Universidad Nacional Santiago Antnez de Maylo

Facultad De Ciencias Mdicas Escuela Profesional De Enfermera

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA A PACIENTE CON AMPUTACIN DE PIE DIABTICO HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMAN BARRON

SERVICIO ENFERMERA INTERNA

: Ciruga : LIC. AGUILAR PAREDES, Rosa Lili : NATIVIDAD GARCIA, Leydi Vanessa

NUEVO CHIMBOTE

JULIO - 2013

CONTENIDO

INTRODUCCIN I.- VALORACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Situacin Problemtica Anamnesis Examen Fsico Exmenes de Laboratorio Diagnstico Mdico Tratamiento

II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA III.- PLANIFICACIN Y EJECUCIN IV.- EVALUACIN V.- ANEXOS Amputacin VI.- BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

La amputacin es

el

corte

separacin

de

una

extremidad

del

cuerpo

mediante traumatismo (tambin llamado avulsin) o ciruga. Como una medida quirrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una ciruga preventiva para este tipo de problemas. La amputacin puede ser una solucin radical a un proceso fisiopatolgico que compromete al miembro afectado y que por su falta de respuesta a los tratamientos mdicos y multidisciplinarios, o por la agresividad del proceso infeccioso o traumtico, y la tardanza en buscar soluciones por parte de algunos pacientes determinan un cuadro complejo o necesario al momento de inclinarse por la decisin de una amputacin. Las amputaciones que afectan al pie son ms frecuentes por la existencia de dos causas: procesos vasculares e infecciosos tan presente en los pacientes diabticos y traumatismos graves por accidentes.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA I.- VALORACION 1. FILIACION: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Hospitalizacin: 07/06/13 Nombre: Castillo Viera Daro Sexo: Masculino Edad: 66 aos Grado de instruccin: 5 primaria Estado civil: Conviviente Nacimiento: Piura Procedencia: Nuevo Chimbote (Jos Carlos Maritegui) Raza: Mestiza Religin: Catlica Ocupacin: Gasfitero Servicio: Ciruga Institucin de salud:Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn

2. SITUACIN PROBLEMTICA Adulto mayor de 66 aos de edad post operado de Amputacin supracondilea de muslo izquierdo. Se encuentra en su unidad en compaa de familiares. Se le observa despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, en posicin decbito dorsal, piel normo trmica, en regular estado de higiene, preocupado, de contextura delgada, tolera dieta. Al examen fsico: Se observa fascie ligeramente plida, venoclsis permeable con infusin de metamizol 1gr 3 ampollas va 16 gotas x en miembro superior derecho, se observa abdomen plano, diuresis conservada, abdomen blando/deprecible no doloroso a la palpacin, presenta mun en muslo izquierdo con vendaje manchado con secrecin hemtica. A la entrevista adulto maduro refiere dolor a la movilizacin en zona de amputacin.

Antecedentes: o o Madre: Reumatismo Hermanos: diabetes mellitus

Control de funciones vitales: Funciones vitales FC FR T P.A 60-80x 16 -20 x 36.5- 37.5C 100-120 (diastlica) 60-80 (sistlica) Sat O2 95-100% 98% 86x 19x 37C 110/70mmHg Valores normales Valores en el paciente

Funciones biolgicas: _ _ _ _ _ Apetito: Aumentado Orina: Conservada Sed: Normal Deposiciones: Normal. Sueo: Normal

3. VALORACIN POR DOMINIOS Y CLASES 1 Dominio Promocin de la Salud: El seor Daro tiene conocimiento de la enfermedad que padece y complicaciones que puede tener. En cuanto a sus estilos de vida, no fuma, ni bebe alcohol. Higiene corporal en regular estado, realiza su aseo diario con ayuda de sus familiares debido a la amputacin de su muslo izquierdo 2 Dominio Nutricin: Consume los alimentos que se le proporciona. No hay presencia de sonda nasogstrica. 3 Dominio Eliminacin: las

Deposiciones son normales, no presenta diarreas. Miccin espontnea, no presenta sonda vesical.

