UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE MEDICINA SECRETARA DE ENSEANZA CLNICA Y SERVICIO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE MXICO

INTERPRETACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS INMUNOLGICAS.

Laboratorio Clnico

Acadmico titular

IQI. Luis Antonio Fernndez Cecilia.

Presentan: Gonzlez Martnez Hugo Arturo Hernndez Castillo Mara Fernanda Hernndez Espinosa Rafael Mendieta Guzmn Jos Manuel Octubre de 2013

P g i n a |1

NDICE
INTRODUCCIN INTERPRETACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS INM UNOLGICAS . REACCIONES FEBRILES. ROSA DE BENGALA PARA DETECCIN DE BRUCELOSIS. VD RL Y RP R GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH PRUEBA DE HEMOCOMPATIBILIDAD (PRUEBA CRUZADA) ANTIESTREPTOLISINAS FACTOR REUMATOIDE PROTENA C REACTIVA INMUNOGLOBULINAS EN SANGRE PRUEBA DE COOMBS DIRECTO E INDIRECTO PRUEBA INMUNOLGICA DE EMBARAZO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA 4 4 5 8 11 12 13 15 16 17 19 22 23 2

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |2

INTRODUCCIN
El sistema inmune y la respuesta inmunolgica han evolucionado, probablemente, como un mecanismo compensador de la naturaleza frente a uno de los agentes ms evolutivos: los microorganismos patgenos. La Inmunologa, como ciencia bsica, y los inmunlogos han contribuido significativamente al avance en el conocimiento cientfico y biotecnolgico en el campo de las ciencias de la salud. En las ltimas dcadas, dicha ciencia ha permitido aplicar conocimientos y tecnologa a la biomedicina, desarrollndose sin precedentes, en paralelo al avance cientfico, una disciplina clnica de gran impacto en la Medicina: la Inmunologa Clnica. La actividad especfica de la Inmunologa Clnica incluye el estudio, diagnstico y tratamiento de patologas por dficits congnitos o adquiridos, por alteraciones de la regulacin del sistema inmune, por reacciones crnicas autoinmunes sistmicas y por reacciones de hipersensibilidad. Las patologas de base inmunolgica son, en general, de curso progresivo y en muchos casos de alta morbilidad y mortalidad, y se distinguen por presentar alteraciones clnicas multiorgnicas asociadas a cambios caractersticos en parmetros biolgicos celulares, inmunolgicos, moleculares y genticos. Los Laboratorios de Diagnstico Clnico Inmunolgico estn basados en la evaluacin de dichos parmetros biolgicos como herramientas de diagnstico y monitorizacin teraputica. Cuando existe una reaccin inmunolgica las respuestas inmunitarias contra la mayora de los antgenos inducen la produccin especfica de anticuerpos y linfocitos T efectores. Este reconocimiento entre el antgeno y el anticuerpo o linfocito sienta las bases de las pruebas de diagnstico inmunolgico. Las pruebas inmunolgicas son tcnicas diagnsticas que se basan en la medicin de las manifestaciones biolgicas que el sistema inmunolgico desarrolla frente a la exposicin de un antgeno en el organismo, incluyendo la evaluacin del efecto protector real de los anticuerpos o su capacidad de neutralizar la accin biolgica de dicho antgeno. La base principal de la medicin de las interacciones Antgeno - Anticuerpo est dada mediante 2 vas: utilizacin de anticuerpos especficos para detectar el antgeno (Diagnostico directo) y la utilizacin de antgenos especficos para detectar anticuerpos (Diagnostico indirecto). En el presente trabajo exponemos una serie de tcnicas tiles para la interpretacin clnica y el diagnstico mdico de diversas patologas inmunes, de estados fisiolgicos y de pruebas de deteccin primaria, tomando en cuenta los valores normales y anormales para su deteccin y reconocimiento; entre las pruebas inmunolgicas encontramos las ms significativas: o Reacciones febriles. o Rosa de Bengala para deteccin de Brucelosis. o VDRL y RPR. o Grupo sanguneo y Factor Rh. o Prueba de hemocompatibilidad (prueba cruzada). o Antiestreptolisinas. o Factor reumatoide. o Protena C reactiva. o Inmunoglobulinas en sangre. o Prueba de Coombs directo e indirecto. o Prueba inmunolgica de embarazo.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |3

INTERPRETACIN CLNICA
DE LAS PRUEBAS INMUNOLGICAS

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |4

REACCIONES FEBRILES
Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre dentro de su grupo sindromtico, como lo es principalmente Fiebre tifoidea, provocada por Salmonella; Brucelosis, comnmente llamada fiebre ondulante o de Malta; y Rickettsiosis o fiebre de las montaas rocallosas. Esta prueba se basa en la deteccin de anticuerpos en el suero del paciente contra estos agentes etiolgicos. Cuando el organismo cursa con un proceso infeccioso responde produciendo anticuerpos algutinantes contra los diferentes agentes infecciosos, los cuales ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el antgeno especfico. El ttulo del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad.1

ROSA DE BENGALA PARA DETECCIN DE BRUCELOSIS

Brucelosis es una enfermedad infecciosa en el ser humano de tipo bacteriana causada principalmente por Brucella melitensis. Esta bacteria es un cocobacilo gramnegativo no encapsulado e inmvil. Brucella no produce ninguna exotoxina detectable y su endotoxina es menos txica que la de otros bacilos gramnegativos. Brucella es un parsito intracelular del sistema reticuloendotelial. Tras la exposicin inicial, los macrfagos y monocitos fagocitan los microorganismo. Brucella sobrevive y se replica en las clulas fagocticas mediante la inhibicion de la fusin de los gagolisosomas, evitando la liberacin de enzimas txicas de los grnulos intracelulares, suprimiendo la produccin de TNF alfa e inactivando el perxido de hidrgeno y el superxido mediante la produccin de catalasa y superxido dismutasa.2 Brucella provoca un cuadro grave y agudo de sntomas iniciales inespecficos que consisten en malestar generalizado, escalofros, sudoracin, fatiga, debilidad, mialgias, prdida de peso, artralgias, tos no productiva y fiebre, la cual puede ser intermitente.3 El diagnstico de brucelosis se realiza mediante una adecuada historia clnica, exploracin fsica y estudios de laboratorio apropiados. El cultivo de muestra de sangre y de otros tejidos como de mdula sea forman parte del estndar de oro para el diagnstico de brucelosis, aunque no siempre sea posible aislar al agente infecciosos, por lo que los estudios serolgicos son usados ms ampliamente. Los estudios serolgicos utilizados para el diagnstico de brucelosis son: o Prueba de Rosa de Bengala o Prueba de aglutinacin en suero o Prueba Coombs
1

Alp E, Aysegul UK, Metan G. Clinical presentations and diagnosis of brucellosis. Recent Patents on Anti-Infective Drug Discovery, 2013,8,34-41.

