Tehnoredactare computerizat: Ovidiu Aungurencei

ISBN 973-9333-55-9

2000

#/?<**
VASILE BUKLUI CTLINA MORRAU

GNATOLOGIE

EDITURA APOLLONIA IAI - 2000 C&ta

BIBLIOTECA U.M.F. IA!

'10!

BARCOD: 048897231

CUPRINS

Cuvnt nainte iS1 INTRODUCERE N STUDIUL GNATOLOGIEI -> . 1 1 2 2 7 10

1.1. Introducere 1.2. DelMiie 1.3. Concepia sistank n gnaiotogfe. Noiunea de sistem stomatognat 1.4. Conceptul ggnatoprotetic 1.5. Istorie Capitolul 2 NOIUNI DE RSORFOLOGE A SISTEMULUI STOftSTOGNAT 2.1. Dewoltares filogenetic a sistemului stomatognat 2.1.1 ^Noiuni generale privind dezvoltarea filogenetic a sistemului stomatognat 2.1.2. Dezvoltarea filogenetic a principalelor componente ale sistemului stomatognat 2.1.2. i. Dezvoltarea filogenetic a scheletului sistemului stomatognat 2.1 2.2. Dezvoltarea filogenetic a dinilor i parodoniului

17 17 17 19 19 20

2.1.2.3. Dezvoltarea filogenetic a articulaiei temporo-mandibulare 2.1.2.4. Dezvoltarea filogenetic a muchilor mobilizatori ai mandibulei 2.2. Dezvoltarea ontogenetic a sistemului stomatognat 2.2.1. Noiuni generale privind dezvoltarea ontogenetic a sistemului stomatognat 2.2.2. Dezvoltarea ontogenetic a principalelor componente ale sistemului stomatognat 2.2.2.1. Dezvoltarea ontogenetic a scheletului sistemului stomatognat 2.2.2.2. Dezvoltarea ontogenetic a dinilor i parodoniului 2.2.2.3. Dezvoltarea ontogenetic a articulaiei temporo-mandibulare 2.2.2.4. Dezvoltarea ontogenetic a muchilor mobilizatori ai mandibulei 2.2.2.5. Dezvoltarea ontogenetic a vaselor i nervilor sistemului stomatognat 2.3. Morfologia principalelor componente ale sistemului stomatognat 2.3.1.Structura funcional a suportului osos al sistemului stomatognat 2.3.2.Morfologia articulaiei temporo-mandibulare 2.3.3.Morfologia muchilor sistemului stomatognat 2.3.3.1. Muchii mobilizatori ai mandibulei 2.3.3.2. Muchii pieloi ai feei 2.3.3.3. Muchii limbii i ai vlului palatin 2.3.4. Noiuni generale privind morfologia dinilor, arcadelor i a esuturilor de susinere Capitolul 3 ACTiYITATEA NEUROMUSCULAR REFLEX LA NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT '

22 24 25 25 28 28 32 34 35 37 38 38 42 55 55 65 74 76

91,

3.1. Suportul morfologic al reflexului motor la nivelul sistemului stomatognat 92 3.1.1. Receptorii periferici 93 3.1.1.1. Exteroceptorii tegumentari i ai mucoasei orale 93 3.1.1.2. Receptorii odontali i parodontali 97 3. . 1.3. Receptorii gustativi ' 100 3.1. .4. Receptorii articulari 102 3.1.1.5. Receptorii musculari 105 3.1.2. Cile nervoase de conducere a sensibilitii senzitivc-senzoriale din structurile stomatognatice 3.1.2-1. Cile nervoase senzitive 3.1.2.2. Calea ascendent a sensibilitii senzoriale gustative II 111 111 115

3.1.3. Cile motorii descendente sau efectorii 3.1.4. Rolul sistemului extrapiramidal 3.2. Reglarea reflex a tonusului muchilor ntanducatori 3.2.1. Noiuni generale privind tonusul muscular 3.2.2. Mecanismul tonusului muscular 3.2.3. Neurogeaeza tonusului muscular 3.2.3.1. Rolul motoneuronului a 3.2.3.2. Modularea activitii tonice a motoneuronului a 3.2.4. Reflexul miotatic maseterin 3.2.4.1. Caracterizarea electromiografic a reflexului miotatic maseterin 3.2.4.2. Modificarea rspunsului miotatic maseterin prin excitare labirintic 3.2.5. Alte reflexe fiziologice la nivelul muchilor sistemului stomatognat 3.2.5.1. Reflexul H 3.2.5.2. Reflexul de descrcare 3.2.5.3. Reflexul vibrator tonic 3.2.5.4. Reflexul de clipire . 3.3. Reglarea neuro-reflexa1 a contraciei muchilor sistemului stomatognat 3.3.1. Rolul cortexului motor n reglarea contraciei 3.3.2. Rolul formaiunilor subcorticale n reglarea contraciei 3.3.3. Rolul cerebelului n reglarea contraciei 3.3.4. Rolul receptorilor periferici n reglarea contraciei 3.3.5. Pauza motorie la nivelul maseterului

116 120 122 122 123 124 124 126 132 132 133 135 135 137 137 138 139 139 141 141 143 145

Capitolul 4 RELAII FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE 149 4.1. Relaia de postur mandibular 149 4.1.1. Definiie 149 4.1.2. Factori ce determin relaia de postur 150 4.1.3. Inducerea clinic a relaiei de postur 154 4. .4. Reperele relaiei de postur 155 4.2. Relaia centric .160 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. Definiie 160 Concepii privind relaia centric 163 Dezvoltarea relaiei centrice 166 Determinarea relaiei centrice 167 4.2.4.1. Condiii necesare nregistrrii relaiei centrice 169

ffl

4.2.4.2. Determinarea relaiei centrice la pacientei dentat 4.2.4.3. Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat total 4.2.4.4. Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat parial 4.2.5. Reperele relaiei centrice. Verificare clinica 4.3. Eetapa de ocluzie 4.3.1. Definiie 4.3.2. Dezvoltarea ocluziei 4.3.3. Parametrii ocluzali 4.3.3.1. 4.3.3.2. 4.3.3.3. 4.3.3.4. 4.3.3.5. Morfologia ariilor oeuzale Cuspiai de sprijin Cuspiai de ghidaj Curba de ocluzie sagital (Spee Balkwill) Curba de ocluzie transversal '

171 179 183 184 185 185 186 188 188 191 193 195 196 197 198 199 2Ci4 207 211 214 215 219 219 226 232 235 236 239 241

4.3.3.6. Curbura frontala 4.3.3.7. Planul de ocluzie

4.3.4. Tipuri de ocluzie 4.3.5. Rapoarte oeuzale interarcadice (Angle) 4.3.6. Contactele dento-dentare 4.3.7. Ocluzia dinamic 4.3.8. Octete terminal 4.3.9. Rolul funcional al ocluziei 4.3.10. Studiul forelor oeuzale 4.3.10.1. Compunerea i descompunerea forelor oeuzale 4.3.10.2. Clasificarea forelor ce se exercit asupra feelor oeuzale 4.3.11. Concepiile ocluziei ideale 4.3.11.1. Conceptul ocluziei bilateral echilibrate (sau al ocluziei general balansante) 4.3.11.2. Conceptul ocluziei funcionale 4.3.11.3. Conceptul ocluaei organice 4.3.11.4. Conceptul ocluziei mioceetrice ,.

Capitolul 5 DINAMICA MANDIBULAR 243 5.1. Betermlnantnl anatomic 245 5.2. Determinantul ftmeionat 245 5.3: Determinantul Matomie-ftiBeional: articulaia temporo-numdlbiilar 247 5.4. Clasificare micrilor niandibntare - 251

:rv

5.5. Micri mandibulare fundamentale (micri pure) 5.6. Micri mandibulare combinate

253 255

5.6.1.Micrile limit ale mandibulei 256 5.6.1.1. Micrile i perimetrul limit n plan sagital 256 5.6.1-.2. Micrile i perimetrul limit n plan orizontal 259 5.6. .3. Micrile i perimetrul limit ale mandibulei n plan frontal 263 5.6.2.Micrile funcionale 263 5.6.2.1. Micrile de masticaie 5.6.2.2. Deglutiia 5.6.2.3. Fonaia Capitolul 6 ETIOPATOGENIA DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 6.1. Teoriile niecano-dentare 6.2. Teoria dento-muscular 6.3. Teoria fiziologic 6.4. Teoria psiho-fiziologic 6.5. Teoria dishomeostazic Capitolul 7 SEMNELE CLINICE ALE DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 7.1. Semne clinice articulare 7.2. Semne clinice musculare 7.3. Senine clinice parodontale 7.4. Semne clinice odontale 7.5. Tulburri ale armoniei morfologice a arcadelor dento-alveolare 7.6. Tulburri ale ocluziei statice i dinamice 7.7. Modificarea relaiilor fundamentale ale mandibulei 7.8. Modificarea principalelor funcii 7.9. Manifestri parafuncionale 7.10. Manifestri otice 7.11. Manifestri rinofaringiene 7.12. Manifestri linguale 7.13. Manifestri salivare 264 273 275

281 282 285 285 294 302

311 312 315 317 320 321 323 329 340 340 343 343 343 344

Capitolul 8 FORME CLINICE ALE SINDROMOLU! DISFUNCIONAL AL SISTEMULUI STOMATOGNAT 8.1. Disfnacl articulare 8.2. Disfuncil musculare 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12. 8.13. Disfimcii octanic DisMnezia oro-facial Distonezi cranio-nandifoiilar Malrelaille mandibulo-craniene Disfuncil parodontale Bruxismul i parafuncile Uxnra dentar Disftaicia masticatorie DsftiBCia fonetic Dlsftamci ie deglurtiie Forma complex 345 345 349 353 355 357 359 360 361 363 365 366 367 367

Capitolul 9 EXAMENUL CLINIC AL DlSFUNCilLOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 9.1. Generaliti 9.2. Datele personale 9.3. Examenul subiectiv 9.4. Examenul obiectiv 9.4.1. 9.4.2. 9.4.3. 9.4.4. Examenul articulaiei temporo-mandibulare Examenul muchilor orofaciali i ai regiunilor nvecinate Examenul clinic al mucoasei bucale, parodoniului, limbii Examenul clinic al arcadelor dentare i ocluziei '

369 369 371 372 372 372 375 379 381 386 387

9.5. Examenul relaiilor fundamentale ale mandibulei 9.6. Examenul clinic al dinamicii mandibulare

VI

Capitolul 10 EXAMENUL PARCUNJC AL DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 10.1. Studiul de model 10.2. Simulatoarele sistemului stomatognat 10.2.1. Simulatoare mecanice 10.2.2. Simulatoare electromecanice 10.3. Arcurile faciale 10.3.1. Arcuri faciale pentru determinarea axului amier 10.3.2. Arcuri faciale de transfer 10.3.3. Arcuri faciale cinematice 10.4. Aprecierea axei arnier - metoda axiografic computerizat Condyioeomp LJR3 10.4. Investigarea paraclinic a cinematicii niandibutare 10.5.1. Studiul micrilor limit 10.5.2. Stadiul micrilor funcionale 10.5.3. Mandibulokineziografia 10.5.4. Studiul micrilor test prin procedee pantografce 10.5.5. Investigarea eficienei masticatorii 10.6. Examenul electromiografc n disfunciile sistemului stomatognat 10.6.1. Noiuni generale 10.6.2. Electromiografa de detecie global 10.6.3. Investigarea electromiografic a unor reflexe neuromusculare 10.6.3.1. Investigarea reflexului miotatic 10.6.3.2. Investigarea pauzei motorii 10.6.4. Contracia izometric 10.6.5. Contracia izotonic n ciclul nchis deschis 10.6.6. Aprecierea paraclinic a tonusului muscular 10.6.7. Analiza i prelucrarea asistat de computer a EMG 10.7. Examenul radiologie 10.7.1. Radiografia intraoral 10.7.2. Radiografia extraoral 10.7.2.1. Ortopantomografia 10.7.2.2. Investigarea radiologic cefalometric 10.7.3. Investigarea radiologic a articulaiei temporc-mandibulare 10.7.3.1. Radiografia simpl

391 391 393 394 398 399 399 400 401 403 407 407 408 408 412 415 416 416 . 421 426 427 428 430 434 434 437 443 443 445 446 446 448 449 VII

10.7.3.2.Artrografia 10.7.3.3.Artroscopia cu fibr optic 10.7.3.4.Cineradiografia 10.7.3.5.Tomodensitometria '

449 450 450 451

10.7.3.6.Tomografia 452 10.7.3.7.Computer-tomografa 455 10.7.3.8.Rezonana magnetic nuclear 457 10.7.3.9.Scintigrafia osoas 458 10.7.4. Radiografia retro~dento~alveolar digitalizat (radioviziografia RVG) 459 10.8. Examenul fotostatic 10.9. Camera intraoral a zgomotelor ocluzale 461 462 10.1. Gnatosonia. Analiza i prelucrarea computerizat 463 _ 467 472

10.11. Gnatofonia 10.12. Analiza oduzalS computerizat (metoda T-Scan)

Capitolul 11 DIAGNOSTICUL DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT Capitolul 12 TRATAMENTUL DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT 12.1. Profilaxia disfuneiilor sistemului stomatognat 12.2. Tratamentul curativ al disfuneiilor sistemului stomatognat 12.2.1. Tratamentul de reechilibrare psihic 12.2.2. Tratamentul durerii 12.2.3. Tratamentul medicamentos al tulburrilor articulaiei temporo-mandibulare 12.2.4. Tratamentul medicamentos miorelaxant 12.2.5. Tratamentul fizioterapie i chinetoterapic 12.2.5.1. Hidrotermoterapia 12.2.5.2. Masoterapia 12.2.5.3. Eiectroterapia 12.2.5.4. Ultrasonoterapia 12.2.5.5. Fototerapia 12.2.5.6. Miomonitorizarea 12.2.5.7. Tratamentul chinetoterapic 12.2.5.8. Electrochinezia .

475

481 481 483 484 486 490 491 493 493 494 494 496 496 498 498 500

vra

12.2.5.9. BFB-EMG (bio-feed-back electromiografic) 12.2.5.10. BFB-KMG (bio-feed-back kineziomandibulografic) 12.2.5.11. Terapia cu laser 12.2.6. Utilizarea interceptoarelor ocluzale i a gutierelor 12.2.7. Tratamentul de reechilibrare a ocluziei 12.2.8. Tratamentul ortodontic 12.2.9. Tratamentul chirurgical 12.2.10. Repoziionarea mandibulei 12.2.11. Tratamentul odontal 12.2.12. Tratamentul parodontal 12.2.13. Terapia de imobilizare i contenie 12.2.14. Tratamentul de consolidare protetic Bibliografie

500 501 501 503 506 527 529 530 533 534 534 536 549

IX

Cuwmf tommte

Monografia intitulat "Gnatologe clinic" (V. Burlui, 1978), o afirmm cu toat modestia, a reprezentat, la vremea respectiv, a treia carte aprut n domeniu n literatura de specialitate mondial, prima i unica de o asemenea anvergur aprut n Romnia. Publicarea sa a reprezentat cu adevrat un eveniment, suscitnd interesul specialitilor clinicieni i al cercettorilor i incitnd la discuii. Apariia crii a nsemnat un curaj deosebit din partea autorului de a prezenta teorii i concepii, multe din ele proprii, originale, care depeau nelegerea pur mecanicist a problemelor de gnatologe, aa cum erau ele privite atunci. n plus, spiritul metodei care caracterizeaz lucrarea evideniaz existena unui plan clar, construit pe terenul solid al cunoaterii tiinifice multidisciplinare i inter disciplinare, prezentarea sistematizat i sistematic a factorilor etiologici, a fiziologiei i fiziopatologie SDSS, deci o nelegere a fenomenului n profunzimea sa, bazndu-se pe conceptul sistemic. Aceast carte, "Gnatologia", nu se abate de la principiile i conceptele gnatologice statuate deja n cea anterioar, ci le dezvolt n profunzime i se bazeaz tot pe conceptul sistemic derivat din teoria general a sistemelor din filozofie, particularizat i aplicat n stomatologie. Aceast perspectiv sistemic ofer posibilitatea unei mai bune nelegeri a factorilor i mecanismelor implicate n etiopatogenia sindromului disfuncional al sistemului stomatognat de a rspunde astfel, printr-o terapie etiologic.

XI

Arhitectura lucrrii se sprijin pe baze teoretice solide i complexe dar i pe observaiile rezultate dintr-o experien practic n domeniu de peste 30 de ani, propunndu-i s dezvolte concepii personale originale, constituindu-se ntr-o punte solid ntre teoria gnatologic i practica stomatologic, oferindu-se ca instrument de lucru att pentru practicianul. mai mult sau mai puin experimentat, ct i pentru cercettorul teoretician. Importana Gnatologiei att n domeniul cercetrii, ct i al clinicii rezult din recunoaterea unei creteri a frecvenei sindromului disfuncional al sistemului stomatognat, argumentat de anchetele epidemologice i de necesitatea abordrii tratamentului stomatologic, din perspectiva unei reabilitri orale complexe. Viteza cu care au evoluat tehnologiile, tehnicile i conceptele n ultimii ani, progresele realizate n diagnosticul sindromului disfuncional al sistemului stomatognat, sunt importante prin dezvoltarea posibilitilor de investigare paraclinic, n special la nivelul articulaiei temporo-mandibulare i de studiere a leziunilor articulare, ncepnd cu tomografia, artrografia, artroscopia, computer tomografia, RMN, dar i evidenierea unor elemente de microscopie electronic, imunologie, imunohstochimie etc. Toate acestea au permis explicarea unor fenomene sau cel puin ncercarea de a clarifica o serie de mecanisme. De asemenea, se remarc o apropiere, o colaborare ntre cercettori i clinicieni n sensul acceptrii de ctre acetia din urm a rezultatelor de necontestat ale cercetrii legate de activitatea practic, dar la fel de importante a rezultatelor legate de cercetarea fundamental, care au reuit, de-a lungul timpului, s modifice i chiar s elimine o serie de concepii i principii bazate doar pe faptele clinice. Proba timpului i evoluia ascendent a aplicrii n practic a principiilor i conceptelor gnatologice, a metodologiei specifice de lucru, au demonstrat nc o dat c Gnatologia este un domeniu de referin pentru orice reabilitare oral. Din aceast perspectiv, ediia de fa se nscrie ca un sprijin de necontestat att pentru clinicianul practician stomatolog, ct i pentru cercettorul avizat.

Autorii

XII

INTRODUCERE N STUDIUL GNATOLOGHEI

1.1. INTRODUCERE
Stomatologia modern s-a mbogit n ultimii ani cu numeroase concepte, date clinice i de laborator, unele cu totul noi, altele rezultat al transformrii celor clasice, astfel c multe din domeniile sale reprezint teren de disput i controvers tiinific. Este cert c Gnatologia continu s reprezinte, sub toate aspectele sale, unul din capitolele modeme ale stomatologiei contemporane. Progresul nregistrat n domeniul Gnatologiei clinice i de cercetare, nenumratele ipoteze contradictorii care fac obiectul fiziologiei ocluzale, a durerii mio-faciale, au contribuit la meninerea acestui domeniu n actualitate. Proba timpului a demonstrat existena unui interes teoretic, dar mai ales de introducere n practica stomatologic a principiilor gnatologice, ntruct, aa cum afirmau Huffman, i Regenos, Gnatologia trebuie s fie cheia cu care se deschide calea ctre un diagnostic i un tratament stomatologic corect, subordonnd orice manevr terapeutic principiului conservator al meninerii echilibrului sistemului stomatognat Altfel spus, citndu-1 pe V.O. Lucia, principiile gnatologice moderne trebuie s' reprezinte o referin pentru tratamentele stomatologice. n ultimele decenii, concepiile asupra fiziologiei ocluzale i musculare stomatognatice, a tulburrilor articulare, au cunoscut dezvoltri interesante. Cunotine care pn nu de mult erau considerate a fi definitiv statuate, s-au

V. BURLUI, C. MORRAU

dovedit fragil fundamentate, fiind necesar nlocuirea lor cu noi concepte sau dezvoltarea lor. Cercetrile efectuate n ultima vreme au avut drept consecin sistematizarea unor noi puncte de vedere i deschiderea unor noi domenii m clinica stomatologic. ntre acestea, Gnatologia ocup un loc aparte, datorit implicaiilor sale multiple ntr-o patologie complex i cu numeroase perspective att sub aspect clinic, ct i terapeutic.

1.2. DEFINIIE
Beverly, McCollum i Stallard, promotorii conceptului gnatologic n stomatologie, defineau gnatologia drept tiina care se ocup cu anatomia, Mstoiogia, fiziologia i patologia sistemului stomatogna, tiin care cuprinde i tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv i al diagnosticului". n jumtatea de secol care s-a scurs de la emiterea acestei definiii, gnatologia a fost terenul unor mari transformri i al unor importante achiziii care au avut drept efect accentuarea caracterului su biologic i medical, astfel nct n zilele noastre gnatologia este considerat a fi tiina care se ocup cu studiul morfologiei, funciei i disfunciei sistemului stomatogna n. scopul cunoaterii, meninerii sau instaurrii echilibrului biologic i mecanic la nivelul acestui sistem". Autorii Irancofoni, referindu-se la problematica gnatologiei, au denumit domeniul ocluzologie" sau (ocluzodonie"), termeni mult prea limitativi pentru preocupri ce privesc nu numai ocluzia, dar i articulaia temporomandibular, muchii parodoniul etc.

1.3. CONCEPIA SISTEMICAN GNATOLOGIE. NOIUNEA DE SISTEM STOMATOGNA

Denumirea de sistem stomatogna este utilizat din ce n ce mai frecvent n literatura medical de specialitate, nlocuind astfel alte denumiri simpliste, unilaterale p restrictive, ntruct ea reprezint, de fept, un concept, conceptul sistemic. Ascensiunea conceptului sistemic, a perspectivei i metodologiei sistemice n medicin, n general, i n medicina stomatologic, n special, este justificat de coninutul i perspectiva teoriei generale a sistemelor (Ludwig

GNATOLOGIE

von Bertalanfry) i de definiia dat de acesta sistemului: un complex de elemente aflate n interaciune". Rezult din definiie c esenialul pentru sistem este interaciunea dintre elementele sale, aceast interaciune fiind cea care transform ansamblul de elemente ntr-o unitate cu un anumit specific i relativ autonom n relaiile cu organismul uman i cu subsistemele sale dintre care face parte i sistemul stomatognat. Sistemul reprezint, deci, mi ansamblu de elemente diferite, care se afl n strns legtur unele cu altele, formnd un tot unitar determinat, un ntreg cu proprieti i funcii specifice, distincte de proprietile elementelor componente. Aadar, sistemul reprezint o sintez a elementelor, o calitate nou, avnd nsuiri i aciuni proprii, care nu se ntlnesc la elementele aflate n afara sistemului. Aceasta se explic prin interaciunile, prin relaiile complexe ntre elementele de feaz, ntre ele i sistem. Natura sistemului depinde att de natura elementelor, ct i de natura relaiilor, dar i invers, se poate vorbi despre o interdependen ntre sistem, elemente i structuri, ca aciune invers a sistemului asupra elementelor. Avnd n vedere aceste aspecte, putem afirma c particularizarea conceptual a viziunii strucruralist-sistemice la nivelul sistemului stomatognat scoate n eviden, bazndu-se n acelai timp pe un aspect fundamental i anume al corelaiilor interne ntre elementele sistemului (morfologice, funcionale i clinice) i al corelaiilor cu ntregul, hoionul sau macrosistemul reprezentat de organismul uman n ansamblul su, cruia sistemul stomatognat i se integreaz. Integrarea nsi presupune aspectul de supraordonare la toate nivelele, att pentru elementele sistemice stomatognatice (organe odonto-parodontale, muchi manducatori, ATM, oase maxilare etc), vzute ca subsisteme, ct i pentru sistemul stomatognat subordonat la rndul su macrosistemului, adic organismului uman n ansamblul su. n acest fel, integrndu-se n sistem, elementele sistemice i pierd un anumit grad de libertate, transfernd-o sistemului. Prin acest transfer de libertate de la elemente spre sistem, sistemului stomatognat i crete autonomia n raport cu macrosistemul, organismul uman, deoarece elementele sistemice stomatognatice izolate nu-i pot manifesta autonomia n relaiile cu mediul ntr-o asemenea msur n care o poate fece sistemul n urma acestui transfer. Un exemplu n acest sens l reprezint muchii manducatori, un element sistemic stomatognatic important. Ei sunt capabili de a realiza fora de contracie muscular sub control neuro-endocrin. Aceast for va contribui, ntre altele, la realizarea dinamicii mandibulare i a actelor de

V. BURLUl, C. MORRAU

masticaie. Fr contribuia celorlalte elemente sistemice ns (ATM, parodoniu, dini, oase, maxilare, glande salivare) i a unor elemente suprasistemice, deci fr aceste multiple interaciuni, muchi manducatori sunt simple elemente anatomice sistemice. La fel, organul dento-parodontal nu poate fi definit singur dect ca element anatomic fr o valoare funcional anume, el integrndu-se, de fapt, contextului sistemic stomatognatic. Astfel, teoria general a sistemelor, vzut ca instrument euristic, prezint utilitate, ntruct permite desprinderea unor aspecte de metodologie i de abordare a cercetrilor. Are meritul de a conferi sistemului, oricare ar fi acesta, o serie de atribute cu semnificaii precise: * imaginea de globalitate, proclamnd prioritatea totalitii asupra prilor; * corelaia structur-funcie, structura incluznd totalitatea (Piaget), iar funcia reprezentnd rezultatul interaciunii elementelor ctre un rezultat final comun; * integralitatea - reflect interdependena i interaciunea tuturor elementelor componente ale sistemului i apariia unor proprieti specifice lui i care lipsesc elementelor componente separate; sistemul este condiionat de ctre elemente, iar elementele sunt supuse unei aciuni integratoare din partea sistemului; * ierarhizarea, caracterul informaional, autoreglabil i finalizat, care aisigur stabilitatea n relaie cu alte sisteme; * integratvitatea; * capacitatea de autodezvoltare, metabolismul specific, transmiterea caracterelor prin ereditate. Referindu-ne la o clasificare a sistemelor, avnd n vedere interaciunea permanent cu mediul extern a sistemului stomatognat, desprindem o alt caracteristic - aceea de sistem deschis. Clasificarea aparine lui Prigogine, este raportat la interaciunea sistemelor cu mediul extern i grupeaz sistemele astfel: 1. sisteme izolate ideale, nu interacioneaz cu mediul; 2. sisteme nchise - nu schimbi substan cu mediui extern, dar accept i cedeaz energie; 3. sisteme deschise - schimb cu mediul extern substan i energie, sunt caracteristice sistemelor biologice, inclusiv sistemului stomatognat. Analiza din perspectiv sistemic a permis alctuirea unui concepi unitar, bazat pe principiul care unete totalitatea cu prile, subUniindu-se imaginea de globalitate, ntruct teoria sistemelor i noiunea de sistem, au

GNATOLOGIE

ajuns s fie gndite m strns vecintate cu ideea de totalitate i cu perspectiva holistic. Totalitatea este cea care introduce echilibrul, aspectul integrator, coeziunea organic a contradiciilor interne ale ansamblului, iar abordarea sistemic proclam prioritatea totalitii asupra prilor. De asemenea, aplicarea teoriei generale a sistemelor nseamn admiterea caracterului organizat al elementelor sistemice stomatognatice, dezvluind temeiul legic intern al organizrii, ntr-o abordare tiinific riguroas. Utilizarea conceptului sistemic se realizeaz n strns corelaie cu cel de structur precum i al funciei elementelor sistemice date n structur, a modului n care ele interacioneaz ntre ele i cu ansamblul organismului uman, stabilindu-se rolul i locul lor n realizarea funciilor sistemice specifice i ale organismului uman. De aici deriv i un alt avantaj major i anume posibilitatea integrrii diferitelor domenii medicale stomatologice, transferul de metode, concepte i principii ntre discipline. Punnd bazele Gnatologiei moderne, McCollum i Staiiard au definit-o ca tiin i au precizat noiunea de sistem stomatognat, prin care ei neleg unitatea morfologic i funcionali a tuturor esuturilor ce particip la actul de masticaie, deglutiie, mimic, fonaie. n felul acesta sunt cuprinse sub aceeai denumire o multitudine de organe i esuturi de o mare varietate structural, cu funcii specifice diferite, dar care toate concur la realizarea funciilor stomatognatice: masticaia, deglutiia, fonaia, mimica, respiraia. Din componena sistemului stomatognat fac parte cele dou maxilare, articulaia temporo-mandibular, dinii i esutul parodontal de susinere, muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii mimicii, prile moi ale obrajilor, cavitii orale, limba, glandele salivare, vasele, limfaticele i nervii afereni. Este lesne de constatat varietatea esuturilor ce intr m componena sistemului stomatognat, de unde i dificultatea, istoricete demonstrat, a gsirii unei noiuni cuprinztoare care s caracterizeze multitudinea de structuri ce compun sistemul stomatognat. Nu este de mirare c, dat fiind imposibilitatea gsirii unei terminologii adecvate, literatura de specialitate abund n tot felul de denumiri. Astfel, n literatura stomatologic s-a folosit termenul de aparat masticator, mcercnd s se scoat n factor comun funcia masticatorie a structurilor la care ne referim, termen care a fost nlocuit apoi cu termenul de aparat manducator, avndu-se n vedere faptul c mobilizarea mandibulei caracterizeaz aproape toate funciile stomatognatice. n literatura noastr stomatologic s-a dat o larg circulaie termenului de aparat dento-maxilar. Din dorina de a oferi o terminologie ct mai

V. BURLUl, C. MORRAU

cuprinztoare, unu' autori l-au denumit complex muchi-articulaie-dinteparodoniu, denumire- care nu reuete s sugereze nici pe departe complexitatea sistemului morfo-funcionai la care se refer. n ultimele decenii, n.literatura stomatologic au aprut ncercri de conturare sistemic a teritoriului maxilo-facial. Noiunea de sistem trebuie privit att sub aspect cibernetic, ct i sub aspect filozofic, structuralist. Astfel, Posselt, Helkimo utilizeaz termenul de sistem masticator. Kawamura utiliza pn nu de mult termenul de sistem ocluzal, considernd ocluzia ca problema central a sistemului. Dar denumirea cu cea mai targa utilizare este aceea de sistem stomatognat, folosit de cercettori cu renume, cu contribuii fundamentale la dezvoltarea gnatologiei ca tiin (Jankelson, Guichet, Dawson, Bauer, Gutowski). Noi utilizm termenul de sistem stomatognat din mai multe motive. n primul rnd, pentru concepia structuralist-integraionist care st la baza denumirii, concepie care ia n consideraie att corelaiile interioare ale sistemului (corelaii morfologice, funcionale i clinice), ct i corelaiile sale cu restul organismului ce condiioneaz funciile stomatognatice. Al doilea motiv l constituie necesitatea conservrii unei corespondene ntre denumirea tiinei - gnatologia - i suportul morfologic al preocuprilor sale - sistemul stomatognat. Ultimul argument, nu fundamental, dar cu o mare for orientativ, l reprezint faptul c termenul de sistem stomatognat este utilizat de majoritatea gnatologilor, n timp ce restul terminologiei este folosit aproape n exclusivitate de cercettorii care au propus-o, fr a avea o rspndire prea larg n literatura mondial. Aadar, sistemul stomatognat reprezint o particularizare ntr-un domeniu specializat a teoriei generale a sistemelor. Plecnd de la concepia structuralist-integraionist, Burlui caracterizeaz sistemul stomatognat prin urmtoarele trsturi fundamentale: 1. sistem biologic - domeniul de referin este organismul uman supus legilor biologice; 2. sistem deschis - caracteristic specific oricrui sistem biologic. n cadrul sistemului stomatognat se stabilesc corelaii intrasistemice ntre ntreg i elementele sale componente, precum i ntre elementele sistemului vzute ca subsisteme (dinte, parodoniu, muchi, vase ete.); j 3. sistem realizat prin convergen funcional - semnific faptul c elementele componente (dini, parodoniu, oase maxilare, muchi, ATM) cu \ funcii specifice particip la realizarea funciilor globale ale sistemului I stomatognat. Datorit activitii coordonate intrasistemice, fiecare element i

GNATOLOGIE

realizeaz funcia sa specific (contracie, secreie), dar n virtutea interrelaiilor multiple i complexe dintre ele concur la realizarea funciilor globale ale sistemului stomatognat (masticaie, fonaie etc); 4. sistem integral - aceast caracteristic deriv din faptul c nici unul din elementele componente nu poate defini sistemul, aa cum fr succes s-a ncercat (aparat masticator, aparat dento-maxilar), deoarece n viziunea concepiei sistemice fiecare element este absolut necesar, dar nu suficient; 5. sistem integrat - n angrenajul unui macrosistem, organismul uman cu care stabilete relaii att pe linia funciilor specifice sistemului, ct i pe linia Juneilor specifice fiecrui subsistem. Aceste corelaii intra i suprasistemice subordoneaz i integreaz activitatea sistemului stomatognat organismului uman; 6. sistem autoreglat - autoreglarea se definete pornind de la concepia medical i filozofic integrativ, conform creia sistemul stomatognat este caracterizat de o homeostazie specific subordonat homeostaziei generale nespecifice a macrosistemului (organismul) n care reacia de feed-back joac un rol important. Echilibrul sistemului stomatognat, biologic i biomecanic, este un echilibru dinamic n raport cu vrsta, dezvoltarea etc. Afectarea unei singure componente sistemice stomatognatice atrage dup sine, mai devreme sau mai trziu, dezechilibrul, dishomeostazia ntregului sistem, stimulnd, n acelai timp, sistemele proprii de reechilibrare, cu stabilirea unui nou nivel al echilibrului sistemic (adesea precar).

1.4. CONCEPTUL GNATOPROTETIC

Conceptul gnatoprotetic urmrete reunirea principiilor gnatologice cu metodologia clinic i tehnologic de sorginte protetic, n spiritul interdisciplinaritii i transdisciplinaritii. Introducerea conceptului gnatoprotetic este de natur s ofere bazele biologice i biomecanice la ndemna raionamentului protetic, asigurnd principiilor gnatologice finalitatea execuiei protetice. Privite astfel, cele dou componente ale conceptului apar ntr-o relaie intercondiionat, indestructibil. Fuziunea proteticii dentare cu gnatologia ni se pare logic, necesitatea ei fiind dictat mai cu seam de convergena pn la coinciden a preocuprilor n cmpul interdiscipMnar i transdisciplinar al stomatologiei. Gnatoprotetica - concept, disciplin i specialitate stomatologic -permite aplicarea cunotinelor gnatologice n practica de fiecare zi, nlesnind

V. BURLUI, C. MORRU

astfel conceptualizarea i medicalizarea de care avea atta nevoie protetica dentar. Definirea conceptului gnatoprotetic Dar cum poate fi definit gnatoprotetica? Pentru aceasta va trebui s urmrim definiia celor dou laturi ale sale, gnatologia i protetica. Beverly, McCoUum i Stallard, promotorii conceptului gnatologic n stomatologie, defineau gnatologia drept tiina care se ocup cu anatomia, Mstologia, fiziologia i patologia sistemului stomatognat, tiina care cuprinde i tratamentul acestui sistem, pe baza examenului obiectiv i al diagnosticului". n privina proteticii dentare, Stanley Jablonski, n Illustrated Dictionary of Dentistry" (1982 - W. B. Saunders Company), d urmtoarea definiie: ramur a stomatologiei care se ocup de restaurarea i meninerea funciilor orale, confortului, nfirii i a sntii pacientului prin nlocuirea dinilor pierdui i asigurarea continuitii esuturilor cu substitute artificiale". Cunoaterea coninutului teoriei i practicii celor dou domenii amintite impune constatarea c ele se refer la aceleai aspecte ale specialitii, urmrind acelai scop - meninerea sau instaurarea echilibrului la nivelul sistemului stomatognat. Toate tratatele de gnatologie includ principii i tehnici de reconstituire protetic a arcadelor artificiale, n timp ce tratatele de protetic dentar fac ample referiri la suprimarea disfunciilor, repoionarea mandibulo-cranian, determinarea relaiei centrice. n practica cotidian cele dou domenii se intric, se suprapun permanent, ceea ce demonstreaz inseparabilitatea lor. n virtutea celor artate, gnatoprotetica se poate defini drept acea ramur a medicinii stomatologice care se ocup de cunoaterea, meninerea sau instaurarea echilibrului biologic i mecanic al sistemului stomatognat prin mijloace specifice n context bio-psiho-social" (V. Burlui). Coninutul gaatoprotedcii ca disciplin i specialitate stomatologic Coninutul gnatoproteticii ca disciplin se structureaz pe mai multe capitole n cadrul crora enumerm: morfologia' clinic a sistemului stomatognat; funciile sistemului stomatognat; disfunciile sistemului stomatognat; leziunile coronare; edentaia parial; edentaia total. Din punct de vedere al vrstelor crora li se adreseaz gnatoprotetica, ca specialitate stomatologic, se individualizeaz: * gnatoprotetica infantil (sau, mai cuprinztor, gnatoprotetica vrstei de cretere i dezvoltare); * gnatoprotetica adultului;

GHATOLOGIE

* gnatoprotetica vrstelor naintate sau geronto-gnatoprotetica. Teoria i practica gnatoprotetica nu pot fi concepute m afara unor strnse relaii cu medicina stomatologic, fiind conexate deopotriv cu odotttoparodontologia, stomatologia infantil, chirurgia buco-maxlo-facial. Apartenena Ia conceptul de larg integrare bio-psiho-sociala Caracteristica esenial a conceptului gnatoprotetic o reprezint apartenena sa la medicina stomatologic i, prin aceasta, la conceptul medical de larg integrare bio-psiho-social. Conceptul gnatoprotetic reprezint, de fapt, o particularizare a orientrii medicale bio-psiho-sociale, el relevnd aspectele i interconexiunile specifice ale sistemului stomatoprat cu structura psihologic a individului precum i oglindkea lor h comportamentul social. Sunt cunoscute, din acest punct de vedere, tulburrile psihice datorate edentaiei, finalizate cu schimbarea comportamentului social prin introvertite i izolare fa de grup. Terapia i practica gnatoprotetica recunosc i sensul opus al circuitului de interconexare bio-psiho-social, atunci cnd conflicte de micro sau macrogrup social produc mutaii n structura psihologic, mutai acumulate ca energii conflictuale nerezoh/ate i care, prin fixare pe anumite relee ale sistemului stomatognat, determin modificri ale etajului biologic din triada bio-psiho-social. n felul acesta, se poate afirma c fiecare perturbare, leziune anatomocMnic, aprut n sistemul stomatognat poart n ea germenele unor tulburri ale echilibrului bio-psiho-social sau reprezint expresia unor seisme cu sediul n celelalte etaje ale structurii i suprastructurii amintite. De multe ori leziunea de la nivelul sistemului stomatognat coexist cu tulburri psihologice sau de ordin social ce evolueaz independent. Permeabilitatea practicianului i iniierea lui n direcia interpretrii fiinei umane n contextul interrelaiilor bio-psiho-sociale i gsesc sensul h realizarea unei terapii complexe care s suprime dezechilibrele induse de la un etaj la cellalt, ndeprtnd, n felul aicesta, posibilitile de recidiv. Rezolvarea ngust, atomizat a problematicii biologice este ineficace n prezena unor focare permanentizate n compartimentul psihologic sau social i invers. Unitatea conceptului gnatoprotetic Gnatoprotetica ofer posibilitatea unei gndiri unitare, n sensul tridimensional amintit, prin orientarea sa sistemic, printr-o eficient integrare psiho-gnatoprotetic, prin cunoaterea aspectelor sociale legate de patologia gnatoprotetica.

V. BUSWI, C. MojiRAU

Caracterul unitar al conceptului, gnatoprotetic se argumenteaz prin interrelaia strns dintre diferitele sale laturi, dar el derivi n special din interdependena fenomenelor biologice, psiliologice, sociale care concur n determinarea strii de sntate sau de boal la nivelul sistemului stomatognat. Analiza mai profund, utiliznd o instrumentaie specializat, epistemologic, psiho-sociologic, va lrgi, fr ndoial, orizontul de interpretare al specialitilor n domeniu.

1.5. ISTORIC
Dei este vorba despre o ramur nou a stomatologiei, cercettorul care urmrete evoluia istoric a acesteia poate constata c preocupri privind refacerea ecMlibrului sistemului stomatognat au aprut n stomatologie cu mult nainte de constituirea gnatologiei ca tiin. Dac acceptm conservarea i refacerea echilibrului morfologic, funcional i biologic al sistemului stomatognat drept preocupare fundamental a gnatologiei, se poate afirma c din cele mai vechi timpuri au existat ncercri n aceast direcie. Astfel, n istoricul stomatologiei, nceputurile protezrii adjuncte i conjuncte se confund pn n perioada premodern i contemporan, n ambele cazuri important fiind dorina pacientului i practicianului de a colabora n realizarea unui echilibru morfologic i funcional al sistemului stomatognat. Date rmase de la unele civilizaii de mult disprute atest existena preocuprilor de refacere a continuitii arcadelor dentare m scopul realizrii sprijinului ocluzal multiplii, a stabilitii statice i dinamice a mandibulei. Realizarea continuitii arcadelor mpiedic migrarea dinilor vecini spre spaiul edentat sau extruzia antagonitilor, contribuind la conservarea unui plan de ocluzie glisant, echilibrat. nc de la egipteni erau utilizate, n acest scop, ligaturile dentare, aa cum o demonstreaz piesa descoperit de Junkers pe o mumie egiptean din a IV-a sau a V-a dinastie (2500 ani .e.n.), gsit n necropola de la Giseh. Blazoni, Perrine descoper existena unor dini .artificiali ataai cu fir de aur de dinii existeni ai unor mumii din aceeai perioad. De remarcat strdania vindectorului" de a reda un relief ocluzal dentar asemntor dinilor abseni de pe arcad. Un papirus datnd de acum 5000 de ani descrie tehnica de repoziionare a unei articulaii, temporo-mandibulare dislocate, demonstrnd c tulburrile temporo-mandibulare existau nc din Egiptul antic.

GNATOLCGIE

De fapt, medicii Egiptului antic erau vestii mai ales n centre urbane ale antichitii, cum au fost Teba i Mernfls. Invazia arabilor, incendierea bibliotecii din Alexandria, scurgerea inexorabil a timpului au dus la dispariia unor izvoare istorice privind tehnologia acelor vremuri i principiile ce fundamentau interveniile stomatologice. Dup Brown, fenicienii au cunoscut Hgaura interdentar cu mult naintea egiptenflor. O mandibul gsit de ctre Dr, Gaillardat, n 1862, n necropola de la Saida n Siria (vechiul Sidon) i aflat astzi la muzeul Louvre din Paris, atest 'utilizarea Egaturii cu fir de aur n refacerea continuitii arcadei dentare n zona frontal. Fenicienii au contribuit la rspndirea ligaturii n bazinul Mi ii Mediterane, iraismiiid-o astfel grecilor. Ligatura lui Hipocrat este binecunoscut i n stomatologia contemporan ca metod de contenie (Batarec). Muzeul arheologic din Atena i muzeul colii dentare din Paris dein piese provenind din antichitatea greac, atestnd cunoaterea mijloacelor simple de contenie, Dislocai ea. ATM poate fi privit ca cea mai avansat caracteristica a sindromului datorat tensiunii musculare i tulburrii coordonrii musculare, tp.cZ'- .J t T, i ufiplex a acesteia. n plus, vechii greci cunoteau iebiiu.f "i i sj^ o ^ '- re este exact aceeai cu cea utilizat astzi. E.'i - . j w, de asemenea, ligatura interdentar, pe care au ki^cilu-^ K. \-o cu bandelete de aur prinse pe dinii limitrofi, ),>nvii.i h_-L J 1 Lh Kai prin pivouri orizontale transfixiante. Z> > --a arheologic se afl n muzeul Gnd (Belgia), ''"Kii'i:" ";v dL i' iu> din Paris etc. Se consider c etruscii au transmis ic. U;I.I> , , f rta lor n domeniul reabilitrii empirice a echilibrului -ttiim ,'':a< N - i>n> ne dovezi ce provin din primul secol al erei noastre ' J i ct ut',i'.jt; ncaiatea rezolvrilor protetice din aceast perioad. Pliniu cel Btrn recomanda n lucrrile sale lefuirea dinilor care depeau planul de ocluzie, n scopul reducerii mobilitii acestora i eliberrii blocajului mandibular. Evul Mediu, epoca obscurantismului religios, nregistreaz lipsa de progres i conservatorismul tuturor ramurilor medicale. Exist totui numeroase izvoare istorice din aceast perioad, adevrate repere privind nivelul i coninutul practicii medicale. Graie lui Guy de Chauliaque, stomatologia nregistreaz totui unele progrese. In secolele urmtoare, prin Ambroise Pare' (1519-1590), Mathias Purmarm (1648-1721) i Pierre Fauchard, Dubois de Chemant etc, se remarc

V. BVRLUI, C. MORRAU

mai ales o mbuntire a tehnologiei i o diversificare a metodelor terapeutice, fr o fundamentare medical foarte solid. Perioada empiric a dezvoltrii gnatologiei se ncheie o dat cu nceputul secolului al XEX-lea, perioad n care apar primele principii mecanice ale restaurrii sistemului stomatognat disfuncionalizat prin edentaie, precum i o tehnologie adecvat aplicrii n practic a acestor principii. Primul pas important n aceast direcie este fcut o dat cu apariia primului simulator al sistemului stomatognat, sub forma sa cea mai empiric ocluzorul cu cheie de gips (1805). Mai trziu, n anul 1840, francezul Gariot propune ocluzorul arnier, aparat utilizat i astzi n toate laboratoarele de tehnologie protetic din lume. Aparatul lui Gariot nu permitea efectuarea micrilor de lateralitate. Preocupai de simularea ct mai fidel a micrilor mandibulei, James Cameron i Daniel Evans breveteaz n acelai an, independent unul de cellalt, cte un articulator ce permite micri de lateralitate, atrgnd atenia asupra confecionrii pieselor protetice pe articulatoare ct mai funcionale. n anul 1858, Bonwill propune un articulator cu traiectorie orizontal care permitea micri de lateralitate i protruzie. Aparatul era construit pe baza unor studii amnunite ale morfologiei sistemului stomatognat, n urma crora. autorul a constatat c punctele condiliene i punctul interincisiv formeaz un triunghi echilateral (triunghiul Bonwill) cu latura de 10 cm. Boewill a artat, pentru prima dat, influena distanei condiliene asupra orientrii muchiilor i pantelor cuspidiene, demonstrnd c n micarea de lateralitate punctul interincisiv nscrie un unghi de 120. n concepia ocluzal a lui Bonwill, n micrile de protruzie i lateralitate, echilibrul protezelor totale se menine prin existena a trei puncte de sprijin, unul mezM i dou distale. Deceniile urmtoare se nscriu ca perioade de adevrat efervescen a spiritului de cutare i creativitate n domeniul gnatologiei, numeroi cercettori preocupndu-se de stabilirea parametrilor biomecanici ai dinamicii mandibuiare, precum i de consecinele clinice ale perturbrii acestor constante de micare. Printre precursorii gnatologiei moderne se numr i Balkwill care, nc din anul 1866, constata c mandibula poate efectua micri de rotaie pur n timpul micrilor de nchidere i deschidere. Localiznd axa arnier pe linia intercondilian, Balkwill fcea constatarea c, n micarea de deschidere ampl, condilii se mic nainte i n jos, notnd m acelai timp migrarea corporeal a mandibulei n micarea de lateralitate. Prin aceste observaii, Balkwill prefigura apariia conceptelor modeme ale relaiei centrice i ale cinematicii mandibuiare. Cu siguran c influena cercetrilor sale asupra dezvoltrii gnatologiei ar fi fost mult mai mare dac manuscrisele sale nu ar fi zcut acoperite de praf i necunoscute vreme ndelungat ntr-o

12

GNATOLOGIE

bibliotec din Londra (Bauer i Gutowski). Dar Balkwill poate fi considerat i un precursor al concepiei funciei canine (cuspid function) deoarece m lucrrile sale el atrgea atenia asupra rolului caninului m dirijarea micrilor cu coatact dentar, aa cum mai trziu, n 1890, Spee avea s recomande lefuirea cuspizilor caninilor care, ieind din curba de ocluzie, determini instabilitatea protezelor. - Apariia arcului facial n 1887, construit de ctre Hayes, permitea transferul datelor din clinic pe articulator i orientarea montrii individualizate a modelelor de gips. Mai trziu, n 1899, Snow avea s-1 perfecioneze i s contribuie la rspndirea lui Primele cercetri sistematice privind cinematica mandibular le datorm M Luce, care, n 1889, fcea primele studii de fotobadismografie mandibular. Paralei cu preocuprile privind dinamica mandibular, continu elaborarea de noi articulatoare, m 1890 prin Amoedo, n 1895 prin Walker. Walker este aeek care a supus concepia lui Bonwill unei critici foarte severe, postulatele acestea neverificndu-se n totalitate ui clinic. Articulatorul Iui Walker a fost primul simulator cu pant condilian ajustabil. n anul 1901, Cristhensen propune un articulator pentru reglarea cruia se utilizeaz chei de ocluzie n diverse poziii funcionale ale mandibulei. In aceeai perioad este descris fenomenul care i poart numele, Cercetrile lui Bonwill, Balkwill i Eltner, Luce aveau s se coninut cu observaiile lui Campion, care utilizeaz pentru prima oar un aparat de nregistrare grafic a micrilor de deschidere-nchidere, constatnd pasiena unei micri de rotaie pur. n scopul unei corecte montri a dinflor, autorul cerea fixarea modelelor totr-o anumit poziie fa de axa de rotaie. Dup anul 1907, gnatologia cunoate importante achiziii tiinifice prin lucrrile lui Gysi, Bennett, Monson. A. Gysi a pus bazele studiilor privind ocluzia i articularea, el fiind principalul promotor al teoriei ocluzale bilateral echilibrate. Aa cum l caracteriza Gerber, Alfred Gysi (1865-1957) a fost un cercettor de renume, genial am putea spune, cruia gnatologia 1 datoreaz mare parte din progresul su. La 30 de ani (1895), Gysi era profesor de anatomia i histologia dinilor la Facultatea de Stomatologie din Zttrich, dar fcuse dovada unui remarcabil practician. Multe din cercetrile sale depeau cu mult puterea de nelegere a confrailor, precum i capacitatea de asimilare a noului n practica privat. Acest fapt a fcut ca de la simulatoare de o complexitate surprinztoare s se ntoarc la Gysi-simplex, care a fost n ceie din urm neles i adoptat.

13

V. BURLOl C. MOMRAU

Gysi este inventatorul unei ntregi serii de articulatoare, dintre care amintim: a. 1910 Gysi simplex, fr pant condilian reglabil, dar posednd o tij de ghidaj incisiv reglabil; b. 1914 - Gysi modific articulatorul su; e, 1915 Gysi seiuiadaptabil - cu pante condiliene reglabile, bazat, ca i celelalte articulatoare ale sale, pe teoria cilindrilor i a centrelor instantanee de rotaie; d. 1926 -- Gysi Trubyte - articulator cu platou de reglare i ghidaj incisiv n funcie cie arcul gotic; e. 1937 - un nou articulator Gysi cu un reglaj incisiv mult simplificat; f. 1940 - New Simplex-Gysi. Cercettor prolific n domeniul ocluzologiei, Gysi a emis unele postulate a cror valabilitate se pstreaz i n zilele noastre. Aproape concomitent cu lucrrile lui Gysi, prin cercetrile sale Bennett avea s. descrie micarea de lateraliate rnandibular, unghiul Bennett, traiectoriile de deplasare ale condililor mandibulari. n anul 1914, utiliznd teoria sferei, Villain creeaz stabil-ocluzorul Teoria calotei sferice a fost preluat de ctre Monson n 1918, el considernd c suprafeele de ocluzie ale dinilor se afl pe acelai segment de sfer cu articulaia temporo-mandibular. Waddworth, n 1919, propune un articulator cu distan intercondilian reglabil. Plecnd de la miele soluii constructive ale acestui articulator, Iannau propune n 1922 im prim articulator care i poart numele. Preocupat de armonia matematic a sistemului stomatognat, el public n 1926 lucrarea Artikulations quint", n cadrul creia un loc central l ocup aa-numitul quint al lui Hannau. n acelai an, autorul breveteaz articulatorul su total ajustabil denumit kinoscep, Astfel, dup o perioad de cercetri nesistematizate, gnatologia s-a organizat i s-a cristalizat ca tiin dup anii 1920. In anul 1926, McCollum, Stallard i Stuart semneaz actul de natere al Gnatoiogiei, punnd bazele societii Gnaithoiogical Society of California", definind Gnatologia ca disciplin stomatologic i sistemul stomatognat ca obiect al preocuprilor ei. Ei au fost primii care au susinut faptul, evident astzi, c ocluzia nu este important numai n tehnologia protetic, ci i n conservarea echilibrului sistemului stomatognat. Perioadele care se succed pn n zilele noastre sunt caracterizate de dezvoltarea unor noi aspecte ale Gnatoldgiei: de la clarificarea problemelor mecanice ale funciilor stomatognatice (Costen, 1934; Ackermann, 1953), trecndu-se apoi la introducerea i dezvoltarea fiziologiei i a, neurofiziologiei

14

GNATOLOGIE

musculare n Gnatologie (Traveil, 1952; Schwartz, 1956; Laskin, 1961; Mahan), la probleme privind ocluzia i fiziologia ocluzal (Pankey-MannSchuyler, Lauritzen, Thomas, Ramfjord, Krough-Poulsen, Dawson, Ash, Lucia), probleme de biomecanica a articulaiei temporo-mandibulare (ncepnd cu Sicher, 1951; apoi, Hosxe i Rigolet, 1971), bazndu-se pe tehnici de imagine ca artrografia (Norgaard, 1974 - reactualizat), artroscopia (Ohmishi, 1975) i apoi CT i RMN. In paralel, analiza ocluzal i articular a fost completat cu cefelometrie, dezvoltarea articulatoarelor, axiografe (Siavicek). Astzi gnatologia mai este confruntat cu o serie de probleme de terminologie i de definire a unor noiuni fundamentale, cu explicarea unor aspecte de biomecanica cu ajutorul fiziologiei musculare, de dezvoltare, n continuare, a cercetrilor de neurofziologie i neuropsihologie n gnatologie, cu introducerea, n practica stomatologic curent, a noiunilor i principiilor gnatologice i gsirea coordonatelor integrrii funciei ocluzale n ansamblul funcional al organismului uman. In domeniul terminologiei i definirii unor noiuni fundamentale gnatologice, au existat i exist nc puncte de vedere diferite n legtur cu poziiile fundamentale ale mandibulei, concepiile ocluzale, etiopatogenia disfunciilor stomatognatice etc. Unele definiii i terminologii se exclud reciproc, altele se completeaz, iar o alt categorie este perimat fa de noile achiziii tiinifice. Ocluzia nsi, considerat de Hemley ca baz a ntregii stomatologii, a cunoscut numeroase interpretri i diferite tentative de definire, ceea ce face i mai dificil o ncercare de sistematizare a cunotinelor acumulate n acest domeniu. Definit de Gysi i Ackermann ca raport static ntre arcade, considerat ds Angle, n mod surprinztor, ca raport ntre arcadele dentare n repaus, dar redefinit ulterior de acelai autor, ocluzia este considerat astzi ca un raport statico-diiiamic ntre arcadele dentare, noiunea de articulare fiind nlocuit cu termenul de kinesioiogie ocluzal. Mai mult, ocluzia a devenit un simbol al funciilor de baz ale sistemului stomatognat, prin fiziologia ocluzal nelegndu-se frecvent studiul comportrii biomecanice i neuromuscuare a sistemului stomatognat n repaus sau n ndeplinirea diverselor sale funcii Plecnd de la noiunea de ocluzie, care este de fapt numai o expresie a funciei sistemului stomatognat, s-a ncercat resistematizarea cunotinelor n acest domeniu i introducerea noiunii de sistem ocluzal. Conceptui de sistem stomatognat, cu mult mai cuprinztor, include relieful ocluzal ca parte component a sa, iar fiziologia sistemului stomatognat include n mod necesar fiziologia ocluziei propriu-zise.

15

V. BUMLUI, C. MORMAU

Pentru Ramfjord i Ash, ocluzia reprezint un domeniu complex n care cunotinele de fiziologie, psihologie i psihiatrie sunt deosebit de importante datorit subordonrii funciei ocluzale ansamblului reglrilor neurofzblogice i psihofziologice. Cel mai important progres realizat n ultimul timp m gnatologie s-a nregistrat prin studiul comportamentului neuromuscular al sistemului stomatognat i mbinarea acestor cunotine cu teoriile biomecaoice existente. n aceast direcie au devenit clasice lucrrile lui Posseh, Sicher, Schwartz, Kawamura, Barrelle etc. Exist i n acest domeniu nenumrate necunoscute, dintre care amintim existena sau nu a unei activiti bioelectrice de repaus, punerea n eviden a conexiunilor nervoase ntre teritoriile ce coordoneaz funciile ocluzale, interdependena lor cu alte zone i nuclei ai sistemului nervos central etc. Caracteristic pentru stadiul n care se afl fiziologia i fiziopatologia sistemului stomatognat este raptul c nii parametrii normalului nu sunt nc suficient de clar stabilii (vezi concepiile ocluziei ideale, investigarea electromiografic etc). n linii generale, conceptul ocluziei ideale implic azi un sistem stomatognat echilibrat, cu o component mecanic ideal armonizat i deservit de un sistem neuromuscular cu funcie normal. Un rol important n lumina noilor concepte revine nu att componentei mecanice a sistemului stomatognat, ct mai ales structurilor neuromusculare.

/'

16

NOTJUH OE MORFOLOGIE A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1. DEZVOLTAREA PtLOGENETIC A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1.1. Noiuni generate privind dezvoltarea filogenetic a sistemului stomatognat
Schimbul energetic cu mediul nconjurtor, pe care l presupune materia vie, indiferent de complexitatea formelor sub care se gsete, a condus de-a lungul milioanelor de ani la individualizarea unor aparate i sisteme de import energetic. ncepnd cu cele mai simple vieuitoare, proiozoarele, fiine unicelulare, s-a difereniat modiilitatea cea mai rudimentar de import energetic nutritiv. Datorit posibilitilor protoplasmei sale de a emite pseudopode, pictura nutritiv este mai nti nconjurat de masa protoplasmatic, lund astfel natere vacuola digestiv. De notat faptul c vacuola digestiv (fig. 2.1.) se poate forma dup necesiti n oricare zon a protoplasmei celulare. Dup fagocitarea particulei nutritive i formarea vacuolei digestive, n aceast cavitate cu sediul endoplasmatic, particula nutritiv este digerat cu ajutorul unor enzime cu provenien lizozomal. Particulele provenite din aceast digestie sunt dirijate apoi n sistemul de canalicule endoplasmatice ctre ribozomi unde vor servi drept materie prim

17

V. Bl'RLUI, C. MOXRAU

pentru sinteza proteic etc. Alimentele nedigerate sau inutile organismului unicelular sunt eliminate prin deschiderea la exterior a vacuolei digestive.
Fig. 2.1. - Ainocba proteus (vacuola digestiv)

1. diatomee 2. nucleu 3. vacuoi pulsatil 4. pseudopode 5. vacuoi digestiv

n cazul formelor de via pluricelulare - celenterate - se dezvolt un sistem de import format dintr-un tub n deget de mnu cu o deschidere unipolar, care este n acelai timp orificiu de import i de excreie (fig. 2.2.). Spre deosebire de protozoare, n cazul celenteratelor aceast cavitate digestiv are o existen permanent. La aceste animale, n jurul orificiului buco-anal se dezvolt prelungiri tentaculare, care posed un sistem senzorial ce permite detectarea hranei i introducerea ei n cavitatea digestiv, unde enzime secretate de endoblast o prelucreaz conform necesitilor de absorbie. Excreia i eliminarea produselor de digestie se efectueaz prin acelai por

buco-anal.

Fig. 2.2. - Tubul digestiv unipolar la celenterate 1. orificiul buco-anal 2. cavitatea digestiv 3. tentacule

Pentru prima oar n scara animal, tubul digestiv bipolar este ntlnit la ane Ude, circuitul digestiv fiind unidirecional. Orificiul bucal este confundat cu o cavitate - gura primitiv (fig. 2.3.). La nivelul orificiului bucal se dezvolt organe de prehensie i pregtire rudimentar a hranei - maxilele chitinoase. La aceleai organisme apar, prin difereniere, celule cu funcie nervoas, muscular, digestiv, excretorie. Apare dispoziia metameric. La insecte, ce se dezvolt pe scara animal dup anelide, apar organe peribucale mult mai specializate pentru reinerea i pregtirea hranei: maxile cu dini cbitinoi, trompe, cngi.

18

GNATOLOGIE Fig. 2.3. - Tubul digestiv bipolar la anelide 1. orificiu bucal 2. fant branhial 3. inim 4. tub digestiv 5. anus 6. tub nervos 5 7. notocord

La vertebratele inferioare, o dat cu apariia scheletului de susinere intern, apare i diferenierea scheletului dento-maxilar. Craniul visceral, reprezentnd cea mai veche poriune a craniului, apare Ia protocordate (vertebrate acraniene) sub forma scheletului branhial. Primul i al doilea arc branhial se modific i se adapteaz pentru supt, la agnate (animale adaptate pentru viaa parazitar). Din scheletul primului arc branhial se formeaz un inel cartilaginos, care se fixeaz pe corpul animalului parazitat, n timp ce limba format din al doilea arc branhial, prin micri de piston, formeaz vidul necesar sugerii. Datorit unor necesiti de adaptare la un anumit mod de alimentare, la gnatostome apar maxilarele articulate, prevzute cu dini pentru reinerea i frmiarea hranei. Prin mobilitatea componentelor osoase se realizeaz secionarea hranei, nghiirea. Dinii conoizi acoper limba, palatul, ceea ce permite prelucrarea sumar a hranei nainte de nghiire. Apare articulaia dento-scuamoas, cutia cranian, notocordul i mai trziu coloana vertebral, protejnd sistemul nervos central i organele de sim.

2.1.2. Dezvoltarea fiiogenetic a principalelor componente ale sstemylui stomatognat

Dezvoltarea 2.1.2.1. Dezvoltarea fiiogenetic a sctieietuiui sistemului stomatognat elemente ale sistemului stomatognat - dini, parodoniu, articulaie temporo-mandbular, s-a fcut n strns legtur cu dezvoltarea scheletului osos al maxilarelor. Principal component al scheletului celor mai multe dintre vertebrate, osul a aprut pe scara animal mai nti ca os de protecie (exoschelet) (fg. 2.4.) i apoi ca os de susinere. Se consider c osul maxilarelor i bolii craniene ar fi derivat din osul protector, dermal (exoscheletul). Acest gen de fiiogenetic a principalelor

19

V. BURLUI, C. MORRAU

os denumit aspidin are o structur din care lipsesc lacunele osteociteior. El a fost ntlnit la unele fosile, sub forma unor calcificri dermale, n straturi geologice datnd de aproximativ 400.000.000 de ani. Structuri apropiate de osul obinuit au aprut ulterior n straturi datnd de 50 milioane de ani.

Fig. 2,4. - Evoluia exoscheletului la fosile -proboscidieni (din Atlas Zoologic")

Explicaiile apariiei exoscheletului sunt multiple. Carapacea osoas avea rolul - dup Rome de a proteja animalul mpotriva agresiunii, de a mpiedica pierderea srurilor prin osmoz, constituind un depozit de sruri utile n perioada migrrii m apele dulci (Pantard, Firu) sau o modalitate de excreie a foslilor. Oasele de membran de astzi nu au o legtur direct cu suprafaa, dar se dezvolt din straturile profunde ale dermului i provin filogenetic din fisurarea carapacei primitive. Protejnd mai nti structuri cartilaginoase, osul a nlocuit treptat cartilajul, dar proveniena lui este din exoschelet. 2.1.2,2. Dezvoltarea Ca i osul primitiv, dentina primitiv a aprut filogenetlc a dinilor i pe scar filogenetic n urm cu 400 milioane parodoniylui de ani. Dup Denison, la vertebratele inferioare, dezvoltarea dinilor a precedat dezvoltarea maxilarelor. In primele stadii ale evoluiei sale, dentina reprezint cea mai superficial ptur a mezodermului calcifiat, avnd strnse conexiuni cu exoscheletul. Prin isurarea exoscheletului i migrarea necesar a fragmentelor spre cavitatea oral, au aprut dinii primitivi, avnd o structur cu dentina tabular, iar ia suprafa o structur asemntoare smalului. Pulpa dentar s-a dezvoltat din papila dentar - esutul mezodermal aflat sub placa de exoschelet fracturat. Dezvoltarea esuturilor parodontale este logic legat de apariia dinilor, care au- aprut cu mult nainte de articulaia dento-osoas sub form

20

GNATOLOGIE

de gomfoz. Astfel, ia petii cartilaginoi, dinii placoizi sunt fixai de un ligament fbros. Fixarea fibroas a dinilor reprezint cea mai primitiv form de structur parodontal, reprezentat de fibre nglobate pe de o parte cartilaj, iar de partea cealalt, n dintele primitiv (fig. 2.5.).
os maxilar----------'-I_*_os de articulate ^___Sllifl; fftfuS'' fibroasa \ H \ \ '1 atasan fibre efastice___\tV] tntrapulparp 1 '\

Fig. 2.5. - Fixarea fibroas a dinilor

Anchiloza reprezint alt form de fixare rigid a dinilor, ntlnit Ia o serie de peti, amfibieni i reptile. Unii peti de prad, cum ar fi tluca, au articulaia dento-osoas sub form de balama. n acest caz, dintele este fixat printr-Q band de esut fbros care, mergnd de la osul de susinere, abordeaz dintele pe poriunea sa distal, permind acestuia schimbarea angulaiei axului prin nclinare oral, dar limitnd micarea invers. Gomfoza reprezint o form superioar de articulare dento-osoas, ea ntlnindu-se cu 120 milioane de ani n urm la primele mamifere i 85 de milioane de ani mai devreme la psrile din Jurasic. Gomfoza presupune existena cementului celular sau acelular, existena ligamentului parodontal cu o orientare a fibrelor care limiteaz i transform forele, precum i a osului alveolar.

Apariia osului alveolar a fost o necesitate n evoluia vertebratelor superioare (fig. 2.6.).

Fig. 2.6. Os alveolar i molar la cal (dup Anthoni)

Rolul osului alveolar este acela de a fixa dintele, oferind n acest sens cavitile alveolare cu suprafaa respectiv de inserie a ligamentului parodontal. Totodat, osul alveolar are i un rol nutritiv prin vascularizaia terminal oferit dintelui i Ugamentului su. n sfrit, osul alveolar ndeplinete funcii biomecanice de anihilare i transmitere a forelor
21

V. BURLUI, C. MORRU

ocluzale ctre osul bazai maxilar sau mandibular. Aa cum cementul este cel mai tnr esut dentar, tot aa osul alveolar a aprut filogenetic mai recent dect osul bazai, cu care are de fapt o structur identic, 2,1.2,3. Dezvoltarea Mobilitatea oaselor maxilare sub influena fllogenetlc a articulaiei contraciei musculare este un fenomen temporo-mandibufare comun mai multor specii ntlnindu-se la nivele diferite pe scara animal: peti, amfibieiii, reptile, psri, mamifere. Prin diferenierea osului mandibular i hioid, precum i a muchilor mobilizatori din primul i al doilea arc branhial, se accentueaz diferenierea articulaiei temporo-mandibulare ca element esenial care s permit efectuarea unor micri n funcie de necesitile alimentarii. La petii selacieni, arcul mandibular nu se articuleaz direct cu craniul, ci prin intermediul hio-mandibularului, derivat din al doilea arc branhial fig. 2.7.).
Fig. 2.7. - Schelet branhial la un selacian . cartilaje iabiaie

2. cartilaj Meckel 3. cutia cranian 4. hioid 5. hiomandibular 6. ptratul palatin 7. vertebre 8. fant branhial

Mai trziu se difereniaz, din primul arc, ptratul palatin, care, mpreun cu hio-mandibularul, vor forma sistemul de articulare a mandibulei cu craniul. Aceast articulare dubl, care nu se ntlnete la mamifere, mrete amplitudinea de deschidere a gurii. Din ptratul palatin i o parte din celelalte piese articulare, se nate scuama temporal. O dat format, aceasta coboar ntre extremitile distale ale primelor dou arcuri branliiale i. articulaia mandibulo-cranian primar, nchiznd casa timpanului cu poriunile dorsale ale arcurilor, din care se formeaz oasele urechii medii. Totodat, pe suprafaa scuamosului, se dezv61t articulaia mandibulo-cranian. La mamifere (fig. 2.8.), diferenierea elementelor articulaiei temporomandibulare s-a fcut o dat cu diversificarea tuturor elementelor

22

GNATOLOGIE

componente ale sistemului stomatognat, n funcie de condiiile de alimentare i predominarea anumitor micri n detrimentul altora.

