TEMA 1 - CONCEPTO DE OPTOMETRA

Definicin de optometra
La Optometra comprende atencin, vigilancia y servicio en: 9 9 9 9 9 Evaluacin de la refraccin (Rx) y de las funciones relacionadas con la visin Reconocimiento de las anomalas oculares Determinacin de los diferentes sistemas de compensacin ptica (gafas, lentes de contacto, ayudas de baja visin, ) Seleccin, diseo, provisin y adaptacin de ayudas pticas Proteccin, conservacin y mejora de la visin

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TEMA 2 - INTRODUCCIN A LOS DEFECTOS DE REFRACCIN

Elementos que contribuyen a la formacin de la imagen
Los elementos que contribuyen a la formacin de la imagen retiniana son: 1. 2. 3. 4. Potencia corneal Profundidad de la cmara anterior (ACD) Potencia del cristalino Longitud axial (ALX)

Potencia Corneal 9 9 9 9 9 9 Supone ms de 2/3 de la potencia del ojo (58,64 D) Su potencia vara de 36 a 50 D (media 43,05 D) ndice de refraccin: 1,376 Radio Anterior: 7,7 mm Radio Posterior: 6,8 mm Espesor 500 micras

1 R1 = 7,7 mm R2 = 6,8 mm 1 336 1 39 V2 V3 1 376

1 337 R3 = 10 mm R4 = 6 mm

Profundidad de la cmara anterior (ACD)

V1

V4

Distancia cara post crnea cara ant cristalino : media 3,1 mm

3,1 mm 0,5 mm 4 mm

Potencia del Cristalino 9 9 9 9 9 9 Supone 1/3 de la refeccin del ojo Potencia: 19,11 D ndice de refraccin cortex: 1,386, ncleo: 1,406 Radio Anterior: 10 mm Radio Posterior: 6 mm Es el responsable de la acomodacin

Longitud Axial (AXL) 9 Distancia apex corneal fvea: aprox. 24 mm

Defectos de refraccin
Por qu tenemos errores de refraccin? AMETROPA LEVES O MODERADAS Ejemplo: ojo miope -2,00 D AMETROPAS ALTAS Ejemplo: -15,00 D con longitud axial de 28 mm

9 Fallo en la correlacin de los elementos 9 Suelen tener origen multifactorial 9 Un componente fuera de rango (ALX) 9 Suelen tener origen gentico

Prevalencia y distribucin
9 9 9 Recin nacidos hipermtropes 2-3 D La hipermetropa disminuye hasta los 6-10 aos hasta la emetropa En los aos escolares aumenta el porcentaje de mipes

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9 9 9 9 9

Miopa de aparicin temprana (6-10 aos): no suele pasar de 4.0 D Miopa de aparicin tarda (adolescencia): no suele pasar de 2.0 D En adultos jvenes se producen pocos cambios A los 45 aos aparece la PRESBICIA (los hipermtropes latentes se convierten en manifiestos) A los 55-60 aos aparece facoesclerosis y cataratas nucleares (aumento de los miopes)

Emetropizacin
Concepto de emetropa 9 9 9 Condicin refractiva normal del ojo en reposo Los rayos del (paralelos) tienen su foco imagen en la retina Es consecuencia de una relacin correcta de los elementos

Concepto de emetropizacin 9 9 Es la desaparicin del error refractivo neonatal En teora, todos los ojos crecen buscando la emetropa

Cambio de los parmetros oculares 9 9 9 9 9 En el recin nacido la AXL es de 17-18 mm, en el adulto 24 mm Para mantener la emetropa el ojo debe perder potencia Por cada mm. de crecimiento se pierden 3 D. de potencia El cambio total final es de 18-20 D. Esta disminucin de potencia ocurre durante el primer ao de vidA

Los cambios que disminuyen la potencia son

1. Aumento del radio corneal

9 9 9 9 9 9 9 9 Al nacer el radio es 7,0 mm, al ao 7,7 mm ( como en el adulto) Al nacer es 2,4 mm, al ao 3,5 mm Este aumento disminuye la potencia 0,8 D Responsable de la mayor parte del cambio En el adulto el radio anterior del cristalino es de 10 mm y el posterior de 6 mm En el recin nacido el radio anterior es de 5 mm y el posterior de 4 mm En total el cambio es de 10-15 D. El mayor crecimiento ocurre en los tres primeros aos de vida.

2. Aumento de la profundidad de la CA 3. Aumento del radio del cristalino

Cambios en el estado refractivo

Segn un estudio de Hirsch, si a la edad de 5 aos existe: - Algn grado de miopa, es posible que aumente - Si +1,50 D, el nio probablemente ser hipermtrope de mayor - Si es +0,5 a +1,25 probablemente ser emtrope a los 13-14 aos - Si neutro o +0,50, probablemente ser miope a los 13-14 aos 9 A los 45 aos aumenta la hipermetropa debido a: - Aumenta el radio del cristalino por aumento de sus capas - Disminuye la capacidad de acomodar, por lo que se manifiesta la hipermetropa latente 9 A partir de los 60 aos puede aumentar la miopa por: - Aumento del ndice de refraccin de la corteza del cristalino 9

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TEMA 3 AGUDEZA VISUAL

Definicin de agudeza visual
9 9 9 Es la capacidad para discriminar detalles finos de un objeto en el CV Es la inversa del ngulo desde el cual los objetos son contemplados Evala la funcin macular e informa de: - Precisin del enfoque retiniano - Integridad de los elementos neurolgicos del ojo - Capacidad interpretativa del cerebro AV = 1/MAR (mximo ngulo de resolucin) AV unidad = 1/1

Propsito de la medida de la AV
9 Prescripcin y refraccin ptica:
Al comparar la AV sin correccin con la AV con correccin se determina la necesidad de prescribir la correccin (lejos, cerca o ambas)

9 Medida de la salud ocular:

- Diferentes patologas pueden causar prdida de AV - La AV se utiliza para verificar el xito de un cierto tratamiento y/o la necesidad de modificarlo o suspenderlo. Ej. Ciruga de cataratas, patologa macular, terapia visual para la ambliopa

9 AV normal:
- El valor aceptado como AV normal es 20/20 pies, 6/6 metros,1,0(decimal) o 100% -Todos los pacientes deben ver tener AV unidad. Si no es as, sospechar de: ambliopa, patologa, aberraciones pticas,

Factores que afectan a la AV

1. Factores fsicos 9 Errores refractivos: - Es el factor ms claro de disminucin de AV - Depende de cuanta de ametropa, tipo, profundidad de foco, acomodacin - Podemos predecir la ametropa en funcin de la AV (slo para miopa) con la frmula de Yves Legrand Ametropa = 0,25/AV (decimal) Ej: si AV = 0,1 => Rx = -2,50
AV

Luminancia - La AV aumenta con el logaritmo de la intensidad de iluminacin del test cuando son figuras negras sobre fondo blanco. - La AV aumenta lentamente hasta 100 pie-lamberts y por encima no vara - La AV disminuye si la luminancia se reduce a 5 pie-lamberts

Luminancia PIE -LAMBERTS

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Contraste - La AV aumenta rpidamente cuando aumenta el contraste - Para contrastes entre el 30 y 100%, el aumento es menor - El nivel mnimo de contraste aceptable est entre el 80-90%

AV

% contraste

Color - La longitud de onda que ilumina los optotipos influye en la AV - La AV es mayor si los optotipos se iluminan con luz amarilla (en ojo emtrope) - Los ojos miopes estn enfocados para luz roja (ojos largos) - Los ojos hipermtropes estn enfocados para luz verde (ojos cortos)

9 9 9

Tiempo de exposicin - Cuanto mayor es el tiempo de exposicin al optotipo, mayor es la AV (?) Distancia de los optotipos - El paciente debe estar a la distancia a la cul se ha diseado el optotipo Caractersticas de los Optotipos En la AV influye: - Direccionalidad de los rasgos (percibimos mejor rasgos verticales que horizontales) - Si la presentacin es aislada o agrupada (Ej. amblopes les cuesta ms si agrupada) - Nmero y distancia entre los caracteres de cada lnea

2. Factores fisiolgicos 9 Espaciado entre los fotorreceptores - Entre los 8-10 centrales la AV est limitada por la separacin entre los conos retinianos. - A partir de los 10 centrales, la AV est limitada por la separacin de las clulas ganglionares. - A mayor n de conos por unidad de superficie, mayor es la AV

Excentricidad retiniana

AV

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- Slo en el centro de la fvea se alcanza la mxima AV - A 1 de la fvea la AV se reduce al 60% (fijacin excntrica) - A 10 de la fvea la AV es de 0,2 y a 20 de 0,1 - Conos Sensibles al color Pequeo tamao => gran resolucin Necesitan cierta intensidad de luz para actuar Visin fotpica

Temporal

Nasal

EXCENTRICIDAD RETINIANA

- Bastones

No sensibles al color Visin poco ntida Muy sensibles a la luz Visin escotpica
2

- Hay 150.000 conos/ mm en el centro de la f Disminuye su densidad rpidamente a 10 de la fvea En la fvea no hay bastones, su densidad mxima est a 20 En condiciones escotpicas, la AV est determinada por los bastones, que al estar a varios grados foveolares la AV decrece

DENSIDAD FR (MILES/mm2)

EXCENTRICIDAD RETINIANA

Tamao pupilar - Pupilas < 2 mm. la AV disminuye porque entra en juego la difraccin - Pupilas > 5 mm. entra en juego la aberracin esfrica - Pupila ideal entre 2 y 5 mm.

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PUPILAS < 2 mm.

DIFRACCIN

PUPILAS > 5 mm.

ABERRACIN ESFRICA 9

Motricidad ocular - La AV depende de la precisin de los movimientos oculares - A mayor precisin en los movimientos => mayor estabilidad en la imagen => mayor AV Edad - La AV se adquiere con el tiempo - En el nacimiento es mnima - Es mxima entre los 10 y 20 aos - Se mantiene estable entre los 30 y 40 aos - Decrece lentamente a partir de los 40-45 aos Monocularidad / binocularidad AV binocular > AV monocular entre un 5-10% Medicamentos y enfermedades - Algunos medicamentos modifican la AV: midriaticos, miticos, barbitricos Enfermedades oculares/sistmicas (generales) - Alteraciones oculares: Degeneracin Macular Asociada a la Edad (DMAE), Neuropata ptica Isqumica Anterior (NOIA), cataratas - Enfermedades sistmicas: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensin Arterial (HTA), Hipercolesterolemia

9 9 9

3. Factores psicolgicos 9 9 9 Experiencias pasadas con la prueba La repeticin de un test hace que se pueda aprender Fatiga o aburrimiento Hace disminuir la atencin y el rendimiento (Ej. nios) Motivacin Si falta de motivacin, bajo rendimiento

Tipos de medida de la AV
1. Clasificacin segn su concepto 1.1. Mnimo visible o deteccin - Es el dimetro aparente del punto ms pequeo reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado - El umbral mnimo es de 0.5 a 1 (lnea negra sobre un fondo blanco) 1.2. Mnimo separable o resoluble

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- Separacin angular mnima entre dos objetos - Umbral mnimo de 30-60 (separacin entre dos lneas negras sobre un fondo blanco) MAR (Mnimo ngulo de Resolucin en mnutos de arco): MAR = 1/AV - Para que dos puntos se vean separados se han de impresionar dos conos separados por otro no impresionado. El mnimo separable o MAR es el dimetro de un cono foveal 1.3. Poder de alineamiento o Agudeza de Vernier - Es la habilidad para detectar mnimas diferencias de alineamiento de una recta. - El umbral mnimo es de 2 a 10 (mejor umbral cuando las lneas son verticales)

DETECCIN

RESOLUCIN

A. VERNIER

2. Segn las condiciones de iluminacin 9 AV fotpica: buena iluminacin 9 AV mesotpica: iluminacin media 9 AV escotpica: baja iluminacin 3. Segn n y disposicin de los optotipos 9 AV angular: un solo optotipo (una letra) 9 AV morfoscpica: optotipos en lnea

4. Segn la zona de la retina explorada 9 AV central: foveal y parafoveal 9 AV perifrica 5. Segn la correccin 9 AV bruta o espontnea: sin correccin 9 AV corregida 6. Segn la distancia del test 9 AV lejos: a ms de 6 m (20 pies) 9 AV cerca: 25-40 cm 7. Segn la intervencin del sujeto 9 AV objetiva: sin intervencin 9 AV subjetiva: con intervencin

Notacin de la Agudeza Visual

1. Agudeza Visual de lejos
1.1. Agudeza Snellen - Es un quebrado donde el numerador es la distancia de realizacin del test y el denominador es la distancia a la cul el carcter ms pequeo ledo subtiende 5o distancia a la que el paciente debera verlo si tuviera AV unidad. - Se expresa en ngulos mtricos o en pies (6m = 20 pies)

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AV = Distancia realizacin test Distancia carcter ms pequeo ledo subtiende 5 minutos de arco Ej. AV 1.0 = 6/6 = 20/20. Significa que el test est a 6 m y que el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 6 m. Ej. AV 6/12 = 20/40. Significa que el test est a 6m. y el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 12 m.

INTERPRETACIONES EN LA NOTACIN DE AV SNELLEN Ej. AV 6/10 Significa que: 1. El test est a 6m. y el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 10m. 2. Deberamos alejar el optotipo a 10m. para que subtendiera 5. 3. El paciente ve a 6m. lo que debera ver a 10m. 4. Un paciente con AV unidad debera leer esa lnea a 10m. Si un paciente tiene AV 0,8 a 20 pies cal es el MAR? AV = 20/MAR => 0,8 = 20 / MAR => MAR = 20 / 0,8 = 16 Pasar 20/200 pies a metros

20 6 200 = => x = 6 => x = 60m 200 x 20

AV=6/10

1.2. Agudeza Visual Decimal - Es el resultado de la fraccin de Snellen. Ej. AV 6/12 = 0.5 1.3. Agudeza Visual Porcentual - Se multiplica por 100 la decimal

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1.4. Mnimo ngulo de Resolucin - Expresa la AV en mnutos de Arco - Indica el tamao angular del mnimo detalle que el paciente es capaz de resolver en el optotipo AV = 1/MAR; MAR = 1/AV

Ej. Para AV 20/20, AV = 1/MAR; MAR = /AV = 1 Para AV 20/40, MAR = 1/AV = 2 9 9 El tamao de cada trazo subtiende 1 de arco (tamao mnimo visible) El optotipo total subtiende 5

AV = 1/MAR (mximo ngulo de resolucin) AV unidad = 1/1

2. Agudeza Visual de Cerca

2.1. Unidades Mtricas - Expresa la distancia en metros a la que la letra subtiende 5 - Es el demonimador de la fraccin de Snellen - Tamao de la letra del peridico aproximadamente es 1M Ejemplo: lee 2M a 40 cm => subtiende 5 a 2 m Si se pasa a Snellen

0,4m 20 20 = => x = 100 => 2 M = = 0,2 x 2M 100

2.2. Sistema de Puntos - Utilizado por imprentas, procesadores de texto, peridicos... - 1 punto = 0,35 mm - Letra de peridico 8 puntos 1M 2.3. Notacin Jaeger - Indica tamao de letra con una J seguida de un n - Consiste en 20 tamaos de letra - Clasificados de J1 a J20 (J1 es 20/20, J6 es 20/50...) - Desventajas: - Incremento arbitrario entre lneas

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- No hay convenio sobre esta notacin

2.3. Equivalente en Snellen:

Misma base que AV Snellen para lejos: - Carcter subtiende 5 y cada una de las partes 1 Distancia realizacin test - AV = Distancia carcter ms pequeo ledo subtiende 5 - Para AV unidad: Si a 6 m tamao letra es 8.7 mm, a 40 cm ser de 0.58 mm - Se expresa en metros o en pies - Letra 1M a 40 cm. AV 20/50 (0,4 escala decimal) - Si no se presenta a 40 cm anotar distancia junto a AV

CONCLUSIONES - No existe estandarizacin internacional para la AV cerca - Escalas ms recomendadas: mtrica y puntos (indicando distancia de presentacin del test) - Escala Snellen reducida no indica tamao ni distancia al test - Notacin Jaeger se desaconseja para medir AV cerca - ltimamente se est incorporando uso escalas logartmicas

Medida de la Agudeza Visual. Optotipos

- Son figuras o smbolos destinados a determinar la AV - Son de tamao decreciente - La figura est compuesta por rasgos cada uno de los cuales subtiende un ngulo determinado a una distancia dada - Optotipos ms populares son los de Snellen: cada letra puede inscribirse en un cuadro cinco veces > que el grosor de la lnea con la que est trazada - Mnimo discriminable: se mide con optotipo cuyo rasgos subtienden 1 y el optotipo completo 5

Caractersticas de un buen optotipo

1. Caracteres de igual legibilidad o discriminacin 2. Dificultad de las tareas equivalente en cada lnea (mismo n de letras con mismo espacio entre letras) 3. Cambios entre cada lnea constantes