4 Dominio Actividad/ Reposo: No presenta problemas para dormir. En cuanto a la capacidad de autocuidado, el paciente no puede ir al bao debido a la incapacidad de movimiento que origina el miembro amputado. En la actividad circulatoria, su pulso es de 86 X. Miembros inferiores sin edema, no presentan cianosis En la actividad respiratoria, paciente presenta una respiracin regular, no presenta ayuda respiratoria. 5 Dominio Percepcin Cognicin: Despierto durante el da, comunicativo, orientado en tiempo, espacio y persona. No tiene problemas sensoriales, ni alteraciones en el proceso del pensamiento. 6 Dominio Autopercepcin: Presenta regular cuidado de su persona, tiene un concepto adecuado sobre s misma. Refiere que su hermano mayor cuenta con buenas condiciones econmicas y por eso le pedir que le compre su prtesis. 7 Dominio Rol/Relaciones: El seor es conviviente, gasfitero. Refiere mantener adecuada relaciones familiares. 8 Dominio de Sexualidad El paciente no presenta problemas de identidad sexual. 9 Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrs: El paciente se muestra tranquilo y optimista en cuanto a su amputacin, refiere ahora voy a cuidar bien a mi otra pierna y le voy a pedir a mi hermani to que me compre mi prtesis, sin embargo se le observa ansioso por el proceso de cicatrizacin del mun de su pierna. 10 Dominio Principios Vitales:

Paciente de religin catlica. 11 Dominio Seguridad/Proteccin: El paciente manifiesta no tener antecedentes de violencia familiar fsica, psicolgica o sexual. 12 Dominio de confort: El paciente refiere dolor de espalda, no se moviliza porque su mun le duele al mnimo movimiento. 4. EXAMEN FSICO: Apariencia general: Paciente AREG, AREN, AREH, LOTEP, posicin decbito dorsal con venoclisis permeable, regular estado de higiene. Signos vitales: FR: 19 x; FC: 86 x; P/A: 110/ 70mmHg; C. Piel y anexos: normo trmica, turgente, elstica, palidez ligera, tejido celular subcutneo distribuido uniformemente. Cabeza: normocfalo, no deformidades, alopecia. Cara: simtrica, test triguea, no vellos en cara, presencia de lunares, no lesiones en cara. Ojos: centrales, ptosis palpebral izquierda, pupilas fotorreactivas, isocricos, cejas con buena implantacin y distribucin. Odo: pabelln auricular ntegro, no lesiones en odo, canal auricular permeable, no hipoacsia. Nariz: mediana, central, recta, permeable, sin secreciones, no lesiones ni alteraciones, tabique en posicin central e ntegro. Cavidad oral u orofaringe: no lesiones en labio, mucosa integra e hidratada, piezas dentarias completas, hidratacin no congestiva en garganta. Cuello: simtrico, mvil, piel integra, no se palpa adenopatas ni adenomegalias. Sistema respiratorio: trax simtrico, no se palpa masas, expansin torcica conservada, esternn en posicin central, columna en posicin central, no deformidades. Sistema cardiovascular: piel integra, no hay presencia de edema en extremidades. Sistema gastrointestinal: abdomen plano, blando/deprecible, no T: 37

doloroso a la palpacin. Sistema normales. Sistema musculoesqueltico: movimientos pasivosactivos genitourinario: orina con frecuencia y caractersticas

conservados, muslo izquierdo doloroso a la palpacin por amputacin. Sistema nervioso: Escala de Glasgow 16 pts., comunicativo, orientado en tiempo, espacio y persona. Sistema hematopoytico: PA= 110/70mmHg. 5. EXMENES DE LABORATORIO: GLUCOSA VALOR NORMAL Despus de comer Ayunas 72-110 mg/dl (4 -7 mmol/l) en ayunas Inferior a 180 mg/dl (10 mmol/l) si se mide una hora y media despus de las comidas.

GLUCOSA EN EL PACIENTE 09/06/13 151mg/dl 10/07/13 141mg/dl 11/07/13 107 mg/dl 12/07/13 108mg/dl

INTERPRETACIN: El nivel de glucosa en la sangre es la cantidad de glucosa (azcar) que contiene la sangre. Normalmente, el nivel de glucosa en sangre se mantienen dentro de lmites estrechos a lo largo del da ( 72-145 mg/dl; 4-8 mmol/l). Sin embargo, sube despus de las comidas y es ms bajo por la maana antes del desayuno. En las personas diabticas si el nivel de glucosa en sangre se mantiene dentro de unas cifras normales, se reduce considerablemente el riesgo de desarrollar complicaciones de la diabetes. Estas complicaciones (entre otras) consisten en: Neuropata (lesin de los nervios de las extremidades y los rganos),

Retinopata (lesin de la retina en los ojos), Nefropata (lesin del rin que puede ocasionar insuficiencia renal), Enfermedades cardiovasculares tales

como hipertensin e infarto de miocardio o falta de riego sanguneo en las extremidades, Enfermedades cerebrovasculares, tales como la trombosis cerebral. Segn el caso de estudio se puede decir que los valores de la glucosa de la persona se encuentran dentro de los valores normales.