Crump L, Dean AS, Greter H, Hattendorf J, Schelling E, Zinsstag J. Clinical manifestations of human brucellosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(12):e1929.
3

Espinoza Romn, VH. Reacciones Febriles. Infectologa Peditrica. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Inmunologa de Kuby. 6a Edicin. Mxico, McGraw Hill 2007.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |5 o o o

Prueba de microaglutinacin ELISA Prueba indirecta de anticuerpo fluorescente.

La prueba Rosa de Bengala es un procedimiento cualitativo de ejecucin y observacin que se realiza mediante la aplicacin de solucin Rosa de Bengala en donde el resultado depende de la reaccin de macro aglutinacin que hace evidente a IgG1. La prueba se fundamenta en la inhibicin de aglutinas inespecficas a un pH bajo mediante el uso de antgenos corpusculares al 8% en concentracin celular en solucin con pH de 3.65.4 La interpretacin de los resultados se registra de acuerdo al grado de aglutinacin: Resultado ++++ +++ ++ + Aglutinacin de organismos 100% de los organismos 75% de los organismos 50% de los organismos 25% de los organismos 0% de los organismos

PRUEBA SEROLGICA PARA LA SFILIS (VDRL)

VDRL es una prueba basada en la tcnica de floculacin que usa el antgeno cardiolipina para detectar anticuerpos antitreponmicos inespecficos producidos durante la infeccin por Treponema pallidum. Este examen busca la presencia de substancias llamadas reaginas, las cuales son producidas por el cuerpo en reaccin a la neuroinfeccin. 5 Cuando el desarrollo de la enfermedad se encuentra en una etapa intermedia, la muestra sangunea es til. Cuando el proceso infeccioso se encuentra en etapa tarda se presenta compromiso en el sistema nervioso, por lo que es necesaria una muestra de lquido cefalorraqudeo. Para el estudio confirmatorio de sfilis se realiza una mezcla de suero sanguneo con la suspensin de antgeno de cardiolipina y se eleva su temperatura para inhibir el sistema del complemento y evitar alteraciones de la muestra.

4 5

Murphy K, Travers P, Walport M. Inmunobiologa de Janeway. 7a Edicin. Mxico, McGraw Hill; 2008. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Inmunologa de Kuby. 6a Edicin. Mxico, McGraw Hill 2007. Pgs: 55-68.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |6

RECEPTORES DE RECONOCIMIENTO DE PATRN

(PRR)
El sistema inmunitario innato carece de la especificidad fina de la inmunidad adaptativa que es necesaria para producir memoria inmunitaria, puede distinguir entre lo propio y lo extrao. Los microorganismos presentan patrones regulares de estructura molecular, llamados patrones moleculares relacionados con patgeno (PAMP), los cuales no estn presentes en clulas propias del cuerpo. Existen protenas que reconocen estas caractersticas moleculares y se encuentran dispuestos como receptores sobre macrfagos, neutrfilos, clulas dentrticas y como molculas secretadas. Estas molculas reciben el nombre de receptores de reconocimiento de patrn (PRR). A diferencia de los receptores de antgeno especfico, los receptores del sistema inmunitario innato no estn distribuidos de manera clonal, por lo que se encuentran distribuidos como receptores sobre todas las clulas del mismo tipo. Los receptores de reconocimiento de patrones (PRRs) del sistema inmunitario innato tienen principalmente tres funciones6: o Fagoctica, la cual estimula la ingestin de patgenos. o Quimiotctica, la cual gua a las clulas hacia sitios de infeccin o De induccin, la cual propicia la produccin de molculas efectoras que contribuyan a las respuestas inducidas ms tardas de inmunidad innata y de inicio de respuesta inmunitaria adaptativa. Los receptores con especificidad para molculas de patgeno que reconocen modelos de motivos estructurales repetitivos son los siguientes:

L EC T IN A

D E UN I N A MA N O S A

(MBL)

La MBL es un miembro de la familia de protenas colectinas, la cual contiene dominios parecidos a colgeno y est presente como protena libre en el plasma sanguneo, puede iniciar la va de la lectina de activacin del sistema del complemento. El reconocimiento de patgeno y la discriminacin de lo propio se debe al reconocimiento de una orientaci n y espaciamiento de ciertos residuos de azcar presentes en microorganismos y no en clulas hospedadoras. El resultado de la unin del complejo de MBL - patgeno es unirse a fagocitos y favorecer la fagocitosis, la destruccin del patgeno y la induccin de respuestas celulares, como la produccin de quimiocinas.

R EC EP T O R ES

F A GO C T IC O S

Los receptores fagocticos, localizados sobre macrfagos y neutrfilos, son un grupo de molculas estructuralmente heterogneo, que existen en seis formas moleculares. Estos receptores reconocen diversos polmeros aninicos y lipoproenas de baja densidad acetiladas7. Los polipptidos bacterianos comnmente empiezan con residuos metionina formilados y que se unen a este tipo de receptores, los cuales al ser de tipo quimiot ctico guan mediante su ligadura a los neutrfilos hacia un sitio de infeccin; estimula la fagocitosis; y enva seales a la clula que desenadenan las respuestas inducidas de la inmunidad innata.

R EC EP T O R ES
6 7

T I PO

T O L L (TLR)

Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Inmunologa de Kuby. 6a Edicin. Mxico, McGraw Hill 2007. Pgs: 55-68. Murphy K, Travers P, Walport M. Inmunobiologa de Janeway. 7a Edicin. Mxico, McGraw Hill; 2008. Pg:54

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |7

Los receptores tipo Toll de mamferos fueron descubiertos como resultado en la participacin en el desarrollo embrionario en la mosca de la fruta Drosophila melanogaster. Eisten diez genes TLR exrpresados en seres humanos, los cuales codifican para diez tipos diferentes de prote nas, las cuales reconocen grupos diferentes de patrones moleculares ausentes en vertebrados.

T IPO S

DE

TLR S 8

Receptores de superficie celular

Receptor tipo Toll Heterodmero TLR1:TLR2 Ligando Lipopptidos diacil Peptidoclucano Lipoprotenas Lipoarabinomanano GPI (T. cruzi) Zimosn (levadura) Lipopptidos triacil LPS, cido lipoteicoico Flagelina Oligonucletidos con alto contenido de G

Heterodmero TLR2:TLR6

Dmero TLR4 (MD-2 y CD14) TLR5 TLR8

Receptores de membrana endosomal

Receptor tipo Toll TLR3 TLR7 TLR9 Ligando dsRNA ssRNA CpGDNA

D O MIN IO NOD 2) 9

DE

O L IG O MER IZ AC I N

D E UN I N A N UC L E T ID O S

(NOD 1,

Molculas presentes en el citoosol celular con la capacidad de unirse a productos microbianos y activar NFkB. Los receptores tipo NOD tienen dominio de unin a ligando, un dominio de

Crump L, Dean AS, Greter H, Hattendorf J, Schelling E, Zinsstag J. Clinical manifestations of human brucellosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(12):e1929. 9 Espinoza Romn, VH. Reacciones Febriles. Infectologa Peditrica. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Inmunologa de Kuby. 6a Edicin. Mxico, McGraw Hill 2007.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |8

oligomerizacin de unin a nucletido; y dominios de protena que reclutan caspasas, la cual es una proteasa intracelular. Las protenas NOD reconocen fragmentos de proteoglucanos de pared celular bacteriana, NOD1 se une al cido gamma - glutamil diaminopimlico, producto de la desintregraccin de proteoglucanos de bacterias gramnegativas; NOD2 se une al dipptido muramil, presente en los proteoglucanos de bacterias grampositivas y gramnegativas.

