ANHANG I

FORMULAR FR DIE BERMITTLUNG EINES ANTRAGS AUF ENTSCHDIGUNG IN EINEM GRENZBERSCHREITENDEN FALL (Artikel 6 Absatz 2 der Richtlinie 2004/80/EG)

1. Aktenzeichen:

2. Sprache, in der der Antrag sowie etwaige Belege einzureichen sind (Artikel 6 Absatz 3 der Richtlinie 2004/80/EG):

3. Antrag bermittelt durch:

Angaben zur Untersttzungsbehrde (Behrde, die den Antrag bermittelt):

Name:

Mitgliedstaat:

Ansprechpartner oder fr die Bearbeitung des Vorgangs zustndige Abteilung:

Anschrift:

Telefon (mit Vorwahl):

Fax:

E-Mail:

4. Adressat:

Angaben zur Entscheidungsbehrde (Behrde, die ber den Antrag entscheidet):

Name:

Mitgliedstaat:

Anschrift:

Telefon (mit Vorwahl):

Fax:

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E-Mail:

5. Angaben zum Antragsteller: Familienname:

Vorname(n):

Geschlecht:

Geburtsdatum:

Staatsangehrigkeit:

Anschrift (mit Postleitzahl):

Gewhnlicher Aufenthaltsort (sofern nicht identisch mit dem Wohnsitz):

Telefon (mit Vorwahl):

Fax:

E-Mail:

Bankverbindung (Fr die Ausfhrung der berweisung sind anstelle der Bankleitzahl der SWIFT-Code und anstelle der Kontonummer der IBAN-Code anzugeben): SWIFT-Code: IBAN-Code: Name der Kreditanstalt: Auslandskontakt:

Ggf. vertreten durch:

6. Angaben zur geschdigten Person, sofern nicht identisch mit dem Antragsteller: Familienname:

Vorname(n):

Geschlecht:

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Geburtsdatum:

Staatsangehrigkeit:

Anschrift (mit Postleitzahl):

Gewhnlicher Aufenthaltsort (sofern nicht identisch mit dem Wohnsitz):

Telefon (mit Vorwahl):

Fax:

E-Mail:

Ort:

Datum:

bermittelt durch:

(Unterschrift oder Stempel) 7. Liste der beigefgten Unterlagen und Belege

Vom Europischen Justizportal generiert

EINGANGSBESTTIGUNG (Artikel 7 der Richtlinie 2004/80/EG) (*)

Weiterzuleiten an die Untersttzungsbehrde und den Antragsteller

Die Entscheidungsbehrde:

Name:

Mitgliedstaat:

Aktenzeichen:

Ansprechpartner oder fr die Bearbeitung des Vorgangs zustndige Abteilung:

Anschrift:

Telefon (mit Vorwahl):

Fax:

E-Mail:

Wenn mglich, Angabe des ungefhren Zeitpunkts, zu dem ber den Antrag entschieden wird (Artikel 7 Buchstabe c der Richtlinie 2004/80/EG): besttigt hiermit den Eingang des Antrags der Untersttzungsbehrde:

Name:

Mitgliedstaat:

Aktenzeichen:

Eingangsdatum:

Ort:

Datum:

ausgestellt durch: Vom Europischen Justizportal generiert

(Unterschrift oder Stempel)

(*) Die Entscheidungsbehrde kann den Eingang auch unter Verwendung eines hnlichen Formulars oder auf sonstige Weise besttigen, sofern diese die Voraussetzungen des Artikels 7 der Richtlinie erfllen.

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