DIAGNSTICO MDICO: Amputacin supracondilea de muslo izquierdo 6. TRATAMIENTO: Dieta para diabtico : 1300 cal + LAV CFV c/6h Reposos en cama ClNa 9%0 x 1000cc + Metamizol 1gr 3 amp Va 16 gotas Tramal 100mg SC c/12h Cefazolina 1 gr EV c/12h Curacin Glicemia

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATO SELECCIONADO

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA Es la medida de concentracin de glucosa libre en sangre, suero o plasma sanguneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de "hipoglucemia"; cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de "glucosa alterada en ayuno", y cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condicin de "hiperglucemia". Constituye una de las ms importantes variables que se regulan en el medio interno (homeostasis).. Muchas hormonas estn relacionadas con el metabolismo de la glucosa, entre ellas la insulina y el glucagn (ambos secretados por el pncreas), la, los glucocorticoides y las hormonas esteroides y las glndulas suprarrenales). La hiperglucemia es el indicador ms habitual de la diabetes, que se produce como resultado de una deficiencia de insulina. El dolor es una experiencia sensorial y emocional generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. El dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao real o potencial del tejido, o se describe en trminos de dicho dao. Sin embargo, para todos nosotros, el dolor es simplemente una sensacin desagradable de que algo nos hace dao. Se trata de un sentimiento subjetivo que todos aprendemos a travs de nuestras propias experiencias cuando an somos muy pequeos. Se puede aprender mucho acerca del dolor y de su alivio.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Glicemia

Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.

Dolor R/C intervencin quirrgica inmovilizacin expresin facial e E/P y

Dolor

manifestacin verbal. Deterioro de la

Deterioro de movilidad fsica

Es definido por la NANDA como la limitacin del movimiento independiente, intencionado, que movilidad padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o ms extremidades. dolor musculo y

fsica R/C deterioro esqueltico

E/P negativa a intentar movimiento. Infeccin RIESGO DE INFECCIN Es el estado en que el individuo est en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patognico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parsitos) de fuentes endgenas o exgenas. SINTOMAS Calor, enrojecimiento e hinchazn localizados., mal olor y dolor al tacto. En caso ms grave, los sntomas pueden incluir fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, diarrea y fatiga. Riesgo de infeccin R/C procedimiento quirrgico y disminucin de defensas primarias.

III. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Riesgo de infeccin R/C procedimiento quirrgico y disminucin de defensas primarias. Dolor R/C intervencin quirrgica e inmovilizacin E/P expresin facial y manifestacin verbal. Deterioro de la movilidad fsica R/C dolor y deterioro musculo

PUNTAJE 4

esqueltico E/P negativa a intentar movimiento. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.

IV. PLANIFICACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Riesgo de infeccin Controlar R/C procedimiento riesgo de quirrgico disminucin y infeccin en el de paciente. 3. 4. 2. OBJETIVOS

INTERVENCIN ENFERMERA 1. Lavado de manos.

DE

EVIDENCIA CIENTFICA

RESULTADO ESPERADO Control de riesgo de proceso infeccioso en paciente.

defensas primarias.

5.

1. El lavado de manos antes y despus de cada procedimiento ayuda a eliminar la flora transitoria de la piel para evitar transmitirlos de una persona a otra. 2. Reducen el riesgo de transmisin de microorganismos Tcnicas adecuadas de vinculados a la exposicin de sangre y fluidos Bioseguridad. corporales. 3. Permite evaluar el estado hemodinmico del paciente Control de funciones vitales. y detectar signos de alarma. 4. Permite identificar oportunamente signos de infeccin. Vigilar presencia de rubor, calor, tumefaccin y dolor, acompaados de impotencia funcional. 5. Actividad de enfermera que se realizan bajo prescripcin mdica cuyo objetivo es lograr una accin Administracin de especfica mediante su administracin. medicamentos prescritos: antibiticos, antipirticos. Tramitar y efectivizar curacin. 6. La curacin de una herida elimina los contaminantes que pueden constituir el foco de infeccin, sin embargo una limpieza vigorosa utilizando una cantidad excesiva de fuerza mecnica, puede producir una hemorragia o una lesin an mayor.

