Introduccin a la fsica de la radioterapia

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8- Planificacin de tratamientos
8.1- Haces simples 8.1.1- Alteracin de las curvas de isodosis por la forma del contorno En la figura se muestra un haz de Co-60 de 10x10 cm incidiendo sobre una superficie curva. Las lneas a trazos son para el mismo haz incidiendo sobre una superficie plana. El isocentro se encuentra en el punto X (DFI = 80 cm).

Por el punto P pasara la isodosis del 100 % si la superficie fuera plana, pero como faltan 1.7 cm de tejido la profundidad es menor y la dosis se incrementa. Lo contrario ocurre para el punto Q.

Una forma sencilla de calcular la diferencia entre las dosis para la superficie virtual plana y la real curva es el mtodo de la razn de TMR (o de TAR). As la dosis real en P es aproximadamente un 8.3 % mayor que la superficie plana: Dcurva = D plano 8.1.2- Utilizacin de cuas Para compensar la falta de tejido en un contorno curvo pueden utilizarse filtros en forma de cua que disminuyen la intensidad del haz de manera continua a lo ancho del campo. La parte gruesa debe situarse hacia el lado donde falta el tejido. Suelen construirse con materiales pesados para reducir su espesor, y por tanto deben alejarse de la piel para evitar que aumente la dosis en ella. TAR ( p = 6.6cm) = D plano 1.083 TAR ( p = 8.3cm)

Perfiles tpicos de cuas

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eq. tejido piel protegida

cua

aire

eq. tejido

En la figura se compara la irradiacin de un volumen en un contorno curvo. Para evitar la inhomogeneidad se utilizan bolus, o puede colocarse material compensador alejado de la piel, con lo cual el mximo se produce por debajo de ella y queda protegida.

sin bolus

bolus

material compensador

= 45

El ngulo de cua se define en la inclinacin de la isodosis del 50 % con la horizontal

Es importante tener en cuenta que la atenuacin producida por la cua (factor de cua) es muy grande. 8.1.3- Correccin para inhomogeneidades en el tejido En el cuerpo existen distintos tejidos con distintas propiedades (composicin, densidad, densidad electrnica, ...) que responden de forma distinta a la radiacin. Bsicamente conviene distinguir msculo (prcticamente agua), hueso, pulmn, grasa y aire. Existen tres causas por la que la dosis cambia en y cerca de una inhomogeneidad. Primero, la atenuacin de la radiacin primaria es distinta. Esto afecta a la dosis en la inhomogeneidad y debajo de ella. Segundo, se altera el patrn de radiacin dispersa. Esto afecta tambin al tejido por encima de la inhomogeneidad debido a la retrodispersin. Estos dos efectos se agravan con baja energa. La tercera alteracin se produce en el flujo de electrones secundarios, ya que se pierde el equilibrio electrnico en y cerca de las interfaces. Si se pasa de un tejido menos denso a otro ms denso (pulmn -> tumor, paso de la trquea) se produce una regin de acumulacin (disminucin de dosis) en este ltimo. Por el contrario, si se pasa de un tejido ms denso

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a otro menos denso (hueso -> msculo, pared costal -> pulmn)), la dosis en el ltimo aumenta.

msculo hueso msculo haz

dosis

profundidad
Para tener en cuenta las inhomogeneidades puede utilizarse el mtodo del TMR equivalente. Primero se calcula para el punto en cuestin la profundidad equivalente en agua, dividiendo por la densidad electrnica de la inhomogeneidad y multiplicando por la del agua. La dosis en dicho punto se halla multiplicando por el TMR correspondiente a la profundidad equivalente y dividiendo por el TMR correspondiente a la profundidad real.
Msculo Pulmn Msculo

Haz de Co-60 10x10 cm DFS=80 cm A x B x C x

5 cm 7 cm 11 cm

Punto A B C

Espesor real 5 7=5+2 11 = 5 + 4 + 2

Espesor equivalente 5 5.6 8.2

TMR(profreal)/ TMR(profequiv) 1 1.066 1.137

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8.2- Combinacin de haces Cuando se irradia con ms de un haz la dosis en cualquier punto es la suma de la contribucin de cada haz individual. En las figuras se muestra la suma de dos haces opuestos, uno con tcnica DFS fija y otro a isocentro. Las lneas a trazos son las isodosis para cada haz individual, y las lneas continuas para la suma de los dos. Aparece el conocido patrn de arena.