Astfel, carnivorele, animale adaptate pentru sfierea i tierea hranei, efectueaz micri de deschidere i nchidere. Necesitile alimentare, condiiile de existen ale acestor animale i-au pus amprenta asupra diferitelor componente ale sistemului stomatognat. Datorit micrilor de amier predominante n articulaia temporomandibular, se produc remanieri substaniale care transform articulaia ntro articulaie de tocare, cu caviti glenoide i condili cu axele mari orientate transversal. Panta articular a condilului temporal, avnd o nclinare mare, mpiedic micrile de lateralitate. Dinii frontali, conoizi, Fig. 2.8. - Evoluia articulaiei la ascuii i tioi, servesc la sfierea i temporo-mandibulare mamifere (dup Ten Cate) tierea hranei dinii laterali prevzui cu 1. amfibian dou rnduri de cuspizi continu sfierea 2. reptil 3. mamifer fosil i tocarea acesteia. Datorit lungimii 4. mamifer cuspizilor i angrenrii lor prin intercuspidare, ocluzia dinamic este blocat. Datorit solicitrii permanente n cadrul micrilor de nchidere, se nregistreaz o dezvoltare preponderent a muchilor maseteri i pterigoidian intern. La animalele erbivore, utilizarea permanent a hranei specifice a condus la modificri i diferenieri ale elementelor sistemului stomatognat, determinate de predominarea micrilor de lateralitate, de rumegare. Componenta cranian a articulaiei temporo-mandibulare este reprezentat de o suprafa osoas convex pe care lunec elementul mandibuar, format dinr-un condil care posed o excavae corespunztoare convexitii osoase craniene. Sistemul erbivor de alimentare, necesitile de triturare prin frecarea alimentelor, au determinat diferenierea unor dini tocii, cu creste de smal pe fea ocluzal.

23

V. BURLUl, C, MORMAU

Animalele roztoare i-au adaptat sistemul stomatognat la micri de propulsie i revenire necesare sfrmrii unor alimente dure: semine, tulpini de plante etc. Cavitile. glenoide i condilii mandibulari au cptat o conformaie corespunztoare micrilor de propulsie i revenire, avnd o orientare anteroposterioar. Pentru a compensa uzura prin frecare, dinii prezint o erapie continu care permite conservarea unor rapoarte mandibulo-maxilare identice. La maimue, articulaia temporo-mandibular se adapteaz la executarea unor micri complexe de deschidere, lateralitate, propulsie, condilul mandibular capt o form alungit transversal, cu axul mare oblic. Dinii se micoreaz ca numr i volum, cei din zona frontal iau form de dalt, adaptai pentru tiere, caninii i micoreaz cuspizii servind totui pentru sfierea alimentelor, dinii laterali i micoreaz cuspizii. In ansamblu, apar caractere asemntoare sistemului stomatognat uman. 2.1.2.4. Dezvoltarea Grupele musculare ale sistemului genetic a muchilor stomatognat au fost sediul unor procese de mobilizatori ai difereniere strns legate de caracteristicile de mandibulei micare ale mandibulei. La animalele ~~" acvatice inferioare, muchii primitivi ai scheletului visceral, difereniai sub forma unui esut conjunctivo-muscular, puneau n micare arcurile branhiale, ntreinnd un curent de ap din care animalul reinea hrana. O dat cu diferenierea arcurilor mandibulare, muchii se plaseaz pe faa intern i extern a oaselor respective. Avnd Ia nceput o orientare aproape paralel, fasciculele musculare se individualizeaz diferit, crend viitoarele grupe musculare. Fiecare muchi se dezvolt i se individualizeaz n fascicule ce permit o contracie gradat difereniat n funcie de dinamica mandibular. In mare msur, muchii mobilizatori au contribuit la modelarea oaselor maxilare i, alturi de muchii oro-faeiali, ia modelarea splahnocraniului

(fig. 2.9.).

Fig. 2.9. - Machi mobilizatori i oro-faciali la cal (dup Necrasov)

24

GNATOLOGIE

2.2. DEZVOLTAREA ONTOGENETIC A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.2.1. Noiuni generale privind dezvoltarea ontogenetic a sistemului stomatognat
Creterea i dezvoltarea ontogenetic a organismului uman este, n primul rnd, rezultatul direct al informaiei genetice cuprinse n codul genetic din suportul cromozomial al fiecrei celule. Un rol important B au procesele clasice de inducie, competen i difereniere celular, sub influena crucial a genelor homeobox, a factorilor de cretere i a acizilor retinoici. O contribuie important o prezint factorii de mediu care pot determina variaii ale dezvoltrii, localizate n limitele normalului sau aproape de normal, producnd astfel modificarea genotipului sau fenotipului uman. Dezvoltarea ontogenetic a organismului uman se face pornind de la celula ou i urmnd procese de proliferare, cu migrri celulare, difereniere, organizare, cretere i maturare, Dup Avery, dezvoltarea organismului uman se produce n 3 perioade: 1. etapa proiferativ (0-2 sptmni); 2. etapa embrionar (2-8 sptmni); 3. etapa fetal (8 sptmni - 9 luni). Ten Cate consider, de asemenea, c exist 3 stadii, dar le grupeaz pe primele dou formnd stadiul embrionar, urmat de cel fetal. El delimiteaz stadiile astfel: * fertilizarea (0-4 sptmni) - n care au loc proliferri celulare importante, migrri celulare cu un oarecare grad de difereniere a populaiilor celulare; * diferenierea (4-8 sptmni), pentru toate structurile majore interne i externe (morfogeneza); * cretere i maturare (8 sptmni - 9 luni) n care embrionul devine fetus. n perioada embrionar, celula ou sufer iniial o serie de diviziuni rapide care conduc la formarea unui conglomerat rotund de celule numit morul (fig. 2.10.). Fluidul care ptrunde n morul determin o realiniere a celulelor i o structur asemntoare unei mingi cu lichid numit blastocist. La acesta

25

V. BURLUI, C. MORRAU

distingem dou populaii celulare: celule trofoblastice, care formeaz peretele, i embrioblastul, care va da natere embrionului.

Fig. 2.10. - Diferenierea

Embrioblast
Morula Blastoat

moralei n blastocist (dup Ten Cate)

Trofobiasl

Din embrioblast vor lua natere epiblastul i hipoblastul, putnd fi recunoscut acum stadiul de disc cu dou foie embrionare (la 8 zile): din epiblast rezult ectodermul, care va forma planeul cavitii amniotice i din hipoblast rezult endodermul (la 2 sptmni). n sptmna a 3-a discul germinativ are trei foie embrionare. Pe inia median, la nivelul ectodermului se delimiteaz linia primitiv, cu o depresiune central numit nodului primitiv Hensen, unde celulele ectodermice se divid i migreaz ntre ectoderm i endoderm, formnd un cordon de celule, notocordul, ce va sprijini embrionul primitiv (fig. 2.11.).

Fig. 2.11. Embrion trilaminar (dup Ten Cate)

ntre cele dou foie embrionare, de o parte i de alta a liniei primitive, se dezvolt mezodermul, a treia foi embrionar. n urmtoarele 3-4 sptmni de dezvoltare au loc diferenieri majore ale esuturilor i organelor din embrionul triploblastic. Din ectoderm, n partea cefalic a embrionului, ia natere placa neural, care formeaz margini proeminente - crestele neurale ce vor delimita anul neural, iar prin fuzionare, tubul neural. Sub influena tubului neural, n partea cefalic a embrionului, mezodermul formeaz somatomere care contribuie la dezvoltarea musculaturii capului i rombomere, cu rol n dezvoltarea cefalic. Un eveniment crucial n dezvoltarea embrionar l reprezint flectarea embrionului n dou planuri longitudinal i lateral. Cudura anterioar va da

GNATOLOGIE

natere stomodeumului (gurii primitive), separat de intestin prin membrana bucofaringian (fig. 2.12.).
Fig. 2.12. Stomodeumul-embrioB de 25 zile (dup Ten Cate)
MpmbrsnH hucofririnqi al,

Dup formarea tubului neural, un grup de celule se separ din neuroectodenn i au capacitatea s migreze i s se diferenieze: celulele crestelor neurale. Ele vor da natere esutului conjunctiv cefalic i ganglionilor cefalici. n orice parte a organismului esutul conjunctiv deriv din mezoderm i se numete mezenchim, -numai Ia nivelul extremitii cefalice ei deriv din neuroectodenn i se numete ectomezenchim. Toate esuturile dentare (cu excepia smalului) i aparatul de /' "\ susinere a dintelui sunt derivate direct din celulele crestelor neurale (fig. 2.13.).
Fig. 2.13. - Dezvoltarea facial iianan c (Jupa Ter; Cate)

27

V. BURLUI, C. MORRAU

Pe feele laterale ale extremitii anterioare a embrionului, iau natere arcurile branhiale, situate de o parte i de aha, a faringelui primitiv. Aparatul branhial se formeaz prin dezvoltarea anurilor, arcurilor i pungilor branhiale, avnd o dispoziie, succesiv, fiind alctuit din ectoderm, endodenm i mezenchimul crestei neurale (ectomezenchim ce formeaz cartilagiul arcului). A fost denumit cartilagiul primului arc Meckei, iar al celui de al doilea - Reichert. Fiecare arc branhial este centrat de vase de snge i nervi. Nervul arcului 1 este nervul trigemen, nervul arcului 2 este nervul facial, iar nervul arcului 3 este nervul glosofaringian. Acetia vor inerva structurile derivate din aceste arcuri. Arcurile branhiale 1 i 2 fiind mult mai voluminoase dect arcurile 3 i 4 le acoper pe acestea din urm. Pe faa ventral a embrionului, ntre extremitile anterioare ale arcurilor branhiale se afl cmpul branhial, n care se vor dezvolta limba i glanda tiroid, n timp ce din primele arcuri branhiale se vor dezvolta mandibula i muchii mobilizatori, arcul bioidian. Scheletul craniului se dezvolt sub forma neurocraniului ce va adposti eneefelul i splahnocraniul sau scheletul visceral.

2.2.2. Dezvoltarea ontogenetici a principatelor componente ale sistemului stomatognat

Dezvoltarea ontogenetic a sistemului stomatognat este influenat de dezvoltarea embrionului n ansamblul su, fiind n strns conexiune cu transformrile de la polul anterior al embrionului. La dou sptmni de dezvoltare embrionar, stomodeumul este delimitat superior de placa neural, caudal de cordul n dezvoltare i lateral de primul arc branhial. O dat cu extinderea arcurilor spre anterior i median, placa cardiac este eliminat i planeul gurii este format de epiteliul care acoper mezenchimul arcurilor 1,2 i 3. Prin diferenieri i modelri ale epiblastului i/mezenchimului, apare mugur ele frontal. La 24 de zile primul arc branhial determin formarea mugurelul maxilar, astfel tocat stomodeumul este delimitat acum cranial 'de mugurele frontal, lateral de mugurii maxilari i ventral de primul arc branhial, denumit acum mugurele mandibular. Z.2.2.1. Dezvoltarea onitogenetie a scheletului sistemului stomatognat

28

GNATOLOGIE

Dezvoltarea mugurelul frontal i apariia unui an pe linia median duc la formarea mugurilor nazali interni, iar pe faa lateral a acestora se dezvoM mugurii nazali externi. ntre mugurele maxilar i frontal se delimiteaz veziculele olfactive secundare, iar ntre mugurii nazali interni i externi - gropia olfactiv, ce prezint comunicare cu stomodeumuL ntre cele dou zone astfel delimitate, rezult un an care va forma viitorul canal lacrimo-nazal (fig. 2.14,). Intre mugurii nazali se formeaz o depresiune - mugurele fronto-nazal care, mpreun cu mugurii nazali interni, va forma poriunea mijlocie a nasului, a buzei superioare, poriunea anterioar a maxilarului i palatul primar. ^^-------^

w
Fig. 2.14. - Mugurii faciali (dup Ten Cate)

Se dezvolt dintr-un centru de osificare din mezenchimul mugurelui maxilar al primului arc branhial, centrul de osificare fiind asociat cu cartilagiul capsulei nazale. Centrul de osificare se gsete m unghiul format de ramificarea nervului dentar antero-superior din nervul orbital inferior. Din acest centru osificarea se desfoar n mai multe direcii: spre posterior pe sub orbit ctre osul zigomatic; anterior spre viitoarea regiune incisiv; superior spre osul frontal, formndu-se astfel un canal pentru nervul infraorbitar. De la acest canal pornete ctre inferior o extensie de os care formeaz platoul alveolar lateral pentru mugurii dinilor maxilari. Osificarea se extinde i spre mugurii lamelor palatinale, pentru a forma palatul dur, i ai lamelor pterigopaJatine, pentru a forma palatul moale (fig. 2.15.). La dezvoltarea maxilarului contribuie i un cartilagiu secundar -zigomatic sau malar.

Maxilarul

29

V. BVRLUI, C. MORRAV

Fig. 2.15. - Formarea maxilarului (dup Ten Cate) 1, 2, 3, 4 -

arcuri branhiale

n ceea ce privete centrii de osificacre pentru maxilar, au existat de-a lungul timpului diverse ipoteze: Kollicker i Shappey indicau cinci puncte (nazal, incisiv, palatin, malar, orbhonazal) sau dou (premaxilar i postmaxilar) menionate de Cadenat i Boboc. Meniunea c ar exista 2 centri de osificare la nivelul premaxilarului nseamn de fapt a recunoate c exist un os separat premaxilar, ceea ce este valabil pentru mamifere, incluznd primatele. La om, ns, nu exist un os premaxilar. Existena unei linii de sutur pe fea palatkial a osului maxilar, pornind de la gaura incisiv i mergnd ctre septul care separ incisivul lateral de canin, a ftcut s se admit c ar fi existat n dezvoltarea maxilarului i un os premaxilar (fig. 2.16.).

Fig. 2.16. Prenuudlar (dup Ten Cate)

Studii recente aie unor seciuni senate prin maxilarul uman, au stabilit c ceea ce par a fi centrii multipli de osificare este de fapt lamina osoas, cu o ferm complex care s-a dezvoltat dintr-un singur centru de osificare.

GNATOLOGIE

Mandibula Se dezvolt din cartilagiul primului arc branhial - cartilagiul Meckel, la vertebratele primitive i ipotetic, dup unii autori, la om. La om ns, ntre dezvoltarea mandibulei i cartilagiul Meckel exist doar o relaie poziional important i nu o contribuie (Ten Cate) (fig. 2.17.).

Fig. 2.17. - Dezvoltarea mandibulei (dup Ten Cate)

n sptmna a 6-a de dezvoltare embrionar se petrec o serie de evenimente n legtur cu dezvoltarea mandibulei: cartilagiile lui Meckel se extind spre linia median, dar nu se unesc, mugurii mandibulari fuzioneaz, ramul mandibular al nervului trigemen cu toate ramurile sale de diviziune au o relaie strns cu cartilagiul Meckel. Acest ram mandibular se divide la nivelul lingulei n ramuri linguale i alveolare inferioare; acestea din urm n ramuri incisive i mentoniere la nivelul gurii mentoniere.

31

V, BURLUI, C. MOMMU

La acest nivel al viitoarei guri mentoniere, n sptmna a 7-a se produce o condensare a mezenchimului i ncepe osificarea spre anterior i posterior bilateral. Cele dou centre de osificare rmn separate la nivelul simfizei mentoniere pn dup natere. n paralel se formeaz un jgheab ce se va transforma n canalul mandibular i un jgheab osos compartimentat pentru mugurii dentari, ce va fi nglobat de creterea osului n totalitate peste mugurii dentari. Ramul vertical mandibular se formeaz prin extinderea osificrii spre posterior n mezenchimul primului arc branhial. Cartilagiul lui Meckel sufer urmtoarea evoluie: va da natere ciocanului urechii interne i ligamentului sfenoidal. De la sfenoid la gaura mentonier se resoarbe. De la gaura mentonier ctre linia median exist dovezi c are o contribuie n dezvoltarea mandibulei la nivelul osificrii encondrale. Creterea mandibulei din acest moment i pn la natere este intens influenat de apariia celor trei cartilagii secundare, de creterea i dezvoltarea elementelor musculare: cartilagiul condilian, cartilagiul coronoidian i cartilagiul simfizar. Ele sunt numite secundare pentru a fi difereniate de cartilagiul primar Meckel i au o structur histologic diferit. Cartilagiile simfizare, n numr de dou, apar n esutul conjunctiv ntre cele dou terminai ale cartilagiului Meckel, dar total independente. Sunt obliterate n primul an de via dup natere. Mici insule de cartilagiu pot aprea ca i structuri tranzitorii i variabile n dezvoltarea proceselor alveolare. Astfel, mandibula este un os de membran, dezvoltat n relaie cu nervul primului arc branhial i aproape n ntregime independent de cartilagiul Meckel, 2.2.2.2. Dezvoltarea Arcadele aiveolo-dentare se dezvolt la nivelul ontoggnetic a dinilor i , maxilarului i al mandibulei. La sfritul parodoniului primei luni de dezvoltare embrionar, din epiteliul cavitii bucale primitive iau natere dou benzi epiteliale n form de potcoav (una pentru maxilar i una pentru mandibul), ca rezultat al unei activiti proliferative crescute i al unei modificri n orientarea planului de clivare a celulelor n diviziune, denumite lama epitelial primar. Acestea vor da natere foarte rapid la dou subdiviziuni: lama vestibutar i lama dentar, nct unii autori le consider ca avnd origini diferite.

32

GNATOLOGIE

Lama: vestibular, prin proliferare n ectomezenchim, va da natere vestibulului bucal. Lama dentar, prin activitatea sa proliferativ, determin formarea unor prelungiri epiteliale n ectomezenchimul migrat din crestele neurale n locurile corespunztoare viitorilor dini deciduali, demonstrndu-se ns c ectomezenchimul neural este apoi mai activ. Este bine cunoscut i acceptat astzi c odontogeneza este iniiat de factori din primul arc branhial, epiteliul influennd ectomezenchimul, dar cu timpul acest potenial este preluat de ectomezenchim i meninut de papila dentar (Ten Cate). Din acest moment dezvoltarea dintelui se realizeaz n trei stadii: mugure, capuon i clopot. Stadiul de mugure reprezint prima incursiune epitelial n ectomezenchim, n stadiul de capuon proliferarea epitelial n ectomezenchim continu, realizndu-se i o condensare a ectomezenchimului, difereniindu-se (% 2.18.): * organul dentar este reprezentat de prelungirile epiteliale n form de capuon care st pe o minge de ectomezenchim condensat; va da natere smalului dentar; * papila dentar este format de esutul ectomezenchimal condensat; va forma dentina i pulpa; * foliculul dentar este reprezentat de ectomezenchimul condensat ce limiteaz papila dentar i ncapsuleaz organul dentar; d natere esuturilor de susinere ale dintelui (Ten Cate). Aceste trei elemente formeaz germenele dentar. Stadiul de clopot se caracterizeaz prin histodifereniere.

Organ dentar Papila dentare FoHcui dentar

Fig. 2.18. - Stadiul de capuon (dup Ten Cate)

33

V, BUitLUl, C. MOJiRAU

Aadar, esuturile de susinere ale dintelui rezult din foliculul dentar prin diferenierea unor celule mezenchimale n cementoblati. Acetia vor secreta matrice organic format din colagen, ce va fi mineralizat i n care vor fi ancorate fibrele Egamentare parodontale. Celulele i fibrele ligamentelor parodontale se difereniaz tot din foliculul dentar. Exist argumente recente care arat c osul n care sunt nglobate fibrele ligamentele este, de asemenea, format din celule din foliculul dentar. Ontogenia parodoniului marginal este dependent, de asemenea, de evoluia sacului folicular i de procesul de dezvoltare a rdcinii concomitent cu procesul erupiei. Epiteliul organului dentar se dezvolt, m profiinzme, formnd teaca lui Hertwig, din care se va forma rdcina. Dup unii autori, resturile epiteliale ale lui Malassez par a induce dezvoltarea cementoblatilor i a esutului parodontaL Din punct de vedere filogenetic i ontogenetic, articulaia temporo-mandibular este o articulaie sinovial secundar. n perioada embrionar rapoartele n zona viitoarei articulaii temporo-mandibulare se produc prin contactul dintre extremitile distale ale cartilagiuiui lui Meckel i al lui Reichert i peretele veziculei auditive. La vertebratele inferioare, extremitatea cartilagiuiui Meckel se articuleaz cu ptratul craniului. La mamifere i om se transform n ciocan (malleus) i articuleaz cu nicovala, prefaceare mtlmt i ontogenetic, ceea ce Justific denumirea de articulaie secundar (fig. 2.19.).

Fig. 2.19. - Dezvoltarea A.T.M. (dup Avery)

34

GNATOLOGIE

Articulaia temporo-mandibular ncepe s se formeze practic la 3 luni de dezvoltare embrionar prin formarea a doi centri de condensare mezenchimal: blastomul temporal i condilian, la distan unul de altul. Acetia cresc, ncep s se osifice la momente diferite, dau natere unor despicturi care vor forma cavitatea articular inferioar - respectiv superioar i discul articular primar (Ten Cate). La nceputul lunii a 4-a se formeaz fibrocartilagiul condilian i cartilagiul eminenei articulare, care sunt cartilagii tranzitorii de cretere. Dei unii autori afirm c exist o similitudine ntre cartilagiul condilian i cel al epifizei oaselor lungi, exist totui o diferen major (Ten Cate). n cazul epifizei oaselor lungi exist coloane bine definite de celule cartilaginoase care determin o cretere unidirecional a acestor oase. Condilui mandibular prin contrast are o capacitate de cretere multidirecponal, cartilagiul su putnd prolifera n orice combinaii direcionale, explicnd posibilitatea remodelrii osoase la acest nivel. Dup Petrovic i Charle, care au stabilit un modei cibernetic al creterii condiliene, dezvoltarea muchiului pterigoidian extern comand rata de cretere condilian. Cartilagiul condilian i ncheie activitatea la sfritul decadei a 2-a de via, iar cel al eminenei articulare mai devreme. Organ musculos i cu o mobilitate deosebit, ndeplinind funcii complexe n masticaie, deglutie, fonaie, limba se dezvolt ncepnd cu a 4_a sptmn a vieii embrionare din proliferarea mezenchimuiui cmpului branhial, rezultnd o serie de tuberculi care vor fuziona (fig. 2.20.): 1. din primul arc branhia! rezult tuberculul impar flancat de 2. doi tuberculi linguali, prin dezvoltarea crora rezult o mas mare de esut din care se difereniaz mucoasa celor 2/3 anterioare ale limbii; 3. din mezenchimul celui de al 3-lea arc branhia! rezult eminena hipobrahhial, ce va da natere rdcinii limbii i mucoasei din 1/3 posteroar a limbii, iar Ia unirea cu tuberculii linguali va ferma V-ul lingual. Inervaia mucoasei linguale va fi astfel diferit: 2/3 anterioare care provin din primul arc branhia! vor fi inervate de nervul V trigemen; * 1/3 posterioar. provenit din arcul 3 branhial, va fi inervat de nervul IX glosofaringian.

35

V. BURLU1, C. MORRAU

Muchii, limbii au originea n veziculele occipitale migrate n aria lingual cu inervaia lor: nervul XII hipogios. Muchii striai ai sistemului stomatognat i ai regiunilor nvecinate se dezvolt de aceeai manier cu muchii striai ai restului organismului i anume din miotoame, din mezenchimul maselor premusculare i cu origine mixt.

36

GNATOLOGIE

Marea majoritate a muchilor striai ai sistemului stomatognat i ai regiunilor nvecinate se dezvolt din mase de origine mezenchimal, iar celulele vor migra n zonele n care se vor diferenia muchii masticatori, migrarea fcndu-se nainte de apariia centrelor de osificare, ncepnd cu sptmna a 5-a. n acest mod se dezvolt muchii mobilizatori ai mandibulei din masele premusculare provenite din mezenchimul primului arc branhia!, muchii superficiali ai feei din al doilea arc branhial, iar muchii faringelui din arcurile 3 i 4. Dezvoltarea muchilor din miotoame se face prin diferenierea corespunztoare a celulelor din lama miotomal ce se desprinde din miotom, intern de lama dermal. Astfel de muchi sunt geniogiosul, stiloglosul i hioglosul. ntre muchii cu origine dubl amintim muchii laterali ai gtului, scalenii, muchii precervicali i muchii subhioidieni. Asigurnd suportul nutritiv al esuturilor n dezvoltare, vasele de snge ale sistemului stomatognat au aspecte diferite n perioada embrionar, n funcie de rata de cretere a zonei pe care o irig. O dat cu depirea etapei de via citotrofic i trecerea la nutriia hemotrofic, embrionul i dezvolt sistemul su vascular intraembrionar, trimind spre extremitatea cefelic arcurile aortice din care se vor dezvolta arcurile carotide. De menionat c fiecare arc aortic se afl nuntrul arcului branhial respectiv, asigurnd nutriia segmentelor corespunztoare (fig. 2.21.).

A carotida ' r, externa "

'\

/.--'. ,\

Circuiatia pulmonara

Fig. 2.21. Dezvoltarea vaselor i a nervilor cramieni (dup Avery)

37

V. BURLUI, C. MOMMAU

Dezvoltarea sistemului nervos ce servete sistemul stomatognat se face n strns corelaie cu dezvoltarea sistemului nervos central i a diverselor formaiuni din aceast zon. O dat cu formarea crestelor ganglionare, la suprafaa embrionului, n ectpderm, se formeazplacodele ganglionare. Prin migrarea celulelor din aceste placode n profunzime i contopirea lor cu o parte a masei de celule ganglionare, se formeaz ganglionii unor nervi cranieni, care migreaz apoi n funcie de prefacerile ontogenetice locale. Din celulele aflate n aceti ganglioni pleac fibre periferice cu mare capacitate de inducie asupra zonelor terminale, unde stimuleaz formarea receptorilor periferici. n ceea ce privete nervii motori, acetia au un tropism selectiv asupra maselor musculare n dezvoltare. Unii nervi cranieni se dezvolt o dat cu creterea arcurilor branhiale, n care ei formeaz componenta nervoas a pachetului vasculo-nervos. Astfel, n axul primului arc branhial se afl ramul trigeminal mandibular, n al doilea arc nervul facial, n al doilea i al treilea glosofaringianul, n al patrulea i al cincilea nervul pneumogastric.

2.3. MORFOLOGIA PRINCIPALELOR COMPONENTE ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT

JLS.I,

Structura funcionali a suportului sos aS sistemului stomatognat

Scheletul osos al extremitii cefaice, cunoscut sub denumirea de craniu, se compune din dou poriuni distincte - neurocraniul i splanchnocraniul, avnd Ameii i morfologie diferite. In timp ce neurocraniul realizeaz protecia encefalului i s-a dezvoltat n funcie de creterea raportului dintre zonele de coagitaie i zonele senzoriale i somatice, splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat n raport de necesitatea proteciei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales n raport de necesiti funcionale legate de fonaie, masticaie, deglutiie, inimic. Ceie dou segmente ale craniului, n evoluia lor filogenetic s-au aflat n rapoarte diferite - mai nti n juxtapunere antero-posterioar, apoi de supraetajare. 0 dat cu umanizarea craniului, ntre cele dou segmente ale

38

GNATOWGIE

sale s-au stabilit relaii funcionale i morfologice concretizate sub forma unitii arhitecturale a craniului visceral i neural. Deoarece toate funciile sistemului stomatognat presupun micarea segmentelor mobile ale sistemului i crearea de presiuni la nivelul suportului su osos, n interiorul scheletului visceral s-au produs restructurri ale osului i o trabeculare corespunztoare, care transmite i anihileaz forele i presiunile. ntregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului visceral formeaz structura funcional a sistemului stomatognat, care nu numai c formeaz un tot unitar, trecnd de la un element osos la altui, dar se continu cu o structur funcional adecvat anihilrii presiunilor la nivelul craniului neural. La nivelul sistemului stomatognat, fora este generat de ctre muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii limbii, muchii orofaciali, n timpul exercitrii funciilor sistemului. Fora generat de contracia muscular se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevrate linii de for ce se continu de la inseriile musculare, n interiorul scheletului. La nivelul inseriilor musculare, fibrele conjunctive se continu grupate n fiiscicule de-a lungul liniilor de rezisten ale osului, incluse m structura acestuia prin procesul de osificare i mineralizare. n afar de inserii, fora i presiunea se transmit la nivelul feelor ocluzale ale dinilor i ale articulaiei temporo-mandibulare. Dei exist preri contradictorii privind transmiterea de presiuni prin intermediul articulaiei, studiul structurii funcionale a condilului articular mandibular a evideniat o orientare a trabeculelor de sus m jos i dinainte napoi. n micrile de masticaie, n deglutiie, muchii mobilizatori ai mandibulei proiecteaz mandibula asupra maxilarului cu o for posibil de aproximativ 30-400 kgf ce se exercit la nivelul reliefului ocluzal al dinilor. Conform legilor mecanicii fora este exercitat asupra feelor ocluzale ale arcadelor mandibulare i maxilare n mod egal dar cu direcie opus. Fora ocluzal receptat la nivelul feelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmis osului subiacent prin intermediul desmodoniului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a corticalei alveolare, ca prim structur funcional de anihilare i transmitere a forelor ocluzale sub form de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare, s-au dezvoltat trabeculaii circulare, care nconjoar alveola. De la nivelul dinilor i alveolelor, presiunea este transmis bazei osoase maxilare i mandibulare (fg. 2.22.). Osul mandibular prezint o structur spongioas, trabeculat, acoperit cu o cortical osoas de o grosime ce o depete pe cea maxilar. La mandibul, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apical a alveolelor se unete cu sistemul trabecular al arcului bazai ndreptndu-se

39

V. BUMLUI, C. MORMU

spre condlul mandibular. Inseriile musculare ale maseteruiui, pterigoidianului intern, suprahioidianuiui, muchilor mentonieri, formeaz sistemul trabecular bazilar. Sistemul trabecular bazEar se continu distai, ndreptndu-se spre condil i spre apofiza coronoid. Anterior, trabeculaiile bazilare se continu cu sistemul trabecular mentonier ncrucindu-se cu cel de partea opus. Inseria muchiului temporal pe apofiza coronoid i prelungirea fasciculelor de colagen n interiorul mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continu de-a lungul liniei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculaiei coronoidiene trece pe sub kicizura sigmoid, mergnd spre condil, unde se ncrucieaz cu fasciculele din sistemul bazilar i dentar. Pe faa intern a mandibulei se dezvolt trabeculaia pterigoidianului extern i milohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne (fig. 2.23.).

Fig. 2.22. Structura de rezisten a oaselor faciale

Fig. 2.23 Orientarea trabeculeloosoase Ia mandibul

Oasele masivului fecial reprezint, ca i restul scheletului de altfel, un exemplu al modului n care are loc adaptarea structurii la funcie. Avnd o structur spongioas, coninnd mai multe caviti (sinusal, orbitar, nazal), oasele masivului fecial rezist la solicitri importante, datorit unei arhitectonici interioare care 3 structureaz n stlpi i platforme de rezisten. In cazul maxilarului, n structurarea osului intervin muchii ce au inserii pe acest os i dinii prin implantarea lor n osul alveolar. Ca i la mandibul, n jurul rdcinii dentare se produce o condensare a osului sub Iprma laminei dura, nconjurat de trabeculaii circulare, formnd n ansamblu sistemul trabecular peridentar, care, unindu-se la, baza procesului alveolar n arcul bazai, transmit presiunile ctre stlpii de rezisten i platformele osoase orizontale.

GNATOLOGIE

Stlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul incisivilor, caninilor i premolarilor prin intermediul arcului bazai superior, urc prin intermediul apofizei montante a maxilarului i se mparte n trei fascicule de trabeculaii. Primul grup merge spre creasta frontal i spre oasele nazale. Aceste din urm trabeculaii se unesc cu cele de partea opus, trecnd prin oasele nazale. Al doilea grup, al liniilor de rezisten, merge spre marginea inferioar a orbitei i, n sfrit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada sprncenoas. Stlpul zigomatic este cel mai puternic stlp al masivului facial, prelund forele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolar spre apofiza piramidal a osului maxilar, ctre arcada zigomatic. Liniile de rezisten ale stlpului zigomatic se mpart n patru fascicule, care se orienteaz dup cum urmeaz: * un grup se ndreapt spre marginea inferioar a orbitei ntlnindu-se cu fasciculul similar desprins din stlpul nazo-frontal, anibilndu-se reciproc; un grup de trabeculaii se orienteaz spre marginea extern a orbitei, iar n unghiul supero-extem al acesteia se mparte la rndu-i n dou fascicule, unul ndreptndu-se spre marginea superioar a orbitei pentru a se ntlni i anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul ndreptndu-se spre creasta temporal a frontalului se continu n creasta temporal a parietalului; * un grup de trabeculaii osoase se ndreapt prin apofiza zigomatic, prin creasta supramastoidian spre linia temporal a parietalului unde se ntlnete cu fesciculul provenit din creasta temporal a frontalului. Un fascicul al acestui grup zigomatic se ndreapt spre sfenoid; un grup ce se desprinde din stlpul zigomatic se ndreapt spre sfenoid. Stlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 i 8 traiismindu-Ie, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid. Cei trei stlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizai prin adevrate platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar i orizontale ale osului palatin, planeul orbitei i baza craniului. n interiorul acestor platforme exist trabeculaii ce orienteaz forele de rezisten spre linia median sau longitudinal. Platforma palatin este strbtut transversal de linii de for ce provin din jurul rdcinilor palatinale ale molarilor i premolarilor, orientndu-se spre rafeul median, unde se rezolv prin anihilare cu cele de partea opus.

41

V. BURLUI, C. MOMRAU

Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezint zona cea mai important de receptare a presiunilor din sfera facial, O parte din forele de presiune se rezolv la acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente, o alt parte se transmite bolii craniene. Bolta cranian, de form ovoidaE, prezint ea nsi condensri ale structurii funcionale de rezisten de forma unor veritabili stlpi ce ncing ca nite cercuri ovoidul cranian. Structura funcional a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu poate fi privit separat de structura funcional a craniului neural, cu care formeaz un sistem unitar de rezisten, protecie i anihilare a forelor. Adaptarea structurii osoase i formarea arhitectonicii de rezisten confer craniului o mare elasticitate i o capacitate deosebit de rezisten la solicitri mecanice.

2.3.2. Morfologia articulaiei temporo-mandbulare

Considerat a fi cea mai complex articulaie a organismului uman, articulaia temporo-mandibular este n acelai timp una din componentele principale ale sistemului stomatognat. Prin structura i funcia sa ea contribuie la ndeplinirea funciilor specifice ale sistemului stomatognat: masticaia, deglutiia, fonaia. Anatomia sa cuprinde elemente comune i altor articulaii ntlnite n organismul uman: suprafee articulare, meniscul intercondilian, mijloace de unire a capetelor osoase, sinoviala, vase, nervi, limfatice. Articulaia temporo-mandibular este o articulaie sinoviala i n acelai timp o diartroz bicondilian. Fiind compus dintr-o structur convex ce corespunde unei structuri concave, va permite realizarea micrilor ntr-un singur plan (balama). Caracteristica de articulaie artroidal va permite i micrile de translaie (articulaia artroidal pur este format din 2 suprafee paralele congruente care permit o micare de alunecare).

A. SUPRAFEE OSOASE ARTICULARE

a. Suprafaa osoas articular cranian este situat la nivelul cavitii glenoide (fossa mandibularis) aflat pe faa inferioar a osului temporal (fig. 2.24.), glena" nsemnnd de fapt o cavitate a unui os n care ptrunde alt os. Cavitatea glenoid are o direcie oblic spre napoi i spre median, formnd cu formaiunea similar de partea opus un unghi de 150-170 al crui vrf se situeaz imediat naintea gurii occipitale.

42

GNATOLOGI
E

r ,} 'it fu't

\ ""

>/
,*, irh.tf

,V*jfr

-5

*-

Fig. 2.24. - Cavitatea glenoid (dup Gray)

Cavitatea glenoid este delimitat anterior de marginea inferioar a 'tuberculului anterior, naintea creia se afl o suprafa plan planul subtemporal, iar posterior de ctre osul timpanal ce formeaz peretele conductului auditiv extern. Intern se afl spina sfenoidului, iar extern rdcina longitudinal a zigomei. La nivelul acesteia se gsete eancrura zigomei, delimitat anterior de muchia extern i posterioar a tuberculului articular anterior. Posterior eancrura se continu cu tuberculul zigomatic posterior (tubercul posglenoMian), denumit i heurtoir de Farabeuf (PeUetier) datorit faptului c el primete ocurile rezultate dintr-o retropulsie exagerat, protejnd astfel conductul auditiv. Acest fapt este demonstrat de prezena la unii subieci a unei faete de uzur patologice Ia nivelul tuberculului, creia i corespunde o faet omoloag situat pe poriunea lateral a condilului. Acest tubercul mai este descris i ca a treia rdcin a procesului zigomatic. Cavitatea glenoid este strbtut longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura temporo-scuamoas, care o mparte ntr-o poriune anterioar i una posterioar (reprezentat de platoul timpanic). In partea intern a cavitii glenoide, prin ptrunderea aripii mari a sfenoidului ntre scuama temporal i stnc, se formeaz sutura

43

V. BURLUI, C, MORRAU

sctiamo-sfenoidal, delimitnd o suprafa triunghiular al crei vrf este format de spina sfenoidului. Sutura sfenoido-temporal face parte din sistemul suturii coronare, ce ajunge pn la linia de mijloc a bazei craniului, pe partea lateral a sincondrozei sfeno-occipitale. Creterea acestei suturi va deplasa temporalul n afar i napoi. Un potenial de cretere exagerat sau diminuat, precum i existena unor vectori de cretere asimetrici la nivelul acestei structuri, pot avea drept consecin modificarea angulaiei axelor mari glenoidiene, cu repercusiuni asupra constantelor dinamicii mandibulare. Poriunea posterioar a cavitii glenoide (retro-glaserian) este extracapsular i este format de faa anterioar a osului timpanal care realizeaz peretele anterior al conductului auditiv extern. La acest nivel, osul are o grosime mai mare i poate rezista la fore de intensiti crescute, ca acelea exercitate de rnuchn pterigoidieni interni. Poriunea anterioar (pre-glaserian) este intracapsukr i situat pe faa inferioar a osului temporal. Nu este articular i nu este acoperit de esut fibros ci de periost i servete de receptacul" pentru partea posterioar a meniscului. Acoperiul fosei este foarte subire, frecvent transparent n lumin (1-3 mm) v nu este os medular i nu este structurat s primeasc presiuni ridicate (n traumatologie exist posibilitatea ca la acest nivel condilul mandibular s ptrund intracranian sau n artroscopie s se realizeze ci false). Poriunea articular propriu-zis este reprezentat de versantul posterior al tuberculului articular. El se prezint ca o suprafa convex antero-posterioar i uor concav n sens transversal, nclinarea pantei articulare a condilului temporal este diferit n funcie de stereotipul dinamic de masticaie i de predominana micrilor mandibulare n sens vertical sau orizontal (Costa) sau, dup J.P. Yung, exist interrelaia strns form-funcie. Dup E. Costa, variaiile pantei tuberculului articular se coreleaz cu tipul de masticaie, astfel c la subiecii cu masticaie orizontal, prin frecare, nclinarea pantei articulare este de 5-25, n timp ce pentru nrasticaia intermediar valorile sunt de 25-40, iar pentru masticaia vertical ele ajung la 40-55. Dup Liubosch, valorile pantei articulare nu sunt strns legate de stereotipul de masticaie, autorul mtlnind n 10% din cazuri pante abrupte, n 70% din cazuri pante medii i n 20% din cazuri pante orizontale. La edentaii totali, acelai autor a evideniat pante articulare abrupte. Dimensiunile cavitii glenoide sunt de 20 mm antero-posterior i de 20-25 mm n sens transversal (dup Scott i Dixon), iar dup Oberg de 23 mm n sens transversal i de 19 mm n sens antero-posterior.

44

GNATOLOGIE

Costa comunic valori de 6-7 mm pentru adncimea cavitii glenoide. n general, toi autorii consider c diametrul transversal al cavitii glenoide predomin n raport cu diametrul antero-posterior. b. Suprafaa osoas articular mandibular este situat pe faa anterioar a condilului mandibular (fig. 2.25.). Acesta se afl n unghiul superior i posterior al ramului montant al mandibulei, de care este unit printr-o poriune mai ngust denumit colul condilului mandibular. Condilul mandibular are o form elipsoidal, este convex n plan frontal i puternic convex n plan sagital, cu diametrul mare de 20-25 mm, iar diametrul mic de 10 mm (Oberg i Testut) i doi versani, din care unul anterior i unul posterior extracapsular, separai printr-o creast neted transversal.

Fig. 2.25. - Condilul mandibular

(dup Avery)

Versantul anterior este convex, rotunjit, oblic n jos i nainte, privete n sus i nainte. El vine, n intercuspidare maxim, n raport direct cu versantul posterior al tuberculului temporal. Acest versant este la rndul su mprit, dup Ackermann, n 2 versani antero-extern i antero-ntern, separai printr-o creast sagitai, cu rol n micrile antero-posterioare i laterale. Versantul posterior aplatizat, oblic n jos i napoi, privind n sus i napoi, corespunde cavitii glenoide. El se prelungete fr tranziie cu marginea posterioar a ramului montant. Aceti doi versani sunt intracapsulari, dar numai versantul anterior i creasta care l surmonteaz sunt acoperii de esut fioros articular. Exist 2 tuberculi: extern i intern, care servesc pentru inseria aripioarelor meniscale. Prin aceti tuberculi trec axele de rotaie ale diferitelor micri condiliene. Condilul este susinut de o poriune mai ngust, colul (zon sensibil, sediul de elecie al fracturilor n aceast regiune). Efilat i cilindric, este uor aplatizat n sens antero-posterior. Faa sa posterioar prelungete direcia marginii posterioare a ramului montant i d inserie lamei tendinoase retromemscale inferioare. Faa sa. anterioar, prezint o foset - situat sub

45

V. BURLUl, C. MORiRAU

tuberculul intern pe care se insera, prin fascicule tendinoase scurte, muchiul pterigoidian extern, fascicolul inferior i multe fibre din fascicolul superior (Bru, 1980; Mahan, 1983 i Meyenberg, 1986), pe marginea extern se insera ligamentul extern iar pe marginea intern se insera ligamentul intern. S- stabilit. c exist o mare variabilitate n ceea ce privete forma ^ "" '< <' -ni ^ >u<gws< le i iclinare fa de ramul mandibular (Yale, 1966) ; <- l, - ,i "v- ^ L, .c*"Hfi noivid; Asimetria condililor este regula i ,>Ib * i i *"imeaz ntre ei un unghi variabil de i .. , H,I, > o 1-n sunt paralele cu cele ale tuberculilor . . , ,t unei treimi anterioare cu dou treimi i, "ie ax al fiecrui condil este orientat c pat *,<<+*.,. ,i > - M"> i:n?i'j de 15-33, ., ,''U' "^ .,-dlizat prin intermediul carilagiului < v. .. i - Jv% m s>< >g'i> "L. L pere secundar (activ pn la 20-25 de O,K) .. iVc 't ' ^-T ,),irat c,j cartilagiui epifizar al unui os lung n Jez.* '-iu" I . ia, -.lati-un strai proliferativ de celule n dezvoltare i diviziune care funcioneaz ca celule progene pentru cartilagiui de cretere. Aceste celule devin condroblaste i elaboreaz o matrice extracelular de proteoglcani i colagen tip II pentru a forma matricea extracelular a cartilagiufaii. n acelai timp se produce o hipertrofie a condroblastelor, urmat de osificate encondral implicnd mineralizarea cartilagiului, invazie vascular, pierderea condrocitelor i diferenierea osteoblatilor pentru a produce os pe matricea cartilaginoas mineralizat. Singura diferen, dar cu semnificaie cheie n acest proces ntre cartilagiui condiian i cel epifizar, este absena celulelor caitilaginoase ordonate n coloane (caracteristice osului lung). Aceast ordonare determin o dezvoltare unidirecional a osului epifizar, n timp ce, prin contrast, cartilagiui condiian poate prolifera n orice direcie n vederea poziionrii spaiale anatomice corecte a arcului mandibular. Aadar, este astzi recunoscut faptul c dezvoltarea i creterea condilian nu este primar ci compensatorie i adaptativ (Mac Namara i Moss), fiind valabil conceptul matricei funcionale. Ten Cate mai menioneaz existena unui -cartilagiu de cretere tranzitoriu asociat cu. dezvoltarea tuberculului articular. La natere nu exist tuberculi temporali, acetia formndu-se din cartilagiui de cretere asemntor celui condiian. Cartilagiui de acoperire a suprafeelor osoase articulare este un esut fibrocartilaginos care se ntinde subire, inegal ca grosime. Grosimea sa mai mare este la mijlocul suprafeei artieulare condiliene i mai mic spre periferie i este dispus invers la nivelul suprafeei temporale unde are

46

GNATOLOGIE

grosimea maxim la periferie (0,35 mm) i nu depete 0,05 mm n fundul cavitii glenoide (fig. 2.26,, 2.27.).

Menise artiecar Zona articulam B^jls"*. --. -Zona prolifei

J Cartilagiul articular

f Osul temperai

ativa ">' * _2ona fibrocartilaginoasa -"" J_Cartilagiu calclflcat

r~fotenisc articular

Fig. 2.26. Cartilagiul articular eondiliaa (dup Ten Cate)

Fig. 2.27. Cartilagiul articular la nivelul cavitii glenoide (dup Ten Cate)

Se consider c sunt 4 straturi succesive de esut: 1. Stratul de esut conjunctiv fibros articular, care se compune din fibre coagene tip I organizate n benzi ce se ntreptrund. Direcia lor este sensibil paralel cu suprafaa. n profunzime fibrele coagene sunt oblice. 2. Stratul de fibroblaste nedifereniate, numit i mezenchim nedifereniat, este mai mult sau mai puin difereniat n funcie de intensitatea activitii i corespunde zonei de cretere rapid sau lent. 3. Strat de tranziie, ce corespunde maturrii celulelor n prealabil descrise (fibroblaste, condroblaste). 4. Cartilagiu, n care fibrele .se organizeaz n pachete fr o orientare prealabil. 3. Os compact 4. Os spongios (fig. 2.26.) Cartilagiul de acoperire prezint o suprafa neted n raport cu cavitatea articular i o suprafa uor neregulat n raport cu osul propriu-zis pe care l apr de presiuni prin proprietile fizice de elasticitate i absorbie a ocurilor. Variaiile de grosime se datoreaz n principal modificrilor de grosime ale stratului cartilaginos i corespund zonelor de presiune funcional rninim i maxim. Din punct de vedere histologic, spre deosebire de majoritatea articulaiilor sinoviale ale cror suprafee articulare sunt acoperite de cartilagiu hialin, elementele osoase articulare ale articulaiei temporomandibulare sunt acoperite cu un strat de esut fibros dens (dup Ten Cate,
47

V. BURLUI, C. MORRV

Mohl). Este cunoscut faptul c esutul cartilaginos hialin este construit n mod unic pentru a rezista larfbrte de compresiune i torsiune i este mai puin apt de a rezista la fore de forfecare (Mohs, 1966). esutul conjunctiv dens fibros poate tolera forte de forfecare mai bine dect fore de compresiune i este considerat esutul funcional potrivit pentru ATM. Aceast diferen histologic a fost utilizat s argumenteze faptul c ATM nu este o articulaie de efort, dar n realitate diferena trebuie cutat, conform histo togilor (Ten Cate), n dezvoltarea ATM. Osul mandibular se formeaz prin osificare de membran i nu din cartilagu preformat. Aadar, cartilagiul de acoperire este un strat relativ gros de esut conjunctiv dens fibros, neinervat i avascular, localizat pe suprafeele anterioare i superioare ale condMului, pe partea posterioar i creasta tuberculului articular, constituind o dovad a transmiterii sarcinii de ctre condil, prin intermediul meniscului, spre tuberculul articular. Proteoglicanii din acest cartilagiu de acoperire sunt responsabili de abilitatea suprafeelor de a rezista forelor de compresiune temporare (Kempson, citat de Mohl i Zarb), prin aranjamentul spaial al reelei proteoglieani-colagen i capacitii acestora de a reine apa extracelular prin fore osmotice, cu efect de amortizor. Componenii proteoglicanilor, aparent responsabili pentru aceasta, sunt lanurile lungi de carbohidrai numite glicozaminoglicani. Distribuia lor corespunde zonelor receptoare de sarcin enunate mai sus. Stratul cartilaginos este strbtut de fibre colagene care, pornind de la jonciunea osoas, unde se continu n osul subiacent asigurnd o aderen strns cu acesta, au un traseu arcuat n grosimea cartilagiului, mergnd tangenial spre suprafaa liber a acestuia. La nivelul perimetrului periferic al suprafeei articulare, fibrele colagene se continu, cu fibrele periostale, capsulare, sinoviale musculare. Hrnirea cartilagiului se face prin vasele osului i capsulo-sinoviale de vecintate, cartilagiul fiind lipsit de vase. Dup unii autori, nutriia se face n principal prin imbibiie cu lichid sinovial, care este absorbit sau eliminat din spaiile lacunare ale cartilajului, dup cum acesta este sau nu supus presiunilor. O dovad n acest sens ar fi faptul c, n cazul detarii unui fragment de cartilaj, acesta continu s triasc i chiar s se dezvolte hrnindu-se numai prin imbibiie. / B. MENISCUL ARTICULAM INTERCONDILIAN Meniscul articular este o structur ferm dar flexibil care se va adapta incongruenei care exist ntre forma suprafeelor articulare: condil mandibulartubercul temporal; i va schimba forma i poziia relativ la aceste dou elemente n timpul micrii mandibulei (fig. 2.28.).

48

"WlfiRIOR/

Inseria anierhmra a mtmiscuhit

ele tiem! Viuiei

1 xgamenttil n mp%!/<i-pmndrbular Compartimentul articulat superior ( Uwmm ptK/eritta

'.(temporala

Acoperiul cavftattt gk-mide

Tona tmermediam amina imierioam ttwtia temporala 'anterioara _ Pn-hmgirea antentuim Inseria mandhidaru anterioara ANTERIOR- Capul comiihih. ANTERIOR9* /mr(intern tara 'ufrhulara

Fsg 2.2S, - Meniscul articular (dup Grav)

V. BURLUl, C, MOMRAU

Teoriile modeme bazate pe date de histoogie (Ten Cate) recunosc meniscul ca fiind o extensie a capsulei articulare. Acesta divide articulaia n doua compartimente: unul superior - menisco-temporal (n care se realizeaz micri de translaie) i unul,inferior - menisco-condilian (n care se realizeaz micri de rotaie). . Foroa meniscului este n conformitate cu cele dou suprafee articulare opuse. Suprafaa'inferioar este concav i corespunde conturului convex al cbndiluluL/- Suprafaa superioar prezint o' fa concav cuprins ntre poriunile anterioare i posterioare ngroate, delimitnd o zon central mai subire. Aceast zon mai subire separ panta anterioar condilian de panta tuberculului articular. Poriunea mai groas posterioar ocup spaiul dintre condil fundul caviti glenoide (retrodiscal pad i are o grosime de 3-4 mm), iar poriunea anterioar se ntinde uor naintea condilului i are o grosime de 2-3 mm. Meniscul este format din fibre de colagen tip I care sunt aranjate n general lax i orientate la ntmplare, cu excepia regiunii centrale unde sunt mult mai strns legate n fascicule organizate (fig. 2.29.).
Compartiment articular

Fig. 2.29. - Articulaia teraporo-insndlbular: A. aspect macroscopic B. aspect microscopic

atuljihros articular

Compartiment ""'icnimivjeriar \ . pmigenditin

Cmitmea glenoida Menise Compartimentul _ articular superior Eminenta articulara

Condil Compartimentul. articular inferior

50

GNATOLOGIE

Poriunea anterioar a meniscului fiizioneaz cu peretele anterior al capsulei. Deasupra punctului de fuziune capsula trece nainte pentru a se uni cu periostul pantei articulare anterioare temporale. Dedesubtul acestui punct de fuziune capsula fiizioneaz cu periostul n faa gtului condilului. Aceast descriere n seciune d impresia c poriunea anterioar a meniscului. se scindeaz n 2 lamele. La fel i posterior, dar cele 2 lamele reprezint de fapt peretele posterior al capsulei. Partea superioar a capsulei sau lamela este format din esut fibros i elastic (singura parte a capsulei n care gsim esut elastic) i se insera n fisura scuamo-timpanic. Partea inferioar a capsulei este format din fibre de colagen i fibre neelastice i se unete cu periostul gtului condilului. Intre aceste dou lamele se creeaz un spaiu care este umplut cu esut conjunctiv lax, nalt vasculaiizat i ntre lamele se insera pterigoidianul extern (fig. 2.30.). Meniscul este bine dotat cu elemente vasculare i nervoase, acestea din urm constituind receptorii periferici cu punct de plecare articular. Este ns avascuiar i neinervat n regiunea central (fig 2-1)

W im-ti^nhiiiH

Fig. 2.30. - Inervaia pterigoidianului extern (dup Gray)

Fig. 2.31, - Distribuia Inervaia meniscului (dup Ten Cate)

Funciile meniscului: 1. Rol mecanic - prin supleea sa este capabil s se adapteze ca form suprafeelor articulare i s opun o rezisten elastic (amortizor i protector). 2. Mol pTopripceptiv - prin mecanoreceptorii care sunt puncte de plecare ale activitii reflexe neuro-musculare. 3. Mol morfogenetc - n modelarea condilului mandibular.

51

V. BURLUI, C. MORRAU

C. ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULARE a. Capsula articulaiei temporo-mandibulare se prezint ca un manon fibros, avnd o inserie superioar i una inferioar la periferia celor dou suprafee osoase. Inseria superioar a capsulei articulare se face pe tuberculul anterior al zigomei, extern pe eancrura zigomei i pe fea extern a celor doi tuberculi, posterior pe marginea anterioar a scizurii Glasser, intern pe fea sfenoidului. Inseria inferioar a capsulei ATM se face pe marginea anterioar a versantului articular, nconjurnd condilul pe extremitile intern i extern. Posterior se insera pe colul condilului mandibular. Datorit suprafeelor articulare de mrimi diferite, manonul capsulei articulare are no aspect de trunchi de con cu baza mare pe perimetrul cavitii glenoide, iar baza mic pe conturul suprafeei articulare condiliene. Deasupra meniscului capsula este destul de lax, n timp ce dedesubt este ferm ataat de.condil. Vascularizaia este realizat de un plex extern capsular din jurul articulaiei (care vascularizeaz meniscul i membrana sinovial). Inervaia este asigurat de nervul auriculo-temporal (Thilander). Prezint terminaii nervoase libere i terminaii specializate cu rol de receptori ai unor reflexe cu punct de plecare articular. - b. Ligamentele articulaiei tempor~mandibulare 1. Ligamentele intrinseci (ligamente proprii) ale ATM sunt compuse din fibre de colagen sub form de dou straturi (superficial cu direcie oblic i profund cu direcie orizontal) i rezult din nigroarea capsulei articulare. * ligamentul lateral extern al ATM are o form triunghiular cu baza de inserie pe eancrura, iar vrful pe faa extern i postero-extern a colului condilului, astfel c fibrele sale au o direcie de sus n jos i dinainte napoi, ntrind extern capsula articular; * ligamentul lateral intern al ATM se afl pe faa intern a capsulei articulare, mergnd de la extremitatea intern a scizurii Glasser i de la spina sfenoidal spre inseria sa mandibular pe faa intern a colului mandibular. Aceste ligamente restricioneaz micrile mandibulei n cele trei planuri ale spaiului prevenind deplasrile exagerate laterale, inferior i posterior, rmnnd liber calea anterioar, condilul mandibular putnd aluneca naintea eminenei articulare temporale. 2. Ligamentele extrinseci (la distan sau ligamentele funiculare) ale ATM: * ligamentul sfeno-mandibular este considerat drept o tigroare a aponevrozei interpterigoidiene. Inseria sa superioar se'&ce pe spina sfenoidului, intern de ligamentul lateral intern, iar inseria inferioar pe ' spina Spix, avnd un traseu de sus n jos i dinuntru in afar; reprezint pericondrul rezidual al cartilajului Meckek

52

GNATOLOGIE

* ligamentul pterigo-mandibular se insera pe croetul aripii interne a sfenoidului i pe fea postero-intern a osului alveolar, acolo unde se termin creasta milohioidian. Pe acest ligament se insera posterior constrictorul superior al fringelui, iar anterior muchiul buccinator; ligamentul stilo-mandibular se insera pe vrful apofizei stiloide i pe faa sa extern, mergnd oblic nainte i ti jos pentru a se insera pe marginea posterioar a ramului montant, aproape de gonion; reprezint marginea liber a fasciei cervicale profunde (fig. 2.32.).

Fig. 2.32. - Ligamentele A.T.M. (dup Grav)

D. SINOVIALA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE Capsula articular este cptuit pe faa intern de o membran sinovial delicat. Se consider c tapeteaz ntreaga capsul cu prelungiri i viloziti care ptrund n cavitatea articular. Aceste falduri cresc ca numr cu vrsta i n prezena unor procese patologice. Sinovial nu acoper suprafaa articular i nici meniscul, cu excepia zonei bilaminare. Este format din dou straturi care se continu cu esutul fbros al capsulei: subintima este un esut conjunctiv lax, cu elemente vasculare, fibroblati, macrorage, mastocite, celule adipoase i cteva fibre elastice . care previn cutarea membranei; intima are o structur variabil, cu 1-4 straturi de celule sinoviale dispersate ntr-o matrice intercelular amorf, fr fibre. Adesea exist

53

V. BURLUI, C. MORRAU

deficiene celulare nct esutul conjunctiv al subintimei se nvecineaz direct cu cavitatea articular. Aceste celule nu sunt legate prin complexe joncionale i nu sunt situate pe o membran bazal, cavitatea articular nefiind acoperit. de epiteliu (sinoviala este astfel impropriu denumit membran). Celulele care formeaz acest strat discontinuu sunt de 2 feluri: de tip A (asemntoare macrofagelor i cu aceleai funcii) i de tip B (fibroblastice ce secret acid hialuromc). Este bogat vascularizat. Sinoviala produce lichidul sinovial cu proprieti fizice bine definite: vseozitate, elasticitate i plasticitate. Conine o populaie celular srac: mastocite, limfocite, celule sinoviale libere, rar PMN. Din punct de vedere chimic este un dializat de plasm cu adaos de proteine, electrolii, mucin i acid hialuronic, avnd o culoare galben. La nivelul articulaiei are rol trofic, lubrifiant, funcional i chiar bactericid (Yung). Diminuarea volumului favorizeaz artroza. E. VASCULARIZAIA I INERVAIA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE Vascularizaia i inervaia sunt asigurate din maxilara intern i temporala superficial, respectiv din auriculo-ternporal, ram nervul maxilar inferior, ram din trigemen. ATM dispune de o bogat inervaie senzitiv prin terminaii nervoase libere amielinice, fie sub forma unor arborizaii, fie sub forma unor proprioceptori specializai, corpusculi Golgi-Mazzoni i Krause plasai n capsul i tendoane periarticulare, corpusculi Timofeev i Ruffini fixai pe fibre colagene capsuloligamentare i periostice. Terminaiile nervoase amielinice de tipul A, El, C, se afl dispuse la nivelul capsulei i mai ales ia jonciunea acesteia cu periostul. Prin inervaia sa bogat, ATM reprezint un adevrat cmp receptor, punct de plecare al unor reflexe de poziionare static i dinamic a celor dou capete articulare (fig. 2.33,).
A. limpanca anterioara

Fig. 2.33. - Vascularizaia i inervaia A.T.M. (dup Avery)

54

GNATOLOGIE

2.3.3. Morfologia muchilor sistemului stomatognat

Muchii sistemului stomatognat produc mobilizarea mandibulei, a buzelor, limbii i vlului, asigurnd ndeplinirea funciilor sistemului. Grupele musculare ale sistemului stomatognat pot fi clasificate n: muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii pieloi ai feei, muchii limbii, muchii vlului palatin, muchii regiunilor nvecinate. Aproape n totalitatea lor sunt muchi perechi, dat fiind simetria general a corpului omenesc. .2.3.3.1. Muchii mobilizatori ai mandibulei n acest grup sunt cuprini principalii muchi ai sistemului stomatognat. Dup funcia pe care o au i dup direcia de micare pe care o imprim mandibulei n timpul principalelor ei micri, se clasific n: muchi ridictori, muchi cobortori, muchi propulsori. Redm mai jos'clasificarea lui Maurice Pelletier, completat de noi:

A. Muchii ridictori ai mandibulei a) Muchiul temporal Pentru Ramfjord, muchiul temporal este muchiul cel mai sensibil la tulburrile de ocluzie, avnd o participare esenial la micrile rapide cu contact ocluzal, precum i la masticaia lejer (Barrelle). Fibrele musculare ale temporalului se insera pe scuama osului temporal ntre linia temporal superioar i creasta sfeno-temporal, precum i pe faa profund a aponevrozei de nveli. De la inseria lor fix., fibrele musculare converg n evantai trecnd pe faa intern a arcadei zigomatice, se ndreapt spre apoftza coronoid pe care se insera prin intermediul unui tendon puternic. Tendonul coronoidian al temporalului are, iniial, o form lamelar, pierdut n grosimea muchiului, dup care, individualizndu-se, se fixeaz pe apofiza coronoid, pe vrful, faa intern i extern a acestuia, cobornd imediat nuntrul marginii anterioare a ramului montant al mandibulei, pe creasta temporal (fig. 2.34.). Dup Olivier i Lebedinski, fibrele cele mai anterioare i profunde ale temporalului," cu inserie pe creasta sfeno-temporal, se individualizeaz sub forma unui fascicul, numit fasciculul de inserie inferioar, separat de restul muchilor printr-o ptur de esut celular (Pelletier). Inseria sa mandibular se face pe creasta anterioar.

55

V. BVRLUI, C. MORRAU

Fg. 2.34. - Muchiul temporal

,-j ' /T__\

temporala inferioara M temporal

Ligamentul lateral al ATM scuipa uray^

M. ptertgoiclian extern

Din punct de vedere funcional, temporalul se mparte n trei fascicule: anterior, mijlociu i posterior, * Fasciculul anterior cuprinde fibrele musculare din poriunea anterioar a muchiului temporal, avnd o direcie aproape vertical. Fasciculul anterior deplaseaz mandibula n sus. El este vascularizat de artera temporal anterioar, iar inervaia o primete din nervul temporal profund anterior, ram al nervului mandibular, prin temporo-bucaL * Fasciculul mijlociu, format din fibrele musculare din poriunea mijlocie a temporalului, este inervat de temporalul profund mijlociu, ram al niandibularului, fiind vascularizat prin artera temporal profund mijlocie, ram al arterei maxilare interne. Fibrele sale au -o nclinare oblic spre napoi, prin contracia lor realiznd deplasarea mandibulei n sus i napoi. * Fasciculul posterior este format din fibre musculare orizontale, prin poziia fibrelor sale realiznd retropulsia mandibulei. Este vascularizat prin temporala profund posterioar, iar inervaia o primete prin temporalul posterior, ram al temporalului profund posterior, ram din temporo-maseterin, care la rndul su se desprinde din nervul mandibular. Fasciculul posterior este antagonist al pterigoidianului extern. . '' Muchiul temporal face parte din grupul muchilor elevatori ai mandibulei. Contracia tuturor fasciculelor temporalului realizeaz o deplasare ctre superior i anterior conform unui vector ce face cu orizontala de la Frankfurt un unghi de 60 deschis ctre posterior (fig. 2.35.). Temporalul paiticip la micrile de lateralitate, realiznd n unele cazuri o retropulsie a condiluhii de partea activ.

56

GNATOLOGIE

, . *k

/ *V'
Fig. 2.35. - Descompunerea forelor muchilor masticatori n plan sagltal

b) Muchiul maseter este un muchi de form dreptunghiular, voluminos, mergnd de la arcada zigomatic spre faa extern a unghiului goniac. Masa muscular a maseterului se poate diferenia n: fasciculul superficial, fesciculul mijlociu i fesciculul profimd al maseterului (fig. 236.). * Fasciculul superficial al maseterului ia natere pe marginea inferioar, n partea anterioar a arcadei zigomatice, imediat n spatele marginii posterioare a malarului. Inseria sa zigomatic sub forma unui tendon se ntinde cuprinznd n ntregime poriunea malar a zigomei, depind chiar spre posterior sutura zigomato-malar. De la inseria superioar, fibrele fasciculului superficial se orienteaz ctre m jos i posterior, inserndu-se pe faa extern a gonionului i treimea inferioar a ramului montant al mandibulei. Inseria sa mandibular se realizeaz fie prin fibre tendinoase, fie prin inseria direct a fibrelor musculare pe periostul suprafeei de inserie. n general, cele dou fibre de inserie se mterptrund. * Fasciculul mijlociu al maseterului are inserie zigomatic pe toat lungimea marginii inferioare a arcadei zigomatice, se confund" (Pelletier) cu inseria fasciculului superficial n partea sa anterioar. Fibrele musculare ale fasciculului mijlociu au un traiect vertical, ce abordeaz fea extern a mandibulei deasupra inseriei fasciculului precedent (treimea medie a ramului vertical). * Fasciculul profund al maseterului se insera pe faa intern a arcadei zigomatice, de unde se mdreapt vertical spre faa extern a ramului montant, "la nivelul bazei apofizei coronoide. Se mai numete i fasciculul lui Winslow. Cele trei fascicule maseterine sunt acoperite de o aponevroz rezistent - aponevroza maseterin.