6.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Paciente ser capaz de no referir dolor en su estancia hospitalaria con tratamiento Dolor R/C mdico y cuidados de intervencin quirrgica e enfermera. inmovilizacin E/P expresin facial y manifestacin verbal.
1.

OBJETIVOS

INTERVENCIN ENFERMERA
Lavado de manos.

DE

EVIDENCIA CIENTFICA

RESULTADO ESPERADO Paciente manifiesta disminucin del dolor.

1.

2.

Realizar control de funciones vitales.

2.

3. 4.

Evaluar el dolor segn la escala de EVA (Escala Visual Analgica). Administrar medicamentos: tramal SC c/8h.

3. 4.

5.

Revaluar el dolor en la escala de EVA (1 al 10).

5.

6. 6. 7. 8. Brindar comodidad y confort al paciente. Brindar un ambiente tranquilo. Realizar las anotaciones de enfermera.

7. 8.

El lavado de manos antes y despus de cada procedimiento ayuda a eliminar la flora transitoria de la piel para evitar transmitirlos de una persona a otra. Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales. La escala valorativa nos permitir saber cul es la intensidad del dolor. Es un analgsico cuyo efecto se basa en la accin del frmaco en el sistema nervioso central (encfalo y mdula espinal) sobre los receptores especficos del sistema de percepcin del dolor. Nos permite saber si el dolor ha disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermera. La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminucin del mismo. Evitar perturbar al paciente mantenindolo tranquilo. Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermera que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS

INTERVENCIN ENFERMERA

DE

EVIDENCIA CIENTFICA

RESULTADO ESPERADO

1. Con el dolor profundo las defensas del Paciente Deterioro de la Paciente tolerar 1. Control de funciones vitales. tolera cuerpo pueden sufrir colapso; observando movilidad fsica movilidad fsica. movilidad fsica en el enfermo reacciones como signo de R/C dolor y debilidad y alteraciones de los signos progresivamente. deterioro musculo vitales. 2. Crear un clima de atencin, seguridad y esqueltico E/P 2. Valorar motivacin la movilidad respeto, tiende a aliviar las emociones del paciente. negativa a intentar experimentadas por el paciente tiende a movimiento. reducir la frustracin y la tensin de las emociones negativas experimentadas al intentar movilizarse. 3. Estimular la ejecucin y ensear ejercicios de miembros inferiores. 3. Hacer que el paciente amputado desarrolle algunas actividades tan pronto se encuentre en un estado psicolgico oportuno, lo que le desviar de la continua preocupacin que tiene por su prdida. Evitar el roce de superficies con el mun, aflojar vendajes en caso de que estn causando mucha presin, elevar un poco el pie de la cama para tener el mun en alto y no flexionar la cadera subiendo el mun a una almohada, evita contractura de la cadera en flexin.

4.

Cuidados del mun

4.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes. OBJETIVOS

INTERVENCIN ENFERMERA

DE

EVIDENCIA CIENTFICA

RESULTADO ESPERADO Paciente mantiene los niveles de glucosa dentro de los valores normales.

Educar al paciente para 1. Tramitar y efectivizar control de 1. Mediante esta prueba podremos saber glucosa. cul es el valor de glucosa en sangre del evitar el nivel de paciente. glucemia inestable 2. Fomentar el autocontrol de los 2. El paciente diabtico debe aprender a durante su estancia relacionar los cambios diarios del nivel de niveles de glucosa. glucosa en sangre con la ingesta, el hospitalaria.
ejercicio fsico y el farmacolgico con insulina. 3. Recomendar al paciente la realizacin de ejercicios fsicos. 3. tratamiento

Los ejercicios fsicos mejoran el control glucmico, al ser la glucosa utilizada por el msculo como fuente de energa y potencia el efecto de la insulina en los tejidos produciendo descenso de la glucosa en sangre. Al mejorar la disciplina diettica con el correcto seguimiento de las normas dietticas se evitan los cambios bruscos de glucemia y al evitar los cambios bruscos de glucemia se previenen las complicaciones de la diabetes, creando un aumento de la expectativa de vida. Un mal control tendr como resultado unos malos resultados sanitarios y un aumento de la probabilidad de desarrollar complicaciones. La educacin es, por lo tanto, la esencia en la prevencin de las complicaciones diabticas.

