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M. En C. EDMUNDO ESCAREO JUAREZ UNIDAD ACADEMICA DE ESTUDIOS NUCLEARES UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS
ACCIDENTES RADIOLOGICOS
PRACTICA MEDICA Brasil Fuente en deshuso Costa Rica Mala calibracion Cd. Juarez Fuente en deshuso
GOINIA Brasil
*Ciudad: Goinia (es la Capital del Estado de Gois). Gois ). *Poblacin: Poblacin: 1 milln de habitantes *Area del accidente: Seccin pobre de la ciudad *Lugar: Instituto Goianio de radioproteccin (IGR). Unidad de teleterapia abandonada *Fecha del accidente: 13/Sept./87
HECHOS
A finales de 1985 un instituto de radioterapia privado cambio de domicilio, dejando abandonado un equipo q p de teleterapia de Cs-137 sin notificar a la Autoridad Reguladora
HECHOS
El 13 de Septiembre de 1987, dos personas q p que estaban informadas sobre el abandon del equipo, removieron la fuente del cabezal del equipo de radioterapia
HECHOS
Despus que la cpsula fue rota, el resto de los componentes del cilindro fueron vendidos a un comprador de chatarra
Fragmentos de la fuente del tamao de un grano de arroz fueron distribuidos entre varias familias
Transcurridos cinco das un cierto nmero de personas mostraron g y sntomas g gastrointestinales signos a consecuencia de la radiacin
HECHOS
Una de las personas irradiadas asoci la aparicin de los sntomas con el cilindro; informando de esta situacin a las autoridades sanitarias de la zona
Esta accin inicio una cadena de eventos que permitieron descubrir el l accidente id t
Hechos Bsicos Individuos monitoreados 112.800 y Personas contaminadas 271 ropas y zapatos =
y
= =
120
= = 20 4
Accidente de Goinia
Accidente de Goinia
CABEZAL
Accidente de Goinia
En el hospital de San Juan de Dios en San Jos, Costa Rica, se remplaza la fuente de Co60 del equipo, el 22 de Agosto de 1996 Al calibrarse el equipo con la nueva fuente, se comete un error en el clculo de la tasa de dosis
Lo anterior provoc que se le suministrara a los pacientes una dosis mayor a la prescrita (50 al 60%) El 27 de Septiembre de 1996 se detienen las tratamientos (34 das despus). Hasta ese entonces se haban tratado 115 pacientes Ante la gravedad de las lesiones se solicita ayuda oficial al OIEA
1 Persona con efectos graves y posibles daos en el futuro debido a la sobreexposicin 32 Personas con efectos no graves, bajo riesgo o sin efectos 2 Personas detuvieron el tratamiento (subdosis) 13 Personas no fueron examinados 16 Personas muertas por la sobreexposicin de acuerdo al estudio forense 4 Personas muertas con posible relacin por sobreexposicin 35 Personas muertas, no relacionados a la sobreexposicin 9 Personas no se tienen suficientes datos para diagnosticar
Consecuencias en pacientes
Pacientes con depilacin permanente como resultado de una sobreexposicin y con altos l riesgos i d necrosis de i cerebral b l y daos en la mdula espinal
Pigmentacin profunda, sobreexposicin del intestino, p provocando diarrea con sangre g persistente, obstruccin intestinal y anemia.
YANANGO, Per
20/Febrero/1999
Antecedentes
Experiencia de la compaa: 19 aos (gammagrafa) 1982: un caso de robo de una fuente de gammagrafa Fuente radiactiva involucrada: entr al pas sin i previa i notificacin tifi i a la l Autoridad reguladora
Marca: SPEC TT-2 Actividad. Mx.: 3.7 TBq Radionclido: Ir192 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente)
Liberacin de los tornillos del cierre i de d seguridad id d La fuente puede quedar libre
D Durante el l viaje i j (30 minutos) i ) estuvo acompaado por 15 personas (a una di distancia i entre 0.5 0 5 - 2 m). )
Consecuencias
Sobreirradiacin: 1 persona Sobreirradiacin: p Exposicin: Exposicin : 18 personas
Consecuencias
Hechos
En 1977 un hospital privado de Ciudad Jurez compro un equipo de teleterapia (bomba de cobalto), para el tratamiento de cncer. Aos despus el Centro Mdico de Especialidades vendi como fierro viejo esta mquina a un deposito de desechos.
Contena ms de seis mil pequeos balines de Cobalto 60 Una fundidora de acero compr el material para la fabricacin de varillas.
En enero de 1984 una alarma del laboratorio nuclear de Los lamos, Estados Unidos, se activ repentinamente, alertando el paso de un camin que contena acero para la construccin que provenan de una fundidora de acero de Chihuahua.
Pronto se descubri que esta empresa haba distribuido miles de toneladas de acero con Cobalto-60 a Mxico y EUU. Fue el accidente radiolgico ms serio en Mxico.
de
Seguridad
de
Seguridad
Normas ( O ) (NOM).
Oficiales
Mexicanas
Personal A t i d Autorizado
ESR Encargado de Seguridad Radiolgica
Personal A t i d Autorizado
ESR Encargado de Seguridad Radiolgica POE Persona Ocupacionalmente p Expuesta p
ESR POE
Personal Autorizado
PERMISIONARIO
ESR POE
Personal Autorizado
PERMISIONARIO