57

V. BURLUl, C, MORMAU

Fig. 2.36. - Muchii cranieni (dup Sinelnikov)

Dezvoltarea cu precdere a fasciculului superficial i obiicizarea fibrelor acestuia se produc la subiecii care n stereotipul de masticaie deschid larg gura, n timp ce dezvoltarea fasciculului profund se ntlnete la pacienii care utilizeaz fragmente alimentare mici i de o duritate crescut. Rezultanta contraciei celor trei fascicule ale maseterului face cu orizontala de la Frankfiirt un unghi de 110 deschis anterior (fig. 2.35.). Prin contracie ridic mandibula aducnd dinii n contact. Are o contribuie unic ui micrile de lateralitate, propulsie i retropulsie a mandibulei. Inervaia este realizat de un ram al trunchiului anterior al nervului mandbular. .;,

58

GNATOLOGJE

c) Muchiul pterigoidian intern Pterigoidianul intern este un muchi destul de voluminos, de form dreptunghiular, ale crui fibre merg oblic de sus n jos, dinspre anterior spre posterior i dinuntru ctre n afar (fg. 2.3?., 2.38.).
Dkcu- nnkulm-K

.1

i. Aijj

|,

i UH tM nu,

* i pu. .^okiu S.ik an*

MJr\'^vild,*Ljs

i '

Ftg. 2.38. WL masticatori (dup Siaelnikov)

59

V. BURLUI, C. MORRAU

Inseria sa superioar se face printr-un tendon scurt n partea inferioar a fosei pterigoide pe foseta scafoid, pe faa extern a aripii interne, pe faa intern a aripii externe, pe faa posterioar i extern a apofzei piramidale a palatinului, pe faa posterioar a tuberozitii maxilarului superior, imediat sub i n afara fibrelor pterigoidianului extern, iar inseria mandibular pe faa intern a gonionului, fibrele sale ncrucindu-se cu fibrele maseterului sub marginea bazilar a mandibulei. Datorit simetriei sale cu maseterul, fa de ramul montant al mandibulei, pterigoidianul intem este considerat de unii autori drept un maseter intern. n unele cazuri, muchiul se prezint sub forma a dou fascicule, unul extern mai mic, altul intern mai mare, ntre care trece fasciculul inferior al pterigoidianului extern contribuind k ridicarea mandibulei. mpreun cu pterigoidianul extern realizeaz propulsia. Ambii pterigoidieni de aceeai parte rotesc mpreun mandibula spre anterior i spre partea opus dup o ax vertical, trecnd prin condilul de partea opus. Contracia alternativ a ambelor seturi de muchi pe de o parte i pe alta, n micrile de lateralitate, ajut la triturarea alimentelor. Rezultanta contraciei sale deplaseaz mandibula pe un vector ce face 107 cu planul de la Frankfurt. Este inervat de nervul pterigoidian intern, ram din mandibular, iar vascularizarea o primete din maxilara intern. Poate fi ntlnit i o arter provenind din facial. B. Muchii cobortori Datorit contribuiei lor diferite la actul fiziologic de deschidere a gurii i coborre a mandibulei, muchii cobortori pot fi clasificai n cobortori propriu-zii ai mandibulei i cobortori indireci. O alt clasificare, mai puin funcional, mparte muchii cobortori n suprahioidieni i subhioidieni. a) Muchii cobortori propriu-zii ai mandibulei (direci) * Muchiul milohioidian (fig. 2.38., 2.39.). Ca i ceilali muchi ai sistemului stomatognat, este un muchi pereche. Prezint o inserie superioar pe creasta intern a mandibulei, de unde fibrele sale se ndreapt n jos i spre linia median, inserndu-se pe osul hioid i pe rafeu! median format prin ntlnirea cu muchiul simetric. n felul acesta, fibrele meziale ale milohioidianului sunt mai scurte, n timp ce fibrele situate mai distal prezint o lungime mai mare. Muchiul" milohioidian, mpreun cu cel de

60

GNATOLOGIE

partea opus, realizeaz o adevrat, diafragm, ce formeaz planeul gurii, mprind regiunea respectiv ntr-un etaj supramilohioidian i unul subrrulohroidian. Contracia sa produce ridicarea planeului n primul timp al deglutiiei, poate ridica osul bioid sau cobor mandibula. Primete inervaia din dentarul inferior prin nervul milohioidian, iar vascularizarea prin artera mnohioidian, ram al dentarei inferioare. * Muchiul geniohioidian. Se prezint ca un muchi aplatizat de sus n jos, avnd un traiect rectiliniu ntre apofizele genii inferioare i corpul hioidului Pe parcursul acestui traseu, cei doi muchi merg alipii pe linia median (poate fuziona cu el sau cu stilohioidianul). Primete vascuiarizaia din artera lingual i inervaia din marele hipoglos. Prin contracia sa ridic osul bioid i l proiecteaz ca antagonist parial al stilohioidianului. Cnd hioidul este fixat, coboar mandibula. * Muchiul digastric (burta anterioar) (fig. 2.39-, 2.40.). Aa cum arat i numele, muchiul digastric este format din dou poriuni musculare unite printr-un tendon. Cele dou fascicule ale sale au funcii diferite, numai burta anterioar ndeplinind condiiile nscrierii sale n grupul cobortorilor proptiuzii. Inseria sa anterioar se face retrosimfizar ntr-o depresiune numit foseta digastricului. De aici, muchiul se dirijeaz n jos i uor n afar ctre osul bioid, la nivelul cruia se continu printr-un tendon intermediar fixat labil de bioid. Tendonul intermediar se continu cu burta posterioar a digastricului. Tendonul poate fi absent i muchiul se insera pe mijlocul corpului mandibulei. Contracia sa determin ridicarea i retracia osului hioid, cu alungirea planeului bucal. mpreun cu ali muchi hioidieni fixeaz osul hioid (pe care sunt inserai muchii linguali). Vascuiarizaia sa se realizeaz printr-un ram din submentai, n timp ce inervaia o primete din milohioidian. b) Muchii cobortori indireci ai mandibulei In acest grup sunt cuprini muchii ce particip indirect la coborrea mandibulei prin stabilizarea osului hioid. * Muchiul digastric (burta posterioar) (fig. 2.39.). De la nivelul tendonului intermediar, fibrele burii posterioare ale muchiului digastric sunt dirijate prin butoniera oferit de stilohioidian, ctre regiunea retromastoidian. Muchiul este fuziform, fiind inervat de un ram al facialului. Vascuiarizaia burii posterioare este oferit de ctre un ram al arterei occipitale. Este activ n realizarea suptului i masticaiei. * Muchiul stilohioidian (fig. 2.39.). Ca i digastricul, este un muchi fuziform, orientat dinspre inseria lui superioar pe partea postero-extern a bazei apofizei stiloide, spre osul hioid unde se rezolv printr-un tendon.

61

V. BifRlUl, C. MORRAU

Tendonul stiiohioidianului este bifurcat, formnd o butonier prin care trece tendonul intermediar- ai digastricului. Contracia sa determin ridicarea i retracna osului, hoid, cu aiungirea planeului bucal, mpreun cu aii muchi hioidieni fixeaz osul hioid pe care sunt inserai muchii linguaii. Este inervat de ramuri din glosofaringian i facial i vascularizat de o arter ce provine din artera occipital. * Muchii sternohioidian, omohiodian, tirohioidian realizeaz o cubcrre a osului hioid i o fixare a acestuia n deglutiie, vorbire i masticaie (fig. 2,39.).

FIg. 239. - Muchii anteriori ai gtului (dup Gray) 62

GNATOLOGI
E

fmntolii i orrigmor .ntpercit

l_,-v,iMf lobii sttperinris alaet/nc oavi Levuhtr kihii sttfH'tim* <? rj<Mn-i& mima: iiwjar ijrvqtor finguli ori* Oimtitjarut orix Mndinlus Fhnysmit; pm't iahwlix IhywsMir hihii mefinrislh>pr<<mtr tvifMii H.< Puih vimi: [Htrs fmidpk pars labii-siii jxm mimilihufasis
Sli'riitihvmi

Fig. 2.40. - Muchii pieloi periorali (dup Oray)

C. Muchii propulsori ai mandibulei Muchii propulsori realizeaz micarea de propulsie, prin proiectarea nainte a osului mandibular. Din acest grup fac parte: pterigoidianul extern (ca muchi principal propulsor) i muchii maseter i pterigoidian intern care au aciune propulsoare secundar. * Muchiul pterigoidian extern (fig. 2.37., 2.38.). Este un muchi scurt, gros i aplatizat transversal, situat n regiunea pterigo-maxilar. Se prezint sub forma unei piramide triunghiulare care leag apofiza pterigoid de gtul condilului, pe de o parte i de articulaia temporo-mandibular, pe de alt parte. Acest muchi este constituit din dou fascicule: - un fascicul superior, sfenoidal; un fascicul inferior, pterigo-maxilar. Fasciculul superior se insera anterior pe poriunea extern a prii orizontale a marii aripi a sfenoidului, care formeaz plafonul fosei zigomatice, pe creasta sfeno-temporal (prin fascicule tendinoase unite cu

63

V. BURLUl, C. MORRU

ale temporalului) i pe partea superioar a feei externe a aripi externe a apofizei pterigoide. Inseria anterioar a fasciculului inferior se realizeaz pe fea extern a axiipii externe a.apofizei pterigoide, pe fea extern a apofizei piramidale a osului palatin i faa posterioar a tuberozitii maxilare. Pornind de la inseria lor cranian, cele dou fascicule se dirijeaz spre napoi i n jos ctre articulaia temporo-mandibular i colul condilului. Dac n ceea ce privete inseria anterioar nu exist controverse, n ceea ce privete inseriile posterioare exist mai multe opinii, n special pentru fasciculul superior. Aadar, fasciculul inferior se insera pe menise i capsula articular. n ceea ce privete fasciculul superior, inseria sa distal este diferit, funcie de autori: menise i capsula articular (Benninghoff, 1954; Honne, 1972); menise, capsula i colul condilului (Poirier i col., 1912; Testat i col., 1914; Gray, 1964, 1989; Mongini, 1977; Berkowitz i Maxham, 1988); - menise i gtul condilului (Dubrel, 1980; Bell, 1983; Yung i col. 1987, Wifidnson, 1983, 1988); pe gtul condilului (Yung i col., 1987); inseria, comun a muchilor temporal, maseter i pterigoidian extern pe menise (Taddei, 1988). n plan funcional, toate studiile electromiografice au demonstrat c fiecare fascicul muscular are o activitate proprie, antagonist una fa de cealalt. Fasciculul superior acioneaz n timpul nchiderii i retropulsiei, constituind n acelai timp o frn protectoare a articulaiei temporomandlbulare, stabiliznd complexul condilo-meniscal. Fasciculul inferior este activ mpreun cu muchii ridictori n timpul propulsiei i mpreun cu muchii suprahioidieni n micarea de deschidere. Din punct de vedere al relevanei patologice, muchiul pterigoidian extern este implicat n disfuncia stomatognatic. D. Muchii retropulsori ai mandibulei Retropulsia mandibular deriv din contracia mai multor grupe musculare manducatoare. n principal, retropulsia este asigurat de muchii temporal, maselerul i pterigoidianul intern, participnd secundar la aceast micare.

64

GNATOLOGIE

2.3.3.2. Muchii pieloi ai feei

Muchii pieloi ai feei sunt muchi subiri, aplatizai, avnd una sau ambele inserii mobile, la nivelul tegumentului. Sunt inervai de nervul facial, prin contracia lor dnd expresivitate feei. Plasai n jurul orificiilor feei, ei acioneaz ca dilatatori sau constrictori ai acestor orificii. Din acest punct de vedere ei pot fi clasificai n: muchi periorali, muchi ai narinei, muchi ai urechii i ai fentei palpebrale.

A. Muchii pieloi periorali Muchii periorali au o dispoziie circular sau radiar fa de fanta labkl, fiind aezai pe mai multe planuri. ) Muchii dilatatori Planul profund cuprinde muchii: caninul, buccinatorul, ptratul brbiei, moul brbiei. 1. Muchiul canin sau ridictor al comisurii bucale (m. levator angui oris) (fig. 2.40.) Inseria sa osoas este la nivelul fosei canine lng gaura infraorbitar de unde converge i se amestec cu ali muchi la nivelul modioiusului, iar inseria cutanat pe faa profund a comisurii bucale i modiolus. Aciunea sa este de a ridica modiolusul i comisura bucal, incidental dezgolind dinii n surs i contribuie la adncirea i conturarea anului nazolabial. 2. Muchiul huccinator (m. buccinator) (fig. 2.40., 2.41.) Este un muchi subire, patrulater, situat ntre maxilar i mandibul, intrnd n constituia obrajilor. Prin inseria sa anterioar la nivelul modioiusului i prin ntreptrunderea cu fibrele muchiului orbicular, particip la formarea complexului motor al buzelor. Inseria este liniar, pe faa extern a proceselor alveolare maxilare i mandibulare n dreptul molarilor, hamul pterigoidian i rafeul pterigomandibular. Este singurul muchi pielos cu fascie proprie, iar aderena mucoasei jugale la aceast fescie mpiedic plicaturarea i mucarea ei. Muchiul buccinator particip la realizarea fizionomiei i n masticaie. In masticaie aduce fragmentele alimentare din vestibul ntre arcade, comprimnd obrajii pe dini sau poate determina eliminarea aerului cnd obrajii sunt destini. Contracia sa determin tragerea comisurii bucale lateral i posterior m timpul rsului.

65

V. BUMLUI, C. MORMAV

Fig, 2.41. - Muchiul huccinator i muchii faringeliii (dup Gray)

'.! ,:,,*.HI.
i l>KIHU

u ,

i ubc-i (Kinrtt'u

),f. "rf>. .(,*./ i' ,I''>'IH i'ttl-ctm

IV .l > < l. - l i' t vf "> StifLItO) ___

M. siiktjarmgion *V. gimqfiwingtcm M siihtgins M cimilriftiir mtjtnciii ai faringeliii Lip,- .iiiiohioktian*Contul mart ai mtu'iti ftioid*Lig. liroliiiiielhm laftifal,W, constrictor
inlei-iiM uf

Relaiile sale cu alte elemente anatomice sunt

66

fiinnge!m'

urmtoarele: posterior - se gsete n planul constrictorului superior i este acoperit de fascia buco-faringian; superficial - esutul adipos l separ de ramul mandibular, maseter i o parte din temporal; anterior - faa superficial a buccinatorului are raport cu marele zigomatic, ridictorul i cobortorul comisurii bucale i canalul parotidian care l traverseaz n dreptul molarului 3 "maxilar; este traversat i de artera i vena facial, ramurile nervului bucal i facial profund - are relaii cu glandele salivare i fascia buco-faringian. Inervaia este realizat de ramuri bucale inferioare ale nervului facial.

GNATOWGIE

Din punct de vedere protetic, n edentaiile posterioare i totale are raport intim cu versantul vestibiilar al bazei protezei. La nceput, mucoasa genian poate fi mucat, iar n protezrile necorespunztoare poate afecta fizionomia. Particip la formarea peretelui extern al pungii Eisenring i ai pungii lui Fisch. Aceste spaii ampulare se lrgesc paralel cu evoluia procesului de resorbie i atrofie muco-osoas. n aceste zone fibrele paralele cu margine* protezei corect amprentate vor contribui la meninerea i stabilizarea protezei pe cmpul protetic. .?, Muchiul ptratul brbiei (m. depressor labil inferioris) sau cobortor al buzei inferioare. Este un muchi patrulater, situat n grosimea buzei inferioare. Se insera pe o treime anterioar a liniei oblice externe a mandibulei i de aici se ndreapt n sus i nuntru i se termin pe pielea buzei inferioare. Ca aciune coboar buza inferioar lateral n masticaie, poate contribui la eversarea sa. la realizarea expresiei de ironie, melancolie, dubiu. 4, Muchiul moul brbiei (m. mentalis). Este un fascicul muscular conic cu inserie n fosa incisiv, pe mandibul, coboar la nivelul tegumentelor zonei mentoniere i lateral ctre frenul labial inferior. Uneori fibrele celor doi muchi converg i formeaz o depresiune -foseta brbiei. Are rolul de a ridica esuturile mentale, anul rnento-labial i baza buzei inferioare: determin i protruzia sau eversarea buzei inferioare n timpul butilui, vorbirii i al exprimrii ndoielii sau dezamgirii. Electromiografic s-a gsit o activitate prelungit n timpul somnului.

.^ ,', +'qs M

Fig. 2.42. - Muchii pieloi perforai! (dup Sinelnikov)

67

V. BURLUI, C. MORRAU

Planul superficial al muchilor dilatatori cuprinde muchii: muchiul ridictor comun al buzei superioare i aripii nasului i al buzei superioare, muchiul micul zigomatic, muchiul marele zigomatic, muchiul rizorius, triunghiularul buzelor i pielosul gtului. 1. Muchiul ridictor comun al buzei superioare i aripii masului (m. levator labii superioris alaeque nai) (fig. 2.40., 2.42., 2.43.) Originea acestui muchi este la nivelul procesului frontal, maxilar i a cartilajului alar mare nazal, coboar infero-lateral i se divide n dou fascicule: * fasciculul median ataat cartilagiului alar mare i tegumentului acoperitor; fasciculul lateral ataat feei profunde a tegumentului buzei superioare. Aceste dou fascicule au aciuni diferite. Fasciculul median dilat narina i modific curbura anului circumvalar, iar fasciculul lateral ridic i everseaz buza superioar i ridic i accentueaz curbura anului nazolabial. 2. Muchiul ridictor propriu al buzei superioare (m. levator labii superioris) (fig. 2.40., 2.43.) Originea sa este la nivelul marginii infraorbitare inferioare de unde coboar, fiind ataat la osul maxilar i zigomatic, deasupra gurii infraorbitare. Se insera apoi pe faa profund a tegumentului buzei superioare i pe muchiul orbicular al buzei superioare. Prin contracia sa ridic i everseaz buza superioar, modific anul nazo-labial, adncit n expresia de tristee sau n expresii serioase. 3. Muchiul micul zigomatic (m. zigomaticus minor) Se insera pe osul zigomatic, n spatele suturii zigomatico-maxilare, de unde coboar median n profunzimea buzei superioare. Este separat de ridictorul buzei superioare de un spaiu triunghiular ngust, dar ulterior se unete cu acest muchi (fig. 2.36., 2.40., 2.42., 2.43.). Are rolul de a ridica buza superioar, expunnd dinii maxilari i contribuie la adncirea i ridicarea anului nazo-labial. mpreun cu ridictorii principali everseaz buza superioar n timpul rsului^i n exprimarea strilor de ncntare sau dispre. 4. Muchiul marele zigomatic (m. zygomaticus major) Are inserie la nivelul osului zigomatic, n faa suturii zigomatotemporaie, iar la nivel cutanat pe modiolus, lng comisura bucal, amestecndu-se aici cu ridictorul comisurii bucale i orbicularul buzelor i n profunzime cu ali muchi modiolar (fig. 2.40.).

68

GNATOLOGIE

Prin aciunea sa sunt posibile retracia i ridicarea modiolusului i a comisurii bucale n timpul rsului i fixeaz modiolusul. 5. Muchiul risorius al lui Santotini (m. risorius) Este impropriu denumit muchi, variind de la unul sau mai. multe fascicule subiri la forma unui muchi lat, subire, superficial (fig. 2,40.). Inseria sa periferic se poate realiza la nivelul unuia din elementele anatomice urmtoare sau la nivelul tuturor: arcada zigomatic, fascia parotidian, fascia maseterin, fascia incluznd partea modiolar a platismei i fascia mastoidian. Fibrele sale converg la o inserie apical la modiolus. La fel ca i ceilali muchi modiolari este activ n multe activiti faciale nsoite de rs. Unii autori recunosc un muchi complex, mare - musculus triunghiularis, care, atunci cnd este dezvoltat, are patru capete sau capita", inserie periferic: - c. menti - m. transversus menti; c. longum - din tuberculul mentonier; c. latum - m. depressus anguli oris; c. bucale - frecvent denumit risorius. 6. Muchiul triunghiular al buzei inferioare sau muchiul cobortor al comisurii bucale (m. depresor anguli oris) Provine din tuberculul mentonier i continuarea sa, linia oblic extern, mergnd infero-lateral spre muchiul cobortor al buzei inferioare, apoi converge ntr-un fascicul ngust i se amestec cu ali muchi la nivelul modiolusului, lng comisura bucal, continundu-se apoi cu orbicularul buzelor i risorius (fig. 2.40.). Unele fibre se continu cu ridictorul comisurii bucale, iar n profunzime cu platisma i fascia cervical. Unii autori consider aceste terminaii ca i pri ale muchiului triunghiularul buzei inferioare -musculus triangulars. Unele fascicule traverseaz tuberculul mentonier, linia median i se intersecteaz cu muchiul controlateral rezultnd - musculus transversus menti (m. transversul mentonier). Aciunea acestui muchi este de a cobor modiolusul i comisura bucal lateral n timpul deschiderii gurii i n realizarea expresiei de tristee. Inervaia sa este realizat de nervul mandibular, ram din facial. 7. Muchiulpielosulgtului (m. platysma) (fig. 2.40.) Este un muchi subire i lat situat sub pielea gtului. Prezint o inserie superioar parial osoas i cutanat la nivelul tegumentului mentonului, marginea inferioar i linia oblic extern a mandibulei, comisura bucal, fascia parotidian i o inserie inferioar pe faa profund a pielii regiunii pectorale, subclaviculare i acromiale.

69

V. BURIUI, C. MORRAU

Din punct de vedere topografic nu aparine complexului oro-iabial. Are rol n influenarea regiunii comisurale prin fibre care ajung la nivelul modiolusului. Prin contracia sa zbrcete pielea regiunii gtului oblic, diminund concavitatea dintre mandibul i gt. Partea anterioar, cea mai groas, poate asista depresorii mandibulari. Trgnd n jos buza inferioar i comisura bucal, ajut la exprimarea ororii i a surprizei, S-a constatat c este electromiografic activ n inspiraia brusc i se mai contract n efortul violent brusc. b) Muchii constrictori . Muchiul orbcular al buzelor (ni. orbicularis oris) Acest muchi are aceast denumire pentru c mult timp s-a crezut c orificiul bucal este nconjurat de o serie de elipse complete formate din muchi striai i care prin aciunea lor comun determin o compresiune de tip sfincteric, simpl, a marginilor buzelor i a mucoasei labiale pe dini, urmat de invaginarea comisurilor bucale. Aceast descriere nu justific o serie de observaii furnizate de simpia inspecie funcional n timpul diverselor activiti, efectul deficitelor neurologice, investigarea prin stimularea muchiului, care au demonstrat clar c muchiul este format din quadrani independeni (superior, inferior, drept i stng), care coopereaz n mod complex n marea diversitate a activitilor labiale. Quadranii corespondeni dreapta i stnga realizeaz o serie de mpletituri i suprapuneri transmediene, n timp ce quadranii superiori i inferiori realizeaz o strns juxtapunere la nivelul inseriilor lor laterale (modiolare). Fiecare quadrant prezint deci o parte periferic - pars peripheralis (comun multor mamifere) i o parte marginal pars marginalis, dezvoltat n mod unic n buzele umane (asociat cu vorbirea i cntatul). Aadar, n mod formal, orbicularul buzelor ca un ntreg este compus din opt segmente, fiecare denumit n funcie de localizare i avnd forma unui evantai cu originea la modiolus (n grosimea prii sale labiale). Cealalt inserie se realizeaz n poriunea liber a buzei (inserie dermal i submucoas). Este important de reinut i faptul c orbicularul buzelor la nivelul buzei superioare primete i fibre musculare din buccinator i cobortorul, comisurii bucale, iar la nivelul buzei inferioare din buccinator i marele zigomatic. Aceasta evideniaz nc o dat complexitatea morfologic i funcional a structurilor musculare la acest nivel. Aciunile acestui muchi sunt multiple: proeminarea buzelor (prin contracia fibrelor marginale), retracia buzelor i aplicarea lor forat pe zona frontal a arcadelor.

70

GNTOLOGIE

Raportul de fore ntre orbicularul buzelor i musculatura lingual influeneaz caracteristicile culoarului neutral (no man's land) cu implicaii asupra poziiei dinilor frontali i a stabilitii unei proteze mobilizabile. 2. Muchiul compresorul buzelor (m. osculatorius) Este un muchi constrictor, format din fibre scurte, ntinse de la piele la mucoas, printre fasciculele orbicularului. Are rol n sugere, comprim i subiaz buzele. Se mai numete i musculus osculatorius (muchiul srutului). Modiolus (nodului comisural) Reprezint locul de inserie al muchilor oro-faciali direct sau prin intermediul altor muchi (muchiul incisiv superior i inferior, marele i micul zigomatic, muchiul buccinator, muchiul cobortor al comisurii bucale, orbicularul buzelor, muchiul risorius i fibrele din platysma). Formeaz o mas dens, compact, mobil, fibro-muscukr. Numele de modiolus a fost acceptat pentru c, avnd n vedere o imagine de suprafa, masa muscular pare s semene cu butucul unei roi i terminaiile radiare ale muchilor cu spiele. Spre deosebire de spie, muchii nu ocup toi acelai plan i terminaiile lor modiolare sunt adesea spiralate, unele se divid n 2, 3 sau 4 fascicule, fiecare amestecndu-se i avnd inserii diferite. Mobilizrile active i pasive ale modiolusului fac parte din micrile funcionale comune tehnicilor de amprentare funcional n edentaia total, iar tensiunea crescut favorizeaz instabilitatea protezei. B. Muchii narinei Acest grup cuprinde trei muchi: procerus, muchiul nazal i depresorui septului nazal. 1. Procerus (m. procerus) Este un muchi unic piramidal, lng i adesea mpreun cu partea intern a muchiului frontal. Este inserat pe aponevroza ce acoper osul i cartikgiul nazal, iar inferior, pe aripa nasului i buza superioar, uneori. Contracia sa determin compresiunea poriunii interne a sprncene!, producnd cute transversale peste rdcina nasului. Este activ n momentul ncruntrii i al expresiei de concentrare i ajut la reducerea senzaiei de orbire la lumina strlucitoare. 2. Muchiul nazal (m. nasalis) (fig. 2.40., 2.41., 2.42., 2.43.). Se insera pe maxilar deasupra alveolei caninului i a incisivului lateral, se orienteaz superior i se divide m dou pri: intern i extern.

71

V. BVRLVI, C. MORRAU

* Partea extern - denumit i transversa pars transversus compressor naris - se curbeaz rr jurul aripii nasului i se continu cu un tendon median care se ntlnete cu cel controlateral. * Partea intern - pars alaris dilatat or naris - se insera pe terminaia posterioar a cartilagiului aripii nasului. Prin contracia sa, partea transversa comprim apertura nazal la jonciunea dintre vestibul i cavitatea nazal, iar partea intern comprim aripa nasului lateral, deschiznd apertura nazal anterior, vizibil la inspiraia profund, fiind ambele asociate cu efortul fizic i strile emoionale. 3. Muchiul depresor al septului nazal (m. depressor septi nai) Este adesea descris ca dilatator al narinei. Se insera pe maxilar deasupra incisivului central, apoi coboar pe partea mobil a septului nazal, n profunzimea membranei mucoase labiale superioare (fig. 2.36.). Contracia sa contribuie mpreun cu pars alaris la deschiderea larg a aperturii nazale, mpingnd septul nazal n jos. Toi muchii acestui grup sunt inervai de ramuri bucale superioare din nervul facial.
\l tcmKirtljhtrH'lll'i V .umae tjf.n sr,w,U>- <in^. ai- .
>,'!., fi'

.i'ii.i,;

U , UH. !,<".. ll.'Jl , 1.1. I

jrm'r'.A' U cr'-nwA ii- t ,,-

Fig. 2.43. Muchii pieloi ai feei

72

GNATOLOGIE

C. Muchii auriculari Sunt dou grupe distincte: muchii extrinseci, care contribuie la conectarea pavilionului urechii la craniu i mobilizndu-1 ca pe un ntreg i muchii intrinseci, care conecteaz diferitele pri ale pavilionului urechii. 1. Muchii extrinseci sunt reprezentai de muchii auriculari anteriori, posteriori i superiori. Muchii auriculari anteriori sunt cei mai mici, sub form de evantai subire de fibre inserate pe marginea lateral a aponevrozei epicraniene, care converg spre spira helixului. Trag pavilionul anterior i superior. Muchii auriculari superiori sunt cei mai mari, tot sub form de evantai subire de la aponevroza epicranian, se insera apoi printr-un tendon subire pe partea superioar a suprafeei craniene a pavilionului. Ridic uor urechea extern. Muchii auriculari posteriori sunt formai din 2-3 fascicule inserate prin tendon de partea mastoidian a osului temporal i apoi la nivelul ponticus al eminenei conci. Trage urechea extern posterior. 2. Muchii intrinseci sunt reprezentai de: Muchiul helicis major - se insera de la spina helixului la marginea sa anterioar; Muchiul helicis minor - este un fascicul oblic care traverseaz faelixul; Tragicus un fascicul scurt, aplatizat, vertical pe marginea lateral a tragusului; Antitragicus este un muchi care trece de la partea extern a antitragusului la coada helixului i antihelixului; Muchiul auricular transvers - const n fibre musculare i tendinoase ntre eminena conci i a scafoidului; Muchiul auricular oblic - format dintr-un grup de fibre musculare ntre eminena conci i eminena triunghiular. D. Muchii fantei palpebrale Grupul acestor muchi este reprezentat de: muchiul orbicular al ochiului, muchiul sprncenar, muchiul ridictor al pleoapei superioare. I. Muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi) (fig. 2.40.). Acest muchi se gsete situat sub tegumentul care acoper partea anterioar a orbitei. Prezint trei pri distincte: partea orbital (pars orbitalis), care are originea n ligamentul palpebral intern, apofiza frontal a maxilarului i partea nazal a osului frontal i nconjur marginile superioare i inferioare ale orbitei formnd un inel

73

V. BVRLVl, C. MORRAU _____________________________________________________________________________________

muscular. n zona ligamentului palpebral extern formeaz rafeul palpebral lateral (raphe palpebralis lateralis). partea palpebral (pars palpebralis) reprezint continuarea direct a prii orbitale a muchiului i se gsete chiar sub tegumentul pleoapei. Prezint o parte superioar i una inferioar (pars palpebralis superior i inferior), care se insera pe marginile superioare i inferioare ale ligamentului palpebral intern i trec apoi n unghiul extern al ochiului pentru a se insera n Egamentul palpebral extern. partea lacrimal (pars lacrimalis) - continu partea posterioar a osului lacrimal, care se mparte n dou segmente care cuprind sacul lacrimal (saccus lacrimalis) anterior i posterior i se pierd ntre fibrele musculare ale pri palpebrale. Modul su de aciune este: partea palpebral ngusteaz fenta palpebral i netezete cutele transversale ale tegumentului frunii, nchide fanta palpebral; partea palpebral dilat sacul lacrimal. 2. Muchiul sprncenar (m. corrugator supercilii) Este un muchi mic, pereche, piramidal, la marginea extern a fiecrei sprncene. Se insera Ia osul poriunii externe a arcului ciliar, apoi urc i se amestec cu ali muchi, realiznd traciuni pe tegumentul de deasupra prii mediene a marginii supraorbitale. Prin contracia sa mpreun cu orbicularul ochiului, coboar sprnceana n poriunea median, realiznd cute verticale pe fegumentul frunii. Particip la nchiderea pleoapei la lumina puternic i la ncruntare. 3. Muchiul ridictor al pleoapei superioare (m. levator palpebrae superioris) Este un muchi subire, triunghiular, care se insera pe marginea inferioar a marginii sfenoidului, antero-superior de canalul optic. Apoi se lete ctre anterior i se termin printr-o aponevroz care se separ n dou lamele; unele fibre ale lamelei superioare se ataeaz pe suprafaa anterioar a tarsului superior, n timp ce altele traverseaz orbicularul ochiului ctre tegumentul pleoapei superioare. Prin contracia sa ridic pleoapa superioar. / 2.3.3.3. Muchii limbii i ai vlului palatin MUCHII LIMBII Limba reprezint un organ musculomembranos, median, impar, care particip la realizarea unor funcii ale sistemului stomatognat precum: masticaie, deglutife, fonaie, sugere i la asigurarea sensibilitii gustative, efectund n acelai timp micri multiple i complexe.

74

GNTOLOGIE

Muchii limbii sunt muchi striai, n numr de 17 (opt pereche i unul nepereche). Se grupeaz n: A, muchi extrinseci (cu inserii pe oasele vecine i care modific poziia limbii): genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, feringoglos i amigdaloglos; B. muchi intrinseci (cu origine i inserii n interiorul limbii i care modific forma limbii): muchiul longitudinal superior, muchiul longitudinal inferior, muchii transveri i vertical. A. Muchii extrinseci 1. Muchiul genioglos (m. genioglossus) se insera la nivelul apofzelor genii superioare de unde fibrele sale merg spre faa dorsal a limbii. Este muchiul cel mai puternic al limbii, iar contracia diferitelor fascicule ale sale asigur mobilizarea vrfului limbii, propulsia limbii, aplicarea limbii pe planeu. In cazul edentaiei totale este necesar ngroarea protezei n zona lingual central pentru a dispersa fora relativ mare generat de acest muchi i tensiunile orale. 2. Muchiul hioglos {va. hioglossus) se insera la nivelul osului hioid i apoi pe faa lateral a septului lingual. Asigur retropulsia i coborrea limbii. 3. Muchiul stiloglos (m. styloglossus) se insera pe apofiza stiloid i ligamentul stilo-mandibular de unde se orienteaz ctre limb inserndu-se la nivelul septului lingual. Asigur retropulsia limbii. 4. Muchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior ai faringelui i asigur mobilizarea limbii spre posterior. 5. Muchiul amigdaloglos ridic baza limbii, este inconstant. B. Muchii intrinseci 1. Muchiul longitudinal superior (m. longitudinalis superior) este muchiul nepereche al limbii. Asigur scurtarea limbii i mobilizarea vrfului supero-posterior. 2. Muchiul longitudinal inferior (m. longitudinalis inferior) scurteaz limba i mobilizeaz vrful postero-inferior. 3. Muchiul transvers (m. transversus linguae) asigur prin contracie ngustarea limbii. 4. Muchiul vertical, (m. verticalis linguae) determin micorarea diametrului vertical. Inervaia muchilor limbii este asigurat de nervul Mpogios iar vascularizaia de artera lingual, ram al carotidei externe.

75

V. BURLUI, C. MORRAU

MUCHII VLULUI PALATIN Sunt 5 muchi dispui simetric. 1. Palato-stafllinul este un muchi mic, simetric bilateral, situat pe faa postero-superioar a luetei, se insera pe spina nazal posterioar i vrful luetei. Realizeaz retracia luetei. 2. Peristaflinul intern (petro-salpmgo-staflin) se insera pe stnca temporalului i pe partea cartUaginoas a trompei lui EustacMo, pe raa superioar a vlului i aponevrozei, ncrucindu-se cu fascicule de partea opus. Este inervat de nervul faringian superior i este ridictor al vlului palatului. 3. Peristaftlinul extern (sfeno-salpingo-stafilinul) se insera n gropia scafoid, gaura oval, trompa lui Eustachio. Formeaz apoi un tendon intermediar pe croetul aripii interne a apofizei pterigoide. Este inervat de maxilarul inferior i este un tensor al vlului. 4. Faringo-stafllinul ia parte la micorarea istmului nazo-feringian. Se angajeaz n pilierul posterior al vlului i ptrunde n peretele feringelui. 5. Gloso-stafttinul (palato-giosul) se desprinde de pe faa inferioar a aponevrozei vlului, se angajeaz n pilierul anterior i ptrunde n grosimea limbii. Este inervat de pneumogastric i micoreaz istmul gtului, coboar vlul i ridic limba.

2,3.4. Noiuni generale privind morfologia dinilor, arcadelor i a esuturilor de susinere

A. Morfologia dinilor i a arcadelor dentare Apariia arcadelor dentare s-a realizat dup o ndelungat evoluie fiiogenetic, astfel c, datorit necesitilor funcionale dictate de mediul ambiant, treptat dinii nu mai apar dispersai pe ntreaga cavitate oral, ci se concentreaz de-a lungul celor dou maxilare. Pentru a putea fece fa solicitrilor mecanice, dinii se grupeaz n cele dou arcade dentare, n cadrul crora, prin arhitectura specific, se stabilesc rapoarte precise ntre componenii unei arcade, precum i ntre arcadele dentare privite ca un ansamblu (fig. 2.44.). Forma de arcad pe care o realizeaz irul dentar este considerat forma cea mai economicoas de rezisten a unor elemente singulare, la fore de solicitare. Din punct de vedere al formei arcadei, prin analogie cu construciile arhitecturale, Roucoules distinge arcade dentare n form de arcad roman, gotic etc. (fig. 2.45.).

76

GNTOLOGIE

Fig. 2.45, - Forme de arcade dentare normale

Forma arcadei dentare este determinat genetic, ca i morfologia sistemului stomatognat n general. n stabilirea formei arcadei, im rol important l joac echilibrul solicitrilor arcadei respective, dinspre oral de ctre limb, iar dinspre vestibular de ctre muchii orofaciali. Tulburrile de tonus de o parte sau de cealalt duc la apariia unor anomalii de dezvoltare a arcadelor. Pe msur ce ne ndeprtm spre distal de zona frontal, suprafaa ocluzal a arcadelor dentare se lrgete, iar relieful devine mai variat prin apariia cuspizilor de mrime, form i nclinare diferit, astfel nct, dup morfologia lor, dinii pot fi mprii n mai multe grupe. Partea frontal a arcadei cuprinde ase dini frontali, care, datorit formei i localizrii lor pe arcada dentar, sunt utilizai la incizie (incisivii) i sfiere (caninii), ndeplinind i Ixmcia de prehensie a alimentelor (fig. 2.46.).
77

V. BURLUI, C. MORRAU

n partea distal a arcadelor se afl cei patru premolari (cte doi pe o hemiarcad) i ase molari (cte trei pe hemiarcad), servind la sfrmarea i mcinarea alimentelor (fig. 2.46.).

Kg. 2.46. - Grupul dentar frontal i lateral Grupul incisiv prezint o coroan aplatizat vestibulo-oral cu patru fee i o margine incizal. Feele vestibulare sunt uor convexe n toate sensurile, n timp ce faa oral este n general concav, mamelonat n poriunea gingival prin prezena cingulumului. Cele dou fee proximale stabilesc punctul de contact cu vecinii prin convexitatea din treimea lor incizal. Dinii grupului .incisiv sunt monoradiculari, rdcina lor avnd o form cilindro-conic (fig. 2.47.). Caninul este un dinte robust, monoradicular, coroana sa are n general morfologia grupului frontal, aplatizat vestibulo-oral, cu o margine incizal angulat ca un vrf de lance. In cadrul unor concepii de ocluzie funcional, caninii sunt considerai a avea un rol primordial n ocluzia dinamic (fig. 2.48.). Premo larii sunt dini bicuspidai, avnd o form n generai cuboid. Feele lor vestibulare sunt convexe, terminndu-se spre ocluzal cu o margine angulat. Feele lor proximale stabilesc contactul cu vecinii protejnd papila interdentar. Faa ocluzal a premolarilor, avnd un cuspid vestibular i unul oral, asigur contactul cu antagonitii (fig. 2.49.). ^ Molarii sunt dinii cei mai voluminoi, avnd o form paralelipipedic. Cele cinci fee ale molarilor i au fiecare importana sa, asigurnd protecia i masajul parodontal prin fragmentele alimentare (feele vestibulare i orale), contactul cu vecinii i protecia papilei interdentare prin fee proximale. Faa ocluzal, prin morfologia sa mult mai complicar dect a celorlali dini, asigur contactele statice i dinamice "variate ntre cele dou arcade (fig. 2.50.).

78

Fig. 2.47. - Incisiv - 21 (chip Cretot) Fig. 2.48. - Canin - 23 (dup Cretot)

GNATOLOGI
E

Fig. 2.50. - Molar (dup Cretot)

79

V, BlJRLUI, C. MORMAU

Implantarea dinilor pe maxilar i mandibul se face de obicei dup un ax uor oblic, propriu fiecrui dinte. Axele de implantare ale tuturor dinilor implantai, pe maxilar, prelungite, se ntlnesc ntr-o zon situat puin napoia spinei nazale a frontalului, n dreptul apofizei crista galii (fig. 2.51.),

Fig. 2.51. - Axele de implantare ale dinilor Convergena ctre superior a axelor dinilor maxilari face ca feele oeluzale ale dinilor s priveasc n jos i n afar. Necesitatea unor contacte armonioase ntre cele dou arcade a determinat o nclinare ctre superior i inferior a feelor oeluzale ale dinilor laterali mandibulari. Frontalii superiori prezint o nclinare ctre nainte i n jos, n timp ce dinii frontali inferiori sunt nclinai ctre nainte i n sus. Planul de contact dintre cele dou arcade formeaz planul de ocluzie sau planul de masticaie, care anterior prezint o direcie aproximativ orizontal, n timp ce n zona posterioar este oblic, angulat cu planul de la Frankfurt. n sens sagital, planul de ocluzie este aproximativ paralel cu planul Iui Camper (fig. 2.52.).

Fig. 2.52. - Planul de ocluzie

80

GNATOLOGIE

Planul de ocluzie nu este de fapt un plan obinuit, ci o suprafa curb. Dup unii autori, punctele de contact dintre cele dou arcade se pot nscrie pe suprafaa unei sfere. n realitate ns, suprafaa ocluzal este mult mai complex, feele ocluzae ale dinilor nefiind plane. Relieful ocluzal prezint o complexitate deosebit, asupra creia vom mai insista. Curbura dubl a planului de ocluzie n plan transversal i sagita a fost descris sub forma curburii sagitale a lui Spee i Balkwill (fig. 2.53.) i a curburii transversale a lui Monson i Villain (fig. 2.54.). Unii autori au interpretat curbura sagital a planului de ocluzie (curbura lui Spee i Balkwill) drept o curbur de compensaie sagital cu rol profilactic i protector al parodoniului dinilor frontali.

Fig. 2.53. - Curba Spee (dup Dawson)

Fig. 2.54. - Curba Wilson

B. Morfologia esuturilor de susinere Glickman descrie parodoniul drept ansamblul morfologic al esuturilor de susinere a dintelui, compus din desmodoniu sau ligamentul alveolar, mucoasa gingival, osul alveolar, cement. Pelletier ignor componenta cementar a parodoniului, considernd c aceasta nu intr n componena esutului de susinere ca o entitate morfologic de sine stttoare, el tind descris o dat cu dintele. a) Mucoasa gingival reprezint poriunea mucoasei ce acoper procesul alveolar. Lipsit de stratul submucos, ea ader intim la periost fiind moale, elastic i depresibil sau rezilient. Glickman o mparte m trei poriuni: gingia aderent, gingia marginal i gingia interdentar. /. Gingia aderent. Se delimiteaz net de mucoasa bucal de acoperire prin linia de reflexie a acesteia (fig. 2.55.). Se prezint ca o band cu o lime variabil ntre 1 i 9 mm. Limea sa poate fi ngustat, pe de o parte printr-o inserie nalt a mucoasei mobile, a plicilor alveolo-jugale, a
81

V. BUMIUI, C, MORMU

frenurilor etc, iar pe de alt parte, prin adncirea anului gingival sau prin recesiunile gingivale n diferitele forme ale afeciunilor parodontale. In funcie de suportul .la care se ataeaz, gingia aderent poate fi cementar i alveolar. Gingia cementar are o lime mult mai mic dect gingia alveolar. Gingia aderent se fixeaz la periost prin fascicule fibroase gingivo-periostale, iar la cement prin fibre gingivo-cementare.

2. Gingia marginal sau gingia liber reprezint poriunea de gingie ce nconjoar dintele la colet, prezentndu-se ca un adevrat guler" (fig. 2.56.).

Are o lime de 0,5 - 1,5 mm i se ntinde pe faa vestibular i oral a festonului gingival, continundu-se mezial i distal cu gingia interdentar. Gingia marginal prezint pe seciuni a form triunghiular cu un versant oral sau vestibular i un versant dentar ce formeaz peretele moale al sulcusuiui gingival, continundu-se n jurul dintelui la nivelul gingiei
82

GNATOLOGIE

i proru interdentare., anul gingival (fig. 2,57.) prezint o profunzime medie de (Ostrdr 1,8 mm, cu variaii posibile ntre 0,6 mm i 6 mm (Ostrdm i alii); 2 mm (Box); 1,5 mm (Weski); 0,68 mm (Gergiulo, Glickman) i alii. Baza gingiei marginale se continu cu gingia fix, acoperind marginea osului alveolar n poriunea vestibular i oral, prin inseria dentar nchiznd spaiul parodontal. Inseria dentar a gingiei, cunoscut sub numele de inserie epitelial (fig. 2.57.), reprezint zona de contact ntre marginea epiteliului i coletul dinilor. Inseria epitelial sub form de manon se produce pe o lime de aproximativ lrnm i este asigurat prin mijloace fizice desmodontale ce unesc epiteliul gingival cu epiteliul adamantin degenerat ce formeaz cuticula smalului. Aceast nchidere este etaneizat printr-un film mucoproteic ce ptrunde ntre desmozomi, nchiznd astfel spaiul parodontal.
Fig. 2.57. - Inseria epitelial A sulcus gingival B, C inseria epiteiiai

Epiteliul versantului extern al anului gingival este format dintr-un epiteliu pavimentos necheratinizat fixat la esutul conjunctiv prin lamina proprie bazal. Lamina bazal se compune din lamina dens ce ader la email i lamina lucida la care sunt ataai hemidesmozomii (Glickman). Poriunea dento-gingival este ntrit de fibre gingivale. Prin fundul de sac gingival se elimin fluidul gingival, cu rol antimicrobian, de ntrire a adeziunii inseriei epiteiiale i de a ndeprta depozitele moi de ia nivelul sulcusului Cantitatea i compoziia sa variaz n funcie de starea de sntate a parodoniului. Gingia marginal este fixat pe dinte i prin elasticitatea sa, dar mai ales printr-un sistem de fibre de colagen ce formeaz fibrele gingivale, cu rol de a aplica gingia marginal pe dinte ca un manon elastic, oferindu-i astfel rezisten la solicitrile ce tind s o decoleze. Scheletul fibros al gingiei marginale poate fi difereniat n (fig. 2.58.):
83

V. BURLUl, C. MORR.iU

fibre orizontale (transseptale), ce merg dinspre suprafea oral sau vestibular pn la dinte, inserndu-se imediat sub cele ascendente; fibre gingivo-dentare ascendente ce se ntind de la extremitatea marginii gingivale pn la cementul dentar imediat sub inseria epitelial; fibrele descendente se ntind de la suprafaa cementului pn la faa extern a osului alveolar, inserndu-se pe membrana periostal de la acest nivel; fibrele circulare (ligamentul circular al lui K6liker), formate din fasciculele circulare ce nconjoar dintele, formnd un inel elastic (fibre circumfereniale). ^^^m

Fig. 2.58. - Fibrele gingivale

3. Gingia interdentar. Cuprinde langheta gingival aflat ntre doi dini vecini, incluznd un perimetru gingival n form de clepsidr datorit ngustrii langhetei n dreptul punctului de contact. Ea este format din dou papile interdentare - una vestibular i una oral - unite prktr-o poriune mai ngust numit col. Atunci cnd nu exist puncte de contact, papilele interdentare lipsesc. Papilele interdentare au form de piramid triimghiular, cu o fa extern convex i dou fee - mezial i distal - concave (fig. 2.59.).

Fig. 2.59. - Papila interdentar i 84

GNATOLOGIE

Sulcusui gingival se continu pe faa distal i mezial, gingia interdentar avnd aceeai structur histologic cu gingia marginal. n scheletul su fioros se regsesc aceleai grupe de fibre gingivale amintite la gingia marginal. Fibrele ligamentului circular se regsesc la acest nivel continund fibrele circulare din gingia marginal. n zona interdentar de la nivelul colului apar fibrele cemento-cementare sau transseptale ce unesc doi dini vecini. b) Parodoniul sau ligamentul alveolo-dentar, sau membrana parodontal, se prezint sub forma unor fascicule cu direcia variabil ce merg din peretele alveolar, strbat spaiul desmodontal i se continu n interiorul cementului sub forma fibrelor Sharpey. n zona mijlocie a traiectului oscement, unii autori au descris plexul intermediar, la nivelul cruia fasciculele nu mai sunt individualizate. Existena plexului intermediar a fost negat, ea fiind considerat un artefact. Fibrele principale ale ligamentului parodontal formeaz fascicule bine individualizate, fiind clasificate dup sediul i direcia lor (fig. 2.60.):

Fig. 2.60. - Fibrele ligamentului

Grup apucai (5}

parodontal

intorradicular (6

fibrele parodontale transseptale (1) pornesc de la cementul radicular din apropierea coletului anatomic, uidreptndu-se spre aceeai zon a dintelui vecin; fibrele marginii alveolare (2) formeaz un grup cu inseria cementar supraalveolar, avnd apoi o direcie ctre apical, oblic, inserndu-se pe marginea limbului alveolar; fibrele orizontale (3) se gsesc imediat sub marginea alveolei i unesc osul alveolar i cementul aflat la acelai nivel;

85

V. BURLUl, C, MORRAU

fibrele oblice (4) formeaz categoria cea mai important a fibrelor parodontale, cuprinznd fasciculele cu inserie osoas mai apropiat de marginea alveolei, n timp ce inseria cementar este spre apical; fibrele apcale (5) sunt radiare i se gsesc n zona apexului; fibrele mer-radiculare (6) se ntlnesc la dinii pluriradiculari. c) Osul alveolar. A fost denumit de ctre Beltrami os dentar, datorit rapoartelor strnse anatomice, filo- i ontogenetice ce le are cu dintele. Este format dintr-un esut osos spongios limitat vestibular i oral de ctre o cortical. Osul alveolar conine lojele alveolare, ce adpostesc i sprijin rdcinile dinilor. Alveolele dentare sunt separate prin septuri interdentare (fig. 2.61.). Suprafaa alveolei are un strat superficial densificat, denumit lamina dura, ce servete ca inserie ligamentului parodontal. Lamina dura este perforat de orificii ce fac comunicarea ntre zona medular a spongioasei i spaiul parodontal, asigurnd trecerea vaselor nutritive, limfaticelor, nervilor. Prin. structura sa, lamina dura formeaz prima schi a liniilor de rezisten n jurul rdcinilor, transmind apoi forele prin intermediul apofzei alveolare ctre baza osoas a maxilarului i mandibulei.

Fig. 2.61. Osul alveolar

d) Cementul. Acoper rdcina dintelui de la colet i pn la apex. De origine ectomezenciiimal, este considerat drept o variant de esut osos, datorit unor asemnri ce exist ntre acesta i structura histologic a cementului, dei cercetri recente au evideniat originea epitelial a stratului intermediar (Avery). Se prezint ca un strat puternic calcificat, coninnd uneori geode n care se afl cementoeii. Dup aspectul histologic, a fost mprit de ctre Glickman n cement celular, acelular i cement intermediar. Cementul acelular se mai numete i cement primar i se gsete dispus, n general, n jurul jumtii coronare a rdcinii. Substana

86

GNATOLOGIE

fundamental calcificat conine prelungirile inseriilor ligamentului desmodontal, cunoscute sub denumirea de fibrele lui Sharpey. Cementul celular, cunoscut i sub denumirea de cement secundar, se afl n jumtatea apexian a rdcinii, el fiind constituit de substana fundamental calcificat, n interiorul creia se gsesc lacunele cementociilor. La nivelul cementului celular se gsesc, de asemenea, fibrele lui Sharpey, incomplet calcificate, spre deosebire de cele aflate n cementul acelular, care sunt calcificate complet. Cele mai profunde straturi de cement pot conine lacune goale. Att cementul celular ct i cel acelular sunt brzdate de linii de cretere, care sunt de fapt zone nalt mineralizate.' Cementul intermediar se afl n vecintatea rdcinii, n jurul creia se ntinde ntr-un strat foarte subire. Conine n interiorul su resturi calcificate din teaca lui Hertwig. Acest strat subire apare identic cu smalul aprismatic, fiind descris ca un strat amorf de material necolagen i care nu conine prelungiri odontoblastice i nici cementocite. Rolul su ar putea fi de sigilant al suprafeei de dentin radicular senzitiv. Principala funcie a cementului este aceea de a oferi inseria fibrelor ligamentului desmodontal, contribuind la meninerea unui spaiu parodontal constant prin depunerea permanent de esut cementar ce compenseaz liza osoas. Din aceast cauz, cementul radicukr are aspect de clepsidr, stratul fiind mai gros n poriunea apical i a coletului (unde resorbia osoas este mai accentuat) i mai subire n zona corespunztoare hipomo-clionului. Forma de clepsidr caracterizeaz de fapt i spaiul parodontal (fig. 2.62.).

Fig. 2.62. - Forma stratului de cement

(subire la apex) (dup Avery) O caracteristic a cementului este rezistena sa la resorbie, pe care se bazeaz utilizarea forelor ortodontice cu modelarea osului alveolar. Se pare c ar exista un factor autoinvaziv care ar putea contribui la aceast rezisten (Avery). 87

V. BURLUI, C. MORRAU

La suprafaa cementului pot exista ns i zone de resorbie, care se pot repara n timp cu refacerea parial a ligamentelor parodontale, aceasta fiind o alt caracteristic important a cementului (fg. 2.63.).

Fig. 2.63. - Cement - zone de resorbie i zone de reparaie (dup Avery)

e) Vascularizaia i inervaia parodoniului. Arterele gingivale provin pentru mandibul din dentara inferioar, submental i lingual, n timp ce pentru maxilar ele se desprind din arterele alveolare, suborbitare, sfenopalatine i palatine. Spaiul desmodontal este irigat de vase ce provin din arterele gingivale, vasele pulpare nainte de a ptrunde n canalul radicular, vase ce strbat lamina dura provenind din arterele osoase din vecintate (fig. 2.64.).

88

Fig. 2.64. - Vascularizaia i inervai parodoniului

GNATOLOGIE

Inervaia esuturilor de susinere este efectuat n totalitate prin ramuri trigeminale distribuite pentru mandibul de ctre dentarul inferior prin nervii dentari, bucali, lingual i mentonier. Pentru maxilar, inervaia provine din nervii dentari, suborbitari, dentari posteriori, nazopalatin i palatini anteriori. Principala funcie a esuturilor parodontale este meninerea i fixarea dintelui n alveol, funcie la care particip toate componentele esutului de susinere, dar ntr-o msur diferit. De fapt, exist o strns intercondiionare ntre elementele parodontale, n scopul ndeplinirii acestei funcii. Astfel, meninerea i fixarea dintelui este posibil prin inseria ligamentelor desmodontale, n cementul radicular i n peretele osului alveolar. Gingia marginal asigur protecia spaiului parodontal n care se afl principalul element de susinere: ligamentul desmodontal. La rndul su, ligamentul, hrnit prin vase ce provin din osul alveolar i gingie, asigur stimularea fiziologic a metabolismului osos prin transformarea forelor de presiune n fore de traciune. Fibrele superficiale menin acokrea strns a manonului gingival n jurul coletului dintelui. Datorit inervaiei bogate pe care o posed, parodoniul reprezint punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziiei statice i dinamice a mandibulei.

89

ACTIVITATEA NEUROMUSCULAR REFLEXA LA MfVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT

Activitatea neuromuscular la nivelul sistemului stomatognat prezint o complexitate deosebit, concordant multitudinii funciilor ndeplinite de sistemul la care ne referim. Realizarea funciilor sistemului stomatognat se fundamenteaz n principal pe activitatea neuromuscular ce asigur dinamica i statica mandibular. n ultimii ani au fost puse n eviden corelaii reflexe ntre diversele componente ale sistemului stomatognat, precum i ntre acestea din urm i ansamblul cruia i se integreaz. Influene generale, metabolice, nervoase etc. au fost nregistrate la nivelul sistemului, iar sub anumite aspecte, procesele metabolice i nervoase ce se des&oar n structurile sistemului stomatognat produc modificri reflexe n diverse esuturi i organe. n cadrul corelaiilor dintre sistemul stomatognat i restul organismului, precum i ntre diversele componente ale sistemului, un loc important l joac activitatea nervoas reflex favorizat de o bogat i complex inervaie pe care o posed structurile faciale. Reflexul este un act nervos simplu organizat, nnscut, previzibil statistic, care survine dup o foarte scurt laten, ca rspuns la un stimul specific. Mai poate fi definit ca legtura obligatorie ntre excitarea unei suprafee senzitive sau senzoriale i o anumit reacie efectorie, sau ca transformare a unei stimulri senzitive sau senzoriale ntr-o reacie efectorie fr participarea contient"(Baciu).

V. BURZUI, C. MOMRAU

3.1. SUPORTUL MORFOLOGIC AL REFLEXULUI MOTOR LA NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT

Suportul anatomic al reflexului motor l constituie arcul reflex, care se compune din receptorul periferic ce primete i transform stimulul n influx nervos, calea centripet de transmisie constituit din dendrita unui neuron senzitiv, apoi axonul acestuia articulat direct cu neuronul motor sau prin intermediul unui numr variabil de neuroni intercalri, neuronul motor al crui axon se articuleaz cu fibra motorie efectoare prin intermediul plcii motorii (fig. 3.1. a, b),

Fus neuromuscufar

Terminaii nervoase

Fig. 3.1. - a) reflex monosinaptic; b) - reflex polisinaptic

la nivelul poate fi nnscut

Racacins si nucieui mezencefafic al N. V Nucleul motor alN. V

Reflexul motor sistemului stomatognat un reflex (vezi poziia de

postur a mandibulei) sau dobndit (vezi poziia de relaie centric). n situaia n care neuronul senzitiv se articuleaz sinaptic direct cu neuronul motor, reflexul se mai numete i reflex monosinaptic, aa cum este cazul reflexului miotatic maseterin (fig. 3.2.). Fig. 3.2. Reflexul miotatic maseterin
92

GNATOLOGIE

Dac transmiterea influxului nervos se fece de la neuronul senzitiv pn la neuronul motor prin intermediul mai multor neuroni intercalri, reflexul se mai numete i polisinaptic, aa cum este cazul apariiei perioadei de Hnite electric (silent period"). Avnd o cale nervoas mai scurt, reflexul monosinaptic va avea o laten mai scurt, n timp ce reflexul polisinaptic va avea o laten mai mare, influxul nervos trebuind s strbat o cale nervoas mai lung i un numr mai mare de sinapse.

3.1.1. Receptorii periferici

Structurile faciale posed receptori diferii, care transform stimulul n influx nervos codificndu-1. ntre acetia sunt cuprini interoceptorii (ce culeg informaii din viscere, vase etc), exteroceptori (ce recepioneaz mesaje de la nivelul cutanat i al mucoasei orale), proprioceptorii (ce culeg stimulii de la nivelul muchilor, tendoanelor, articulaiilor temporo-mandibulare, membranei desmodontale). 3.1.1.1. Exteroceptori La nivelul pielii i mucoasei orale, sistemul tegumentarl i ai stomatognat cunoate o inervaie cu mult mai mucoasei orale bogat dect restul organismului. Aceti """ " receptori de la nivelul sistemului de acoperire pot fi receptori ce asigur sensibilitatea tactil, termic i dureroas (fig. 3.3.). Receptorii tactili sunt activai prin deformare mecanic, ceea ce face ca ei s fie considerai i presoreceptori. n poriunile feei acoperite cu piloziti se cunosc terminaii nervoase ce nconjoar rdcina firului de pr, avnd rol n senzaia tactil, ceea ce face ca o poriune neacoperit cu pr s fie mai puin sensibil la atingere dect o zon a feei cu pilozitate bine reprezentat (fig. 3.4.). Corpusculii lui Meissner, cu forma lor cilindric, sunt distribuii peste tot la nivelul tegumentului, plasai la nivelul papilei dermice, avnd o densitate mare la nivelul limbii, buzelor. Au o mrime de 0,1 mm i sunt constituii din arborizaii nervoase ncapsulate n esut conjunctiv. Sunt mecanoreceptori care, din punct de vedere electrofiziologic, se caracterizeaz printr-o discriminare tactil crescut (fig. 3.5.). Corpusculii lui Pacini sunt formai dintr-un nucleu cilindric, acoperit de straturi concentrice, de form ovoidal. Pot fi ntlnii i n muchii masticatori i articulaia temporo-mandibular. Aceti corpusculi lamelari sunt mecanoreceptori foarte sensibili care rspund la modificri brute,

93

V. BVRLVl, C, MORRAU

n special vibraii, datorit structurii lamelare acionnd ca un filtru de frecven prin intermediul fluidului dintre lamele (fg. 3.6.).

Fig. 3.3. - Receptori asociai esuturilor orale (dup Gray)

Terminaii nervoase libere, nencapsulate, pot fi ntlnite la nivelul tegumentului i mucoasei, avnd rol de receptare a stimulilor tactili (fig. 3.7.). Receptorii tactili au i rolul de presoreceptori, ei acionnd n urma unei deformaii a esuturilor sub influena unei presiuni. La nivelul cavitii orale, ei capt un rol deosebit n dirijarea contraciei musculare, mai ales la pacienii edentai total sau parial, protezai amovibjl; sunt cunoscui i ca receptori termici, ai senzaiei dureroase iar cei din pulp ca nociceptori puri. Receptorii senzaiilor termice sunt distribuii la nivelul feei, dar cunosc o densitate mai ridicata la nivelul buzelor i limbii. Receptorii senzaiei de rece sunt de fapt corpusculii lui Krause (de forma aproximativ sferic) (fig. 3.8.), precum i unele terminaii nervoase libere. Receptorii senzaiilor de cald se prezint, de asemenea, sub forma terminaiilor nervoase libere.

94

GNATOLOGIE

TIPUL mUMINATIEIi

MFA 4 \<mrt EPTORI 11 > \n mt, U:M C

MIA t\oMii:mmi a tntnmF4fin4

IlJ
t J

1 fii!

~"~

MorememtftatECEmuu -

FIg. 3.4. - Receptori tactili (tegument cu pr) (dup Gray)

95

V. BVRLUI, C. MORRAU

Fig. 3.5. - Corpuscul Meissner (dup Avery)

Fig. 3.6. - Corpuscul Padni (dup Gray)

Fig. 3.7. - Terminaii nervoase libere (dup Avery)

Fig. 3.8. - Corpuscnl Krause (dup Avery)

Studiind receptorii termici ia nivelul limbii la pisic, Hensen i Zotterman, Dott i Zotterman au nregistrat descrcri ale receptorilor la nivelul nervului lingual, cu frecven diferit n funcie de temperatura stimulului aplicat. Din cercetrile efectuate de autorii mai sus citai, receptorii termici specifici pentru frig sunt insensibili la variaiile temperatur peste 0-3 5, iar cei pentru cldur sunt inactivi n afara intervalului 20-47. Localizarea receptorilor termici la nivelul cavitii orale este urmtoarea: pentru cald (fig. 3.9.), pentru senzaia de rece (fig. 3,10.).

96

GNTOWGIE

Receptorii senzaiei dureroase se gsesc la nivelul pielii i mucoasei sub form de terminaii libere, difuze, extracelulare, n special n stratul bazai al epidermului i n jurul vaselor demnului. Majoritatea sunt fibre mielinice subiri. Cele amielinice au un aspect plexiform, care nu fuzioneaz cu plexurile mielinice. De fapt, dispozitive terminale receptoare se gsesc sub variate modaliti n tegument, mucoas, articulaie, muchi, periost, dini etc. Localizarea n cavitatea oral este reprezentat ni fig. 3.11.

Fig. 3.9.

Fig. 3.10. Localizarea receptorilor: Fig. 3.9. - Receptori termici pentru cald Fig. 3.10. -Receptori termici pentru rece Fig. 3.11. - Receptori pentru durere

Fig. 3.11.

3.1.1.2. Receptorii A. Receptori odontal. Datele din literatura de odontal i specialitate relev faptul c dentina este inervat n parodontaii procente variate (Avery) dei acest lucru a fost mult discutat i incert o bun perioad de timp. Cu ajutorul metodelor moderne de fixare, cercettorii au artat c prelungirile odontoblastice se extind n canaliculii dentinari spre jonciunea smal-dentin i unele ajung n aceast zon. Analiza imunohistochimic a dentnei i a receptorilor factorului de cretere nervoas, utilizarea anticorpilor anticanaliculi i a anticorpilor antiactin au indicat c prelungirile multor odontoblati ajung la jonciunea smal-cement. Microscopia electronic i scanning-ul dinilor demineralizai colagenazo-tratai au demonstrat acelai lucru (fig. 3.12.).
97

V. BVMLUI, C. MORMU

Ftora A S

"~~Rbir"c" ""}
^ acuta _^^ f"

Arterioif

Pulpa Fg. 3.12, Inervaia destine! n canaliculele dentinare, lng terminaiile odontoblastice au mai fost puse n eviden fibre nervoase, prezena ambelor fiind variabil n canaliculi. Fibrele nervoase amielinice nconjur prelungirile odontoblastice dar nu se extind la fel de departe ca aceste prelungiri i nu formeaz jonciuni distincte sau sinapse cu acestea. -" Formaiunile nervoase nconjurnd prelungirile odontoblastice stabilesc o relaie celular special, n sensul c se creeaz o suprafa mai mare ntre acestea i un spaiu (fant) de aproximativ 20-25 nm, spaiu comparabil cu o fent sinaptic, dar fr alte caracteristici ale sinapsei (specializri ale membranei pre i pos#-sinaptice sau prezena veziculelor sinaptice). Nu se tie dac acestea funcioneaz ca o sinaps rudimentar, dar prelungirile au cteva vezicule care conin mitocoadrii.

98

GNATOLOGIE

Aceste terminaii nervoase provin din plexul subodontoblastic Raschkow i sunt fibre de tip A delta amielinice. Date importante privind participarea odontoblatilor la receptarea durerii au fost relevate de ctre Brnstorm n teoria bidrodinamic, prin fenomenul cunoscut sub denumirea de aspiraie odontoblastic". Conform acestei teorii, canaliculele dentinare se comport ca nite tuburi capilare cu perei rigizi. ndeprtarea apei din interiorul tubului, datorit lefuirii sau soluiilor cu presiune osmotic mai ridicat, determin aspiraia corpului odontoblastic ctre himenul capilar, ceea ce duce la apariia durerii prin stimularea terminaiilor nervoase pulpare de vecintate. Ipotezele sale au fost susinute de ctre Magloc i alii, dar au fost contrazise de ctre Winter i colaboratorii prin cercetri electrofziologice. B. Receptori parodontali Parodoniul reprezint un esut cu o bogat inervaie, ceea ce presupune intervenia sa n reglarea unor funcii stomatognatice care implic presiunea asupra dinilor. Membrana desmodontal posed nenumrate plexuri nervoase ce se formeaz prin ramificarea unor fascicule nervoase subiri ce merg paralel cu axul dintelui (Simpson). Aa cum au demonstrat lucrrile lui Griffin i Spein, un asemenea plex este format din aproximativ 20 de fascicule secundare desprinse din diferite fascicule primare i cuprinznd att fibre rmelinizate ct i fibre nemielinizate. Plexurile au fost asociate unor vase de snge metaarteriale. Unele terminaii libere nemielinizate se unesc spre a forma adevrate plase, altele se termin sub form de buton, n timp ce altele se sfresc sub forma unor terminaii nervoase periarteriale (SprenkeL, Lewinsky, Stewart) (fig. 3.13,). Sunt cele mai frecvente terminaii nervoase (tip I), din grupa fibrelor nervoase amielinice dar nsoite de o teac Schwann care se proiecteaz n esutul conjunctiv nconjurtor. Sunt mecanoreceptori dar i nociceptori.