4.

Educar sobre una dieta adecuada.

4.

5.

Educar acerca del cuidado de los pies: uso de calzado y ropa adecuado.

5.

VI. EJECUCION Se procedi a la aplicacin de las actividades proyectadas segn el plan de cuidados desde el da 09-06-13 hasta el da 12-07-13 priorizando el aspecto psicolgico del paciente; as como impedirle riesgos de infeccin. V. EVALUACIN La valoracin se llev a cabo en el servicio de Ciruga cama N335, esta valoracin se realiz mediante la observacin, la entrevista con el paciente y recoleccin de datos de la historia clnica. Los diagnsticos fueron formulados diagnsticos (NANDA) La planificacin de las intervenciones se llev a cabo de acuerdo a los diagnsticos formulados, problemas y/o necesidades del paciente en el da de la valoracin. Los objetivos planteados se lograron parcialmente. segn dominios de Enfermera para

VI. ANEXO AMPUTACIN La amputacin consiste en la separacin completa de una parte del organismo del resto del cuerpo. La desarticulacin es una amputacin a travs de una articulacin. ETIOLOGA Hay mltiples causas de amputacin que incluyen las enfermedades vasculares, los traumatismos, las infecciones, los tumores y los defectos congnitos. Enfermedades vasculares: representan la causa ms frecuente de amputacin en el paciente geritrico (aproximadamente un 78-85% del total de amputaciones), destacando la arteriosclerosis y la diabetes mellitus como complicacin ms frecuente. El dficit circulatorio ocasionado en estas enfermedades conduce a la gangrena de los tejidos, lo cual obliga a su amputacin Traumatismos: es el tipo de amputacin ms frecuente en el joven debido a accidentes de trfico, laborales o deportivos. La amputacin traumtica da lugar a un segmento de tejido no viable. Adems, las lesiones graves de los vasos sanguneos pueden impedir la viabilidad de la parte distal a la lesin aunque dicho segmento continu unido al cuerpo. Infeccin: la amputacin por esta causa puede presentarse en casos de infecciones potencialmente mortales donde el nico modo eficaz de tratar la infeccin y salvar la vida del enfermo es apitar la parte gravemente infectada. Ejemplos de esto lo tenemos en la gangrena gaseosa, la fascitis necrotizante o en pacientes inmunodeprimidos que sufren procesos infecciosos. Por otro lado tambin se pueden encontrar infecciones que provoquen una necrosis tisular local en la que es necesario la amputacin ara eliminar tejidos necrticos e infectados. Tumores: afectan sobre todo a jvenes y suelen ser causa de amputaciones altas, se realizan para eliminar tumores malignos agresivos as como para evitar metstasis. Defectos congnitos:puede faltar toda la extremidad o una parte de ella. Las malformaciones pueden ser transversas cuando el miembro

de ha desarrollado normalmente hasta un nivel determinado y a partir de ah no existen elementos seos, y longitudinales cuando hay una reduccin o ausencia de un hueso a lo largo del miembro. En el paciente geritrico el motivo ms comn de amputacin es el grupo de las enfermedades vasculares, mientras que en el paciente joven son los

traumatismos, los defectos congnitos y los tumores. La mayora de amputaciones de miembro inferior tienen un origen vascular mientras que las de miembro superior tienen como principal causa los traumatismos. Se puede distinguir dos tipos de amputacin: las amputaciones de miembro superior y las de miembro inferior, existiendo una proporcin de 1:10 respectivamente. Amputacin del miembro inferior La amputacin del miembro inferior tiene como causa ms frecuente las enfermedades vasculares, encontrndose despus, entre otras, los

traumatismos, los tumores y las malformaciones congnitas. La mayora de los pacientes afectados estn en un grupo de edad superior a los sesenta aos, por lo que muchos de ellos cuando son admitidos al hospital presentan un estado fsico inferior al promedio y por lo tanto exigirn un programa cuidadosamente planeado de tratamiento fsico, sin olvidar los aspectos psicolgicos. Las amputaciones del miembro inferior interfieren en la marcha normal, produciendo una prdida de la funcin fsica, un cambio en la distribucin fsica, un cambio en la distribucin del peso por la falta del miembro, alteraciones en la coordinacin, propiocepcin y equilibrio. Para adaptare a esos cambios, y en un intento de mantener la estabilidad, el amputado realiza compensaciones posturales que van a depender del nivel de amputacin. Niveles de amputacin: podemos distinguir distintos niveles de amputacin: Amputaciones de los dedos de los pies: con frecuencia se amputa una parte de la falange distal de un dedo del pie por traumatismo o por infecciones crnicas. Se produce una alteracin mnima en la funcin de despegue del pie del suelo, de la fase de apoyo a la de balanceo durante la marcha. Amputacin de un radio: cuando la lesin afecta a un dedo completo la reseccin del radio (el dedo y la cabeza y difisis del metatarsiano correspondiente) puede permitir que se conserve la funcin del pie,