GRUPOS SANGUNEOS
A N T EC E D EN T E S
El descubrimiento del grupo sanguneo ABO en el ao de 1900 por el cientfico austriaco Karl Landsteirner causo gran entusiasmo en la comunidad cientfica de la poca. Hasta entonces toda la sangre se consideraba igual en todas las personas, y no se entendan las consecuencias, a menudo trgicas de las transfusiones sanguneas. Con este descubrimiento no slo se hicieron ms seguras las transfusiones, sino que permiti el estudio de una de las primeras caractersticas hereditarias humanas descubiertas en la medicina.

D EF IN IC I N
La membrana celular de los glbulos rojos contiene en su superficie diferentes protenas, las cuales poseen un carcter antignico y son determinadas genticamente. Estos antgenos se han podido identificar serolgicamente mediante anticuerpos especficos. El primer grupo de estas sustancias fue identificado por Landsteiner10; a este grupo se le llam sistema ABO, en el cual un individuo puede expresar en la membrana de sus eritrocitos uno, dos, o ninguno de los antgenos A y B. Los antgenos del sistema ABO se detectan sobre el eritrocito durante la 5 o 6 semana del desarrollo y no se desarrollan completamente hasta despus del nacimiento. Durante el crecimiento se van adicionando los azcares terminales sobre la cadena de oligosacridos de la membrana del eritrocito dando origen a cada uno de los antgenos de forma especfica.11

Grupo sanguneo A B AB O

Azucares terminales Acetilgalactosamina+Fucosa Galactosa+Fucosa Acetilgalactosamina+Fucosa; Galactosa+Fucosa Fucosa

Segn las diferentes combinaciones de las protenas de la superficie de los glbulos rojos dan como resultado los 4 grupos sanguneos existentes12: o Grupo A: Tiene protena A en la superficie del glbulo rojo.
10 11

Graff anlisis de orina y de los lquidos corporales, Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan, 2 edicin, Madrid, Editorial panamericana, 2011. Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010. 12 Interpretacin clnica del laboratorio, Gilberto ngel M., Mauricio ngel R., 7 edicin, Colombia, Editorial panamericana, 2006.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a |9 o o o

Grupo B: Tiene protena B en la superficie del glbulo rojo. Grupo AB: Tiene ambas protenas A y B. Grupo O: No tiene ninguna (A o B) en la superficie del glbulo rojo.

Cuando el antgeno de tipo A no est presente en los hemates de una persona aparecen unos anticuerpos conocidos como aglutininas anti-A en el plasma de esa persona. Cuando el antgeno de tipo B no est presente en los hemates de un individuo sta persona presenta aglutininas anti-B en su plasma. As, el grupo sanguneo A contiene antgenos de tipo A y aglutininas anti-B; el grupo sanguneo B contiene antgenos de tipo B y aglutininas anti-A. El grupo sanguneo AB contiene antgenos A y B, pero no aglutininas y finalmente el grupo sanguneo O, aunque no contiene antgenos A y B, contiene aglutininas anti-A y anti-B.13 De la presencia de estas aglutininas en el suero de una persona depende que pueda donar o recibir sangre de otras personas, pues las aglutininas anti-B en el suero de una persona con antgeno A en la superficie de sus eritrocitos hemolisarian eritrocitos con antgeno B en su superficie si se le transfundiera sangre B+ (sangre de alguien con antgeno B en la superficie de sus eritrocitos), esto quiere decir que solo puede recibir sangre de tipo A y O que no contiene antgenos para que no ocurra una reaccin antgeno anticuerpo que activara al sistema del complemento y lisara a los eritrocitos circulantes por reconocerlos como extraos.14 De esta misma manera las aglutininas anti-A en el suero de una persona con antgeno B en la superficie de sus eritrocitos hemolisarian eritrocitos con antgeno A si se le transfundiera sangre A+ (sangre de alguien con antgeno A en la superficie de sus eritrocitos), por lo tanto solo puede recibir sangre de tipo B y O que no contiene antgenos. Se ha denominado como donador universal a las personas con tipo de sangre O, ya que en sus eritrocitos no se encuentran antgenos A ni B que sean reconocidos por las aglutininas anti-A o anti-B del suero de personas con tipo de sangre A, B y AB, sin embargo slo puede recibir sangre O porque en su suero estn presentes aglutininas anti-A y anti-B. El tipo de sangre AB se ha denominado receptor universal ya que en su suero no se encuentran anticuerpos anti-A ni anti-B por lo tanto puede recibir sangre A, B y O sin el riesgo de hemolisis.15

Antgeno en eritrocito A B AyB

Anticuerpos en el suero Anti-B Anti-A Sin anticuerpos

Grupo sanguneo A B AB

Puede donar sangre a A y AB B y AB AB

Puede recibir sangre de AyO ByO A, B, AB y O Receptor universal O

No hay ni A ni B

Anti-A y Anti-B

A, B, AB y O Donador universal

13 14 15

La clnica y el laboratorio, J. M. Prieto Valtuea, J. R. Yuste Ara, 21 edicin, Espaa, Editorial Elsevier Masson, 2010. Interpretacin clnica de pruebas diagnosticas, Jacques Wallasch, 8 edicin, Espaa, Editorial Wolters Kluwer, 2008. Quimica clnica principios, procedimientos y correlaciones, Michael L. Bishop, 5 edicin, USA, Editorial Mc Graw Hill, 2005.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 10

O R IG EN

D E L AS A GL U T IN IN AS E N EL PL AS M A

Las aglutininas son globulinas gamma y son producidas por las mismas clulas que producen los anticuerpos frente a otros antgenos. La mayor parte de ellas son molculas de inmunoglobulinas IgM e IgG.16 Anticuerpos anti-A y anti-B de las personas con grupos sanguneos A y B son predominantemente de tipo IgM. Anticuerpos anti-A y anti-B de las personas con grupo sanguneo O son predominantemente de tipo IgG.