99

V. BURLVI, C. MORRAU

Astfel, au fost descrise terminaiile nervoase parodontale inelare. Acestea sunt formate din fibre nemielinizate, dup ce i-au pierdut teaca de rnieMn. Dup Sprenkel, acest tip' de terminaii nervoase regleaz presiunea de masticaie. Terminaii nervoase parial ncapsulate au fost descoperite la periferia plexurilor, extremitatea fibrei fiind ncorporat de fibroblati sau de celule specializate capsulate. Aceste terminaii parial ncapsulate au form fuziform sau ovoidal (Lewinsky i Stewart) i apar derivate din fibre provenind din grupul II, III i IV din clasificarea lui Loyd, corespunznd mecano-receptorilor ce sunt activai de presiunea pe dini. La presiunea pe dini s-au nregistrat poteniale de aciune n neuronii nucleului mezencefelic, nucleului senzorial principal i nucleului spinal al lui V. Adaptarea acestor receptori facndu-se ncet, s-a bnuit o cuplare a excitaiei la acest nivel, rspunsul maxim nregistrndu-se la o anumit direcie a forei nregistrarea unor poteniale de aciune n perioada de repaus cu parodoniul nesolicitat a fost pus n legtur cu nregistrarea variaiilor de presiune datorate pulsului metaarteriolelor n vecintatea crora se afl receptorii, ceea ce atrage atenia asupra marii sensibiliti a acestora din urm. nc din 1939, Pfeffinann a demonstrat c nici o senzaie nu poate fi simit direct de dinte atunci cnd presiunea este exercitat asupra sa n condiii normale. nregistrnd impulsurile ce se transmit n nervul dentar n cadrul unui experiment pe pisic, Pfafrmann constat frecvene ridicate ale descrcrilor de potenial atunci cnd asupra dinilor se exercit o presiune. Presiunea pe dinii depulpai determin acelai rspuns electrofiziologic, ceea ce nseamn c receptorii dentari nu sunt cu nimic influenai i c receptarea presiunilor ocluzale se face n exclusivitate la nivel parodontaL n pulpa dentar se gsesc fibre A, delta i C (nociceptive pure). Inervaia autonom a parodoniului nu a fost pe deplin demonstrat dar exist cteva meniuni privind inervaia simpatic. Nu exist vreo eviden pentru cea parasimpatic. Terminaiile nervoase libere care sunt n asociere cu vasele de snge se pare c sunt simpatice i regleaz fluxul sangvin local. Avnd o dispoziie variat ce cuprinde n principal suprafaa dorsal a limbii i secundar === == ~*"" mucoasa palatului dur i a vlului, mucoasa jugal, mucoasa epiglotei, mucoasa esofagului (fg. 3.14.), receptorii gustativi asigur culegerea senzaiilor -gustului, cu mare importan n procesul de masticaie prin declanarea unor anume tipare de dinamic mandibular, n funcie de excitantul alimentar. 0 dat cu naintarea n 3.1.1.3. Receptorii gustativi

100

GNATOLOGIE

vrst, receptorii gustativi se restrng ca numr i dispoziie n mucoasa cavitii orale, ajungnd la un numr de 9000 muguri gustativi dispui n principal n mucoasa feei dorsale a limbii.

Fig. 3.14. - Receptori gustativi localizare

Fig. 3.15. - Papile gustative

Printre papilele fliforme cu rol mecanic de pe faa dorsal a limbii se afl diseminai mugurii gustativi sub forma papilelor fungiforme i papilelor hemisferice (fig. 3.15.). La unirea a dou treimi anterioare ale suprafeei dorsale a limbii cu treimea sa posterioar, se afl 10-11 papile calicifbrme sau circumvalate care se dispun n form de V deschis anterior. Treimea posterioar a feei dorsale a limbii cuprinde poriunea' dintre V-ul lingual i epiglot, care posed de asemenea un numr variabil de muguri gustativi. Marginile limbii n poriunea lor posterioar prezint numeroi muguri gustativi la nivelul papilelor foliate (fig. 3.14.). Mugurele gustativ este o formaiune pluricelular de form ovoidal cu dimensiuni de 80x40 u, n contact cu membrana bazal a epiteliului (fig. 3.16.). Extremitatea sa opus este n contact cu porul gustativ. Receptorul gustativ este format din celule gustative de susinere i bazale. Celulele gustative sunt considerate celule epiteiiale difereniate, cu o form alungit, sprijinindu-se pe membrana bazal. Extremitatea dinspre porul gustativ este prevzut cu cili. Cele 4-20 celule gustative sunt acoperite de celule aplatizate de susinere. Celulele bazale sunt diseminate ntre celelalte dou tipuri de celule amintite. Fibrele nervoase gustative formeaz sub mugurele gustativ un plex de fibre mielinice numit plexul subgemal, din care pleac fibre amielinice formnd n jurul mugurelui plexul perigemal. La rndul su, plexul perigemal trimite fibre n interiorul mugurelui gustativ, formnd plexul amielinic intragemal. Sensibilitatea gustativ este condus prin fibrele

101

V. BURLUI, C. MORRU nervului lingual i apoi coarda timpanului pentru 2/3 anterioare ale limbii, ale glosofaringianului "pentru zona V-ului lingual i laringeu superior pentru treimea posterioar (fig. 3.17.).

3.1.1.4. Receptorii Articulaia temporo-mandibular reprezint o articulari important zon reflexogen, datorit unei bogate - - inervaii i interesrii sale ca element esenial n statica i dinamica mandibular. n zona sa anterioar, capsula articular i celelalte elemente sunt inervate de nervul articular medial sau intern ce provine din temporalul profund, avnd ca accesorii fibre din nervul pterigoidianului extern. Poriunea sa lateral este inervall prin nervul articular lateral, iar poriunea posterioar prin nervul articular posterior, ambii fiind ramuri ale nervului auriculo-temporai. Fibrele nervilor articulari sunt fie mielinizate, avnd un diametru de 15 fi, fie nemielinizate avnd un diametru de 1 p, sau chiar mai puin (Wyke, Qunfield i KJineberg). Wyke i Klineberg au artat, prin studii neurohistologice i neurofiziologice, c receptorii articulaiei temporo-mandibulare sunt asemntori altor articulaii din organismul uman. ntre receptorii articulari, Laporte descrie corpusculii lui Ruffini, organele tendinoase ale lui Gelgt, corpusculii Vater-Pacini modificai i terminaiile nervoase libere (fig. 3.18.). Corpusculii lui Ruffini, cu sediul n capsula articulaiei temporomandibulare, sunt constituii din terminaii mieliruzate^nconjurate de o ptur subire de esut conjunctiv, extremitatea ncapsulata fiind nemelinizat. Aceti
102

GNATOLOGIE

receptori articulari au o activitate diferit, dup cum articulaia este n poziie static sau dinamic. Informaia cu privire la poziia static este denumit statistezie i la cea dinamic kinezie.

Corpuscul Pacnj

Corpuscul Meissner

Fig. 3.18. - Receptori articulari

n fimcie de aezarea lor, receptorii articulari ai lui Ruffini sunt activai pe rnd, fiecare zon controlnd o anumit poziie articular ce produce o angulare ntre 15-30, Intre cele dou extreme poziia este controlat de receptorul respectiv, iar atunci cnd acestea sunt depite, controlul este transferat altor receptori care intr n activitate n timp ce primul trece n repaus. Orice micare n interiorul unghiului controlat de un receptor este nsoit de creterea frecvenei descrcrilor receptorului ce deservete controlul respectivei angulari. Viteza micrii determin o frecven proporional. Receptorul Ruffini lucreaz n dou benzi de frecven: una joas ce intr n funcie n controlul static al articulaiei i una ridicat determinat de viteza de micare ce se cupleaz n dinamica articular. Faptul c receptorii lui Ruffini sunt inactivi n paraliziile musculare demonstreaz c activitatea lor este strns legat de activitatea acestora, ei fiind considerai indicatori ai direciei de micare. Organele lui Golgi pentru articulaii sunt asemntoare corpusculilor tendinoi ai lui Golgi, fiind situai n ligamentele articulaiei. Ei sunt considerai a fi indicatori de poziie i micare, cu o activitate asemntoare corpusculilor M Ruffini, fiind ns activi la angulari cu limite mai largi i lucrnd cu o frecven mai sczut. Par s lucreze independent de activitatea grapelor musculare i au rol de protecie. Corpusculii Vater-Pacini modificai au o form conic a. pturilor lamelare ce i compun, fiind centrai de o fibr mielinizat. Prezint o

103

V. BURLUI, C. MOMXAU

adaptare rapid, fiind considerai receptori ai micrilor rapide. Sunt inactivi n repausul articular i se gsesc n numr mic. Dau informaia la nceputul i la sfritul micrii. WyM, Greinfeld i Kimberg mpart receptorii senzoriali .ai articulaiei temporo-mandibulare descrii mai sus n patru tipuri, n funcie de morfologia lor, demonstrat neurohistologic i de comportamentul lor electrofiziologic. Tipul I de meeano-receptori articulari are sediul n capsula articulaiei temporo-mandibulare, n straturile superficiale ale acesteia cu densitatea mai mare n poriunea posterioar, postero-medial i postero-lateral a capsulei Este format din grupuri de 3-6 meeano-receptori ncapsulai, sub forma unor corpusculi globuloi, cu diametrul de 100 uxI40 i. Fibra nervoas pe care o deservesc este puin mielmizat i are un diametru de 6-9 u,. Receptorii de tipul I au un prag de sensibilitate sczut i o adaptare lent. Ei se comport ca nite rnecano-reeeptori ai poziiilor statice i dinamice ale articulaiilor temporo-mandibulare (Skoglund), Tipul H de receptori articulari cuprinde corpusculi ncapsulai, avnd o form conic i dimensiuni de 280x120 u, aflai n straturile profunde ale capsulei articulaiei temporo-mandibulare, n grupuri de 2-4 corpusculi de tip Pacini De foarte mare importan este identificarea acestor corpusculi n esutul celulo-grsos aflat pe faa posterioar a capsulei articulaiei temporomandibulare. Corpusculii meeano-receptori de tipul II sunt plasai la extremitatea unor fibre cu o mielinizare medie i dimensiuni de 9-12 p,. Sunt meeano-receptori dinamici i prezint un prag de sensibilitate sczut, precum i o adaptare rapid, sensibil la micare i presiune. Probabil c nu sunt implicai n senzaiile articulare contiente. Tipul III de rnecano-reeeptori cuprinde corpusculi fuziformi (de tip Golgi), ncapsulai, cu dimensiuni ntre 600x100 u, aflai n ligamentele intrinseci i extrinseci ale articulaiei temporo-mandibulare, cu predominan n micul ligament lateral extern. Aflai la extremitatea unor fibre nervoase puternic mielinizate, cu dimensiuni ntre 13-17 u., mecano-receptorii de tipul III sunt receptori dinamici cu un prag de sensibilitate ridicat i cu o adaptare foarte lent, servind la prevenirea stress-ufui articular excesiv prin inhibiia reflex a muchilor corespunztori. Tipul IV de receptori ai articulaiei temporo-mandibulare este format din terminaii nervoase sub form de plexuri, cu terminaii nervoasclibere, dispuse difuz n elementele articulaiei temporo-mandibulare - capsula articular, ligamente, esut celulo-grsos periarticukr, pereii vaselor sanguine, cu excepia sinoviaiei i a meniscului articular. Acest tip de receptori deservete fibre nervoase foarte putin mielinizate 4? HI cu

104

GNATOLOGIE

dimensiuni ntre 2-5 u, i fibre nemielinizate tip IV cu diametrul mai inie de 2 u. Sunt receptori ai durerii, care nu se adapteaz i prezint un grad nalt de sensibilitate, fiind sensibili la micarea excesiv. Cercetri pe articulaii izolate la pisica narcotizat, efectuate de Wyke, KJineberg, Qunfield, Kawamura, au evideniat comportamentul electrofiziologic al mecano-receptorilor articulari sub influena diverselor sensuri de micare pasiv imprimat mandibulei secionate. nregistrarea osciloscopic a potenialului de aciune la nivelul nervului articular anterior, lateral, medial i posterior, a condus la obinerea unor biopoteniale de frecven ridicat, dar cu persisten limitat la nceputul micrii, fiind produse de receptori de tipul II. Pe acelai nerv se nregistreaz descrcri de frecven joas, produse de mecano-receptorii de tipul I, care persist att timp ct condilul este deplasat n articulaia temporo-mandibular, ncetnd n momentul revenirii acestuia la poziia iniial. Anestezia local prin infiltraie a avut drept rezultat ntreruperea descrcrilor electrice i revenirea lor dup epuizarea efectului anestezic. Excitarea unor mecano-receptori articulari prin deplasarea pasiv a fragmentelor osoase pe articulaia izolat a determinat apariia reflex a biopotenialelor musculare la nivelul muchilor mobilizatori ai mandibulei. Receptorii articulari ndeplinesc funcii complexe, att articularkinestezice, ct i de dirijare i coordonare reflex a diferitelor grupe musculare ce asigur mobilitatea osului mandibular. Nu sunt suficient cunoscute detaliile comportrii sistemului receptor articular n condiii fiziologice i cu att mai puin influena pe care acesta o are asupra musculaturii mobilizatoare n condiii ce depesc circumstanele normale. Se pare c este definitiv stabilit faptul c receptorii de tipul I i II activeaz ca senzori de informare i reglare n condiiile unei funcii articulare normale, n timp ce receptorii de tipul III i IV intr n funcie atunci cnd limitele unei dinamici fiziologice normale sunt depite. Capsula articular este unul din esuturile cele mai inervate din corpul uman iar discriminarea senzitiv a ATM este foarte fin. Muchii mobilizatori ai mandibulei posed o bogat inervaie, asigurat prin nervii eraneni care i deservesc. Senzorii periferici ai activitii musculare sunt: fusurile musculare, corpuseuli tendinoi ai. lui Golgi, corpusculii lui Pacini (corpusculii paciniformi), terminaiile nervoase libere. 3.1.1.5. Receptorii musculari____________

105

V. BURLV1, C. MORRAU

FIBRELE NERVOASE CARE TRANSMIT SEMNALE

I CLASIFICAREA LOR FIZIOLOGIC:

A - mielinizate tipice: TiP^

-a

-P
C: - fibre mici, nemielinizate conduc impulsuri cu viteze mici reprezint aproximativ 54 din fibrele senzitive n majoritatea nervilor periferici i fibrele postganglionare autonome
-Y LS

grup I a| - fibre de la terminaiile amelospinale ale fusurilor neuromusculare - (4>17u) - sunt de tip Act grup I b| - fibre de la corpuscuHi tendinoi Golgi - (<*16 n) - sunt de tip Aa grup II I - fibre de la receptorii tactili cutanai i de la fibrele cu sac nuclear ale fusurilor neuro-musculare - (<M fi) - sunt de tip Ap i Ay grup III/ - fibre care transport impulsuri ale sensibilitii tactile, termice i dureroase _, - (<#>3 u.) , - sunt de tip A grip IV/ - fibre nemielinizate care transport impulsuri ale sensibilitii dureroase, termice i tactile -(=0,5-2 n) - sunt de tip C ,,

GNTOWGIE

Mieiinizate

Nemielinizate

20

15

Diametru (n)
10
1 2.0 0.5

120

Viteza de transmitere (m/s)

90 60 30
___,----------------------,-----, --------------------------r <r 6 ! 2.0 0.5

CLASIFICARE GENERAL > <J y CLASIFICAREA NERVILOR

III II
""^f'V

IA

IV

SENZITIVI

-x-> IB ------->

FUNCII SENZITIVE
fus neuromuscular terminaie primar tendon piele cu pr eorpuscul Pacini eorpuscul Meissner receptori de receptori pt rece presiune receptori pt. cald fus neuro-muscular terminaie secundar receptori pt. durere receptori pt. presiuni puternice receptori pt. atingere

FUNCII MOTORII
muchi scheletic (tip Aa) fus neuro-muscular (tip A?) fibre sinroatice (tipC)

Tabel 3.1. - Clasificarea fiziologic funcional a fibrelor nervoase (dup Guyton)

107

V. BURLUI, C. MORRAU

A. Receptorii fuzoriali ai muchiului striat reprezint principalul senzor muscular ce asigur n principal informarea periferic, i reglarea activitii musculare n funcie de cerinele dinamice sau statice voluntare sau reflexe (fig. 3.19.). Receptorul fuzorial a fost cunoscut de mai bine de un secol, dar rolul su fiziologic a fost interpretat diferit, ca senzor al durerii musculare, ca centru de reglare a muchiului lezat. Abia spre anul 1900 i s-au recunoscut funciile senzitive, iar n ultimele decenii au fost clarificate multe din aspectele comportamentului su n reglarea activitii musculare. Totui exist nenumrate ipostaze ale fiziologiei receptorului fuzorial care rmn neelucidate, cu toate progresele realizate n acest domeniu restrns dar deosebit de complex (Korten).
Fib'a musculara nidfusala
?- HI'].' Msxsraf'.iinnate

s-i

Fusurile musculare se ntlnesc cu frecven variabil n funcie de complexitatea dinamic a micrilor la care particip muchiul respectiv. Astfel, n abductorul policelui uman se gsesc 29 fusuri musculare, la Ig de muchi, n timp ce n marele dorsal doar 1,4. Cercetri histologice efectuate de Kubota i Shrew-Mole au relevat prezena fusurilor musculare n muchii mobilizatori ai mandibulei, dup cum urmeaz: la nivelul maseterului, receptorii fuzoriali au fost ntlnii numai n fasciculul su profund n numr de 25 pe o arie de examen de 0,05 mm^ mm, pentru pterigoidianul intern 30 receptori pe o arie de 0,02 mm2x3 mm, pentru temporal fascicul orizontal

Fig. 3.19. a, b Ftoul neuromuscular

108

GNATOLOGIE

70 fusuri pe o arie de 0,1 mtn 2x4 mm i 27 pe o suprafa de 0,07 mm 2x2,6 mm pentru fasciculul vertical. Cooper i Bowman au descris receptori fuzoriali n muchii limbi la om i maimu. Dup Cooper (citat de Kawamura), receptorii fuzoriali.au o densitate ridicat n poriunea flexibil a limbii i mai ales la vrful acesteia, n timp ce n poriunea distal, mai puin mobil, fusurile musculare sunt mai puin reprezentate. Marimoto i Kawamura au semnalat prezena receptorului n muchii subhioidieni, cu mare rol n fixarea osului hioid. Receptorul fuzoria! este o formaiune alungit, fuziform, ntlnit n muchii striai, avnd o dispoziie paralel fa de fibrele muchiului din care face parte. Este format din mai multe fibre musculare striate cu o form particular, n numr de aproximativ 10 fibre pentru un receptor. Acest mnunchi de fibre este acoperit cu o capsul conjunctiv subire, care limiteaz receptorul de restul fibrelor extrafuzoriale. Fibrele musculare intrafuzoriale au forme diferite: fibre cu sac nuclear i fibre cu lan nuclear, Fibrele musculare intrafuzoriale cu sac nuclear au o lungime de aproximativ 8 mm, depind sacul conjunctiv prin extremitile lor. Ele simt alungite, avnd o poriune mijlocie mai voluminoas i dou pori extreme subiri i alungite. Protoplasma extremitilor prezint striaii caracteristice muchiului striat n generai, n timp ce poriunea mijlocie, lipsit de striaii, conine mai muli nuclei. Fiecare receptor fuzorial conine 1-4 fibre cu sac nuclear, cu un diametru de 30 u la nivelul ecuatorului maxim. Cunoatem astzi dou tipuri de fibre cu sac numite tip 1 i 2, difereniate prin coloraia histochimic, n particular ATP-aza miozinei, i prin lungime (fibrele de tip 2 fiind mai lungi). Fibrele cu lan nuclear, n numr de aproximativ 10 pentru un receptor fuzorial, au o lungime n jur de 4 mm i un diametru de 15 a.. Nici o fibr cu lan nuclear nu depete sacul conjunctiv al fusului muscular. Protoplasma fibrei este striat pe toat lungimea sa, iar nucleu" sunt plasai numai n poriunea sa mijlocie, niruii, de unde i denumirea de fibr cu lan nuclear. Receptorul fuzorial prezint o inervaie mult mai complex n raport cu ceilali receptori, fusul muscular avnd o dubl inervaie: senzorial i motorie. Seciunea nervului motor al muchiului striat duce la atrofia fibrelor extra- i intrafuzale. Inervaia motorie a fibrelor intrafuzoriale este asigurat de fibre nervoase, a cror vitez de conductie este de aproximativ 30 m/s, aparinnd grupei y din clasificarea lui Ercanger i Gasser. Sunt cunoscute i sub denumirea de fibre y. Korten consider ns c denumirea lor corect este de fibre fuzomotorii. Fibrele motorii avnd puin mielin, denumite fibre yi, se termin prin mai multe plci motorii pe extremitile striate ale fibrelor cu sac

109

V. BURLUI, C, MORAXU

nuclear, crora le asigur inervaia motorie. Cu diametrul mai mic dect primele, fibrele y2 abordeaz fibrele musculare intrafuzoriale prin terminaii plexiforme, ce fac jonciune la nivelul paraecuatorial i la extremitile fibrelor cu lan nuclear (Korten, Boyd). Inervaia senzorial a elementelor fuzoriale este asigurat de fibrele I a cu o grosime de 12-20 u ce se sfresc prin terminaii primare anulo-spiralate ce nconjoar poriunea nuclear a fibrelor intrafuzoriale. Acestea sunt fibre foarte rapide, iar conexiunea lor se face direct cu motoneuronul a. A doua categorie sunt terminaiile senzitive secundare (incontiente), fibrele II mieliriizate, cu o grosime de 6-12 u, care prezint elemente terminale secundare sub form de panicul floral, ce abordeaz poriunea striat a fibrelor musculare intrafuzoriale cu lan nuclear, fibrele cu sac nuclear de tip 2 i foarte rar de tip 1 i prin intermediul unui neuron intercalar fac sinaps cu motoneuronul a al aceluiai muchi. Stimulul specific receptorului fuzorial este ntinderea muscular. Este clasic experiena lui Matthews, care a nregistrat descrcri de potenial n nervul unui muchi izolat, ntins sub aciunea unei greuti. Descrcrile nu diminua n timp, ceea ce a relevat rezistena la fatigabilitate a receptorului fuzorial. Rspunsul nregistrat depinde de gradul de alungire al muchiului. Spre deosebire de ali receptori, receptorul fuzorial are posibilitatea s-i modifice sensibilitatea prin aciunea fibrelor y, care pot determina contracia sau relaxarea fibrelor musculare intrafuzoriale. Stimulul rezultat din excitarea prin alungire a receptorului fuzorial este transmis pe cale * v ' \~ r. 'toneuronului a, avnd drept consecin contracia reflex i r ' .arazoriale care anuleaz aiungirea. Receptorul fuzorial ^I^L^.^VV^ ... activitate n funcie de modalitatea de alungire. n ntinderea static stimulul plecat de Ia nivelul receptorului are o intensitate proporional cu gradul de alungire, iar n aiungirea dinamic intensitatea lui depinde de viteza de alungire, sau altfel exprimat, de gradul de alungire pe unitatea de timp. Se consider c sensibilitatea static a sistemului fuzomotor primete importante influene centrale, n timp ce sensibilitatea dinamic se gsete sub influena unor etaje inferioare. B. Corpusctdii tendinoi ai lui Golgi sunt receptori care se situeaz n serie fa de fibra muscular, spre deosebire de cei fuzoriali care se prind n paralel. Dei sediul lor de elecie este n tendonul muchilor mobilizatori, ei se ntlnesc i la nivelul fasciilor intramusculare. Receptorul este format din una sau dou fibre mieliriizate I b, care ptrund n sacul conjunctiv i se ramific sub forma unor arborizaii. n vecintatea corpusculului Golgi se pot ntlni corpusculi paciniformi i "terminaii libere. Stimulul specific al receptorului golgian este ntinderea muscular,, ca'i n cazul receptorului

110

GNATOLOGIE

fiizorial, fa de care are un prag mult mai ridicat, ceea ce nseamn c excitabilitatea este mai sczut dect a rusului neuromuscular. n timpul contraciei musculare, corpusculul tendinos determin creterea descrcrilor la nivelul fibrei care l deservete, n timp ce receptorul fuzorial scade frecvena descrcrilor dac gradul de contracie al fibrelor intratuzoriale rmne constant. In timp ce receptorii fuzoriali sunt senzori ai lungimii muchiului, receptorii tendinoi sunt senzori ai tensiunii musculare (Laporte). Corpusculii tendinoi sunt deservii de o fibr nervoas de tip I b i frecvena lor de descrcare crete paralel cu tensiunea muscular. C. Corpusculii paciniformi sunt deservii de fibre nervoase din grupul III, cu o grosime de 1-4 u, fiind stimulai mai mult la presiune i ntr-o foarte mic msur la ntindere. D. Terminaiile libere nemielinizate, elemente finale ale fibrelor din grupul IV,. reprezint de fapt receptori ai durerii la nivelul muchiului i tendoanelor. Activarea lor are loc n cursul oboselii, spasmului, ischemiei prin contracii musculare prelungite. Mai exist i terminaii libere mielinizate din grupul III, cu conducere lent.

3.1.2. Cii nervoas d@ conducere a sensibilitii senzitiv-senzoriale din structurile stornatognaie

Reprezint a doua etap a arcului reflex, mbrcnd aspecte particulare la nivelul sistemului stomatognat, datorit complexitii structurale i funcionale de la acest nivel. Odat plecat de la nivelul receptorului periferic, stimulul nervos este condus de-a lungul unor ci nervoase reprezentate de nervii cranieni care deservesc structurile stomatognatice, dup care se pot opri la nivelul trunchiului cerebral sau pot mprumuta ci polisinaptice, incluznd n arcul reflex etaje mai mult sau mai puin nalte, n funcie de intensitatea i semnificaia fiziologic a excitaiei pe care o conduc. 3.1.2.1. Cile nervoase Cile ascendente senzitive la nivelul sistemului senzitive stomatognat sunt formate de nervii cranieni _____ ^^^ deservesc sensibilitatea diverselor structuri faciale: ramurile nervului trigemen, facial, gloso-faringian i vag. A. Calea sensibilitii trigeminale (fig. 3.20.) cuprinde mai nti cele trei ramuri ale nervului trigemen (oftalmic, maxilar superior i mandibular) cu colateralele lor. Ele conduc sensibilitatea dureroas, sensibilitatea tactil

lll

V. BURLUI, C. MORRAU

i sensibilitatea proprioceptiv. Sensibilitatea dureroas, tactil, termic este culeas prin exteroceptorii i proprioceptorii distribuii la nivelul feei i cavitii orale. De aici stimulul este condus prin dendritele primului'neuron, a crui soma se afl n ganglionul lui Gasser, echivalent al ganglionului spinal, adpostit ntr-o dedublare a durei mater (cavum Meckeli), pe fea anterosuperioar a stncii. Pn la ganglionul amintit, excitaia parcurge ramurile trigemenului senzitiv, n funcie de zona de unde a fost receptat.
Nucleu motor Nucleu mezencefallc Nucleu senzitiv principal __Nucleul caii spinale N. alveolar superior anterior mijlociu si posterior N. Infraorbltal /

112

Fig. 3.20. - Calea sensibilitii trigeminale

Nervul oftalmic recepteaz stimuli din tegumentul frunii, pleoapei, piramidei nazale, globul ocular, plafonul cavitii nazale. Nervul maxilar superior recepteaz excitaii din tegumentele regiunii geniene i temporale anterioare, bolta palatin, cavitatea nazal, mucoasa gingival, jugal, parodoniul i dinii arcadei maxilare, buza superioar. Nervul mandibular recepioneaz stimuli" din regiunea temporal posterioar, regiunea parotido-maseterin, genian inferioar, buza inferioar, mucoasa jugal, gingival la nivel mandibular, parodontal i

GNATOLOGIE

dentar pentru mandibul. Nervul mandibular, prin poriunea motorie, culege sensibilitatea proprioceptiv de la nivelul muchilor manducatori (maseter, temporal, pterigoidian intern i extern, pntecele anterior al digastricului i milohioidian; fig. 3.21.). Dendritele, care culeg sensibilitatea proprioceptiv a muchilor manducatori, nu au soma n ganglionul lui Gasser, ci n nucleul trigeminal mezencefelic, ntr-o situaie asemntoare se gsesc o parte din fibrele ce culeg sensibilitatea parodontal.

Mg. 3.21. - Inervaia cutanai a reginnUor faciale Fibrele nervilor amintii ptrund n cutia cranian prin gaura rotund, gaura oval, ptrund n ganglionul iui Gasser, de unde axonii primului neuron pentru sensibilitatea dureroas, tactilii, termic, mpreun cu dendritele primului neuron al cii proprioceptive, formeaz trunchiul trigeminal ce ptrunde ta punte prin poriunea sa ventro-lateral, dup care fibrele sale se mpart n evantai. Dendritele primului neuron al cii proprioceptive se ndreapt ctre superior spre nucleul mezencefelic al trigemenuiui, formnd rdcina ascendent sau mezencefaEc a trigemenuiui, ce se termin n nucleul mezencefelic format din somele neuronilor proprioceptrvi. Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibilitatea tactil au un traiect orizontal, formnd rdcina mijlocie sau pontin a trigemenuiui, ficnd sinaps n nucleul pontin trigeminal, aflat sub nucleul mezencefalic, n calota punii. 113

V. BURLUl, C. MoRRAU

Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibilitatea dureroas de la nivelul sistemului stomatognat au un traiect descendent, formnd rdcina descendent sau spinal a trigemenului. Ei se ndreapt inferior, mergnd spre nucleul gelatinos al trigemenului, aflat n poriunea dorso-lateral a bulbului. Nucleul gelatinos se ntinde de la acoperiul punii, pn la medulla oblongata i medulla spinallis, unde se continu n substana gelatinoas a coloanei dorsale. De Ia nucleul mezencefalic i pontin pleac axonii neuronilor ce asigur transmiterea sensibilitii tactile i proprioceptive. Axonii se ncrucieaz median, formnd tractul quinto-talamic, care merge ascendent dorso-lateral fa de lemniscusul median, ndreptndu-se spre nucleul ventral posteromediani al talamusului, unde face sinaps cu neuronii nucleului respectiv. Axonii nucleului gelatinos, ce conduc sensibilitatea dureroas, se ncrucieaz pe linia median, dup care se altur tractului spino-talamic lateral adreptndu-se spre talamus, unde fac sinaps cu neuronii nucleului ventral postero-lateral al talamusului (fasciculul neo-spino-talamic) i n nucleii limitans, nucleii intralaminari ai talamusului (fasciculul paleo-spino-talamic). Axonii nucleilor takmici, traversnd braul posterior al capsulei interne i centrul oval, se termin la nivelul ultimului neuron senzitiv aflat la nivelul cortexului n partea inferioar a girusului postcentral (ariile 3, 1, 2). B. Calea sensibilitii din teritoriul nervului facial, glos0fmringian i vag (fig, 3.22.) se descriu mpreun, deoarece, ncepnd cu cel de al doilea neuron, cunosc aceei-v ..;J!O i aceeai proiecie cortical (Petrovanu, Cozma),

Fig. 3.22. Calea sensibilitii nervilor facial, glosferingian i vag 114

GNATOLOGIE

Ei culeg sensibilitatea de la nivelul zonei lui Ramsey Hunt (facialul), al mucoasei casei timpanului i al mucoasei faringiene (glosofaringianul), sensibilitatea din jurul conductului auditiv extern, al tegumentului regiunii retroauriculare, al mucoasei laringo-faringiene (vagul). Dendritele primilor neuroni formeaz trunchiurile nervoase respective, n timp ce soma lor se gsete n ganglionii geniculat (facial), Anders i Ehrenriter (glosofaringian), jugular (vag), Axonii acestor neuroni ptrund n bulb, ndreptndu-se spre nucleul solitar, unde fac sinaps cu cel de al doilea neuron. Axonii acestuia, dup ncruciare pe linia median, se ndreapt spre talamus, nucleul ventral posteromedial, unde se articuleaz cu cel de al Hl-lea neuron, al crui axon, prin pedunculul superior al talamusuiui, se termin fcnd sinaps cu neuronul cortical din partea inferioar a girusului postcentral. Proiecia cortical a fibrelor senzitive ascendente ntregete imaginea homunculusului lui Rassmundsen, n cadrul cruia sistemului stomatognat i este rezervat o zon suficient de ntins, proporional cu densitatea receptorilor periferici de la nivelul structurilor faciale i orale. n traiectul lor ascendent, cile senzitive ale nervilor cranieni interesai n transmiterea sensibilitii sistemului stomatognat, las colaterale pentru unele ci descendente, direct sau prin intermediul unor neuroni intemunciali, nchiznd astfel reflexe monosinaptice sau polisinaptice mai mult sau mai puin nalte. Exist de asemenea unele fibre ce pun n legtura formaiuni heterolaterale (vezi fibrele ponto-pontine etc). O parte din fibrele cii mezencefalice proprioceptive trigeminale intr n relaie cu cerebelul i cile vestibulare, complicnd i mai mult posibilitile de corelare morfologic ntre diverse tractusuri i nuclei Pleac de la nivelul receptorilor periferici aflai n mucoasa lingual, mprumutnd traiectul a trei nervi: facial, glosofaringian i vag (fig. 3.23.). Dendritele ce culeg sensibilitatea gustativ din poriunea anterioar V-ului lingual se adun n coarda timpanului, apoi n Hngual, facial, ajungnd n apeductul lui Fallope, unde, la nivelul ganglionului geniculat, se afl soma primului neuron senzorial. Dendritele ce culeg sensibilitatea gustativ la nivelul V-ului lingual se altur glosofaringianului i sfresc n ganglionii Andersh i Ehrenriter, unde se afl soma primului neuron senzorial gustativ. Dendritele ce culeg sensibilitatea din zona posterioar a vlului lingual se altur nervului laringeu superior, apoi vagului, pentru a se sfri n ganglionul plexiform al acestuia, unde se afl primul neuron. 3.1,,2.2. Calea ascendent a sensibilitii senzoriale gustative

115

V. BURLUI, -C. MORMU

Flg. 3.23. - Calea sensibilitii gustative 1, limba 2. ganglionul Iui Gasser 3. ganglionul pietros 4, trunchiul cerebral

Axonii primilor neuroni ai cii senzoriale gustative, dup ce ptrund n bulb, se orienteaz spre extremitatea superioar a nucleului solitar, unde, la nivelul nucleului gustativ al lui Nageotti, ntlnesc al doilea neuron al cii gustative. Dup ce ncrucieaz linia median, se altur lemniscusului median, cu care merg pn k nucleul ventral postero-medial al talamusului. Aici fee sinaps cu al treilea neuron, al crui axon, prin intermediul pedunculului superior, sfrete n aria 43, la partea inferioar a girusuM postcentral unde face sinaps cu ultimul neuron al cii gustative. Ca i calea sensibilitii senzitive, calea senzorial gustativ are conexiuni cu unele ci descendente efectorii, motorii sau vegetative, precum i alte zone ale sistemului nervos central, stabilind relaii reflexe prin arcuri mai mult sau mai puin nalte.

3.1.3. Cile motorii descendente sau efectorii

Influxul senzitiv au senzorial care parcurge cile ascendente se poate opri la un nivel oarecare, n funcie de intensitatea i semnificaia funcional a stimulului; el este transmis centrului reflex care elaboreaz rspunsul efector ce va parcurge cile descendente motorii. Cum acest centru se poate afla mai mult sau mai puin superior, suntem obligai s lum n consideraie ntregul lan motor, ncepnd cu scoara motorie i sfrind cu ultimul neuron motor. -

116

GNATOLOGIE A. Ariile corticale motorii (fig. 3,24.) Ariile corticale efectorii sunt la rndul lor mprite n mai multe zone, n funcie de rolul pe care l au n organizarea i declanarea actului motor, cunoscndu-se arii ale motilitii idiocinetice, n cadrul crora este elaborat micarea prin geneza influxului motor voluntar, arii ale motilitii holocineice care conduc activitatea motorie semivoluntar i automat, arii motorii de coordonare cortico-cerebeloase i ariile psiho-motorii care planific i programeaz micarea (fig. 3.25.). La nivelul ariei motorii idiocinetice, n cmpul al 4-lea al lui Brodmann se afl primul neuron al lanului efector pentru fiecare muchi striat, astfel nct i aici dispoziia centrilor formeaz un homuncuius rsturnat, dar motor de ast dat. Muchii sistemului stomatognat prezint o arie motorie ntins, corespunztoare complexitii lor morfologice i funcionale.
CORTEX MOTOR tOB PARIETAL LOB FRONTAL CORTEX VIZUAL

LOB OCCIPITAL . CORTEX SOMATOSEN2ITIV

Fig. 3.24. - Ariile corticale motorii

Fig. 3.25. - Homuncuius motor (dup Rassnmndsen)

117

V, BURIU!, C. MORRAU

ntre ariile somestezice i cele motorii exist legturi nervoase, care permit integrarea informaiei periferice i elaboreaz atitudini corespunztoare. Un rol deosebit n coordonarea i integrarea semnalelor i activitii lor periferice l au conexiunile cortico-subcortico-corticale, care formeaz ceea ce Penfield denumete sistemul centrencefalic, cu mare rol de coordonare i integrare a activitii . nervoase centrale i periferice (Petro vanu, Cozma). B. Cile motorii descendente Muchii cu reprezentare n cortexul cerebral sunt activai de dou sisteme motorii conceptual desemnate: sistemul piramidal i sistemul extrapiramidal. Sistemul piramidal este format din fibre corticofuge ce pornesc de la toate diviziunile senzitivo-motorii ale cortexului cerebral i care include: fasciculele cortico-spinale, cortico-bulbare i cortico-nucleare (fig. 3.26,). Primul neuron motor al cii descendente ce deservete muchii sistemului stomatognat, se afl n girusul precentral. Axonii acestor neuroni formeaz fibrele cilor piramidale, compuse din fasciculul cortico-spinal pentru muchii trunchiului, membrelor i fasciculul cortico-nuclear pentru muchii extremitii cefalice, n cadrul crora un rol important l ocup muchii sistemului stomatognat. Fasciculele piramidale formeaz capsula intern, prin genunchiul creia trece fasciculul cortico-nuclear sau geniculat, aezndu-se apoi n cincimea intern a piciorului pedunculului cerebral, dup care i continu traiectul descendent alturi de fasciculul cortico-spinal. Trecnd prin trunchiul cerebral, fibrele sale se desprind 'treptat din fasciculul cortico-nuclear, se ncrucieaz pe linia median i se ndreapt spre nucleii motori ai nervilor cranieni V, VII, XII, precum i pentru ceilali nervi motori cranieni; n afar de calea motorie ncruciat au fost descrise i fibre motorii directe homolaterale. Ajunse n nucleii motori ai nervilor cranieni interesai, fibrele piramidale cortico-nucleare fac sinaps cu neuronii motori ai trigemenului, facialului hipoglosului etc. mprumutnd calea motorie a nervilor amintii, neuronii motori ai nucleilor respectivi se distribuie muchilor'sistemului stomatognat dup cum urmeaz: P nervul trigemen: muchii maseteri, temporali, pterigoidieni interni i externi, milohioidianul, pntecul anterior al digastricului; * P nervul facial: muchii orofaciali; P nervul hipoglos: muchii limbfi, geniohioidianul i toi muchii subhioidienL

118

GNATOLOGIE
"** Cate molorit

mttsttcator

corlioospmaia ncruciat

Fig. 3.26. Sistemul piramidal

119

V. BURLUI, C. MORRAU

3.1.4. Roiul sistemului extraplramidal

Acest termen este larg utilizat pentru a denumi acele poriuni ale sistemului, nervos central care contribuie motor i care nu fee parte direct din sistemul cortico-spinal piramidal. Considerate ca o derivaie de conducere secundar a mesajelor tonice posturale, a micrilor automate i asociate, alturi de cele coordonatoare ale micrilor semivoluntare sau voluntare, i de inhibiie a celor involuntare, cile extrapiramidale formeaz un ansamblu de circuite extrapiramidale. Acesta include centrii motori extrapiramidali: centrii corticali din cortexul prefrontal, parietal, temporal i occipital, centrii tectali din tuberculii cvadrigemeni, centrii optostriai din corpii striai, nucleu suboptostriai, nucleii trunchiului cerebral (nucleul rou, oliva, complexul vestibular i substana reticulat) care au un ro important n reglarea tonusului muscular, cerebelul care coordoneaz static i dinamic activitatea motorie. Sistemul extrapiramidal (fig. 3.27.) este strns legat de funciile sistemului piramidal pe calea unor circuite complexe, multe cu feed-back la cortexul cerebral. Pe lng diferenierea clasic dup traiectul lor care nu trece prin piramidele bulbare, se mai deosebesc de cile piramidale prin dispoziia lor m lanuri neuronale ntrerupte sinaptic n nucleii subcortieali i n cei de la limita diencefelo-mezencefelic. Se mai remarc organizarea formaiei extrapiramidale i existena unor circuite recurente largi, cu aspect de feedback care, pornind de la scoara cerebral, ajung la structuri subcorticale sau rombencefalice pentru a se rentoarce n scoara cerebral (de exemplu circuitele cortico-strio-palido-talamo-cortical sau cortico-ponto-cerebelodento-rabro-talamo-cortical). Originea cortical a fibrelor extrapiramidale este ntins i n unele poriuni se suprapune pe cea a fibrelor piramidale. Cercetrile au demonstrat c formaiunile extrapiramidale intervin n reglarea tonusului muscular al posturii i n micrile reflexe complexe, activitatea acestui sistem interfernd de fapt cu cea a sistemului piramidal. Anatomic, sistemul extrapiramidal cuprinde formaii corticale, subcorticale (nucleii striai) i formai diencefelo-mezencefalice situate ntre ganglionii bazali i substana reticulat. Dintre formaiile corticale, ariile 4, 6 i 8 din lobul frontal, aria 6 este cel mai bine reprezentat n sistemul extrapiramidal. Cmpurile 8, 4s, 2s, 19s i 24 incluse de diveri autori n circuitul reverberant (scoar cerebralneostriat-paleostriat-talamus-scoar) nu sunt nc suficient demonstrate.

120

GNATOLOGI
E

Nucleul rou -l___i___

Cate spinoceretveloass posterioare Cate sprnocerebeloasa anterioara

Peduncul cerebelos superior

Nuc,eu denat

Fig. 3.27. - Sistemul cxtrapramidal (dopa Gola) Nucleii striai sunt formaiuni extrapiramidale bine precizate i cuprind nucleul caudat i nucleul lenticular cu cele dou poriuni importante, puntamen i globul palid. Dup criteri jBlogenetice, structur microscopic i patologie, nucleii striai alctuiesc paleostriatul (gl. palid) i neostriatul (nucleul caudat i puntamen). Formaiunile mezencefelo-diencefalice cuprind poriuni din talamus (nucleii intralaminari, cu centrul median Luys, nucleul ventro-lateral i ventral anterior), corpul Luys, locus niger i nucleul rou, o parte din aceste formaiuni realiznd sinapse cu formaia reticulat.

121

V. SVRLUI, C, MORRAU

Conexiunile extrapiramidale se realizeaz cu scoara cerebral (circuite cortico-strio-talamo-nigro-corticale) ntre nucleii striai (caudo-putaminale, putamino-palidale sau direct caudo-palidale); prin ansa lenticular se desprind conexiuni palido-talamice, palido-lenticulare i fasciculul vrfului palida! Descendent din globul palid se fac conexiuni cu hipotalamusul, zona incerta, corpul Luys, locus niger, nucleul rou i poriunea rostral a substanei reticulate mezencefalice. Legtura cu 'mduva se realizeaz prin fasciculul rubro-spinaL rubro-olivar (fasciculul central al calotei) continuat cu fasciculul olivo-spinal care face conexiuni cu celulele a somatomotorii din cornul anterior iar prin ci polisinaptice, prin intermediul formaiei reticulate inhibitorii i facilitatorii se exercit controlul asupra sistemului gamma cu rol n meninerea tonusului muscular.

3.2. REGLAREA REFLEXA A TONUSULUI MUCHILOR MANDUCATORI 3.2.1. Noiuni generate privind tonusul muscular
Tonusul muscular este considerat acea stare de uoar contracie normal, fiziologic, pe care o prezintii muchiul striat n repaus. La nivelul extremitii cefelice, tonusul muscular pstreaz o importan deosebit prin implicaiile sale fiziologice i clinice, n aprecierea strii de normalitate i n restabilirea poziiei mandibulo-craniene corecte. Noiunea de tonus muscular a fost introdus de Galien. De atunci i pn n prezent, tonusul muscular a fcut obiectul a numeroase cercetri, dintre care amintim pe cele ale lui Sherrington, Szengothai, Eccles, Gpanit etc. Important att n medicina experimental ct i n clinic, tonusul muscular caracterizeaz att starea de repaus mandibular, ct i starea de micare, deoarece concepia modern asupra dinamicii mandibulare consider tonusul de repaus drept o stare de precontracie, care asigur demarajul contraciei musculare propriu-zise. Mamo i Laget consider c tonusul este o atitudine fiziologic fundamental a muchilor scheletici i se ntlnete sub forma tonusului de repaus, de postur, de atitudine i de comportament n starea de repaus i de postur mandibular, rolul muchilor manducatori este acela de a menine o anumit relaie spaial ntre diversele segmente scheletice mobile ale extremitii cefalice. *

GNATOWGIE

3.2.2. Mecanismul tonusului muscular

Starea de uoar tensiune n care se afl muchiul n stare de tonus normal este evideniat experimental prin secionarea unui muchi in situ", care are drept consecin ndeprtarea suprafeelor de seciune. Tonusul este un fenomen fiziologic deosebit de elasticitatea muscular. Elasticitatea muchiului striat este datorat constituenilor si proteici care prezint elasticitate, plasticitate i vscozitate, determinnd scurtarea cu 10-20% a unui muchi izolat (Baciu). Tristan Roberts consider c elasticitatea muchiului este conferit de elasticitatea elementului contracii, elasticitatea tendonului, a sarcolemei i a elementelor conjunctive. n timp ce tendonul se cupleaz n serie cu elementul contracii, sarcolema i fasciile aponevrotice se cupleaz n paralel. Spre deosebire de elasticitate, care rmne constant, tonusul muscular prezint o mare variabilitate, n funcie de o multitudine de factori. Cunoaterea mecanismului de realizare a tonusului muscular i a factorilor ce influeneaz tonicitatea, permite clinicianului nregistrarea just a fenomenelor clinice ce determin un aspect clinic sau altul. Una din primele ipoteze ale mecanismului tonusului aparine lui Batozzi, care consider tonusul ca un fenomen total diferit de contracia muscular, mergnd pn la a considera c fiecare din ele prezint un suport morfologic diferit: sarcoplasma pentru tonusul muscular i miofibrilele pentru contracia muscular. Urmnd aproape aceeai idee, Ranvier consider c activitatea tonic a muchilor este determinat de contracia fibrelor roii, n timp ce fibrele albe determin, n principal, contracia fazic. In anul 1952, japonezul Tokizone descrie uniti motorii cinetice cu ritm neregulat i rapid de descrcare de aproximativ 40-50/sec. caracteristice muchilor albi i unitii motorii tonice cu ritm uniform i'lent de descrcare (10-15/sec.) caracteristice fibrelor roii. Mai trziu, cercetrile electrofiziologice, utiliznd microelectrozi intracelulari, au pus n evidenia motoneuroni tonici i fazici, subliniind neurogeneza tonusului muscular. In urma unor studii de histologie i electrofiziologie, Ruffini descrie receptori fuzoriali simpli, receptori intermediari cu descircare rapid caracteriznd fibrele albe i receptori fuzoriali compleci cu ritm de descrcare lent caracteriznd fibrele roii.

123

V. BlJRLUI, C. MORRAU

3.2.3. Neurogeneza tonusului muscular

n realizarea tonusului muchilor sistemului stomatognat, rolul principal revine motoneuronului a. din nucleii motorii ai nervilor 3.2.3.1. Rolul motoneuronului a cranieni ce deservesc acest teritoriu i care prezint un ritm tonigen propriu de descrcare a impulsurilor. Fiecare axon al neuronului a din nucleul trigeminal motor, de exemplu, inerveaz un numr variabil de fibre striate, situaie identic cu a altor muchi scheletici. Sherrington a denumit aceast formaiune morfologic i funcional, unitate motorie (fg. 3.28.) (Hulic, Dobrescu).

nuctei mo ton

Mg. 3.28. Unitatea motorie

Unitile motorii ale fiecrui muchi sunt dispuse astfel nct ele se ntreptrund pentru a putea asigura o tensiune egal n toat masa muscular. Numrul unitilor motorii dintr-un muchi mobilizator este egal cu numrul neuronilor motori care-1 deservesc. La nivelul nucleului trigeminal care deservete musculatura masticatorie, se afl aproximativ 5.500 motoneuroni pentru nucleul masticator stng i 5.000 motoneuroni pentru nucleul motor de partea dreapt (Tomaschi i Malpasse, citai de Kawamura). Exist o topografie bine stabilit a motoneuronilor din nucleul trigeminal, cu localizri precise ale fiecrei familii neuronale ce deservete un muchi sau un altul. Astfel, n partea posterioar a nucleului trigeminal motor sunt localizai neuronii ce deservesc pntecele anterior al digastricului, iar n partea posterodorsal neuronii ce deservesc milohioidianul (Jacobs). Alturi de(,motoneuronii a, n nucleul trigeminal exist o dispoziie topografic constant a motoneuronilor care inerveaz fibrele striate mtrafuzoriale, .astfel nct Feillard, Hartmamn i Cucchi vorbesc despre un tonus fuzorial

124

GNATOLOGIE

asigurat prin descrcrile motoneuronului y i un tonus extrafuzorial asigurat de descrcrile motoneuronului a. Motoneuronii gamma (y) transmit impulsuri prin intermediul fibrelor de tip Ay (A gamma) cu un diametru de 5 u ctre fibrele musculare scheletice speciale foarte mici intrafuzoriale, componente ale rusului neuromuscular. Motoneuronii gamma sunt mprii n dou grupe funcionale (Laporte): axonii fuzimotori dinamici, care cresc puternic rspunsul dinamic al terminaiilor primare i ocazional al celor secundare; axonii fuzimotori statici, care cresc descrcarea i lungimea n mod constant i reduc rspunsul dinamic. Un axon fuzimotor produce acelai tip de rspuns dinamic sau static asupra tuturor fusurilor neuromusculare pe care le inerveaz, aceasta fiind valabil att pentru motoneuronii (3 ct i y. Fibrele cu lan lung sunt inervate de neuronii motori P statici. Exist o categorie care grupeaz neuronii fuzimotori dinamici puri (categoria I) i o categorie care grupeaz neuronii fuzimotori statici puri (categoria VI) i patru categorii care grupeaz tipurile intermediare (categoriile II, III, IV, V) (Marback). Inervaia extrafuzorial asigurat de motoneuronii a este de trei tipuri: tip FF (Fast Fatigable pentru micare), tip S (Slow - pentru postur) i tip FR (Fast Resistant - pentru micare i postur). Cele care dau n principal nivelul tonusului muchilor manducatori sunt descrcrile motoneuronului a, care, n cadrul activitii tonigene, au un ritm cu mult mai sczut, de pn la 15/sec. Diversele uniti motorii, ale maseterului de exemplu, nu particip toate la un moment dat n realizarea tonusului, ci pe rnd, astfel nct pupul de uniti motorii care a susinut tonusul pentru o perioad dat, intr n repaus, fiind nlocuit de un alt grup de uniti motorii. In acest fel realizarea activitii tonice nu este obositoare pentru muchi i se petrece la un nivel de consum energetic rninim. Secionarea nervului motor al unui muchi striat duce k relaxarea total a muchiului respectiv, demonstrnd dependena tonusului muscular de motoneuronul a. Mecanismul realizrii tonusului musculaturii striate este de o complexitate deosebit, astfel nct practic nu exist formaiune nervoas care s nu participe n reglarea i meninerea tonusului (Granit). Dar, indiferent de nivelul su mai mult sau mai puin nalt, mai simplu sau mai complex, fiecare din mecanismele de influenare a tonusului muscular cunoate o cale final comun: motoneuronul, asupra cruia se ndreapt, n sfrit, toate impulsurile cu semnificaie tonigen.

125

V. BUKLU1, C. MORRAU

O.2.3.2. Modularea activitii tonica a motoneuronuiui g

Modularea activitii tonice a celulei a din nucleul motor are loc sub influena unor mecanisme multiple, a cror complexitate este riscant de sintetizat, dat fiind cele 1.300 sinapse pe care fiecare motoneuron a le conecteaz (Hogger i Bern), Din raiuni didactice vom simplifica totui, artnd c n circuitele de reglare a activitii tonigene a motoneuronuiui intervin: circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw; aferentele corticale; aferentele subcorticale; aferentele periferice. A. Circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw Un prim circuit de reglare a descrcrilor impulsurilor motoneuronuiui a, este de fapt un seif control circuit" i este asigurat de ctre neuronul sau celula Renshaw (dup numele celui care a descoperit-o i descris-o) (fig. 3.29.).

AFERENTE - CORTICALE - RtNENCEFAUC E - RETICULARE - PERIFERICE

Renshaw

Neuronul intercalar Renshaw asigur fiecrui neuron motor trigeminai un mecanism retroactiv de inhibiie recurent. n vecintatea fiecrui neuron a se afl o celul Renshaw. O colateral recurent a axonului motoneuronuiui a se articuleaz sinaptic pe soma neuronului intercalar amintit, n timp ce axonul acestuia abordeaz y, corpul neuronului a trigeminai. Rolul acestui circuit de control este acela de a asigura motoneuronuiui a o frecven constant de descrcare, astfel c atunci cnd aceast frecven este depit, iar tonusul muchiului mobilizator tinde s creasc, neuronul intercalar este informat prin intermediul fibrei recurente, iar la rndul su comand motoneuronuiui un ritm de descrcare mai sczut. n felul acesta, circuitul Renshaw joac rolul unui adevrat limitator de frecven, aa cum se ntlnete n circuitele electronice, iar aspectul este
Fig. 3.29. - Circuitul de reglare a neuronului

126

GNATOLOGIE

denumit inhibiie recurent. La rndul ei, activitatea acestui neuron intercalar poate fi ea nsi modificat tatr-un sens sau altul prin aferente superioare pe care circuitul regulator le primete (Stupper). B. Aferentele cortkale Interrelaiile morfologice cortico-nucleare sunt foarte bine cunoscute, ele constituind tradusurile cortico-nucleare descrise. n urma ntreruperii experimentale sau accidentale a acestor tractusuri, s-a observat o cretere a tonicitii muchilor scheletici pn la hipertonie. n urma decorticrii cerebrale la cine, Olmsted i Sagon au observat modificri de tonus ale animalului aezat sau n picioare. Ar fi prea simplist a considera ca atare interrelaiile funcionale cortico-motorii, avndu-se n vedere multitudinea factorilor tonoregulatori care se afl ei nii sub control cortical, activitatea lor fiind modulat n funcie de diferitele informaii senzitivo-senzoriale. Astfel, Granit i Kaoda, stimulnd electric cortexul cerebral motor, au nregistrat o cretere a activitii neuronilor y, care este similar cu excitarea terminaiilor fibrelor I a i I b. Stimularea cortexului motor n experimentul amintit a fost efectuat cu ajutorul unui curent subliminar care nu asigur gradientul de excitaie necesar motoneuronului pentru creterea ritmului de descrcare. O alt cale de influenare a tonusului muscular, cu punct de plecare cortical, o constituie substana reticulat a trunchiului cerebral, care este conexat la cortex prin intermediul fibrelor cortico-reticulare (McCulloch, Apof i Magoun). O Aferentele Mpotatemiee i rinemcefalice Granit i Kaoda (cit. de Mamo i Laget) au obinut o cretere a frecvenei de descrcare a neuronului y prin stimularea hipotalamusului posterior (predominant simpatic) i un efect contrar prin stimularea hipotalamusului anterior (predominant parasimpatic). D. Aferentele rinencefalice Stimularea rinencefalului n diverse zone nucleul amigdalian, tuberculii olfactivi, cortexul adiacent - determin inhibarea tonusului striat. E. Aferentele retculare Reglarea tonusului muscular se face prin modificarea reflexului miotatic de ctre substana reticulat i de alte zone interesate n postur i micare, prin intermediul buclei y (fig. 3.30.). La rndul ei, substana reticulat cunoate mai multe niveluri de organizare (Barelle): * nivelul mezencefatic constituit din substana reticulat ce regleaz fenomenele de vigilen (veghe i somn), reglarea tonusului muscular i a funciilor miotatice n funcie de aceste necesiti;

127

V. BURLUI, C. MORRAV

* nivelul talamic, constituind aa-numitul talamus difuz, faciliteaz informaiile diiuze provenite de la primul nivel, realiznd o convergen i o filtrare a acestora ce protejeaz cortexul; * al treilea nivel se nate prin asocierea unor sisteme reticulare corticale n zone specifice i nespecifice ale cortexului cerebral i n structurile rinencefklice sau n sistemul limbic.

Formaiune retculatapontina

Cortex cerebral i

^--~~L*, ' /^rjps, ^~\^

Nucleul motor al

Muchi masticator Muchi faciali Cai reticulospinale mediane

Cai reticulogiriate laterale

Formaiune retculata bulbara

Kg. 3.30. Aferente retieuiate (dup Hartmami)

Orice modificare de tonus are la baza sa modificarea reflexului miotatic ca urmare a reglrii corespunztoare a sensibilitii fcoriale prin intermediul buclei y; la rndul su, motoneuronul y se afl sub controlul formaiei retieuiate. Rolul substanei retieuiate n activarea motoneuronului y a fost artat de Granit n 1952, iar apoi de ctre Magoun i Rhimes. Frecvena descrcrilor ce se pot nregistra n fibra I a de origine fezorial este n raport direct cu gradul de activare a motoneuronului y pentru o lungime dat.

128

GNATOLOGIE

Granit a artat c aceast frecven de descrcare este sensibil la stimularea substanei reticulate; ea diminua pentru o stimulare a substanei reticulate frenatoare i crete pentru o stimulare a substanei reticulate facilitatoare. Toate acestea sunt dovezi indiscutabile c substana reticulat acioneaz asupra receptorilor fuzoriali prin intermediul neuronului y, modificnd reactivitatea buclei miotatice (Lacert, Pierro-Descilligny, Chain, Cathala). Dac la nceput s-a crezut c substana reticulat regleaz numai activitatea miotatic pasiv, static, astzi este cunoscut c substana reticulat regleaz i activitatea fuzorial dinamic prin intermediul reelei de interneuroni. Granit a pus n eviden influena cortexului asupra activitii y. Numeroase date experimentale dovedesc faptul c substana reticulat reprezint o adevrat lentil care concentreaz conexiunile nervoase din etajele superioare destinate reglrii tonusului. Rareori formaiunea reticulat acioneaz asupra motoneuronului a, ea influennd de obicei activitatea buclei y prin activarea sau inhibarea motoneuronului y. Este cunoscut c substana reticulat realizeaz un echilibru permanent ntre excitaie i inhibiie, din care rezult starea de veghe sau de somn nsoit de o cretere sau o scdere a tonusului muscular. Medicaia ce intervine modificnd echilibrul funcional dintre excitaie i inhibiie va realiza implicit o modificare a tonusului ntr-un mod sau altul. Astfel diazepamul acioneaz asupra sistemului limbic (girusul hipocamp), suprimnd nucleul amigdalian. El acioneaz n acelai timp inhibnd substana reticulat activatoare de la nivelul trunchiului cerebral, diminund consumul de oxigen i mrind concentraia de glucoza. Dup studiiie lui Himwich i colab., diazepamul are o aciune inhibitoare asupra sistemului limbic i n special asupra activiti electrice a amigdalei, stimulnd n paralel hipocampul. Feldman i colab., studiind comportamentul animalelor nevrotice, arat c acestea se calmeaz fr somnolen sub aciunea diazepamului. RandaU, Heise i colab. au pus n eviden, prin cercetri de electrofiziologie, deprimarea activitii electrice a sistemului limbic fr influena activitii corticale sub aciunea diazepamului. n consecin, diminuarea amplitudinii rspunsului miotatic maseterin n urma administrrii diazepamului se datoreaz aciunii inhibitorii pe care o are acest drog asupra substanei reticulate la toate cele trei niveluri: mezencefalic prin diminuarea aciunii substanei reticulate activatoare, la nivelul sistemului reticulat talamic (care realizeaz convergena i filtrarea informaiilor) i la nivelul structurilor rinencef alice. Ca urmare a aciunii inhibitorii asupra sistemului reticulat activator, se produce o scdere a activitii neuronului y din nucleul motor, ceea ce are drept consecin

129

V. BURLUl, C. MOMRAU

scderea sensibilitii receptorului fuzorial de la nivelul maseterului. Scderea sensibilitii fuzoriale" are ca efect scderea nivelului de stimulare a motoneuronului a trigeminal de ctre fibrele I a. Nivelul de stimulare sczut al acestui motoneuron duce la contracia sczut a maseterului n cadrul rspunsului miotatic reflex, dup administrarea diazepamului. F. Aferentele cerebeloase Deficitul cerebelos la om se nregistreaz ca o hipotonie. Cerebelul are conexiuni directe cu motoneuronul a i, prin intennediul substanei reticulate, cu neuronul y. Dup Mamo i Laget, el ar juca rolul de distribuitor excitaie -inhibiie pentru circuitele tonic-reglatoare asupra crora acioneaz prin intermediul substanei reticulate. G. Aferentele periferice Influxurile nervoase periferice joac un mare rol n reglarea nivelului tonusului muchilor sistemului stomatognat. n cadrul impulsurilor periferice sunt cuprinse aferentele senzoriale proprioceptive, exteroceptive i interoceptive cu punct de plecare la nivelul receptorilor musculari golgieni i fuzorali, al receptorilor articulari, parodontali, dentari, gingivali, tegumentari, linguai etc. ntre acetia, rolul principal l au receptorii fuzoriali, care reprezint punctul de plecare al reflexului miotatic de reglare automat a tonusului striat (fig. 3.31.).

Kg. 331. - Reflexul miotatic

n studiile referitoare la musculatura scMeletic el este ntlnit sub denumirea de reflex la ntindere sau stretch reflex. n esen, reflexul miotatic se manifest ca o contracie muscular declanat de o mtindere brusc a muchiului respectiv. n clinic este cunoscut mai ales la nivelul
130

GHATOLOGIE

patelar, n timp ce n gnatologie el este cunoscut la nivelul maseterului, temporalului. Suportul morfologic al arcului reflex miotatic la nivelul muchilor sistemului stomatognat posed n principiu aceleai segmente ca orice arc reflex motor: receptorul periferic, o cale aferent, un centru reflex, o cale eferent i un efector. Receptorul periferic este constituit din receptorii fuzoriali, distribuii diferit n funcie de rolul muchiului n realizarea cinematicii mandibulare. Muchii ridictori ai mandibulei posed mult mai muli receptori fuzoriali dect cobortorii. Astfel, Ferimann comunic 217 fusuri pentru temporali, 155 pentru pterigoidianul intern, 150 pentru maseter, 6 pentru pntecele anterior al digastricului. Copper i Freimann neag existena receptorilor fuzoriali ia nivelul muchilor milohioidieni, pterigoidieni externi, pntecele posterior al digastricului, spre deosebire de Honu, Giil, Karison care evideniaz prezena lor n pterigoidianul extern la om i maimu (Kawamura). Calea aferent este format din fibrele I a i II ce pleac de Ia nivelul fusului muscular fa de care sunt eferente. Fibrele I a i II sunt dendritele neuronilor senzoriali cu sediul n nucleul mezeneefalic senzorial al trigemenului. Fibrele I a sunt dendritele unor neuroni unipolari cu terminaii n T. Neuronii nucleului mezeneefalic trigeminal sunt aezai ntre comisura posterioar a diencefalului pn la nivelul nucleului motor trigeminal din punte (Kawamura). Axonii lor se articuleaz monosinaptic pe corpul motoneuronului a trigeminal. De la nivelul motoneuronului a pleac axonu, sau cile eferente care conduc impulsul spre organul efector, muchiul striat. Fibrele II merg prin intermediul neuronilor intercalri ctre neuronii motori ai muchilor antegoniti, nchiznd un alt arc reflex polisinaptic ce asigur decontracia agonitilor. Excitaia specific receptorului fiizorial este ntinderea brusc a muchiului care destinde fibrele intrafuzoriale dispuse n paralei cu fibrele extrafuzoriale. Impulsul generat prin ntinderea fibrelor fuzoriale este transmis neuronului senzorial unipolar. De aici este transmis ca o aferent tonic. activatoare asupra motoneuronului a, genernd transmiterea de impulsuri de la acesta spre unitatea motorie dependent, declannd contracia acesteia, adic rspunsul miotatic specific. Un rol important n modularea sensibilitii receptorului fiizorial l are bucla y, care, prin intermediul motoneuronilor yl i y2, poate pune fibrele intrafuzoriale ntr-o stare de tensiune echivalent cu o ntindere brusc. Astfel se declaneaz impulsuri n fibrele I i II urmate de activarea motoneuronului a i creterea tonusului muchilor sistemului stomatognat, m absena oricrei ntinderi.

131

V. BURLV1, C. MOMRAU

3,2.4. Reflexul mlotatic maseterin

3.2.4,1. Caracterizarea Reflexul mlotatic a fost pus n eviden de electromlografic a reflexului Hoffinan, n 1920, Lidden i Sherrington miotatic maseterin n 1924, pe pisica decerebrat, fiind definit de ctre cei doi autori drept contracia reflex a unui muchi, provocat prin propria sa ntindere. Cu ct ntinderea este mai mare, cu att rspunsul muscular este mai amplu. Reflexul miotatic caracterizeaz musculatura scheletic n totalitatea sa, cel mai frecvent nregistrndu-se n clinic pentru muchiul cvadriceps, i fiind cunoscut sub numele de reflex patelar. Mecanismul reflexului miotatic st la baza contraciei musculare att statice (tonigene), ct i dinamice (fazice, active). O ntindere brusc a muchiului provoac un rspuns scurt, nuntit reacia fazic a reflexului miotatic. O ntindere lent care dureaz mai mult ofer un rspuns cu durat corespunztoare, sub forma reaciei statice la ntindere, cu o frecven de descrcare joas de 7-20/sec. (dup Denny-Brown). Reaciile statice miotatice sunt capabile s asigure starea de postur, antigravitaional, pe cnd reaciile fazice apar n timpul micrii. Din acest punct de vedere, neuronii y pot fi mprii n dou tipuri diferite: ydinamic (yd) i y-static (ys). y-d(l) acioneaz n principal la nivelul fibrelor intrafuzoriale cu sac nuclear, determinnd rspunsul dinamic al fusului. In acelai mod, excitarea fibrelor y-s(2) determin un rspuns static din partea fibrelor intrafuzoriale cu lan nuclear i nu interfereaz rspunsul dinamic. Reflexul miotatic al maseterului se supune acelorai reguli generale ale activitii miotatice, avnd aspecte statice i fazice. Reflexul miotatic maseterin recunoate aceeai organizare a suportului su anatomic, avnd un receptor periferic, care este receptorul fuzorial, o cale aferent i o cale aferent ctre organul efector (fig. 3.31.). Timpul scurs de la aplicarea ocului pe menton" i apariia rspunsului electric n maseter reprezint latena rspunsului reflex miotatic i are drept corespondent fiziologic parcurgerea de ctre stimulul de excitaie a cii nervoase de la receptori la motoneuroni i de aici ctre fibrele extrafuzoriale. Mai exact, latena reflexului miotatic depinde de: timpul necesar transformrii ntinderii n excitaie, viteza de conducere a stimulului, timpul sinaptic, ntrzierea sinaptic la nivelul motoneuronului, timpul sinaptic la nivelul plcii terminale i timpul necesar declanrii contraciei musculare

132

GNATOLOGIE

de ctre potenialul de aciune al fibrei musculare (cuplare electro-mecaiiic), n experimentele noastre am obinut o laten total de 14,60 ms, cu variaii individuale de la 3,75 la 16 ms, spre deosebire de Munro i Griffn care comunic o laten a reflexului miotatic de numai 6,5 ms. Durata medie a rspunsului unic a fost de 7 ms fa de 5-6 ms ct comunic Dumoulin i 9 ms dup Munro i Griffn, Durata descrcrilor multiple a continuat pn la 80-90 ms, n ceea ce privete forma rspunsului miotatic, ea este fie aceea a unei unde pozitive, fie a unei unde pozitive urmat imediat de una negativ. Amplitudinea rspunsului miotatic a fost de 573 mV, fa de 100-500 u/V, limitele unei descrcri bioelectrice normale. n condiii normale, maseterul se afl ntr-o permanent solicitare prin aciunea continu a gravitaiei ce se exercit asupra lui. Reflexul miotatic de ntindere este un fenomen de adaptare neuromuscular la solicitrile antigravifice. Reflexul miotatic maseterin servete la meninerea constant a lungimii maseterului i a tonusului su care, alturi de ceilali ridictori, particip la pstrarea mandibulei ntr-o poziie de postur convenabil. Slbirea tonicitii i coborrea mandibulei duc la excitarea receptorului fuzorial care, prin fibra I a, excit motoneuronul a ducnd la creterea tonusului maseterin i la redresarea mandibular (Barrelle). 3.2.4.2. Modificarea Tonusul muscular este meninut n primul rnd rspunsului miotatic prin mecanismul reflexului miotatic, datorit maseterin prin excitare unei multitudini de influene ce se exercit labirintic________________ asupra acestui mecanism. Aferentele senzoriale tonigene reprezint sursa iniial a meninerii activitii tonice a musculaturii scheletice. ntre " acestea, proprioceptorii musculari, articulari, exteroceptori i interoceptorii, precum i aferentele vestibulare ocup un loc important, prin rolul pe care-l au n reglarea i meninerea echilibrului. Un rol deosebit l au aferentele musculare din regiunea cefalic i mai ales din muchii cefei, precum i aferentele vestibulare, care semnaleaz n orice moment poziia capului n spaiu, deviaiile sale n raport cu atitudinea fundamental de referin i deplasrile sale. Aparatul vestibular, prin receptorii si de poziie i. de micare, particip la distribuia echilibrat a tonusului n funcie de necesitile de echilibru static i dinamic ale organismului, astfel nct distrugerea unilateral a labirintului duce la tulburri importante n repartiia tonusului.