especialmente en la amputacin de uno de los cuatro dedos laterales. En la extirpacin del primer radio tambin puede obtenerse una buena funcin, aunque la potencia del impulso est significativamente disminuida. Amputacin transmetatarsiana: es una de las amputaciones ms frecuentes por infeccin del antepi en los pacientes diabticos y por traumatismos graves de esta zona. Se trata de la amputacin del

antepie mediante la transaccin de los metatarsianos. La principal ventaja de este tipo de amputacin es que el pie conserva una longitud suficiente para permitir usar zapatos normales con un relleno en la parte anterior. La mayora de estos pacientes puede caminar sin ayuda de prtesis especiales. Amputacin de Lisfranc (tarso-metatarsiana): el desequilibrio muscular es mayor, siendo ms difcil de compensar la tendencia al equinismo. As, en algunos casos se coloca una bota alta con relleno anterior o frula antiequino con relleno anterior. Amputacin de Chopart (mediotarsiana): es un nivel de amputacin mediocre, plantendose problemas importantes. Debido al predominio del trceps sobre la musculatura dorsiflexora del pie y al corto brazo de palanca que queda, el mun siempre evoluciona hacia un equino, dejando la zona de cierre como apoyo. Esto conlleva a un mun difcil de protetizar, doloroso y que dificulta la marcha. Amputacin de Syme (transmaleolar): la principal ventaja es que se conserva la piel plantar y la almohadilla del taln, lo cual permite apoyar todo el peso del cuerpo sobre el mun de amputacin sin necesidad de proteccin. Aunque la extremidad residual es ms corta, el paciente puede caminar cortas distancias sin usar una prtesis. Este nivel de amputacin fue considerado poco favorable desde el punto de vista de las prtesis, sin embargo, para algunos pacientes resulta un nivel satisfactorio de amputacin, especialmente para los jvenes en los que se da un amplio desarrollo epifisiario. Amputacin transtibial: puede ser considerado como el mejor nivel funcional para el paciente. Le restan dos articulaciones por encima del mun amputado, posibilitndole un buen control de la prtesis y una marcha ms natural.

Desarticulacin de rodilla: es un nivel ms satisfactorio, sobre todo, para amputados bilaterales ancianos que contarn con un buen brazo de palanca para impulsar la prtesis. En estas amputaciones se conserva la rtula, parte del tendn rotuliano y los ligamentos cruzados.

Amputacin transfemoral: es el nivel de amputacin ms frecuente que podemos encontrar. Es necesaria a menudo en los casos de insuficiencia vascular grave, despus de haber fracasado los intentos de reconstruir al rbol vascular. La amputacin suele realizarse a nivel del tercio medio del fmur. La longitud del mun determina la eficacia del brazo de palanca, as como la adaptacin propioceptiva, coordinacin y gasto energtico. El mun ideal por encima de la rodilla debe medir unos 25 30cm desde el trocnter mayor hasta el extremo distal del mun, habiendo sido realizada la amputacin con tcnica mioplstica. Este tipo de mun ofrece una excelente accin funcional lo suficientemente potente para controlar y mover las prtesis. Es importante prevenir las contracturas en flexin de cadera. Los muones femorales largos son el resultado de amputaciones supracondleas, tambin denominadas amputaciones Gritti-Stokes.

Desarticulacin

de

cadera

amputacin

de

cadera

(hemipelvectoma): los tumores agresivos, las infecciones o las necrosis pueden requerir a desarticulacin de la cadera o la amputacin de la cadera. Si el alineamiento dinmico de la prtesis es correcto, la marcha puede ser satisfactoria, pero requiere un gran esfuerzo por parte del paciente. Algunos prefieren caminar sin prtesis, slo con los bastones, pues la marcha les resulta menos incmoda, caminar ms rpido y sienten menos limitaciones. TRATAMIENTO El tratamiento tiene por objetivo conseguir la adaptacin del paciente portador de una prtesis de manera que pueda desenvolverse en la sociedad con independencia y seguridad. Asimismo, en aquellos casos en los que esto no sea posible, se les enseara el manejo de la silla de ruedas y las transferencias. El tratamiento eficaz de estos pacientes precisa la colaboracin de un equipo multidisciplinario. Por otra parte, los mejores resultados se consiguen cuando los afectados en un grupo de amputados en diversas fases de tratamiento.