Diseo de Optotipos
1. Optotipos de Snellen
9 9 9 9 9 El original presenta 7 niveles diferentes de letras Slo presenta una letra en el nivel de AV mnima Incrementa una letra por lnea hasta alcanzar 7 en AV 1.0 Progresin aritmtica AV (pies): 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 y 20/20

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Desventajas - Progresin no escalonada (de AV 0,6 pasa a AV 1,0) - N caracteres no constante en cada lnea

2. Escala Logartmica (Principio de Bailey-Lovie)

9 Progresin logartmica en el tamao de las letras: Cada lnea es 0,1 unidades logartmicas > que la lnea previa 9 Mismo n de letras en cada nivel de AV 9 Espacio entre letras y filas = al tamao de letra 9 Optotipos igualmente legibles en cada nivel Familias de letras Sloan: C,D,H,K,N,O,R,S,V,Z Familia letras British: D,E,F,H,N,P,R,U,V,Z Ventajas - Ms precisa que escala Snellen o similares

SNELLEN

BAILEY-LOVIE

Optotipos usados en pediatra

9 De 0 a 2 aos o Evaluacin informal (detectan ambliopas) - Alternancia con prisma vertical Vt - Mantenimiento de la fijacin - Resistencia a la oclusin o Test de resolucin - Nistagsmus Optocintico (NOC) - Potenciales evocados - Preferencia de mirada De 2 a 3 aos o Test de deteccin - Dot Visual Acuity Test De 3 a 5 aos o Test de reconocimiento - Broken Wheel - Lighthouse - E de Snellen (Tumbling E)

9 9

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Alternancia con prisma Vertical

Objetivo 9 9 9 9 Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) Se basa en que nio prefiere fijar con ojo dominante Se realiza en pacientes estrbicos o sospecha de ambliopa Slo detecta ambliopas profundas

Tcnica 1. Prisma Vt de 10 delante de uno de los ojos 2. Mostrar objeto llamativo (juguete o luz). Si no existe supresin profunda ve dos imgenes 3. Observar alternancia de la fijacin

Mantenimiento de la fijacin
Objetivo 9 Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) 9 Basado en la preferencia de la fijacin con ojo dominante Tcnica 1. Colocar septum en plano medio (separar los CV de cada ojo) 2. Presentar objeto llamativo en CV del OD 3. Mover objeto sentido Hz hasta pasar lnea media 4.Observar si fija con OI o gira cabeza para fijar con OD. Sospechar de AV de OI reducida respecto a OD si gira cabeza

Resistencia a la Oclusin
Objetivo 9 Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) 9 Basado en preferencia de fijacin con ojo dominante 9 Al tapar ojo ambliope mostrar descontento Tcnica 1. Ocluir un ojo y otro y observar respuesta del nio Tres tipos de respuesta: 1. Nio llora o intenta retirar oclusor sospechar ambliopa 2. Permite oclusin OD y OI No conclusin fiable 3. Resistencia de AO por igual No conclusin fiable

Nistagmus Optocintico (NOC)

Objetivo 9 El NOC es una respuesta involuntaria del sistema visual 9 Se presentan franjas blancas y negras en movimiento (tambor) 9 Test poco sensible: franjas tambores muy grandes. Nio debera tener AV< 0,02 para no producir NOC Tcnica Rotar tambor y observar si produce nistagmus. Si NOC Nio puede resolver las franjas

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Preferencia de Mirada
Objetivo 9 Cuantificar AV 9 Base: nios miran aquellos objetos que ms llaman su atencin 9 Tablas de color gris con agujero central - A un lado franjas sinusoidales (blancas y negras) - En el otro lado nada Tcnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Colocar tablas de mayor a menor tamao 3. Presentar 1 tabla (Distancia de 38, 55 u 84 cm) 4. Mirar a travs de agujero central y observar si fija las franjas AV ltima tabla que fija franjas 2 de 3 veces presentada

Dot Visual Acuity Test

Objetivo 9 Cuantificar AV 9 Base: Deteccin de un punto negro sobre fondo blanco 9 Tambor blanco retroiluminado con puntos negros de tamaos 9 Puntos equivalen a AV entre 20/20 y 20/800 Tcnica 1. Colocar nio a distancia del cordn incluido en el test 2. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 3. Decirle al nio que mate la mosca con el dedo AV Punto anterior al que comete 2 fallos seguidos

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Broken Wheel
Objetivo 9 Cuantificar AV 9 Base: asemejar C de Landolt con ruedas de un coche 9 Para cada nivel de AV existen 2 coches: - Uno con ruedas rotas - Otro con las ruedas completas Tcnica 1. Ocluir ojo que no es evaluado 2. Mostrar tarjetas a 3 m de distancia 3. Pedir que identifique coche con ruedas rotas AV ltima tarjeta que es capaz de responder 4 de 4 presentaciones NOTA: Si respuesta del nio fiable, no mostrar 4 veces

Test de Lighthouse
Objetivo 9 Cuantificar AV 9 Utiliza dibujos equivalente a AV Snellen 9 Para cada nivel de AV existen 3 tarjetas con 1 dibujo cada una 9 AV calibrada para 6 m y test a 3 m (AV real = AV a 3 m/2) Tcnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Mostrar las 3 tarjetas (1 a 1) a 3 m de distancia 3. Pedir que nombre el dibujo que ve AV ltimo nivel en el que fue capaz de responder a los 3 dibujos Al tomar la AV a nios hay que tener en cuenta: 9 9 9 9 El test a utilizar depende de la edad y nivel de desarrollo del nio Nios mantienen la atencin poco tiempo RAPIDEZ EN LA TOMA DE AV 1 Tomar AV del peor ojo Es importante que AV sean = en AO

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Optotipos utilizados en Baja Visin

BAJA VISIN 9 Prdida de funcin visual bilateral para una determinada tarea CIEGO LEGAL 9 Estado visual en el cual el campo visual est reducido a 20 o menos, o la AV est reducida a niveles inferiores a 1/10. 9 Son las caractersticas para poder afiliarse a la ONCE. 9 Optotipos convencionales no vlidos para pacientes con BV: 1. Letra ms grande del optotipo (AV: 0,05) es pequea para ellos 2. Progresin entre lneas no escalonada (pasa de AV 0,1 a 0,2) 3. N de caracteres no constante en cada nivel de agudeza 9 Test especficos lejos: 1. Optotipo de Feinbloom: - Cuaderno de lminas con nmeros impresos (AV 20/20 a 20/2800) - Permite presentarlo a distancias 2. Test de lighthouse: Utiliza letras en vez de nmeros 3. Optotipo Log Mar de Bailey- Lovie 9 Test cerca: suele utilizarse el sistema mtrico

OPTOTIPO DE FEINBLOOM
9 Evitar medida cuenta dedos (CD):

- psicolgicamente es mejor leer alguna letra - medida poco reproducible - conversin a sistema decimal: AV(decimal) = CD(m)/60 Ejemplo: si CD a 2 m. AV = 0.033 9 Si no ve letras del optotipo (ni siquiera acercndose): - Comprobar si percibe movimiento de la mano (MM) 9 En caso negativo: - Comprobar si percibe localizacin de luz (LL) - Si percibe LL, detecta luz y su localizacin 9 En caso negativo: - Comprobar si tiene percepcin de luz (PL) - Si tiene PL, habilidad de detectar presencia/ausencia de luz, pero no su localizacin

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Si la AV es inferior a la esperada
Puede se debida a: 1. Falta de transparencia de los medios: Ej. cataratas, leucoma corneal ... 2. Ambliopa 3. Patologa (Nervio ptico o Mcula)

CATARATAS
DMAE Test adicionales
1. Fotostress Test 9 Diferencia entre alteracin de NO o mcula 9 Basado en blanqueamiento de FR maculares ante la luz 9 Si pb.de FR maculares, lenta recuperacin al deslumbramiento 2. Test con filtro de densidad neutra 9 Diferencia entre patologa y ambliopa 9 Ojos normales: gradual de AV cuando densidad filtro 9 Ojos amblopes: gradual de AV cuando densidad filtro 9 Patologa del NO: drstica de AV cuando densidad filtro 3. Agujero Estenopeico 9 Diferencia entre error Rx sin corregir o patologa 9 Se toma AV con AE si AV < 20/20 9 AV mxima = pupilar 2 mm. 9 Pupilas < 2 mm. Difraccin 9 Pupilas > 5 mm. Aberracin esfrica 9 El AE tiene un de 2 mm. 9 Si AV mejora con AE puede ser por: 1. Error Rx sin corregir 2. Irregularidad en medios: queratocono...

Si AV no mejora con AE patologa o ambliopa !!

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4. Electrorretinografa (ERG) 9 Registra respuesta de retina a un intenso destello de luz 9 Se coloca un electrodo en crnea y otro en la frente del paciente 9 La respuesta del ERG es dominada por los bastones: 9 Es normal en distrofias maculares (conos) 9 Confirma dx cuando se sospecha de anomala de los bastones (Ej. retinosis pigmentaria)

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5. Potenciales Visuales Evocados (PEV) 9 Registra respuesta cerebral (crtex) a una estimulacin sensorial 9 Electrodos en cabeza y observacin de franjas sinusoidales 9 Se utiliza en nios < de 1 ao para cuantificar la AV 9 Franjas ms pequeas que den respuesta cortical AV

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TEMA 4 EVALUACIN DEL PACIENTE. ANAMNESIS

Modelo de protocolo de examen visual
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Historia Observacin externa Evaluacin pupilar MEO PPC (punto prximo de convergencia) Agudeza visual Cover Test Estereopsis Examen refractivo ARN/ARP Anlisis de los datos

Anamnesis o Historia Clnica

9 9 Parte esencial del exmen optomtrico Aporta informacin de: - AV y estado refractivo - Estado acomodativo y binocular - Salud ocular Tras la Historia, hacer 1 tentativa de diagnstico

Partes de la Historia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Informacin demogrfica y perfil del paciente Queja principal Historia Ocular Personal Historia Mdica Personal Historia Ocular Familiar Historia Mdica Familiar Medicaciones Alergias

1. Informacin demogrfica y perfil del paciente 9 Nombre y Apellidos 9 Fecha de nacimiento 9 Sexo 9 Raza 9 Domicilio 9 Telfono 9 Ocupacin/profesin - Distancia de lectura y trabajo - Tiempo que emplea en tareas cerca/lejos 9 Hobbies y aficiones 9 Hbitos: alcohol, tabaco, drogas ... 9 Capacidad para comunicarse, entender 9 Comentarios sobre su vida familiar, hijos ...

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2. Queja principal 9 Es el motivo por el que acude a nosotros 9 No olvidar problema principal que debemos solucionar 9 Anotar literalmente con palabras del paciente: Ej.: veo una telaraa me bailan las letras 9 Desarrollar la queja principal: - Desde cuando le ocurre - Relaciones con otros cambios: ojo rojo, visin doble... - De cerca, lejos, OD, OI, AO... 9 El desarrollo de la queja depende de la queja. No hay dos historias iguales

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA 1. Visin borrosa En jvenes: - Tras trabajos prolongados en VP: hipermetropa, exceso Acomodativo, inflexibilidad acomodativa - Si transitoria: migraa, esclerosis Mltiple En adultos mayores: - Si transitoria: Arteritis temporal, Oclusin ACR - Si cambio en la Rx hacia la miopa: esclerosis nuclear cristaliniana, aumento de azcar en sangre - Si cambio en la Rx hacia la hipermetropa: desprendimiento seroso de la mcula (se acorta la ALX), disminucin de azcar en sangre. En general: - Si en ambientes con poca luz: miopa nocturna, degeneraciones pigmentarias de retina (retinosis pigmentaria, enfermedades del nervio ptico (glaucoma) - Si a plena luz del da: opacidades del cristalino (catarata nuclear o subcapsular posterior) 2. Fatiga ocular - Hipermetropa/Astigmatismo hipermetrpico - Alteraciones acomodativas/binoculares - Anisometropa/Aniseiconia 3. Dolor de cabeza Debido a fatiga ocular - Se asocia al uso prolongado de la visin - Dolor de hace semanas o meses, no aos - No tan fuerte como para ir a Urgencias - Suele ser de intensidad media y de carcter sordo - Suele localizarse en cejas o alrededor/detrs de los ojos - Si tensin muscular: dolor en cuello, regin occipital No debido a fatiga ocular - Puede ser por: migraa, hipertensin, arteritis temporal, contraccin muscular, cefalea histamnica, sinusitis nasal, neuralgia del trigmino. 4. Alteraciones de la visin Visin de puntos/telaraas/anillos - Cuerpos flotantes en el vtreo (moscas volantes) - Pars planitis (puntos flotantes) - Hemorragias retinianas (puntos rojos) Destellos de luz - Si fraccin de segundos => Desprendimiento de Vtreo Posterior (DVP) - Desprendimiento de retina - Alucinaciones visuales en reas corticales

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Prdida temporal de la visin - Migraa - Oclusin de la ACR Alteraciones en el campo visual - Lesiones va visual (retina, NO, quiasma, cintillas, radiaciones, crtex) Cortina delante de los ojos: - Desprendimiento de retina - Isquemia retiniana transitoria (OACR/NOIA) Distorsin de los objetos (Metamorfopsia) - Patologa macular: DMAE, edema macular, hemorragias, humores Halos - Glaucoma (halos en arco iris alrededor de las luces) - Edema corneal por LC 5. Doble visin - Astigmatismo sin corregir y queratocono: DIPLOPIA MONOCULAR ! - Alteraciones en la Visin Binocular: forias descompensadas, estrabismo (DIPLOPIA BINOCULAR!!) - Accidente cerebral vascular (Aneurisma) 6. Tamao pupilar desigual - Anisocoria fisiolgica - Pupila tnica de Adie - Parlisis del III Par Craneal - Sndrome de Horner 7. Problemas de lectura o aprendizaje - Defectos refractivos sin corregir (hipermetropa) - Forias - Estrabismo - Anomalas de la visin del color 8. Sntomas oculares externos - Picor y quemazn: blefaritis, conjuntivitis - Sensacin de dolor o cuerpo extrao: - Dolor superficial: abrasin corneal, queratitis - Dolor profundo: lceras corneales, iritis, glaucoma agudo - Dolor + Fotofobia + Lagrimeo: queratoconjuntivitis epidmica, glaucoma congnito - Lagrimeo: estenosis del conducto lagrimal, ectropion senil - Sensacin de sequedad: - Deficiencia acuosa: queratoconjuntivitis sicca - Deficiencia de mucina: Avitaminosis A - Anomalas lipdicas: blefaritis seborreica, meibomitis - Anomalas de humectacin superficial: parlisis VII par, pingucula 3. Historia Ocular Personal 9 Desde cuando utiliza gafas 9 ltima revisin, dnde y por qu profesional 9 Si usuario LC: tipo, horas de uso, vida de las LC,... 9 Preguntas encaminadas a conocer: 1. AV, estado refractivo, acomodativo y binocualar: - Si ve bien lejos y cerca e = con AO - Si ve borroso tras tareas de cerca - Problemas enfoque cerca-lejos o lejos-cerca - Sntomas astenpicos - Si ha visto doble o tuerce algn ojo 2. Estado de la salud ocular: - Enfermedades oculares y ttos que sigue/sigui - Intervenciones oculares - Traumas oculares

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4. Historia Mdica Personal Preguntar por: - Estado actual de salud general y enfermedades pasadas - ltima revisin: Presin arterial, anlisis: colesterol... - Enfermedades crnicas con sintomatologa ocular. Preguntar siempre por: - Diabetes - HTA - Enfermedades cardacas - Intervenciones quirrgicas - Si nios preguntar si nacido a trmino o prematuro y si parte fue bien o no (forceps)

5. Historia Ocular Familiar Preguntar por antecedentes familiares con: - Problemas visuales: estrabismo, ojo vago... - Defectos Rx grandes (miopa magna, alta hipermetropa...) - Enfermedades oculares: glaucoma, DR... 6. Historia Mdica Familiar Preguntar por antecedentes con: - DM - HTA - Enfermedades cardacas 6. Medicaciones - Nombre, principio activo (si lo conoce) - Causa por la que lo toma - Dosis 7. Alergias - Alergias o hipersensibilidad conocida - Si utilizamos colirio/s preguntar si se lo han instilado antes

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TEMA 5 EVALUACIN DEL PACIENTE. PRUEBAS PRELIMINARES

Pruebas Preliminares
1. Observacin Externa 2. Distancia Interpupilar 3. Evaluacin pupilar 4. Musculatura Extraocular 5. Punto Prximo de Convergencia 6. Agudeza Visual 7. Cover test 8. Confrontacin de Campos

1. Observacin Externa
9 9 Observacin del paciente desde que entra a la consulta Podemos ayudarnos de una linterna

NOS FIJAREMOS EN: 9 Asimetras faciales 9 Exoftalmos unilateral/bilateral 9 Posicin y estado externo de los ojos: tropias, ptosis, ectropion/entropin, leucomas, nistagmus. 9 Presencia de tortcolis