133 -

V. BVRLUl, C. MOMRAU

Mecanismul de aciune al aferentelor vestibulare se rsfrnge n final asupra reflexului monosinaptic miotatic, exagerndu-i amplitudinea rspunsului pe un fond de tonus crescut, fie direct prin conexiuni vestibulo-motorii, fie influennd bucla y prin intermediul substanei reticulare. Valorile obinute n urma stimulrii labirintice prin schimbare de poziie i prin stimulare caloric indic variaii ale amplitudinii rspunsului bioelectric prin scderea cu aproximativ 20% (100 uV) a voltajului biopotenmlelor electrice ale rspunsului miotatic n poziia culcat fa de poziia de postur, att de partea dreapt ct i pe partea stng. n ceea ce privete amplitudinea rspunsului miotatic dup stimularea caloric a labirintului, se observ creterea sa cu peste 100% de partea stimulrii i cu aproximativ 75% de partea opus. Durata rspunsului crete i ea o dat cu amplitudinea. Stimularea caloric a labirintului se produce ca urmare att a excitaiei directe prin cldur (Barany, Montandon), dar i ca urmare a curenilor endoimfatici din canalul semicircular extern cu direcie ampulipet (excitani). Aceti cureni derivai din cldura de convecie sunt similari cu excitarea provenit dintr-o rotaie de partea opus. Este cunoscut c pentru sistemul canalelor semicirculare constituind labirintul dinamic (deplasrile capului n spaiu), excitantul fiziologic al canalelor este rotaia", care duce la micarea lichidelor endolmfatice, culcnd cilii crestelor acustice, aa cum vntul culc un lan de gru" (Piganiol, Vigouroux, Pech). Excitarea labirintului duce la modificarea tonusului maseterin (van der Glas, de Laat, Steenberghe) i aceast influen nu se face prin modificri la nivel sinaptic (latena rmne egal), ci prin reacii suprasegmentare. Acestea pot fi induse att prin conexiunile directe vestibulo-motorii ce influeneaz neuronul din nucleul rrigerninal, ct i prin intermediul substanei reticukte facilitatoare care prin bucl duce la creterea tonusului de ambele pri, dar mai ales de partea labirintului (pentru maseter). Faptul c principalii centri vestibulari sunt situai n regiunea bulboprotuberanial, c ntre aceti centri i alte sisteme de echilibrare se stabilesc multiple legturi, c exist relaii vestibulo-motorii strnse cu alte zone ale musculaturii striate, dar mai ales modificarea caracteristicilor reflexului miotatic mandibular, legat de stimularea labirintului static i dinamic, ne determin s conchidem c exist puternice influene neurofizioiogice care, pe calea stimulilor vestibulari, pot duce la tulburri de tonus ale muchilor extremitii cefelice i, prin urmare, i a muchilor sistemului stomatognat, determinnd hipertonii la acest nivel i constituind nc o cale etiopatogenic de intrare" n .sindromul disfuncional al sistemului stomatognat.

134

GNATOLOGIE

3.2.6. Alte reflexe fiziologice ta nivelul muchilor sistemului stomatogriaf

3.2.5.1. RefteKui H Rspunsul la stimularea electric direct a ^- muchiului maseter relaxat depinde de intensitatea stimulului electric. O intensitate Hminar va determina un potenial bioelectric poliiazic, dup o perioad de laten corespunztoare distanei dintre punctul de stimulare i punctul de culegere. Acest potenial muscular obinut prin stimularea liminar a fibrelor motorii din nervul periferic se numete rspuns M (und M), avnd o laten de 1,3-1,9 ms la o intensitate medie de 7,3 mV (Godaux, Desmedt). Acest potenial este generat prin stimulare direct a fibrelor senzitive proprioceptive. Pentru stimuli supraliminali, acest rspuns M este urmat uneori de o mic excitaie (cu latena de 5,8 .ms) care corespunde undei F (Mayer, Feldman). Se pare c unda F reprezint o descrcare recurent a unui procentaj redus (1-5%) al motoneuronilor a care sunt activai antidromic (contrar sensului normal) n timpul stimulrii nervoase periferice. Astfel, att ramul eferent ct i aferent al arcului acestei unde trebuie s urmeze axonul aceluiai motoneuron a (fig. 3.32.) (Dawson, Weber).

Fig. 332.- Umla F

Dac arcadele dentare sunt In contact strns se produce un reflex H (fig. 3.33.) excitator (vrfiil ateniei 7,0 ms) a crui amplitudine crete cu creterea intensitii stimulului pn la punctul n care apare rspunsul M n EMG. Creterea intensitii stimulului determin creterea rspunsului M, n timp ce unda F scade i n final dispare (Godaux, Desmedt). Aceast secven este similar cu reflexul H clasic din membrul inferior.

135

V. BUMUl, C. MORRAV

Flg. 3.33. - ftenexul H

Reflexul H este observat ca fiind ipsilateral i aparine muchiului al crui nerv este stimulat (de Laat). Fuji denumete secvena celor dou unde: complexul H-F, Aadar, aplicarea unui stimul subliminar pe un nerv mixt determin apariia unui potenial derivat din muchi dar cu o amplitudine mai mic i dup un timp de laten mai lung dect cel al undei M. Acest potenial ia natere prin stimularea subliminar a fibrelor motorii dintr-un nerv mixt, a receptorilor fuzoriali deci a fibrelor proprioceptive i intrarea n funcie a unui arc reflex senzitivo-motor. Acest lucru s-ar datora faptului susinut de Hoffnan i confirmat apoi de Magladery i McDougal, c fibrele proprioceptive ale nervului mixt au pragul de excitabilitate mai sczut dect fibrele motorii. Reprezint deci efectul unui reflex monosinaptic. A fost denumit reflexul H de ctre Magladery i McDougal n cinstea lui Hofiman, primul care 1-a observat i descris prin cercetri efectuate pe el nsui. Experimental s-a demonstrat c orientarea curenilor de aciune pe fibrele motorii are loc att n sens centripet ct i centrifug, genernd trei ci de conducere: * calea descendent motorie ortodromic; * calea ascendent senzitiv proprioceptiv; * calea ascendent motorie antidromic, ceea ce explic formarea reflexului H i ulterior a undei M. n plus, trebuie s lum n considerare i viteza diferit de conducere a impulsurilor pe aceste ci. Pentru a explica blocarea reflexului H la creterea intensitii curentului de stimulare a maseterului, se consider (Meyer i col.) c excitarea antidromic a fibrelor motorii determin activarea progresiv a celulelor Renshaw, ceea ce duce la inhibarea pn la blocare a neuronilor motori periferici.

136

GNATOLOGIE

Reflexul H nu poate fi asemuit cu reflexul miotatic ntruct nu este influenat de starea receptorilor fuzoriali. Punctul de plecare al reflexului H este pe UD. punct oarecare al aferentei arcului senzitivo-motor. iar realizarea reflexului este asigurat prin articularea fibrelor senzitive proprioceptive cu neuronii motori de tip a somatotonici (Homma, Kano), spre deosebire de reflexul miotatic la care fibrele senzitive proprioceptive se articuleaz cu neuronii de tip a somatomotori. Aceasta explic i de ce reflexul H poate fi determinat n muchii bogai n fibre tip I roii (maseter, temporal) i mai greu n muchii cobortori (digastric, bogai n fibre albe tip II). 3.2.5.2. Reflexul de n mod experimental s-a constatat c dac la o descrcare persoan relaxat se aplic stimuli mecanici la* "~~ " ' nivelul brbiei nu se obine rspuns nici n muchi cobortori, nici ridictori. Nu exist rspuns nici dac stimulul este aplicat n timp ce subiectul contract muchii cobortori opunndu-se unei rezistene (contracie izometric) (Godaux). Totui s-a constatat c o micare de nchidere brusc n timpul contraciei muchilor ridictori produce un reflex de descrcare (Beaudreau, Daugherty). Mecanismul apariiei acestui reflex ar fi unul inhibitor, legat de activitatea circuitelor Renshaw i anume o inhibiie autogen declanat de excitarea organelor tendinoase Golgi, pornirea de stimuli pe fibrele de tip AII i activarea unui grup de celule ce blocheaz activitatea motoneuronilor a (Hufschmidt). Punerea n vibraie a unui muchi n stare de contracie izometric sau izotonic determin o ~*~ cretere a forei de contracie, iar modelul electromiografic devine sincron cu vibraiile (Hufschmidt, Sonimer, Hagbarth). Sincronizarea nu se observ n muchii cobortori (Hellsing). Se dezvolt astfel o contracie tonic reflex cunoscut sub denumirea de reflexul vibrator tonic n muchii aflai n vibraie, iar n muchii antagoniti se observ o relaxare reciproc. Acest reflex a fost constatat att n muchii manducatori ridictori (Godaux, Desmedt, Hagbart), ct i n muchii cobortori (Hellsing). De asemenea, Godaux i Desmeth au artat c, prin contrast cu muchii membrelor, vibraia determin un potenial slab al reflexului H a muchii manducatori, iar Hagbarth i col. au subliniat c 3.2.5.3. Reflexul vibrator tonic

137

V. BURLUI, C. MORARAU

acest lucru este valabil pentru situaia dinamic i nu pentru cea static a muchiului. . Reflexul vibrator tonic este determinat de vibraia fusurilor neurornusculare care prin trenul de impulsuri poteneaz funcionalitatea motoneuronilor. 3,2.5.4. Reflexul de clipire Excitarea mecanic sau electric a nervului supraorbitar determin o contracie reflex a muchiului orbicular al pleoapei inferioare cu dou componente (fig. 3.34.): * un rspuns precoce unilateral de partea excitrii nervului; * un rspuns tardiv bilateral (ipsi- i controlateral nervului excitat), calea aferent a arcului reflex fiind constituit de nervul facial, iar cea eferent de nervul trigemen.
2 rnsec

200 #v Mg. 3.34. - Reflexul de clipire

Cercetrile au demonstrat c reflexul ipsilateral precoce este transmis pe calea unui arc simplu oligosinaptic (Penders, Shahani, Tukunaga) prin punte (Kjmura, Massene), iar reflexul tardiv bilateral este condus prin punte i bulb pe calea unui arc mai lung polisinaptiC (Shahani, Tukunaga). Impulsurile aferente ajung n punte pe calea nervului trigemen, coboar apoi ctre nucleul spinal trigeminal ipsilateral, apoi urc pentru a face conexiune cu ambii nuclei ai facialului ipsi- i controlateral din punte. Configuraia rspunsului reflex i latena celor dou componente (precoce i tardiv) la stimularea mecanic sau electric, fiind aproape identice, au permis aplicarea metodei n patologia neurologic.

138

GNATOLOGIE

3.3. REGLAREA NEURO-REFLEX A CONTRACIEI MUCHILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Sistemul stomatognat a fost comparat cu o main care tritureaz alimentele. n realitate, funciile sistemului stomatognat sunt mult mai complexe, ele viznd pregtirea alimentelor prin procesul de masticaie, deglutiie, fonaie, fizionomie, funciile senzitivo-senzoriale. n scopul ndeplinirii rolului su funcional, sistemul stomatognat utilizeaz grupele musculare pentru a realiza deplasarea unor componente ale sale ntr-o direcie sau alta. Efectul acestor deplasri const n creare de for i presiune care, dirijate selectiv, ntr-o suit de acte fiziologice, realizeaz obiectivele funcionale ale sistemului, Contracia muscular necesar ndeplinirii funciilor sistemului stomatognat este coordonat ca timp i intensitate a forei declanate, micarea mandibulei ntr-o direcie oarecare a spaiului angajnd grupe musculare multiple.

3.3,1, Rolyl cortexului motor n reglarea contraciei

Cortexul motor joac un rol important n dinamica maudibL'l'^ y.\ iniierea i declanarea contraciei musculare voluntare la nivelul iiiucli^o sistemului stomatognat. Influxul motor din aria motorie stomatognalioi. si., pre- i postcentral, abordeaz calea final comun a motoneu'ui-nK prin intermediul fibrelor cortico-nucieare. Contracia muscular indus n urma influxului motor de rn'Lz cortical este modulat, ca i n cazul tonusului muscular, prin ne J-I V - sisteme care acioneaz prin intermediul aceleiai ci motorii 11:-reprezentat de motoneuronul a. Suportul morfologic al componentei neuromotorii a SU.SVI,\;IJ.. stomatognat recunoate o organizare cortical, subcortical i perifer^.. Aria motorie neopaleal destinat structurilor stomatognate este localizat n cmpurile frontolaterale ale scoarei cerebrale, ceea ce d posibilitatea controlului voluntar al micrilor mandibuare. Cercetrile lui Sherrington asupra reflexelor mandibuare, reproduse mai trziu de Jerge, au condus ia obinerea micrilor mandibuare prin stimularea cortexului motor. Miller, Bremer, Magoun, Kawamura au obinut micri mandibuare ritmice prin stimulare cortical n aria motorie la iepure i pisic. n timpul

139

V. BVRLUI, C, MORRAU

unor intervenii chirurgicale, Penfield i Boldery, prin excitarea electric, au reperat zonele corticaie masticatorii n girusul pre- i post-talamic, ocupnd o zon ntins a cortexului cerebral motor. Stimulnd electric scoara motorie n aceste zone, autorii au obinut micri de ridicare i coborre a mandibulei precum i diducie. Aria motorie rspunztoare de motilitatea sistemului stomatognat cuprinde o suprafa sporit la nivelul homunculusului motor. La nivelul acestei suprafee motorii stomatognatice, Sugar i colab., Penfield, descriu, n afar de aria masticatorie primar, o arie masticatorie secundar situat lateral fa de prima i deservind faa i muchii masticatori ipsilaterali, A mai fost descris o arie motorie suplimentar situat mezial de girus cinguli, izolat la om de Penfield i Weicfa i descris apoi de Hughes i Mazurowski, responsabil de micrile mandibulare efectuate n fonaie i coordonarea micrilor mandibulare cu micrile gtului, capului i feei (fig. 3.35.).

Fig. 3.35. Reprezentarea cortical a ariilor motorii

Impulsurile plecate de la nivelul scoarei motorii stomatognatice, prin intermediul capsulei interne i al fasciculului geniculat, ajung la nucleii motori din trunchiul cerebral, ai crui motoneuroni a se disperseaz. n grupele musculare pe care le deservesc. Dup observaiile lui Kubota, se pare c exist dou mecanisme motorii corticofuge. Primul corespunde cii directe, legnd girusul orbitaiis de nucleii motori i pare responsabil cu declanarea sau iniierea coborri i ridicrii mandibulei. A doua cale corticofug, cuprinznd un mare numr de nuclei intemunciali, poate induce o micare ritmic a mandibulei (calea extrapiramidal). Este cunoscut i unanim acceptat c rolul scoarei motorii este acela de a declana ciclurile de cinematic mandibular, de a iniia dinamica mandibular n scop masticator, fonetic etc.

140

GNATOLOGIE

3.3.2. Rolul formaiunilor subcorticale n reglarea contraciei

Sistemul limbic, dar mai ales complexul hipotalamo-amigdalian, intervine n micrile mandibulare modificndu-Je ritmul. Micrile mandibulare au putut fi declanate prin stimularea amigdalei i se pot obine i dup distrugerea ariei motorii i invers (Kawamura, Tsukamoto). Pragul de excitaie amigdalian este mai sczut dect al zonei motorii. n urma unor experiene pe iepure narcotizat i traneotomizat, Scharer i colab., folosind un electrod de stimulare stereotoxic cu reglare precis a profunzimii excitaiei, au obinut micri ale mandibulei prin stimularea sistemului limbic. Observaia, fcut mai nti de Retbi i confirmat de ali autori, arat c micrile induse prin stimulare limbic se aseamn foarte mult cu cele ntlnite n bruxism; micri parafuncionale se obin i prin stimularea nucleului caudal i amigdalian. Formaiunea reticulat este implicat n realizarea contraciei musculare prin relaiile pe care le conecteaz cu nucleii motori, realiznd modificarea, ntr-un sens sau altul, a activitii motoneuronilor a i y. Prin fraciunea sa facilitatoare sau inhibitoare, ea influeneaz activitatea buclei y, asigurnd astfel o modulare a activitii fuzoriale i deci a motoneuronului a.

3.3.3. Rolul cerebelului n reglarea contraciei

Participarea cerebelului la reglarea posturii i a contraciei musculare a fost experimental dovedit. Contribuia cerebelului la reglarea contraciei musculare se realizeaz prin interrelaiile cerebelo-reticuiare, cerebelo-rubrice, cerebelovestibulare, cerebelo-pontine, cerebelo-corticale, aadar prin intermediul sistemului extrapiramidal i piramidal. Cerebelul este comparat cu un creier proprioceptiv care are rolul de a controla statica, de a regla tonusul muscular i de a coordona micarea voluntar i automat. Se disting astfel din punct de vedere morfo-funcional trei pri principale: * arhi-cerebelul - n strns legtur cu aparatul vestibular, regleaz tonusul muscular n funcie de modificrile poziiei capului n spaiu; * paleo-cerebelul - primete impulsuri proprioceptive pe calea tradusului spinocerebelos dorsal (Flechsig) i ventral (Gowers), i impulsuri ale sensibilitii profunde contiente provenite din nucleii senzitivi cranieni, n particular ai trigemenului, i impulsuri olivare;

141

V. BURLUI, C. MORRAU

* neo-cerebelul centru reglator i coordonator al micrii, care elaboreaz n mod armonios gesturi comandate de cortexul cerebral, cu posibilitatea corectrii acestui program motor prin intermediul conexiunilor cerebrocorticale. Prin intermediul nucleului dentat globular i emboliform, cerebelul posed capacitatea de a memoriza secvenele unui program motor (Hartmann i Cucchi). Suprimarea influenelor cerebeloase are drept consecin o hiperactivitate i o inhibiie a activitii, cunoscute sub denumirea de fenomen de decuplaj. Dar n acelai timp, o parte din impulsurile nervoase sunt trimise, prin fibrele I a, motoneuronului muchiului antagonist, avnd pentru aceasta caracter inhibitor. Conexiunea cu motoneuronul muchiului antagonist nu se mai face direct, ci pe cale polisinaptic prin intermediul unui neuron intercalar. Aceast a doua cale este supus influenelor centrale mai mult dect calea monosinaptic. Fibrele II a, acionnd pe cale polisinaptic, realizeaz excitarea motoneuroniior muchilor flexori i inhibiia extensorilor, iar a se cunoate precis dac aciunea lor poate fi ncadrat n reflexul de flexiune nociceptiv sau iace parte, n generai, din reflexul de flexiune cu roi postural i 1^ locomoie *'' "Indi-^e de la contracia muscular postural (de fapt o precontracie i"\\,i^ activ a muchiului prin activarea motoneuronului a din , , r.ie s- conduce implicit la o pauz a descrcrilor fuzoriaie asupra .' , . descrcri ce ntreineau starea de postur. Consecina .' - l " -<oi pauze va fi o ncetinire sau o ncetare a contraciei, < o* ..r 'i,! >I cn. brute a descrcrilor ruzoriale asupra motoneuronului a. T .vjj., ' ir cjimilor funcionale, micarea se poate continua, dup o reluare a ' n r *u iu -JI v la noul nivel postura!., ceea ce nseamn o nou pauz >>>;, , ,>-,! lips de activare fiizorial a neuronului a, cu consecina -- i - _ ,'" "iie datorit contraciei n trepte. Dar fenomenul acesta nu se A,tt.,ihlz 'a'.u.-.<;?. interveniei buclei y (Pierrot-Desseilizny, Lacert, Chain,
L^EtlEili).

Aa curo. este cunoscut, motoneuronii yl i y2 inerveaz motor fibrele intrafuzo riale cu sac nuclear i respectiv cu lan nuclear, asigurnd prin contracia lor o cretere a sensibilitii fuzoriaie i o descrcare a termmaiilor primare i secundare, chiar fr o ntindere pasiv a muchiului. Iat de ce o activare a motoneuronului y nseamn de fapt o scurtare a fibrelor irstrafuzoriale, o excitare aterminaiilor i activarea. motoneuronului a. n felul acesta, prin intervenia buclei y crete activitatea fiizorial, acoperindu-se pauza amintit, se asigur astfel o acoperire a

142

GNATOLOGJE

pauzelor de activare a motoneuronului a, ceea ce conduce la o contracie i o micare continu, lent sau rapid n funcie de cerinele funcionale. De fapt, pauza nu se acoper, dar secvenele micrii se nmulesc rezultnd o micare continu. Dat fiind faptul c bucla y este supus acelorai influene centrale i periferice ca i motoneuronul a i avnd n vedere pragul mai sczut de excitaie al neuronului y n raport cu neuronul a, se poate presupune c orice aferent central sau periferic va aciona mai nti asupra primului, crescnd activitatea fuzorial i activnd motoneuronul (calea motorie final), ca un adevrat demaror.

3.3.4. Rolul receptorilor periferici n reglarea contraciei

Datele experimentale acumulate pn acum demonstreaz c micrile mandibulare sunt declanate de ctre cortexul motor, dar sunt organizate subcortical i modificate prin mecanisme reflexe periferice. n privina mecanismelor reflexe ale declanrii i modificrii micrii mandibulare pe calea stimulrii periferice, un rol important revine receptorilor parodontali. Lund i Delow au obinut inhibiia micrilor mandibulare prin aplicarea unor presiuni foarte puternice n axul incisivilor maxilari la iepurele narcotizat i devierea controlateral prin presiune vestbular pe acelai incisiv, n timp ce bolul alimentar declaneaz micarea mandibular. Parodoniul se dovedete a fi deosebit de important n declanarea reflex a contraciei musculare, pentru reglarea gradientului optim al forelor ocluzale, precum i n reflexul de deschidere a gurii. Hannam, stimulnd captul central al nervului dentar inferior, obine reflexul de deschidere a gurii mtr-un experiment pe pisic. Acelai reflex de coborre a mandibulei este obinut de ctre Yu, Schmidt, Sessle, Yemm, prin stimularea mucoasei cavitii orale. Kawamura, Kfineberg, Grunfield, Wyke, Tsanakis, Karakasis i Jerge au adus dovezi experimentale n ceea ce privete participarea proprioceptorilor parodontali, din articulaia temporo-mandibular, piele, mucoas, alturi de celelalte terminaii senzitivo-senzoriale de la nivelul sistemului stomatognat, la reglarea contraciei musculare. De asemeni de Laat arat c stimularea mecanic a dintelui n timpul meninerii unei contracii musculare constante determin o serie de reflexe inhibitorii i excitatorii evidente electromiografic n muchiul maseter. Aceste modificri ale reflexelor grupate sub denumirea de complex EMG

143

V. BURJUI, C. MORRAU_____________________________________________________ _______________________________

poststinxulus (poststimulus EMG complex PSEC) au fost analizate printr-un program EMG computerizat, confirmndu-se ipoteza conform creia acestea sunt mediate de receptorii paxodontali i ai urechii medii i interne. ntre reflexele ce regleaz i determin parametrii contraciei musculare la nivel stomatognat, amintim reflexul de retragere, reflexul de deschidere a gurii, reflexul de nchidere, pauza motorie, reflexe gingivo-musculare, parodontomuseulare, gingivo-parodonto-musculare. Reflexul de retragere sau de flexiune se manifest antagonist reflexului miotatic care tinde s contracte ridictorii. Rolul receptorului fuzorial n reglarea contraciei musculare a fost subliniat de numeroi cercettori. Kene i Sherrington au semnalat existena a dou genuri de terminaii nervoase senzoriale la nivelul fusului muscular: terminaiile primare i terminaiile secundare, ambele deservite de fibrele I a. Terminaiile primare rezultate din fibra nervoas anulo-spiralat, care nconjoar fibrele intrafuzoriale cu sac nuclear, sunt sensibile la o variaie dinamici a ntinderii muchiului, descrcrile de biopotenial fiind crescute n fibrele I a n funcie de viteza de ntindere (Matthews, Renkin, Vallbo). Terminaiile primare anulo-spiralate ce nconjoar fibrele musculare intrafuzoriale cu lan nuclear determin o cretere a activitii nervoase n fibrele I a n timpul ntinderii statice. Cele dou genuri de tenninaii primare asigur reglarea activitii musculare statice i comportamentale, prin influxiuni activatoare pe care le transmit motoneuronului a prin intermediul neuronului senzorial rnezencefalic. Terminaiile secundare sunt formate din ramificaii nervoase care abordeaz fibrele intrafuzoriale la nivelul extremitilor contractile ale acestora. Ele se ntlnesc sub forma unor terminaii spiralate (mai ales la fibrele cu sac nuclear), precum i sub forma terminaiilor n inflorescen la fibrele cu lan nuclear. Ambele sunt deosebite de fibrele din grupul II. In timp ce terminaiile primare sunt sensibile mai ales la componenta dinamic i mai puin la cea static a ntinderii musculare, terminaiile secundare sunt excitate practic numai la ntinderi statice (Cooper, Herwey, Bessau, Laporte, Matthews). " Att terminaiile primare, ct i cele secundare nregistreaz o ntrerupere a activitii lor n timpul contraciei musculare, dovad a faptului c receptorul fuzorial nu este sensibil dect la variaiile de lungime ale muchiului i nicidecum la variaiile de tensiune. Fibrele I a asigur activarea motoneuronuMi a.

144

GNATOLOGIE

3.3.5. Pauza motorie la nivelul maseterulul

Fenomenul pauzei electromiograflce, denumit i perioada de linite electric (silent period), sau perioada de inhibiie, a fost descris pentru prima oar de ctre Brennam la nivel maseterin, reluat apoi de ctre scandinavi, anglo-saxoni etc, fiind definit drept un fenomen de inhibiie reflex (Scharer). Investigaii electromiografice au artat c fenomenul de inhibiie reflex n muchii ridictori ai mandibulei urmeaz contactului interarcade (Ahlgren. Beaudreau, Daugherty, Masland, Munro i Griffn, citai de Munro i Basmagian). S-a considerat de ctre aceti autori c pauza motorie reprezint un reflex de inhibiie ca urmare a stimulrii receptorilor parodontali. Studiind reflexul de deschidere a gurii la pisica narcotizat, Hannam observ apariia pauzei motorii n muchii elevatori, n urma stimulrii electrice a nervului dentar inferior. Prin stimularea mecanic a buzei superioare. Yu, Adriane, Schmitt i Sessle au observat apariia unei perioade de inhibiie total sau parial a activitii electromiografice a muchiului maseter. Aplicarea labial a unui stimul dureros provoac o perioad de inhibiie cu laten mai mare i de durat variabil. O stimulare nedureroas a diverselor regiuni bucale provoac precoce o perioad de inhibiie cu aceleai caractere ca i prin stimulare labial. Yemm obine perioada de linite electromiografic n maseter i temporal n urma stimulrii electrice a mucoasei bucale la apte subieci, rspunsul avnd aceeai form i laten n ambii muchi. Se pare c perioada de linite electric face parte din reflexul de deschidere mandibular semnalat de Sherrington n 1917. Semnificaia acestui fenomen a fost pus n eviden si orin ac licrea unor stimuli mecanici, electrici asupra dinilor, a mucoasei ora> "a ^ -structuri perioraie (de Laat, Bessette, Bishop, Mohl, van Steenoerg>" Descrcrile de potenial provenite dintr-o unifan i o:n-a maseterilor au o amplitudine crescnd pe msur ce manobyir nr ' ' de maxilar, traseul electromiografic ntrerupndu-se brusc n mor!,> motorii, pentru ca dup epuizarea acesteia s. se reia cu apirv- .,,<>-amplitudine a potenialului. ntre semnalul electric al contrau! n . t -' declanarea pauzei se scurge o perioad de timp care este / v"- > < > > -* Latena i durata inhibiiei sau a pauzei motorii siu... auit at. diferite de la autor la autor, nct Gilliiigs i Rlineberg au ntocmit un tabel cu 15 autori care s-au ocupat de studiul acestei probleme, fiecare dintre ei comunicnd cifre diferite. Comparnd latena de 7,8 ms i durata de 9,6 ms nregistrate de noi pentru, grupul dentat, observm c ea se afl, fa de

145

V, BUKLUI, C. MORMAV

datele din tabelul amintit, la limitele inferioare ale valorilor comunicate de Brenman:' latena de 9,35 ms, iar durata de 5,55 ms i apropiate de valorile obinute de Yu i colab., Yemm i Hannam, de Laat (6,1-11 ms). Dup prerea noastr, n declanarea pauzei intervine mecanismul fuzorial, dar n cu totul alte mprejurri, deoarece ntinderea lent (din experiena lui Laporte) presupune starea pasiv a muchiului, pe cnd n cazul nostru este vorba de o contracie progresiv a maseterului n micarea de ridicare. Dar i ntr-un caz i n cellalt are loc adaptarea continu a sensibilitii receptorului fuzorial, care permite, ntr-un caz, extensia pasiv a muchiului, iar n cellalt caz contracia progresiv a acestuia. Contactul interarcade (fie ele artificiale sau naturale) i oprirea brusc a micrii n cazul maseterului pot avea semnificaia unui oc cu ntinderea muchiului pe fondul unei contracii, ceea ce duce la apariia unei pauze motorii. Apariia pauzei motorii, n urma percuiei pe tendon, s-ar datora unor cauze ce pot fi luate n considerare i n cazul nostru - trecerea motoneuronilor printr-o stare de inhibiie refractar datorat ocului, diminuarea numrului de impulsuri activatoare de origine fuzorial, inhibiia motoneuronului a prin intemeuronii Renshaw, inhibiie autogen ncruciat etc. Ciclul de masticaie nchis-deschis necesit o adaptare continu a muchilor manducatori n fazele de ridicare i coborre a mandibulei. n timpul fazei de nchidere a ciclului masticator, muchii ridictori execut un travaliu n condiii de contracie mai nti izotonic (pn h momentul atingerii arcadelor dentare antagoniste sau a bolului alimentar) i apoi izometric. Pauza motorie ce apare cu latena respectiv la sfritul contraciei izometrice reprezint tocmai momentul n care se trece de la un gen de contracie la cellalt (V. Burlui). Dup Kreindler, fiecare muchi posed dou sisteme de conexiune invers: un sistem de control al lungimii lui prin receptorii fuzoriali i un sistem de control al tensiunii lui prin fibrele tendinoase. Dac n timpul contraciei izotonice primii sunt excitai, n contracia^izometric cei tendinoi intr n mecanismul de autoreglare. n cadrul ciclului mandibular hchisdeschis, pauza motorie este momentul n care se trece de la un sistem de autocontrol la cellalt. Dup Griffin i Munro, ea face parte din reflexul de coborre a mandibulei. Apariia pauzei motorii poate^ fi determinat de stimularea unor receptori de la nivelul tegumentului, osului, urechii interne, ligamentului parodontal i osului alveolar. i stimulii intraorali determin reflexe similare.
146

GNTOLOGIE

Hannam i Matthews au sugerat c pauza electromiografic, observat n muchii ridictori n timpul contactului interdentar, s-ar datora stimulrii mecano-receptorilor din ligamentul parodontal (Brennam, Biock, Costel, Ahlgren). Dar inhibiia motorie reflex nu dispare la pacienii cu anestezie parodontal i se pstreaz la pacienii edentai total, ceea ce elimin ipoteza pur parodontal. Arcul reflex al apariiei perioadei de inhibiie motorie poate avea receptori n muchi, n mucoasa cavitii orale, a limbii, a buzelor, a structurilor parodontale. Semnificaia sa poate fi diferit dup condiiile n care se produce: reflex de aprare nociceptiv, de dozare a presiunilor exercitate asupra parodoniului i mucoasei cmpului edentat, ca faz a reflexului de deschidere, de, schimbare a contraciei izotonice n contracie izometric (V, Burlui).

147

RELAII FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE

Din infinitatea poziiilor mandibulo-craniene statice posibile, cele mai importante sunt aa-numitele poziii fundamentale ale mandibulei sau relaii intermaxilare de referin, utile att din punct de vedere al studiului funciilor sistemului stomatognat, ct i din punct de vedere clinic. n mod normai, n relaiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabilete urmtoarele poziii: relaia de postur, relaia centric, relaia de intercuspidare maxim. Investigarea clinic i paraclinic a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de referin n evaluarea strii de normalitate, precum i a gradului de efectuare a morfologiei i funciilor sistemului stomatognat.

4.1. RELAIA DE POSTUM MANDEBULAR

4.1.1. Definiie
In fazele nefuncionale, mandibula se afl n poziie de echilibru a musculaturii mobilizatoare, care stabilete astfel poziia n spaiu. Dei unii autori au considerat c poziia de postur a mandibulei este realizat prin contracia tonic echilibrat a grupelor antagonice, Posselt i Dawson gsesc c relaia de postur este asigurat mai ales printr-o stare de tonicitate a muchilor ridictori ai mandibulei i n primul rnd, a fasciculului posterior al

!49

V. BVRIUI, C. MORRAU

temporalului. Prin urmare, poziia postural mandibular se realizeaz prin aciunea antigravific a ridictorilor care mpiedic mandibula s coboare sub aciunea propriei ei greuti. Este o poziie relativ pasiv, din care pleac i spre care revin toate micrile mandibulare. Posselt definete poziia sau relaia de postur drept relaia dintre mandibul i craniu care se ntlnete cel mai frecvent atunci cnd subiectul se afl n poziie ortostatic sau aezat, ntr-o stare de relativ pasivitate (prin pasivitate autorul nelege: respiraie linitit i un calm relativ, psihic i emoional). Academy of Prosthodontics ofer urmtoarea definiie: Poziia postural a mandibulei este poziia habitual, atunci cnd pacientul este relaxat, n poziie ortostatic, iar condilii se afl ntr-o poziie neutr fr a fi forai n cavitatea glenoid". Pentru Merle Beral, relaia postural este poziia pe care o ocup mandibula unui individ calm, relaxat, respirnd normal pe nas, n poziie aezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat dup planul de la Frankfurt, muchii fiind n stare de repaus aparent. Aceast poziie este involuntar ". Dup Lejoyeux, poziia de postur (de repaus) este poziia de echilibru tonic al complexului muscular, de la care pleac i la care ajung toate micrile mandibulei. Avnd n vedere aspectele menionate, putem defini relaia de postur prin suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci cnd mandibula se afl n poziie postural fa de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui),

4.1.2. factori ce determin relaia d@ postur

n urma unor observaii ndelungate, Thompson a ajuns la concluzia c poziia de postur mandibular n raport cu craniul se stabilizeaz nc de la 3 iuni i rmne constant toat viaa, nefiind influenat de prezena sau absena dinilor. Utiliznd metode de investigare diferite, Hickey, Williams i Woelfel au efectuat un studiu asupra dimensiunii, verticale a poziiei de postur i au gsit-o invariabil prin determinri fcute la intervale de 1-3 ani. Cercetrile efectuate n ultimul sfert de secol demonstreaz variabilitatea poziiei de postur mandibular n raport cu diveri factori. Loef a semnalat variabilitatea poziiei de postur n funcie de strile emoionale, de tonicitatea muchilor mobilizatori, n timp ce Atwood amintete 30 de factori care ar fi responsabili de alterarea poziiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural antigravific. al uoarei contracii ce

150

GNATOLOGIE

asigur poziia de postur mandibular, majoritatea autorilor incrimineaz n acest caz un reflex muscular exagerat. Poziia posturai a mandibulei reprezint de fapt efectul unei sume de reflexe neuromusculare, cu punct de plecare n receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaie temporo-mandibular, care prin aciunea conjugat duc la poziionarea mandibulei n fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifest activator n cazul musculaturii ridictoare i inhibitor n cazul musculaturii cobortoare a mandibulei. Aceast aciune difereniat coordonat face parte din reflexul de inhibiie reciproc (Barrelle) ce realizeaz inhibiia cobortorilor i creterea tonicitii ridictorilor. In concepia lui Brii i Tryde, la realizarea relaiei de postur a mandibulei particip att elemente active, ct i elemente pasive (fig. 4.1.).
Fig. 4.1. - Elemente care determin relaia de postur Elemente pasive: -complex structural muchi-tendon -aciunea pasiv a elementelor articulare i periarticulare - aciunea baric negativ Elemente active: - muchi - SNC

slemente articulare si periarticulare presiune faarlca negativa complex structural muchi-tendon

A. Elemente pasive a. Complexul structural muchi-tendon cuprinde elementele contractile formate din fibrele musculare i esutul conjunctiv ce formeaz endomisium, perimisium, fascia i tendonul de inserie. n componena muchiului, o parte din esutul conjunctiv este dispus n paralel cu elementul contracii (perimisium i endomisium), iar alt parte (tendonul) este dispus n serie. Acest complex morfologic, n afara fazelor funcionale, se comport ca un corp fizic cu proprieti vscoelastice, ce se manifest pasiv prin tendina de conservare a formei i dimensiunilor, precum i prin revenirea la forma iniial n urma deformrii sale sub aciunea unei fore limitate. n absena aciunii elementului contractE, vscoelasticitatea esutului muscular i conjunctiv din componena muchiului reprezint una din forele ce se opun coborrii mandibulei sub poziia posturai. Dup Griffin i Maior, 10-20% din fora tonusului este dat de elasticitatea pasiv a muchiului.
151

V. BURLUI, C. MORRAU

b. Aciunea pasiv a esuturilor articulare i periarticulare a fost studiat de ctre Oishi pe cadavre proaspete. Dup ce mandibula a fost adus n poziie de intercuspidare maxim, utiliznd dou piese metalice rigide prevzute cu nite orificii, au fost forate n craniu, coronoid i marginea posterioax a colului condilului, orificii corespunztoare celor din piesele metalice. Prin intermediul pieselor metalice i al orificiilor forate, mandibula a fort fixat cu condilul centrat n cavitatea glenoid. A fost secionat piesa i s-au degajat articulaiile temporo-mandibulare de esuturile moi, exceptnd capsula ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare. Dup ndeprtarea pieselor metalice de fixare i reper, s-a acionat asupra ramului mandibular secionat, deplasnd condilul. Verificnd distana dintre orificii cu ajutorul piesei de fixare i reper, se observ c ele corespund poziiei anterioare deformrii. Din experimentul de mai sus se deduce c esuturile articulare prezint proprieti vscoelastice care contribuie la conservarea unei anumite poziii cranio-mandibulare. c. Aciunea baric negativ (aciunea presiunii negative). Presiunea negativ din cavitatea oral a fost pus n eviden de Donders nc din anul 1875. Atunci cnd gura este nchisa, iar mandibula se afl n intercuspidare maxim, faa dorsal a limbii este n contact cu palatul dur. Prin coborrea mandibulei sub aciunea forei de gravitaie se realizeaz o coborre a limbii, astfel c ntre faa dorsal a acesteia i palatul dur apare un spaiu constant (spaiul lui Donders). Coborrea mandibulei i nchiderea ermetic a cavitii orale - anterior prin chinga labial i posterior prin contactul ntre faa dorsal a limbii i palatul moale genereaz un vid oral care are o valoare de 5-7 mm mercur (dup Donders) i 9,7 cu variaii ntre 3-18 mm mercur (dup Faingenbhim). Fora de 300 g generat de vidul oral este suficient (dup Timrner) pentru a contracara greutatea mandibulei iar a mai fi nevoie de aciunea altor factori. n favoarea aciunii elementelor pasive de meninere a poziiei de postur a mandibulei, pledeaz, nregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromio grafice ale muchilor manducatori. B. Elemente active Elementele active ale relaiei posturaie mandibulare sunt reprezentate de muchi i sistemul nervos care fi activeaz. Unitatea morfologic i funcional care realizeaz tonusul necesar meninerii mandibulei n poziie de postur, este unitatea motorie, format din neuronul motor i loialitatea fibrelor musculare inervat de axonul su. Activarea sau/inhibarea unitii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli venii de la periferie, care ntrein muchiul ntr-o stare de contracie tonic cu nivelul mai mult sau mai puin ridicat, dup cum o cer condiiile fiziologice. Controlul reflex al

152

GNATOLOGIE

poziiei posturale mandibulare reprezint o achiziie mai recent n gnatologie, importana clinic a conceptului constnd n faptul c admite variabJitatea poziiei de repaus fiziologic" a mandibulei. Brodie, Ackermann i Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziiei de postur n cadrul schemei bine cunoscute (fg. 4.2.), Completnd schema lui Brodie i Ackermann, Lejoyeux este de prere c poziia postural a mandibulei depinde de un factor muscular i unul nervos.
Fig. 4.2. Schema Brodie,

Ackermann, Lejoyeux

< j \.

a. Factorul muscular acioneaz printr-un triplu antagonism (Lejoyeux); 1. Antagonismul muchilor cefei i al muchilor prevertebrali care echilibreaz poziia capului n raport cu coloana vertebral cervical, asigurnd totodat flexia i extensia capului. n timpul flexiei, mandibula este mpins ctre nainte i n sus, n timp ce n extensie coboar i se retmdeaz. E>e aici rezult consecina dependenei poziiei posturale mandibulare de echilibrul celor dou grupe musculare antagoniste: grupa muchilor cefei i a muchilor prevertebrali. 2. Antagonismul muchilor manducatori, care, avnd una din inseriile lor pe osul mandibular, determin deplasarea acestuia ctre grupul muscular a crui contracie predomin: ridictori fa de cobortori, retractori fa de propulsori. 3. Antagonismul muchilor ce solicit limba, prin rezultanta lor se mobilizeaz i mandibula datorit fenomenului de homotropie linguo-mandibular. Poziia limbii rezult ea nsi din echilibrul antagonic al muchilor stiloglos, palatogos i faringoglos, care tind s ridice limba, i hioglos, lingual inferior, ceratoglos, care tind s coboare masa muscular a limbii. Dar aceasta este fixat de corpul mandibular prin cel mai puternic muchi al su - genioglosul - astfel nct poziia limbii influeneaz direct poziia mandibular.

153

V. Bl'RLUl, C. MORjRAU

b. Relaia postaral este influenat i de factorul nervos, care intervine direct n stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremitii cefalice. Din coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe musculare, rezult o poziie postural mai mult sau mai puin echilibrat, Posselt atrage atenia asupra posibilitii modificrii poziiei posturale normale la pacieni cu modificri patologice ale sistemului stomatognat (abraziune, edentaie etc.) sau modificri sisternice. Pentru acest autor, poziia postural este influenat de nenumrai factori cum ar fi: postura capului i corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici ce influeneaz tonusul muscular, vrsta, aferente proprioceptive de la dentiie i muchi, schimbri ocluzale cum ar fi atriia, durerea, bolile musculare i spasmul muscular, afeciuni ale articulaiei temporomandibulare. Poziia de postur nu este, prin urmare, o poziie definitiv i imuabil, de unde posibilitatea apariiei unor poziii posturale nefiziologice. La pacienii cu over-jet accentuat, se ntlnete o poziie postural atipic ce se caracterizeaz prin poziia uor avansat a condililor n cavitatea gienoid, datorit unei contracii a propulsorilor, cu scopul de a compensa over-jet-ul pronunat. Mandibula apare mpins nainte, iar faa ia un aspect caracteristic (Sunday face"). Se pare c n felul acesta relaia postural atipic favorizeaz respiraia, vorbirea, dar duce la excursii exagerate mandibuiare n timpul exercitrii funciilor. Astfel, Posselt difereniaz poziia postural mandibular normal, atipic i anormal. Studii eiectromiografice efectuate asupra muchilor mobilizatori, atunci cnd mandibula se afl n poziie de postur, au artat trasee izoelectrice de linite bioelectric, ceea ce nseamn c n aceast poziie tonusul muscular este la un nivel minimal. Posselt a reuit totui s recolteze poteniale bioelectrice de la nivelul fasciculului anterior al temporalului, atunci cnd mandibula se afl n poziie postural. Garnick i Ramfjord au nregistrat biopoteniale culese la nivelul fasciculului anterior al temporalului n aceeai situaie clinic. Moyers, Jarabak, Carsso i Latif au observat c muchiul temporal, care are un rol important n realizarea posturii mandibuiare, prezint o mare labilitate.

4,1.3. inducerea clinic a relaiei de postur

n vederea obinerii relaiei de postur surit necesare anumite condiii: bolnavul va fi aezat cu capul nesprijnit, n cabinet atmosfera va fi calm, plcut, zgomotele reduse, lumina i culorile netridente, iar conversaia cu

GNATOLOGJI

pacientul va fi una obinuit, fr semnificaie afectiv. Bolnavul va respira linitit, lsnd' mandibula sub influena reflexului de poziionare a mandibulei antigravific. Facilitarea inducerii relaiei de postur este realizat prin utilizarea unor teste fonetice care au ns mai mult semnificaie funcional dect de postur: 1. testul Wild - pacientul pronun cuvinte ce conin fonema A": mama,, Ema, Ohio; 2. testul Silvermcmn - utilizeaz cuvinte ce conin fonema S": pas. dusntors, Mississippi; 3. testul Robinson ferfeni, fe, ve; 4. numrtoarea de la 60 la 70. Dup deglutiie sau dup utilizarea unuia din testele de| mai sus. n condiiile menionate, bolnavul rmne n relaie de postur. Apreciem corectitudinea relaiei de postur verificnd reperele caracteristice.

4,1,4. Reperele relaiei de postur

In cazul relaiei pcsturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaii morfologice i funcionale:
~ fjrupp arf\-C*"""

.. ni ehil <j" i , ui i v>,^ t> r / nor" . ajj. i** z r ~i. s. cent ii ,'>')/ ", 'o t>; excepta j'^1' "* '- ,os' anoir^L* M'C , ' i f < > L i _ - - _i<ie centru totalii ue s t-i ^1 / f Oii<_iktiU> 'XJIO WUCILMJ nuna ui , ^'t ^ tii^. .. eoncp,:" gtidioiogic privind Poinr CenjiCj, In ,-?rai '^^-'_-, o^d-*. ocup o poziie uor anterioar n cavitatea gienoid (vezi concepia Long Centric"-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este permis o deplasare anterioar a mandibulei ntre 0,2-1,7 mm. b. Reper muscular Muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei, preveriebrali _ ai limbii se afl ntr-un echilibru tonic antigravific, de obicei fr expresie electromiografc. c. Reper osos Osul mandibular se afl ntr-o poziie convenabil fa de maxilar, astfel ca distana gnation-subnazale s respecte o dimensiune vertical E

155

V. BURLUl, C. MORRAV

limitele unei normaliti stabilite prin diverse criterii (dimensiunea vertical de postur este mai mare dect etajul mijlociu cu valoarea spaiului ocluzal), mandibula fiind situat median. Determinarea spaiului interocluzai i a dimensiunii verticale de postur se dovedete a fi de mare importan mai ales n dezechilibrele grave sau n pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaii ntinse situate n zonele laterale. Refacerea nlimii etajului inferior n aceste situaii creeaz condiiile unui spaiu interocluzai funcional i ale unei posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face att pentru poziia postural a mandibulei (dimensiunea verticala de postur), ct i pentru poziia de intercuspidare maxim (dimensiunea vertical de intercuspidare) prin msurarea distanei dintre un punct situat pe mandibul (reper mobil) i un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, msurarea se face ntre gnation i subnazale (fig. 4.3.). Diferena dintre dimensiunea vertical de postur i dimensiunea vertical de intercuspidare reprezint spaiul interocluzai.

n scopul determinrii dimensiunii verticale sunt utilizate metode antropometrice i funcionale: metoda Willis, metoda Wright, metoda Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey etc. i:-

156

GNTOLOGIE

Metode antropometrice fr repere preextracionale Reprezint eventualitatea cea mai frecvent de determinare a dimensiunii verticale a etajului inferior, bolnavul prezentndu-se la medic pentru prima oar n faza de edentat total. Cele mai frecvente metode antropometrice. fr repere preextracionale, sunt urmtoarele: > metoda Leonardo da Vinci compar dimensiunea etalon msurat nasionsubnazale cu dimensiunea modificat subnazale-gnation; ntre aceste dimensiuni trebuie s existe egalitate perfect (fig. 4.4.); ( metoda Leonardo da Vinci modificat adaug la dimensiunea etalon 1 cm, sau impune msurarea de la ophrion la subnazale (fig. 4.4.);

Fig. 4.4. - Metoda Leonardo da Vinci, clasic i modificata

** metoda Boianov consider segmentul etalon reprezentat de distana intercomisural care se raporteaz la distana msurat ntre punctul plasat la intersecia liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roului buzelor i gnation; datorit modificrilor survenite prin edentaie total, materializate prin diminuarea roului buzelor, invaginarea

acestora, relaxarea fentei n ansamblu, care toate fac ca metoda Boianov s devin impracticabil, n clinica de Gnatoprotetic din Iai utilizm metoda Boianov modificat de Burlui n cadrul creia reperul etalon comisur-comisur a fost nlocuit cu distana interpupilar; P- metoda Willis consider segmentul etalon ca fiind distana ntre fanta labial i unghiul extern al ochiului; acest segment etalon se compar cu segmentul variabil reprezentat de distana gnationsubnazale utiliznd un instrument special, ocluzometrul Willis (fig. 4.5.);

Fig. 4.5, - Metoda Willis

157

V. BURLUl, C, AiORRJU

> metoda planului de la Frankfurt (metoda Landa) urmrete egalitatea perfect ntre segmentul superior msurat din vertex la planul lui Frankfurt i segmentul inferior msurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular; ** metoda compasului de aur ppenrodt utilizeaz un compas special construit care materializeaz distana optim a etajului inferior care, dup acest autor, reprezint 3/5 din distana subnazale-gnation msurat cnd bolnavul ine gura deschis (fg. 4.6,).

Fig. 4.6, - Metoda compasului de aur

_.-._>ii-.._..,; s. completate totdeauna prin metode , ; *e .iicioaee antropologice nu se verific prin metode _' fia ae -eferin metoda funcional sau se .-si~~ cete : rr deierminri.
JS"i .cie*if- .arii aanensiunii verticale prin metode funcionale se . it _'_- ",^iuaa , cir-, biografic, care ofer criterii obiective privind 'jjr->.a -\.iei p^si_r-le nrin nregistrarea liniei izoelectrice (de repaus sc^ia; caracteristice relaiei de postur. In utilizarea metodei rc*r -rrv<r ufice se p< iie aolica i metoda bio-feed-back-ului n cadrul cruia >mi'< !>* "n -1 iroiea^t tin^or starea de relaxare pn la obinerea liniei

Alte metode utilizate n cadrul metodelor funcionale substituie relaia de postar cu reafii mandbulo-craniene de dinamic funcional fonetic. In acest caz nu se mai nregistreaz spaiul, de inocluzie fiziologic ci cu ajutorai unor teste fonetice se nregistreaz spaiuLminim de vorbire. Metoda Wild utilizeaz pentru detenninarea spaiului minim de articulare fonetic fonema ma", prin pronunarea unor cuvinte de tipul:

158

GNATOLOGIE

mama", Enia", Ghio", deoarece la sfritul pronunrilor ntre arcade apare spaiul minim de articulare fonetic. Metoda Robinson utilizeaz pentru determinarea spaiului minim de articulare fonetic fonemele: fe", ,.ve", plasate la sfritul cuvintelor. Metoda Silvermann utilizeaz teste fonetice ce conin fonema esse" terminal n cuvinte cum sunt: tendresse", caresse", liesse" etc. n practic utilizm toate aceste metode n succesiunea Wild-Silvermann, deoarece prima metod obine o coborre mai mare a mandibulei dar i o relaxare muscular corespunztoare, n timp ce a doua metod aduce mandibula la o dimensiune vertical funcional convenabil. d. Reper dentar ntre cele dou arcade exist un spaiu de 2-4 mm, denumit de Thompson i Izard spaiul de nocluzie fiziologic. Acesta se mai numete i spaiul interocluzal i este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7 mm (Barelle). Mai poart denumirea de clearance interocluzal sau free way space ". Determinarea spaiului interocluzal se face trasnd cu creionul chimic pe faa vestibular a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari n relaie centric i n relaie de postur. Diferena dintre cele dou linii se msoar cu o rigl sau compas i este de 2-4 mm (spaiul lui Thomson i Izard) (fg. 4.3. a, b, c). Un alt mod de msurare a spaiului interocluzal const n determinarea dimensiunii verticale de postur i a dimensiunii verticale n relaie centric la nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferena dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spaiul minim de vorbire, denumit i n acest fel datorit interpretrii sale drept un spaiu necesar articulrii fonetice. Determinarea spaiului interocluzal i a dimensiunii verticale de postur se dovedete a fi de mare importan n pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaii ntinse, dar mai ales n dishomeostaziile decompensate. Refacerea nlimii etajului inferior n aceste situaii creeaz condiiile unui spaiu interocluzal funcional i ale unei relaii de postur optime. Datorit interpretrii sale drept un spaiu necesar articulrii fonetice, a mai fost denumit i spaiul minim de vorbire. Spaiul liber are o mare variabilitate legat de gradul de abraziune dentar, pierderea dinilor n zona lateral, existena unui spasm muscular etc. Garnick i Rarnfjord consider distana interocluzal n funcie de traseul electromiografc, denumind-o distana electromigrafic interocluzal ca fiind de 3,3 mm, n timp ce distana interocluzal clinic era de 1,7 mm. La unii subieci, autorii citai au gsit un cmp electromiografic liber de pn la 11,1 mm. Spaiul liber

ISO

V. BURLUI, C. MORRAV

interocluzal poate fi mrit sau micorat n cadrul aceleiai poziii posturale prin ridicarea sau coborrea ocluziei. In scopul determinrii free way space-ului, Barrelle utilizeaz un stimulator electric asemntor miomonitorului Jankelson.- Electrozii aezai pretragian stimuleaz direct sau indirect muchii ridictori. Stimulatorul utilizat are o frecven fiindamental mai mic de 3000 Hz i o frecven a trenurilor de impulsuri de 1 pe secund, cu o durat de 12 ms. In cazul n care spaiul de inocluzie este normal, arcadele se lovesc, n timpul stimulrii, cu un zgomot caracteristic. Dac contractul nu se produce nseamn c free way space-ul este mrit, iar dimensiunea vertical de ocluzie este micorat. e. Reper labial Buzele nchid fanta labial fr a se contracta sau rsfrnge. f. Reper lingual ntre faa dorsal a limbii i bolta palatin trebuie s existe un spaiu numit spaiul Donders, similar clearance-ului ocluzal. Importana poziiei posturale a mandibulei ca poziie de referin n reabilitrile ocluzale rezid tocmai n conservarea spaiului interocluzal i a echilibrului neuromuscular al muchilor extremitii cefalice. Comparnd clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili msura n care exist o abatere de ia morfologia i funcia normal, precum i orientarea privind necesitatea nlrii planului de ocluzie.

4,2. RELAIA CENTRIC

4.2,1. Definiie
Dup prerea tuturor autorilor care s-au ocupat n cercetrile lor de poziiile mandibulo-craniene, relaia centric se dovedete a fi de cea mai mare importan ca poziie fundamental de referin n aprecierea strii de echilibru a sistemului stomatognat, ca i n marile reabilitri ale ocluziei. n anul 1905, Campion, studiind micrile de nchidere i deschidere pe care le execut mandibula, a observat c pentru o anumit amplitudine acestea se realizeaz printr-o micare de rotaie pur. Preocupat de interesarea articulaiei temporo-mandibulare n fiziologia i patologia sistemului stomatognat, n amil 1920, McCoIlum numete axa micrii de rotaie pur a condililor n cavitatea glenoid Terminal hinge

160

GNATOLOCIE

axis" i imagineaz un procedeu de nregistrare a acesteia cu ajutorul unui dispozitiv pe care 1-a denumit Hinge axis locator". Poziia mandibulo-cranian n care condilii pot efectua micri de rotaie pur n jurul axei balama (axa terminal de nchidere) a fost denumit ulterior poziie de retruzie neforat, poziie Ugamentar, relaie centric. Nenumratele definiii i interpretri ale relaiei centrice constituie tot attea surse de controvers tiinific reprezentnd adevrate jaloane de evoluie a concepiilor n aceste domenii. Considerm c trecerea lor n revist poate ndeprta unele confuzii existente n momentul actual n literatura de specialitate, oferind n acelai timp unele criterii de orientare ntr-un domeniu controversat. Una din cele mai vechi definiii ale relaiei centrice aparine Societii Naionale de Protetic din Statele Unite ale Americii i dateaz din 1930: Mandibula este n relaie centric atunci cnd condilii se afl n poziia lor cea mai retrudat din care maxilarele pot face micri laterale ". Definiia pleac de la nregistrrile arcului gotic obinute de Gysi n 1908 i reluate n 1929 cnd autorul face cunoscute opiniile sale privind reproductibilitatea poziiei retrudate a mandibulei (Griffin i Mallor). Dei Gysi n scrierile sale atrgea atenia asupra unui anumit grad de deschidere a gurii, definiia oferit de Societatea Naional de Protetic nu se referea la o anumit dimensiune vertical, lund n consideraie numai rapoartele retrudate ale condililor n articulaia temporo-mandibular, fapt pentru care prin relaia centric se nelegea numai raportul mandibulo-cranian n sens orizontal, antero-posterior. Griffin, Mallor i alii sunt de acord cu aceast definiie, fiind ei nii de prere c relaia centric este cea mai posteroar poziie mandibular neforat din care mandibula poate exercita micri laterale libere. Saadoun consider relaia centric drept raportul mandibulo-cranian cu condilii mandibulari n poziia cea mai posteroar, cea mai nalt i median, de la care se pot efectua toate micrile mandbulare. Fa de definiia Societii Naionale de Protetic, care lua- n considerare numai poziia centric a condililor n cavitatea glenoid, caracteriznd-o drept o relaie de poziionare orizontal antero-posterioar a mandibulei fa de craniu, definiia lui Saadoun precizeaz un al doilea element definitoriu n determinarea poziiei centrice mandibulo-craniene: osul mandibular este reperat in sens transversal prin aezarea sa pe linia median. n anul 1968 Academia de Protetic Dentar din Statele Unite a definit relaia centric n modul urmtor: relaia centric a maxilarelor este cea mai retrudat poziie fiziologic a mandibulei fa de maxilar, ctre i de la

161

V. BURLUI, C. MORRAU

care pot fi efectuate micri de lateralitate. n aceast relaie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se afl in apropiere de axul balama". Dei eludeaz reperarea transversal a mandibulei n relaia centric, definiia Academiei de Protetic are meritul de a readuce n discuie faptul c gradul de separare a maxilarelor poate fi diferit". Dar aceast ultim precizare dovedete insuficiena definiiei mai sus amintite, care pentru aceeai relaie centric admite de fapt mai multe poziii mandibulo-craniene. Chestiunea fundamental a acestei definiii, ca i a altora de acelai gen, const n a confunda nregistrarea relaiei centrlce cu nregistrarea axei de rotaie pur. ntr-adevr, n cadrul nregistrrii axului amier, mandibula este poziionat pe linia median cu condilii retrudai n cavitatea glenoid, pstrnd posibilitatea micrilor de lateralitate mandibular. Axul terminal i pstreaz poziia la dimensiuni verticale diferite, ncepnd cu dimensiunea vertical de ocluzie i sfrind cu dimensiunea vertical din momentul trecerii de la micarea de rotaie pur la micarea combinat de rotaie i translaie, care presupune mobilizarea anterioar a condililor i posterioar a axelor instantanee de rotaie. Cea de a doua limit a poziiei mandibulare corespunde unei deschideri ntre marginile incizale de 19 mm dup Posselt i 27 mm dup Ramfjord i Ash (fig. 4.7.).

- s

27mm

!M *(l) RC
\ *
III

162

Fig. 4,7. - Deschiderea interinelzalil corespunztoare rotaiei pare IM = intercuspidare maxim RC = relaie centric h = spaiul de incclwe fiziologic a = 12" I-II = 1927mm

GNATOWCIE

Dup prerea noastr, din multitudinea poziiilor pe care le ocup mandibula atunci cnd execut o micare de rotaie pur, una singur este n relaie centric, i anume cea aflat la o dimensiune vertical normal. De altfel, una din cele mai complete definiii, aparinnd lui Cari O'Boucher, arat c: relaia centric este relaia care exist ntre mandibul i craniu ia o dimensiune vertical de ocluzie comet, cu condilii situai n poziia lor cea mai retras, neforat in cavitatea glenoid, poziia de la care suni posibile micrile de lateralitate i o uoar micare de retruzie ". Din cele expuse pn aici rezult c definiia relaiei eentrke a cunoscut formulri variate, datorit interpretrilor diferite ce s-au dat acestei importante poziii mandibulo-craniene, evolund de la stabilirea poziiei centrice a condililor n cavitile glenoide, la precizarea rapoartelor mandibulo-craniene n cele trei direcii aie spaiului: sagitai, transversal, vertical. Prin relaie centric mandifouio-cranian se nelege acea poziie mandibular obinut prin contracia echilibrat a muchilor manducatori, cate determin corespondena planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune vertical corecta (in ocluzie pentru pacientul denta), cu condiii centrai n cavitatea glenoid (V. Beruf. Trebuie fcut o meniune n legtur cu termenul de relaie cenlrieff *' ce s-a ncetenit n literatura de specialitate din ara noastr i care a fost folosii ntr-o vreme alturi de termenul relaie centrat" Ambii termeni se refer de fapt la acelai raport mandibulo-cranian, de referin n studiul staticii i dinamicii mandibulare, ct si n terapia restauratoare a disfunciilor sistemului stomatognat. Diferena de formulare provine din traducerea din limba francez a termenului reiation centree" (relaie centrat) i preluarea termenului Centric Reiation"' (relaie centric) din literatura de specialitate nordic, englez i american,

#.2.2. Concepii privind relaia centric

Relaia centric reprezint unul dintre cele mai controversate domenii ale gnatologiei. De mai multe decenii aceast poziie mandibulo-cranian face obiectul a numeroase cercetri menite s clarifice implicaiile poziiei fundamentale de relaie centric a mandibulei n patologia sistemului stomatognat, precum i definirea factorilor ce o condiioneaz, mijloacele de redresare etc.

163

V. BUMLUJ, C. MORRAU

A. Concepia anatomic
nc de la nceputurile cercetrilor n acest domeniu, relaia centric a fost caracterizat ca o poziie pasiv anatomic, realizat fr intervenia unor relee funcionale. De altfel, primele cercetri, efectuate de McCollum i Stuart au descris relaia centric drept o relaie matidibulo-cranian retrudat, preciznd raporturile articulare ce permit realizarea ei. Ulterior, Ramfjord i Ash, Brill i alii au denumit-o relaie ligamentar, datorit influenrii sale prin intermediul ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare, care ar ghida poziionarea pasiv a osului mandibular, iar intervenia activ a muchilor mobilizatori. Din punct de vedere anatomic, raporturile mandibulo-craniene n poziie de relaie centric privesc rapoartele la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, la nivelul corpului mandibular i la nivelul arcadelor dentare. a. La nivelul articulaiei temporo-mandibulare poziia de relaie centric mandibulo-cranian presupune centrarea ambilor condili n cavitile glenoide, astfel nct din aceast poziie s fie nc posibile micri de lateralitate i retruzie a mandibulei. Zola a constatat c n partea intern a cavitii glenoide corespunztoare polului intern al condilului, exist o faet neted. Localizarea celor doi condili n dreptul faetelor respective corespunde axei terminale. n 1976, n urma unor studii antropologice efectuate pe cranii din diferite epoci, aparinnd coleciei Institutului de Antropologie din Iai, arn descris la partea superioar a pantei articulare temporale o suprafa neted, alungit, ce corespunde poziiei centrate a condilului n cavitatea glenoid, pe care am denumito suprafa de eroziune prin rotaie, ea corespunznd poziiei centrice a condililor, deci micrii de rotaie pur (V. Burlui). b. Rapoartele cranio-mandibulare Ia nivelul corpului mandibular cer ca mandibula n relaie centric s se afle centrat pe linia medio-sagital a craniului, iar ntre craniu i mandibul, s se afle o distan concretizat printr-o dimensiune vertical corect. c. Dac n mod normal rapoartele interarcade pot fi de ocluzie centric sau n imediata apropiere a intercuspidrii maxime, 4n situaii patologice, la o poziie centric a mandibulei nu corespunde ntotdeauna o poziie armonioas ntre arcade, acestea fiind deplasate ntr-o direcie sau alta. La edentatul total aceste rapoarte dentare lipsesc, ele fiind simulate cu ajutorul machetelor de ocluzie. Pentru susintorii concepiei, relaia-centric mandibulo-cranian este o poziie pasiv nefuncional, fapt care l-determin pe Kabceneli s considere c pentru determinarea relaiei centrice, retrudarea mandibulei se

164

GNATOLOGIE

poate obine printr-o uoar presiune pe mentori, aproximat de Ingervali la 2,5kg. Ramfjord, Ingervali, Brii! consider c poziia retrudat a mandibulei este asigurat de ligamentele inextensibile ale articulaiei, fapt pentru care o denumesc poziia ligamentar. B. Concepia funcionalist Susintorii concepiei fencionaliste consider c factorul funcional este de prim importan n poziionarea mandibulei. Considernd relaia centric drept o poziie mandibulo-cranian realizat prin reflexe dobndite, aceti autori au n vedere contribuia factorului neuromuscular care acioneaz n realizarea rapoartelor mandibulo-craniene optime prin intermediul reflexelor proprioceptive. Fondatorul acestei orientri ftmcionaliste este cercettorul american Jankelson, care a introdus n gnatologie conceptul relaiei miocentrice, la baza cruia se afl echilibrul neuromuscular al grupelor musculare mobilizatoare. C. Concepia anatomo-funcionalist Conform, acestei concepii, n realizarea relaiilor centrice particip deopotriv factorii anatomici i funcionali, ceea ce 1-a determinat pe N. A, Shore s defineasc relaia centric drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu baza craniului n poziie posterioar condiionat de ctre muchi, rezultnd din reflexele neuromusculare individuale. Pentru promotorii teoriei anatomo-funcionale, relaia centric nu este un reflex nnscut, aa cum este poziia postural mandibular. Dup Lamie i colaboratorii, la noul-nscut sistemul neuromuscular ar fi capabil s localizeze n sens orizontal mandibula, n timp ce Moyers consider c reflectivitatea nounscutului nu este suficient pentru a permite acestuia s duc mandibula n aceeai poziie de dou ori. Posibilitatea fixrii relaiei centrice la copil apare numai atunci cnd se stabilete un plan de ocluzie. Apariia primelor contacte ocluzale corespunde apariiei primilor stimuli, care, prin rdcina mezencefalic a trigemenului, merg pe cale poiisinaptic s se integreze cortexului motor, transformndu-se n *" impulsuri motorii ce se descarc asupra motoneuronilor a din nucleul masticator. Astfel, prin apariia frontalilor temporari, se produce mai nti un ghidaj reflex al mandibulei n sens antero-posterior i stabilirea primelor rapoarte anatomice reproductibile. Ghidarea i stabilizarea reflex n sens transversal au loc numai dup apariia molarilor. Erupia normal condiioneaz stabilizarea mandibulei ntr-o poziie armonioas, n timp ce erupia patologic duce la asimetrii i, n general, la anomalii de poziie mandibular. In cursul erupiei dinilor definitivi are loc schematizarea procesului de stabilizare reflex a relaiei centrice.