Tratamiento post-operatorio: El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin hasta que se coloca la prtesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un mun de amputacin resistente y funcional capaz de utilizar una prtesis al mximo. La prctica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rgido: Vendaje rgido: Consiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al terminar la ciruga. La deambulacin inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa teraputico post-operatorio. Esta tcnica evita el edema en el lugar de la operacin, y esto fomenta la cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin del mun. Reducen el dolor postoperatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con apoyo.

Ajuste de la prtesis temporal o o o o o o o Tras la aplicacin de un vendaje rgido, la deambulacion sobre un piln y pie protsico unidos puede iniciarse: Inmediatamente despus de la ciruga Pronto cuando se observa una buena cicatrizacin del mun (7-10 das) Temprano despus de cicatrizar el mun (2-3 semanas) Tarde, cuando el mun es maduro. La eleccin del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prtesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente. Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrizacin de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el vendaje rgido debe quitarse a los 7-10 das y revisar la herida quirrgica. Vendaje blando: Cuando el mun se trata de manera convencional tras la ciruga, se aplica un vendaje estril cmodo teniendo cuidado de que todas las prominencias seas estn bien almohadilladas. El mun se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 das.

 En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el mun sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el mun en abduccin, ni que descanse el mun sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del mun acelera su cicatrizacin, Se pueden distinguir tres fases encaminadas a conseguir que el paciente alcance una adaptacin lo ms funcional posible, lo cual le puede permitir una reinsercin socio laboral: Fase preprotsica: en esta fase es importante que se realice un tratamiento preoperatorio, lo que es posible siempre que la intervencin sea programada. Este tratamiento incluir movilizaciones de las articulaciones suprayacentes, ejercicios de potenciacin del miembro superior y ejercicios respiratorios varias veces al da. Asimismo, en este periodo es esencial la preparacin psicolgica del paciente en cuanto al tipo de intervencin a realizar, a la prtesis y al programa de reeducacin.

Fase protsica: el objeto de la prtesis es el de proporcionar las funciones de apoyo del peso, la deambulacin y la esttica, esta fase se desarrolla de dos maneras diferentes dependiendo de que la protetizacin sea inmediata o diferida. o Protetizacin inmediata: la colocacin de la prtesis de realiza en el propio quirfano tras la ciruga, sus ventajas son: mejora de la configuracin del mun, disminucin del edema, rpida

bipedestacin y marcha, acortamiento del tiempo de reeducacin postprotsica y efectos psicolgicos positivos, a su vez los inconvenientes serian: dificultad tcnica para la confeccin del encaje y su alineacin con el paciente en decbito supino, dificultad para vigilar la herida quirrgica. o

Protetizacin diferida: en esta tcnica se espera a que el mun cicatrice y se estabilice antes de colocar una prtesis. A los 20 25 das de la intervencin se adapta la prtesis provisional que permite

que el mun vaya modificndose rpidamente, disminuyendo su volumen y adquiriendo su configuracin.

Fase postprotsica: desde el momento en que se empieza a usar la prtesis es necesario vigilar la piel del mun cada noche con la ayuda de un espejo, de manera que se puedan controlar eventuales problemas dermatolgicos, las reas de apoyo y la coloracin de la piel. Se comienza con la realizacin de ejercicios de equilibrio con la prtesis. Al principio se realizan en las paralelas mediante carga del peso del cuerpo sobre la prtesis de manera equitativa, cambio de peso de un miembro a otro, adelante y atrs, balanceos, giros. Despus se inician ejercicios de simulacin de marcha como marcar los pasos y andar sin moverse del sitio, cambio de apoyo del cuerpo dando el paso, balanceo alternado de las extremidades, apoyo y balanceo combinados, marcha hacia delante, hacia atrs, marcha con una bases estrecha, marcha lateral. Estos ejercicios se realizan tambin con bastones. Posteriormente se ensea ejercicios ms complicados, funcionales y de la vida diaria, como giros de 90, andar en crculo, sentarse y levantarse de una silla, subir y bajar escaleras( en amputados transfemorales se sube con la pierna sana y se baja con la amputada) subir y bajar pendientes, recoger objetos del suelo, arrodillarse, levantarse de suelo, salvar obstculos, etc,, segn las posibilidades del paciente.