TIPIFICACIN DE LA SANGRE
Antes de administrar una transfusin, es necesario determinar el tipo sanguneo del receptor y el tipo sanguneo de la sangre donante, de forma que la sangre se pueda emparejar de forma adecuada. Esto se denomina tipificacin de la sangre, y se realiza de la siguiente forma: primero se diluyen los hemates con suero salino. Una parte se mezcla entonces con aglutinina anti-A y otra con aglutinina anti-B.17 Tras varios minutos, se observa la mezcla con el microscopio. Si los hemates se han agrupado es decir, aglutinado, se sabe que se ha producido una reaccin antgeno-anticuerpo La prueba para la clasificacin sangunea de rutina se basa en una tcnica de hemaglutinacin. Se utilizan reactivos comerciales que contienen anticuerpos especficos para cada antgeno, que se mezclan con la sangre a clasificar. Despus de mezclar una gota del reactivo con una gota de sangre, se observa la presencia de hemaglutinacin. Idealmente las pruebas de rutina para determinar el grupo sanguneo deben hacerse en 2 partes: 1. Buscando en eritrocitos la presencia de antgenos A y/o B: GLOBULAR O DIRECTA PRUEBA

2.

Buscando en el suero los anticuerpos anti-A y/o anti-B que correspondera tener esa persona: PRUEBA SRICA O INVERSA

En general los anticuerpos ABO se detectan a temperatura ambiente, en solucin salina y reaccionan de forma ptima a 4C

HEMAGLUTINACIN
o La HEMAGLUTINACIN en la prueba globular debida a los anticuerpos anti-A y/o anti-B se debe sospechar cuando el sobrenadante del suero problema es de apariencia rosada-roja. O cuando el botn de clulas est ausente o su tamao es reducido. En la prueba del suero: si hay HEMAGLUTINACIN se debe interpretar como un resultado positivo (+), lo cual quiere decir que en suero hay presencia de anticuerpos ya sea anti-A y/o anti-B. Debido a que la hemolisis es mediada por el complemento, sta no ocurre si se usa plasma para las pruebas, o si el reactivo de clulas rojas est suspendido en soluciones con EDTA u otros agentes que previenen la activacin del complemento.

16 17

Graff anlisis de orina y de los lquidos corporales, Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan, 2 edicin, Madrid, Editorial panamericana, 2011. Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 11

P R O C ES O

D E A GL U T IN AC I N EN L A S R E AC C I O N ES T R AN S F US IO N AL ES

Cuando las sangres se emparejan mal, de forma que se mezclan aglutininas plasmticas anti-A o anti-B con hemates que contienen aglutingenos A o B, respectivamente, los hemates se aglutinan por el siguiente proceso: las aglutininas se unen a los hemates. Debido a que las aglutininas tienen dos lugares de unin (tipo IgG) o diez (IgM), una sola aglutinina puede unirse a dos o ms hemates diferentes al mismo tiempo, haciendo que las clulas se adhieran entre s. Esto hace que las clulas se agrupen, lo que constituye el proceso de aglutinacin. Estas agrupaciones taponan los pequeos vasos sanguneos por todo el sistema circulatorio.18 Durante las horas o das siguientes, la distorsin fsica de las clulas o el ataque por parte de los leucocitos Cuando las sangres receptoras y donantes son incompatibles, se produce una hemlisis inmediata de los hemates en la sangre circulante. En este caso, los anticuerpos lisan los hemates activando el sistema del complemento. Esto libera finalmente enzimas proteolticas que rompen las membranas celulares. La hemlisis intravascular inmediata es mucho menos frecuente que la aglutinacin seguida de una hemlisis retardada porque no slo tiene que haber un ttulo elevado de anticuerpos para que esto ocurra, sino porque parece necesario un tipo diferente de anticuerpo, principalmente anticuerpos IgM.

PRUEBA CRUZADA
Para evitar un fenmeno hemoltico: Se mezcla el suero del receptor con eritrocitos de donante, si hay aglutinacin significa que no son compatibles, en cambio si no hace reaccin podemos transfundir esa sangre al paciente, pues es compatible.19

FACTOR RH
Antecedentes En 1939, Levine y Stetson, reportaron el caso de una mujer con una intensa reaccin hemoltica despus de haberle practicado una transfusin con sangre donada por el esposo. El antgeno responsable fue diferente a los antgenos conocidos en aquella poca. En 1940, Landsteiner y Wiener inmunizaron conejos y cobayos con eritrocitos obtenidos de Macacus rhesus. Se estableci que el antgeno del mono rhesus lo poseen la mayora de los humanos. A mediados de los aos 40 se haban identificado cinco antgenos pertenecientes al sistema Rh (C,c,D,E,e). Definicin Tiene su fundamento en el antgeno Rhesus, en los seres humanos este sistema est representado por un polipptido Rh transmebrana que comparte sitios antignicos con los eritrocitos del mono Rhesus.20 Aunque el polipptido Rh expresa muchos sitios antignicos en su dominio extracelular, solo 3 de esos antgenos (D, C y E) tienen importancia clnica Una persona que tenga slo uno de estos 3 antgenos se considera Rh +. (El antgeno D tiene dominancia en la mayora de los casos) Tipos sanguneos Rh

18 19

20

Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Inmunologa de Kuby. 6a Edicin. Mxico, McGraw Hill 2007. Murphy K, Travers P, Walport M. Inmunobiologa de Janeway. 7a Edicin. Mxico, McGraw Hill; 2008. Interpretacin clnica de pruebas diagnosticas, Jacques Wallasch, 8 edicin, Espaa, Editorial Wolters Kluwer, 2008.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 12

Junto con el sistema de grupos sanguneos ABO, el sistema Rh es importante en la transfusin de sangre. La principal diferencia entre el sistema ABO y el sistema Rh es la siguiente: en el sistema ABO, las aglutininas responsables de producir reacciones transfusionales aparecen de forma espontnea, mientras que en el sistema Rh, las aglutininas casi nunca se producen de forma espontnea.21 En cambio, antes de que aparezcan suficientes aglutininas para producir, una reaccin transfusional significativa, la persona debe exponerse primero de forma muy intensa a un antgeno Rh, habitualmente mediante transfusin de sangre, o en el caso de la madre que tiene un nio con el antgeno, para que sus sistema inmunitario forme anticuerpos para ese antgeno al que se expuso la persona, posteriormente en la segunda exposicin es cuando se dar la reaccin antgeno anticuerpo y culminara con la hemolisis de los eritrocitos.