165

V. BURLVl, C. MORRAU

La aduli apariia de contacte premature i interferene ocluzale duce la apariia unor stimuli noi care determin mandibula s gseasc alte poziii. n acest proces de readaptare, un rol important revine cerebelului prin conexiunile sale ponto-cerebeioase. La edentatul parial ntins i la edentatul total, dispariia proprioceptorilor din parodoniu duce la dispariia stirnulilor de control ai poziiei de relaie centric. Pe baza reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum i a impulsurilor cu punct de plecare din articulaia temporo-rnandibular, se ajunge, n situaia protezrii, la formarea unor reflexe noi, exteroceptive, avnd ca punct de plecare mucoasa gingival. Aceste reflexe au fost numite de ctre Rubinov reflexe gingivomusculare. D, Concepia clinic i anatomo-functional i .*'-si! xmoentie unitar coreleaz factorii anatomici i funcionali cu cu ' ' v . v - i , ~t duce la modificarea relaiei centrice. Vrsta i - > .", > sistemului stomatognat produc att modificarea r h i c r , x < suport al relaiei centrice, ct i dispariia reflexelor >- v ._ ( s - rezultatul interdependenei factorilor anatomici care 1 v t<. t Lrti '>ogic al relaiei centrice, ct i dispariia reflexelor
L

t- !>_,> > rezultatul interdependenei factorilor anatomici care o>i i,(**ologic ai relaiei mandibulo-maxilare cu factorii .<-j ! .rora un rol fundamental revine musculaturii. - ' "> . i. "h'\ n'ir proprioceptive etc. Factorii clinici pot modifica -*- . . * > ic- 'z a realizrii ei. Date fiind marea variabilitate i >w <>,ica proceselor fiziologice ce stau la baza realizrii ju ce csie airicil i pretenioas intenia de determinare a relaiei ">i _ 'rrce iiim n prezent neexistnd o metod de determinare care s :- "i, -- i r;j \el:>fia centric trebuie s fie expresia, rezultanta poziionrii .ia>o>,!.."-* ; xuicfiunaie totodat, verificate paralel prin tomografii i ( "omografii. Relaia centric este o poziie activ, dobndit prin i ..!--a conjugat a factorilor anatomici cu cei funcionali i clinici
( eiiihcrg),

4.2,3, Dezvoltarea relaiei centrice

nainte de erupia dinilor la copilul nou-nscut, mandibula prezint o mare instabilitate, datorit lipsei de coordonare'psiho-motorie caracteristic vrstei, astfel c este aproape imposibil de a determina o relaie mandibulo-cranian constant. Cu toate acestea, se poate vorbi de un rudiment al acestei

166

1'

GNATOWGJE reiaii realizate n timpul deglutiiei. Adevratele reflexe de poziionare centric mandibulo-cranian apar odat cu erupia primilor dini n zona anterioar a arcadei, fapt ce limiteaz i dirijeaz micrile de propulsie mandibular. Influxul nervos plecat de la nivelul baro-receptorilor parodontali strbate calea trigeminal prin intermediul dendritelor neuronului cu soma n. nucleul mezencefalic trigeminal care l dirijeaz spre neuronul a aflat n nucleul motor trigeminal cruia i modeleaz activitatea determinnd o contracie muscular mai mult sau mai puin intens, corespunztoare necesitilor funcionale dar care s asigure protecia esuturilor parodontale. Astfel, prin apariia frontalilor temporari, se produce un ghidaj mecanic dublat de un act reflex denumit reflex parodonto-muscular (Rubinov), care mpreun stabilizeaz mandibula n sens antero-posterior, constituind n acelai timp i o treapt tranzitorie pentru poziionarea vertical. Ghidajul i stabilizarea reflex n sens transversal se produc dup apariia molarilor. Schema stabilizrii centrice mandibulo-craniene produse prin erupia dinilor temporari se definitiveaz prin erupia arcadei definitive care constituie condiia morfofuncional esenial dezvoltrii unei relaii centrice normale. Dezvoltarea anormal a arcadelor i maxilarelor determin de regul dezvoltarea anormal a relaiei centrice i apariia malrelaiilor mandibulocraniene. O relaie centric normal dobndit printr-o aciune armonioas a factorilor morfo-funcionali n timpul dezvoltrii se poate modifica datorit unor contacte premature, edentaii pariale, leziuni odonto-coronare. traumatisme, tumori, tratamente stomatologice incorecte. La edentatul parial i total dispariia proprioceptorilor din parodoniu duce la dispariia stimulilor de control al poziiei de relaie centric. .Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum i a impulsurilor cu punct de plecare din ATM, se ajunge la situaia protezrii, la formarea unor noi reflexe de poziionare cu punct de plecare n parodoniul de susinere (reflexe parodonto-musculare) sau n mucoasa gingival (reflexe gingivo-musculare Rubinov).

4.2,4. Determinarea relaiei centrice

Prin caracterul su constant, relaia centric reprezint, fr ndoial, una din principalele poziii de referin n analizele i reabilitrile ocluzale, fapt pentru care aceast poziie mandibulo-cranian se bucur de atenia multor cercettori. Moulton a subliniat importana axului terminal n terapia

167

V. BVRLW, C. MORRU

protetic restauratoare, mai ales n nregistrrile ocluzale. Ali autori au gsit variaii ale relaiei intenmaxilare datorate att pacientului ct i subiectivismului examinatorului. De altfel, dup Silvermann, determinarea relaiei centrice este un ideal, o himer la fel de ndeprtat ca i palparea infinitului. n determinarea relaiei centrice exist unele condiii care influeneaz poziionarea final a mandibulei. Ele se refer la condiii anatomice, fiziologice i clinice. Dintre condiiile anatomice amintim: forma i dimensiunile cavitii glenoide, ale condilului i meniscului mterarticulat, capsula i ligamentele articulare. S-a demonstrat condiionarea fiziologic neuromuscular a relaiei centrice, ceea ce a determinat pe Nashr i Grifitas s recomande practicarea de exerciii musculare de relaxare n scopul determinrii ct mai corecte a relaiei centrice. Weinberg a subliniat interdependena dintre unele fenomene clinice funcionale i anatomice n determinarea poziiei de relaie centric, Determinarea relaiei centrice se impune n practica clinic n dou situaii: a. n examinarea clinic a poziiilor fundamentale mandibulo-craniene, care, prin caracterul lor de relaii de referin, constituie o etap esenial n investigarea echilibrului stornatognat; b. n momentul nregistrrii axului somier, cu scopul realizrii transferului pe un articulator, n timp ce examinarea relaiei centrice constituie o etap de care nu se poate trece n stabilirea diagnosticului ca i n evaluarea eficacitii tratamentului aplicat; a doua situaie se poate ivi sau nu, hotrrea de a reproduce mecanic sistemul stornatognat fiind luat n funcie de gravitatea cazului clinic. Determinarea relaiei centrice intereseaz deopotriv gnatologul, parodontologul, ortodontistul, odontologul sau chirurgul, dat fiind caracterul su constant la pacientul normal, precum i posibilitatea devieri frecvente a mandibulei de la relaia centric mandibulo-cranian ca urmare a unor afeciuni dento-parodontale, articulare, musculare, afectnd armonia morfologic i funcional a sistemului stornatognat. McCoilum i Stuart, studiind axa amier terminal la un grup de pacieni vreme de 9 ani, gsesc c aceast poziie rmne constant. Spre deosebire de McCoilum i Stuart, ali autori nu accept reproductibilitatea relaiei centrice i contest caracterul ei constant. Beck, controlnd clinic i radiografie relaia centric, gsete c ea.este verificabil n 7 cazuri din 12, restul de 5 cazuri prezentnd axa terminal n afara condilului. n urma unor experimentri riguroase, Fox conchide c o eroare ,de 1 mm n localizarea

168

GNATOLOGIE

axei terminale genereaz o eroare ocluzal de 0,08 ram, care de obicei este acceptat de ctre pacient. n scopul unei determinri ct mai exacte a relaiei centrice sunt necesare unele precaui din partea medicului, care trebuie s urmreasc crearea de condiii de confort clinic pentru examinarea acestei relaii. Lejoyeux consider c naintea oricrei ncercri de determinare a relaiei centrice, bolnavul trebuie s fie plasat n condiii ideale de echilibru fiziologic i psihic." Pentru realizarea echilibrului fiziologic al grupelor musculare antagoniste de la nivelul complexului cranio-cervico-hio-mandibular, Lejoyeux consider c este necesar ca bolnavul s fie aezat ntr-o poziie confortabil n fotoliul dentar, avnd capul sprijinit n tetier, aezat n continuarea trunchiului (fig. 4.8.). In afar de poziia eznd, autorul recomand poziia ortostatic de postur cu picioarele uor deprtate, iar minile atrnnd pe lng .trunchi. Ramfjord i Ash, Posselt, Laurtzen recomand ca n momentul nregistrrii relaiei centrice pacientul s se afle n poziie eznd, cu capul sprijinit. 4.2,4.1. Condiii necesar nregistrrii relaiei eeotriee

Fig, 4.8. - Poziia pacientului pentru determinarea relaiei centrice

Literatura de specialitate cunoate ns i alte orientri n ceea ce privete poziia optim de nregistrare a relaiei centrice. Astfel, Brill i Dawson, n wma unei experiene clinice ndelungate, consider necesar ca n cadrul manevrelor de nregistrare a relaiei centrice pacientul s fie aezat culcat, tocmai pentru ea nregistrarea s nu fie alterat de contracia muscular antigravrfc. n maniera aceasta se elimin contribuia grupelor musculare, nregistrndu-se o relaie centxic anatomic ligamentar pasiv.

169

V. BVMUJt, C. JSO&UtAU

Un aspect deosebit de important n determinarea relaiei centrice l reprezint ndeprtarea oricrei aciuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular care ar putea influena poziionarea mandibular. Rezult de aici necesitatea diagnosticrii i tratamentului leziunilor articulaiei temporoinandibulare printr-o terapie adecvat pentru a permite repoziionarea centric a condililor. Uneori nregistrarea relaiei centrice corecte este precedat de sptmni i luni de tratament al afeciunilor reumatismale, traumatice etc., ce apar k nivelul articulaiei temporo-mandibulare, Relaxarea muscular i ndeprtarea durerii, a spasmelor i contraciei reprezint o important condiie a determinrii relaiei centrice craniomandibulare. Relaxarea muscular se realizeaz de la caz la caz prin antrenament, miogimnastic, medicaie antispastic, inhibitori de ocluzie. n cazul existenei unui spasm muscular ce mpiedic aducerea mandibulei n relaie centric, Dawson recomand plasarea unui rulou de vat ntre arcadele dentare m zona anterioar i meninerea lui n aceast poziie 5-20 minute, timp suficient pentru ndeprtarea oricrei contracturi musculare (fig. 4.9.).

Flg. 4.9. - Metod simpl utilizat pentru bosirea muchilor manducatori

Pentru ndeprtarea reflexelor anormale de poziionare a mandibulei, Jankelson i Barrelle utilizeaz cureni de amplitudine i for variabil, care duc la abolirea reflexelor patologice i realizeaz 6 contracie muscular echilibrat a grupelor musculare manducatoare. In 'cazul unor reflexe patologice, bine consolidate, este necesar ndeprtarea acestora prin gutiere i proteze provizorii fixe sau mobile. Boss i Moyers consider suficient n acest sens kinetoterapia, executat de trei ori pe zi, constnd din micri de propulsie i retruzie, lateralitate dreapt "i stng, trecnd prin poziia de repaus dup ce pacientul menine mandibula n poziie deplasat pn la limita apariiei oboselii. Executarea acestor exerciii timp de 10 zile este

170

GNATOLOGIE

suficient pentru obinerea abolirii reflexelor patologice i realizarea unei relaxri musculare depline. Ali clinician! recomand executarea de micri de deschidere i nchidere a gurii pn la apariia oboselii, imediat aante de nregistrarea relaiei centrice. Cohen aplic o capelin sau un dispozitiv ce realizeaz traciunea posterioar a mandibulei prin benzi elastice pn cnd pacientul devine condilo-coritieaf'. Relaxarea musculaturii striate este n strns legtur cu nivelul tonusului psihic i emoional, fapt pentru care se recomand realizarea unei atmosfere de ncredere reciproc ntre pacient i medic, a unui climat destins, la care se poate ajunge printr-o conversaie uoar, convenional, care s redea pacientului sigurana de sine, calmul psihic. Determinarea relaiei centrice reprezint o ntreprindere dificil, date fiind numeroasele influene anatomice, funcionale i clinice ce pot interfera poziionarea corect a mandibulei n raport cu craniul. Se afirm c exist o concordan ntre controversa tiinific privind fundamentarea teoretic a acestei poziii de referin i complexitatea metodologiei de obinere a relaiei mandibulo-craniene. Determinarea relaiei centrice la dentat este diferit de la subiect la subiect, unde existena arcadelor dentare simplific uneori lucrurile, iar alteori, prin planurile nclinate cuspidiene cu angulaii inadecvate, conduc mandibula n poziie excentric. Pentru subiectul edentat parial ntins sau total pe unul sau ambele maxilare, nregistrarea relaiei centrice face necesar aplicarea machetelor de ocluzie ca adjuvant n stabilirea poziiei mandibulo-craniene optime n cele trei planuri ale spaiului. 4.2,4.2. Determinarea relaiei centrice la pacientyl dentat Metodologia determinrii relaiei centrice este deosebit de variat, ncepnd cu cele mai simple i empirice metode i terminnd cu stimulatoarele electrice cele mai complexe. nregistrarea relaiei centrice este diferit pentru detemiinarea n scop diagnostic prin examinarea clinic direct sau n scop de transfer al axului terminal. La pacientul edentat total, determinarea relaiei centrice se face n scop terapeutic, machetele de ocluzie solidarizate servind la montarea ntr-un simulator al sistemului stomatognat. n practica gnatologic nu trebuie confundat nregistrarea relaiei centrice cu nregistrarea axului terminal, care nu constituie dect o component a relaiei centrice, exprimnd rapoartele mandibulo-craniene numai la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, fr a caracteriza relaia mandibulo-cranian centric n toat complexitatea sa. Din aceast cauz.

171

V. BURLUI, C, MORMV

determinarea axului balama cu ajutorul arcului facial, al locatorului sau al pantografuiui va fi pus-n discuie la capitolul transferului pe articulator. A. Metoda Ramjotd (fig. 4.10.) Pacientul este aezat n fotoliu, relaxat, cu tetiera aezat suboccipital, iar sptarul la un unghi de 60-70. Operatorul cere pacientului s-i relaxeze muchii membrelor superioare, inferioare i spatelui, cefei i feei. Pacientul este invitat s respire linitit pe nas, fixnd cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obine o relaxare muscular ct mai perfect se recomand pacientului s-i oboseasc muchii prin micri de deschidere larg a gurii i meninerea poziiei 1-2 minute. n cursul determinrii trebuie asigurate condiii de mediu corespunztoare, ndeprtnd posibilitile de stresare a pacientului, prin introducerea acestuia ntrun cabinet linitit, fr zgomot, variaii de lumin etc, pentru a-i oferi o atmosfer calm, propice concentrrii asupra probei pe care o executm. In timpul determinrii, practicianul trebuie s vorbeasc cu voce joas, monoton i ferm, exercitndu-i astfel influena asupra bolnavului, pn la inducia hipnotic, dac este posibil.

Fig. 4.10. - Metoda Ramfjord de determinare a relaiei centrice

Operatorul plaseaz indexul minii drepte sub menton, iar policele aceleiai mini pe faa vestibular a incisivilor mandibulari, dirijnd mandibula n micrile sale de nchidere i deschidere,, Policele va mpiedica contactul cu antagonitii. Pacientul va fi sftuit s sprijine limba pe planeul gurii sau n zona anterioar a palatului dur. Ramfjord este mpotriva rsturnrii viirfului limbii spre posterior sau farinx, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului napoi i n jos. In momentul n care practicianul are senzaia c pacientul nu se mai opune micrii mandibulare, se caut mai nti limitarea micrii de nchidere i deschidere, n aa fel nct condilul s efectueze o micare de rotaie pur. Se prinde cu mna stng rsturnat arcada maxlar, astfel ca policele i indexul s se plaseze ca pulpa pe faa

172

GNATOLOGIE

ocluzal a premolarilor i s o acopere n parte. Pacientul este invitat s nchid gura pn la primul contact dentar, timp n care degetele minii stngi se retrag treptat de pe faa ocluzal a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are drept efect ndeprtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal iar unghia policelui de la mna dreapt, n contact cu incisivii superiori joac rolul unui plan nclinat pe care lunec mandibula. Micarea este repetat pn avem sigurana reproductibilitii poziiei centrice. Pentru relaxarea muscular i psihic autorul recomand administrarea de droguri medicamentoase cum ar fi: meprobamatul n doze de 800-1200 mg cteva zile. . Metoda Rrttl n principiu, metoda prof. Brili din. Copenhaga urmrete nregistrarea relaiei ligamentare, adic a unei poziii pasive a mandibulei fa de craniu, n cadrul creia se exclude contribuia muchilor manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizeaz poziia culcat pentru a ndeprta contracia muscular antigravific care ar putea altera poziia ligamentar. Aezat n poziia de elecie culcat, sistemul nervos central al pacientului nu mai primete impulsuri activatoare ale tonusului de la o serie de structuri periferice, fapt pentru care relaxarea muscular este mult uurat. n acelai scop, pacientul este sftuit s sprijine limba n zona anterioar a palatului i s execute micri lente pentru a deveni contient de efectul contraciei unui muchi sau altul. La un numr de subieci autorul a utilizat examenul electromiografic pentru a obinui pacienii s-i controleze contracia muscular. Dup observaiile autorului, n 15-30 minute toi subiecii au dobndit o notabil abilitate n a-i controla contracia muscular. n acelai mod, Brill i Tryde i deprind pacieni aflai n poziie culcat, ca micnd uor mandibula s ajung la poziia ligamentar. Pentru pacienii de vrst medie, 10 minute sunt suficiente pentru a deveni ocluzo-contieni, n timp ce pentru persoanele n vrst au fost necesare 30 minute. Dup relaxarea pacientului i efectuarea de micri de rotaie pur, pacientul este rugat s efectueze calm n continuare micarea, n timp ce degetele operatorului ating uor mandibula pacientului, nsoind-o n micrile sale pn cnd percepe un semn foarte uor al ocului condiluiui n poziia final. Metoda lui Brill i Tryde are avantajul c, utiliznd poziia culcat, elimin contracia muscular antigravific, nefornd mandibula spre posterior. Dezavantajul metodei const n faptul c poziia culcat nu este o poziie funcional pentru sistemul stomatognat.

173

V. BUfUX/I, C, MOMMU_____________________________________________________________

C, Metoda Barreile - Lauritzem n scopul nregistrrii relaiei centrice, Barrelle recomand presiunea mandibulei ctre supero-posterior, practicat cu o singur mn. Policele este aezat prementonier, iar indexul ndoit sub menton. Bolnavul este aezat n fotoliu cu capul sprijinit n tetier. Operatorul, aezat n dreapta i n fota subiectului, prinde mentonul acestuia cu mna dreapt avnd indexul ndoit sub menton i policele prementonier. Realiznd o presiune dirijat spre articulaia temporo-mandibular, el imprima micri de nchidere i deschidere, cu amplitudine din ce n ce mai redus, urmrind plasarea centric a mandibulei n raport cu craniul (fig. 4.11.).

Fig. 4.11. - Metoda Barreile-JLauriizen de determinare a relaiei centrice

Pentru a nu realiza compresiunea n articulaia temporo-mandibular se recomand ca pe msur ce amplitudinea scade n raza final a determinrii presiunea s se reduc. Bolnavul este invitat s pstreze poziia mandibulocranian a primului contact dentar, dup care se controleaz reperele relaiei centrice. Dac reperele articular i muscular sunt normale, iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzai trebuie ndeprtat pentru a se obine relaia centric. D. Metoda Peter Dawson Metoda lui Dawson se bazeaz pe obinerea relaiei centrice n poziie pasiv, Egamentar. Pacientul este aezat n poziie culcat, cu capul n uoar extensie, astfel ca brbia s fie ndreptat n sus, iar gtul ntins (fig. 4.12.). Medicul se afl n poziie aezat, postero-lateral, innd capul pacientului bine fixat ntre antebraul stng i cutia toracic. Ultimele 4 degete ale ambelor mini se aaz sub marginea ^bazilar a mandibulei, fr a exercita presiuni pe esuturile moi ale gtului, orientnd mandibula n sus napoi. Policele ambelor mini se aaz prementoniern dreptul sirnfizei, fr a produce presiuni dureroase pe prile moi, exefcitnd presiune uor n jos

l?4

GNATOWGIE

i aiapoL Minile nu ttebuie s fec presiuni intempestive, mandibula fimd dirijat uor ctre relaia centric. Se imprim mandibulei micri de deschidere i nchidere, de amplitudine redus (2-3 mm), invitnd pacientul la. relaxare i colaborare. Dup prerea autorului, deschiderea larg pune muchii n tensiune i face ca pacientul s se opun micrii; n cazul unui trismus strns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficient pentru reperarea relaiei centrice. Autorul este mpotriva contactului dentar n fazele terminale cel puin pentru uiceputul probei, deoarece interferenele ocluzale activeaz. spasmele musculare i duc la dureri i imposibilitatea relaxrii, deviind mandibula de la relaia centric. Se repet micarea pn se simte absena oricrei opoziii din partea pacientului

Fig. 4.12. - Metoda Peter Dawson de determinare a relaiei centrice

O presiune dirijat spre napoi i superior face ca mandibula s, basculeze n jurul inseriei ligamentare, determinnd coborrea condilului n cavitatea glenoid. Din aceast cauz, Peter Dawson recomand presiunea ctre superior, exercitat pe marginea bazilar a mandibulei imediat naintea gonionuiui, ii timp ce policele ambelor mini acioneaz prementonier, ctre napoi i inferior, realiznd astfel o basculare a mandibulei pn cnd extremitatea sa superioar i posterioar se fixeaz pe inseria ligamentar i panta articular a tuberculului temporal anterior. Dac n timpul presiunilor exercitate apare durere n una din articulaii, ne putem atepta la contracia pterigoidianului extern de acea parte, cu scop de protecie articular i la devierea mandibulei de partea opus. Din aceast cauz se impun dou precauii: n primul rnd chestionarea pacientului n legtur cu apariia durerii n momentul manevrelor i n al doilea rnd urmrirea corespondenei liniei mediene a celor dou arcade. n unele cazuri de anomalii dento-maxilare urmrirea liniei mediene a arcadelor constituie repere derutoite pentru practician. Dac prin exanien clinic este decelat un spasm muscular ce se opune realizrii poziiei centrice, se recomand

175

V. BVRLUI, C. MORRAV

ndeprtarea acestuia prin plasarea ntre dini 15-20 minute a unui rulou de vat, care ndeprteaz spasmul pentru moment. Peter Dawson i sintetizeaz opiniile n legtur cu determinarea relaiei centrice n urmtoarele puncte: * tehnicile care utilizeaz o singur mn n nregistrarea relaiei centrice nu vor putea obine relaia centric corect; * relaia centric se nregistreaz mult mai uor n poziia culcat dect m poziia ortostatic; * nregistrarea relaiei centrice nu trebuie fcut fornd mandibula ctre posterior, ci numai dirijnd mandibula ctre poziia centric i primul contact dentar; * cnd presiunea cauzeaz durere, condilii nu se afl n poziie axial terminal; * pacientul este invitat s colaboreze, fr a se contracta sau opune micrii, astfel nct drogurile medicamentoase i inhibitorii de ocluzie s se aplice numai n cazuri excepionale. In legtur cu diversele metode i interpretri n detenriinarea relaiei centrice prin metode clinice, prerea noastr este c n scopul nregistrrii relaiei centrice, poziia culcat i relaxarea muscular constituie dou condiii eseniale. In ceea ce privete comportamentul neuromuscular n timpul meninerii relaiei centrice, acesta nu poate fi cercetat dect m poziie ortostatic sau eznd, adic n poziie natural, fireasc a pacientului. Din cauza nerespectrii acestui deziderat unii autori nu nregistreaz biocureni musculari n timpul realizrii relaiei centrice, fenomen lesne de admis dac pacientul este n poziie culcat i bine relaxat. nregistrarea de descrcri bioelectrice n muchii mobilizatori, atunci cnd pacientul este aezat sau n ortostatism, este iari explicat prin efortul muscular de a menine prghia mandibuiar ntr-o poziie centric. susinut fiind numai prin inseriile distale ale ridictorilor, n timp ce centrul su de gravitate se afl anterior a de aceste inserii. Din acest punct de vedere, pare logic dorina lui Jankelson de a obine nu o relaie anatomic, ci una funcional, bazat pe contracia echilibrat miocentric. ' E. Metoda Jankelson (fig. 4.13.) n stabilirea relaiei mandibulo-craniene normale literatura de specialitate atribuie, n ultimul timp, un jpol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducnd Tliteratura i practica stomatologic noiunile de poziie miocentric, relaie miocentric ,i ocluzie miocentric, bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare' gradat a contraciei

176

GNATOLOGIE

grupelor musculare antagonice. n scopul obinerii relaiei miocentiice, Jankelson recomand utilizarea miomonitorului - un sistem electronic cu ajutorul cruia dezaferenteaz reflexele proprioceptive anormale de obinere a relaiei miocentrice, ncercnd s induc relaia miocentric prin excitai gradate ca intensitate, durat i form a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.

Fig. 4.13. - Metoda Jankelson de determinare a relaiei centrice

Pornind de la lucrrile lui Jankelson, am realizat relaia miocentric prin stimularea electric bilateral, controlul electromiografic al obinerii acestei relaii, precum i studiul manifestrilor bioelectrice evocate prin stimularea respectiv. Bazndu-se pe o concepie de construcie care ne aparine, mpreun cu Catedra de Utilizri Energetice din cadrul Facultii de Electrotehnic, am realizat un stimulator electric tranzistorizat care permite obinerea parametrilor miomonitorului Jankelson, cu posibilitatea de cuplare a aparatului la electromiografui Medicor-21, ceea ce face posibil analiza comportamentului bioelectric al grupelor musculare stimulate. Electrozi activi se aaz n zonele preauriculare, fiind fixai cu benzi de leucoplast, iar electrodul indiferent se aaz pe ceaf dup ce n prealabil pielea a fost degresat cu eter sau alcool. In timpul determinrii, subiecii sunt instalai n poziie eznd. nainte de nceperea propriu-zis a determinrilor se regleaz tensiunea n funcie de rezistena individual dreapta-stnga, cu ajutorul a dou poteniometre cu care este prevzut stimulatorul. Dup reglarea i echilibrarea rezistenei se trece la determinarea propriu-zis. Aplicarea stimulilor bilateral se face cu ajutorul comutatorului de impulsuri singulare, reglnd amplitudinea acestora din 5 n 5 minute, pn la apariia unei uoare tremurturi a pleoapelor ca semn al excitaiei nervului facial. Din acest moment se ridic tensiunea impulsurilor principale cu nc

177

V. SURLUI, C, MORRAU

dou trepte pentru a fi siguri de obinerea contraciei musculare maximale. n cazul n eare aceasta nu se poate atinge prin impulsuri singulare, se continui stimularea prin impulsuri multiple n trenuri de impulsuri, pn la obinerea relaiei miocentrate. n timp ce prin metodele propuse de Ramfjord, Brill, Dawson, pacientul este dirijat de ctre operator n scopul deplasrii mandibulei spre poziia de relaie centric, metoda stimulrii electrice bilaterale permite obinerea unei reiai mandibulo-craniene nu prin influenarea direct a pacientului de ctre medic, nici prin participarea voluntar a pacientului, ci prin contracii repetate induse electrofziologic. Obinerea relaiei miocentrice, limita cea mai posterioar a poziiei mandibulare realizat prin aciunea echilibrat fiziologic a muchilor sistemului manducator, se face involuntar prin sistemul de stimulare. Aplicarea impulsurilor facndu-se la intervale mari (1,2 ms), este exclus oboseala muscular. Conectarea treptat la tensiuni din ce n ce mai ridicate, precum i pauzele dintre comutri fac manevra insesizabil de pacient. Cderea ritmic i bilateral a impulsurilor adugat la condiiile de mai sus duce la ndeprtarea reflexelor proprioceptive, la dezaferentarea lor (Jankelson, Gourion, Schweitzer), mandibula fiind treptat adus la poziia miocentric determinat prin contracia uoar, echilibrat a muchilor mobilizatori. Aceast poziie, singura fiziologic, nu este influenat n nici un fel de denivelrile planului de ocluzie. Scurgerea impulsurilor de la electrozii preauriculari spre electrodul indiferent duce la nclzirea iui profunzime a muchilor. Cldura rezultat din contracia ritmic adugat la cldura produs de impulsuri duce la vasodilataie, dispariia oricrui spasm i nregistrarea n cele mai bune condiii a relaiei miocentrice. Vasodilataia ajut la drenarea produilor de catabolism, ndeprtnd oboseala i durerea. Contraciile induse sunt mai nti de mic intensitate, n funcie de intensitatea stimulului, care poate activa la nceput un numr redus de uniti motorii, dar odat cu creterea amphfudinii impulsurilor crete i numrul unitilor motorii intrate n contracie. Atingerea pragului de excitaie, conform legii totul sau nimic", conduce la faptul c trecerea la amplitudini de valori superioare ale impulsului determin acelai efect de contracie maximal. Ritmicitatea contraciilor mprumut ritmicitatea impulsurilor, ele fiind nsoite, n cazurile cercetate de noi, de lovirea arcadelor dentare ntre ele, cu sunetul caracteristic. n aceast faz, nregistrarea contactelor premature se poate face n cele mai bune condiii. Stimularea electric bilateral poate fi utilizar att n obinerea relaiei miocentrice ct i n determinarea dimensiunii verticale, reabilitrile ocluzale, tratamente ortodontice, determinarea relaiei intermaxilare la

178

GNATOLOGIE

! edentatul total. Metoda poate fi utilizat att n diagnostic ct i n tratament. ! Jankelson utilizeaz stimularea electric bilateral i n amprentrile \ funcionale.
I

: J

l j

; 1

n cursul creterii i dezvoltrii normale a sistemului stomatognat, mandibula, sul influena factorilor de cretere, a factorului neuromuscular, a reflexelor de postur i a ocluziei, i fixeaz o anumit poziie fa de craniu i n primul rnd fa de maxilar (Brodie, Lejoyeux). Aceast poziie este favorabil cinematicii mandibuiare desfurate n cursul actelor fiziologice de masticaie, deglutiie, fonaie, mimic. i Pierderea treptat a dinilor pn la edentarea total, prin dispariia j reperelor dentare i destrmarea reflexelor neuromusculare dobndite de j poziionare centric a mandibulei, duc la instabilitatea mandibular prin modificrile morfologice, funcionale i clinice, caracteristice edentaiei totale. Relaia centric sau relaia intermaxilar exprim relaia reciproc a celor dou maxilare, care corespunde unei poziii mandibuiare centrate, caracterizat prin trei parametri: dimensiunea vertical normal, corespondena planului sagital median al mandibulei cu cel al maxilarului, poziia centrat a condililor n cavitatea glenoid. Dac interpretrile din domeniul gnatologiei sunt numeroase, nu mai puine sunt metodele de determinare a relaiei centrice la edentatul total, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale, astfel c n concordan cu Lejoyeux, Kemenny, Schreinemakers, considerm c nu exist nc o metod ideal de determinare a relaiei centrice. Se cunosc nenumrate metode de nregistrare a relaiei centrice la i edentatul total, ncepnd cu cele mai simple i terminnd cu cele mai i sofisticate. In totalitatea lor, metodele de determinare a relaiei centrice la edentatul total utilizeaz diverse mijloace de simulare a ocluziei prin machete de ocluzie cu borduri sau cu ajutorul diverselor mijloace mecanice. nregistrarea relaiei centrice cu ajutorul machetelor de ocluzie i a arcului facial la edentatul total, este urmat de transferul datelor pe articulator (fig.4.14.). Astfel, cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe etc.) se nregistreaz axul amier, poziia acestuia fa de maxilarul edentat i fe de diverse repere osoase.

4.2.4.3. Determinarea relaiei centrice Ia pacientul edentat total

179

V. BURLUI, C. MOSJMAV

Fig. 4,14. Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat total (arc facial i articulator Fag Qnick)

n legtur cu condiiile obiective de determinare a relaiei centrice la edentatul total, Lejoyeux a postulat urmtoarele legi: Legea I - naintea oricrei ncercri de determinare i de nregistrare a relaiei centrice, bolnavul trebuie s fie plasat n condiii ideale de echilibra fiziologic i psihic." Legea a Ii-a - Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaiei centrice. Oricrei poziii a mandibulei n plan frontal i corespunde o poziie n plan orizontal, n funcie de anatomia suprafeelor mandibulo-temporale i de fiziologia muchilor pterigoidieni externi." Legea a IlI-a Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprent secundar este condiia necesar i suficient pentru ca n stadiul determinrii relaiei centrice, esuturile suprafeei de sprijin s se regseasc ntr-o stare identic cu cea care le caracterizeaz n momentul amprentrii." Legea a IV-a Presiunea exercitat, pe bazele machetelor de ocluzie n momentul determinrii i nregistrrii relaiei centrice trebuie s corespund celei exercitate n momentul amprentrii." Principalele inconveniente ale determinrii relaiei centrice la edentatul total deriv din mobilitatea mandibulei n toate direciile spaiului, tergerea reflexelor, schimbarea continu a strii de tonicitate a muchilor mobilizatori ai mandibulei, imbibiia tisular postedentaie, comportamentul de corp strin al machetei de ocluzie. Exist dou. grupe mari de metode de determinare a relaiei centrice: metode simple i metode complexe. Dintre metodele simple, cel mai frecvent utilizate m practic sunt: metoda homotropismului linguo-mandibular, metoda compresiunii pe
180

GNATOLOGIE

mentori, metoda deglutiiei, metoda Iexiei forate a capului, metoda extensiei forate, manevra condilian, manevra maseterin Gysi, manevra temporal Green, stimularea reflexului de ocluzie molar i metoda Petterson. Metodele complexe de determinare a relaiei centrice necesit o aparatur special i au principii i metodologii de realizare diferite, Dintre metodele de nregistrare a relaiei centrice, metoda nscrierii grafice rmne una dintre cele mai sigure, date fiind exactitatea ei, uurina nscrierii, simplitatea mijloacelor de nregistrare, putnd fi practicat n orice cabinet de stomatologie. nregistrarea prin metoda Lande, dei ofer rezultate identice i este uor de aplicat, rmne deficitar n privina datelor pe care le ofer laboratorului pentru, confecionarea machetei (fig. 4.15.),

Fig. 4.15. - Metoda Land6 de determinare a relaiei centrice Centrocordul Opotow reprezint o surs de erori prin instabilitatea planului de ocluzie (fig. 4.16.).

181

V. BURLUl, C. MORMAU

nregistrarea relaiei intermaxilare, folosind metoda memoriei ocluzale, prezint aceleai avantaje cu nscrierea grafic pe care o completeaz prin

controlul

reflexului

de

memorie ocluzal (fig. 4.17.).

ba ey,.

A' B'

Fig. 4.17. Controlul reflexului de memorie ocluzal (dup Lejoyeux)

Pentru nregistrarea relaiei centrice la edentatul total se pot folosi i dispozitive cu sprijin central intraoral (Pin Tracing Recorder - N.V. HEW-LINE PRODUCTS) (fig. 4.18.). Platoul de nregistrare este plasat pe macheta de ocluzie maxilar i pe faa sa ocluzal se depune un strat de cear pentru nscrierea grafic (fig. 4.19.). Vrful nscriitor este plasat pe o bar pe macheta mandibular (fig. 4.20.). Dup nscrierea arcului gotic (fig. 4.21.), n vrful acestuia se va plasa o plcu dreptunghiular cu un orificiu care va bloca arcul nscriitor (fig. 4.22.). Machetele se solidarizeaz. Dat fiind lipsa unei metode infeilibOe "de nregistrare a relaiei intermaxilare, considerm necesar ca n cazurile dificile s se nregistreze relaia centric prin mai multe metode, verifcndu-se pe simulator exactitatea nregistrrilor. *
182

GNATOLOGIE

Fig. 4.18 - Dispozitiv cu sprijin ceBtral

Fig. 4.19. - PUcn* exilar

Fi. i.10. - Ditpoziih inMT'itor r

Fig. 4.21. - Arcul gotic

Fig. 4.22. - Plcu pentru blocarea acului fnserUtor

4.2.4.4. Determinarea relaiei eentriee ia paetentui edentat parial

fn caZul n care cele dou arcade dentare mutikte prin edentaia parial mai pstreaz suficiente contacte ocluzale eentriee (stopuri ocluzale eentriee), este posM ca rapoartele mandibulo-craniene s se conserve ni forma lor iniial i atunci se poate determina relaia centric prin metodele aplicate n cazul pacientului edentat.
183

V. BURLVI, C. MORRAU

n unele situaii, relaia centric poate fi modificat fie datorit amplitudinii edentaiei, fie datorit trecerii treptate la o relaie mandibulo-cranian excentric. prin alunecarea mandibulei ctre anterior, posterior, lateral sau o micare vertical. Pot aprea desigur i situaii combinate. n cazul edentaiei pariale ntinse, care face imposibil stabilizarea centric a mandibulei datorit dispariiei majoritii reperelor dentare, se recurge de obicei la machete de ocluzie, obinndu-se astfel o relaie centric nregistrat fie prin metode simple, fie utiliznd metode mai complexe. In edentaiile pariale ntinse, pierderea rapoartelor maxilo-mandibulare pune problema refacerii dimensiunii verticale n cadrul determinrii relaiei centrice. Dac rapoartele craniomandibulare sunt anormale prin aciunea deflectiv a unor contacte premature, revenirea mandibulei n poziia centric este, n unele cazuri, greu de realizat, fapt ce implic aplicarea unor elemente de dezangajare ocluzal, care s permit restabilirea treptat a rapoartelor normale.

4.2.5. Reperele relaiei centrice. Verificare clinic

Dup determinarea relaiei centrice prin una din metodele amintite, se verific corectitudinea determinrii prin mijloace clinice i paraclinice. Metoda clinic de determinare a rapoartelor relaiei centrice presupune controlul poziiei mandibulei fa de craniu la nivel articular, muscular, osos i ocluzal: * reperul muscular urmrete decelarea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a grupelor musculare manducatoare; * reperul articular - plasarea centric a condililor n cavitatea glenoid se controleaz prin palpare utiliznd ambele metode cunoscute (condilul se afl ia 13 mm de marginea tragusului pe linia tragus - unghiul extern ai ochiului); * se verific egalitatea distanei gonion-zygion de partea dreapt cu cea de partea stng, precum i distana goaion-condilion, n mod normal existnd o simetrie dimensional; n basculrile mandibulei la distane gonion-condilion egale' corespund distane gonion-zygion inegale; acest, reper poate avea semnificaia unei dimensiuni verticale posterioare (V. Burlui); * reperul, osos presupune existena unei distane gnation-subnazale convenabile (egal cu etajul mijlociu) demonstrat prin una din metodele antropometrice cunoscute; linia median mandibular trebuie s corespund cu planul mediosagital al feei; dimensiunea vertical fr corelarea sa cu celelalte repere n relaia postural i n relaia centric nu are nici o valoare clinic; ,,

84

GNATOLOGIE

' reperul dentar ocluzal urmrete contactele dento-dentare realizate n relaie centric. Contactele dento-dentare realizate n relaie centric pot asigura o ocluzie de intercuspidare maxim realiznd Point-Centric, sau o ocluzie normal cu contacte multiple stabile, dar nu maximale n cazul unui Long Centric. Exist i cazuri n care contactele dento-dentare realizeaz o ocluzie care dei este centric nu ndeplinete condiiile de normalitate a ocluziei. Datorit intercondiionrii dintre relaia centric i ocluzia centric, examenul ocluziei n relaie centric este obligatoriu, chiar dac relaia centric reprezint un raport interosos ntre craniu i mandibul (la edentatul total se poate realiza independent de ocluzia centric). Dorina practicianului trebuie s fie aceea de a face s corespund la o relaie centric normal o ocluzie centric echilibrat, ceea ce asigur stabilitatea relaiei centrice. Restaurarea morfologic i funcional a relaiei centrice trebuie s constituie obiectivul fundamental al oricrei intervenii terapeutice asupra sistemului stornatognat, deoarece realizarea acestei relaii presupune condiii morfologice i funcionale normale ia nivelul tuturor componentelor sistemului.

4.3. RELAIA DE OCLUZIE

4.3.1. Definiie
In concepia lui Gysi, ocluzia a fost definit drept un raport static de contact dintre cele dou arcade, indiferent de poziia pe care mandibula o ocup fa de craniu, spre deosebire de articularea interdentar, care presupune un contact dinamic al arcadelor dentare. A. Chaput consider ocluzia drept starea static a mandibulei, obinut prin rapoarte de contact ntre suprafeele ocluzale ale arcadelor dentare, indiferent de poziia mandibulei. n ultima perioad, se consider c noiunea de articulare nu este adecvat, ceea ce determin pe unii autori (Bauer, Gutowski, Ramfjord) s fac abstracie de aceast denumire, bazndu-se pe considerentul c ocluzia este una singur: contactul dintre arcadele dentare la un moment dat, indiferent dac el se produce n faza static sau dinamic. Pentru nlocuirea termenului de articulare interdentar, tot mai muli autori utilizeaz termenul de ocluzie kinetic sau ocluzie dinamic. Aadar, n lumina acestor concepte, ocluzia poate fi denumit drept suma rapoartelor interarcadice n contmct static sau dinamic (V. Burhii).

185

V. BURLUI, C, MORRAU

4.3.2. Dezvoltarea ocluziei

Din punct de vedere filogenetic, Bennejeant descrie trei moduri de ocludare: ocluzia intercalat, ocluzia intermediar i ocluzia prin angrenare. Ocluzia intercalat se ntlnete la reptile, animale ai cror dini conici i spafiai oclud prin ptrunderea dinilor inferiori D spaii maxilare libere i invers (fig, 4,23.). n aceast situaie, mandibula nu mai poate face micri de lateralitate, ocluzia este blocat, permind doar micri de tocare. O dat cu apariia dinilor policuspidai la marsupiale, apare ocluzia prin angrenarea cuspiziior mandibulari cu cei de la maxilar. La marsupiale se ntlnesc ambele forme de ocluzie: ocluzia prin intercalare n zona anterioar, i ocluzia prin angrenare n zona molar. La simiene dispare ocluzia prin intercalare i se extinde ocluzia prin angrenare cuspidian. Mamiferele cunosc trei moduri de ocludare, dup predominana unor micri mandibulare n raport cu altele: la rumegtoare predominana micrilor mandibulare de lateralitate se asociaz cu ocluzia glisant, cu cuspizi aplatizai (fig. 4.24.); la carnivore predomin micrile verticale, ocluzia este blocat i dinii sunt bine cuspidai (fig. 4.25.). Animalele roztoare prezint micri de propulsie predominant, att articulaia ct i ocluzia fiind adaptate pentru a favoriza micarea.
Fig. 4.25. - Ocluzia la carnivore

Fig. 4.23. - Ocluzia intercalat (Ia reptile)

Fig. 4.24 Ocluzia la rumegtoare

Qntogenetic, dezvoltarea ocluziei cunoate, nenumrate etape, ceea ce nlesnete interferarea procesului de evoluie de ctre nenumrai factori care au un efect aberant, conducnd, n final, la apariia a nenumrate anomalii.

186

GNTOWGIE

de ocluzie. La noul nscut arcadele alveolare edentate sunt n raport capac de cutie" sau n treapt" (fig. 4.26.).

Flg. 4.26. - Raport capac de cutie" (arcadele alveolare la nou-nscut)

Datorit absenei tamponului ocluzal mandibula se apropie de maxilar. O dat cu eruperea primilor dini de lapte n zona anterioar a arcadei se asigur stabilizarea mandibulei n sens antero-posterior. Erupia primilor dini are o importan deosebit pentru controlul neuroreflex al poziiei mandibulo-craniene, prin stabilirea primelor reflexe parodonto-musculare care se consolideaz pe tot parcursul erupiei Astfel, erupia primilor molari de lapte la un an i ase luni realizeaz prima nlare a ocluziei, stabilind prima dimensiune vertical de ocluzie tranzitorie (fig. 4.27.); odat cu erupia ultimilor dini de lapte ia sfrit perioada de formare a ocluziei temporare (fig. 4.28.).

Fig. 4.27. - Erupia primilor molari de lapte .

Fig. 4.28. - Ocluzia temporar

Ocluzia temporar se aseamn foarte mult cu ocluzia definitiv, n sensul c arcada maxilar depete sagital i transversal arcada mandibular, fiecare dinte inferior articulnd cu doi dini superiori (poriunea distal a dintelui maxilar precedent i mezial a dintelui omolog). Ocluzia temporar cunoate unele modificri fiziologice, cum ar fi: ahraziunea fiziologic, creterea i dezvoltarea maxilarelor cu apariia

187

V. BURLUI, C. MOMKAU

tremelor. n perioada ocluziei intermediare de trecere de la ocluzia I temporar la ocluzia-definitiv, reflexele parodonto-muscujare cu punct de plecare n parodoniul dinilor temporari, sunt transferate pe r receptorilor parodontali ai dinilor definitivi. n aceast perioad are loc o a doua nlare a ocluziei prin erupia incisivilor definitivi la 6 ani (fig. 4.29.), n jurul vrstei de 12 ani erupia molarilor permaneni (M2) determin nlarea definitiv a ocluziei (fig. 4.30.).
I

seama

Fig. 4.29. - Erupia molarilor de 6 ani incisivilor definitivi

Fig. 4.30. nlarea definitiv a ocluziei i a

Pe tot parcursul evoluiei ocluziei, intervenia diverilor factori etiologici determin producerea de dizarmonii dento-maxilare cu tulburri de ocluzie consecutive. Mai trziu, la subiectul adult, ocluzia nregistreaz nenumrate schimbri legate de pierderea punctelor de contact i a stopurilor centrice prin leziuni odontale coronare, leziuni parodontale, edentaie etc.

4.3.3. Parametrii ocluzali

4.3.3.1. Morfologia ariilor ocluzale Morfologia suprafeei de ocluzie a celor dou arcade dentare este foarte asemntoare ia maxilar i mandibul, avnd totui cteva caractere de difereniere, pe care le vom sublinia n cele ce urmeaz. Aria de ocluzie sau suprafaa de ocluzie a arcadelor dentare se formeaz din alturarea suprafeelor de ocluzie ale fiecrui dinte n parte (fig. 4.31.). Fiecare coroan dentar particip la formarea ariei de ocluzie, prin poriunea sa de contact posibil cu dinii antagonist!. n mod normal, ntr-o arcad armonios dezvoltat, dinii zonei frontale la maxilar pot avea contact static sau dinamic pe o suprafa tedtus care cuprinde, n principal, marginile inczale i poriunea incizaH a suprafeelor orale (fig. 4.32.a). Anormal, aria ocluzal se poate extinde pe suprafaa labial a dinilor

GNATOLOGIE

respectivi (fig, 4.32.b), precum i n restul suprafeei labiale (fig, 4.32.c). Suprafaa de ocluzie n zona frontal este arcuit i ngust, datorit morfologiei coronare specifice, corespunztor adaptrii lor pentru procesul de incizie-sfiere. In zona anterioar a suprafeei ocluzale un rol foarte important n asigurarea cineticii ocluzale l are caninul (vezi concepia gnatologic),

Fig. 4.31. - Aria oc ' >>' r

Fig. 4.32. - Contactul zonei frontale maxilare

Pe msur ce ne ndeprtm de zona frontal ctre distal, suprafaa ocluzal se lrgete n zona premolar, atingnd apoi maximum n zona primului molar superior i se ngusteaz uor ctre ultimii molari (fig. 4.33.).

Fig. 4.33. - Aria ocluzal maxilar lateral 189

V. BURLUI, C. MOMJMU

Zona de contact posibil nu este n ntregime n raport de contact ecluzai cu suprafaa antagonist. Suprafaa de ocluzie sau aria ecluzat a zonei laterale prezint un relief caracteristic, datorit, n principal, cuspizilor cu care sunt prevzute feele ocluzaie ale dinilor respectivi adaptai la ftrmiare i mcinare. Premolarii sunt prevzui cu cte doi cuspizi, aezai unul vestibular i cellalt lingual, n timp ce molarii prezint de obicei cte 4 cuspizi orientai doi ctre vestibular i doi ctre oral (cu excepia primului molar inferior). Fiecare cuspid prezint un vrf i doi versani principali, unul vestibular i altul lingual. Suprafaa vestibular a cuspizilor vestibulari i oral a cuspizilor orali este curb i deci convex n toate sensurile. De obicei, ntre cele dou suprafee curbe amintite se afl un an de descrcare. Suprafaa lingual a cuspizilor vestibulari i suprafaa vestibular a celor orali sunt formate, la rndul lor, din pante angulate ntre ele, avnd nclinaii diferite n funcie de nlimea cuspidului, crend totodat versante meziale i distale. Cuspizii sunt n general separai prin anuri la nivelul unirii versantelor, de-a lungul crora se pot ntlni fosete (centrale, marginale). Cuspizii pot fi uneori unii prin creste de smal, care se orienteaz diagonal pe faa ocluzal. La limita mezial i distal a feelor ocluzaie se gsesc crestele marginale, sub care se afl punctul de contact. Exist un raport optim ntre diametrul vestibulo-oral, respectiv cel mezio-distal al feei ocluzaie i suprafaa de seciune la colet. Aria ocluzal mandibular (fig. 4.34.) este aproape identic cu aria maxilar, ca deosebirea c este mult mai ngust n zona frontal, depind limea celei superioare la nivelul primului molar.

Fig. 4.34, Aria ocluzal mandibular

Zonele de contact funcional cu antagotuni sunt reprezentate la maxilar de vrful cuspidului toat suprafaa ocluaal i baza cuspidului oral, iar la mandibul de baza cuspidului vestibular, suprafaa ocluzal i vrful cuspidului lingual (fig. 4.35.). t

190

GNATOLOGIE

. Fig. 4.35. Zonele de contact funcional cu antagonist

n plan orizontal, ambele arii ocluzale au o form identic cu cea a arcadelor dentare i pot fi naturale, absente, mixte sau artificiale. De asemenea pot fi complete sau incomplete (continue au discontinue), scurtate sau ntrerupte prin diastern, treme, leziuni odontale, edentaie. 4.3.3.2. Cuspzii de O importan primordial n stabilirea sprijin rapoartelor statice de ocluzie au cuspizii-suport sau cuspzii de sprijin, care prin poziia i integritatea lor asigur stabilitatea ocluziei i a dimensiunii verticale. Cuspizii de sprijin se mpart n trei grupe, dintre care dou grupe mandibulare i una maxilar (Abjean i Korbendeau). Din prima grup (fig. 4.36.) fee parte cuspizii vestibukri ai premolarilor i molarilor mandibulari, n form de piramid cu baza poligonal, avnd muchiile i vrful rotunjit. nscrierea lor n curba lui Spee face ca vrfurile cuspidiene s nu se afle n aceeai linie, pe cnd nclinarea Hngual a lateralilor mandibulari face ca aceti cuspizi s fie situai mai sus dect cei linguali. Datorit aceleiai nclinri, verticala ce trece prin vrful lor traverseaz apexul dintelui.

Fig. 436. - Prima grup a cuspizilw de sprijin

191

V. BURLVl, C. MORRAU

Cuspizii suport a primului grup mandibular se articuleaz cu crestele marginale maxilare, exceptnd cel de al doilea cuspid vestibular mandibular, care contacteaz fosa central a molarului maxilar corespunztor. Cel de al doilea grup al cuspzilor de sprijin (fig, 4,37.) se formeaz la mandibula la nivelul margini incizale i realizeaz o linie orizontal conform cu aspectul morfologic al incisivilor, terminndu-se prin linii frnte la nivelul caninilor.

f t 1 1

11!! 1 < I 1 I

(SI! 1 r I

II ! I

i-~L

'

'

J-+

Fig. 4.37. A doua grupa a cuspzilor de sprijin

Punctele de contact, realizate de cel de al doilea grup de sprijin mandibular cu arcada antagonist, se afl pe raa palatinal a incisivilor i caninilor; fiecare dinte al celui de al doilea grup ntlnete doi antagoniti n afar de primul incisiv mandibular. Prezena acestor puncte de sprijin i a suprafeelor antagoniste are un dublu rol funcional: static i dinamic. Al treilea grup de sprijin (fig. 4.38.) este format din cuspizii palatinali ai premokrilor i molarilor maxilar! intrnd n contact cu fosetele distale ale premolarilor i fosetele centrale ale molarilor, cu excepia celui de al doilea cuspid palatin al molarilor, care face contact cu crestele marginale ale molarilor mandibulari.

Fig. 4.38. - A treia grap a cuspfellor dtsprf jiu 192

GNATOWGIE

Pentru contactul premolar-arcada antagonist, autorii gsesc trei situaii: 1) cuspizii palatinali ai acestora nu intr n contact cu antagonitii; 2) fac contact cu foseta distal a premolarilor mandibulari; 1) se sprijin pe creasta marginal a premolarilor i a primului molar mandibular. Cuspizii de sprijin pot fi naturali, artificiali, micti, pot avea un grad de cuspidare accentuat, mediu sau ters datorit abraziunii au absenei modelajului ocluzal artificial, pot fi integri sau desfiinai de leziuni odontale coronare, edentaie. 4.3.3.3. Cuspizii d ghidaj Particip la realizarea micrii de lateralitate dreapt i stng. Se descriu dou grupe: - cuspizii linguali mandibulari, care gliseaz pe panta palatinal a cuspizilor vestibulari maxilari (fig. 4.39.a); - cuspizii vestibulari maxilari, care gliseaz pe panta oral a cuspizilor linguali mandibulari (fig. 4.39.b).

b Fig. 4.39. - Cuspizii de ghidaj a. - cuspidul lingual mandibular gliseaz pe panta palatinal a cuspidului vestibular maxilar b. - cuspidul vestibular maxilar gliseaz pe panta oral a cuspidului lingual mandibular

Cuspizii de ghidaj prezint caracteristici asemntoare cu cele ale cuspizilor de sprijin crora li se adaug nclinarea pantei cuspidiene ce apare vertical, medie sau orizontal. Exist nc o zon de ghidaj - ghidajul anterior. In poriunea frontal ngustat a ariei ocluzale, suprafaa posibil de contact a celor dou arii ocluzale presant o nclinare anterioar fa de planul de ocluzie, dirijnd alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul su. In aceast zon

193

V. BUMUI, C, MORMU

frontal, aria ocluzal maxilar se formeaz din unirea feelor palatinale ale incisivilor maxilari, situai sub o anumit nclinare fe de planul orizontal, determinnd o anumit nclinare traiectoriei de micare a incisivilor mandibulari fe de cei maxilari, traiectorie denumit traiectorie incisiv (unghiul format ntre orizontal i dreapta ce unete marginile incizale mandibulare i maxilare) (fig. 4.40.).

(Y\ \
Fig. 4.40. - Traiectoria incisiv i panta retroincisiv Fig. 4.41. a - Over-bite b - Over-jet

Trebuie ficut diferena ntre panta retroincisiv care reprezint angularea feei palatinale a incisivilor maxilari, prezentnd un caracter pur morfologic i traiectoria incisiv, care reprezint o rezultant a combinrii factorilor morfologici cu factorii funcionali. Traiectoria incisiv depinde, n principal, de mai muli factori: angularea implantrii incisivilor superiori, conformaia feei lor palatinale, raportul ntre over-jet i over-bite, curbura arcadei n zona frontal i gradul de concavitate al feelor palatinale. n unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, aa cum se ntmpl n retrodeniile maxilare i ocluziile acoperite, sau mai mic, aa cum este cazul prodeniilor maxilare. Feele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformaie diferit, prezentnd uneori suprafee plate sau concave, cu diametru vertical variabil, cu cingulum puternic sau mai puin reprezentat. Gradul de acoperire al incisivilor mandibulari de ctre cei maxilari cu ariile n contact poart denumirea de qyer-bite/(&g. 4.41.a). Un over-bite normal prezint o acoperire de cel mult V3 din nlimea coroanelor incisivilor mandibulari Aria ocluzal a contactelor posibile n zojia frontal este variabil cu gradul de acoperire, n sensul urmtor: cu ct exist un
194

GNATOLOGIE

over-bite mai mare, cu att aria ociuzal este mai mare i invers, cu ct arcadele prezint un over-bite mai mic, cu att aria ociuzal se micoreaz. Unghiul incizal variaz direct proporional cu over-bite-ul, ceea ce face ca i traiectoria incizaJ s aib tendine identice. Depirea n sens sagital a arcadei frontale mandibulare de ctre arcada frontal maxilar poart denumirea de over-jet (fig. 4.41.b). Cu ct over-jet-ui este mai mare, cu att angularea traiectoriei incizale este mai mic i invers, la un over-jet mic, pentru un over-bite constant, angularea traiectoriei incizale este mai mare. 4.3.3.4. Curba dte ocluzie Proiectate n plan agitai, ariile ocluzale sagiti (Spee-Balkwi) maxilar i mandibular prezint o curbur ' " "~* sagital cu profunzimea maxim la nivelui primului molar i centrul ntr-un punct situat la 3 cm n spatele nasionului (crista galii), fiind cunoscut sub denumirea de curba Spee-Balkwill, dup numele celor care au descris-o (fig. 4.42.). n mod necesar, curba de ocluzie sagital este convex la maxilar i concav la mandibul. ntr-o ocluzie normal este simetric n cele dou zone laterale. Profunzimea maxim este n dreptul molarului prim mandibular.

Fig. 4.42. - Curba sagital Spee

Fig. 4.43. - Fenomenul Cristhensen sagital

n situaii patologice curbele sagitale pot fi accentuate, orizontale, ntrerupte, neregulate sau inversate. In mod surprinztor, exist i astzi autori care consider c aceast curb are un rol compensator n dentiia natural realiznd un sprijin posterior i o despovrare a dmilor frontali n micarea de propulsie i

ms

V. BURLUI, C. MORRAU

incizie. RoM compensator al curbelor Spee i pstreaz valabilitatea numai pentru arcadele artificiale ale protezelor totale mobile. Este.cunoscut c prin micarea de propulsie necesar inciziei, arcadele simt aduse n poziia cap- la cap, lsnd un spaiu de inochizie distal (fenomenul Cristhensen sagital) (fig. 4.43.). Este eronat opinia unor autori care consider c existena curbei lui Spee prin posibilitatea de contact posterior ar duce la protecie parodontal. Toate concepiile modeme asupra ocluziei ideale sunt de prere c existena contactelor posterioare n micarea de propulsie duce la transformarea prghiei mandibulare ntr-o prghie de gradul doi, deci mai traumatizant. Contactul posterior duce la solicitarea excesiv a articulaiei temporomandibulare, cu consecine asupra funcionalitii ntregului sistem stomatognat. n cazul n care punctul de contact posterior este deosebit de puternic, el preia n ntregime efectul prghiei, ducnd la suprancrcare molar i prin epuizare, la parodontopatie marginal. Iat de ce, n ocluziile adnci n zona frontal, calea spre o profilaxie parodontal eficient nu este crearea de contacte distale n ocluzia de propulsie, ci reducerea supraocluziei frontale prin coronoplastie n cazul unei dimensiuni verticale normale sau prin nlarea ocluziei n zona molara. nlarea ocluziei n zona molar se cere a fi nfptuit astfel nct n micarea de propulsie s nu existe contacte distale. 4.3.3.5. Curba de ocluzie Privit n plan frontal, suprafaa de ocluzie este transversal nclinat n zona lateral, molarii mandibulari ~"""" - g^ orjenaj gpre jjugua^ jar molarii maxilari spre vestibular, astfel nct vrfurile cuspizilor vestibulari i orali ai dinilor laterali se afl pe aceeai curb cu centrul n crista gali curba lui Monson i Vllan (curba transversal) (fig. 4.44.).

Fig. 4.44, - Curba transversala Moipon a normal b - kversaj *'

196

GNATOLOGIE

i curba transversal poate avea o orientare normal, poate fi siccentuat, orizontal sau inversat. Curba transversal a planului de ocluzie a fost i ea considerat drept o curb de compensaie. Este cunoscut c, prin micarea de ktetalitate a mandibulei, se stabilesc contacte pe partea activ, n timp ce pe partea de balans nu exist nici un punct de sprijin, cu excepia celui articular, deci este prezent un spaiu de inocluzie lateral - fenomenul Crsthensen lateral -fig. 4.45. (transversal).

Fig. 4.45. - Fenomenul Crsthensen lateral

L-

Exist autori care consider ca un fapt pozitiv existena punctelor de contact pe partea de balans nlesnite de o curb de compensaie transversal mai accentuat. Existena contactelor pe partea de balans are un efect ct se poate de nociv i de disfuncionalizant asupra principalelor componente ale sistemului stomatognat, prin acelai fenomen al transformrii prghiei de gradul trei ntr-o prghie de grad inferior. Efectul compensator al curbelor sagitale i transversale ale planului de ocluzie nu poate fi apEcat la arcadele naturale. Compensarea se verific numai n situaia protezelor mobile totale, unde efectul lor compensator se traduce printr-o stabilizare dinamic a acestora datorit punctelor de contact meziale i distale n micarea de protruzie i a contactelor pe partea activ i de balans n micarea de lateralitate. 4.3.3.6. Curbura frontal Rezult din succesiunea feelor vestibulare _ _ _____ ___ ^ dailor frontali maxilari i mandibulari i este cunoscut sub denumirea de curbur frontal vestibular maxilar i respectiv mandibular (fig. 4.46.). Diametrul su este mai mare la maxilar dect la mandibul.' n afara poziiei dinilor, n determinarea caracteristicilor sale un rol important l are raportul dintre presiunea exercitat de cMnga muscular labio-jugal i muchii
197

V. BURLUl, C. MORRU

limbii Gradul curburii variaz de la un individ la altul i imprim o serie de caracteristici fizionomice i etajului inferior al feei. Acest grad de curbur trebuie respectat n restaurrile protetice ce antreneaz arcul anterior al arcadei din considerente estetice i fonetice. Curbura frontal poate f naturala sau artificial, accentuat (fig. 4.47.), aplatizat (fig. 4.48,), neregulat (fig. 4.49.).

Fig. 4.46. - Curbura frontali

Fig. 4.4& - OarbMrt.frontal vestibular aplatizat

Fig. 4.49. - Curbur frontala vestibular neregulat

Este reprezentat de coarda arcului de cerc care reprezint curba de ocluzie pe o hemiarcad, mpreun cu coarda arcului de pe hemiarcad opus (fig. 4.50.). Pentru Lejoyeux, planul de ocluzie este un plan convenional care trece prin marginea incizal a celor doi incisivi centrali maxilari i prin vrfurile cuspizilor disto-palatinali ,-ai molarilor secunzi maxilar! #

4.3,3.7. Planul de ocluzie

198

TOLOGIE
"!

Fig. 4.5. - Planul de oetaste Nu trebuie confundat cu aria ocluzal care este un plan re| realizat de succesiunea suprafeelor ocluzale ale dinilor. Planul de ocluzi^ este un plan imaginar, cu o nclinare variabil, formnd cu orizontala un unghi de ir. n retrogenii (profil convex), acest unghi este mai mare de 1*7, iar n ocluzii inverse planul este orizontal sau nclinat invers (profil concav), deci este mai mic de 17 sau negativ. n mod normal, planul de ocluzie este armonios atunci cnd respect cele dou curbe de ocluzie n mod individualizat. Pierderea punctului de contact, migrrile dentare n sens vertical sau orizontal pot conduce la un plan de ocluzie denivelat. Refacerea armoniei planului ocluzal in reabilitrile protetice reprezint o etap obligatorie a algoritmului terapeutic.

4,3.4. Tipuri de ocluzie

Exist o multitudine de poziii de ocluzie ntre cele dou arcade datorit muchilor manducatori i mobilitii articulaiei ternporo-mandibulare. Varietatea poziiilor de contact dintre cele dou arcade este n acelai timp limitat de articulaia temporo-mandibular i ligamentele sale, ceea ce ne determin s considerm c nu exist o infinitate de poziii de ocluzie cum spun unii autori, ci o multitudine de poziii de ocluzie. A, Ocluzia de intercuspidare maxim n timpul contactului dintre cele dou arcade dentare, cuspizii mandibulari se ntreptrund cu cei maxUari, realiznd contacte m intercuspidare. Atunci cnd intercuspidarea cuprinde un numr maxim de contacte de ocluzie poart denumirea de intercuspidare maxim. De regul, arcadele dentare prezint o congruen maxim ntr-o singur

199

V. BUMLVJ, C, MOKRAU

poziie, asigurnd n acest caz o anumit poziie mandibulo-cranian. Dat fiind feptul c arcadele alveDlo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoas care le susine, este posibil ca intercuspidarea maxim s se petreac n poziii mandibulo-craniene excentrice. B. Ocluzia centric Ocluzia n relaie centric se numete ocluzie centric (fig. 4.51.) i reprezint raportul dintre arcadele dentare n cadrul cruia se asigur contactul acestora, iar mandibulei o poziie de relaie centric fe de maxilar i baza craniului. Atunci cnd coincide cu intercuspidarea maxim, ocluzia centric prezint repere dentare, osoase, articulare, neuromuscukre i feringoglandulare (dup Eugen Costa).

