Definiciones: Politraumatizado Paciente que presenta diversas lesiones traumaticas, de las cuales almenos una es una lesion generalmente

visceral, que pone en peligro su vida. Paciente que presenta riesgo vital por lesiones traumticas que afectan a por lo menos dos de sus sistemas (nervioso, respiratorio, circulatorio, msculoesqueltico, digestivo o urinario) . Policontuso

Paciente que presenta contusiones mltiples (ms de una), sin afectacin de sistemas y que no representa un riesgo vital para el paciente.
Polifracturado

Paciente que presenta ms de un segmento seo con solucin de continuidad de origen traumtico reciente.

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica. I. PRIMER PERIODO: De minutos, tras un traumatismo (40% de las muertes) solo evitables con la prevencin. Muerte provocada por lesiones de cerebro medula o cardiacas vasos grandes. SEGUNDO PERIODO: De horas (50% de las muertes) evitables con asistencia inmediata. Muertes debidas a hemorragias cerebrales, neumotorax, rotura visceral. Concepto de Hora Dorada : Periodo de pocas horas tras un accidente durante el que el paciente, aun estando grave, puede ser salvado aplicando de forma eficaz medidas de atencin medica urgente.

II.

III. TERCER PERIODO: De das (10% de las muertes), evitable con un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las muertes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorganico.

TRIAGE Clasificar al paciente en categorias segn su estado clinico y pronostico vital (Rpido segn ABC). En razn del plazo terapeutico determinaremos la prioridad de la atencin y/o el transporte, que no rebasaran el tiempo mximo a partir del cual el paciente sufrir daos irreparables.

CLASIFICACIN Emergencias Urgencias Graves Asfixia, Shock TCE, heridas viscerales, fracturas abiertas, grandes quemados. Quemaduras menores, fracturas cerradas. Tan graves que no podemos perder tiempo en maniobras de salvamento inutiles habiendo ms victimas

Urgencias diferibles Sobre Urgencias

Fallecidos

Atencin Inicial Valoracin inmediata (ABCDE) Permeabilizar va area controlando columna cervical: Inspeccionar con elevacin del mentn y desobstruir la va area, ventilar optimizando la maniobra de asistidos por cnula de Guedel. Mantener collarn cervical (Tipo Philadelphia). Opcin de intubacin, mascarilla, etc.

Respiracin: Aparato respiratorio funcionante. Con la va libre, ante disminucin de estado de conciencia se impone intubacin y ventilacin mecnica. ( Ojo con 35 o 10 rpm).
Circulacin: Presencia o ausencia de latido cardiaco, si no existe latido, comenzar con RCP. Son elementos muy orientativos: Conciencia: Si esta consciente implica buena perfusin cerebral de oxigeno. Pulso: Presencia y a que nivel se capta (Pulso carotideo implica 60mmHg, pulso femoral indica 70mmHg y pulso radial implica 80 mmHg). Hemorragia: Comprimir, no usar torniquetes. Cuidado con hemorragias ocultas ( Hipovolemia de origen desconocido ).

Evaluacin neurolgica: No es prioritario el diagnstico de lesiones intracraneales pero si lo es el de la hipertensin intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoracin inicial realizada mediante la escala de Glasgow y la reaccin pupilar a la luz (Pupilas si estn isocricas y la reactividad a la luz ) Glasgow: Valoracin de apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Extremidades. Sondas: Retirada de ropas y evaluacin de miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes, y si no hay contraindicacin, sonda nasogastrica y vesical. RESUCITACIN: Resolucin de tres situaciones: Parada Cardiorespiratoria. Insuficiencia Respiratoria, Shock hipovolmico, siendo estas dos ultimas la causa de la primera. Tras una RCP bsica pueden tomarse otras medidas de resucitacin para ayudar a superar el peligro: Oxigenoterapia, drenaje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vias venosas perifericas (infusion de 2000 ml Cristaloide) o una central (yugular, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y femur, monitorizar EKG y TA.