2. Distancia Interpupilar
2.1. Generalidades 9 Importante centrado de las lentes antes de la Rx subjetiva 9 Evitamos efectos prismticos y aberraciones 9 2.2 Tcnica para la Distancia Interpupilar (DIP) de lejos 1. Nos situamos a 40 cm del paciente (a su altura) 2. Apoyamos regla sobre su nariz 3. Cerrar nuestro OD y que paciente mire a nuestro OI 4. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD 5. Abrimos nuestro OD y cerramos OI 6. Paciente ahora mira a nuestro OD 7. Determinar cifra que coincide con centro de la otra pupila 2.3. Tcnica para la Distancia Nasopupilar (DNP) de lejos 1. Repetir pasos 1-4 para DIP de lejos 2. Determinar cifra que coincide con centro de su raz nasal (Distancia nasopupilar OD) 3. Abrimos nuestro OD y cerramos OI. Paciente mira nuestro OD 4. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI (Distancia interpupilar total) 5. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI) 2.3. Tcnica para la DIP de cerca 1. Nos situamos a 35-40 cm del paciente (dist. de lectura) 2. Apoyamos regla sobre su nariz 3. Cerramos nuestro ojo no dominante 4. Paciente mira a centro de nuestra raz nasal 5. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD 6. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI

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2.4. Tcnica para la DNP de cerca 1. Repetir pasos 1-5 para DIP de cerca 2. Determinar cifra que coincide con centro de su raz nasal (Distancia nasopupilar OD) 3. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI (Distancia interpupilar total) 4. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI) 2.5. Anotacin y Normas: 9 Anotar DIP o DNP (OD/OI) lejos o cerca en mm. 9 Valores normales DIP lejos: 60-64 mm. 9 DNP de AO suelen ser = o con diferencia 1-2 mm. 9 Valores normales DIP cerca: 4mm < DIP lejos

3. Evaluacin pupilar
3.1. Generalidades: 9 Evaluamos tamao, forma y respuestas pupilares 9 Obtenemos informacin de: - Integridad del iris (sinequias, anisocoria, colobomas...) - Va aferente (de retina a Ncleo de Edinger-Westphal) - Va eferente (III par craneal (SNPS) y SNS) 3.2. Reflejo pupilar fotomotor: Reflejo fotomotor Va Aferente 9 Fibras aferentes se originan en la retina al ser iluminada 9 Sigue hacia NO, quiasma y cintillas 9 Antes de llegar al CGE se desvan hacia los TC (ncleo pretectal) 9 Conectan con ambos ncleos del III par craneal (ncleo de E-W) a travs de neuronas intermedias Reflejo fotomotor Va Eferente 9 Fibras eferentes parten del ncleo de E-W 9 Viajan con el III par hasta la rbita y sinaptan en el ganglio ciliar 9 Fibras postganglionares parasimpticas llegan con los nervios ciliares cortos al esfnter de la pupila El Sistema Nervioso Parasimptico (SNPS) inerva: - Msculo esfnter de la pupila (miosis) - Msculo ciliar (acomodacin) El III Par craneal inerva: - Msculos extraoculares (MEO): RS, RI, RM, OI) - Elevador del prpado superior Las fibras parasimpticas discurren por la periferia del III Par en su camino hacia la rbita (Va Eferente) y se desprenden de l antes de llegar al ganglio ciliar, donde sinaptan y entran al ojo a travs de los nervios ciliares cortos. El Sistema Nervioso Simptico (SNS) inerva: - Msculo dilatador de la pupila (midriasis) - Msculo de Mller (ayuda a mantener el prpado abierto)

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3.3 Tcnica Observacin del tamao pupilar 1. Iluminacin alta. Paciente fija objeto lejano 2. Observar tamao de las pupilas y presencia de anisocoria 3. Bajar condiciones de iluminacin 4. Observar tamao de las pupilas (si difcil, luz azul cobalto u oftalmoscopio a 1 m.) Reflejo directo y consensual 1. Paciente fija objeto lejano no acomodativo 2. Iluminacin media 3. Iluminar OD y OI. Observar respuesta pupilar (cantidad/velocidad) 4. Repetir paso 3 varias veces 6. Reflejo consensual: fijarse en ojo que no iluminamos Test del Balanceo 1. Iluminacin media 2. Iluminar OD 2 seg. Pasar rpido al OI e iluminar 2 seg. 4. Repetir paso 2 y observar respuesta de ojo iluminado 5. Si no existe DPAR o Marcus Gunn (-): - constriccin de pupila iluminada y pequea redilatacin - cantidad/velocidad = AO 6. Si existe DPAR o Marcus Gunn (+): - Pupila no contrae y directamente se dilata (DPAR SEVERO) - Pupila contrae ms lenta que la otra (DPAR LEVE)

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Respuesta de cerca 1. Paciente fija objeto lejano 2. Observar tamao de las pupilas 3. Colocar test cerca a 30 cm. y que paciente lo mire 4. Observar cantidad de respuesta pupilar Anotacin y Normas 9 Si pupilas = tamao, redondas,responden bien a luz/acom. y no DPAR, escribir: PIRRLA MG(-) 9 Omitir letra correspondiente si alteracin Ej PRRLA 9 Norma: PIRRLA MG(-) 9 Si respuesta a la luz buena, omitir test cerca (respuesta a la acomodacin + inervada que respuesta a la luz) 3.4. Tipos de defectos pupilares Anisocoria Esencial o Fisiolgica 9 La diferencia de pupilar suele ser entre 0,3 y 0,7 mm. 9 Mantiene misma diferencia de tamao con y sin luz DPAR o Pupila de Marcus Gunn 9 Contraccin pupilar de AO si luz en ojo sano 9 Dilatacin pupilar de AO si luz en ojo afecto Pupila tnica de Adie 9 Lesin de neuronas parasimpticas postganglionares (van de ganglio ciliar al esfnter de la pupila y msculo ciliar) 9 Pupila dilatada y respuesta a la luz pobre o ausente 9 Respuesta a la acomodacin lenta y tnica (le cuesta mucho contraerse y una vez contrada, dilatarse) 9 La anisocoria aumenta con luz (pupila ojo afecto no contrae) Sndrome de Horner 9 Lesin del SN simptico (1, 2 o 3 neurona) 9 Cursa con ptosis y miosis del ojo afectado 9 La anisocoria aumenta en penumbra (pupila ojo afecto no dilata) Pupilas de Argyll-Robertson 9 Pupilas pequeas e irregulares 9 Dilatan mal con midriticos 9 No responden a la luz pero s a la acomodacin 9 Afectacin suele ser bilateral y asimtrica 9 Causa frecuente: sfilis

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Parlisis del III par craneal 9 Son lesiones parasimpticas preganglionares 9 Causa frecuente: aneurisma de la arteria comunicante posterior 9 III par inerva a: - Elevador prpado superior Ptosis palpebral - Esfnter pupila (SNPS) Pupila dilatada y fija (midriasis) - Recto Medio, Recto Sup, Recto Inf, Oblicuo Inf Parlisis (Exotropia e hipotrofia por accin del RL y OS y diplopa)

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ANISOCORIA FISIOLGICA

DPAR

SNDROME DE PUPILA TNICA DE ADIE

SNDROME DE HORNER

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4. Motilidad Ocular Extrnseca (MOE) 4.1. Generalidades 9 MEO estn inervados por: III, IV y VI par 9 Si lesiones de nervios paresia o parlisis de los MEO 9 Evaluamos: - Las versiones (movtos binoculares conjugados) - Concomitancia/Inconcomitancia en caso de estrabismo 4.2. Tcnica 1. Linterna a 40-50 cm del paciente 2. Explicar: cabeza inmvil, que siga la luz y avise si la ve doble o dolor en alguna posicin 3. Describimos crculo o H con la luz 4. Fijarnos en suavidad, precisin y extensin de los movtos. 5. Localizar posicin donde ve doble, incmodo o hipoaccin

RSD/OI

RSD/RS

OID/RS

RLD/RM

RMD/RL

RID/OS
4.3. Anotacin y normas

RID/RI

OSD/RI

9 Si movimientos correctos anotaremos MEO: SPEC 9 Si problemas: anotar letras que correspondan + problema (saltos, inestabilidad, retraso) 9 Si hipoacciones: - Presencia de un estrabismo inconcomitante - Indicado hacer ducciones para aislar el/los msculos causantes - TCNICA DE LAS DUCCIONES: Igual a versiones pero en monocular - Anomalas severas inervacionales/mecnicas hipoaccin en monocular 5. Punto Prximo de Convergencia (PPC) 5.1. Definicin - Interseccin de los ejes visuales en el pto. de mx. convergencia - Al realizar PPC entran en juego: - Convergencia voluntaria - Convergencia acomodativa - Convergencia proximal - Convergencia fusional

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AOI FOI FOD

AOD

Convergencia Fusional: Aod no es correspondiente de Aoi por lo que al mirar al objeto de fijacin el sol ms cercano es visto doble lo que genera un movimiento fusional de convergencia (Vergencia Fusinal Positiva). PPC mide indirectamente la VFP PPC alejado Insuficiencia de Convergencia Si PPC alejado, sntomas: Diplopa, cefaleas frontales, dificultad de concentracin en la lectura, astenopa... 9 Medimos la rotura de la fusin y el recobro 9 Repetir test 5-10 veces pacientes sintomticos PPC se aleja 9 PPC tambin se puede medir con: - Linterna y gafas R/V - Linterna y filtro rojo sobre uno de los ojos 9 En sujetos normales no diferencias si se hace con tarjeta acomodativa, linterna, gafas R/V o filtro rojo 9 Pacientes con I de C > alejamiento de la rotura/recobro con linterna y gafas R/V que con tarjeta acomodativa 9 9 9 5.2. Tcnica 1. Rx adecuada. Iluminacin alta 2. Luz puntual (con o sin filtro rojo) o test acomodativo a 40 cm. 3. Pedir que fije y que avise cuando lo vea doble 4. Acercar estmulo y observar ojos del paciente 5. Medir distancia a la que ve doble o desva un ojo ROTURA 6. Alejar estmulo hasta que recupere la fusin RECOBRO 7. Repetir varias veces Efecto de la fatiga 5.3. Anotacin y normas 9 Anotar PPC: rotura/recobro (cm) 9 Si fusin hasta la nariz, anotamos: HLN 9 Valores normales: - Rotura 6-10 cm. - Diferencia rotura-recobro no > de 4 cm.

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5. Agudeza Visual 6.1. Generalidades 9 Permite conocer grado de visin del paciente 9 Permite determinar efecto de las lentes en la Rx subjetiva 6.2. Tcnica AV de lejos 1. Medir AV lejos cc, si no lleva cc, AV bruta (sc), mono y bino 2. Ocluir ojo no evaluado. Evitar presin sobre ojo 3. Mostrar optotipos de AV 0,5 4. Pedir que lea. Controlar en todo momento al paciente 9 Si no lo ve, proyectar optotipo de mayor tamao 9 No permitir guios, giros de cabeza, etc... 9 Si no lee AV de > tamao, acercar paciente al optotipo 9 Si no ve el optotipo acercndose, comprobar si percibe: - Movimiento de la mano (MM) - Localizacin de una luz (LL) - Percepcin de luz (PL) 9 Anotar AV cc o AV sc, ojo/s y valor 9 Si ve letras sueltas de una fila, AV = fila anterior + n letras sueltas ve AV = fila letras sueltas n letras que no ve Ej. Ve completa lnea de 0,8 y 2 letras de 0,9 (Lnea de 5 letras) AV = 0,8+2 / 0,9-3 6.3. Tcnica AV de cerca 1. Pedir a paciente que sujete test cerca 2. Aadir luz adicional (test iluminado y sin sombras) 3. Determinar AV cc, o en su defecto, AV sc, mono y bino 4. Pedir que lea letras ms pequeas que puede ver claramente No permitir guios, posturas anmalas de cabeza . 9 9 9 Anotar AV cc o AV sc ojo/s, valor de AV, test y distancia AV cerca es independiente de AV lejos Para la determinacin de adiciones en prsbitas AV bino

6. Confrontacin de Campos 6.1. Generalidades - Objetivo: Evaluar el CV de manera rpida por comparacin con el CV del examinador - Lesiones de retina, coroides o va visual DEFECTOS DE CAMPO - Es til en: - Alteraciones de campo perifrico o central importantes - Pacientes con poco grado de colaboracin (nios, ancianos...) - Se utiliza como preliminar para detectar reas del CV que requieren un anlisis ms cuidadoso - Defectos pequeos pueden pasar desapercibidos

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6.2. Tcnica 1. Situarnos frente al paciente a 50 cm a la misma altura 2. Si examinamos OD: - Ocluir OI del paciente (con su mano) - Ocluir nuestro OD 3. Paciente mirar a nuestro OI y que avise cuando vea estmulo (dedos o capuchn de colirio) 4. Desplazar estmulo de periferia a centro siempre equidistante 5. Evaluar varios meridianos del CV 6. Evaluar CV del OI de la misma forma 6.3. Anotacin y Normas 9 Si el CV es normal, anotaremos Completo 9 Si es anormal, anotar Restringido + Localizacin del defecto

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TEMA 6 EVALUACIN DEL PACIENTE REFRACCIN OBJETIVA

Refraccin Objetiva (sin intervencin del paciente). 9 Queratometra (Javal, Helmholtz) 9 Retinoscopa 9 Refraccin Automtica

Queratometra
OBJETIVOS 9 Tambin llamada oftalmometra 9 Nos proporciona informacin sobre: - Radios de meridianos principales de la crnea (adaptacin deLC) - Potencia de meridianos principales de la crnea (Astigmatismo Corneal) PRINCIPIOS PTICOS 9 Se basa en la reflexin de miras sobre la cara anterior de la crnea 9 Comparando el tamao de las miras-imagen reflejada se obtiene el radio 9 El tamao de la imagen producida por una superficie curva depende del radio 9 Objeto: patrn iluminado con dos miras 9 Miden curvatura de los 3-4 mm centrales de la crnea ! 9 Conociendo la diferencia de curvatura de los meridiano principales => Astigmatismo Corneal TIPOS DE QUERATMETROS JAVAL-SCHITZ 9 Miras mviles y sistema ptico duplicador fijo 9 Desdoblamiento por prisma de Wollaston 9 Dos miras mviles en un arco graduado: - Mira escalonada (cada escaln equivale a 1 Dioptra) - Mira rectangular 9 Lnea de fe que divide a ambas miras => orientada a meridianos 9 Se mide primero un meridiano y girando 90 el otro 9 La lectura se realiza en mm y en D TCNICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Iluminacin ambiente atenuada Ajuste del ocular para compensar la refraccin del observador Colocar al paciente apoyando la barbilla y frente Colocar el ojo del paciente a la altura de la muesca Ocluirle el otro ojo Enfocar miras Desplazar miras hasta que estn tangentes Si las lneas no estn alineadas, girar el queratmetro Mirar en el arco la potencia de ese meridiano Girar 90 el queratmetro a. Si las miras se montan hay astigmatismo directo (1 D por escaln) b. Si las miras se alejan el astigmatismo es inverso

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HELMHOLTZ 9 Miras fijas (crculos con signos + y -) y sistema duplicador mvil 9 Desdoblamiento por lminas de caras paralelas 9 Miras en meridianos perpendiculares 9 En una operacin se efectan las dos medidas 9 Ms exacto que el Javal 9 Ms fcil de tomar medidas fuera del centro de la crnea 9 La lectura se realiza en mm y en D TCNICA 1. Iluminacin ambiente atenuada 2. Ajuste del ocular para compensar la refraccin del observador 3. Colocar al paciente apoyando la barbilla y frente 4. Colocar el ojo del paciente a la altura de la muesca 5. Ocluirle el otro ojo 6. Situar el objetivo a la altura de la pupila con indicador en 0 y 90 7. Enfocar miras 8. Desplazar miras hasta superposicin de signos + y a. El mando horizontal mueve a la izquierda el visor b. El mando vertical mueve la mira superior 9. Situar el retculo dentro del crculo central (centro corneal). Si signos no alineados, girar el queratmetro 10. Mirar radio y Dioptras en mandos horizontal y vertical 11. Mirar ejes en el crculo indicador de grados ANOTACIN Y NORMAS Varias posibilidades para: Ojo derecho 44,50 D en el meridiano horizontal y 45,00 en el vertical 9 9 9 9 OD 44,50 a 0 x 45,00 a 90 OD (44,50 x 45,00) 0 OD 44,50 x 45,00 a 90 OD (-0, +90) 0,50
110 Oblicuo 160 70 Oblicuo 20

Por convenio 9 Se expresa primero la potencia del eje horizontal, y despus la del vertical 9 Si no hay meridiano horizontal, primero el del eje que ms se aproxime 9 Si el eje es oblicuo, primero el de menor nmero de grados 9 9 9 La diferencia de potencia entre los meridianos => Astigmatismo corneal El eje de meridiano de menor potencia es el eje del cilindro corrector (siempre negativo) 0,20 mm de radio equivale aproximadamente a 1 D Ejemplo: OI: 43,50 a 165 x 44,75 a 75 Astigmatismo corneal = 44,75 43,50 = 1,25 D Cilindro corrector: -1,25 a 165 7,76 a los 165 x 7,55 a 75