Fig. 4.51. - Ocluzie ceatrtcS

a. Reperul dentar presupune ndeplinirea mai multor condiii: orice dinte, exceptnd incisivii centrali mandibulari i molarii vine n contact cu doi dini antagoniti; datorit dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari n raport cu cei maxilari, dinii maxilari se afl ntr-o poziie distalizat fe de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind n contact cu jumtatea distal a omologului mandibular i jumtatea mezial a dintelui mandibular imediat urmtor; arcada maxilar circumscrie arcada mandibular att n zona frontal ct i n zona lateral. n zona frontal se ntlnete de obicei o ocluzie psalidodont cu depire sagital i vertical moderat sau o ocluzie cap la cap. In zona lateral ocluzia centric normal presupune depirea dinilor mandibulari de ctre cei maxilari cu jumtate de fa ocluzal ctre vestibular, astfel nct cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspizii vestibulari mandibulari care se vor proiecta/n anul intercuspidian al arcadei maxilare, iar cuspizii mandibulari Hnguali vor circumscrie spre lingual cuspizii orali maxilari; g

GNATOLOGIE

cuspidul mezio-vestbular al primului molar maxilar se angreneaz ntre cuspidul mezio-vestibukr i medio-vestibular al primului molar mandibular; liniile mediene ale celor dou arcade dentare se afl n acelai plan; feele distale ale ultimilor molari mandibulari i maxilari se gsesc n acelai plan frontal. b. Reperul osos i articular se refer de fapt la poziia centric a mandibulei fa de craniu, dar la o dimensiune corect vertical a etajului inferior, ceea ce fixeaz mandibula n plan orizontal, sagital, frontal; c. Reperul muromuscular presupune controlarea neuroreflex a acestei poziii printr-o echilibrare a contraciilor musculare; d. Reperul faringo-glandular este asigurat prin pregtirea farmgelui pentru a produce deglutiia, precum i a glandelor salivare pentru a-i exprima coninutul. Existena intercondiionat a acestor repere asigur mandibulei o poziie de relaie centric mandibulo-cranian, iar arcadelor dentare o intercuspidare maxim n ocluzie centric. Coincidena intercuspidrii maxime cu relaia centric i asigurarea unei ocluzii stabile este ntlnit (dup Ramfjord, Ash, Posselt) n numai 10-15% din cazuri, ea fiind denumit Point Centric". coala gnatologic consideri c Point Centric"-ul asigur o maxim stabilitate mandibulei. Aceiai autori gsesc o neconcordan a relaiei centrice cu intercuspidarea maxim (fig. 4.52.) la un procentaj de 85-95% din subieci i o denumesc Long Centric".
vxT

>
-RC -IM

Tmmtmm

Fig. 4.52. - Triunghiul de tolerana Spirgl RC - relaie centric IM intercuspidare maxim

201

V. BURLUl, C. MORRAU

Long Centric"-ul este normal atunci cnd se afl ntre 0,2-1,75 mm i se datoreaz unei alunecri anterioare condiliene i cuspidiene de la relaia centric la intercuspidarea maxim. Pentru Ramfjord exist o libertate a mandibulei i n sens transversal de cea 1 mm, realizndu-se astfel Wide Centricn-\A. Combinarea la acelai subiect a Long Centric"-ului cu Wide Centric"-ul realizeaz, dup Ramfjord, ,JFreedom in Centric", adic o libertate n zona poziiei centrice. Mrio Spirgi a reprezentat tolerana centric a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioar (avnd baza de 1 mm i nlimea de 0,2-1,75 mm). Orice poziie de intercuspidare maxim cu mandibula deplasat n limitele triunghiului de toleran ocluzal a lui Spirgi este considerat normal. Depirea acestor limite a autorilor americani este similar cmpului de ocluzie al lui Hildebrand. Practic, n cavitatea oral se determin contactele dento-dentare n intercuspidare maxim cu hrtia de articulaie (cu o culoare) apoi contactele dento-dentare n relaie centric, deci ocluzia centric cu hrtie de articulaie de culoare diferit. Coincidena punctelor de contact dintre cele dou poziii (cele dou culori) ne conduce la Point Centric. Distana ntre punctele de contact dintre intercuspidarea maxim i ocluzia centric n sens antero-posterior de 0,2-1,7 mm este normal n Long Centric, iar n sens lateral de 1 mm n Wide Centric. Orice poziie de intercuspidare maxim cu mandibula plasat n limitele triunghiului de toleran ocluzal a lui Spirgi este considerat normal, iar depirea acestor limite este anormal - malocluzie. C Ocluzia habitual Datorit unor factori legai de dezvoltarea ocluziei - factori funcionali, factori patologici, arcada mandibular poate fi deviat de la ocluzia normal, deviere ce se poate concretiza printr-o poziie excentric a mandibulei fa de craniu, dar pstrnd rapoarte de intercuspidare maxim a arcadelor dentare n poziie centric sau n poziie excentric a mandibulei fe de craniu. Aceasta este ocluzia de obinuin sau ocluzia de convenien, ocluzia de confort. De obicei ea este cauzat de un punct de contact prematur sau, n general, de un obstacol dentar, muscular sau articular, care mpiedic glisarea mandibulei n relaia centric, aceasta fiind orientat de obicei anterior i lateral. Jeanmonod descrie o ocluzie de convenien echilibrat i o ocluzie de convenien dezechilibrat. Astfel, n cazul unui sistem stomatognat sntos, o glisare a mandibulei ctre antero-Jateral poate fi urmat de naterea unor reflexe de autoaprare care s pun la adpost structurile sistemului ochizal fa de traumatismul rezultat din solicitri de intensitate i sens anormal. Apariia acestor reflexe este nsoit de modificri structurale adaptative l nivelul suportului morfologic
202

GNATOLOGIE

solicitat: dini, articulaii, muchi, parodoniu. O reabilitare ocluzal, n acest caz, poate provoca dezechilibrul unei situaii clinice existente, n numeroase cazuri procesul de adaptare nu are loc i se instaleaz ocluzia de convenien dezechilibrat. Ea se poate instala de la nceput sau poate fi rezultatul epuizrii funcionale a substratului morfologic suprasolicitat, nsotindu-se de semne secundare: spasme musculare, artroz temporomandibular, mobilitate patologic etc. Kohl consider c numrul ocluziilor este infinit, dar dintre acestea autorul definete pe urmtoarele ca importante: a. ocluzia anatomic centrat (ocluzia A) este definit astfel pentru c n aceast ocluzie arcada dentar mandibular ocup o poziie ce corespunde vrfului arcului gotic al lui Gysi n raport cu arcada dentar maxilar. Acest unghi este n relaie direct cu micrile condilului n ATM i de aceea o mai numete nc i ocluzie articular, fiind similar de fapt cu ocluzia centric. b. ocluzia anatomic dentar (OI) este ocluzia de intercuspidare maxim a dinilor, numindu-se nc i dentar. Cele dou ocluzii corespund rareori (Ferrein i Posselt). c. ocluzia fiziologic de masticaie (OM) este ocluzia de plecare i revenire n micrile ciclice ale masticaiei descrise de Gysi i Zsigmondy. d. ocluzia fiziologic de deglutiie (OD) se produce n micrile de deglutiie. Dup Kohl, OD este foarte aproape de OA. Acelai autor susine c ocluzia de masticaie este uor mezializat fa de ocluziile statice. D. Ocluzia natural rezult din angrenajul arcadelor dentare naturale i prezint caracteristicile menionate. Arnold i Frumker descriu, alturi de ocluzia natural, o ocluzie artificial, care este rezultatul contactului unor suprafee ocuzale artificiale. n unele cazuri ntreaga arie ocluzal este reconstituit protetic, iar n altele numai anumite poriuni au suportat un tratament protetic de relacere morfofuncional. n cadrul tratamentelor ocuzale, protetice etc, este posibil ca ocluzia artificial s aib un caracter tranzitoriu (protezri provizoiii, tranzitorii) sau definitiv (tratamentul de consolidare protetic). Se consider ocluzie artificial i contactul dintre cele dou arcade dentare naturale, dar care au suferit un proces de remodelare coronar prin procedeul de coronoplastie (Barrelle), numit nc i reshapare coronar de ctre autorii englezi i americani (coronal reshaping).
JEL Ocluzi artificial sau terapeutic

203

V. BURLUl, C. MORMU

JF. Ocluzia temporar Suprafeele ocluzale ale dinilor temporari formeaz aria ocluzal temporar care stabilete rapoarte de ocluzie temporare. O dat cu erupia dinilor permaneni, apare ocluzia mixt, care este nlocuit treptat cu ocluzia subiectului adult. 43,5. Rapoarte ocluzale interarcaclice (Angle) Arcadele dentare n ocluzie centric se afl n anumite relaii care poziioneaz foarte precis arcul mandibulax m raport cu cel maxilar putnd I controlate n cele trei planuri pe baza unor repere (cheia lui Angle). Planul sagital: ^ reper molar axul cuspidului mezio-vestibuiar al molarului de 6 ani maxilar se proiecteaz pe aceeai linie cu anul intercuspidian dintre cuspidul mezio-vestibular i centro-vestibular al molarului de 6 ani mandibular. Acest reper ne ofer relaii normale n clasa I Angle. n clasa a Ii-a Angle rapoartele sunt distalizate. iar n clasa a Ill-a Angle rapoartele sunt mezializate (fig. 4.53.); > reper premolar deplasarea este realizat cu jumtate de cuspid; #"* reper canin - axul vertical al caninului maxilar continu faa distal a caninului mandibular. Rapoartele se citesc pe dreapta i pe stnga; f reper incisiv (fig. 4.54.) - depirea n sens sagital a arcadei frontale mandibulare de ctre arcada frontal maxilar poart denumirea de over-jet. Normal exist un, contact strns (over-jet = 0) ntre feele vestibulare ale frontalilor mandibulari i cele palatinale ale frontalilor maxilari. Over-jet-ul poate aprea crescut n ocluziile distalizate sau negativ n ocluziile inverse frontale.

204

Fig. 4.53. - Rapoarte interarcaclice n plan sagital (n zona lateral)

_ f ty. 4.54. - Ovet-jc* . * a - normai br patologic

GNATOLOGIE

Planul transversal: 0- reper molar - n mod normal, arcada maxilar circumscrie arcada mandibular cu un cuspid (supraocluzie lateral) (fig. 4.55.). Anormal, ntlnim rapoarte linguaHzate, cap la cap (cuspid la cuspid) i ocluzie invers (arcada mandibular circumscrie arcada maxilar); A reper canin - normal, caninul maxilar circumscrie caninul mandibular. In mod anormal, ntlnim rapoarte lingiializate (cuspidnl mandibular este orientat spre oral, iar caninul maxilar spre vestibular pierznd astfel contactul; cap la cap (canin pe canin) sau angrenaj invers (caninul mandibular circumscrie caninul maxilar); > reper incisiv - atunci cnd rapoartele sunt normale, cele dou linii interincisive trebuie s coincid una cu alta i cu planul medio-sagital al feei; anormal, este prezent laterodeviaia dreapt sau stng (ntre cele dou linii apare o treapt de deplasare spre dreapta sau stnga) (fig. 4.56.).

Fig. 4.55, - Rapoarte interarcadice n plan transversal (n zona lateral)

Fig. 4.56. - Reper incisiv n plan transversal

Planul vertical: n mod normal, armonia arcadelor este realizat de curbele de ocluzie (convexe la maxilar, concave la mandibul). In anumite situaii curbele nu sunt responsabile de poziia unui dinte sau a unui grup. n plan vertical verificm rapoartele ocluzale la nivel molar i incisiv (fig. 4,57.): > reper molar - poate fi prezent supraalveolodonia uni- sau bilateral datorit egresiunii sau extruziei i infraalveolodone - procesul alveolar ou are potenial osteogenetic s aduc dintele n zona pragului ocluzal; P- reper incisiv - gradul de acoperire n plan vertical al incisivilor mandibulari de ctre cei maxilari, cu ariile ocluzale n contact, poart denumirea de overbite. Un over-bite normal (fig. 4.58. a, b) prezint o acoperire de cel mult '/3 din nlimea coroanelor incisivilor mandibulari, iar

205

V. BURIUI, C. MORMAU

n ocluzia cap la cap over-bite-ul este 0. Patologic ntlnim ocluzia adnc (fig. 4.58. c, d) (supraalveolodonie frontal i/sau infraalveolodonie lateral); ocluzia deschis (fig. 4.58. e) cnd lipsesc contactele dentare i este prezent un spaiu pn la 2 cm (mordex apertus).

Fig- 4.57. - Rapoarte interarcadice I plan vertical

206

Fig. 4.58. -Opr-bite: / - ijprmal: a, b - patologic: - ocluzie adnc - c, d

- qpluae deschis - e

GNTOLOGIE

4.3.6. Contactele dento-dentare

Poziia de ocluzie aduce cele dou arcade dentare n contact prin inirenarea cuspizilor maxilari i mandibulari. Dintre poziiile ocluzale de uwtact static cea mai important este desigur ocluzia centric. ntr-o ocluzie centric normal exist o localizare precis a contactelor deuto-dentare, astfel nct fiecare dinte face contact cu doi antagoniti, exceptnd incisivul central mandibular i molarul 3 maxilar. n topografia contactelor ocluzale rolul cel mai important l joac cuspizii, fosetele ocluzale, crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care realizeaz contactele statice n condiii normale. ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare trebuie s corespund din punct de vedere al calitii unor parametri: - punctiforme; - de tip: 1. margine incizal - suprafa palatinal; 2. cuspid - foset; 3. cuspid - ambrazura; - s se realizeze ntre suprafee netede i convexe; - s fie multiple; - stabile; - s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai; - cu localizare precis. Contactul margine incizal ~ suprafa palatinal (fig. 4.59.) este realizat la nivelul frontalilor i nu este foarte strns, el realiznd o inocluzie ct posimea unei foi de celofan. Pentru ali autori contactul frontal i lateral este la fel de strns pentru a putea asigura o distribuie egal a forelor de solicitare. Pentru Hannau, conservarea unui echilibru ocluzo-articular static este realizat prin ocluzia rocking-chair", n cadrul creia primul contact ocluzal se produce la nivelul primului molar i al doilea premolar mandibular, mandibula avnd posibilitatea basculrii n jurul unui ax ce trece prin zona de sprijin iniial. Contactul cuspid-ambrazur este contactul n care vrful cuspidului de sprijin se angreneaz ntre doi cuspizi antagoniti, contactnd crestele marginale antagoniste (fig. 4.60.). Vrful cuspidului rmne liber deoarece contactul are loc pe versanii cuspidului, datorit diferenei de curbur (curbura vrfului cuspidian avnd o raz mai mic dect ambrazura) i astfel ocluzia nu se blocheaz.

207-.

V, BURLVI, C, MORRAU

Contactul de tip cuspid-foset (fg. 4.61.) are loc doar n trei puncte contact tripoal i nu pe toat circumferina cuspidului. Cele trei puncte de contact sunt suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluziei i pentru a nu realiza blocajul ocluziei. Acest lucru este posibil deoarece aspectul rotunjit al cuspizilor de sprijin face ca orice contact cu antagonitii s se produc ntre dou suprafee convexe, limitnd astfel blocajul cuspidului n foseta antagonist. Contactul tripodal (n trepied) ofer libertate ocluziei dinamice, contactele realizate fiind punctiforme (ntre dou suprafee curbe) permit o glisare uoar a mandibulei i dezangrenarea cuspizilor. n cazul unor suprafee de contact plane, ragoase (n urma abraziei) se realizeaz contactul n suprafa (fg. 4.62.), care este patologic, fora de frecare n acest caz este crescut, iar glisarea mandibular devine astfel dificil.

Fig. 4.59. - Contact margine incizal suprafa palatinalS

Fig. 4.60. Contactul cuspid -ambraznrS

Fig. 4.61. Contact cuspid-foset

Fig. 4.62. - Contact ta suprafap

Suprafaa total a contactelor ocluzale maxilo-mandibuiare este de aproximativ 4 mm2, fiecare contact realizndu-se pe suprafee restrnse pentru a au crea fore nocive datorit descompunerii forei principale ocluzale prin fore de frecare. Contactele efectuate ntre cele dou frcade m poziie de ocluzie centric mai poart denumirea i de contacte centrice sau eentric stops" (stopuri centrice). Contactele centrice uniform distribuite asigur - stabilitatea static a ocluziei, ele fiind realizate aadar prin contactul cuspizilor dinilor
208

GNATOLOGIE

laterali cu fosetele ocluzale i crestele marginale antagoniste, precum i contactul marginilor incizale ale frontalilor mandibulari cu feele palatmale ale celor maxilari. Contactele realizate ntre incisivi formeaz aa-numitele stopuri centrice (contacte centrice) anterioare, pe cnd contactele realizate ntre premolari formeaz stopurile centrice (contacte centrice) posterioare. n timp ce contactele centrice anterioare se formeaz prin sistemul margine mcizaisuprafea palatinal, contactele centrice posterioare se formeaz prin contactul vrf cuspidian-foset sau vrf cuspidian-creast marginal. Exist situaii n care contactele dento-dentare nu se realizeaz n condiiile de mai sus, rezultnd contacte patologice ca urmare a malocluziilor constituionale, a malrelaiilor cranio-mandibulare, contacte iatrogene de tip cuspM-cuspid (fig. 4.63.), cuspM-pant cuspMian (fig. 4.64.). Depistarea i corectarea acestor contacte sunt obligatorii n orice reechilibrare ocluzal.

Fig. 4.63. - Contact euspid-cnspid

Fig. 4.64. - Contact cuspid-pant cnspidiaul

Aa cum am menionat, ntr-o ocluzie centric normal exist o localizare precis a contactelor dento-dentare, respectnd curbele de ocluzie fiziologice i stabiliznd mandibula n vederea realizrii deglutiiei. Aceast localizare este urmtoarea (fig. 4.65.):

Fig. 4.65. - Oclnzograma

209

V. BURLU1, C. MOXRAU

31 - marginea incizai-contacteaz cu 2/3 meziale ale feei palatinale 21; 32 - marginea incizal contacteaz cu V3 distal a feei palatinale a lui 21 i cu 2 /3 meziale ale feei palatinale 22; 33 - contacteaz prin versantul mezial cu 22 i prin cel distal cu 23; 34 - cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 23 i 24; 35 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 24 i 25; 36 - cuspidul mezio - vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 25 i 26; - cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 26; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 26; 37 - cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 26-27; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 27; 38 - cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 27-28; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 28; 41 - marginea incizal contacteaz 2/3 meziale ale feei palatinale 11; 42 - marginea incizal contacteaz '/3 distal a feei palatinale 11 i 2/3 meziale ale feei palatinale 12; 43- contacteaz prin versantul mezial pe 12 i prin cel distal 13; 44- cuspidul vestibular contacteaz ambrazura 13-14; 45- cuspidul vestibular contacteaz ambrazura 14-15; 46- cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 16; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 16; - cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura 15-16; 47 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 16-17; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 17; 48 - cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 17-18; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 18; 14- cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 44; 15- cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 45; 16- cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 46; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 46-47; 17 - cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 47; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 47-48; 18 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 48;J 24 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 34; 25 - cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 35; 26 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 36; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 36-37; 27 cuspidul mezio-palatinal contacteazfoseta central 37; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 37-38; 28 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 38.1'

210

GNATOWGIE

4.3.7. Ocluzia dinamic

Rapoartele ocluzale dinamice sunt realizate de ctre cele dou arcade n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat, precum i n timpul parafunciilor. Ocluzia este considerat drept unul din cei trei determinani a. dinamicii mandibulare (A.T.M., ocluzie, muchi). La rndul ei, ocluzia prezint un determinant anterior (zona frontal a arcadelor) i un determinant posterior (zona lateral a arcadelor), ntre care se afl un echilibru i o interaciune sintetizat n contextul proteciei reciproce. Conform acestui concept, ntre cei doi determinani ai ocluziei exist o protecie reciproc, care acioneaz n fazele statice i dinamice ale ocluziei. Dei Gysi a denumit-o articulare, dinamica ocluzal sau kineziologia ocluzal este folosit din ce n ce mai mult ca terme care desemneaz comportamentul dinamic al reliefurilor ocluzale maxilo-mandibulare. Pornind de la relaia centric, mandibula alunec spre anterior n micarea de protruzie cu contact dentar. Dac relaia centric corespunde cu intercuspidarea maxim (n situaia unei ocluzii centrice), imediat ce prsete poziia respectiv dirijarea micrii este preluat de pantele retroincisive ale grupului frontal maxilar, pe care alunec marginile incizale ale incisivilor mandibulari. n afar de ghidajul anterior sau ghidajul incizal, kineziologia ocluzal este influenat de determinantul posterior al ocluziei. Ghidajul posterior se realizeaz prin alunecarea vrfurilor cuspidien# pe pantele de glisare n micrile mandibulare de lateralitate cu contact dentar. In literatura de specialitate nu exist nc o unitate de vederi n ceea ce privete realizarea contactelor ocluzale dinamice. Numeroi autori s-au ocupat de dinamica ocluzal n strns legtur cu micarea mandibular. Ipotezele lor privind micarea mandibulei i dinamica suprafeelor ocluzale n fazele funcionale de masticaie, au stat la baza construirii simulatoarelor sau articulatoarelor (Lejoyeux). A. Teoria sferei (Monson i VUlain) (fig. 4.66.) Dup ce Spee descrie curba care-i poart numele, n anul 1895 Monson comunic rezultatul studiilor sale, dup care feele ocluzale ale arcadei maxilare i mandibulare se nscriu pe suprafaa unei sfere, realiznd dou calote sferice, astfel nct, n timpul dinamicii mandibulare, aceasta se rotete n aa fel nct cele dou segmente s vin n contact. Centrul sferei se afl (dup Vittain) la 3 cm posterior de nasion. Raza sferei este de 4 inches, adic 10,4 cm. Conceptul sferei a fost reluat de ctre Pankey-Mann-

211

V. BURLUI, C. MORRASU

Schuyler n cadrul metodei de restaurare protetic Broaderick-Flag, construindu-se un articulator cu ajutorul cruia au realizat montarea dinilor.

Fig. 4.66. - Teoria sferei (dup Lejoyeux)

B. Teoria cilindrilor (fig. 4.67.) Aceast teorie aparine lui Gysi i Balkwill, care considerau c a fiecare moment al dinamicii mandibulare se stabilesc centre instantanee de micare, n jurul crora se deplaseaz mandibula, astfel nct fiecare punct al acesteia, inclusiv feele ocluzale, se deplaseaz la suprafaa unui cilindru virtual cu centrul pe axul cilindrului. n toate fazele dinamicii mandibulare cu contact dentar se pstreaz cel puin trei puncte de contact: unul frontal i dou laterale.

Fig. 4.67. - Teoria cilindrilor

Acest cilindru de rotaie trece la nceputul micrii prin axul bicondilian (amier) astfel nct fiecare punct de pe mandibul circumscrie n jurul acestui ax un arc de cerc la suprafea cilindrului bicondilian. Deci fiecare vrf cuspidan va realiza micri de rotaie care se pot nscrie pe suprafaa unor f cilindri concentrici. * Atunci cnd mandibula coboar" mai mult, micarea de rotaie se combin cu translaia anterioar. Axul de rotaie al mandibulei nu mai este la nivel intercondilian, ci deplasat spre inferior i 'posterior, deci exist nite
212

GNATOLOGIE

axe instantanee-de rotaie. Atunci teoria cilindrilor se completeaz cu teoria axelor instantanee de rotaie, n fiecare moment, cuspizii se afl pe suprafaa unui cilindru virtual. n micarea de lateralitate condilul de partea micrii este fix, iar cellalt transleaz spre anterior. In micarea de lateralitate este valabil teoria cilindrilor, axul cilindrului trece prin condilul prii active care pivoteaz n timp ce cellalt balanseaz. C. Teoria gnatologic (fig. 4.68.) A fost emis de ctre McCollum n 1920, plecnd de la ideea necesitii stabilirii unei axe de rotaie pur, cu posibilitatea unor micri de propulsie i lateralitate, care se produc n prezena fenomenului Cristhensen agitai i transversal. In felul acesta se asigur protecia zonelor laterale n micrile de propulsie i a hemiarcadei de balans n cazul micrilor de lateralitate. Conducia lateral se fece pe seama caninului, iar masticaia se produce prin sfrmarea alimentelor n tendina de contact cuspid-foset, sau sunt secionate prin alunecarea crestelor de smal una pe lng alta.

Fig. 4.68. - Teoria gnatologic

D. Teoria funcional Pankey-Mann-Schuyler Introdus de grupul din Miami, teoria aceasta are, n mare, aceleai caracteristici n ceea ce privete dinamica mandibular: prezena contactelor fi-ontale n protruzie, absena contactelor laterale n protruzie i absena contactelor laterale pe partea de balans. Micarea de lateralitate cu contact dentar se produce prin conducia de grup. E, Teoria ocluziei miocentrice Jankelson In nici un moment al masticaiei nu se poate decela existena unei glisri, micarea mandibular este legat de natura alimentului, ce se traduce printr-un oc brusc i repetat, scurt n timp, a cuspidului n foseta sa antagonist". Arcadele dentare nu intr n contact dect n momentul

213

V, BURLUI, C. MORRU

deglutiiei care se produce n relaia miocentric, micrile mandibulare sunt n ntregime ghidate i controlate prin reflexe proprioceptive de echilibrare a contraciilor musculare. Realizarea micrii mandibulare reprezint un act funcional complex, din care kineziologia ocluzalS reprezint numai o parte.

4.3.8. Octala terminal

Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea ntr-o sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu prefacere i suficient de controversat. De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamica mandibular. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere, doar dou prezint semnificaie funcional (fig. 4.69.): 1. traiectoria de nchidere n relaie centrc (traiectorie impropriu denumit ligamentar); 2, traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular).

"% 3_ __

Fig- 4.69. - Ocluzia terminal OTC - ocluzia terminal n relaie centric OTP - ocluzia terminal postural

Traiectoria centric caracterizeaz faza final a micrii de mchidere mandibulare, mandibula efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este caracterizat prin realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd ocluzia terminal centric.
k

214

GNATOIOGIE

Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia rnandibulo-craniaii dinamic de nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact ocluzal. Importana acestui tip de ocluzie rezid din feptui c toat drama ocluzal, toate elementele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare este necesar o examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor. Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre relaia de postur i intercuspidarea maxim (n cazul unui Long Centric) MU relaia centric (n cazul unui Point Centric). Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulocranian dinamic pe traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare maxim, n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii rezult contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

4.3.9. Rolul funcionai al oclyzlel

n ultimele decenii, cunotinele noastre privind ocluzia au evoluat mult i aceasta datorit nenumratelor implicaii clinice, morfologice i funcionale pe care ocluzia le presupune, Cheia ntregii stomatologia, cum i se mai spune, ocluzia este astzi studiat n diferitele instituii de nvmnt din lume n cadrul unor discipline purtnd denumiri ca: gnatologia, ocluzodonia, ocluzologia etc. Ocluzia are rolul de a stabiliza mandibula n poziiile sale fa de craniu, intervenind ca un reper important, att n ocluzia static, ct i n ocluzia dinamic, participnd la ndeplinirea unor funcii ale sistemului stomatognat cum sunt: fonaia, masticaia, deglutia, funcia fizionomic. n primele luni de via la noul nscut, mandibula posed o mare instabilitate datorit att faptului c nu s-au creat tiparele neuromusculare de micare i poziionare mandibular, ct i pentru feptui c absena dinilor i a reliefului ocluzal lipsete subiectul de reperele necesare unui asemenea control al stabilitii mandibulei Odat cu apariia primelor uniti ocluzale, contactul acestora stabilizeaz mandibula m cele trei planuri ale spaiului, fcnd reproductibil poziia mandibulo-cranian. Prin pierderea dinilor, reproductibiMtatea poziiilor mandibulo-craniene nu mai este posibil cu aceeai precizie. Controlul poziiilor mandibulo-craniene cu contact dentar se realizeaz n mare parte pe baza impulsurilor proprioceptive parodontale, precum i pe baza celor provenite din articulaia temporo-mandibular.

215

V, BURLV1, C. MORMU

Raportul de inervare a parodoniului i articulaiei temporo-mandibulare este de 90% pentru parodoniu i 10% pentru articulaia temporomaadibular, astfel 'nct controlul ocluzal i parodontal reprezint calea principal de informare a structurilor nervoase superioare, privmd ocluzia static i dinamic. Stimulul specific al receptorilor parodontali l constituie stimularea mecanic, iar n aceast privin este interesat n primul rnd reEefttl ocluzal care recepteaz fora i o transform n presiune, dirijnd-o ntr-o direcie sau arta, n funcie de nclinarea pantelor cuspidiene, fora de frecare etc. n receptarea presiunilor, feele ocluzale ale dinilor joac numai un rol mecanic, receptorul parodontal fiind acela care transform stimulul mecanic n impuls nervos. Relieful ocluzal influeneaz indirect trabecularea osoas a bazei de implantare, astfel nct la subiecii cu relief ocluzal ters, cu cuspizH abrazai i deci mai puin eficieni, fora de contracie muscular crete i implicit, solicitarea parodoniului i a osului alveolar este crescut. Din aceast cauz, trabecularea i condensarea osoas de-a lungul liniilor de for din maxilar i mandibul sunt mai intense la subiecii cu relief ocluzal ters. Unii autori au evideniat, n acest caz, i o nchidere a suturilor sfeno-fronto-parietale, ca un fenomen de remaniere osoas adaptat presiunilor masticatorii crescute. Datorit perfectei mbinri a reliefurilor ocluzale mandibulare i maxilare n actul realizrii ocluziei, precum i datorit bogatei inervaii parodontale, relieful ocluzal particip la realizarea actului senzitivo-senzorial tactil la acest nivel. Astfel, dup Theil i Holstein, este posibil detectarea unui corp introdus ntre feele ocluzale avnd o grosime de cel puin 20-100 microni. Acest prag al sensibilitii tactile ocluzo-parodontale este diferit de la autor la autor, el fiind, pentru Kraft, de 20 microni, pentru Tryde de 10 microni, pentru Siirila i Lane ntre 8-60 microni (Ramfjord). Paralel cu detectarea denivelrilor ocluzale, sistemul ociuzo-parodontal poate detecta fore de cel puin 600-1500 mg, dar fora pe care o poate suporta pn la apariia pragului dureros este de 160 kgf, n mod obinuit masticaia necesitnd o for de 10-15 kgf. n armonie morfologic i funcional cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat, feele ocluzale ale dinilor*- particip la protecia reciproc, jucnd un rol important n asigurarea unei funcionaliti optime la nivel parodontal, muscular i articular. Orice denivelare a planului de ocluzie normal sau orice interferen ociuzal neadecvat are posibilitateade a declana modificri patologice la nivelul elementelor amintite. mpreun cu volumul coronar al dinilor, reliefai ocluzal creeaz ceea ce Ackermann denumete tampon ocluzal, care protejeaz articulaia temporomandibular, opunndu-se distalizrii exagerate a <|Bndlului mandbular i

216

GNATOLOGIE

traumatizrii, m felul acesta, a esuturilor articulare i periarticuiare. Pierderea sprijinului n zonele laterale ale arcadelor dentare duce la micorarea etajului inferior al feei i instalarea sindromului de ocluzie cobort, datorat dispariiei tamponului ocluzal, care, la subiectul normal, preia fora dirijnd-o spre elementele dento-parodontale. n timpul masticaiei, feele ocluzale ale dinilor sunt elementul efector care realizeaz incizia, sfierea, sfrmarea i triturarea alimentelor, acionate de sistemul neuromuscular adiacent sistemului stomatognat. Prin triturare se asiguri salivei o suprafa sporit de digestie, facilitnd n aceeai manier digestia gastric i intestinal. Dac pn nu de mult se considera c n timpul masticaiei se realizeaz contacte interdentare, Jankelson, Zander i Graf prin .radioemitorii introdui n inlay-uri i puni, au demonstrat c masticaia nu se nsoete de contacte intercuspidiene, c acestea se produc numai la sfritul triturrii i pregtirii bolului alimentar, precednd deglutiia, In timpul deglutiei arcadele dentare sunt intercuspidate strns n poziie de relaie centric ceea ce Ackermann denumete calaj ocluzal". Prin acest fenomen, contracia elevatorilor i fixarea mandibulei pe maxilar, prin intermediul suprafeelor ocluzale, realizeaz stabilizarea mandibulei, care ofer astfel osului hioid posibilitatea de fixare, pentru ca ulterior, muchii limbii, lund punct de sprijin pe cele dou suporturi osoase amintite, s realizeze mpingerea bolului alimentar ctre faringe. Relieful ocluzal i pantele retroincisive particip de asemenea la realizarea funciilor fizionomice i fonetice ale sistemului stomatognat. Dar una dintre cele mai importante funcii ale ocluziei este aceea de determinant al micrilor mandibulare cu contact dentar (vezi Micrile limit"). MODIFICRILE OCLUZIEI Sub aciunea factorilor mecano-biologici ocluzia pstreaz un echilibru, participnd ea msi la conservarea constantelor sale geometrice, precum i la starea de sntate a esuturilor de susinere a dintelui, a muchilor i articulaiei temporo-mandibulare. Ca urmare a interaciunii numeroilor factori mecanici, biologici, morfofuncionali, clinici, stabilitatea ocluziei este relativ. Astfel, prin atriie i abraziune, forma reliefMui ocluzal se poate schimba pn la aplatizarea compleii a cuspizilor i chiar inversarea nclinrii feei ocluzale i apariia helicoidului lui Ackermann. Prin abraziune exagerat ntr-o zon sau alta a arcadei, relieful ocluzal devine asimetric (fig. 4.70.).

217

V. BURLUI, C. MORJUU

Procesele parodontale patologice, n care parodontopatia marginal ocup locul principal, au drept consecin mobilizarea dinilor i deseori schimbarea raporturilor ocluzale prin migrri i schimbri de poziie (fig.4,71.), Leziunile odontale coronare pot favoriza aceste migrri prin pierderea punctelor de contact i a stopurilor centrice. Alturi de parodontopatia marginal cronic, ele constituie sursa etiologic principal a edentaiei, pierdere ireversibil a rapoartelor ocluzale normale (fig. 4.72.).

Fig. 4.70. Arcade dentare tn ocluzie - abrazie

Fig. 4.71. Parodontopatie, migrri dentare

Fig. 4.72. - Plan de ocluzie denivelat

n cursul dezvoltrii sistemului stomatognat, nenumrate cauze generale i locale intercepteaz firul normal al dezvoltrii elementelor sistemului, avnd drept consecin apariia de anomalii dento-maxilare, de la cele mai simple pn la cele de gravitate extrem. Toate cauzele enumerate mai sus conduc la instalarea ocluziei anormale sau a malocluziei de diferite niveluri. Indiferent de gravitatea interesrii elementelor ocluzale propriu-zise, malocluzia poate declana la rndul su tulburri disfuncionale dintre cele mai impqrtante la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat.

218

GNATOLOGIE

4.3.10. Studiul forelor ocluzaie

Efectul contraciilor musculare ale muchilor manducatori se exercit la nivelul suprafeelor ocluzale ale arcadelor, ale cror poziii reciproce se stabilesc n funcie de starea de repaus sau funcionalitate a sistemului stomatognat. Feele ocluzale ale dinilor reprezint suprafee de recepie a forei de ocluzie. Fora de ocluzie generat de muchii manducatori elevator: depinde, ca intensitate, de nivelul contraciei musculare, n timp ce direcia forei se datoreaz, n principal, punctelor de contact i nclinrii planurilor cuspidiene, iar efectul su biologic este strns legat de capacitatea de rezisten i adaptare a esuturilor de susinere parodontale. Prin noiunea de for se definete cauza capabil s schimbe starea de repaus sau de micare a unui corp. Fora este determinat prin direcie, sens, punct de aplicare. Grafic, fora se reprezint printr-un segment de dreapt denumit i vectorul forei (fig. 4.73.). Direcia acestui vector este determinat de dreapta din care el face parte; sensul su este indicat de sgeat; mrimea vectorului i valoarea lui scalar sunt determinate prin reprezentarea la scar: O este punctul de aplicare a forei.

--------------------#_______p---------__-------------O p A Fig. 4.73. - Reprezentarea vectorului for r - direcia - dreapta OA - sens - de la O la A - mrime scalar - valoarea segmentului a

Dac vom considera dou sau mai multe fore n acelai pian, ele pot fi: pe aceeai direcie, paralele sau concurente. Forele situate n acelai plan se pot compune i descompune, indiferent de modul cum sunt situate ntre ele. Din compunerea mai multor forte se obine rezultanta, care la rndul ei poate fi descompus n forele care au compus-o. Forele de acelai sens i direcie se compun dnd o rezultant de aceeai direcie i sens, avnd mrimea egal cu suma celor dou fore care au compus-o (fig. 4.74.). Forele de aceeai direcie, dar de sens contrar, dau o rezultant egal cu diferena lor, avnd sensul forei mai mari (fig. 4.75.).

4.3,19.1. Compunerea i deseompynerea forelor ocluzale

219

V. BURLUI, C. MORlRAU

Fi

F,+F, =F
Fig. 4.74. - Compunerea forelor de aceeai direcie i sens

0 -#------

F +F =F
contrar Fig. 4.75. Compunerea forelor ie aceeai direcie i:

In cazul a dou fore concurente, rezultanta se poate obine cu ajutorai paralelogramului construit de cele dou fore, avnd mrimea i direcia diagonalei paralelogramului trasat (fig. 4.76.). Cnd cele dou fore sunt paralele i de sens contrar, aciunea lor are ca efect o micare de rotaie (fig. 4.77.). Acest sistem poart numele de cuplu; sensul de rotaie este sensul cuplului, distana dintre fore este braul cuplului (b), iar produsul forelor este momentul cuplului ( M = F, x Fi).

Fig. 4.76. Compunerea forelor concurente (regula paralelogramului)

Fig. 4.77. - Cuplu de fore

Fora ocuzal n impactul su cu suprafaa de ocluzie se descompune n rezultante paraaxiale, care tind s deplaseze i s basculeze dintele (fig. 4.78.).
Fig. 4.78. - Descompunerea forei de masticaie pe panta cuspidian O - punctul de aplicaie al forei F - fora de masticaie -" - componenta perpendicular pe panta cuspidian * componenta paralel cu panta cuspidian AB panta cuspidian

220

GNATOWGIE

Descompunerea forelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea forei, punctul de aplicare, direcia de micare mandibular, coeficientul de frecare ntre feele ocluzale n contact, nclinarea faetelor cuspidiene, direcia de aplicare a forei n raport cu planul nclinat. Descompunerea forei principale n fore aberante ce tind s disloce dintele Mtr-un sens sau altul, depinde n primul rnd de punctul de aplicare a forei. n cazul n care fora se aplic n centrul feei ocluzale, n axul dintelui, rezultanta se identific cu direcia axului dintelui, iar forele rezultate din descompunerea forei principale vor fi foarte aproape de zero. n cazul n care punctul de aplicare al forelor ocluzale este excentric, chiar dac direcia forei este paralel cu direcia axului dintelui rezultanta, ca i forele secundare derivate din descompunerea forei principale, vor tinde s rstoarne faa ocluzal i prin urmare dintele. Valoarea momentului de rsturnare este cu att mai mare cu ct crete intensitatea forei principale i rata coroan-rdcin (privit ca raport ntre dimensiunea vertical a coroanei i lungimea rdcinii, ca raport ntre diametrul mezio-distal al feei ocluzale i diametrul mezio-distal al poligonului de susinere parodontal, ca i raportul ntre diametrul vestibulooral al feei ocluzale i diametrul vestibulo-oral al poligonului). Roucoules atrage atenia asupra importanei coeficientului de frecare n descompunerea forelor de ocluzie. Astfel, considerndu+se c asupra unui cuspid cu o anumit nclinare (fig. 4.79. a, b) cade o for de lOkgf sub un unghi de 60 cu direcia planului cuspidian, datorit planului nclinat, fora F are o component care tinde s continue deplasarea de-a lungul pianului nclinat pe direcia OX. mpotriva acestei tendine acioneaz fora GA, a crei mrime depinde de coeficientul de frecare al pantei cuspidiene, care n mod normal este 0,2 (apropiat de coeficientul de frecare al metalului lustruit). Cnd fora iniial F acioneaz pe o pant cuspidian ntr-un punct dat, pentru ca s existe echilibru, este necesar ca OA s fie egal cu OX. ntr-un asemenea moment, fora F se va descompune, dnd natere paralelogramului OABC.

Fig. 4.79. - Descompunerea forei ocluzale

{MB).M

221

V, BURLUI, C. MORRAU

Pentru a putea calcul valoarea rezultantei OB vom aplica formula OB2 = OA2+OC2-2xOAxOCx(cos 60). n aceast formul l cunoatem pe OC, dar nu cunoatem valoarea lui OA, Calcularea acestui segment devine posibil prin alegerea unei situaii limit n care rezultanta este normal pe panta cuspidian. Fie O'A'B'C paralelogramul astfel creat, n care O'C'=10 kgf, 0'B'i.O'A', iar coeficientul de frecare este 0,2. n aceast construcie geometric O'A^coefxO'B'. Dar G'B'O'C'sin 60, de unde 0'A'=coef.xO'C'xsin 60=0,2xl0xsin 60=0,2xl0x0,866=l,73. Dac facem s creasc coeficientul de frecare, atunci 0'A'=3,46 pentru coef,=0,4 i 0'A'=6,92 pentru coef.=0,8. Revenind la formula de mai sus n care OB2=OA2xOC2-2xOAxOCxcos 60 i nlocuind datele cunoscute, vom avea OB2=f,732+102-2x 1,73x10x0,5=85,7; OB= 85/7=9,26, ceea ce mseamn c fora de frecare a diminuat valoarea rezultantei de 10 la 9,25, dar i-a conferit o nou nclinare n raport cu direcia iniial. Pentru a calcula aceast angulare, ne vom referi ia A BOC, n care unghiul BOC poate fi determinat dup formula: sin a sin b sin c

Deoarece <^(ABO) = -fc(BOC), ne vom referi la triunghiul ABO, n care OB = OA sin 60 ~ sin ABO / . . D _ OA x sin 60 1,73 x 0,866 , sin ABO =-------------------=----------------= 1,62 ; OB 9,26 , ^

222

GNATOLOGIE

pentru coef.=0,2 (ABO)=9 pentru coef.=0,4 (BOC)=22,5, iar pentru coe=0,8 *(BOC)=55. Direcia rezultantei forei ocluzale ce cade pe o pant cuspidian deviaz de la direcia forei iniiale, n funcie de valoarea coeficientului de friciune asupra feelor n contact. Cu ct friciunea crete, cu att rezultanta va fi deviat mai mult paraaxial. Deoarece fora de frecare crete n funcie de coeficientul de frecare i de suprafaa de contact, pentru ca forele ocluzale s fie mai puin traumatizante pentru parodoniu, este necesar ca pantele cuspidiene de contact activ s fie ct mai puin rugoase, iar contactele s fie ct mai puin ntinse n suprafa. Dac angularea feei ocluzale va fi mai mic de 60 prin nclinarea cuspidian crescut, pornind de la relaia anterioar i considernd OB2=OA2+OC2-2xOAxOCxcos x, atunci cnd x=30, vom avea: OA=coef.0,2xOCxsin 30=0,2x 10x0,5=1. Deci, OB2=lxl00-2xlxl0x0,5=91, iar OB=i/9=9,5. Prin urmare, fora iniial i conserv aproape integral mrimea iniial, fapt care fece ca dinii cu pante mai nclinate s fie mai tioi, aa cum este cazul incisivilor frontali. Pentru a afla deviaia rezultantei cnd unghiul este de 30, vom utiliza aceeai formul, astfel c OB _ OA sin 30" sinx OA x sin 30 0,5 x 1 . . sin x =------------------------------= 0,052;. OB 9,5 ceea ce nseamn c fora i conserv nu numai intensitatea, dar pstreaz aproape aceeai direcie. Forele care cad n axul dinilor n centrul geometric al feei ocluzale se transmit aproape integral i pe aceeai direcie ctre esuturile de susinere. Forele paralele cu axul dintelui, dar care nu cad n axul dintelui, prezint rezultante cu angulari variabile n funcie de fora de frecare i de unghiul sub care cad fa de panta cuspidian. Forele ocluzale cele mai nocive sunt forele ce apar n direcia cu contact dentar, ca

223

V. BURLUI, C. MOMRAU

urmare a direciei lor iniial paraaxiale, precum i datorit componentelor orizontale. Iat de ce coala gnatologic preconizeaz contacte multiple cuspidfoset, care s asigure stabilitatea dintelui n ansamblul su. Astfel, la nivelul premolarilor, dac se produce contact unic al cuspidului vestibular mandibular pe panta palatinai a cuspidului maxilar vestibular, forele F s i F2 vor produce micarea de rotaie a ambilor diai n jurul hipomocHonului situat n Oi i O2 (fig- 4.80.),

Fig. 4.80. Aciunea capiului de fore

la nivel premolar

Dat fiind nclinarea diferit a axelor celor doi dini la fore de solicitare egale, momentele de rsturnare vor fi diferite: Fi=F2=20 kgf; OiAi=0,5 cm; O2A2=025 cm; M,=F2xOiAi=20x0,50=10 kgf; M2=F2xO2A2=20x0,25=5 kgf, de unde rezult o solicitare mai mic Sa nivelul arcadei mandibulare n contacte unice pe cuspizu omonimi. Diferena se accentueaz i mai mult atunci cnd rezultanta forei iniiale este deviat de angularea cuspidian. n cazul unui contact premolar pe ambii cuspizi, fora iniial n valoare de 20 kgf se va distribui egal i n sensuri contrare pe ambele perechi de cuspizi, acionnd sub forma: Fj=F2=10 kgf pentru cuspizii vestibulari i p4=10 kgf pe cuspizii palatinali. Momentul de rsturnare la maxilar va i astfel de M=Mi+M3=FixO,A,+F3xA3=10x0,5+10x0,25=7,5kgf, iar la mandibul M,=M+M3=F2XOJA2+F4X04A4=1 OXO,25+XO,50=7,5 kgf.
/

F3

224

GNATOLOGIE

Deci cele dou momente de rsturnare vor fi egale, la mandibul i la maxilar, efectul forelor ocluzale depinznd numai de starea de sntate a esuturilor de susinere, forma seciunii radiculare, numrul rdcinilor, mrimea rdcinii, raportul dintre coroana clinic i rdcin, suprafaa radicular. Ante, Duchange i Biaggi au stabilit suprafaa radicular a dinilor, considernd c o suprafa radicular mai ntins ofer parodoniului o suprafa mai mare de inserie, iar dintelui o stabilitate sporit fa de forele ocluzale. Duchange a ncercat s sintetizeze caracteristicile morfologice i fiziologice, stabilind pentru fiecare dinte un coeficient de rezisten la forele ocluzale. n raportul ociuzal incisivi mandibulari-incisivi maxilari, fora ocluzal se transmite aproximativ n axul dintelui pentru incisivii mandibulari, ceea ce explic n parte rezistena acestor dini cu toat structura osoas aparent precar ia acest nivel (fig. 4.81.).

Fig. 4.81. - Transmiterea forei ocluzale la nivel incisiv

Din figura de mai sus, se observ mrimea diferit a momentelor de rotaie a incisivilor maxilari comparativ cu incisivii mandibulari M=FxOA; M'^F'xO'A'; F=F'; OA>G'A\ deci FxOA>F'xO'A';deci M>M'. Se poate de asemenea observa c nclinarea sporit a frontalilor maxilari duce la creterea momentului de rotaie pentru aceeai for: M=FxOA; vr=F"xO"A" F=F'; OA<Q"A"; FxOA<F"xO"A" M<M".

225

V. BVRLUI, C. MORMAU

Complexitatea morfologic a suprafeelor ocluzale crete dinspre anterior spre posterior, astfel nct de la un singur plan nclinat, cum este cazul incisivului maxilar, se ajunge la 18 planuri nclinate, pentru primul molar mandibular (Shore). n felul acesta, o for oarecare ce cade pe o astfel de suprafa nate nenumrate componente orizontale, verticale i oblice, care nu pot fi reduse la un plan bidimensional, dintele i suprafaa sa ocluzal fiind un corp tridimensional. Prin urmare, posibilitatea micrii sale sub aciunea acestei fore trebuie neleas n complexitatea sa tridimensional. 4.3,10.2, Clasificarea A. Dup caracterul lor pasiv sau activ forelor ce se exercit (fore de aciune i reaciune) asupra tetelor ocluzale Fora care imprim o micare unui corp este fora activ, iar fora care se opune acestei micri este fora de rezisten (pasiv). Atunci cnd fora activ este egal cu fora de rezisten, corpul este n stare de echilibru. In mecanismul masticaiei, mandibula este supus la o sum de fore active care tind s o mobilizeze, n contradicie cu forele pasive de rezisten. Forele active sunt generate de musculatura activ, care imprim mandibulei micare, iar forele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste etc. Ridicarea mandibulei i nchiderea gurii se produc prin aciunea ntregului grup de muchi ridictori care se contract sinergie. Sub influena muchilor ridictori, mandibula este ridicat i presat ctre maxilar cu o putere egal cu fora declanat de aceti muchi. Dar att direcia de deplasare a mandibulei, ct i fora care o aplic asupra maxilarului sunt determinate de rezultanta aciunii grupului de muchi ridictori. Astfel, muchi temporali, prin contracia lor bilateral, determin micare n sens postero-superior (Fi) pe o direcie care se ntretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60, deschis posterior, pterigoidiepii interni (F2) n sens antero-posterior pe o direcie ce ntretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de 110 deschis anterior, iar maseterii au acelai sens (F3) pe o direcie ce ntretaie planul respectiv sub un unghi de 97 cu aceeai deschidere anterioar (fig. 4.82.). Mrimea acestor fore poate fi calculat c ajutorul legii lui Weber, dup care fora declanat de un muchi este proporional cu suprafaa sa de seciune transversal. La om, un muchi cu sunpiaa de 1 cm 2 poate declana o for pn la 10 kgf. Aplicnd legea lui Weber n cazul

GNATOLOGIE

ridictorilor mandibulei, s-a stabilit c acetia pot declana urmtoarele fore n sensul artat mai sus: temporalii 80 kgf; pterigoidienii interni 40 kgf, iar maseterii 75 kgf. Aplicnd legea paralelogramului pentru Fi i F2, se obine F t care, compus cu F3, duce la Rj, rezultanta contraciei tuturor ridictorilor ce se manifest pe o direcie normal pe planul de la Frankfurt i care face un unghi de 75 cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestndu-se ctre superior cu o mrime de aproximativ 180 kgf. Dar complexitatea articulaiei lemporo-mandibuiare, contracia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape infinit a micrilor mandibulare ca sens, direcie, intensitate a forei, n dependen de cerinele funcionale ale deplasrilor mandibulare.

Fig. 4.82. - Direciile de aciune a vectorilor forelor musculare

m temporal

Astfel, fora declanat n medie de musculatura ridictoare este de 1020 kgf la nivelul incisivilor i de 30-50 kgf la nivelul lateralilor. n timpul masticaiei, aceste fore se exercit la nivelul arcadelor dentare i mai ales al suprafeelor ocluzale, avnd intensitatea maxim n faza juxta-ociuzai a masticaiei (Dubecq). Dei forele manifestate la nivelul feelor ocluzale cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinilor descresc dinspre anterior spre posterior. Din relaia P=F/S se observ raportul invers proporional dintre presiune i suprafa. Aa se explic aptul c la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicat, scade la premolari, atinge minimuni la molarii de 6 ani, care au suprafaa ocluzal cea mai mare, i crete uor la molarii de 12 ani i la cei de minte, care au suprafaa ceva mai mic dect acetia din .urma. Suprafaa lateralilor este cu att mai mare, i deci presiunile suportate sunt cu att mai mici, cu ct dinii sunt mai cuspidai. (n acest caz, pentru a afla suprafaa lor real, se nmulete suprafaa feelor cuspidiene cu cosinusul nclinrii ior, n medie

227

V. BURLUI, C. MORMAU

pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub aciunea forelor active i pasive, dinii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurrii unui echilibru static i dinamic al acestora prin combaterea forelor care tind s-i mobilizeze. Forele de reaciune trebuie s fie egale i de sens contrar forei ce tinde s schimbe starea de repaus sau de micare a unui corp, pentru ca sistemul dinte-alveol s fie n echilibru. Forele de reaciune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor dou componente ale complexului dinte-os alveolar, sistem n cadrul cruia parodoniul cu interrelaiile sale biologice joac rolul fundamental. B. Dup intensitate (liminare, supraliminare, subiiminare) Forele de intensitate medie ntrein troficitatea esuturilor suportului biologic prin stabilirea unui echilibru ntre solicitarea mecanico-fizic i relaia biologic de adaptare i remaniere a esuturilor, care are drept efect apariia n cadrul suportului osos a unor trabeculaii corespunztoare dispersiei liniilor de for induse la nivelul osului. Forele de intensitate medie au fost numite i fore liminare, spre deosebire de cele subiiminare, a cror intensitate nu asigur ntreinerea troficitii normale, i cele supraliminare care depesc capacitatea de adaptare a organismului. In privina mecanismului intim de reacie biologic la presiunile exercitate de forele ocluzale asupra suportului osos, exist mai multe concepii, care se confrunt: a) teoria hemodinamic; b) teoria electric; c) teoria metabolic. a) Frey, Leriche i alii au relevat unele corelaii ce exist ntre dezechilibrele circulatorii locale i metabolismul osos. In concepia acestor autori, absena presiunilor asupra esutului osos prin presiuni subliminare favorizeaz depunerea ionilor de calciu prin ncetinirea circulaiei locale datorate ischemiei. Dup aceti autori, presiunile supraliminare provoac hiperionia care antreneaz depozitele calcare, ducnd, n final, la resorbia osoas. Teoria hemodinamic, mecanicist n esena ei, este insuficient pentru a explica complexitatea tulburrilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al pacientului cu protez scheletizat. b) Teoria electric, de dat mai recent, consider c la baza proceselor de apoziie i resorbie osoas se afl comportamentul dielectric al osului. n urma unor nregistrri de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor electrice n funcie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului alveolar. Susintorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase la fixarea sau echilibrarea ionului de calciff, n fuflcie de aceste varieti ale potenialului electric. fi

228

GNATOLOGIE

c) Teoria metabolic este n fapt o teorie complexa, sprijinindu-i argumentarea pe procesele metabolice, biochimice i enzimatice osoase cu sediul la nivelul osteoblastelor i osteoclastelor. n cadrul acestui raionament sunt reluate teoriile hemodinamice i electrice. Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activitii de resorbie, n timp ce traciunea produce apoziie osoas. Schuttz, Arndt, Delbek au demonstrat c o for de intensitate medie ntreine procesele metabolice, cu condiia respectrii legii lui Jores, i anume aplicarea ei s se iac cu intermiten pentru a putea oferi esutului osos posibilitatea de refacere. O for de intensitate crescut, dar n limitele normalului, stimuleaz procesele de apoziie osoas, n timp ce o for subHminar conduce la atrofia prin inactivitate. Forele supraliminare recepionate de suportul osos au drept consecin p cretere a potenialului osteoclastic. C. Dup direcie Forele ce acioneaz asupra unei arcade dentare au fost clasificate n: fore verticale de presiune i fore orizontale, care pot fi tangeniale i radiare. Ele pot lua natere n cadrul exercitrii funciilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate i n timpul fonaiei, mimicii, rsului, prin solicitarea arcadelor dentare de ctre chinga muscular jugal sau de ctre limb. a) Forele verticale. Sunt generate, de obicei, n masticaie i deglutiie, dar pot lua natere n cadrul unor parafuncii. Multiple ca direcie i sens, ele acioneaz asupra dinilor naturali i, prin ei, asupra osului, neutralizndu-se n parodoniu i n stlpii de rezisten ai maxilarelor sau acioneaz asupra dinilor artificiali susinui de eile protetice i, prin acestea, asupra mucoperiostului i osului subiacent. Intensitatea acestor fore depinde, n primul rnd, de capacitatea muchilor ridictori ai mandibulei, de natura alimentului i gradul de sensibilitate al parodoniului dinilor. Sensibilitatea parodoniului i mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular, gingivo-muscular i, respectiv, gingivo-parodontomuscular descrise de Rubinov, comand ntreruperea contraciei musculare n funcie de duritatea alimentului i experiena acumulat de subiect, presiunile masticatorii neatingnd niciodat intensiti dureroase. Dar cum, n cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat ntre a i creasta osoas este mai sensibil dect parodoniul specializat n dispersarea presiunilor, aceasta este una din explicaiile eficienei masticatorii reduse (V3-V5) n cazul protezelor cu sprijin pur mucosal.

229

V. BURLUl, C. MORMU

b) Forele orizontale. n aceast categorie sunt cuprinse forele orizontale propriu-zise, aprute prin micrile de lateralitate ale mandibulei n timpul masticaiei, precum i forele orizontale aa-zis parazitare ce rezult din descompunerea forelor de presiune masticatorie i din deplasrile protezelor, n timpul micrilor de triturare, mandibula execut micri de lateralitate. n cursul acestor micri, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit fora cuspizilor maxilari la sfritul ciclului de masticaie. Cu ct cuspizii sunt mai abrazai, cu att scade aceast posibilitate. Forele oblice aplicate pe panta cuspidian au, n majoritatea cazurilor, o rezultant orizontal nociva pentru parodoniu. Din cele expuse mai sus rezult n mod evident c o arcad cu dini puternic cuspidai va culege cu precdere din ciclul de masticaie forele oblice i orizontale, care i vor solicita n sens orizontal, tinznd spre deplasarea lor. Forele orizontale se transmit parodoniului dinilor interesai, ducnd, n cele din urm, la atrofia osoas exagerat i mobilizarea dinilor prin solicitri nefiziologice. Din aplicarea forelor de masticaie asupra dinilor, rezult micri dentare de foarte mic amplitudine datorate rezilienei parodontale. n cursul acestor micri, o parte din fora primit de dinte se transmite vecinilor, astfel nct s-ar putea spune c ntreaga arcad particip la dispersarea forei iniiale. Datorit acestui fenomen iau natere forele tangeniale, care sunt neutralizate n cadrul arcadei dentare complete. Cnd mtr-o arcad dentar apare o bre, forele tangeniale acioneaz asupra dinilor limitrofi, ducnd la nclinarea i deplasarea lor n direcia spaiului edentat. Este bine cunoscut c arcada mandibular care transmite fora este circumscris de arcada maxilar care primete fora. De aici se deduce c dinii maiidibulari tind s mdeprteze pe cei maxilari n afer, fenomen vizibil n edentaiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplaseaz n evantai, mrindu-i nclinarea. Se tie, de asemenea, c n micrile de nchidere a gurii, direcia forei exercitate de arcada mandibular asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangent la arcul de cerc descris de mandibul (Edwin Snide). Ca atare, se va produce o mpingere postero-anterioar a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecina forjelor orizontale care acioneaz asupra arcadei din interiorul semielipsei ctre n afar, n sens radiar. In cazul arcadelor mandibulare fenomenul comport alte aspecte. n timpul micrilor de masticaie, forele se transmit dinspre interiorul arcadei n afer, n sens opus nclinrii dinilor laterali. In cazul frontalilor, nclinarea lor ctre n afar duce la cderea forelo#paraaxial i accentuarea

230

GNATOWGIE

nclinrii cu att mai mult cu ct la acest nivel corticala osoas vestibular este mai slab organizat dect cea oral. Supraocluzia frontal amelioreaz ns tendina de vestibularizare a frontalilor mandibulari. Dintre aceste fore radiare, unele acioneaz pe direcie anteroposterioar, sagital, asupra grupului frontal, fiind fr efect asupra dinilor laterali. Alte grupe de fore orizontale radiare acioneaz asupra grupului lateralilor pe direcie transversal, fr efect asupra frontalilor. Mai exist un grup de fore radiare oblice ce acioneaz la nivelul caninilor. Din cele expuse mai sus rezult consecine de o extrem importan n imobilizarea dinilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind i premolarii n ina de imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind i frontalii sau se solidarizeaz grupurile laterale ntre ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard). Fora activ care acioneaz asupra suprafeelor ocluzale ale arcadei va trebui s fie neutralizat de fora de rezisten opus de dini, de parodoniu, iar uneori i de crestele alveolare. Arcada dentar trebuie s aib, din punct de vedere funcional, un echilibru dinamic optim, asigurat n primul rnd prin respectarea relaiei: Fp>Fa (Fr = fora de rezisten; Fa = fora activ). Fora aplicat n punctul geometric al fiecrei suprafee ocluzale va fi proporional cu coeficientul de masticaie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (mrimea suprafeei ocluzale) i rezistena alimentului (D): F=SxDxC=CfxD. In felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte fora pe care o primete n centrul su geometric. Totalitatea acestor fore care cad pe suprafaa ocluzal a dinilor va genera fora activ (F) care acioneaz asupra arcadei dentare. La rndul ei, aceasta va reaciona prin fora de rezisten (F r). Cunoscnd punctele de aplicare ale forelor la nivelul arcadelor, precum i mrimea presiunii, pe de alt parte, cunoscnd punctele de aplicare a forelor pe dinii respectivi i coeficientul acestor dini, se poate calcula centrul de rezisten R al arcadei i capacitatea sa de rezisten la fora dat. Pentru ca sistemul s fie n echilibru este necesar ca aceste dou centre P i R s coincid sau s fie foarte apropiate i, aa cum am artat mai sus, F^F,.

231

V. BVRLVI, C. MORMAU

4.3,11. Concepiile ocluziei ideale

n ceea ce privete conceptul ocluziei ideale, literatura de specialitate consemneiz mai multe tendine, nici n momentul actual neexistnd o unitate de vederi. n aprecierea ocluziei echilibrate, trebuie avute n vedere att criterii morfologice, ct i criterii funcionale i clinice. n cadrul aprecierii tuturor acestor elemente este necesar utilizarea unor planuri de referin la nivelul sistemului stomatognat, dintre care amintim planul de ocluzie, orizontala de la Frankfurt (care face parte dintr-un plan ce trece prin gurile suborbitare i porion). Pentru Andersen acest plan este tangent la aripa nasului i trece prin mijlocul tragusului, pentru Gysi i Ackermann reperul posterior este baza tragusului sau a conductului auditiv extern, pentru Swenson partea superioar a tragusului. Exist i autori care iau drept plan de referin planul bazai mandibular. McCottum folosete drept plan de referin un plan care trece prin gurite suborbitare i axa balama. Camper utilizeaz drept plan de referin un plan care trece prin spina nazal anterioar i prin mijlocul orificiului auditiv extern (fig. 4,83,).

Kg. 4.83. - Planuri cie referin

- planul ocluzal - planul de laJFrankfurt - planul bazai mandibular

232

GNATOLOGJE

n legtur cu criteriile anatomice, s-a mers pn la matematizarea lor de ctre Rudolf Hannau, n cadrul cvintului care-i poart numele, sintetiznd astfel relaiile anatomice i funcionale dintre principalele elemente ce particip la realizarea ocluziei: nclinarea traiectoriei condiliene, nclinarea traiectoriei incisive, nlimea cuspidian, profunzimea curbei de ocluzie, nclinarea planului de ocluzie (fig. 4.83.). Pentru Hannau, condiia unei ocluzii echilibrate rezid n echilibrul geometric ce se stabilete ntre parametrii ocluziei, precum i ntre acetia i unele elemente ale sistemului stomatognat. Relaiile de influen reciproc ntre elementele luate n consideraie de Hannau au fost sintetizate schematic n articulation quint" i enunate sub forma celor zece legi ale echilibrului ocluzai: a) Creterea nclinrii traiectoriei condiliene necesit: 1. creterea profunzimii curbei de ocluzie; 2. creterea nclinrii planului (corzii) de ocluzie; 3. creterea nlimii cuspizilor molari; 4. aiminuarea nclinrii traiectoriei incisive. b) Creterea profunzimii curbei de ocluzie necesit: 5. creterea nclinrii traiectoriei incisive; 6. diminuarea nclinrii corzii de ocluzie; 7. diminuarea nlimii cuspizilor molari. c) Creterea nclinrii corzii de ocluzie necesit: 8. creterea nclinrii traiectoriei incisive; 9. diminuarea uniform a nlimii cuspizilor. d) Creterea nclinrii traiectoriei incisive necesit: 10. creterea nlimii cuspizilor blocului premolar i a primului molar. Conform concepiei lui Hannau, n momentul contactului ocluzai, acesta se realizeaz mai nti n zona premolarului doi i a primului molar, existnd o uoai inocluzie n zona frontal i distal cu rol protector (concepia ocluziei basculante sau ocluzia rocldng-chair"). Reunind constantele utilizate de Hannau, Thielemami a formulat ecuaia echilibrului care-i poart numele: ------------ - -=echilibm, n care P.O.xC.O.xI.C

233

V. BUMJJl, C. MORMU__________

T.C. = traiectoria condilian, T.J. = traiectoria incisiv, P.O. = nclinarea planului de ocluzie, C.0. <= profunzimea curbei de ocluzie, iar l.C. - nlimea cuspizilor. Din formula lui Thielemann, se observ c n cazul n care unul din factorii de la numrtor crete, pentru pstrarea echilibrului este necesar ca termenul cellalt s scad, sau este necesar creterea valorii numitorului. Creterea unui termen din numitor face necesar scderea altora sau creterea numrtorului pentru ca valoarea formulei s rmn constant. Concepia echilibrului ocluzal bazat pe relaii geometrice promovat de Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann este desigur incomplet i nu poate avea dect un caracter orientativ, cu att mai mult cu ct ea este inconsecvent, omind o serie de date geometrice importante, cum ar fi curba de compensaie transversal, distana intercondilian, distana ax condilian -punct mterincisiv etc. Cu att mai deficitar apare din punct de vedere funcional aceast concepie care neglijeaz total contribuia factorului neuromuscular. ntre planurile nclinate ocluzale i articulare exist o strns corelaie morfologic i funcional bazat pe principii biologice i mecanice care presupun participarea neuromuscular i dispunerea spaial a planurilor nclinate, astfel tocat s fie respectat contactul armonios static i dinamic al celor dou arii ocluzale. ntre factorii mecano-geometrici ce guverneaz dispunerea planurilor nclinate cuspidiene, a anurilor, a crestelor de smal, amintim: direcia de micare prin rotaie, distana intercondilian, distana fa de centrul de rotaie, lrgimea arcadei, nclinarea pantei condiliene etc. n timpul efecturii unei micri de lateralitate, cuspizii mandibulari vor descrie arcuri gotice diferite m funcie de poziia lor fa de condilul activ. Pe partea activ traiectoria cuspidian va avea o direcie aproape transversal, dar va fi oblic pe partea inactiv. Avnd n vedere c vrfurile cuspidiene mandibiikre se afl n anul intercuspidian maxilar i c exist rapoarte de intercuspidare strns ntre cele dou arcade, rezult c dispunerea anurilor i crestelor dinilor maxilari i mandibulari ntr-o ocluzie echilibrat se va face astfel nct aceast micare s nu fie blocat sau interferat. Schimbarea centrului de rotaie n condilul opus aduce o nou corectare a poziiilor cuspidiene necesar stabilirii echilibrului ocluzal. Cu ct distana intercondilian este mai mare, cu att centrul de rotaie este mai n afar, iar traiectoriile cuspizildf mandibulari mai oblice i invers: distanele intercondiliene mici determin o dispunere a pantelor cuspidiene

234

GNATOLOGJE

corespunztoare unor arcuri gotice deschise. Lrgimea arcadelor are un efect asemntor: cu ct arcada este mai larg, cu att traiectoriile cuspidiene vor fi mai transversale pe partea activ i invers. Pentru dinii situai n zone mai anterioare ale arcadei (mai departe de centrul de rotaie), arcul gotic este mai ascuit. Cu ct dintele se gsete mai distal pe arcad, cu att arcul gotic este mai deschis. Dispunerea cuspizilor, crestelor i marginilor este influenat i &conformaia anatomic a suprafeelor articulare. Dac panta condilian temporal asigur o deplasare nainte, lateral sau posterior a condilului pivotant, arcul gotic pe partea activ va avea o direcie oblic, transversal sau uor ctre posterior. Cu ct nclinarea pantei oblice este mai mare, cu att cuspizii posteriori pot fi mai lungi i cu att mai mic va fi concavitatea arcului dinilor anteriori maxilari i invers. Cu ct este mai divergent direcia planului de ocluzie cu panta condilian, cu att mai lungi pot fi cuspizii i invers. Dac panta articular permite o deplasare a condilului activ n afar i spre superior, este necesar o soncavitate crescut a arcului frontal maxilar. Dac micarea condilului se fece spre inferior i n afar, concavitatea trebuie s fie mai puin pronunat. Cu ct este mai mare unghiul lui Bennett, cu att mai mare trebuie s fie concavitatea. EcMlibrul ocluzal este asigurat i prin corelarea unor parametri ai ocluziei propriu-zise. Astfel, cu ct curba lui Spee este mai accentuat, cu att mai mici sunt cuspizii zonei distale i invers, curba lui Spee cu raz mai mare admite prezena unor cuspizi mai nali. Un over-jet accentuat necesit cuspizi mai aplatizai n timp ce un over-jet strns se coreleaz cu cuspizi mai nali. Cu ct over-jet-ul este mai pronunat, cu att cuspizii pot fi mai nali i invers, un over-bite redus necesit cuspizi aplatizai (Hufrmann i Regenos). Interesul gnatologilor fa de aceste aspecte ale corelrii morfologice i funcionale a planurilor nclinate cuspidiene i articulare const n faptul c aceste corelaii trebuie cunoscute i respectate n cadrul tratamentelor stomatologice. Reducerea unui over-bite, de exemplu, poate suprancarc zonele distale dac nu se procedeaz la o decuspidare a dinilor posteriori. 4.3.11.1. Conceptul oeluziei A fost introdus de ctre Gysi i susinut de bilateral echilibrate (sau al Huple, Sckroeder etc. Aceast teorie ocluziei general balansante) susine necesitatea unor contacte multiple n ocluzia de intercuspidare, distribuite uniform pe toat arcada. n protruzie are loc un contact al celor 6 frontali nsoit de contacte n zona distal bilaterai asigurat prin curbele de

235

V. BURLUI, C. MORRAU

compensaie ale lui Spee, n micrile de lateralitate se pstreaz puncte de contact pe partea activ n zona frontal ct i distal, nsoite de contacte n zona de balans cu rolul de a echilibra arcadele i a stabiliza mandibula conform principiului tripodal al lui Bonwill (dou puncte distale i unul frontal). Teoria balansului general al lui Gysi s-a dovedit de o mare valoare n terapia edentaiei totale prin protez mobil total, ea fiind impracticabil n cazul dentiiei naturale, unde contactele distale n protmzie, precum i contactele pe partea de balans prezint o deosebit nocivitate. n plus, contactele respective determin uzura excesiv a unor proteze fixe conducnd la: diminuarea dimensiunii verticale, pierderea relaiei centrice corecte, generarea de traumatisme ocluzale primare i secundare prin efectul traumatogen al contactelor balansante asupra dentiiei naturale. Aplicarea iar discernmnt a acestui concept a dus, ntr-o vreme, la mutilarea multor dentiii naturale normale.