Evaluacin secundaria Una vez utilizada la situacin inicial se realiza una anamnesis de los ocurrido y un examen exhaustivo en sentido craneo-caudal. Ser el momento de monitorizar frecuencia ventilatoria, pulsioximetria, presion arterial y EKG y se realizarn las pruebas complementarias pertinentes analticas y radiogrficas ( en el politraumatizado pedir de rutina raquis completo, trax y pelvis, adems de otras radiografias dirigidas segn sus sospecha). Para el transporte y movilizacin se maneja al paciente en bloque hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso medular. Tambien inmovilizaremos las extremidades sospechosas de estar fracturadas. Sedacin y analgesia Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacientes suprimiendo la actividad simptico adrenergica y facilitando las maniobras diagnostico terapeuticas (analgsicos, sedantes, antipsicticos, relajantes musculares )

Manejo de la Via Aerea La primera medida es comprobar la permeabilidad de la va aerea, primero se libera la oclusion que provoca la lengua con medidas posturales (triple maniobra modificada) y luego se limpia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor maniobra es la tos natural, como acciones adicionales tenemos la maniobra de Heimlich. Para mantener la va aerea se inserta una canula orofaringea (canula de guedel o tubo de mayo). Para la insuflacin del aire se emplea el amb (sistema balnvalvula-mascarilla). Esta indicado intubar a: TCE con Glasgow <8, prdida de reflejo tusgeno, agitacin que requiere sedacin, deterioro progresivo, transtornos de ritmo respiratorio, focalidad neurolgica, ventilacin dudosa Insuficiencia respiratoria con Sat < 90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio. Quemados con>50% superficie y quemaduras faciales o de va aerea.

Estado Circulatorio Definimos shock como la alteracin del estado circulatorio que conlleva a una importante y generalizada disminucin de la perfusin tisular que provoca lesin cerebral. En general es plurietiolgica y su base es un gasto cardaco inadecuado por alteracin del volumen circulante, la bomba cardiaca o los vasos. En general suele haber disminucin del nivel de conciencia, taquipnea, piel fria, hipotensin y disminucin de la diuresis. Manejo 1. 2. 3. 4. Va aerea permeable Mantener PaO2 > 80mmHg. Control de hemorragias. 2 vias venosas perifericas Fluidoterapia (Suero salino inicial y coloides si no remonta, incluso sangre) 5. Monitorizacin (Frecuencia cardiaca, tensiones, diuresis (>50 ml/h), EKG, pulsixometria, capnografa, presin intracraneal si Glasgow < 9).

6. Segn etiologa: Importante Hipovolmico: Responden a la reposicin de fluidos y la resolucin de la causa de perdida. Es tpica la taquicardia. Atencin especial a los grandes quemados, heridas el torax/abdomen y fractura de plvis/femur. Sptico: Relacin con el politraumatizado tras heridas abdomiales. Asocia fiebre y fases iniciales de normovolemia. Cardiognico: Tenerlo en cuenta en derrames mediastinicos yconfusiones cardiacas. Encontraremos ingurgitacin yugular y ruidos cardiacos apagados.

Neurognico: Por lesion medular/ TCE o dolor intenso que causan vasodilatacin generalizada. Habr bradicardia, piel caliente y ansiedad.

Traumatismo craneoenceflico Curso progresivo durante las primeras 48 horas. Tras la lesin inicial, se puede producir isquemia local y edema cerebral, tanto citotxico o intracelular ( Por hipoxia ) como vasognico o extracelular ( rotura de la barrera hematoencefalica), conflicto de volumen. Afectacin primaria Puede conllevar: Conmocin cerebral: Perdida reversible de las funciones cerebrales. Recuperacin total en menos de 12 horas, aunque pueda quedar cierta amnesia retrgrada. Lesin axonal difusa: coma de entre dias o semanas. Edema cerebral. Disfuncin autonmica. Alta mortalidad. Detectar y tratar las complicaciones. Hematoma epidural: Se expande con rapidez. Peligro para la vida. Tpico el periodo previo lucido a cefalea, vmitos, confusin, vrtigo y finalmente como con dilatacin pupilar homolateral y hemiparesia contralateral. Requiere ciruga descompresiva urgente.

 Hematoma subdural: Evolucin larvada, tpico en ancianos, alcohlicos y HTA. Misma clnica pero lenta. Tratamiento segn velocidad de evolucin. Hemorragia Subaracnoidea: Cefalea y signos meningeos. LCR Hemorragico. Craniectomia descompresiva en caso de edema masivo en caso que no responda a medidas conservadoras. Hematoma intraparenquimatoso: clnica segn localizacin. Evacuacin quirurgica salvo si son profundos y sin hipertensin intracraneal severa.