ANTIESTREPTOLISINAS
Las infecciones por Estreptococos de grupo A constituyen cerca del 95% de las infecciones por estreptococo- hemoltico en el hombre. Dichas infecciones son comunes particularmente en nios de edad escolar y en raras ocasiones pueden dar lugar a serias complicaciones no supurativas como Fiebre Reumtica y Glomerulonefritis.22 Durante la invasin de los tejidos del paciente, los estreptococos del grupo A producen sustancias extracelulares de diferentes tipos. Una de dichas sustancias tiene actividad enzimtica y es capaz de producir hemolisis de los eritrocitos humanos. Debido a que es lbil en presencia de oxgeno, se le llama estreptolisina O. Los anticuerpos que se producen contra esta sustancia se llaman Antiestreptolisinas O (ASO o ASLO). Cuyo valor se expresa en unidades Todd. (Rango normal: 1 2 - 1 66 U Todd) La evaluacin serolgica es una manera muy til para estudiar estos pacientes, investigando la presencia de Antiestreptolisinas O en la sangre del paciente. Un aumento del valor de ms de 4 veces confirma una respuesta inmunolgica a microorganismos estreptoccicos. Los anticuerpos aparecen una semana despus de la infeccin. El valor aumenta rpidamente a las 3-4 semanas y despus disminuye con rapidez, aunque puede permanecer elevado durante meses. Las determinaciones aisladas de ASLO tienen una utilidad clnica muy limitada. En caso de solicitarse es preferible la determinacin seriada. Sin embargo, en un 20 - 30% de las infecciones estreptoccicas graves no se detectan ASLO. Tampoco se detectan en el 60 - 70% de los pacientes con pioderma estreptoccico o en el 50% de las Glomerulonefritis postestreptoccicas (en este caso los anti-DNasa son ms sensibles). Los falsos positivos se asocian a: Tuberculosis hepatopatas difusas (principalmente hepatitis virales) lupus eritematoso sistmico contaminacin bacteriana.

Prueba
21 22

Interpretacin clnica del laboratorio, Gilberto ngel M., Mauricio ngel R., 7 edicin, Colombia, Editorial panamericana, 2006. Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 13

El examen por Antiestreptolisinas O se basa en la capacidad de estos anticuerpos en el suero del paciente, usado en distintas diluciones, de neutralizar una preparacin estandarizada de estreptolisina O, impidiendo su actividad hemoltica. El ttulo es el ltimo tubo que muestra ausencia de hemolisis.

Un valor alto o creciente de ASLO significa. 23

Infeccin estreptoccica pasada o actual debida a estreptococo -hemoltico del grupo A: o Amigdalitis o Escarlatina o Sepsis puerperal o Erisipela

Un ttulo de ASLO superior a 500 U slo suele registrarse en, 24

Fiebre reumtica Glomerulonefritis postestreptoccicas.

Tambin puede ser til en el diagnstico diferencial entre la artritis reumatoide (ASLO 12-250 U) y la fiebre reumtica activa (ASLO > 500), cuando el paciente nicamente refiere poliartralgias. Es importante remarcar que los valores de ASLO no sirven como ndice de actividad reumtica ni para el pronstico, pudiendo observarse ttulos valores de ASLO en enfermos ya curados, sin marcadores de inflamacin25.

FACTOR REUMATOIDE
Es un autoanticuerpo producido contra la porcin Fc (fraccin cristalizable) de la Inmunoglobulina G; usualmente son anticuerpos del tipo IgG o IgA pero es ms frecuente la IgM. Recibe ese nombre por su presencia en el suero de ms del 80% de las pacientes con artritis reumatoide.26 Los valores normales del factor reumatoide dependen del sexo de la persona; cuando se trata de las mujeres los valores normales se encuentran menores a 20 UI/mL, cuando se trata de varones, los valores normales se encuentran menores a 10 UI/mL, aunque para ambos sexos an despus de valores por arriba de 320UI/mL se pueden considerar como normales. La toma de la muestra se obtiene de lquido sinovial o suero, siendo menos molesto para el paciente el segundo mtodo.
27

La interpretacin de los valores se basa en: Ttulos bajos: o La prueba indica enfermedades agudas o que apenas estn surgiendo, sobre todo las infecciosas, como: Mononucleosis infecciosa. Lupus Eritematoso Sistmico. Hepatitis.
23

Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010 24 Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010 25 Prieto Valtuea, J. Yuste Ara. J. Balcells. La clnica y el laboratorio Interpretacin de anlisis y pruebas funcionales. 21 edicin. Barcelona, Espaa. Editorial Elsevier Masson. 26 Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010 27 ngel Meja, Humberto. Diccionario de Laboratorio aplicado a la Clnica. 3ra edicin. 2005. Bogot, Colombia. Editorial Mdica Internacional. Pg. 197.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 14 -

Tuberculosis. Sfilis. Lepra.

Ttulos altos: o La prueba nos hace referencias a enfermedades crnicas, sobre todo las autoinmunes, entre ellas se encuentran: Enfermedades Reumticas: Artritis Reumatoide (para la cual tiene su mayor aplicacin 90%). Lupus Eritematoso Sistmico diseminado (15 35%) Sndrome de Sjgren (75 -95%) 28 Enfermedades no reumticas, caracterizadas por presentar estimulacin antignica crnica: Endocarditis bacteriana subaguda. Hepatitis crnica por virus C o B. Enfermedades parasitarias. Infecciones virales (rubeola, parotiditis, influenza, VIH). Enfermedades pulmonares inflamatorias: Sarcoidosis. Asbestosis. Fibrosis pulmonar.
R EU M AT O ID E Y

A R T R IT IS

F AC T O R R E U MA T O ID E

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, la cual es la expresin del sistema inmunolgico de una persona que reacciona ante la presencia de una Inmunoglobulina no propia, formando complejos autoinmunes (antgeno - anticuerpo). Dichos complejos activan al complemento en tejidos articulares y conllevan a la destruccin de cartlago y hueso. Por lo tanto, el Factor Reumatoide mide la presencia y el nivel de la IgM especfica contra las IgG anormales, producidas por los linfocitos de la membrana sinovial de las articulaciones inflamadas. El tiempo de evolucin de dicha enfermedad determina los ttulos al momento de realizar la prueba.29 o Artritis Reumatoide inicial: o Durante los primeros meses de la aparicin de la enfermedad es posible no encontrar ttulos elevados de Factor Reumatoide en suero, aunque se pueden encontrar ttulos elevados en el lquido sinovial articular antes de que aparezca en el suero. o Artritis Reumatoide avanzada: o Cuando la enfermedad se torna crnica, los niveles de Factor reumatoide aumentan tanto en suero como en el lquido sinovial. El diagnstico diferencial con otras enfermedades autoinmunes se realiza mediante el conocimiento del caso clnico, de los signos y de los sntomas. Desventajas: o Detecta a todas las IgM, ya sea aumentadas o disminuidas. o Se hallan niveles altos en individuos normales, especialmente en las personas con mayor edad. o En pacientes con hiperlipidemia las pruebas generan falsos positivos.
28

Prieto Valtuea, J. Yuste Ara. J. Balcells. La clnica y el laboratorio. Interpretacin de anlisis y pruebas funcionales. 21 edicin. Barcelona, Espaa. Editorial Elsevier Masson. Pg. 124,125.
29

Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 15

PROTENA C REACTIVA
Es una protena perteneciente a la familia de las protenas de fase aguda que se precipita con la presencia del polisacrido C de Streptococcus pneumoniae, lo cual favorece la fagocitosis. Normalmente se produce en hgado en respuesta a estmulos inflamatorios, dao tisular, infeccin y neoplasias, la cual est regulada por citosinas como lo son IL-1, IL-6 e TNF- . 30 Por lo tanto, el aumento en los niveles indica la presencia de un proceso inflamatorio agudo; su respuesta es rpida y se observa su aumento a las 4 horas de iniciada la infeccin bacteriana. Su mecanismo de accin depende del reconocimiento de su sustrato, la fosfocolina, que se expresa en las bacterias y en clulas moribundas o muertas; una vez unida, activa al complemento y genera un proceso inflamatorio. Existen mtodos analticos para la determinacin de la Protena C Reactiva (ELISA, inmunodifusin, aglutinacin), y tambin una tcnica de alta sensibilidad para deteccin de concentraciones bajas de la misma. 31

V AL O R E S

N O R MAL ES .

Los valores normales de la Protena C Reactiva en sujetos sanos jvenes es de 0.8mg/l y en adultos es de 0.15mg/l, y tras un estmulo intenso puede incrementar hasta ms de 500mg/l. La falla heptica puede comprometer la produccin de dicha protena, pero ninguna otra patologa y muy pocos frmacos afectan a los niveles de la misma.32

U T IL I D A D

EN EL D I A G N S T IC O .

Su medicin se realiza en plasma y determina enfermedades inflamatorias.33 o Enfermedades inflamatorias y autoinmunes: Artritis Reumatoide, artritis crnica juvenil, espondilitis anquilosante, vasculitis, Lupus Eritematoso Sistmico. o Infecciones: bacterianas (neumona neumoccica y meningitis), fngicas, micobacterias y virales. o Necrosis y traumatismos: infarto de miocardio, embolizacin tumoral, pancreatitis aguda, quemaduras y fracturas. o Marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular. o Enfermedades malignas: Cncer, linfoma, sarcoma. o Ayuda a diferenciar los tipos de infeccin; cuando es bacteriana los valores son altos, y cuando es viral los valores son bajos.

P R O T EN A C

R E AC T IV A D E AL T A S EN S IB IL ID AD .

Como respuesta a alteraciones altamente especficas a clulas y molculas, aparece una cantidad muy pequea de Protena C Reactiva, slo diagnosticable con anticuerpos altamente especficos. Esto ocurre en pacientes que tienen un alto ndice de colesterol, donde el colesterol LDL se deposita en la capa ntima de las arterias, originando ateroesclerosis manifestada por infarto o lesin coronaria. Se plantea que la elevacin de la PCR sea consecuencia de la inflamacin propia del fenmeno de la ateroesclerosis, ya que la protena se une a las LDL y se deposita en las placas ateroesclerticas, activando al complemento. Tambin se plantea la posibilidad de que sea un

30

Fuentes Arderiu, Xavier. Castieiras Lacamba, Mara Jos. CDEX del laboratorio clnico. Indicaciones interpretacin de los exmenes de laboratorio.1 edicin. 2003. Madrid, Espaa. Editorial Elsevier Masson. Pg. 573. 31 Prieto Valtuea, J. Yuste Ara. J. Balcells . La clnica y el laboratorio. Interpretacin de anlisis y pruebas funcionales. 21 edicin. Barcelona, Espaa. Editorial Elsevier Masson. Pg. 87,88. 32 ngel Meja, Humberto. Diccionario de Laboratorio aplicado a la Clnica. 3ra edicin. 2005. Bogot, Colombia. Editorial Mdica Internacional. Pg. 286. 33 La clnica y el laboratorio, J. M. Prieto Valtuea, J. R. Yuste Ara, 21 edicin, Espaa, Editorial Elsevier Masson, 2010.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 16

reflejo de un estado metablico preaterognico que predispone al desarrollo de episodios aterotrombticos.34 Los valores que demuestran tal alteracin se encuentran por arriba de los 8mg/l de la protena; se estima que el riesgo de cardiopata coronaria es dos veces mayor en personas con concentraciones de PCR mayor a 8mg/l que en personas con concentraciones menores a 1mg/l.

INMUNOGLOBULINAS EN SANGRE
I N T R O D UC C I N
Son fracciones proteicas que representan del 10 al 20 % de las protenas del plasma. Comnmente de denominan anticuerpos y son originadas como reaccin natural ante los antgenos que entran al organismo, defendindolo agentes agresores.

I N M UN O GL O B UL IN A M 35
o o o o o o Es la que tiene la mayor avidez. Es la mejor activadora del complemento. Se produce ante el primer contacto con un antgeno. Forma pentmeros. Indica infeccin aguda. Sus valores normales son 30-230 mg/dL.
36

I N M UN O GL O B UL IN A G
o o o o o o

Es La ms abundante en la circulacin. Tiene 4 isotipos. Puede ser transportada a travs de la barrera placentaria, por lo que le da proteccin del recin nacido durante los primeros 3 meses de vida. Sus valores normales se encuentran entre 500 1200 mg/dL. Valores elevados indican infeccin crnica. Apoyan al diagnstico de Mieloma IgG, sarcoidosis, hepatopatas crnicas y parasitosis, enfermedades en las cuales se elevan los valores. Disminuyen en el embarazo y el sndrome de prdida de protenas.37

I N M UN O GL O B UL IN A A 38
o o o o o Es la ms abundante en el organismo. Se encuentra asociada a mucosas y epitelios, previniendo la adhesin de patgenos a dichos tejidos. Est presente en las clulas cebadas, participando en su diferenciacin hacia mastocitos. Tiene como funcin especfica inactivar a los virus. Su valor normal es de 50-350 mg/dL.

ngel Meja, Humberto. Diccionario de Laboratorio aplicado a la Clnica. 3ra edicin. 2005. Bogot, Colombia. Editorial Mdica Internacional. Pg. 287. 35 La clnica y el laboratorio, J. M. Prieto Valtuea, J. R. Yuste Ara, 21 edicin, Espaa, Editorial Elsevier Masson, 2010. 36 La clnica y el laboratorio, J. M. Prieto Valtuea, J. R. Yuste Ara, 21 edicin, Espaa, Editorial Elsevier Masson, 2010. 37 Ruiz Reyes, G. Ruiz Arguelles, A. Fundamentos de Interpretacin Clnica de los Exmenes de Laboratorio. 2da edicin. Mxico, 2010. Editorial Mdica Panamericana. Pg. 182 38 Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010.

34

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 17 o

Sus valores disminuyen en caso de disgammaglobulinemia, Lupus Eritematoso Sistmico, cirrosis heptica, otitis media, mieloma mltiple, sndrome nefrtico y enteropatas.