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TIPOS DE ASTIGMATISMO 1. Directo o a favor de la regla: Meridiano vertical mayor potencia que meridiano horizontal. 2. Inverso o contra la regla: Meridiano horizontal mayor potencia que meridiano vertical. 3. Oblicuo: Meridianos principales a ms de 20 de los fisiolgicos 0 y 90. 4. Irregular: No es posible averiguar los meridianos principales (Queratocono). LEYES DEL JAVAL Relacin entre el astigmatismo corneal y el refractivo 9 9 9 Los queratmetros slo miden el astigmatismo corneal A. total o refractivo = A. corneal + A. interno (cristalino) Javal relacion el corneal con el total y supuso 0,50 D de A. Inverso fisiolgico del cristalino (-0,50 x 90)

REGLA DE JAVAL En A. corneal directo se resta 0,50 D En A. corneal inverso se suma 0,50 D En crnea esfrica se suma 0,50 de A. inverso Ejemplo: OD: 42,00 x 44,00 D a 90 A. Total = ACorneal directo -0.50 D A. Total o refractivo = 2 (de 44,00 - 42,00) 0,50 (de AT directo) = 1,50 D UTILIDADES DE LA QUERATOMETRA 9 Adaptacin de lentes de contacto RPG 9 Conocer el A. Corneal y su relacin con el A. Total y la LC a adaptar: - Si AC = AT => LC RPG esfrica - Si AC AT => LC trica 9 Conocer epidemiologa de los defectos refractivos 9 Conocer regularidad de la superficie corneal 9 Conocer la calidad y estabilidad de la lgrima (con mala calidad la mira se deforma) 9 Comprobar la adaptacin de las lentes de contacto blandas (si est bien, la mira no debe deformarse) 9 Medir radio de lentes RPG

Retinoscopa
Tambin llamada Esquiascopa. OBJETIVO 9 Tcnica objetiva para diagnstico y valoracin de la refraccin 9 Informacin adicional: estado de acomodacin y transparencia de los medios 9 Se basa en el estudio de sombras en la pupila al iluminar la retina

PRINCIPIO DEL MTODO 1. El examinador mueve el retinoscopio perpendicular a la franja 2. La direccin del movimiento del reflejo depende de a. El estado refractivo b. La distancia de trabajo c. Vergencia de la luz del retinoscopio

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Estado refractivo (para espejo plano) 9 Si emtrope - Paso rpido luz-oscuridad - Hay neutralizacin 9 Si miope - Reflejo de la luz en sentido contrario al retinoscopio (sombras inversas) - Neutralizar con lente negativa 9 Si hipermtrope - Reflejo de la luz en el mismo sentido que el retinoscopio (sombras directas) - Neutralizar con lente positiva Distancia de trabajo 9 La distancia de trabajo (d) condiciona la lente de trabajo o retinoscopa (R) R = 1/d (metros) 9 9 9 Definimos: - Retinoscopa bruta: lente neutralizadora del movimiento de las sombras - Retinoscopa neta: Retinoscopa bruta 1/d (m)= Ametropa Con la lente (R): - El punto examinador queda conjugado con la retina - Se obtiene directamente la refraccin neta Si no ponemos la lente (R): - Se obtiene la retinoscopa bruta - Restar 1/d(m) a la bruta para obtener la neta

Vergencia del retinoscopio Movimiento Sombras directas Sombras inversas TIPOS DE ESQUIASCOPA

Espejo Plano luz es divergente Hipermetropa Miopa

Espejo Cncavo luz es convergente Miopa Hipermetropa

1. Segn la fuente de la luz a. De punto => Actualmente en desuso i. Fuente de luz circular o puntual ii. Direccin y vergencia no variable b. De franja i. Fuente de luz rendija (filamento 1-2 mm)l ii. Direccin y vergencia variable 2. Segn el mtodo a. Esttica: la acomodacin est relajada b. Variable i. La pupila del observador coincide con el punto remoto del paciente ii. Slo vlido para miopes c. Dinmica i. Acomodacin puesta en juego ii. Test acomodativo en el retinoscopio (MEM mtodo de estimacin monocular) iii. Determina el punto prximo del sujeto

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CARACTERSTICAS DEL REFLEJO 1. Color a. Reflejo Rojo anaranjado, ms claro en sombras directas 2. Velocidad a. Cuanto ms lejos del punto remoto (PR), ms lento es el reflejo: i. Altas ametropas => reflejos lentos ii. Bajas ametropas => reflejos rpidos 3. Brillo a. Cuanto ms lejos del PR, menos intenso es el reflejo 4. Anchura a. Cuanto ms lejos del PR, menor anchura b. Llena toda la pupila al alcanzar la neutralizacin CARACTERSTICAS ANMALAS DEL REFLEJO 1. Aberracin esfrica a. Fijarse en zona central e ignorar periferia 2. Reflejo en tijera a. Dos bandas que se mueven en sentido contrario b. No son paralelas al reflejo extrapupilar 3. Reflejo del queratocono (deformacin de crnea) a. Aberracin esfrica + reflejo en tijera 4. Reflejo del afquico (operado de catarata sin lente intraocular) a. Muchas distorsiones 5. Reflejos oscurecidos (hacer retinoscopa radical) a. Anormalidades corneales: cicatrices, guttata corneal (prdida de clulas endoteliales) b. Catarataa c. Enfermedades de polo posterior: hemorragias vtreas, desprendimiento de retina AMETROPA ESFRICA 1. Iluminacin atenuada 2. Alinearse con el paciente 3. El paciente debe mirar a lo lejos con estmulo no acomodativo (no tapar ojo no examinado, slo en caso de estrabismos) 4. Ojo y mano del examinador coinciden con el examinado (dcha o izda) 5. Distancia de trabajo. Colocar lente R = +1/d (m) 6. Colocar la franja a 90 y barrer en horizontal 7. Neutralizar sombras a. Directas => con lente + b. Inversas => con lente

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AMETROPA ASTIGMTICA. CARACTERSTICAS DEL REFLEJO 1. Fenmeno del quiebro o rotura a. La direccin de la franja no coincide con la del reflejo b. Slo coinciden si la franja est en meridiano principal 2. Fenmeno de la anchura a. El reflejo es ms estrecho si coincide con la direccin del eje 3. Fenmeno de la intensidad a. El reflejo es ms brillante si coincide con el eje 4. Fenmeno de la inclinacin, si al mover la franja: a. Orientacin errnea => reflejo y franja en distintas direcciones b. Orientacin correcta => movimiento paralelo al reflejo

AMETROPA ASTIGMTICA A) Astigmatismo 0-90 1. Repetir pasos 1-7 (Meridiano 0) 2. Colocar franja a 0 y barrer en Vt 3. Neutralizar con cilindros (+) o (-) 4. Eje cil = orientacin franja B) Cualquier eje 1. En paso 6, reflejos no paralelos a franja 2. Poner franja paralela al reflejo 1 Meridiano principal 3. Neutralizar con esferas (+) o (-) 4. Girar franja 90 y neutralizar con cil (+) o (-) ... Si forptero, slo cilindros (-). Para solucionarlo: 9 Si los 2 meridianos son inversos: - Neutralizar con esfera el menos inverso y con cil (-) el otro 9 Si los 2 meridianos son directos: - Neutralizar con esfera el ms directo y con cil (-) el otro 9 Si 1 directo y otro inverso: - Neutralizar con esfera el directo y con cil (-) el otro 9 Si 1 emtrope y otro inverso: - Neutralizar con cil (-) el inverso 9 Si 1 emtrope y otro directo: - Neutralizar con esfera el directo y con cil (-) el otro

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Refraccin Automtica
OBJETIVO 9 Determinacin objetiva del error Rx 9 Algunos incorporan medidas adicionales: (queratometra, DIP, pupilar...) 9 Son cmodos, rpidos y fcil manejo 9 Utilizan luz infrarroja (800 - 900 nm.): - no produce deslumbramiento - no estimula la acomodacin INCONVENTIENTES DE LOS AUTORREFRACTMETROS 9 Requieren que el paciente est perfectamente alineado 9 Necesitan dimetros pupilares > 3 mm 9 No proporcionan lectura si: - La crnea es irregular - No hay transparencia en los medios 9 Por la acomodacin proximal/instrumental, no detecta - Pseudomiopas - Excesos acomodativos - Hipermetropas latentes 9 No detecta cambios corticales en el cristalino (a diferencia de la retinoscopa).

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TEMA 7 EVALUACIN DEL PACIENTE. REFRACCIN SUBJETIVA

Introduccin
Se realiza para: - Determinar Rx adecuada: mx. AV y comodidad - Comprobar que la funcin visual es normal 9 Se realiza 1 monocular y despus binocular, excepto en: - Nistagmus - Hipermetropa latente (sin tropia) 9 Importante Comunicacin con paciente 9 Buena iluminacin Evitar aberraciones 9

Pasos de la refraccin subjetiva

1 Retinoscopa 2 Esfera inicial. Primer MPMAV monocular 3 Comprobacin del astigmatismo con CCJ 4 Ajuste final de la esfera. Segundo MPMAV monocular 5 Balance Binocular 6 MPMAV Binocular

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Esfera Inicial. Primer MPMAV

Objetivo Determinar el primer MPMAV monocular TCNICA 1. Ajustar forptero o gafa prueba (DIP, DV...) 2. Ocluir OI 3. Partir de Rx retinoscopa o en su defecto de la refraccin del autorrefractmetro, de su gafa o de cero 4. Si partimos de cero: 9 Tantear en funcin de edad, AV y sntomas 9 Predecir esfera (Regla de Egger) 5. Aadir +0,25 D. Si AV : 9 Peor y mala AV sospechar miopa Lentes (-) 9 Peor y buena AV sospechar emetropa 9 Igual o mejor sospechar hiper Lentes (+) 6. Si mal, ante cualquier lente sospechar Rx o Astigm 7. Para obtener MPMAV: 9 Si lentes (+) lente anterior que AV 9 Si lentes (-) 1 lente mejor AV Otra alternativa para obtener el MPMAV es el Test Rojo /Verde o Duocrom 8. Puede suceder: 9 Si mala AV sospechar Astigm. Deteccin con Crculo Horario de Parent o Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ) 9 Si mala AV y cil de partida Afinar eje/potencia con CCJ 9 Si buena AV Rx subj OD concluda Rx OI 9

Test Bicromtico (Duocrom o Rojo/Verde)

Objetivo Valor final del 1 y 2 MPMAV monoc y binoc TCNICA 1. Filtro R/V y test 1 o 2 lneas < a mx AV del paciente 2. Preguntar en qu fondo se ven ms ntidas: 9 Si fondo rojo miope lentes (-) 9 Si fondo verde hiper lentes (+) 3. Aadir lentes hasta igualdad

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Deteccin del astigmatismo (Crculo Horario)

9 9 Objetivo Determinar subjetivamente la presencia de cilindro Est indicado cuando la AV no es buena con la esferas y previamente no se ha visto la presencia de cilindro mediante refraccin objetiva 12

Tcnica: 1. 2. 3. 4. Partir de la esfera inicial Aadir lentes (+) hasta AV 20/40 (miopizar +0,75 D) Mostrar el test horario El paciente deber decir qu lnea ve ms definida:
9 3

a. Si todas igual de borrosas => no hay astigmatismo, considerar patologa o ambliopa b. Si ve una ms ntida, para ver el eje del astigmatismo se usar la regla del 30 => multiplicar por 30 el menor valor, ese ser el eje del cilindro corrector Ejemplo: ve ms ntidala lnea de 2-8 => eje => 2 x 30 => 60 (Eje del cilindro) 5. Colocar el eje segn la regla del 30 6. Aadir cilindro () hasta igualar la nitidez de las lneas Mantener SIEMPRE el Equivalente Esfrico => por cada -0,50 D de cilindro, aadir +0,25 D de esfera Equivalente Esfrico = Esfera + Cilindro / 2 7. Ajustar Esfera

Deteccin de astigmatismo (Cilindro Cruzado)

9 9 Objetivo es determinar subjetivamente la presencia de cilindro Est indicado cuando la AV no es buena con esferas

Tcnica: 1. Partir de la esfera inicial 2. Paciente fijar 1 o 2 lneas menores a su mxima AV 3. Aadir un cilindro de -0,50 a 180 y +0,25 a la esfera 4. Colocar el cilindro cruzado de forma que los puntos rojos o blancos coincidan con la orientacin del eje. Advertir que es posible que la visin empeore.
Eje a 90 Eje a 45 Eje a 135

Posicin 1

Eje a 180

Eje a 180 Posicin 2

5. Voltear haciendo coincidir alternativamente los puntos rojos o blancos en intervalos de unos segundos. a. Si ve ms ntido en la posicin coincidente con los puntos rojos, significa que el paciente quiere cilindro en esa posicin. Pasamos a ajustar eje para despus ajustar la potencia. b. Si ve ms ntido en la posicin coincidente con los puntos blancos, significa que no quiere potencia en esa posicin y pasaremos a otro eje para verificar si quiere o no potencia en los distintos meridianos de 45, 90 y 135 c. Si ve igual en ambas posiciones, esa es la potencia cilndrica aproximada . Pasamos a ajustar eje.

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Ajuste de la orientacin del cilindro (Cilindro Cruzado)

9 9 Objetivo Ajuste subjetivo del eje del cilindro Est indicado siempre que se parta de cilindro en le refraccin subjetiva. Siempre se ajustar el eje y despus la potencia.

1. Mostrar al paciente una letra de 1 o 2 lneas inferiores a su mxima AV. 2. Colocar el cilindro cruzado de forma el mango coincida con el eje del cilindro (hallado con retinoscopa, autorrefractmetro, de su gafa o mediante el mtodo de deteccin de astigmatismo con crculo horario o CCJ) Hay que advertir previamente al paciente que posiblemente vea ms borroso con el CCJ que sin l.

Posicin 1 Eje a 180

Posicin 2 Eje a 180

3. Voltear consecutivamente sobre el mango y preguntar en qu posicin ve ms ntido. a. Desde la posicin en que se vea ms ntido (ejemplo posicin 1), girar el mango hacia los puntos rojos y repetir la misma operacin hasta que el paciente vea igual en ambas posiciones. Si el cilindro es pequeo se pueden hacer cambios de 10 -15. Para cilindros elevados, hacer cambios ms pequeos de 5. b. Si las letras son iguales de ntidas en ambas posiciones, el eje del cilindro es correcto. Pasaramos a ajustar potencia del cilindro

Ajuste de la potencia del cilindro (Cilindro Cruzado)

1. Colocar el cilindro cruzado de forma que los puntos rojos o blancos coincidan con la orientacin del eje (en el ejemplo eje 15). Posicin 1 Eje a 15 Posicin 2 Eje a 15

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2. Voltear consecutivamente sobre el mango y preguntar en qu posicin ve ms ntido: a. Si ve ms ntido en la posicin coincidente con los puntos rojos alineados aadimos -0.25 cilindro en ese eje y repetimos la misma operacin hasta la igualdad. b. Si ve ms ntido en la posicin coincidente con los puntos blancos alineados, significa que el paciente no quiere potencia cilndrica en es posicin, por lo que pondremos +0.25 cilindro en ese eje y repetiremos la misma operacin hasta llegar a la igualdad. c. Si ve igual en ambas posiciones, la potencia cilndrica est ajustada. hay que volver a ajustada. Pasaremos a ajustar de nuevo la esfera (2 MPMAV)

Muy importante!! Mantener siempre el Equivalente Esfrico: por cada -0.50 cilindro que se aada hay que adicionar +0.25 Esf y por cada +0.50 cilindro que se aada hay que adicionar -0.25 Esf."

