AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y DEL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE LA OBRA

(ANEXO N 01)

Siendo las. horas del da

del mes de

del ao

; se reunieron en la

Localidad:; Distrito:, Provincia.; Departamento:; el Verificador representante del Comit de Saneamiento Fsico Contable del Gobierno Regional de Lima, Ing.: JOSE ELEODORO NARBASTA VELASQUEZ CIP N 49998 COMIT SANEAMIENTO FISICO CONTABLE Sr. Representante Sra. Representante Con la finalidad de verificar el estado situacional del Proyecto, acto que se efecta en los trminos siguientes: PRIMERO: Datos Generales: 1. Obra : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE DESAGUE C. P. GALPON PLANTA DE TRAMIENTO 2. 3.
4.

DNI N.

DNI N

Proyecto

: MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE DESAGUE DEL C.P. GALPON SNIP N 6620 Fuente de Financiamiento: Canon y Sobrecanon Fecha de Aprobacin de Expediente Tcnico: RER N 038-2006-PRES 26.01.2006 Plazos de Ejecucin a. Plazo de Ejecucin Contractual: : 45 das calendarios : Gobierno Regional de Lima : Contrata : : Centro Poblado Galpn

5.

6. 7. 8.

Entidad Ejecutora/ Receptora Modalidad de Ejecucin Ubicacin Lugar

COMIT DE SANEMIENTO CONTABLE GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

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9.

Distrito

: Pativilca

Provincia : Barranca Departamento : Lima

Del Residente/ Inspector/ Supervisor: Residente Inspector de Obra

Coordinador de Obra

: ING JUAN EPIFANIO VARGAS VALVERDE : ING RAUL FELIX HERNANDEZ MENDOZA : ING RAUL FELIX HERNANDEZ MENDOZA

SEGUNDO: Se ha constatado en la Verificacin Fsica lo siguiente: Avance Fsico Estimado : 100.00 %

Principales Trabajados Ejecutados :

Estado Actual: Marcar con un aspa (x) las opciones que correspondan: Terminada Inconclusa Operativa Inoperativa Paralizada Destruida por Fenmenos Naturales Reconstruida o Mejorada con Presupuesto Regional Reconstruida o Mejorada con Presupuesto ajeno al Gobierno Regional Demolida o reemplazada por construccin distinta Otro: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Observaciones sobre el Estado Situacional de la Obra:

COMIT DE SANEMIENTO CONTABLE GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

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TERCERO: Recomendacin para elaborar la transferencia: Si procede. No Procede. ( ) ( )

Los que intervienen suscribe el Acta de Verificacin en seal de conformidad, el mismo que se extiende por duplicado.

---------------------------------------------------ING. VERIFICADOR
COMIT DE SANEAMIENTO CONTABLE GRL

--------------------------------------------------------ING. SUPERVISOR
COMIT DE SANEAMIENTO CONTABLE GRL

--------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------

DNI N.

DNI N..

COMIT DE SANEMIENTO CONTABLE GOBIERNO REGIONAL DE LIMA