En la distribucin de la izquierda (DFS fija) se ha normalizado en cada mximo (100 % en el mximo de cada haz). En la de la derecha se ha hecho lo mismo en el isocentro (100 % en el isocentro). Existen muchas combinaciones de haces, algunas de ellas se ven a continuacin. 8.2.1- Dos haces opuestos En las siguientes grficas se muestra la variacin de la dosis en el eje para distintos espesores y distintas energas.

separacin 30 cm

separacin 20 cm

Puede verse que cuando el espesor es pequeo la dosis se mantiene homognea con baja energa e inhomognea con alta energa, al contrario que con espesores grandes. Cuando se pesa un haz con respecto al otro el mnimo se desplaza hacia el haz menos pesado.

dosis relativa

separacin 20 cm profundidad

dosis dada

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Las siguientes grficas muestran las distribuciones de dosis en un plano perpendicular al eje en el isocentro para un haz de Co-60 y otro de 25 MV.

La dosis es ms homognea y la penumbra menor para alta energa.

8.2.2- Pares de haces opuestos en ngulo recto Una tcnica habitual consiste en utilizar cuatro campos perpendiculares entre s.

gradiente de dosis

dosis uniforme

Si el cruce de los haces no se hace en la mitad del paciente es necesario pesar de manera distinta para evitar la inhomogeneidad en la distribucin de la dosis. En las siguientes distribuciones se muestra la mejora en la homogeneidad de la dosis recibida por el volumen planificado al pasar de la tcnica con dos campos a la de cuatro.

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8.2.3- Pares de haces opuestos en otros ngulos En ocasiones debido a la forma del volumen de planificacin es necesario angular los pares.

En los siguientes grficos se muestran dos distribuciones, una con los pares angulados 50 y la otra 110. La zona de homogeneidad (aproximadamente hasta el 90 %) toma forma romboidal.

8.2.4- Campos angulados y pares con cuas Cuando se quiere irradiar un volumen cercano a la superficie pueden utilizarse dos haces angulados.

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La zona de dosis elevada est por encima del cruce de los haces. Puede verse que la distribucin se mejora con la utilizacin de cuas. Tambin puede observarse el cambio en la regin homognea al variar el ngulo. 8.2.5- Tcnica con tres campos La inhomogeneidad producida por la utilizacin de dos campos angulados puede reducirse utilizando un tercer campo.

Tambin podran utilizarse dos haces opuestos, con o sin cuas, y un tercer haz perpendicular a ambos.

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8.2.6- Arcoterapia Las unidades isocntricas son capaces de girar durante la irradiacin. Al utilizar esta tcnica el volumen total irradiado es mayor pero la dosis media es menor. En las siguientes figuras se muestran las distribuciones para un tratamiento con un nico arco y con dos arcos.

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8.3- El proceso radioterpico El proceso radioterpico comprende desde que el paciente es diagnosticado hasta que acaba el seguimiento, y en l interviene un equipo multidisciplinar formado por mdicos, fsicos, dosimetristas, tcnicos, enfermeros y personal auxiliar. Cada eslabn de la cadena es importante, y si uno de ellos falla el proceso entero puede fallar.
Seguimiento