Ajuste final de la esfera (2 MPMAV)

Objetivo Determinar el valor final de la esfera TCNICA 1. Partir de Rx de OD tras ajuste con CCJ 2. Comprobar AV de OD 3. Hallar MPMAV aadiendo lentes (+) en pasos de 0,25 D. Otra alternativa es el Test Rojo/Verde o Duocrom 4. Realizar Rx subjetiva completa en OI 9 Cada ojo AV 1.0 o superior 9 Si mala AV, poner AE: - Si mejora Rx no correcta - Si no mejora Sospechar patologa/ambliopa

Equilibrio binocular
9 9 Objetivo Igualar respuestas acomodativas de AO Para hacerlo AV = o similares (dif < 1 lnea)

TCNICAS PARA EL EQUILIBRIO BINOCULAR 1. Disociacin con prismas 2. Disociacin con filtros polarizados 3. Oclusin alternante

1. Disociacin con prismas TCNICA 1. Partir de Rx monoculares. AO abiertos 2. Miopizar con +0,75 D. AO 3. Aislar lnea letras < mx AV 4. Prisma 3 BS en OD y 3 BInf en OI 5. Preguntar por nitidez de ambas imgenes 9 Si iguales: - Quitar prismas, tomar AV y bajar esf. bino (MPMAV) 9 Si una ms ntida: - Aadir lentes (+) en ojo ntido hasta igualar borrosidad

- Quitar prismas, tomar AV y bajar esf. (MPMAV)

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2. Filtros polarizados TCNICA 1. Partir de Rx monoculares. AO abiertos 2. Miopizar con +0,75 D. AO 3. Proyectar optotipo utilizado para la Rx (AV entre 0,7 y 1) 4. Poner filtros polarizados del forptero OD slo ve la derecha o superior OI slo ve la izquierda o inferior 5. Preguntar por nitidez de ambas imgenes 9 Si iguales: - Quitar filtros, tomar AV y bajar esf. bino (MPMAV) 9 Si una ms ntida: - Aadir lentes (+) en ojo ntido hasta igualar borrosidad - Quitar prismas, tomar AV y bajar esf. (MPMAV) 3. Oclusin Alternante TCNICA 1. Partir de las refracciones monoculares. AO abiertos 2. Optotipo de AV similar a la del paciente 3. Pedir que fije las letras ms pequeas posibles 4. Ocluir alternativamente los ojos con oclusor 5. Preguntar por nitidez de ambas imgenes 9 Si iguales equilibrio correcto 9 Si una ms ntida: - Aadir potencia (+) en ojo de imagen ntida hasta igualar AO - El equilibrio se obtiene cuando las imgenes son igual de borrosas al ocluir alternativamente

Refraccin binocular
9 9 9 Es una refraccin monocular en condiciones binoculares relaja + acomodacin No requiere realizacin del balance binocular Se realiza en: - Hipermetropas (latente, pseudomiopa) - Anisometropas hipermetrpicas/ Antimetropas - Ambliopa unilateral - AV unilateral por enfermedad ocular - Nistagmus latentes* - Cicloforias inducidas*

Nistagmus latentes 9 Al ocluir un ojo se producen sacudidas de AO de mayor frecuencia y amplitud que disminuyen la AV al disminuir la estabilidad de la imagen retiniana Cicloforias inducidas 9 Al ocluir un ojo con astigmatismo y cicloforia, el ojo tapado rota (inciclo o exciclo) y vara la posicin del cilindro respecto a la situacin en la que el paciente portar las gafas, que es con los dos ojo abiertos. TCNICA (MIOPIZACIN) 9 Es la tcnica ms utilizada 9 Se emborrona la visin central del ojo que no se examina (con lentes (+) hasta que vea AV 0,5) 9 Resto de pasos a seguir = subjetivo monocular 9 Hay fusin perifrica y disociacin central 9 La fusin perifrica ayuda a estabilizar la acomodacin

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TEMA 8 EVALUACIN DEL PACIENTE. PRUEBAS DE SALUD OCULAR

Pruebas de Salud Ocular
1. Oftalmoscopa Directa 2. Rejilla de Amsler 3. Visin de Colores: - Test de Ishihara - Test de Farnsworth-Munsell

1. Oftalmoscopa directa
Objetivo: Tcnica de observacin del polo posterior y medios oculares Tipos de Oftalmoscopa: 1. DIRECTA 9 Tcnica monocular 9 Imagen FO paciente se proyecta en FO examinador 9 Magnificacin 16X y campo 5 (no retina perifrica) 2. INDIRECTA 9 Tcnica binocular Visin estereoscpica 9 Imagen intermedia o area observada por examinador 9 Imagen invertida en Hz y Vt 9 Magnificacin 4X y campo 40
9 OFTALMOSCOPA DIRECTA: Objetivo y componentes del oftalmoscopio

9 Permite estudio de: - Polo posterior y medios transparentes - Estructuras anteriores (prpados, pestaas, crnea...) - Tipo de fijacin en estudio binocular 9 Consta de: - Sistema de iluminacin - Espejo - Filtros y diafragmas - Revolver de lentes (Disco de Recoss): +20 a 25 D. Permite compensar la ametropa del paciente y del examinador

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Filtros y diafragmas Apertura pequea: - Facilita visin FO en pupilas no dilatadas Apertura grande: - Visin FO en pupilas dilatadas - Estructuras anteriores Test de fijacin (Visuscopio): - Diagnstico y grado de fijacin excntrica - Situar lesiones maculares Hendidura: - Determinar niveles en lesiones (melanomas de coroides y edema papila) Filtro azul cobalto: - Con fluorescena lesiones estructuras externas Luz aneritra: - Elimina haz de luz rojo resalta vasos sanguneos

Tcnica 1. Iluminacin ambiente atenuada 2. Paciente sentado mirando al frente y examinador de pie 3. Si examinamos OD Nuestra mano dcha. y OD 4. Disco de Recoss 0 D. y distancia de 30 cm. 5. Explorar prpados, conjuntiva, esclera 6. Fijarnos en color anaranjado del reflejo: 9 Si opacidad de medios mancha negra 9 Si no se ve reflejo sospechar cataratas o DR 7. Introducir +15 D. Acercarnos a 10 cm. Enfocar crnea 8. Acercarnos, bajar potencia y enfocar CA, iris, cristalino... 9. Enfocar NO. Examinar NO, vasos, parnquima y mcula

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CATARATA NUCLEAR

CATARATA CORTICAL

CATARATA SUBCAPSULAR POSTERIOR

MEDIOS TRANSPARENTES

FONDO DE OJO

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Consideraciones Papila - Localizada a 15 nasales de fvea - Tamao normal = 2 discos papilares de fvea. Sirve de gua para considerar megalopapilas/micropapilas Elevacin - Si elevado sospechar papilitis o papiledema - Hipermtropes Pseudopapiledema Bordes - Definidos Si borrosos papiledema, papilitis, NOIA Anillo Neurorretiniano - Color rosado, si blanco Atrofia ptica - Homogneo sin escotaduras, si no Glaucoma Excavacin - Determinar relacin excavacin/disco - E/P normal: 1/3 Si mayor A 2/3, sospechar glaucoma - Presencia lmina cribosa Tronco vascular - Determinar si pulso arterial o venoso en centro papilar - Si pulso ACR anormal ataque de glaucoma - Si pulso VCR normal si tena y desaparece puede ser papiledema u oclusin de la VCR Vasos sanguneos - Determinar relacin calibre A/V en 2 bifurcacin - Determinar tortuosidad, dilatacin de venas y cruces A/V - A/V normal: 3/4 - En Retinop. Hipertensiva A/V disminuye a 1/2 o 1/3 Tapete retiniano (parnquima) - Ver presencia de hemorragias, exudados, hiperpigmentacin... - Si adelgazamiento de EPR vasos coroideos visibles: - Albinismo y albinoidismo - Miopa elevada - Ancianos Mcula - Caractersticas inusuales: drusas, cambios del EPR - Ver presencia o no de RF: - Se produce por reflejo de luz en fosita foveolar - Ms fcil de ver en nios - A veces no presente en ancianos Anotacin y resultados normales 1. Tamao de la papila: normal (2 discos papilares de mcula) 2. Elevacin de la papila: a nivel 3. Bordes: definidos 4. Anillo neurorretiniano: rosado y homogneo 5. Excavacin: E/P: 1/3 6. Tronco vascular: sin anomalas, pulso venoso espontneo 7. Vasos: A/V: 3/4 8. Parnquima: atigrado, homogneo... 9. Mcula: homognea, RF (+)

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ANILLO NR NORMAL

ANILLO NR PAPILITIS

ANILLO NR NORMAL

ANILLO NR ATROFIA PTICA

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GLAUCOMA

NO NORMAL

NO GLAUCOMA

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RETINOPATA HIPERTENSIVA

TROMBOSIS DE VCR

RETINOPATA HIPERTENSIVA. SIGNOS DE CRUCE (A/V)

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AGUJERO MACULAR DMAE

Rejilla de AMSLER

Generalidades 9 Objetivo: valorar integridad del CV del rea macular 9 Evala los 20 centrales del CV (a 30 cm) => No peripapilares (papila a 15 de la fvea) 9 Se realizar en pacientes con: o Disminucin inexplicable de la AV o Distorsin en el rea de fijacin o Apariencia anmala mediante la oftalmoscopa

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Test Estndar 9 Mide 10 x 10 Cm. 9 Cuadros o Miden 5 mm o Subtiende 1 a 30 cm 9 La rejilla completa subtiende 20 a 30 cm (10 a cada lado de la fijacin) Tcnica 1. Rx cerca y oclusin de ojo no evaluado 2. Test a 30 cm. con buena iluminacin 3. Preguntas: - Puede ver el punto central? Mirando SIEMPRE al punto central: - Ve las 4 esquinas y 4 lados del cuadrado? - Est la cuadrcula completa o hay zonas que desaparezcan o estn borrosas? - Estn las lneas rectas o alguna inclinada, torcida ...? - Hay alguna zona de la cuadrcula coloreada o brillante? Anotacin 9 Anotar Amsler y ojo evaluado 9 Si alteracin pedir que seale y dibuje dnde Interpretacin 9 Si no ve punto central escotoma central 9 Si no ve esquinas: - Escotomas de Bjerrum (Glaucoma) - Defectos altitudinales - Cuadrantanopsias, Hemianopsias... 9 reas no vistas/borrosas escotomas absolutos/relativos 9 reas torcidas, inclinadas metamorfopsia tpico DMAE 9 Diferencia tamao cuadros micropsias y macropsias 9 reas brillantes sospecha de DR

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TCNICA PARA MANTENER LA FIJACIN CENTRAL

DMAE SECA O ATRFICA

TIPOS DE ESCOTOMAS Positivo Negativo - Relativo - Absoluto

NEGATIVO

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Visin de colores
Generalidades 9 Objetivo: Detectar ajuste anormal de colores y confusiones cromticas 9 Sujeto normal: sntesis de colores a partir de R,V y Az 9 Alteraciones cromticas: Se deben a anomalas de fotopigmentos de conos 9 En general: - Enf. de la coroides => defectos Az-Am - Enf. de la retina => defectos Az-Am o R-V - Enf. del NO => defectos R-V 9 Defectos congnitos suelen ser al R-V y siempre binoculares 9 Defectos adquiridos suelen ser monoculares Tipos de defectos 1. Acromatopsias dficit de los 3 fundamentales (R,V y Az) 2. Discromatopsias sntesis de colores a partir de 2 colores: - Deuteranopa: falta el V - Protanopa: falta el R - Tritanopa: falta el Az 3. Tricrmatas anormales igualan colores a sujeto normal: - Deuteranomala: necesita ms V para obtener Am estndar - Protanomala: necesita ms R para obtener Am estndar - Tritanomala: necesita ms Az para obtener Cian estndar

Test de medida 9 Test de Ishihara (38 lminas) => slo anomalias rojo-verde 9 Test de Farnsworth (15 botones) => anomalas rojo-verde y azul-amarillo

ISHIHARA

FARNSWORTH

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Test de Ishihara
TCNICA 1. Luz fluorescente (Importante!!!) y test a 75 cm. 2. Rx para esa distancia. Ocluir ojo no examinado 3. Paciente identificar Nos . Mostrar cada lmina 3 segundos 4. Si falla ciertas lminas 1-25 Discromatopsia 5. Mostrar lminas 26-38 para caracterizar defecto (mx 10 seg)

Anotacin y Normas 9 Anotar n fallos totales 9 Ver tabla de fabricante para detectar defecto 9 El fallo de uno o dos nmeros no defecto Test de Farnsworth TCNICA 1. Luz fluorescente (Importante!!!). Test a 50 cm. 2. Rx para esa distancia. Ocluir ojo no examinado 3. Mezclar botones (cada uno tiene un n en el reverso) 4. Paciente ordenar botones siguiendo secuencia de color (puede tomarse tiempo que necesite) 5. Dar vuelta al test y ver secuencia de botones Anotacin y Normas 9 Si secuencia no correcta representar en hoja de anotaciones 9 Unin de nos determina tipo de defecto

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TEMA 9 DEFECTOS DE REFRACCIN

Definicin de Emetropa y Ametropa
EMETROPA 9 Estado Rx del ojo en el que estando la acomodacin relajada el punto conjugado de la retina (PR) se sita en el 9 Imagen de objeto en se forma en la retina AMTROPA 9 Estado Rx del ojo en el que estando la acomodacin relajada el punto conjugado de la retina (PR) no se sita en el 9 Imagen de objeto en se forma delante o detrs de la retina El estado Rx depende de: 1. Potencia crnea 2. Potencia cristalino 3. Distancia crnea-cristalino (CA) 4. Longitud axial

Tipos de ametropas
1. AMETROPAS ESFRICAS - A 1 punto objeto le corresponde 1 punto imagen - Miopa imagen se forma delante de la retina - Hipermetropa imagen se forma detrs de la retina 2. AMETROPAS CILNDRICAS O ASTIGMATISMO - A 1 punto objeto le corresponden 2 puntos imagen - Se deben a diferencia de potencia de los meridianos - Se definen 2 focos principales - La distancia entre los 2 focos depende de la cantidad de CIL

Miopa
DEFINICIN 9 Rayos de luz de focalizan en punto delante de retina 9 PR situado entre y el ojo 9 Si objeto se sita en PR imagen ntida 9 Si objeto en imagen borrosa (circulo de difusin) 9 Del PR hacia atrs imagen borrosa 9 Del PR hacia delante tiene que acomodar para verlo ntido 9 A > miopa ms cercano el PR < acomodacin en VP PR = 1/D Ej. Si miope de 2 D PR a 0,5 m

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MIOPE: OBJETO EN INFINITO

MIOPE: OBJETO EN SU PR

CLASIFICACIN 1. Miopa Simple 2. Pseudomiopa o Exceso Acomodativo 3. Miopa Nocturna 4. Miopa Patolgica o Degenerativa 5. Miopa secundaria

Miopa simple
Definicin 9 Se debe a la falta de correlacin en los elementos pticos 9 AV normal con correccin 9 Ausencia de cambios estructurales en el polo posterior 9 Mismo resultado con y sin ciclopejia 9 Refraccin baja o media (< 6 D) Prevalencia 9 Edad: 5-6 aos (5%) y adultos (25-35%) 9 Sexo: + en mujeres 9 Raza: + en asiticos, judos, raza blanca 9 Nivel socioeconmico: + en niveles altos 9 Nivel acadmico/capacidad de lectura: con la lectura Signos 9 Baja Av de lejos => correlacin entre AV y miopa Regla de Egger: 1 lnea de prdida de AV por cada +0,25 D

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Edad de aparicin 9 De aparicin temprana (a comienzos de edad escolar) 9 De aparicin tarda (+ tarde de los 14 aos) Progresin 9 Vara entre 0,21 y 0,60 D. x ao

Etiologa 9 Factores genticos 9 Factores ambientales: dieta (mala alimentacin), trabajo en visin prxima Sntomas 9 Queja de visin borrosa en lejos 9 Cefaleas frontales si frunce ceo con frecuencia Signos 9 Baja AV de lejos. Correlacin AV y miopa: Regla de Egger: 1 lnea de prdida de AV x cada 0,25 D. Tratamiento 1. Compensacin ptica (gafas o LC): 9 Aportar AV lejos y no estimular acomodacin en lejos 9 Consideraciones Acomodacin/Convergencia - Si alta XF o XT intente. Hipercorregir - Si Insuf.Acom. o E de C (AC/A alto) Bifocales 9 Miopes prsbitas: - Se quitan Rx lejos para cerca - Les cuesta aceptar bifocales, progresivos ... - Si LC > demanda acomodativa que con gafas 2. Ortoqueratologa: 9 Aplanar crnea con LCR (hasta 3 D) 3. Tratamiento quirrgico: 9 Qx Rx corneal: Lasik, PRK... 9 Qx Rx intraocular: lentes fquicas ICL, Extraccin de cristalino transparente...