Afectacin secundaria
Hipotensin ( Valor pronostico ms desfavorable ), hipoxemia, hipertensin intracraneal, herniacin cerebral, edema cerebral, vasoespasmo (pico de incidencia al 7 da del accidente).

Clasificacin: Leve: Glasgow 13 15, asintomtico o ligero mareo/cefalea, scalp cuero cabelludo. Moderado: Glasgow 9 12, alteracion de conciencia, cefalea progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politraumatismo, vomitos. Grave: Glasgow <8, descenso de Glasgow de Glasgow de 2 o ms puntos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo (generalmente 1 hora), disminucin progresiva d conciencia, focalidad neurolgica, fractura o herida penetrantes.

Traumatismo maxilofaciales El manejo incluye permeabilizacin de la va aerea, profilaxis antitetnica, dieta liquida, analgsicos y antiinflamatorios potentes y profilaxis antibiotica con amoxicilina/ ac. Clavulanico. Tratamiento de las fracturas ortopedico o quirurgico depender del trazo y localizacin de la misma y las lesiones asociadas.

Traumatismo torcico
Las lesiones que podemos encontrar som oseas (costillas, esternon) y viscerales (pulmones, corazn, vasos grandes).

Riesgo inminente de muerte Neumotorax a tensin: Efecto de valvula unidireccional. Aparece disnea, dolor cianosis e inestabilidad, hipomotilidad torcica. Insertar rpidamente aguja en 2 espacio intercostal, medioclavicular y conectar a drenaje. Neumotorax abierto: Movimientos respiratorios sin intercambio aereo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida para hacer efectiva la respiracin. Tubo de drenaje lejos de la herida. Puede asociar hemotorax.

Hemotorax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a partir de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje como indicaciones de toracotoma, tenemos coagulacin de la hemorragia, aspiracin de >300 cc/h en 3h consecutivas o > 1500 cc en 24 horas y la entrada en shock al colocar el tubo. Se debe asociar a la evacuacin una correcta reposicin de fluidos. Volet costal: Movimiento costal paradjico de una seccin torcica que incluye 3 o ms costillas fracturadas. Disminuyen la capacidad vital y la capacidad residual funcional. Mantener 3 semanas respiracin con presin positiva, ademas de realizar una estabilizacin quirrgica.

 Taponamiento Cardiaco: Basta con 100 150ml para su produccin. Clinicamente encontramos la Triada Beck: Sube la presin venosa central, baja tensin arteria y ruidos apagados. El Pulso Paradojico puede no aparecer. Kussmaul + (Ingurgitacin yugular en aspiracin). Ademas de los cuidados bsicos es urgente la pericardiocentesis (mnima extracciones mejoran la clnica

Objetivos

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencin del paciente politraumatizado. Aplicar los principios descritos en la revisin primaria y secundaria en la atencin del paciente politraumatizado. Aplicar las pautas y tcnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacin inicial y de atencin definitiva del tto del paciente politraumatizado. Identificar la forma en que la historia mdica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificacin de las lesiones. Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y tto del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.

Introduccin
1. 2. 3.

4.
5. 6. 7. 8. 9. 10.

LA PREPARACION EL TRIAGE REVISION PRIMARIA (ABCDE) REANIMACION AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL PACIENTE REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E HISTORIA) AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE LA REANIMACION CUIDADOS DEFINITIVOS ATLS 2008

I. Introduccin

FASE PREHOSPITALARIA

FASE INTRAHOSPITALARIA

FASE PRE - HOSPITALARIO

El hospital debe estar notificado del traslado del paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del accidente. Durante esta fase las prioridades son:
Mantenimiento de la va area Control de hemorragias externas y shock Inmovilizacin adecuada del paciente Traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado

FASE INTRA HOSPITALARIO

Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes de la llegada del paciente al hospital. rea especfica Equipo adecuado Soluciones IV Equipo para monitorizacin Apoyo mdico extra Personal de laboratorio y rayos X