COMPLICACIONES Hematomas: Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose. Infecciones: Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica, especialmente en los pacientes diabticos. Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen reseccion en cua o reamputacin a nivel proximal. Contracturas: Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar articulaciones. Neuromas: Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensacin de miembro fantasma: Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERA Dar apoyo psicolgico, pues saber a qu atenerse reduce la ansiedad. Evitar dar expectativas poco realistas o falsas: el adaptarse a una prtesis puede ser un proceso lento y doloroso. Explicar al paciente que el procedimiento quirrgico puede considerarse en algunos casos como reconstructivo, y un primer paso hacia la rehabilitacin en personas que han sufrido durante mucho tiempo de enfermedad vascular perifrica. Administrar analgsicos segn prescripcin. Explicarle que seguir sintiendo el pie durante algn tiempo. Esta sensacin quiz ayuda a la colocacin de la prtesis en tanto aprende a usarla. Evitar el roce de superficies con el mun. Aflojar vendajes en caso de que estn causando mucha presin. Elevar un poco el pie de la cama para tener el mun en alto. No flexionar la cadera subiendo el mun a una almohada, pues se obtendr una contractura de la cadera en flexin Vigilar sntomas sistmicos de hemorragia. Conservar un registro preciso de la prdida de sangre en los apsitos y sistemas de drenaje. Reforzar el apsito segn sea necesario, mediante tcnicas de asepsia. Aceptar las frustraciones y conducta del enfermo: el paciente ve la amputacin como la muerte de una parte de su cuerpo; es de esperar cierto grado de depresin y retraimiento. Manifestar una actitud positiva combinada con la fisioterapia. Esto mejora la perspectiva del paciente. Envolver el mun con vendaje elstico para controlar el edema y para formar un cono firme donde se ajuste la prtesis. La envoltura del vendaje va de distal a proximal para conservar el gradiente de presin y controlar el edema. Empezar a vendar con tensin mnima y aumentarla conforme cicatrice la herida y se quiten los puntos.

Aplanar la piel en los extremos de la incisin para asegurar una forma cnica del mun.

Repetir el vendaje si el enfermo se queja de dolor ms intenso; probablemente est demasiado apretado.

Conservar el mun siempre vendado excepto durante el bao. La prtesis se mide y adapta cuando haya ocurrido el mximo encogimiento. Permitir que el paciente participe en el vendaje de su mun. Puede aplicarse una frula cerca al mun para controlar el edema. Alentar los ejercicios para fortalecer los msculos necesarios para caminar: flexin de cadera, abduccin, aduccin y extensin.

Ensearlo a que evite permanecer sentado tiempos prolongados con la extremidad.

VI. BIBLIOGRAFIA _ Editorial MAD. Manual de fisioterapia: Traumatologa, afecciones cardiovasculares y otros campos de actuacin. Vol. 3. Espaa: MAD; 2004. _

Tucker S, Canobbio M, Paquete E, Wells M. Normas de cuidados del paciente. 6 ed. Vol. 1. Espaa: Harcourt/ Ocano; 1998.

Tucker S, Canobbio M, Paquete E, Wells M. Normas de cuidados del paciente. 6 ed. Vol. 2. Espaa: Harcourt/ Ocano; 1998.

Saludalia.com.

Rehabilitacin:

amputacin

del

miembro

inferior

[sede

Web].Madrid: Saludalia.com;2002- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 28 de junio de 2013].disponible en:

http://www.saludalia.com/rehabilitacion/rehabilitacion-amputacion-miembroinferior#Indice

Janssen-cilag. Introduccin al dolor [sede Web].Madrid: Janssen-cilag.es;2001[actualizada el 25 de junio de 2013; acceso 02 de julio de 2013].disponible en: http://www.janssen-cilag.es/disease/detail.jhtml?itemname=pain_about

Janssen.

Introduccin

al

dolor

[sede

Web].Colombia:

nursingservices.com;2008- [actualizada el 10 de enero de 2010; acceso 02 de julio de 2013].disponible en:

http://nursingservices.com.co/index.php?action=view&module=paemodule&pla nid=5