Control de la miopa 1. Ciclopljicos 2. Bifocales: til en EF en VP, AC/A alto o Insuf. Acom. 3. Terapia visual: trata anomalas acomodativas, no miopa 4. Higiene visual (Visin Prxima): - Descansos cada 15 - Buena iluminacin 5. Adaptacin LC RPG

Exceso de convergencia (Bifocales)

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PseudoMiopa o Exceso Acomodativo

Definicin 9 Se debe a un fallo en la relajacin del sistema acomodativo 9 Refraccin manifiesta ms negativa que ciclopljica 9 Se desencadena en cerca, pero se manifiesta en lejos Epidemiologa 9 Cifras variables. Trastorno acomodativo ms frecuente Sntomas 9 Visin borrosa en lejos tras trabajo prolongado en VP Signos 9 AV lejos reducida y fluctuante 9 Retinoscopa sin ciclo ms negativa que con ciclo 9 Fluctuaciones en la retino y subjetivo 9 Guios en lejos 9 En ocasiones, cil falso o a ciclopljico 9 Falla pruebas que relajan Acom: Tabla de Hart de lejos, flippers (+), ARN Tratamiento 9 Terapia visual encaminada a relajar acomodacin 9 Descansos frecuentes en VP

Miopa nocturna
Definicin 9 Aumento de respuesta acomodativa si baja luminosidad 9 Valor aprox. de 0,50 a 1,50 D (media 0,75 D) 9 Influyen las aberraciones cromtica y esfrica Sntomas 9 Dificultad para conducir de noche o mala visin de noche Examen 9 Autorrefractmetro adaptando paciente a oscuridad 9 Retinoscopa de Mohindra a 55 cm, a oscuras, monocular y paciente fija luz de retinoscopio Tratamiento 9 Prescribir -0,75 D para conducir Diagnstico Diferencial 9 Deficiencia vitamina A 9 Patologas retina o NO (retinosis pigmentaria, glaucoma ...) 9 Opacidades medios

Miopa patolgica, magna o degenerativa

Definicin 9 Se debe a elongacin axial del globo ocular 9 Cambios estructurales degenerativos en polo posterior 9 Suele ser congnita y aparece a edades tempranas 9 Causa ms frecuente de ceguera en Espaa 9 Puede aumentar hasta 4 D x ao

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Epidemiologa 9 Supone el 9,6% de los miopes Etiologa 9 Hereditaria Patognesis 9 Aumento de la LA debido a cambios en la esclera Sintomas 9 Baja AV incluso cc 9 Moscas volantes (degeneracin vtreo) 9 Metamorfopsias (alteraciones maculares) 9 Campo visual: - Agrandamiento mancha ciega hacia nasal x creciente temporal - Mancha de Fuchs (escotoma central) - Disminucin visin nocturna Signos 9 Alteraciones peripapilares (creciente temporal, atrofia circumpapilar) 9 Alteraciones coriorretinianas 9 Lesiones retinianas predisponentes a DR 9 Lesiones maculares con AV (mancha de Fuchs) 9 Alteraciones vtreas (sinresis vtrea, DVP ...) 9 PIO puede estar elevada (frecuente GAA) Tratamiento 9 Mejor LC Evitan aberraciones lentes oftlmicas alta potencia 9 Si Acom. deficiente Hipocorregir o adicin (+) Consideraciones 9 Retinoscopa o Alinearse bien con el paciente o Estafiloma posterior puede falsear resultados por ser en esa rea mayor la longitud axial o El color del reflejo varia segn el estado de la retina/coroides 9 La distancia de vrtice puede inducir a error en la refraccin en ametropas elevadas 9 Estudio oculomotor => frecuente estrabismo y/o nistagmus

HEMORRAGIA MACULAR (MNVSR) ATROFIA PERIPAPILAR TEMPORAL

MANCHA DE FUCHS

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Miopa secundaria
Definicin 9 Debida a condiciones oculares o sistmicas 9 Causas: Esclerosis del cristalino Diabetes Mellitus Queratocono Glaucoma Edema por LC Frmacos: colinrgicos tpicos (glaucoma), diurticos (HTA)

Hipermetropa
DEFINICIN 9 Rayos de luz de focalizan detrs de retina 9 PR es un punto virtual (detrs de retina) 9 Necesidad de acomodar para ver ntido (lejos y cerca) 9 Es un ojo con defecto de potencia refractiva CLASIFICACIN Segn Etiologa:

1. AXIAL: Longitud axial corta (ojo ms pequeo de lo normal) 2. REFRACTIVA: 2.1. DE CURVATURA: radios crnea o cristalino ms planos 2.2. DE NDICE: cambios en n cristalino, HA o vtreo (DM) 2.3. VARIACIONES DE POSICIN: distancia crnea-cristalino 2.4. PRDIDA DE ACOMODACIN: baja Amplitud de Acomodacin por presbicia o lesiones de la va parasimp Segn grado de hipermetropa: 1. BAJA: < 2.00 D 2. MEDIA: 2.25 4 D 3. ALTA: > 4 D Segn la acomodacin: 1. H. LATENTE: Compensada por tono de msculo ciliar ( 1.00 D) Slo de manifiesto con cicloplejia 2. H. MANIFIESTA: No compensada por tono de msculo ciliar Se divide en: 2.1. H. FACULTATIVA: Se compensa con la acomodacin 2.2. H. ABSOLUTA: No se puede compensar con la acomodacin Borroso en lejos, necesario lentes (+) para ver ntido 3. H. TOTAL: Suma de H. Latente + H. Manifiesta = (Rx ciclopljica)

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Cul es la H. latente, manifiesta, facultativa y absoluta de un paciente que presenta los siguientes datos? AV 0,5 Sin gafas Potencia en gafas +1.00 D AV 1.0 Refraccin +4.00 D AV 1.0 Refraccin ciclo +5.50 D AV 1.0 H. Total = +5.50 D H. Latente = +1.50 D H. Manifiesta = +4.00 D H. Absoluta = +1.00 D H. Facultativa = +3.00 D H. Inducida: 1. PUPILA DE ADIE Tono ciliar por alteracin del ganglio ciliar Se produce tambin alteracin acomodativa en VP Pupila de > tamao con luz: Prof. foco y borrosidad 2. LC RGIDAS 3. DIABETES MELLITUS 4. FRMACOS Anticolinrgicos Hipoglucemiantes 5. ACORTAMIENTO LONGITUD AXIAL Coroidopata Serosa Central Membrana neovascular coroidea Melanoma maligno en regin foveolar EPIDEMIOLOGA 9 Difcil de establecer 9 Gran cantidad de hipermtropes considerados emtropes ETIOLOGA Factor gentico: - Hipermetropa leves. Carcter dominante - Hipermetropa elevadas: carcter recesivo EVOLUCIN 9 Hiper en el nacimiento. Va segn ojo crece 9 Al ao +2.00 D para que a los 6 aos sea emtrope 9 Posteriormente Hiper se mantiene estable 9 Tras 4 o 5 dcada aumenta Hiper por AA 9 Tras 6 dcada disminuye Hiper por n cristalino SNTOMAS 9 Astenopa: - Fatiga visual: cefaleas, ardor ojos, visin borrosa ocasional... 9 Cefaleas frontales asociadas a VP: - raro por la maana - tiende a empeorar a lo largo del da - mejora al cesar esfuerzo (fin de semana, vacaciones...) 9 Mala AV en VL: (> +3.00D) y pacientes mayores (baja AA) 9 Borrosidad en VP (depende de AA). Peor si cansancio o poca luz 9 Si hiper arrastra E de C diplopa 9 Fotofobia

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SIGNOS 9 Estrabismo Convergente o Foria secundaria 9 Acercamiento al material de lectura Imagen + grande 9 Fruncir ceo en VP 9 Hiperemia conjuntival (x frotamiento de ojos) 9 CA estrechas si Hiper medias/altas CONSIDERACIONES PATOLGICAS: 9 Glaucoma de ngulo Estrecho: un menor dimetro pupilar y un abombamiento del cristalino, dificultan la circulacin del humor acuoso desde la cmara posterior a la anterior. Se produce una presin del iris hacia delante y consecuentemente un cierre del ngulo iridocorneal.

9 Pseudopapilitis: - Debido a globo ocular ms corto - Aspecto de papila prominente y bordes difusos

PSEUDOPAPILEDEMA

TRATAMIENTO 9 Gafas o LC MPMAV y acomodacin relajada en VL 9 Objetivo del tratamiento: - Eliminar o aliviar sintomatologa astenpica - Ayudar en el rendimiento visual - Mejorar AV lejos y/o cerca - Buen funcionamiento del sistema acomodativo - Buen funcionamiento del sistema binocular 9 Valor prescriptible depende: - Edad y demanda visual lejos/cerca - Presencia de sintomatologa - Valor del MPMAV - Rendimiento escolar o laboral - Presencia de estrabismo y/o ambliopa - Valor de la compensacin que porta

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NIOS DE 0 A 6 AOS: 9 Importante correccin periodo desarrollo de la visin 9 Corregir siempre si: AV, astenopa, estrabismo y/o ambliopa 9 Si no estrabismo asociado se puede hipocorregir 1 2 D 9 Hiper > 6.00 D corregir todo 9 Si asociado a ET Corregir Hiper total (Rx Ciclo) 9 Alta Isohipermetropa: Puede desarrollar ET si se exceden lmites fusionales Pueden tolerar borrosidad desarrollar ambliopa en AO Corregir Hiper total 9 Anisohipermetropa: Puede aparecer desviacin (depende de AC/A y dominancia) Puede desarrollar ambliopa en ojo ms amtrope Considerar LC DE 6 A 20 AOS: 9 Corregir slo cantidad de Hiper que cause sntomas 9 Corregir si alta Hiper, ET y/o ambliopa DE 20 A 40 AOS: 9 Puede ser sintomtica si dismimuye AA 9 Prescribir hiper de lejos que soluciones problemas en VP MS DE 40 AOS: 9 Baja AV por no poder acomodar 9 Rx para lejos y otra para cerca (presbicia)

Astigmatismo
DEFINICIN 9 Rayos procedentes de focalizan en 2 puntos imagen 9 Imagen consiste en 2 lneas perpendiculares separadas 9 La distancia entre las lneas depende de la cantidad de cil (Conoide de Sturn) 9 Punto medio entre las focales = Crculo Mnima Confusin (CMC)

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EPIDEMIOLOGA 9 Ametropa ms comn (90% de la poblacin) ETIOLOGA 9 Debido a superficie refractiva trica 9 Normalmente cara anterior crnea CURSO Y EVOLUCIN 9 Nacimiento 2 D astigmatismo inverso 9 Desaparece total o parcialmente a los 2 aos 9 Desde los 2-3 aos, astigmatismo permanece estable 9 En la presbicia astigmatismo inverso o el directo (menor tensin de prpados sobre la crnea) IMAGEN RETINIANA 9 9 9 9 Ojo astgmata Imagen de 1 punto se corresponde con 2 lneas Cada lnea focal es a su meridiano correspondiente: - Meridiano Vt lnea focal Hz - Meridiano Hz lnea focal Vt Imagen de 1 punto es 1 elipse con eje > = meridiano + amtrope Imagen ser circular si CMC localizado en la retina Si objeto es:

Imagen con -1.00 x 180 es: IIIIIIIIII

Ejemplo: -5.00 -5.00 x 180 Rx meridiano Hz = -5.00 D y Vt = -10.00 D Rayos de objeto que inciden en meridiano Hz: - Convergen formando lnea focal Vt en fh - Posteriormente divergen horizontalmente hasta llegar a retina 9 Rayos de objeto que inciden en meridiano Vt: - Convergen formando lnea focal Hz en fv - Posteriormente divergen verticalmente hasta llegar a retina 9 Como meridiano Vt ms mipico que Vt: - Lnea focal Hz a mayor distancia de la retina - Rayos divergirn ms antes de llegar a retina - Imagen en retina Elipse con eje mayor Vt 9 9

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9 9 9

Astgmatas pueden ver ciertos caracteres mejor que otros AV depende de: magnitud/tipo de astigmatismo y optotipo Optotipo Snellen: letras con componentes Hz y Vt: - A. Directos e Inversos pueden ver ciertas letras - A. Oblicuos peor AV (ven mal caracteres Hz y Vt)

OBJETO

______________

SI -1.00 X 180 SI -1.00 X 135

||||||||||

CLASIFICACIN Segn punto de vista fisiolgico: 1. DE CURVATURA: 9 Crnea, cristalino no son esfricos 2. DE NDICE: 9 Cambios del n de medios 9 Suele ser irregular y afectar a cristalino y vtreo 3. DE POSICIN: 9 Por oblicuidad de crnea y cristalino con retina 9 Causas: luxacin cristalino y deformaciones retinianas Segn estructura ocular que origine el astigmatismo: 1. CORNEAL : 9 Suele ser debido a cara anterior 2. CRISTALINEANO O LENTICULAR: 2.1. POR LUXACIN: Cristalino ligeramente inclinado 2.2. POR CURVATURA : Suele ser inverso a 90 2.3. POR CAMBIOS DEL n: Suele ser por cataratas 3. RETINIANO: 9 Valor pequeo 9 Debido a inclinaciones y deformaciones retina (mcula) Segn regularidad de los meridianos principales: 1. REGULAR: 9 Meridianos principales son perpendiculares entre s 9 Rx constante a lo largo de cada meridiano 2. IRREGULAR: 9 Meridianos principales no perpendiculares entre s 9 Rx puede variar en los distintos puntos de cada meridiano 9 Causas: Degeneraciones y ectasias corneales: queratocono, degeneracin marginal pelcida Iatrognicas: postqueratoplastia, postciruga refractiva corneal (LASIK, PRK)

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LUXACIN DEL CRISTALINO

QUERATOCONO

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 Segn la ametropa: 1. SIMPLE: 1 focal en retina y otra por delante o por detrs 1.1. HIPERM. SIMPLE: focal amtrope por detrs de retina Ej.: + 1.00 x 180 1.2. MIPICO SIMPLE: focal amtrope por delante de retina Ej.: - 1.00 x 180 2. COMPUESTO: ninguna focal focaliza en retina 2.1. HIPERM. COMPUESTO: ambas focales por detrs de retina Ej.: +3.00 1.00 x 180 2.2. MIPICO COMPUESTO: ambas focales por delante de retina Ej.: -3.00 1.00 x 180 3. MIXTO: 1 focal por delante y otra por detrs de retina Ej.: +1.00 3.00 x 180

EJEMPLOS:
Contraeje 90

Astigmatismo mipico simple: OD: -1,00 x 180 0 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -1,00 D
Contraeje 130 +2,00

-1,00

0D

Eje 0

Astigmatismo hipermetrpico simple OD: +2,00 x 40 0 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene +2,00 D

Eje 40 0D

Astigmatismo mipico compuesto OD: -1,00, -1,50 x 20 -1,00 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -2,50 D (-1.00 + (-1,50))

Contraeje 110 -2,50 D Eje 20 -1,00 D

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Astigmatismo hipermetrpico compuesto OD: +4,00, -2,00 x 70 +4,00 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene +2,00 D (+4.00 + (-2,00))
Contraeje 160 +2,00 D

Eje 70 +4,00 D

Astigmatismo hipermetrpico mixto OD: +1,00, -3,50 x 45 +1,00 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -2,50 D (+1.00 + (-3,50))

Contraeje 135 -2,50 D

Eje 45 1,00 D

Segn posicin de sus meridianos: 1. DIRECTO O CON LA REGLA 9 Meridiano Vt ms curvo o potente que Hz Ej. -1.00 x 180 2. INVERSO O CONTRA LA REGLA 9 Meridiano Hz ms curvo o potente que Vt. Ej. -1.00 x 90 3. OBLICUO 9 Meridianos principales + 20 de la lnea Hz o Vt. Ej. -1.00 x 135 4. SIMTRICO 9 Meridianos principales de cada ojo simtricos (+ 15). Ej: OD -1.00 x 180 OI -1.50 x 10 5. ASIMTRICO 9 No existe simetra entre meridianos principales. Ej. OD -1.00 x 180 OI -1.50 x 65 Segn factores productores: 1. HEREDITARIO: Cuando existen antecedentes familiares 2. CONGNITO: Cuando nace con la ametropa 3. ADQUIRIDO: 9 Cuando aparece durante el desarrollo 9 Orgen de astigmatismos corneales adquiridos: - Palpebral (chalazion, tumores palpebrales ...) - Orbitario: tumores orbitarios - Conjuntival: Pterigium - Limbo esclero-corneal: quistes, tumores, pterigium ... - Corneal: - Traumatismo o infeccin (lceras, queratitis ...) - Queratocono y degeneraciones (Terrien, Pelcida ...) - Quirrgico: queratoplastias, Qx (refractiva, cataratas) - Por uso de LC

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PTERIGIUM

SNTOMAS 9 Astigmatismos elevados: (mipicos e hipermetrpicos) - Visin borrosa - Posiciones compensadoras de cabeza (A. Oblicuos) - Guio de ojos (Efecto estenopeico) - Cefaleas o sntomas astenpicos 9 Astigmatismos leves: (fundamentalmente hipermetrpicos) - Buena visin, aunque ojos se cansan tras trabajo preciso - Astenopa: fotofobia, lagrimeo, vrtigos, cefaleas frontales

SIGNOS 9 Normalmente, astigmatismo corneal 9 En algunos astigmatismos altos: - Especial configuracin de la hendidura palpebral - Hendiduras oblicuas astigmatismos a su orientacin CORRECCIN 9 Se compensa con lentes cilndricas. Pueden ser: 1. LENTES PLANOCILNDRICAS: - Una cara plana y la otra cilndrica (Cncava o Convexa) - Compensan astigmatismos simples 2. LENTES ESFEROCILNDRICAS: - Combinacin de lentes esfrica y cilndrica - Compensan astigmatismos compuestos 3. LENTES BICILNDRICAS: - Caras anterior y posterior cilndricas - Efecto de unir dos planocilndricas por su cara plana 4. LENTES TRICAS - Lente esferocilndrica tallada en una sola cara - Son las ms utilizadas mayor campo

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CILINDRO NEGATIVO Rayos divergentes

CILINDRO POSITIVO Rayos convergentes

TRANSPOSICIN DE CILINDROS 9 La potencia de una lente se puede expresar: 1. FRMULA ESFEROCILNDRICA: 1.1. FRMULA REGULAR: Valor de esfera es el del meridiano + prximo a retina 1.2. FRMULA TRASPUESTA: Valor de esfera es el del meridiano + separado de retina Paso de forma regular a transpuesta: 1. Sumar algebraicamente esfera y cilindro 2. Cambiar de signo el cilindro 3. Sumar (o restar) 90 al eje del cilindro Ej.: Frmula regular: -2.00 4.00 x 180 Frmula traspuesta: -6.00 +4.00 x 90 EQUIVALENTE ESFRICO 9 Es la Rx esfrica que focaliza CMC en la retina 9 Se obtiene sumando algebraicamente a la esfera la del cil Ej.: -3.00 4.00 x 180 EE = -3.00 4.00/2 = -5.00 Esf.