I N M UN O GL O B UL IN A D
o o o o o o Se coexpresa junto con la IgM en el Linfocito B maduro, actuando como receptor., por lo que se le considera como un marcador de madurez. No se conoce su funcin especfica. Se utiliza para conocer el diagnstico de mieloma IgD. Valor normal: <6 mg/dL. Sus valores aumentan en Infecciones crnicas y enfermedades autoinmunes. Sus valores disminuyen en las Inmunodeficiencias y en mielomas no IgD.

I N M UN O GL O B UL IN A E
o o o o o o o o Activa a las clulas cebadas. Participa en procesos alrgicos, anafilcticos y de hipersensibilidad. Se une a un alrgeno y provoca la liberacin de histamina y aminas vasoactivas. Ayuda en la proteccin contra parsitos, especficamente contra helmintos. Participa en la toxicidad propia de los Natural Killer. Valores normales: 5-100 mg/dL. Los valores aumentan en enfermedades como el asma, fiebre del heno, ascariasis, larvas migratorias y uncinariasis. Los valores disminuyen en las Inmunodeficiencias y en telangiectasias. 39

PRUEBA DE COMBS
D EF IN IC I N
La prueba de Coombs sirve para detectar la existencia de anticuerpos frente a algn antgeno eritrocitario mediante la adicin de suero antiglobulina humana o anticomplemento.40 La prueba de Combs, tambin llamada de antiglobulinas (PAG) se basa en el principio de que los anticuerpos antiglobulina humana inducen la aglutinacin de los eritrocitos revestidos con globulina. Cuando la PAG se utiliza para detectar anticuerpos fijados en eritrocitos in vivo, se llama prueba directa de antiglobulinas o de Coombs (PCD). Cuando la PAG se emplea para detectar anticuerpos en el suero por sensibilizacin de los eritrocitos in vitro, se conoce como prueba indirecta de antiglobulinas o de Coombs (PCI). 41

39

Ruiz Reyes, G. Ruiz Arguelles, A. Fundamentos de Interpretacin Clnica de los Exmenes de Laboratorio. 2da edicin. Mxico, 2010. Editorial Mdica Panamericana. Pg. 183-184. 40 LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998. 41 Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook, Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition, 1996.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 18

Figura 10.1. Prueba de Combs directa e indirecta 41 Los sueros antiglobulinas que se obtienen de conejos inmunizados pueden ser de amplio espectro (con anticuerpos contra inmunoglobulinas humanas y componentes del complemento) o pueden ser monoespecficos (anti IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-C3+C4, anti C3b, anti-C3d, anti-C4b y anti C4d).

I N T E R PR ET AC I N
Aunque la PAG de una prueba muy sensible, una prueba negativa no excluye la presencia de anticuerpos en los eritrocitos (se calculan en 100 a 500 molculas de IgG fijadas a los eritrocitos para que sean detectadas).

Prueba directa falsa positiva Algunas drogas incluyendo penicilinas y cefalosporinas pueden causar PDC positiva: metildopa, levodopa, quinidina, insulina, cido mefenmico, sulfonamidas, tetraciclinas. Los anticuerpos contra metildopa son predominantemente IgG. 42 Observacin no son estrictamente falsos positivos ya que estas drogas pueden provocar anemias hemolticas autoinmunes. Causas de falsos positivos en PCD 1. Material mal lavado 2. Restos de detergentes 3. Muestra conservada en la heladera y no procesada de inmediato (hay activacin del complemento 4. Exceso de refrigeracin 5. Lavado inadecuado de los hemates de sangre de cordn (gelatina de Wharton) Causas de falsos positivo en PCI 1. Material mal lavado 2. Restos de detergentes43 3. Exceso de refrigeracin 4. Solucin fisiolgica inapropiada, pH, resina de intercambio etc
42 43

Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test. AACC, second edition, 1997. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 19

5.

Restos de componente monoclonal por lavado insuficiente

U T IL I D A D

C L N IC A

La prueba indirecta de Coombs Screening de anticuerpos desconocidos en el suero usando hemates conocidos. Se utiliza principalmente para el screening de anticuerpos pre-transfusionales y en el primer trimestre de embarazo.44 Evaluacin de anemias hemolticas. Esta prueba se usa en paneles, en titulaciones y en crossmatches. Evaluacin de antgenos: Muchos antgenos eritrocitarios se detectan con esta prueba: Fy, K, k, S, s, como tambin antgenos poco frecuentes como: Lua, Coa, Kpb o variantes dbiles de antigenos : Du, DVI, Cw. La prueba directa de Coombs Diagnstico de hemlisis autoinmune. Diagnstico de enfermedad hemoltica del recin nacido. Diagnstico de hemlisis inducida por drogas. Evaluacin de reaccin hemoltica aguda y retardad.

PRUEBA INMUNOLGICA DE EMBARAZO

IN T R O D UC C I N

Gonadotropina Crionica humana (hCG) La hCG es una hormona glicoprotena producida en el embarazo, fabricada por el embrin en desarrollo poco despus de la concepcin y ms tarde por el sincitiotrofoblasto (parte de la placenta. 45 Las pruebas de embarazo ms precoces se basan en la deteccin de hCG. Debido a que la hCG es producida tambin por algunos tipos de tumores, es un importante marcador tumoral, pero no se sabe si esta produccin es una causa o un efecto de la tumorignesis. Al igual que otras gonadotropinas, la hCG se puede extraer de la orina de mujeres embarazadas, que es la fuente ms usual y abundante, o por recombinacin gentica. Estructura de la hCG La hCG es una glicoprotena compuesta de 244 aminocidos, con un peso molecular de 36,7 kDa. Sus dimensiones totales son de 753530 angstroms (7,53,53 nanmetros). Es heterodimrica, con una subunidad (beta) que es especfica de la hCG, y con una subunidad (alfa) idntica a la de la hormona luteinizante (LH), la hormona folculo-estimulante (FSH), y la hormona estimulante del tiroides (TSH). Las dos subunidades crean un pequeo ncleo hidrfobo rodeado por una gran superficie con una proporcin rea volumen 2,8 veces mayor que la de una esfera. La gran mayora de los aminocidos exteriores son hidrfilos. Prueba en orina La prueba de orina puede ser un inmunoanlisis de distinto fundamento (aglutinacin de ltex, ELISA, cromatogrfico, etc.). Los umbrales de deteccin van de 20 a 100 mUI/ml (mili unidades internacionales por mililitro), dependiendo del reactivo y el mtodo empleado. 46
44 45 46

Lockitch G. Handbook of Diagnostic Biochemistry and Hematology in Normal Pregnancy. CRC Press, Inc. United States of America, 1993. La clnica y el laboratorio, J. M. Prieto Valtuea, J. R. Yuste Ara, 21 edicin, Espaa, Editorial Elsevier Masson, 2010. Graff anlisis de orina y de los lquidos corporales, Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan, 2 edicin, Madrid, Editorial panamericana, 2011.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 20