Diagnstico

Decisin de la utilizacin de RT

Tratamiento

Toma de datos

Simulacin

Planificacin del tratamiento

Determinacin de volmenes y prescripcin de dosis

Una vez diagnosticado el paciente hay que tomar la decisin de la conveniencia de administrar un tratamiento de radioterapia. Si la decisin es positiva se recogen los datos anatmicos y clnicos que sean necesarios. Con esta informacin se prescribe el tratamiento. La prescripcin debe incluir la definicin de la intencin de la radioterapia, los volmenes considerados, la dosis y el fraccionamiento. Segn recomienda la ICRU (International Commisssion on Radiation Units and Measurements) para definir los volmenes implicados se empieza por localizar el GTV (Gross Target Volume, volumen blanco en bruto) que se define como el volumen tumoral palpable o visible. Para tener en cuenta la enfermedad subclnica se define el CTV (Clinical Target Volume, volumen blanco clnico) que incluye al GTV y/o la zona de enfermedad microscpica subclnica que tiene que ser eliminada. El CTV es un concepto clnico y por tanto independiente de la unidad de tratamiento que se elija. Es necesario ampliar los mrgenes del CTV para tener en cuenta movimientos del paciente y variaciones en el posicionamiento y poder asegurar que la dosis prescrita se

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recibe realmente en el CTV. Esto se hace definiendo el PTV (Planning Target Volume, volumen blanco de planificacin). El PTV es un concepto geomtrico y se utiliza para la planificacin dosimtrica, es decir, la eleccin de la tcnica de tratamiento (nmero de haces, energa, tamao de campo, angulacin, etc.). Por ltimo se definen el volumen tratado (VT) como aquel englobado por una superficie de isodosis adecuada, seleccionada por el radioterapeuta para conseguir el propsito del tratamiento, y el volumen irradiado (VI) como aquel que recibe una dosis considerable en relacin a la tolerancia normal del tejido. En la siguiente figura se representan esquemticamente los distintos volmenes.

GTV CTV PTV VT VI En las siguientes imgenes se muestra una posible secuencia en la determinacin de volmenes. La imagen superior corresponde a una radiografa AP y la inferior a un corte transversal de TC. Las estructuras superiores e inferiores al corte se proyectan sobre l.

Existe una zona tumoral visible en la radiografa.

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El GTV incluye la regin hilar derecha y se extiende al pulmn

Se ampla el GTV para tener en cuenta enfermedad subclnica (CTV1)

Los nodos linfticos mediastnicos se consideran de riesgo (CTV2). Se decide irradiar conjuntamente CTV1 y CTV2 (CTV).

Se elige como referencia externa para localizar la zona irradiar el esternn. Como el CTV se mover con la respiracin y habr ligeras modificaciones en el posicionamiento diario a lo largo del tratamiento, se amplan los mrgenes del volumen con vistas a la planificacin (PTV). Ntese que el PTV incluye tejido sano (pared costal).
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Tambin se definen los rganos de riesgo como zonas de tejido sano tales que su sensibilidad a la radiacin puede influenciar significativamente la planificacin del tratamiento y/o la dosis prescrita. Al igual que para el PTV, deben tenerse en cuenta posibles movimientos durante el tratamiento y variaciones en el posicionamiento diario. Deben especificarse los lmites de dosis admitidos. Cuando se utiliza una tcnica estandarizada (protocolo) normalmente es posible durante la prescripcin conocer suficientemente la distribucin de dosis final como para que no halla variaciones durante la planificacin. Sin embargo en tratamientos no estandarizados puede no ser posible impartir la dosis prescrita en los volmenes especificados, por ejemplo por limitaciones debidas a los rganos de riesgo. La dosis en el PTV debe ser lo ms homognea posible ya que en caso contrario el control tumoral puede verse comprometido. Adems la comparacin de series de pacientes puede resultar imposible. Es inevitable aceptar cierto grado de heterogeneidad. En la mejores condiciones clnicas y tcnicas el PTV debera estar comprendido entre el +7 % y el 5 % de la dosis prescrita. Si no se consigue lo anterior es responsabilidad del radioterapeuta aceptar o no el tratamiento. En las siguientes figuras se muestra un mismo PTV tratado con tres tcnicas distintas. El volumen tratado se define con la isodosis del 95 % y el volumen irradiado con la del 20 %.