-5.00

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TRATAMIENTO 9 Decisin final de la prescripcin basada en: 1. Presencia de sntomas 2. Disminucin de AV 3. Carcter ambliognico (uni o bilaterales elevados) 9 No corregir antes de los 2 aos de edad (monitorizar AV) 9 Corregir totalmente despus de los 2 aos de edad si: - Superior a 1.25 D - Es estable en un periodo de 3 6 meses DISEO DE GAFAS 9 Astgmatas periodo de adaptacin a gafa ms prolongado: - Imgenes distorsionadas ( potencia en los meridianos) - Movimiento de objetos en CV perifrico (cambio eje gafa/ojo) 9 Para evitarlo: 1. Utilizar gafas pequeas evitar problemas CV perifrico 2. Evitar monturas esfricas evitar que lente rote al limpiar 3. Correcto montaje centros pticos y DIP 4. Reducir DV < diferencia tamao imagen de cada meridiano 5. Utilizar cil (-) tallados en cara posterior 9 Si mala tolerancia: - Hacer 1 correccin parcial - Hacer correccin total cuando se adapte a la parcial

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TEMA 10 ANISOMETROPA
DEFINICIN 9 9 Condicin en la que el estado Rx de un ojo difiere del otro Clnicamente significativa diferencias > 1.00 D en esfera o cilindro

CLASIFICACIN Segn la edad de aparicin: 1. CONGNITA: al nacer o 1 infancia 2. ADQUIRIDA: durante la evolucin o el crecimiento Segn presentacin de las ametropas: 1. HIPERM. SIMPLE: 1 ojo hiper y otro emtrope 2. HIPERM. COMPUESTA: AO hipermtropes 3. MIPICA SIMPLE: 1 ojo miope y otro emtrope 4. MIPICA COMPUESTA: AO miopes 5. MIXTA O ANTIMETROPA: 1 ojo miope y otro hipermtrope Segn la etiologa: 1. AXIAL: diferencia entre la LA de cada ojo 2. REFRACTIVA: diferencia posicin/forma de dioptrios 3. MIXTA: ocasionada por la presencia axial y refractiva Segn magnitud y sintomatologa: 1. CLASE I: 9 Anisometropas < 1.50 D. 9 Fusin bien desarrollada y visin estereoscpica 2. CLASE II: 9 Anisometropas entre 1,50 y 3,00 D 9 Supresin central del ojo no dominante 9 Pueden presentar fusin, no estereopsis 3. CLASE III: 9 Anisometropa > 3.00 D 9 Un ojo AV 20/20 y el otro ambliope o hipocorregido 9 Supresin del ojo ms amtrope 9 Visin simultnea, fusin perifrica, no estereopsis 9 No sntomas (suprimen) 9 Ojos suelen estar rectos fusin perifrica 4. CLASE IV: 9 Buena AV cc en AO 9 Nunca utiliza AO al mismo tiempo 9 Frecuente en A. Mipicas Simples: ojo mipe cerca, ojo emtrope lejos 5. CLASE V: 9 Con correccin: buena AV, fusin y estereopsis 9 No toleran la Rx (incmodos) EPIDEMIOLOGA 9 9 9 9 De 0,50 1.00 D 23,1% De 1,00 1,50 D 7,4 % De 1,50 2,00 D 2,9 % > 2,00 D 1,6 %

ETIOLOGA 9 Suele ser debida a LA entre AO (sobre todo si > 5.00 D)

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CURSO Y PRONSTICO 9 En ocasiones aumenta (sobre todo las anisomiopas) 9 Especial cuidado con desarrollo de ambliopa y estrabismo SNTOMAS 9 Depende de la combinacin de defectos y magnitud 9 Pacientes con visin binocular ms sintomticos 9 Antimtropes pueden no presentar sntomas 9 Muy frecuente quejas 2arias a la correccin (aniseiconia) 9 Sintomas ms frecuentes: - Fusin binocular incmoda - Astenopa - Cefaleas - Diplopia vertical u horizontal SIGNOS 9 AV cc disminuda (ambliopa) 9 Visin binocular afectada (estrabismo) ESTUDIO CLNICO 9 Valorar si existe desequilibrio Vt de las imgenes 9 Determinar visin binocular (Worth, Estereopsis, Cover Test)

TEST DE WORTH RANDOT

CORRECCIN 9 Se recomienda corregirla con LC 9 Buena alternativa Qx refractiva 1. ANISOMETROPA EN NIOS: 9 Se asocia con frecuencia a ambliopa y estrabismo: - Prescribir Rx total (Hacer tambin Rx bajo ciclo) - Terapia oclusiva controlando dominancia ocular - Terapia visual dirigida a entrenar la fusin - Revisar hasta los 12 aos de edad 2. ANISOMETROPAS EN ADULTOS: 9 Rx mxima AV con la > comodidad 9 Norma: no corregir anisometropas > 3.00 D en gafas 9 Probar si aceptan diferencias > 3.00 D 9 Con LC se pueden compensar > anisometropas

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TEMA 11 ANISEICONIA
DEFINICIN 9 Condicin binocular en la que existe diferencia en tamao o forma de las imgenes oculares vistas por AO 9 Clnicamente significativa si diferencia > 0,75 %

DISTINTA FORMA

MS PEQUEO

CLASIFICACIN 1. REFRACTIVA: Debida a anisometropa corregida 1.1. ESTTICA: tamao de imagen 1.2. DINMICA: efecto anisoprismtico producido al mirar por los puntos de una lente dando lugar a anisoforia 2. BSICA O INTRNSECA: No debida a defectos Rx 3. SIMTRICA: 3.1. GENERAL: Si ocurre en todos los meridianos 3.2. MERIDIONAL: Si ocurre slo en un meridiano 4. ASIMTRICA: 4.1. BARRIL/CORSE 4.2. PROGRESIVA 4.3. IRREGULAR

+3.00

-3.00

ANISEICONIA REFRACTIVA ESTTICA

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EFECTO PRISMTICO INDUCIDO POR UNA LENTE. LEY DE PRENTICE ANISEICONIA REFRACTIVA DINMICA = d (cm) x P (D) Donde: : Efecto prismtico inducido d: distancia eje visual centro ptico lente P: potencia de la lente

POSICIN PRIMARIA DE MIRADA -3.00 D +3.00 D

OTRA POSICIN (MIRADA ABAJO)

Ej. Paciente con gafa OD: -3.00 D y OI: +3.00 D Mira hacia abajo una distancia de 5 mm (respecto al CO) EFECTO PRISMTICO OD: = d x D = 0,5 x (-3) = -1,5 => 1.5 Base Inferior EFECTO PRISMTICO OI: = d x D = 0,5 x (+3) = 1,5 => 1.5 Base Superior

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LENTES POSITIVAS

LENTES NEGATIVAS BI

BS

BT

BN

BT

BI

BS

OBJETO

CORS
Lentes negativas

BARRIL
Lentes positivas

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EPIDEMIOLOGA 9 20 - 30% de la poblacin tiene aniseiconia 9 3 - 5% aniseiconia clnicamente significativa ETIOLOGA 9 Anisometropa esfrica corregida con gafas 9 Astigmatismo 9 Cambios por diseo de lentes 9 Distancia al vrtice distinta 9 Afaquia monocular 9 Enfermedad ocular 9 Diferencia en n de fotorreceptores en retina 9 Diferencias en el crtex visual al procesar las imgenes SNTOMAS 9 Astenopa 9 Cefaleas 9 Fotofobia 9 Dificultad en la lectura 9 Nausea 9 Diplopia 9 Nerviosismo 9 Vrtigo 9 Fatiga fsica 9 Percepcin espacial alterada PORCENTAJE ANISEICONIA 0.00 0.75% 1.00 3.00% 3.25 5.00% > 5.25% SEVERIDAD SINTOMATOLOGA Asintomtico Sntomas en individuos sensibles Sintomtico alteracin de la VB Sin visin binocular con

EXAMEN 9 Basado en estimacin del tamao de imgenes entre AO 1. COVER TEST: 9 CT alternante y paciente compara tamao de imgenes 2. PRISMA VT Y HZ: 9 Se coloca prisma 5 Vt en un ojo y test Hz (ve 2 imgenes) 9 Paciente compara longitud (aniseiconia Hz) 9 Si disociamos en Hz un test Vt (aniseiconia Vt)

ECKHD E C K H D
ANISEICONIA HZ

E
F
O
A
T

E
F
O
A
T

ANISEICONIA VT
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3. FILTRO MADDOX: 9 Maddox a 180 sobre 1 ojo. Mostrar 2 luces 9 Paciente ve 2 lneas Vt y 2 puntos luminosos 9 Si separacin entre lneas y puntos aniseiconia 4. FILTROS POLARIZADOS Y TEST: 9 Forptero y filtros polarizados (disociacin imgenes) 9 de imagen la ve 1 ojo y la otra el otro

5. TEST DE TURVILLE: 9 Detecta aniseiconia Vt 9 Lmina con 2 lneas Vt. Cada ojo ve la de ellas 6. GAFAS ROJO/VERDE: 9 Libro con parejas de lunas R/V diferentes en Vt 9 Con gafa: luna vista por OD y la otra por OI 9 Paciente determina par de tarjetas con lunas = 9 Aniseikonia Inspector (ordenador) basado en mismo ppio

ANISEIKONIA INSPECTOR

TEST DE TURVILLE

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7. EICONMETRO: 9 Mide exactamente la cantidad de aniseiconia 9 Paciente ve con cada ojo partes de un mismo test 8. OCLUSIN MONOCULAR PROLONGADA: 9 Si desaparecen sntomas problema binocular 9 Descartados otros problemas binoc ANISEICONIA En la prctica: 9 No se mide la aniseiconia Se estima un 1% de aniseiconia x D de anisometropa 9 Comparar lecturas queratomtricas de AO: - Si iguales o similares anisometropa axial - Si diferentes anisometropa refractiva CORRECCIN DE LA ANISEICONIA LEY DE KNAPP: El ojo con ametropa axial corregido con gafas tienen una imagen retiniana de = tamao que el ojo emtrope si la lente se coloca en el punto focal anterior del ojo Segn esta ley: 9 Gafas en anisometropas axiales y LC en refractivas 9 Anisom. Axiales ms aniseiconia con LC que con gafas 9 Anisom Refractivas ms aniseiconia con gafas que con LC Utilizar esta ley como gua, no como norma!

9 Si 2aria a medios pticos (refractiva) Corregir con LC: - Se minimiza diferencia de tamao de imgenes - Se minimiza efecto anisoprismtico (anisoforia) 9 Si aniseiconas cilndricas corregidas en gafas: - Intentar Rx con EE lentes esf < aniseiconia que lentes cil - Hipocorregir ojo ms amtrope o de peor AV 9 Si aniseiconia irregular por distorsin corneal LC rgidas 9 Si compensacin en gafa Lentes iseicnicas Clip on: - Producen = tamao de imgenes - Neutras con magnif. basada en curva frontal y espesor central - Magnificacin: 0.5% al 5% 9 ltimo recurso: eliminacin o degradacin de 1 imagen: Preferible sacrificar AV pero aliviar sntomas

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VARIABLES DE LAS LENTES QUE INFLUYEN EN EL TAMAO DE LA IMAGEN 1. Potencia 2. Indice de Refraccin (n) 3. Curvas 4. Espesor central 5. Distancia de vrtice 9 Para inducir magnificacin en la imagen: a) Cambio en la DV (reducindola en lentes -) b) Incremento curvatura superficie anterior de la lente c) Incremento en el espesor de la lente

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TEMA 12 PRESBICIA
DEFINICIN Disminucin fisiolgica de la acomodacin debida a: - prdida natural de elasticidad del cristalino - prdida de tono del msculo ciliar 9 Es un alejamiento progresivo del punto prximo (PP) 9 EPIDEMIOLOGA Factores epidemiolgicos: 1. EDAD: Edad aproximada de aparicin 40 aos 2. FACTORES GEOGRFICOS 9 Poblacin + cerca al ecuador aparece antes que hemisferio norte 3. FACTORES NUTRICIONALES 9 Nutricin afecta a metabolismo cristalino y al cuerpo ciliar 9 Deficiencias (aminocidos y protenas) desarrollo ms precoz 4. ERROR REFRACTIVO 9 Si gafa => >demanda acomodativa en hiper que en miopes 9 Si LC => >demanda acomodativa en miopes que en hiper 5. DEMANDA VISUAL CERCA 9 Cuanto > sea la demanda en VP, antes aparecer la presbicia 6. SEXO: Suele aparecer antes en mujeres (3 aos antes) ETIOLOGA Se debe a varios cambios fisiolgicos: 1. Aumento del grosor del cristalino 2. Disminucin de su ndice de refraccin 3. Disminucin de la actividad del msculo ciliar 4. Cambio de la aberracin esfrica a valores ms (+) Antes de los 40 aos, puede ser debida a: 1. Hipermetropa no compensada 2. Enfermedades del SNC (neurolgicas, desmielinizantes...) 3. Enfermedades oculares (GAA no tratado) 4. Medicacin(inhiben actividad del musculo ciliar): - Sistmica: antidepresivos, antipsicticos, antiespasmdicos, antihistamnicos y diurticos - Ocular: colinrgicos, antihistamnicos y corticosteroides SNTOMAS 9 Visin borrosa en cerca 9 Alejamiento del texto para ver claras las letras 9 Dificultad para hacer trabajos precisos en cerca 9 Necesidad de luz para leer 9 Fatiga ocular (ms notable x la noche) En la pre-presbicia puede darse tambin: 9 Endoforia en VP (excesivo esfuerzo acomodativo) 9 Sntomas astenpicos 9 Mala AV lejos SIGNOS 9 Disminucin de la Amplitud de Acomodacin (AA) 9 Alejamiento del PPC

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MTODOS PARA DETERMINAR LA ADICIN Los mtodos para determinar la primera tentativa de adicin son: 1. Mtodo basado en la edad del individuo 2. Mtodo basado en la Amplitud de Acomodacin 3. Mtodo basado en los Cilindros Cruzados Fusionados 4. Mtodo basado en el equilibrio ARN/ARP 1. MTODO BASADO EN LA EDAD - Consiste en seleccionar una tentativa de adicin segn la tabla EDAD 40-45 AOS 46-50 AOS 51-55 AOS > 56 ADICIN +1.00 - +1.50 +1.75 - +2.00 +2.25 - +2.50 +2.50 - +3.00

2. MTODO BASADO EN LA AA - Basado en el hecho de que para mantener ntida una imagen en VP durante un t prolongado sin sntomas, se debe dejar la 1/2 de la AA en reserva - Es necesario conocer la dist de trabajo del paciente y la AA

Ad = 1/d AA/2
Donde: Ad = Adicin tentativa d = distancia trabajo en m AA = Amplitud de Acomodacin en D (Mtodo acercamiento o lentes negativas) Ej. Mtodo basado en la AA * Paciente tiene una dist trabajo de 40 cm y una AA de 3 D Ad = 1/0,4 AA/2 = +2,50 1,50 = +1,00 D +1.00 D sera la 1 tentativa de adicin * Intervalo de visin ntida: DLENTE + AA = 1,00 +3 = 4,00 1/4 = 0,25m = 25 cm 1/DLENTE = 1 m El paciente ve ntido desde 25 cm. hasta 1 m 3. MTODO BASADO EN LOS CILINDROS CRUZADOS 1. Colocar Rx lejos en forptero (en covergencia). AO abiertos 2. Colocar test de la rejilla a 40 cm o a la dist trabajo del paciente 3. Iluminacin tnue. 4. Colocar cil cruzados con eje negativo a 90 (punto rojo Vt) 5. Adicionar lentes (+) para que vea ms ntidas las lneas Vt (aprox +3.00) 6. Reducir esferas (en pasos de 0,25 D) hasta igualdad en las lneas Lente (+) que proporciona igualdad en las lneas = ADICIN