La realizacin del test sobre la primera orina matinal cobra mayor importancia cuanto ms temprano es el embarazo a detectar, ya que dicha miccin es ms concentrada. Cuando la orina es ms diluida, con gravedad especfica inferior a 1.015, la concentracin de hCG puede resultar fisiolgicamente baja quedar por debajo de la sensibilidad del mtodo, dando eventuales falsos negativos. Prueba de suero La prueba en suero o plasma es tpicamente un inmunoanlisis quimioluminiscente, ELISA o fluorimtrico, que puede detectar niveles de hCG tan bajos como 5 mUI/ml y permite la cuantificacin de la concentracin de hCG.47 La determinacin cuantitativa de hCG es til en el seguimiento de clulas germinales y tumores trofoblsticos, el seguimiento despus del aborto involuntario, y el diagnstico y seguimiento despus de tratar un embarazo ectpico. La ausencia de un feto visible en la vagina por ultrasonido despus de que la hCG haya alcanzado niveles de 1500 UI/ml es muy indicativo de un embarazo ectpico.

C O N C EN T R AC IO N ES

U S U AL E S D E H CG

La tabla siguiente indica los niveles de hCG tpicamente encontrados en suero para una poblacin normal.48 Cada mujer puede tener valores que escapen de estos rangos. Cada mujer puede tener valores que escapen de estos rangos.

U T IL I D A D

C L N IC A

Diagnstico de embarazo. La determinacin de HCG permite el diagnstico de un embarazo incluso una semana despus de la concepcin. Las pruebas de embarazo actuales que emplean anticuerpos monoclonales hacia la subunidad beta de HCG o hacia la molcula intacta, pueden detectar 25 mUI/ml tanto en suero como en orina sin interferencia por LH.49 El embarazo con posibilidades de viabilidad da lugar a una concentracin de HCG igual o mayor a 25 mUI/ml.

D IA GN S T I C O

D IF ER E N C I AL D E E MB AR A ZO E C T P IC O .

El embarazo ectpico produce cantidades disminuidas de HCG con una tasa de recambio anormal.50 La determinacin cuantitativa de HCG en forma seriada cada 48 horas, conjuntamente con la ecografa transvaginal permite el diagnstico precoz de esta patologa y su diferenciacin
47 48 49

Quimica clnica principios, procedimientos y correlaciones, Michael L. Bishop, 5 edicin, USA, Editorial Mc Graw Hill, 2005. Quimica clnica principios, procedimientos y correlaciones, Michael L. Bishop, 5 edicin, USA, Editorial Mc Graw Hill, 2005. La clnica y el laboratorio, J. M. Prieto Valtuea, J. R. Yuste Ara, 21 edicin, Espaa, Editorial Elsevier Masson, 2010. 50 Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 21

respecto de otros cuadros clnicos y del embarazo normalmente implantado (ortotpico). Se pueden presentar tres situaciones en un embarazo ectpico: 1. Niveles bajos y constantes. 2. Niveles bajos y en disminucin. 3. Incrementos subnormales (menos del 66% cada 48 horas).

M AR C AD O R

T UMO R AL

Diagnstico, monitoreo post quirrgico y deteccin temprana de recidivas. 51 Los tumores del trofoblasto (enfermedad trofoblstica gestacional), incluyen mola hidatiforme, mola invasiva y coriocarcinoma, este ltimo altamente metastizante.

51

Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 22

CONCLUSIONES
Las respuestas inmunitarias contra la mayora de los antgenos inducen la produccin especifica de anticuerpos para el reconocimiento entre el antgeno anticuerpo, este sienta las bases del diagnstico inmunolgico. La medicin de las interacciones Antgeno- Anticuerpo con fines diagnstico se realizan mediante la utilizacin de anticuerpos especficos para detectar el antgeno que se desea identificar o bien mediante la utilizacin de antgenos para identificar anticuerpos y realizar un ttulo de ellos. Aunado al desarrollo de las nuevas tcnicas serolgicas, la sensibilidad y especificidad en la deteccin de las especificidades de los anticuerpos tambin han ido en aumento, de tal manera que el clnico puede contar con pruebas que le permiten hacer los diagnsticos tempranos con mayor certeza y hacer tambin el seguimiento del curso de la enfermedad en funcin de la variacin de los anticuerpos presentes en las muestras de los pacientes. Como vimos las aplicaciones no se limitan a las enfermedades sino tambin a la deteccin de grupo sanguneo, y el embarazo as como una invariable cantidad de pruebas de gran utilidad

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM

P g i n a | 23

BIBLIOGRAFA
Graff anlisis de orina y de los lquidos corporales, Lillian A. Mundt, Kristy Shanahan, 2 edicin, Madrid, Editorial panamericana, 2011. Fundamentos de la interpretacin clnica de los exmenes de laboratorio, G. Ruiz Reyes, A. Ruiz Argelles, 2 edicin, Mxico, Editorial panamericana, 2010. Interpretacin clnica del laboratorio, Gilberto ngel M., Mauricio ngel R., 7 edicin, Colombia, Editorial panamericana, 2006. La clnica y el laboratorio, J. M. Prieto Valtuea, J. R. Yuste Ara, 21 edicin, Espaa, Editorial Elsevier Masson, 2010. Interpretacin clnica de pruebas diagnsticas, Jacques Wallasch, 8 edicin, Espaa, Editorial Wolters Kluwer, 2008. Quimica clnica principios, procedimientos y correlaciones, Michael L. Bishop, 5 edicin, USA, Editorial Mc Graw Hill, 2005. Alp E, Aysegul UK, Metan G. Clinical presentations and diagnosis of brucellosis. Recent Patents on Anti-Infective Drug Discovery, 2013,8,34-41. Crump L, Dean AS, Greter H, Hattendorf J, Schelling E, Zinsstag J. Clinical manifestations of human brucellosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(12):e1929. Espinoza Romn, VH. Reacciones Febriles. Infectologa Peditrica. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Inmunologa de Kuby. 6a Edicin. Mxico, McGraw Hill 2007. Murphy K, Travers P, Walport M. Inmunobiologa de Janeway. 7a Edicin. Mxico, McGraw Hill; 2008. Murray P, Pfaller MA, Rosenthal KS. Microbiologa mdica. 6a Edicin. Espaa, McGraw Hill; 2009. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998. Jacobs D.S., Demott W.R. Grady H. et al., Laboratory Test Handbook, Edit by Lexi-Comp Inc., Cleveland, United States of America, 4th edition, 1996. Young D. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Test. AACC, second edition, 1997. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.

Interpretacin clnica de pruebas inmunolgicas | Facultad de Medicina, UNAM