En ocasiones zonas de dosis alta pueden resultar beneficiosas, sobre todo si se encuentran en el GTV. En cualquier caso para tratamientos paliativos puede aceptarse una distribucin ms heterognea que para tratamientos radicales. Con el fin de informar el tratamiento, se elige un punto de referencia (punto ICRU) tal que la dosis en l sea representativa de la dosis en el PTV, sea fcil de definir, sea

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posible determinar la dosis en l de manera precisa y no est en una zona de alto gradiente de dosis. Esto se consigue fcilmente si se elige dicho punto en el eje central de los haces y cerca del centro del PTV. En caso de haber dificultades para localizar el punto ICRU se utiliza como criterio preferente el colocarlo en el centro del PTV. Adems debe indicarse, en el PTV y en los rganos de riesgo, la dosis mxima, la mnima y la media as como los puntos calientes (zonas con dosis por encima de la dosis prescrita). Los volmenes cuyo dimetro mnimo est por debajo de 15 mm no se consideran clnicamente significativos, salvo excepciones como el ojo, nervio ptico, laringe, etc. En las siguientes figuras se muestran ejemplos de localizacin del punto ICRU () y de la variacin de la dosis en el PTV (el mximo se indica con *). Las distribuciones estn hechas con RX de 8 MV.
DPTV = 114% - 86% DPTV = 102% - 95%

DPTV = 105% - 95%

DPTV = 102% - 95%

DPTV = 108% - 90%

DPTV = 106% - 79%

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En todos los casos, salvo en el ltimo, el punto ICRU se localiza en el centro del PTV y en el punto de interseccin de los haces. En el ltimo caso la distribucin est normalizada en el isocentro, el punto ICRU recibe el 108% de la dosis y el PTV entre el 114% y el 85% (respecto al punto de normalizacin) o entre el 106% y el 79% (respecto al punto ICRU). En las siguientes figuras se muestra un tratamiento conservador de mama. Existen dos PTV (cada uno con su punto ICRU), uno la mama, y el otro la fosa supraclavicular y los nodos linfticos de la axila.

ICRU define tres tipos de tratamientos desde el punto de vista de la evaluacin dosimtrica. Nivel 1: slo se conoce la dosis en el punto ICRU y su variacin a lo largo del eje central. Nivel 2: se conoce la distribucin de dosis en uno o varios planos. Nivel 3: se conoce la distribucin de dosis en volumen. Se supone que el hecho de conocer una distribucin en 2D o 3D implica poder tomar decisiones a partir de dicha informacin. Una vez planificado el tratamiento se simula previo al inicio. Para ello se utiliza un equipo de RX telemandado con radioscopia capaz de reproducir todos los movimientos de las unidades de tratamiento (simulador). Este equipo puede utilizarse tambin para la recogida de datos necesaria para la planificacin. La recogida de informacin, planificacin geomtrica y simulacin pueden realizarse al mismo tiempo con un simulador. Se fabrican los dispositivos de inmovilizacin (para asegurar la reproducibilidad del posicionamiento) y, sin son necesarios, los moldes para conformar los campos irregulares.

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Mscara termoplstica

Inmovilizacin Soporte de cabeza

Los moldes de conformacin del haz de radiacin se realizan con una aleacin de plomo. Su tamao depende de las distancias relativas de la unidad de tratamiento y su espesor de la energa.

Molde

Campo irregular

Una alternativa a los moldes es la utilizacin de los colimadores multilminas.

Finalmente se lleva a cabo el tratamiento. Considerando que la mayor parte son fraccionados a lo largo de varias semanas, es imprescindible reproducir todas las condiciones de la planificacin en cada sesin. Una forma de asegurar, en la medida de lo posible, el correcto posicionamiento diario del paciente es la utilizacin de marcas externas que indiquen la situacin de los lseres en el momento de la planificacin. En el siguiente dibujo se muestra un ejemplo de error en el posicionamiento que se podra evitar (o minimizar) con la utilizacin de los lseres.

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marcas

lser

Todo el proceso debe ir acompaado de un plan para la garanta de la calidad.

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