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4. MTODO DE EQUILIBRIO ARN/ARP - Basado en colocar la demanda acomodativa en la del rango de la acomodacin relativa Acomodacin relativa: Cantidad de acomodacin que se puede estimular (ARP) o relajar (ARN) manteniendo fija la convergencia Distinguimos: Acomodacin Relativa Negativa (ARN): 9 Acomodacin que se puede relajar con la covergencia fija 9 Se mide introduciendo lentes (+) en binocular sobre Rx lejos hasta la 1 borrosidad mantenida Acomodacin Relativa Positiva (ARP): 9 Acomodacin que se puede estimular con la covergencia fija 9 Se mide introduciendo lentes (-) en binocular sobre Rx lejos hasta la 1 borrosidad mantenida

Plano de Convergencia

Plano de Acomodacin (ARP)

Plano de Acomodacin (ARN)

TCNICA PARA EL EQUILIBRIO ARN/ARP 1. Colocar Rx lejos en forptero (en covergencia). AO abiertos 2. Test a 40 cm y que fije lnea de AV inferior a su mxima 3. Aadir lentes (+) bino hasta 1 borrosidad mantenida (ARN) 4. Reducir poco a poco lentes (+) hasta volver a Rx lejos 5. Aadir lentes (-) bino hasta 1 borrosidad mantenida (ARP) Adicin = Suma algebraica de ARN y ARP dividido por 2

Ad = /ARN/ + /ARP/ 2
Si midiramos con la Ad el ARN y ARP, stas deberan ser equivalentes

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CONSIDERACIONES 9 Estos mtodos slo sirven como tentativa de Adicin a probar 9 Para calcular la Ad definitiva probar siempre la Ad tentativa en gafa prueba e introducir +/- 0,25 D binocularmente 9 Medir amplitud de visin ntida: pedir que se acerque y que se aleje la lectura hasta que vea borroso 9 Comparar Rx VP con la antigua Rx que llevaba el paciente El aumento de Ad debe ser el menor posible y siempre teniendo en cuenta el cambio en la AV que produce 9 La Ad debe resolver las necesidades del paciente 9 Consideraciones finales: comodidad y satisfaccin del paciente FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADICIN 1. Edad: 9 La edad influye en la AA y por tanto en la Ad necesaria 9 A mayor edad, menor AA y necesidad de una Ad mayor 2. Distancia de Trabajo 9 Condiciona Ad prescrita, sobre todo > +2.00 ( Prof. Campo) 3. Agudeza Visual 9 Si mala AV, Ad > +3.00 D Magnificacin por la distancia 4. Error Rx Lejos 9 Su cantidad 9 Si est o no correctamente corregido: Hipermtropes a veces no compensados a tope Mayor Adicin 9 Mtodo de correccin (gafas o LC) y DV 5. Adicin portada anteriormente 9 No disminuir adiciones si se han tolerado con xito 9 No aconsejable aumentar bruscamente adiciones 9 En general Ad (+0,75 - +3.00 D) 9 Ad > +3.00 D slo si baja AV u ocupaciones especficas OPCIONES DE CORRECCIN 1. Gafas monofocales de cerca 9 Visin ntida de cerca con campo amplio 9 Dificultan visin lejos se evita con gafas luna 9 Indicadas en emtropes o amtropes leves 2. Bifocales 9 Permiten visin lejos y cerca 9 Indicadas cuando uso de 2 pares de gafas no prctico 9 Inconvenientes: - Prdida de visin en distancias intermedias - No aceptados estticamente 9 Requiere proceso de aprendizaje (Ej. bajar escaleras) 9 Desaconsejados si astigmatismos y anisometropas

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3. Progresivos 9 Ventajas: - Corrigen lejos, cerca y distancias intermedias - Apariencia esttica 9 Inconvenientes: - Periodo de aprendizaje - Prdida de campo lateral - Zona de distorsin lateral - Precio elevado 9 xito en la adaptacin: montaje (centros) y correcta Rx 9 Lente de eleccin en la mayora de prsbitas 9 Desaconsejados: - Adiciones (>+3,50 D) - Astigmatismos - Anisometropas 9 En progresivos puede estar indicado: - Hipocorregir hipermetropas 0,25 D lejos - Hipercorregir miopas 0,25 D lejos - Sumar +0,25 D a la Ad posicin + cmoda de lectura 9 Progresivos y bifocales requieren: - Buena convergencia (playa cerca situada inferior-nasal) - Pacientes con I de C malos candidatos

EXECUTIVE

SEGMENTO REDONDO

SEGMENTO CURVADO

TRIFOCAL

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ZONAS DE LENTE PROGRESIVA

ANCHURA DEL CV SEGN LA EDAD

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TEMA 13 ACOMODACIN
DEFINICIN 9 Aumento del poder Rx del cristalino para enfocar en la fvea la imagen de un objeto prximo 9 Ojo enfocado a cristalino plano y adelgazado 9 Ojo enfoca a distancias prximas cristalino curvo y grueso MECANISMO DE LA ACOMODACIN En visin lejana: 9 Msculo ciliar est relajado 9 Fibras de znula tiran del cristalino (posicin delgada) En visin prxima: 9 Msculo ciliar se contrae 9 Fibras de znula se relajan 9 Cambios en el cristalino: 1. Curvatura caras anterior y posterior cristalino - ms la cara anterior que la posterior - ms por el centro que por la periferia 2. Cara anterior se desplaza hacia delante 3. Longitud axial (se engruesa) y el ecuatorial 4. ndice refraccin (n) de 1,421 a 1,426 9 Cmara anterior: profundidad en centro y en periferia

LEJOS (Reposo) MSCULO CILIAR FIBRAS ZNULA CPSULA CRISTALINO PODER REFRACTIVO RELAJADO TENSAS SE APLANA ( radio) DISMINUYE

CERCA (Acomodacin) CONTRADO RELAJADAS SE INCURVA ( radio) AUMENTA

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COMPONENTES DE LA ACOMODACIN 1. Acomodacin Tnica 9 Acomodacin presente en ausencia de estmulo Ej. oscuridad 9 Relacionada con miopa nocturna (0,50-1,50 D) 9 Representa el estado de reposo de la acomodacin 2. Acomodacin de Convergencia 9 Acomodacin relajada o estimulada por cambio en la vergencia 9 Es consecuencia de la unin neural de la vergencia fusional al sistema acomodativo 3. Acomodacin proximal 9 Acomodacin inducida por la sensacin de cercana 9 Se produce en instrumentos enfocados a Ej. microscopio 4. Acomodacin Refleja 9 Acomodacin desencadenada por la borrosidad para mantener una imagen ntida en la retina NEUROFISIOLOGA DE LA ACOMODACIN El reflejo de acomodacin lo produce la borrosidad: 1.Va aferente: RetinaNOQuiasmaCintillasRadiacionesCorteza visual 2.Va eferente: CrtexNcleo Edinger-WestphalGanglio ciliarCuerpo ciliar ESTMULO DE LA ACOMODACIN 1. Emborronamiento de la imagen retiniana 2. Tamao y distancia aparente de los objetos 3. Aberracin cromtica y esfrica 4. Reduccin de estmulos en retina periferica 5. Condiciones de baja luz (miopa nocturna RESPUESTA ACOMODATIVA Respuesta Acomodativa (RA) 9 Es la < cantidad de acom. que resulta en una imagen ntida 9 Aunque acomodacin no exacta, imagen es ntida Prof. Foco Estmulo Acomodativo (EA) 9 Es la recproca de la distancia de trabajo en metros Lag de Acomodacin o Retraso Acomodativo 9 Es la diferencia entre el estmulo y la respuesta acomodativa 9 Normalmente la respuesta es menor que es estmulo 9 Valores normales: +0,25 - +0,50 D Ejemplo: test a 33 cm Tericamente para ver ntido el test necesitaramos acomodar 3 D, pero acomodamos menos debido a la profundidad de foco EA = 1/0,33 = +3.00 D RA = +2,50 Lag = 3 2,50 = +0,50 D

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Lag

RA EA

9 En lejos, no relajacin total, existe ligera acomodacin (1) 9 Conforme acercamos el objeto (EA), la RA , aunque siempre menor que el estmulo (Lag) (2) 9 Cuando objeto cerca del PP, RA es progresivamente < EA (3) 9 A partir del PP, no cambia la RA aunque aumente el EA (4) TRIADA DE CERCA. SINCINESIS 9 La respuesta a un objeto cercano incluye: 1. Aumento de la potencia diptrica del ojo (acomodacin) 2. Movimiento de convergencia de AO a la vez 3. Miosis pupilar: - Aberraciones pticas perifricas (Ab. Esfrica) - Profundidad de foco - Regula entrada de luz a la retina 9 Acomodacin/Convergencia/Miosis regidas por III PAR 9 Sincinesis permite visin ntida, simple y > profundidad foco

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EFECTO DE LAS LENTES SOBRE LA ACOMODACIN LENTE POSITIVA 9 Hace converger los rayos 9 Provoca aumento de potencia 9 Para ver ntido sistema visual necesita relajar acomodacin LENTE NEGATIVA 9 Hacer divergir rayos de luz 9 Provoca disminucin de potencia 9 Para ver ntido sistema visual necesita estimular acomodacin AMPLITUD DE ACOMODACIN DEFINICIN Y GENERALIDADES 9 Acomodacin total que sistema visual pone en juego 9 Diferencia entre el punto remoto (PR) y el prximo (PP)

AA = 1/PR 1/PP
Criterio de signos: Delante del ojo (-) Detrs del ojo (+) 9 9 9 Es mxima en la infancia (con 10 aos, AA = 14 D) Disminuye con la edad (cristalino y msculo ciliar envejecen) Con la edad, el PP se aleja hasta coincidir con el PR (AA = 0)

Ej.: Nio con PR en y PP a 7 cm. Cul es su AA? AA = 1/PR 1/PP = 0 (-1/0,07) = 14 D. Punto Remoto 9 Plano conjugado de la retina cuando acomodacin est en reposo 9 Punto + lejano que se puede ver ntido con la acom. en reposo 9 Miopa PR entre y ojo 9 Hipermetropa PR detrs de la retina (imagen virtual) Punto prximo 9 Plano conjugado de la retina con la acomodacin al mximo 9 Punto + cercano que se puede ver ntido utilizando toda la acom. Recorrido o rango de acomodacin 9 Distancia entre el PR y el PP 9 Vara si paciente es emtrope, hipermtrope o miope TABLA DE DONDERS AA (D) EDAD 14 12 10 8,5 7 5,5 4, 5 45 50 55 60 65 70 75

EDAD 10 20 25 30 35 40 45

AA (D) 3,5 2,5 1,75 1,0 0,5 0,25 0,0

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FRMULAS DE HOFSTETTER
AA Esperada => AA = 18.5 -1/3Edad AA Mnima = AA = 15 -1/4Edad
Pacientes sospechosos de Insuficiencia Acomodativa: 1. Si AA < que AA mnima (frmula Hostetter) 2. Si AA < 2,00 D para la edad segn Tabla de Donders CAUSAS DE DISMINUCIN DE LA AMPLITUD DE ACOMODACIN 9 Insuficiencia acomodativa funcional 9 Presbicia 9 Enfermedades oculares: iridociclitis, desgarro esfnter iris ... 9 Enfermedades sistmicas: encefalitis, DM, esclerosis mltiple... 9 Frmacos: cicloplgicos, antihistamnicos, marihuana ... DETERMINACIN DE LA AA 1. MTODO DE DONDERS, ACERCAMIENTO O PUSH-UP TCNICA 1. Paciente lleva Rx lejos y ojo no examinado ocluido 2. Examinador sostiene tarjeta cerca bien iluminada 3. Paciente fija 1 lnea > a su AV cerca 4. Acercamos tarjeta y que diga cuando letras estn borrosas 5. Medimos esta distancia (PP) y su inversa en metros AA 6. Repetir procedimiento para el otro ojo OBSERVACIONES Y NORMAS 9 Valores mayores de AA por de tamao relativo al acercar test 9 AA de cada ojo no difiere ms de 1.00 D 9 La AA bino puede ser 0,50 D mayor que la monocular 2. MTODO DE LAS LENTES NEGATIVAS TCNICA 1. Rx de lejos en forptero y ojo no examinado ocluido 2. Optotipo a 33 cm. en barra de cerca 3. Paciente fija 1 lnea > a su AV de cerca 4. Aadimos lentes (-) en pasos de 0,25 D 5. Paciente indicar cuando las ve borrosas de forma mantenida 6. AA = cantidad de lentes (-) + 2,50 D OBSERVACIONES 9 Valores menores de AA por tamao relativo: lentes (-)

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TEMA 14 BINOCULARIDAD
VENTAJAS DE LA VISIN BINOCULAR 1. El CV binocular es mayor que el CV monocular 2. Se enmascara defectos en la visin de un ojo 3. Mejoras de la visin binocular simple y normal: 9 Sumacin binocular: > sensibilidad y calidad visual 9 Estereopsis: percepcin de profundidad

REQUISITOS PARA LA VISIN BINOCULAR 1. Localizacin frontal de los ojos para solapar los CV 2. Fijacin precisa con cada ojo 3. AV aproximadamente iguales con cada ojo 4. Imgenes retinianas similares en cada ojo 5. Sistema oculomotor normal 6. Correspondencia sensorial normal 7. Mecanismos de fusin normal TIPOS DE MOVIMIENTOS OCULARES Distinguimos: 1. VERSIONES O MOVIMIENTOS CONJUGADOS 9 Son movimientos de los ojos en la misma direccin 9 Distinguimos: - Sacdicos - Movimientos de Seguimiento 2. VERGENCIAS O MOVIMIENTOS DISYUNTIVOS 9 Son movimientos de los ojos en direcciones opuestas 9 Distinguimos: - Convergencia - Divergencia

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VERSIONES Los movimientos conjugados o versiones pueden ser: 1. Sacdicos 9 Movtos. rpidos y bruscos que permiten llevar a la fvea el nuevo punto de punto de inters 9 El sacdico ideal es un movto. nico, rpido y sin refijaciones Ej. de sacdico: la lectura 2. Seguimientos 9 Posibilitan la visin clara y ntida de objetos en movimiento Ej. de seguimiento: observar un objeto en movto VERGENCIAS Los movimientos disyuntivos o vergencias pueden ser: 1. Convergencia: los ojos se acercan el uno al otro 2. Divergencia: los ojos se alejan uno del otro

DIVERGENCIA

CONVERGENCIA

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GRADOS DE LA VISIN BINOCULAR Los grados de la visin binocular son: 1 GRADO (VISIN SIMULTNEA) 9 Cada ojo capta una imagen y el cerebro ve 2 imgenes pero sin llegar a unificarlas 2 GRADO (FUSIN PLANA) 9 El cerebro es capaz de unificar las imgenes de cada ojo en una 3er GRADO (ESTEREOPSIS) 9 La imagen nica es percibida en relieve y ya no es una imagenplana sino que ha adquirido apariencia de volumen (percepcin de profundidad o visin en 3 D) 9 Se produce por la separacin de los dos ojos que hace que los objetos se vean ligeramente diferentes con cada ojo 9 Se produce por la disparidad retiniana: Los dos ojos ven los objetos desde ngulos ligeramente diferentes, produciendo la estimulacin de puntos retinianos no correspondientes o dispares y dando lugar a que los objetos se perciban en profundidad o en 3 D

TIPOS DE VERGENCIA 1. VERGENCIA FUSIONAL 9 Es debida a la disparidad retiniana binocular 9 Respuesta de fusin slo si imgenes son similares 9 Tipos de Vergencia Fusional - Vergencia Fusional Positiva (Convergencia fusional) - Vergencia Fusional Negativa (Divergencia fusional) 9 Si foria elevada y vergencia fusional contraria baja: - Puede causar sintomatologa - Se puede descompensar Estrabismo

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Paciente fija A A estimula fveas de AO (FD y FI) B estimula BD y BI BD y BI: son puntos no correspondientes (disparidad) La disparidad crea movimiento de convergencia (VFP)

BI FI FD

BD

2. VERGENCIA ACOMODATIVA 9 Es debida a la borrosidad al cambiar el objeto de distancia 9 Se induce por cambios en la acomodacin 9 Clnicamente se determina mediante la relacin AC/A Donde AC: convergencia acomodativa (Dioptras prismticas) A: acomodacin (D) La relacin AC/A cuantifica la cantidad de vergencia arrastrada por el sistema acomodativo cuando ste es estimulado Ej. Si paciente acomoda 1 D y esto conlleva una convergencia asociada de 10 , la relacin AC/A es de 10/1

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CONVERGENCIA ACOMODATIVA

3. VERGENCIA PROXIMAL 9 Es debida a la sensacin de cercana o lejana de un objeto 9 Supone ms de un 70% de la demanda vergencia necesaria para realizar tareas de cerca 4. VERGENCIA TNICA 9 Se produce en ausencia de disparidad, borrosidad o cercana 9 Es debida al tono muscular

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