4.3.11.2. Conceptul ocluziei funcionale_________ --

Aceast teorie a fost propus i dezvoltat de ctre Pankey, Mann i Schuyler, cunoscui i gyjj denumirea de trio din Florida" sau Miami Oral Rehabilitation Seminar Group". Teoria ocluziei unilateral echilibrate admite existena unui Freedom in Centric", att Long Centric" ct i Wide Centrc". Posibilitatea de glisare de Ia poziia de intercuspidare spre poziiile respective realizeaz o toleran ocluzal care ocup un loc esenial n aceast teorie. Conform aceleiai teorii exist contacte uniforme, pe toat arcada, n ocluzie centric. Micarea de glisare anterioar i lateral n perimetrul de Freedom in Centric" se face cu pstrarea tuturor contactelor. Micarea de protrazie care depete poziia de Long Centric" duce la scoaterea din ocluzie a dinilor laterali i ghidarea micrii numai pe panta retroincisiv. Depirea n micarea de lateralitate a poziiei maxime n Wide Centric" conduce la pierderea contactelor pe partea de balans i pstrarea celor de pe partea activ, ncepnd cu caninii i cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor de pe partea activ. Acest contact n. grup al lateralilor i caninului de pe partea activ a fost numit group function" sau funcie de grup. Relaiile cuspd-arcad antagonist se realizeaz dup principiul cuspid-ambrazur, ca o consecin a contactului dintre antagoniti (fig. 4.84.). In poziia de ocluzie centric, contactele cuspizilor cu suprafeele antagoniste se fac printr-o dispoziie foafte precis:

236

GNATOLOGIE

a) Cuspizi: mandibulari
Cuspid vestibular mandibular Suprafaa de contact a antagonistului maxilar Primul premolar Ai doilea premolar c.v. mez. Primii! molar c.v. med. c.v. dist. ,,. c.v. mez. w , Molarul doi c.v. dist. Ambrazura dintre primul premolar i canin Ambrazura dintre primul i al doilea premolar Ambrazura premolarului doi i molarului unu Foseta central primul molar Foseta distal primul molar Ambrazura dintre primul i al doilea molar Foseta central molarul doi

Fig. 4.84.

In poziie de ocluzie centric toi cuspizii vestibulari mandibulari sunt n relaie cuspid-ambrazur cu dinii maxilari, exceptnd cuspizii disto-vestibulari i medio-vestibular al primului molar mandibular i cuspidul vestibulo-distaJ al molarului doi. b) Cuspizi maxilari
Cnspid palatina! maxilar Primul molar AJ doilea premolar . , , c. mez. p. Primul molar ,. _ c. dist. p. * A , t doi JMolarul Suprafaa de contact cu dinii mandibulari

Foseta distal primul prem. mandibular Foseta distal premolar doi mandibular Foseta central primul molar Ambrazura primul i al doilea molar c. mez. ,. p. Foseta central molar doi c. dist. g^ Ambrazura distal molar doi

237

V. BURWl, C. MORRAU

Aceasta arat c n majoritatea lor cuspizii maxilari intr n contact cu fosetele dinilor mandibulari, exceptnd cuspizii disto-paktinali ai molarilor unu i doi. n cadrul poziiilor excentrice se ntlnesc urmtoarele situaii (fig, 4.85.):

Fig. 4.85. a. Laterotmzie sau poziie test-activ. Toate planurile nclinate meziale i distale ale cuspizilor vestibulari pe partea activ sunt n contact. Toi cuspizii de sprijin ai dinilor maxilari sunt n ambrazur, exceptnd ambii cuspizi vestibulari ai primului molar i cuspidul mezio-vestibuiar al molarului doi. Toi cuspizii mandibulari sunt n ambrazur, n afar de cuspidul medial i distal al primului molar i cuspidul disto-vestibular al molarului doi. b. n poziia test-activ, cuspizii linguali sunt, de asemenea, n contact prin toate planurile lor mclinate distal i mezial. Toi cuspizi paiatinali au un punct de contact n foset, afar de cuspidul disto-palatinal al primului molar i cuspidul disto-palatinal al molarului doi. Toate punctele de contact ale cuspizilor linguali se gsesc n ambrazur, n afar de cel disto-Hngual al primului molar i disto-Ungual al molarului doi mandibular. i aceast concepie i are dezavantajele ei, deoarece, n urma aplicrii ei, n restaurrile ocluzale se produce o uzur a feelor linguale ale cuspizilor vestibulari maxilari cu uzura feelor vestibulare la dinii mandibulari, rezultnd o pierdere a nlimii verticale cu tendina mobilizrii linguale a dinilor maxilari i vestibulare a dinilor mandibulari. Unii autori folosesc aceast concepie n restaurrile ocluzale cu lips*. caninului sau n situaia mobilitii acestuia. Promotorii acestei teorii au dezvoltat i o metodologie practic de restaurare ocluzal. j?

238

GNATOWGIE

Teoria biomecanica sau a ocluziei anatomice a ^ost susinut de McCollum, Peter Thomas, . Lauritzeri Stallard, Stuart, sub numele de teoria gnatologc. Teoria a fost formulat pentru prima dat de ctre McCollum, Stallard, Stuart, plecnd de la necesitatea conservrii poziiei mandibulo-craniene optime. n 1926 autorii amintii fondeaz Gnathological Society of California", care a avut contribuii substaniale la dezvoltarea i propagarea conceptului n lumea stomatologic. Conform acestei concepii, relaia centric corespunde cu ocluzia de intercuspidare, existnd Point in Centric", Dispare prin urmare traseul de toleran i ocluzia de convenien. n poziia centric se stabilete contactul dinilor posteriori i canini, lsnd s treac o foi de celofan de 0,40 mm ntre incisivi maxilari i mandibutori. n protruzie dispare orice contact posterior, cei ase frontali mandibulari vin n contact cu cei ase frontali maxilari. n ocluzia de lateralitate nu exist contacte pe partea de balans. Pe partea activ, caninul maxilar este n contact cu caninul mandibular, elibernd de orice contact arcada distal, chiar din momentul cnd aceasta prsete ocluzia centric. Dup unii autori la aceast disocluzie particip caninul, incisivul lateral maxilar sau chiar centralul. Pentru alii, caninul singur produce disociuzia, fapt ce a dus la introducerea noiunii de protecie canin sau cuspid function", cuspid protected occlusion" sau a dirijrii prin canin. Teoria a fost ntrevzut de Nagao, n 1919, de Show n 1924 i dezvoltat de Amico n 1958. Posesia de ctre canin a unor receptori desmodontali care s- permit dirijarea ocluziei nu a fost deplin verificat (Sakida i Kanion). Cuspid function" se ntlnete, dup Scaife (n 1969), n 57% din cazuri pe ambele arcade, unilateral n 16,4% i lipsete n 16,6% din cazuri. Motsch, Lennert, Scoth i Baum, Stallard i Stuart consider c dirijarea prin canin trebuie pstrat ori de cte ori se ntlnete i reconstituit atunci cnd s-a pierdut. Dinii anteriori i posteriori acioneaz conform proteciei mutuale, n sensul c n ocluzia centric fora cade n principal pe dinii posteriori, frontalii aflndu-se n uoar disocluzie. Fora maxim se exercit asupra arcadelor n relaie centric n timpul masticaiei i deglutiiei, aa nct uoara disocluzie frontal despovreaz grupul anterior, care are o structur inadecvat receptrii for|elor de mare intensitate, exact n momentul maxim al producerii acestora. n micarea de protruzie, este rndul frontalilor s acioneze n cadrul proteciei mutuale, prelund asupra lor sarcina dirijrii mandibulare. Un aspect important al teoriei colii gnatologice privete relaiile interarcade, care s-ar realiza dup principiul cuspid-foset, fr ca
239

4.3.11.3. Conceptul ocluziei organice _________

V. BURLUI, C. MORRAU

vrful cuspidului s ating foseta, n timp ce contactul cuspidului cu foseta se face numai prin trei puncte cu versanii fosetei. Contactul intercuspidian se face pe suprafee convexe. n dentiia natural cuspizii nu sunt niciodat n raport de cuspid-foset (Crousillat). Totui, gnatologii realizeaz aceste contacte n scopul obinerii unei stabiliti ocluzale i al echilibrrii forelor. ntr-o ocluzie echilibrat este necesar ca cel puin 100 de puncte de contact din cele 172 s fie asigurate. Totalitatea contactelor nu va depi 4 mm2. Pentru gnatologi, schema contactelor ocluzale n poziie centric ar fi urmtoarea (fig. 4.86.):

Fig, 4.86. a) Cuspid vestibuiai mandibutar Primul premolar Premoiarul doi Molarul unu Molarul doi b) Cuspid palatinat Premoiarul unu Premoiarul doi Molarul unu Molarul doi Suprafaa de contact maxilar Foseta mezial primul premolar maxilar Foseta mezial premolar doi maxilar Foseta mezial molar unu Foseta central molar unu Foseta distal molar unu Foseta mezial molar doi Foseta central molar doi Suprafa de contact mandibular Foseta distal premolar unu Foseta distal premolar doi Foseta central molar unu Fojet distalf molar unu Foseta central molar doi foseta distal molar doi
===--*|f*>~-~-_-----=i

c.v.m. cv.med. c.v.d. c.v.m. c.v.d, maxilar

c.p.m. c.p.d. c.p.m. c.p.d.

240

GNATOLOGIE

In poziie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizlor vestibulari pe pantele lor meziale i distale fr a fi contact de ambrazur, ceea ce duce la eroziunea reciproc a pantelor i crearea unor ancoe, denumite ancoele lui Peter Thomas (fig. 4.87.).

Fig. 4.87.

4.3.11.4. Conceptul ocluziei miocentrice Un rol primordial n stabilirea relaiilor mandibulo-craniene se atribuie sistemului neuromuscular. Introducnd acest concept, Jankelson folosete termenul de relaie mioeentric i ocluzie mioeentric, ambele bazate pe reflexele proprioceptive ele echilibrare a contraciei grupelor musculare antagonice. Pentru acest autor, poziia mioeentric este poziia cea mai posterioar ocupat de mandibul, atunci cnd muchii masticatori se afl ntr-o stare de echilibru fiziologic. Relaia mioeentric privete rapoartele mandibulo-craniene atunci cnd mandibula se afl n poziie mioeentric. Ocluzia mioeentric este identic cu intercuspidarea maxim a dinilor atunci cnd mandibula se afl n poziie mioeentric. Pentru a obine relaia mioeentric, autorul folosete o instalaie electronic numit miomonitor, cu ajutorul cruia dezaferenteaz reflexele proprioceptive de obinere a relaiei centrice, pe care ncearc s o induc prin excitaii gradate ca intensitate, durat i form a impulsurilor. n realitate, aceast relaie mioeentric este foarte puin diferit de relaia centric obinut de gnatologi, pentru care relaxarea muscular indus prin premedicaie este esenial n analiza ocluzal.

241

V. BURWl, C, MORRAU

Concepia lui Jankelson presupune c ntre arcadele dentare nu exist nici im contact n timpul masticaiei, att pe partea de balans ct i pe partea activ, micrile mandibulare fiind n ntregime ghidate i controlate prin reflexe proprioceptive, fr a exista o ghidare mecanic ocluzal. Fora de masticaie este oscilatorie i adaptat, n funcie de consistena alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaie. Pentru fiecare ciclu exist un singur contact interarcade lipsit de intensitate la sfritul ciclului masticator. Arcadele dentare vin n contact numai n faza de deglutiie, cnd capt intensitate maxim.
k

Fiecare dintre concepiile ocluziei ideale privete ocluzia n cadrul unei dentii naturale normale sau, n cazul restaurrilor ocluzale, n funcie de considerente proprii. n majoritatea cazurilor, nerespectarea criteriilor anatomo-fiziologice ale unei ocluzii ideale duce la apariia disfunciilor ocluzale, mai ales atunci cnd sunt negEjate aspectele clinice i particularitile individuale. Ramfiord i Ash mpart situaiile clinice ale ocluziei n dou categorii: ocluzii ortodontice (anatomic anormale) i ocluzii individuale, prin. acestea din urm nelegndu-se ocluzia imperfect morfologic, dar bine suportat funcional. n multe situaii clinice practicianul trebuie s se pronune asupra normalitii unui caz sau altul. Dac prin orientarea ortodontist se cerea aducerea fiecrui caz clinic n tiparele ocluziei ortodontice, orientarea funcionaiist sau a ocluziei individuale preconizeaz corectarea defectelor morfologice cu potenial patogen iminent i bineneles cu semne de decompensare. Pentru Huffinann i Regenos, caracterul de normalitate al unei ocluzii este asigurat prin respectarea unor reguli ce prevd o armonizare ntre suprafeele ocluzale i articulaia temporo-mandibular, respectarea criteriilor ocluziei ideale i un echilibru psihocmoional optim. Dup Ramfiord i Ash, conceptul unei ocluzii ideale trebuie s cuprind, pe lng aspectul morfologic, pe cel estetic i funcionai. Ei atrag atenia asupra faptului c, n afar de factorul anatomic, ntr-o ocluzie normal este cointeresat, n primul rnd, factorul neuromuscular, care s asigure o funcionalitate optim. n al doilea rnd, mandibula trebuie s ocupe o poziie centric din care s poat executa uor, fr obstacole, micri cu i fr contact dentar prin contribuia articulaiei tempore-mandibulare. t

242

A MAND.BULAR

BtHAWC

Dinamica mandibuiar constituie un proces complex, fr de care exercitarea fiiiiciilor sistemului stomatognat nu ar fi posibil. Este un act motor, la realizarea cruia particip, ni principal, muchii sistemului stomatognat i articulaia temporo-mandibular. n timpul efecturii dinamicii mandibulare, sub aciunea muchilor, ntre mandibul i maxilar se stabilesc rapoarte dinamice, att din punct de vedere al rapoartelor osoase, ct i ocluzale. Aadar, dinamica mandibuiar include totalitatea micrilor mandibulei n timpul exercitrii fiiiiciilor sistemului stomatognat ca uimare a interaciunii factorilor neuromusculari, articulaiei temporo-mandibulare, ocluziei statice i dinamice. Dinamica mandibuiar este un act motor complex, realizat pe amplitudini mici, cu o precizie extrem i complexitate ridicat a micrilor. Aciunea conjugat a muchilor mobilizatori ai mandibulei a muchilor orofaciali i ai limbii este dirijat nervos pe baza impulsurilor periferice provenite dm structurile stomatognatice, conform experienei individuale a subiectului. Multitudinea proceselor fiziologice care interfereaz, actul masticator, cum ar fi respiraia, deglutiia, homotropia linguo-salivar, justific necesitatea unei coordonri nervoase centrale, n cadrul creia un rol important l joac aciunea voluntar i actul reflex de organizare, automatizare i dirijare a micrilor pe baza informaiilor senzitivosenzoriale.

243

V. BURLUI, C. MORRAU

Cerebelul 'intervine n coordonarea micrilor mandibulare, asigurnd integrarea i dirijarea activitii neuromusculare. Impulsurile proprioceptive cu punct de plecare n muchiul striat, tendoane, articulaia temporo-mandibular, membrana desmodontal, sunt conduse ctre nucleul senzorial trgeminal principal, de unde ajung la nivelul cerebelului i sunt integrate activitii motorii a ntregului organism. Cortexul motor acioneaz asupra muchilor mobilizatori, dar comand i cerebelului modificri ale reaciei musculare, adecvate micrii ce se ntreprinde. Informarea centrilor coordonatori asupra poziiei mandibulei n micrile sale cu contact dentar se face ntr-un procentaj de 90% pe baza proprioceptorilor desmodontali. La noul nscut, absena acestora, lipsa pantelor de ghidaj i a antrenamentului determin modelele de dinamic mandibular s ia aspectul unor micri de tatonare. O dat cu erupia dinilor, controlul statico-mandibular determin o mai mare siguran a micrilor. Micarea mandibular cu contact dentar este cea mai precis i se datoreaz n principal informaiei proprioceptive parodontale. Micarea mandibular de amplitudine mare, fr contact dentar, este dirijat cu precdere, prin impulsurile periferice, de receptorii musculari, tendinoi i ai articulaiei temporomandibulare, care nu asigur ns aceeai exactitate a informaiei i, prin urmare, a coordonrii reflexe. Astfel se explic faptul c, o dat cu pierderea dinilor, reflexele cu punct de plecare parodontal se destram, iar micarea mandibular devine nesigur, dezordonat, crend mari dificulti medicului n restaurarea protetic, n determinarea relaiilor fundamentale ale mandibulei. La nivel central se nregistreaz micrile mandibulare posibile, iar n momentul declanrii ciclului dinamic mandibular sunt selectate i ornduite numai acele secvene de micare cu semnificaie pentru actul motor ce se cere ndeplinit. Exist o foarte mare exactitate i precizie n selectarea tiparelor de dinamic mandibular, astfel nct poziiile fundamentale maxilo-mandibulare sunt precis reproductibile, iar ciclurile de masticaie pentru un anumit aliment au caractere identice pentru acelai subiect. Modelele de micare mandibular sunt memorizate i stocate la nivelul nucleilor coordonatori astfel nct desfurarea micrii se produce aproape automat fr intervenia cortexului. In cazul apariiei unui obstacol sau a unui stimul periferic inadecvat, se ntrerupe brusc nlnuirea dinamic a reflexelor, pe o perioad suficient cortexului .pentru a lua decizia corespunztoare.

244

GNATOLOGIE

5.1. DETERMINANTUL ANATOMIC

Reprezint unul din determinanii importani n realizarea dinamicii mandibulare. Din punct de vedere topografic dar i funcional deosebim; determinantul ocluzal anatomic anterior; determinantul ocluzal anatomic posterior, Determinantul ocluzal anatomic anterior este reprezentat de feele palatinale ale frontalilor maxilari la nivelul crora se realizeaz ghidajul anterior al micrii. nclinarea feelor palatinale imprim o anumit nclinare traiectoriei de micare a incisivilor mandibulari fa de cei maxilari, denumit traiectorie incisiva. Att panta retroincisiv (caracter morfologic) ct i traiectoria incisiv (rezultat al combinrii factorilor morfologici cu cei funcionali) i pun amprenta asupra ghidajului anterior. Determinantul ocluzal anatomic posterior este reprezentat de zonele laterale ale arcadelor dento-alveolare care asigur ghidajul posterior. Implantarea dinilor n zona lateral, morfologia cuspidian mai accentuata sau mai tears, caracteristicile curbelor de ocluzie i pun amprenta asupra ghidajului posterior n dinamica mandibular, influennd direcia i amplitudinea micrilor mandibulare cu contact dentar.

5.2. DETERMINANTUL FUNCIONAL

Muchii mobilizatori ai mandibulei, prin aciunea lor conjugat, determin deplasarea mandibulei n cele trei direcii ale spaiului, avnd drept consecin att producerea de micare ct i producerea de for n scopul realizrii funciilor sistemului stomatognat. Cortexul motor joac un rol important n dinamica mandibular prin iniierea i declanarea contraciei musculare voluntare la nivelul muchilor sistemului stomatognat. Influxul motor din aria motorie postcentral (homunculul motor) abordeaz cile descendente piramidale. Fibrele nervoase se termin la nivelul nucleilor motori ai muchilor mobilizatori (ci eortico-nucleare), unde fac sinaps cu motoneuronul alfa de unde pleac impulsuri i ajung la musculatura manducatoare. Micrile mandibulare sunt controlate voluntar de scoara cerebral. Formaiunile subcorticale intervin de asemenea n reglarea contraciei musculare. Sistemul limbic, complexul hipotalamo-amigdalian modific ritmul micrilor mandibulare. Formaiunea reticulat, prin fraciunea sa
:;.45

V. BVKLUI, C. MORRAU

activatoare sau inhibitoare, influeneaz activitatea buclei gama, asigurnd o modulare a activitii fuzoriale i, deci, a motoneuronului alfa. Participarea cerebelului la reglarea posturii i a contraciei musculare a fost dovedit experimental. Contribuia acestuia se realizeaz prin interrelaiile cerebeloreticulare, cerebelo-mbrice, cerebelo-vestibulare, cerebeio-pontine i cerebelo-corticale. Suprimarea influenelor cerebeioase are drept consecin o hiporeactivitate i o inhibiie a activitii cunoscut sub denumirea de fenomen de decupkj. Declanarea micrilor mandibulare este corticala, organizarea i ritmul micrilor sunt subcorticale, iar modularea micrii se realizeaz prin reflexe periferice. Parodoniul se dovedete a fi deosebit de important n declanarea reflex a contraciei musculare pentru reglarea gradientului optim al forelor ocluzale, precum i n reflexul de deschidere al gurii, stimulului gustativ, tactil, termic etc. n dinamica mandibular, dup Shore, sunt implicate patra grupe de muchi aflate sub coordonarea cerebeloas: Muchii mobilizatori primari - muchiul maseter; * Muchii mobilizatori secundari sau sinergici - pterigoidianul intern i temporalul; Muchii de fixare ATM - temporalul, fisticului posterior; Muchii antagoniti - digastricul i milohioidianul; Muchii de fixare a extremitii cefalice - muchii cefei i gtului Echilibrul static sau dinamic al segmentelor mobile ale sistemului stomatognat este rezultanta contraciei i decontraciei coordonate a muchilor agoniti i antagoniti. n cadrul unei micri de coborre a mandibulei sau de diducie, particip, prin contracii izotonice, grupele agoniste active ce determin direcia vectorului de deplasare, ct i grupele antagoniste, printr-o decontracie lent coordonat nervos, n funcie de parametrii de vitez ai micrii efectuate i de nivelul forei ce trebuie realizat. Pregtirea unei micri cuprinde contracia unor grupe musculare care au drept scop stabilizarea bazei de inserie a grupelor musculare ce urmeaz s intre n contracie, pentru a realiza micarea urmtoare. Astfel, n micarea de deglutiie, contracia muchilor limbii este precedat de contracia muchilor ridictori ce fixeaz mandibula, oferind o mai mare precizie micrii urmtoare. n timpul actului masticator, micrile mandibulare sunt precedate de o contracie mai accentuat a muchilor gtului, care au drept scop stabilizarea extremitii cefalice. Cu toate acestea, la sfritul micrii de ridicare a mandibulei se nregistreaz o uoar oscflaie a capului. Micarea de corjorre a mandibulei este pregtit prin stabilizarea osului fiioid, realizat prin contracia subhioidienilor. .

246

GNATOWGIE

n cadrul micrilor variate executate de mandibul sub influena contraciei musculare, grupele musculare au, pe lng funcia lor principal de realizare a anumitor micri, i funcii secundare. Astfel, muchii maseteri i pterigoidieni interni, cunoscui pentru aciunea lor de elevatori mandibulari, prezint i funcia de propulsori sau retropropulsori mandibulari, n funcie de fasciculul contractat. Unele micri mandibulare se realizeaz prin contracia mai multor grupe musculare cu rol principal diferit. Astfel, n micrile de diducie particip pterigoidienii externi, temporalii, maseterii i pterigoidienii interni. n timpul contraciilor musculare statice sau dinamice se produc solicitri diferite ale suportului osos. Astfel, din echilibrul solicitrilor prin contracia echilibrat a maseterului i pterigoidianului intern, rezult o poziie normal a gonionului, n timp ce o solicitare extern sau intern a unghiului goniac duce la o poziie eversat sau inversat a unghiului respectiv. In succesiunea de micare a unei traiectorii mandibulare simple, este greu de parat activitatea unui muchi de altul.

5 J. DETERMINANTUL ANATOMIC-FUNCIONAL ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR

Articulaia temporo-mandibular, una din componentele de baz ale sistemului stomatognat, este considerat a fi cea mai complex articulaie a organismului uman. Articulaia temporo-mandibular este o diartroz bicondilian foarte complex (cea mai complex articulaie a organismului uman) fiind posibile micri de rotaie i translaie realizate n dou planuri: sagital i transversal. n plan sagital, micrile se exercit n jurul unui ax bicondiMan de rotaie (ax amier, ax balama), pn la o deschidere mandibulo-cranian de 12 cnd beana incisiv este de 19-27mm. n timpul acestei micri de rotaie se produce mai nti o deplasare mandibulari care crete cu deprtarea iat de axul de rotaie. Viteza unghiular rmne aceeai, iar viteza liniar crete o dat cu deprtarea mandibulei. n micarea de rotaie pur, condilul se rotete pe loc n plan sagital, iar cnd s-au depit 12 (19-27mm), rotaia se nsoete de translaie (meniscul deplasat anterior de fasciculul superior al pterigoidianului extern,

247

V. BURLVI, C MORMU

condilul mandibular deplasat de contracia fasciculului inferior al pterigoidianului extern). Teoria mecanic a lui Gysi consider c A.T.M. ar funciona ca o articulaie de efort, jucnd rol de prghie; articulaia fiind punctul fix, iar maseterul, pterigoidianul intern i muchii temporali crend fora. In lateraEtate dreapt, condilul activ blocat n cavitatea glenoid este punctul fix, condilul stng fiind de balans. Dac n aceast micare dinii de partea stng pstreaz un contact prematur, acolo se va situa punctul de rezisten. Fora produs de ridictori de pe partea stng va transforma prghia de gradul III ntr-o prghie de gradul II, deci mai eficace i mai traumatizant, cu att mai mult cu ct este vorba de contacte neechilibrate (fig. 5.1.).

a) Fig, 5.1.

b)

Dac contactul de pe partea stng este puternic, el devine punctul de sprijin, iar prghia se transform ntr-o prghie de gradul I, ceea ce se traduce pjin apariia unor fore foarte puternice la nivelul dintelui de contact, dar care se pot repercuta i asupra articulaiei temporo-mandibulare i muchilor. n propulsie, dac exist un contact molar, acesta va deveni punct fix (fig. 5.21). n micarea de incizie, fora va aciona posterior punctului fix, iar rezistena la nivel incisiv, lund natere o prghie de gradul I cu eficacitate maxima, care va suprasolicita att molarul cu contact prematur, ct i incisivii; suprasolicitarea se poate traduce prin uzur sau mobilitate. n micrile de protrazie, dac unghiul, incisiv este mai mic dect unghiul condilian, se va exercita o suprasarcin la nivl molar, transformnd mandibula ntr-o prghie de gradul I. Pentru ca acest lucru s nu se ntmple

248

GNA.TOI.OGIE

prin solicitri repetate, mai ales n perioada de cretere, organismul se adapteaz uneori prin modificarea unghiului goniac, pn se stabilete un raport optim ntre acesta i panta incisiv. Teoria mecanic a lui Gysi are i astzi nenumrai suporteri, mai ales n ceea ce privete funcionarea mandibulei ca o prghie, dar mai puin de acord cu concepia privind articulaia temporo-mandibular ca o articulaie de for.

Fig. 5.2. - Prghia te propulsie cu contact molar

Teoria lui Gysi a dominat stomatologia pn n anul 1946, cnd March Robinson, n urma unor studii aprofundate, emite teoria antimecanic sau teoria reflexului muscular controlat. Dup March Robinson, articulaia temporo-mandibular nu sufer nici un efort n funcionalitatea ei normal, iar mandibula nu poate fi asimilat unei prghii. Studiind suprafeele articulare pe un numr de 62 de cadavre, Robinson le gsete acoperite cu un strat foarte subire de cartilaj hialin, mai ales n poriunea posterioar, n rest fiind vorba despre un esut fibros, elemente morfologice care nu caracterizeaz articulaiile de efort. Ca argument funcional, n sprijinul teoriei antimecanice, Robinson descrie un mecanism reflex care previne orice efort n limitele normalului, dirijat spre articulaia temporo-mandibular. Fora ia natere n timpul contraciei ridictorilor i se dirijeaz spre articulaia temporo-mandibular. n acest moment se declaneaz contracia reflex a muchilor temporali, a cror for trage mandibula n sus i posterior anihilnd ocul. n ultimul timp o serie de fapte clinice vin s sprijine teoria antimecanic.

249

V. BlJRLUl, C. MORRAV

Apariia unor compromisuri prin considerarea ambelor teorii a dus la apariia teoriilor mixte, mecano-antimecanice susinute de Page i Helluy, dup care efortul se distribuie att la nivelul dinilor, ct i la nivelul articulaiei temporo-mandibulare. n fiziologia articulaiei temporo-mandibulare, un rol fundamental l joac meniscul, mpreun cu muchiul pterigoidian, prin cele dou fascicule ale sale cu inserie pe menise i pe condilul mandibular, ceea ce determin pe unii autori s vorbeasc despre un complex menisco-pterigoidian i despre o fiziologie pterigo-meniscal. n repaus, lama meniscal destins se muleaz n cavitatea glenoid pe versantul articular al condilului temporal, sub influena ascensiunii condilului mandibular. Plecnd de la aceast poziie, iniial condilul nu poate efectua dect micri de rotaie. Micarea de propulsie este precedat de contracia fasciculului superior al pterigoidianului extern, care pune n tensiune lama meniscal ce se aaz ca un plan nclinat ntre scizura Glasser i vrful condilului temporal, determinnd n acelai timp o uoar dezanclavare a condilului din glen ctre antero-inferior. ntinderea lamei meniscae se datoreaz elasticitii sale mai ales n poriunea retrocondilian. Sub aciunea continu a contraciei fasciculului superior al pterigoidianului extern, meniscul temporo-mandibular ntins gliseaz spre anterior, dnd posibilitatea lunecrii condilului mandibular pn n dreptul vrfului condiMui temporal, lunecare ce se produce sub aciunea contraciei fasciculului inferior al pterigoidianului extern. Limitarea micrii anterioare a meniscului se datoreaz ligamentului lui Sharpey sau frului posterior al meniscului. n timpul micrii, meniscul se afl strns fixat de capsul i esuturile din jur. Micarea invers de revenire n glen se face prin ncetarea mai nti a contraciei fasciculului inferior, condilul revenind ui glen sub aciunea elevatorilor i prin ncetarea contraciei fasciculului superior. Nu exist limite precise n timp de la care ncepe o contracie a fasciculului i se termin cealalt. Prin urmare, funcia principal a complexului menisco-pterigoidian este de a dezanclava condilul din glen i de a-i oferi planul nclinat pentru glisare. n acest sens au fost aduse argumente clinice i funcionale. Deschiderea gurii pacientului aflat sub narcoz prin forare de ctre operator se race printr-o rotaie cu condiii n glei, urmat de ieirea brusc a condililor din cavitatea glenoid i deschiderea maxim a gurii t

250

GNATOWGIE

Studii electromiografice efectuate de Kawamura au artat c fasciculul superior al pterigoidianului extern se contract naintea celui inferior n micarea de propulsie i deschidere. Cercetri efectuate de Zenker, Kawamura, Fujimoto arat c activitatea electric a acestui muchi se manifest nu numai n protracii i diducii, ci i n micrile de ridicare a mandibulei. Aceste manifestri electromiografice s-ar putea datora faptului c revenirea meniscului n glen este o micare pasiv, determinat de revenirea condilului sub aciunea elevatorilor i de elasticitatea frului meniscal posterior. n aceste condiii contracia uoar a fasciculului superior pterigoidian este de natur s previn o revenire brusc a meniscului n glen sub aciunea factorilor enumerai mai sus. Aceste elemente de fiziologie menisco-pterigoidian explic i producerea zgomotelor articulare, patogenia luxaiilor temporo-mandibulare, apariia disiunciilor temporo-mandibulare sub influena celor mai mici tulburri de ocluzie.

5.4. CLASIFICAREA MICRILOR MANDIBOLARE

Dinamica mandibular poate fi sistematizat dup numeroase criterii, neexistnd totui o clasificare unic i atotcuprinztoare. Astfel, Lejoyeia clasific micrile ' mandibulare n: micri elementare iar interpunerea de alimente, micri de masticaie cu dini naturali, micri de masticaie cu dini artificiali. n cadrul micrilor elementare ale mandibulei, autorul descrie dou grupuri i anume: micri simetrice pure realizate fr contact interdentar, n care cuprinde micri de coborre i ridicare, de propulsie i retropropulsie, micri de refracie forat, iar n al doilea grup cuprinde micrile efectuate cu contact interdentar dar fr interpoziie de alimente. Micrile de masticaie sunt interpretate diferit n funcie de concepia acceptat, iar micrile de masticaie cu dini artificiali sunt privite n lumina concepiei balansului general al lui GysL Posselt ofer o clasificare ce cuprinde micri fundamentale ale mandibulei, micri intermediare, micri limit, micri n perimetrul limit, micri funcionale i micri parafuncionale. Posselt consider c micrile mandibulare de baz sunt urmtoarele:

251

V. BURLUl, C. MORRAU

1.'micare de deschidere i nchidere; 2. micare de protruzie cu contact dentar i revenire; 3. micare de retruzie i revenire, cu contact dentar; 4. micare de lateralitate i revenire, pstrnd contactul dentar. Ackermann clasific micrile n: * micare de deschidere i nchidere; * micare incisiv; * micate de lateralitate; * micate de retracie (retruzie). Ramfjord clasific micrile mandibulei n micri limit i funcionale. Micrile limit ale mandibulei sunt la rndul lor clasificate n micri limit efectuate n plan sagital, n plan orizontal i n plan frontal, iar micrile funcionale sunt clasificate n micri de masticaie, micri de deglutiie i micri de fonaie. Costa utilizeaz n clasificarea micrilor mandibulare criterii diferite, descriind micri pure i micri combinate, micri simetrice sau asimetrice, cu sau fr contact interdentar, reduse, extreme sau forate, micri fimcionale stereotipe i voluntare. n situaia n care, n excursia sa, mandibula pleac de la poziia de ocluzie centric, autorul descrie 5 micri unidirecionale cu 10 sensuri, nregistrnd astfel micri de coborre i revenire, propulsie i revenire, deplasarea lateral dreapt i revenire, deplasarea lateral stng i revenire, retruzie i revenire. n cazul n care excursia mandibular pleac de la poziia de repaus, sunt adugate micrile de ridicare ctre ocluzia centric i revenire. Avnd n vedere multitudinea clasificrilor menionate i gradul de inconsecven ce le caracterizeaz i bazndu-ne pe o experien clinic de peste trei decenii, am clasificat micrile mandibulare lund n considerare factori anatomici i funcionali ce determin micarea (V. Burlui, 1979): I. Micri mandibulare fundamentale (micri pure): * micarea de rotaie; * micarea de translaie. II Micri mandibulare combinate: * micri limit; * micri funcionale.

252

GNATOLOGIE

5.5. MICRI MANDIBULARE FUNDAMENTALE (MICRI PURE)

Micrile fundamentale ale mandibulei sunt micarea de rotaie i micarea de translaie. Micarea de rotaie se petrece atunci cnd fiecare punct al mandibulei parcurge o traiectorie curb, a crei lungime crete proporional cu distana de la centrul de rotaie la punctul considerat, astfel nct punctele mai apropiate de centrul de rotaie vor parcurge o distan mai mic, iar cele mai ndeprtate o distan mai mare. Ele vor avea o vitez unghiular identic, dar viteze liniare diferite (fig. 5.3,),

Fig. 5.3. - Deplasarea fa de centrul de rotaie

n cadrul micrii de translaie, fiecare punct al mandibulei se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniar, parcurgnd distane egale fa de punctul de origine. Cele dou micri fundamentale ale mandibulei pot avea loc n plan sagital, orizontal i frontal, astfel nct se pot descrie micri de rotaie n plan sagital, micare de translaie n plan sagital, micare de rotaie n plan orizontal, micare de translaie n plan orizontal, micare de rotaie n plan frontal i micare de translaie n plan frontal. Micarea de rotaie a mandibulei n plan sagital (fig. 5.4.) are un ax de rotaie perpendicular pe planul amintit. Axul micrii de rotaie pur n plan sagital este axul bicondilian sau axul arnier, hinge-axis" sau terminal hinge-axis". Izolarea micrii de rotaie pur i determinarea axului de rotaie bicondilian reprezint jpiatra unghiular a examinrii, diagnosticului i terapiei gnatologice. In scopul determinrii axului bicondilian de rotaie pur s-au preconizat nenumrate metode i aparate. Acest ax este localizat la aproximativ 13 mm naintea tragusului. Mandibula

253

V. BlIRLUl, C. MORJUU

i menine micarea de rotaie pur pn la o deschidere de 12 a unghiului baleiat de segmentul condil-punct interincisiv (fig. 5.5.). La realizarea micrii de rotaie pur particip cobortorii mandibulei, ntre care digastricul este cel mai important.

27mm

Fig. 5.4. - Axa de rotaie n plan sagital

Fig. 5.5. - Deplasarea mandibulei n rotaia pur

Micarea de rotaie n plan orizontal (fig. 5,6.) posed dou axe de rotaie vertical, situate unul n condilul drept i cellalt n condilul stng. In realitate, exist o multitudine de axe de rotaie orizontal situate n afara coedililor. Atunci cnd axul de rotaie se afl n condilul drept, mandibula se va roti ctre dreapta, pivotnd pe acest ax i invers, dac axul se afl n condilul stng, mandibula va pivota pe acesta, rotmdu-se ctre stnga. Atunci cnd axul vertical se afl ntre cei doi condili, mandibula se va roti, limitndu-i excursia, ctre condilul de care este mai apropiat. In acest caz condilul activ va efectua o uoar translaie postenoar. Dac axul vertical se afl n afara unuia dintre cei doi condili, mandibula se va roti ctre acel condil, avnd o excursie maxim.

Fig. 5,6. - Axa de rotaie n plan orizontal

254

GNATOWGIE

n cazul unei micri de rotaie n plan frontal (fig. 5,7.), axul de rotaie poate fi situat n condilul drept sau stng, dar ntotdeauna perpendicular pe planul frontal. Acea gen de micri nu este chiar att de frecvent, dar posibilitatea apariiei lor n cadrul micrilor combinate exist. Deplasarea are loc mai ales n tulburrile de ocluzie unilaterale, Micarea de translaie n plan sagital (fig. 5.8.) are loc n cadrul micrilor de protmzie i retruzie. Translaia orizontal i vertical este mai greu de realizat ca micare pur, dar se poate ntlni frecvent n cadrul micrilor combinate.

Fig. 5,7. - Axa de rotaie ta plan frontal

Fig. 5.8, - Translaia In plan sagital

5.6. MICRILE MANDIBULARE COMBINATE

n dinamica funcional mandibular, cu excepia micrii de balama i a micrii de propulsie, celelalte tipuri de micri fundamentale se ntlnesc numai excepional ca micri pure. Ele sunt ns parte component a micrilor combinate pe care mandibula le execut. Micarea mandibulei nu poate fi separat de micarea n articulaia temporo-mandibular, care cunoate la rndul ei micri pure de rotaie i translaie, precum i micri combinate. Intervenia articulaiei temporomaadibuiiare n mobilitatea mandibulei face s creasc complexitatea acestor micri i justific clasificarea micrilor combinate pentru o mai uoar nelegere. Dinamica mandibular este oglinda configuraiei anatomice i funcionale a determinanilor anatomici funcionali.

255

V. BURWl, C. MORRAU

5.8.1. Micrile limit ale mandibulei

Mandibula prezint cele mai complexe tipare de micare cunoscute la nivelul organismului uman, generate de posibilitile i originalitatea dinamicii mandibulare i numeroasele inserii musculare existente pe osul maiidibular. Micrile mandibulare sunt determinate de factorii anatomici i funcionali amintii mai sus. Factorii determinani imprim caracterul i stabilesc parametrii micrilor mandibulare, limitnd n acelai timp mobilitatea mandibulei. Micrile limit ale mandibulei sunt deosebit de importante n examinarea i diagnosticul tulburrilor ce apar la nivelul detenninanilor dinamicii mandibulare. Micrile mandibulare sunt oglinda configuraiei anatomice i funcionale a determinanilor anatomici posteriori (articulaiile temporo-mandibulare) i anteriori (ocluzia), precum i a determinanilor funcionali (muchii mobilizatori ai mandibulei). Micrile limit ale mandibulei pot fi cercetate n plan sagital, orizontal frontal. Ele circumscriu un perimetru limit" al micrilor mandibulare.

5.6.1,1. Micrile i Micrile limit i perimetrul limit n plan perimetrul limit n plan sagital au fost studiate prima dat de Posselt. sagital nregistrarea micrilor limit ale mandibulei se efectueaz nscriind pe un ecran vertical micrile sagitale ale punctului mterincisiv mandibular (fig. 5.5.). Pentru obinerea perimetrului limit, Posselt recomand subiectului s execute, pornind de la poziia de relaie centric, o micare de protruzie maxim cu contact dentar. Din poziia de protruzie maxim, subiectul execut o micare de deschidere maxim, cu mandibula meninut n propulsie. Urmeaz apoi o alt micare test, care nregistreaz o micare de deschidere maxim plecnd de la punctul iniial de relaie centric. n ansamblul su, perimetrul micrilor limit n plan sagital are forma unui triunghi cu baza superioar i vrful orientat inferior (fig. 5.9.). Partea superioar a perimetrului micrilor sagitale rezult din micarea de protruzie cu contact interdentar. Aspectul traseului de protruzie se afl n mod normal sub influena strict a determinantului anterior al micrilor mandibulare ocluzia. Dar ocluzia nu particip n ntregime la micarea de protruzie, ci numai prin determiiiantui anterior al ocluziei, ghidajul incisiv. Punctul de plecare pentru aceast micare urnit l constituie poziia de relaie centric, notat de Posselt, pe diagrama care-I poart numele, cu

256

GNATOWGIE

numrul 1. A^a cum se cunoate din capitolele anterioare, ia 85-90%_dm subieci relaia centric nu corespunde cu ocluzia de intercuspidare maxim, din care cauz punctul interincisiv, n micarea sa de protruzie, va parcurge mai nti distana pn la intercuspidarea maxim (notat cu nr. 2), distan care este njur de 0,25-1,7 mm (Long Centric"). ntre 1 i 2 mandibula parcurge un segment nclinat ctre superior i anterior, micarea executndu-se pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari i distale ale cuspizilor mandibuiaxi. Traseul de la relaia centric la intercuspidarea maxim poate fi alterat de puncte de contact prematur aprate pe pantele de alunecare anterioar. In aceast situaie, diagrama lui Posselt va nregistra o linie frnt in locul segmentului 1-2 (fig. 5.10.). n situaia n care relaia centric corespunde cu intercuspidarea maxim, segmentul 1-2 lipsete, cele dou puncte coincid i avem situaia de Point in Centric", ntlnit la 10-15% din cazuri (fig. 5.11.).
RC=tM

Fig. 5.9. - Micrile i perimetrul limit n plan sagital

Fig. 5.10.- Traseu RC~iM alterat

Fig. 5.11. - Traseu n care RC=IM

Ajuns n punctul numrul 2, punctul interincisiv mandibula! suporte ghidajul anterior al pantei retroincisive, care, n funcie de ncHnarea sa aa de orizontal, asigur traiectoriei incisive o nclinare i o "Jg^f corespunztoare. Lungimea traiectoriei incizale^este n funcie de gradul de over-bite, precum i de raza de curbur a arcadei dentare. ^ Dup traversarea traiectoriei incisive, cele dou arcade ajung n poziia cap-ia-cap, materializat pe diagram prin poriunea incipient a planului orizontal (3). Trecerea de la poziia cap-la-cap ctre ocluzia invers realizata
257

V. SUMLUI, C. MORMV________: ___________________________

prin protruzie, se nregistreaz pe diagram printr-un segment ascendent notat cu numrul 4, a crui nclinare este n luncie de caracteristicile contactului feelor linguale ale incisivilor mandibulari cu feele vestibulare ale frontalilor maxiiari Protruzia maxima este notat cu 5. Traseul micrii limit de protruzie cu contact dentar este caracteristic pentru anumite forme de ocluzie patologic. Astfel, n ocluziile deschise, ca i n edentaiile frontale mono- sau bimaxilare, absena ghidajului incisiv face imposibil disociuzia dinilor din zonele laterale care vor suporta i vor realiza ghidajul protruziv, n ocluziile cap-la-cap (fig. 5.12.), n ocluziile foarte adnci sau adnci acoperite, m ocluziile inverse frontale (fig. 5.13.), configuraia diagramei lui Posselt va suferi schimbri eseniale caracteristice acestor anomalii dento-maxilare. n aceste cazuri, ca i n situaia unor contacte premature protruzive n zona distal a arcadei, partea superioar a perimetrului micrilor Emit va nregistra unele accidente interpretate cu pruden n corelaie cu forma clinic a malocluziei ntlnite. JSV 3 IM=RC J&

Fig. 5.12, - Ocluzie cap la cap

Micarea anterioar de deschidere larg, plecnd de la punctul 5, de protruzie maxim, nregistreaz un traseu curb cu convexitatea ctre anterior, mergnd de la 5 la JH (punctul de deschidere maxim a gurii). Traiectoria 5-IH a punctului interincisiv este influenat de articulaia temporomandibular i grupul muchilor cobofttori ai mandibulei care realizeaz micarea. Gradul su de curbur depinde de distana condii - punct interincisiv, precum i de amplitudinea micrii d tr&slaie condilian.

Vr ?
Niin

1 III

Fig. 5.13. - Ocluzie inversa frontal

258

GNATOLOGIE

Latura posterioar a perimetrului limit al micrilor mandibulare n plan sagital este de fapt compus din dou poriuni: segmentul 1-11 i II-III. Ambele segmente sunt curbe i se ntlnesc fcnd un unghi foarte deschis spre anterior. Latura posterioar a perimetrului limit este nscris de punctul interincisiv mandibular n timpul micrilor de deschidere. Ea se afl exclusiv sub influena ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) i a muchilor cobortori mandibulari (factorul determinant fiziologic). n prima poriune, segmentul l-II se nscrie n timpul executrii de ctre mandibul a unei micri de rotaie pur, n timp ce condilii se rotesc n articulaia menisco-coridilian, dup un ax orizontal, axul amier. n aceast micare, rotaia pur se menine pn la executarea de ctre mandibul a unei deschideri de 19-27 mm, interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12. n momentul n care depete aceast limit a deschiderii, micarea de rotaie n articulaia menisco-condilian se continu cu micarea de translaie menisco-temporal, iar punctul interincisiv mscrie segmentul II-III. n momentul trecerii de la micarea de rotaie la micarea de translaie, axul amier migreaz de la posterior i inferior, devenind ax instantaneu de rotaie. Suprafaa nchis de perimetrul limit al micrilor mandibulare n plan sagital reprezint locui geometric al tuturor micrilor sagitale posibile i al tuturor poziiilor mandibulo-maxilare proiectate n planul sagital. ntre acestea, de un deosebit interes pentru gnatolog este poziia de repaus ce se nscrie pe segmentul h al diagramei, la o nlime variabil, n funcie de factorii amintii ntr-im capitol anterior. Distana h-2 reprezint distana de la poziia de postur la poziia de intercuspidare maxim sau ocluzie centric (dup cum 2 corespunde sau nu cu 1). Aceast cale, denumit i calea sau traiectoria de nchidere postural sau muscular, are foarte mare importan n determinarea punctelor de contact prematur ale intercuspidrii maxime (n caz de Long Centric") i relaiei centrice (n caz de Point Centric"). Primele nregistrri grafice ale micrilor mandibulare n plan orizontal au aparinut lui Gysi i Hesse. Ulterior, Posselt a reluat cercetrile, definind micrile mandibulare limit i perimetrul limit al micrilor n plan orizontal. In scopul studierii acestor micri, autorul a utilizat un ecran de nscriere fixat pe maxilar i un creion nscriitor, marcnd punctul interincisiv mandibular. 5.6.1.2. Micrile l perimetrul limit n plan orizontal

259

V. Bl'RLUI, C. MOSJRAU

nregistrarea ncepe printr-o micare de protruzie maxim, care are ca punct de plecare relaia centric, acul nscriind o linie dreapt antero-posterioar. Plecnd de la extremitatea distal a segmentului antero-posterior, se invit subiectul s execute o micare de lateralitate dreapt i apoi stng. n acest moment acul nscrie dou segmente angulate n punctul ce marcheaz extremitatea distal a micrii antero-posterioare, formnd arcul sau unghiul gotic cu o deschidere de aproximativ 120. Plecnd de la punctul de protruzie maxim, acul nscriitor va nregistra micri de lateralitate dreapt i stng, meninnd protruzia maxim. Se vor nscrie astfel dou segmente angulate n extremitatea anterioar a segmentului antero-posterior, nchiznd astfel suprafaa de micare n plan orizontal. Perimetrul acestei suprafee are forma unui romb cu unghiurile ascuite aezate lateral, nchiznd astfel locul geometric al tuturor micrilor pe care mandibula le poate face n plan orizontal (fg. 5.14).
Protruzie Fig. 5.14. limit n pian Lateralitate, stng Lateralitate dreapt Micrile i perimetrul orizontal

Pe segmentul antero-posterior se va nscrie, mergnd dinspre distal spre anterior, relaia centric situat de obicei n vrful arcului gotic. Anterior fa de acest punct se gsete intercuspidarea maxim, n cazul existenei unui Long Centric", sau poate s "coincid cu relaia centric n cazul unui Point Centric". n jurul poriunii posterioare a segmentului mezio-distal se gsete suprafaa de masticaie primar ce se nregistreaz imediat dup introducerea bolului alimentar n cavitatea oral, micrile masticatorii n aceast faz fiind mai ample. Dup ce alimentele sunt frmiate, aria masticatorie primar se restrnge datorit reducerii amplitudinii de micare. nregistrarea perimetrului limit de micar n plan orizontal poate releva de multe ori date interesante n ceea ce privete starea normal sau patologic a articulaiilor temporo-mandibulare i a luchilor manducator. Modificarea ghidajului condilian normal poate* determina asimetrii ale
260

GNATOWGIE rombului descris mai sus datorate limitrii uneia din micrile de lateralitate. Segmentul antero-posterior se poate nregistra paramedian sau poate avea aspectul unei linii frnte sau curbe, ariile masticatorii pot fi asimetrice datorit masticaiei unilaterale. Partea spre care se execut micarea poart denumirea de parte activ, lucrtoare, iar partea opus, parte inactiv, nelucrtoare sau de balans. Denumirea de parte de balans este .inadecvat pentru pacientul dentat. noiunea fiind introdus de Gysi n cadrul conceptului balansului general al ocluziei, concept valabil numai la pacientul edentat total protezat. Termenul de balans a fost preluat greit din limba englez, balance" nsemnnd echilibru. n timpul micrii de lateralitate, unul din condili pivoteaz dup un ax vertical perpendicular, n timp ce pe partea cealalt condilul execut o micare de translaie pe panta articular. Pe partea activ, aa cum reiese din studiile lui Ramfjord, rareori condilul execut o micare de pivotare. De cele mai multe ori el este angajat ntr-o micare complex de rotaie i translaie ctre lateral i superior, inferior, posterior sau anterior, n interiorul unui con cu diametrul bazei i nlimea de 6 mm. Unghiurile seciunii longitudinale sunt de 60, iar vrful conului se gsete n punctul condilan. n cadrul micrii de lateralitate, numit i micarea Benneti, condilul de pe partea inactiv execut o micare de translaie ctre inferior, anterior i interior, de-a lungul pantei articulare temporale. Translaia sa median (ctre interior) este determinat de condilul prii active i este numit side shift" (deplasare lateral). Aceast deplasare, denumit i decalaj lateral al mandibulei, este o translaie care se poate produce fie la nceputul micrii (immediate side shift) sau n mod progresiv de-a lungul micrii (progressive side shift). Unghiul fcut ntre planul medio-sagital i traiectoria, micrii de translaie nregistrat de condilul inactiv n micarea de lateralitate se numete unghiul lui Bennett, are o mrime de 15 i reprezint una din constantele importante n programarea articulatoarelor (fig. 5.15.). n timpul micrii de lateralitate, datorit micrii condilului de pe partea inactiv ctre anterior, interior i n jos, se produce o coborre a mandibulei pe partea respectiv n jurul unui ax antero-posterior perpendicular pe planul frontal. n felul acesta se asigur o inocluzie total pe partea inactiv, n timp ce pe partea activ feele ocluzale mandibulare se nclin mai mult n sens lingual, oferind feelor ocluzale maxilare contactul cuspizilor laterali vestibulari.

261.

V. BUMLUI, C. MORMAV

Fig. 5.15. - Unghiul Bennett n plan orizontal, cuspizii mandibulari de pe partea inactiv execut o micare orientat n diagonal ctre partea activ, n timp ce cuspizii prii active execut o micare ctre lateral sau uor ctre posterior. Direcia i amplitudinea micrii cuspizilor n micarea de lateralitate deriv din poziia acestora pe arcad, pe partea activ sau pe partea de balans, precum i din mrimea unghiului lui Bennett, distana intercondilian i distana de la cuspid pn la centrul rotaiei. Reprezentarea spaial a locului geometric al tuturor micrilor pe care mandibula le poate executa, prin coroborarea perimetrului de micare limit n plan sagital cu cel orizontal, dau o form geometric, asemuit de Spirgi cu o jumtate de banan i denumit de Posselt bicuspoid (fig. 5.16.).

Fig, 5.14 - Bieuspoidul lui Posselt 262

GNATOLOGIE

Dac n micarea de protruzie cu contact dentar ghidajul anterior al ocluziei se 5.6.1.3. Micrile i efectueaz prin panta palatinal a incisivilor perimetrul limit n plan "" _____. jnaxjjaj^ proiecia frontal frontal a micrii de lateralitate cu contact dentar evideniaz intervenia n aceast micare a ghidajului ocluzal posterior prin pantele cuspidiene ale dinilor din zona lateral a arcadei (fig, 5.17,).
IM JLS

Fig. 5.17. - Micrile i perimetrul limit ta plan frontal

Ghidajul se produce de obicei pe partea activ, datorit fenomenului Crsthensen i se produce prin alunecarea cuspizilor de sprijin mandibular pe panta Hngual a cuspizilor vestibulari maxilari. Proiecia frontal a acestor traiectorii este cu att mai angulat fa de planul de ocluzie, cu ct panta cuspidian este mai accentuat. Concomitent cu ghidajul pe panta palatinal a cuspizilor vestibulari maxilari se produce i un ghidaj antero-posterior prin pantele meziale i distale ale cuspizilor n ocluzie dinamic. Ghidajul ocluzal posterior se poate efectua pe tot grupul lateral n cazul unei ocluzii cu funcie grup, dar el se poate dirija pe pantele palatinale ale caninilor n cazul unei funcii canine.

5.&2. Micrii funcionate

Dinamica mandibular este un act motor complex al crui studiu nu-i gsete sensul dect n strns corelaie cu realizarea funciilor pe care le deservete. Micrile funcionale reprezint combinaii ale micrilor fundamentale, realizndu-se concomitent n mai multe planuri. Rareori se poate izola n cadrul micrilor funcionale o micare pur. La realizarea micrilor fimcionale concur articulaia temporo-mandibular, muchii mobilizatori ai mandibulei n corelaie cu activitatea altor esuturi i organe
263

V. BURLUI, C. MORRAU

de la nivelul sistemului stomatognat, cum ar fi: muchii oro-faciali, glandele salivare, limba, dinii i esuturile de susinere, buzele i obrajii, bolta palatin. Sensul descrierii micrilor fundamentale i a micrilor limit este acela de a nlesni nelegerea complexitii micrilor funcionale.

5.6.2.1, Micrile de masticaie _ __ _____

Micrile de masticaie sunt micri semiautomate care au drept scop pregtirea mecanic p^ jrmiare a alimentelor i formarea bolului alimentar pentru deglutiie, precum i pentru nlesnirea digestiei. Masticaia cuprinde prin urmare o faz mecanic de frmiare, una fizic de mbibare cu saliv i o faz chimic, care este de fapt digestia oral. Micrile de masticaie reprezint un act cu declanare voluntar cortical, care recunoate o organizare subcortical i un control modelator prin reflexe periferice. n orice moment al masticaiei dinamica mandibular poate fi controlat voluntar sau chiar ntrerupt. n acelai timp, masticaia reprezint uri factor i un stimul pentru creterea i dezvoltarea normal cranio-facial. O masticaie viguroas calmeaz.

A. Stabilizarea stereotipului de masticaie La noul nscut, nainte de stabilizarea tiparelor de masticaie, are loc o stabilizare a reflexelor de poziionare a mandibulei. n aceast perioad, micrile mandibulei necesare suptului suport un control tactilo-kinestezic, care, o dat cu dezvoltarea sistemului stomatognat i a experienei alimentare individuale, se transform n control reflex tactilo-gustativo-kinestezic. Actul suptului a fost studiat de ctre Andran, care a analizat dinamica mandibular n timpul hrnirii cu biberonul. n aceast perioad, mandibula efectueaz micri de ridicare i coborre, biberonul fiind compresat ntre limb i arcada maxilar edentat. , Alimentaia la sn a fost studiat prin metode diverse, cum ar fi cele radiografice, cineradiografice, cinematografice. Andran a utilizat pentru evidenierea radiografic discuri metalice fixate "pe areolele mamare i crem de lanolin n amestec cu sulfat de bariu pentru a realiza radioopacitate. Din cercetrile acestui autor rezult c n timpul suptului la sn, muchii mobilizatori, oro-faciali i ai limbii sunt solicitai ntr-o msuri sporit comparativ cu alimentaia prin biberon, realiznd n acest fel o stimulare adecvat i o dezvoltare armonioas a sistemului stomatognat. Ciclul de ridicare-coborre al mandibulei n actul suptului este de 1,5 secunde. Mamelonul este aspirat n cavitatea oral pn aproape de unirea

264

GNATOLOGIE

palatului dur cu palatul moale. Mandibula coboar, propulseaz i se ridic pentru a ajuta exprimarea laptelui matern, n timp ce limba fixeaz i compreseaz mamelonul pe palat. Dup Andran i colaboratorii, la exprimarea coninutului glandei, un rol foarte important l joac celulele care acioneaz sub influena ocitocinei. O dat cu diversificarea alimentaiei, sugarul i mbogete experiena alimentar individual, astfel nct Ia reflexele vechi de dirijare a dinamicii mandibulare, se adaug altele legate de necesitatea formri bolului alimentar. Un rol fundamental n dirijarea dinamicii mandibulare masticatorii l are apariia primelor uniti masticatorii, care se nsoete de schiarea unui ghidaj ocluzal. O dat cu naintarea n vrst, ghidajul ocluzal sufer prefaceri importante datorit fazelor dezvoltrii ocluziei i trecerii spre dentiia permanent. Corespunztor acestor faze se poate vorbi de un ghidaj ocluzal temporar, un ghidaj ocluzal intermediar, de tranziie i, n sfrit, odat erupia terminat, se stabilete ghidajul ocluzal definitiv. Datorit multitudinii receptorilor parodontali diseminai n membrana desmodontal, prin intermediul reflexelor parodonto-musculare, contracia muscular este controlat, programat", conform cu morfologia sistemului stomatognat i cu necesitile funcionale, stabilindu-se un stereotip de tocare, un stereotip de frecare i un stereotip intermediar de masticaie. Dup Costa, n cazul unui stereotip de tocare predomin micrile verticale de nchidere i deschidere caracteristice carnivorelor. Ocluzia frontal a acestor subieci prezint un over-bite accentuat, curba lui Spee este accentuat, panta condilian abrupt. La subiecii cu stereotip frector predomin micrile mandibulare de lateralitate i o dezvoltare corespunztoare a muchilor ce realizeaz lateralitatea. Over-bite-u! este redus, curba lui Spee aplatizat, iar panta tuberculului temporal are o nclinare redus. In cazul unui stereotip de masticaie intermediar, se mbin caracterele morfologice i funcionale ale primelor dou tipuri de masticaie. B. Fazele mecanice ale masticaiei Barrelle mparte faza mecanic a masticaiei m dou etape: incizia i masticaia propriu-zis, n timp ce Ramfjord consider c etapele masticaiei cuprind: incizia, sfrmarea i triturarea. a) Incizia este un act masticator care nu se produce niciodat singur, ci este urmat totdeauna de micri de masticaie lateral. La actul inciziei particip uneori muchii umrului i ai. minii, ai capului i ai gtului n funcie de consistena alimentului. De obicei, micarea de incizie este unic, rareori efectundu-se micri repetate de incizie. Pentru efectuarea unei incizii, mandibula coboar executnd o micare de rotaie pur sau asociat

265

V. BURLUI, C. MOMRU

cu translaia, n funcie de gradul de deschidere a gurii. Micarea de deschidere este urmat de o micare de propulsie i apoi de ridicare i secionare a alimentului. n cazul unui aliment de consisten redus, micarea de incizie nu secioneaz complet alimentul, iar protruzia este uoar, marginile incizale ale incisivilor mandibulari neajungnd n poziie cap-ia-cap. Pentru incizia unor alimente mai dure, propulsia mandibulei este mai accentuat, arcadele ajungnd n poziia cap-la-cap, dup care urmeaz o micare de ridicare cu contracia elevatorilor i o micare de retracie de-a lungul pantei retroincisive, ctre poziia de plecare. Nici n cazul acesta cele dou arcade nu intr n contact. Micarea de ridicare se datoreaz contraciei temporalului, maseterului, pterigoidiamilui intern, micarea de propulsie -pterigoidianului extern, coborrea - digastricului i milohioidianului iar retracia - temporalului, prin fasciculul su posterior. Nu se poate face o separare net a micrilor determinate de un muchi sau de altuL Exist o nlnuire a contraciilor musculare care fece ca micarea s fie unic i nu n trepte. La nceput contracia este izotonic, pn cnd ridicarea mandibulei este oprit de obstacolul alimentar, dup care se declaneaz contracia izometric, ce realizeaz o tensiune muscular crescut, suficient pentru a nvinge rezistena alimentului. Incizia este o micare ce poate lipsi n actul masticator, mai ales n condiiile utilizrii unei alimentaii rafinate. b) Masticaia propriu-zis cuprinde sfrmarea i triturarea alimentelor i urmeaz, ca etap masticatorie, imediat dup actul inciziei Segmentul alimentar secionat rmas n cavitatea oral este mpins de ctre Mmb m zona ocluzal premolar, unde este sfrmat i apoi ctre zona primului molar pentru triturare. n aceast faz a masticaiei se realizeaz coborrea mandibulei plecnd de la poziia de postur (dup ali autori de la ratercuspidarea maxim), apoi o micare de lateralitate ctre partea activ unde este mpins fragmentul alimentar, o micare de ridicare a mandibulei, sub efectul contraciei izotonice pn la contactul cu alimentul al ambelor fee ocluzale antagoniste. n acest moment urmeaz o micare oscilatorie a mandibulei datorat contraciei izometrice i rezistenei alimentului Apoi, dup sfrmarea acestuia, mandibula este ghidat spre poziia de plecare iniial. Ca i n cazul inciziei este greu s etapizm aceast micare fiind vorba de fapt de o micare unic, dar complex. Jankelson a nregistrat punctele de contact n timpul masticaiei dar nu a obmut semnale dect la sfritul triturrii alimentului i pregtiriii bolului alimentar, pentru deglutiie. Acest cdntact este de foarte scurt. durat (0,15 secunde) i determin solicitarea minim a esuturilor de susinere. Pentru Jankelson, acest contact de scurt Itiirat nu are dect un rol

266

GNATOLOGIE

de avertizare a structurilor neuromuscukre, care pregtesc deglutifk (cu contact prelungit de 1,5 secunde). Moller nregistreaz contactele interdentare n cursul masticaiei aplicnd benzi metalice pe incisivii inferiori i superiori, conectate la o surs de curent i introduse pe osciloscopul unui electromiograf. n felul acesta Moller nregistreaz contacte dentare de scurt durat dup activitatea maximal a temporalului (fasciculul anterior). Contactul se menine 70 ms dup ce activitatea temporalului nceteaz. Contactele interdentare dureaz, dup Moller, 125-150 ms, adic aproximativ 20% din. durata unui ciclu. Dup acest autor, rezult c totdeauna contactul dintre arcade are loc n trei etape: mai nti n zona primului molar, apoi n restul suprafeelor ocluzale laterale i n sfrit se produce contactul incizal, ceea ce confirm teoria contactului basculant descris de Hannau (rocking chair). i cercetrile altor autori (Al, Hickey) susin c n timpul ciclului masticator se stabilesc contacte dento-dentare n 60% din cazuri la nchidere i n 56% dm cazuri la deschidere. i Pamejier, citat de O. Hue i Woda, confirm acest lucru i clasific diferitele tipuri de glisri ale mandibulei n masticaie. C. Ciclurile de masticaie Aadar, masticaia cuprinde o micare de coborre i de ridicare ritmat, de amplitudine relativ constant, realiznd ciclul masticator. Aceast traiectorie complex se poate analiza n cele trei planuri ale spaiului la nivel incisiv, condilian i molar. Deplasarea punctului interincisv n plan frontal deplasrile punctului interincisiv se realizeaz sub forma a patru tipuri de curbe, dup Mongini: tip 1 - micri curbe de coborre i ridicare, concave i simetrice, de o parte i de alta a planului median sagital; tip 2 - micare de deschidere aproape vertical, iar micarea de nchidere concav; tip 3 - micri de deschidere i de nchidere unilaterale sau bilaterale asimetrice; tip 4 - micri de deschidere i de nchidere simetrice n planul mediosagitai, Proiecia sagital a micrii mandibulare de triturare (a ciclului de masticaie) are forma de pictur. Se pare c exist modele de micare mandibuiar caracteristice fiecrui subiect pentru fiecare aliment. Deschiderea gurii i coborrea mandibulei se fac relativ mai lent, iar micarea de ridicare este mai rapid. Numrul de cicluri masticatorii difer de la

26?

V. Bl/MLUl, C. MORMU

individ la individ, dar este n general mai crescut la femei i copii, fiind diferit i n funcie de aliment, de experiena individual. Ciclul masticator poate fi descompus n trei faze i anume: faza de deschidere, n cursul creia mandibula coboar, faza de nchidere, n cursul creia mandibula se ridic i, n sfrit, ultima faz, de revenire la poziia de intercuspidare maxim (fig. 5,18.). Micarea de deschidere i coborre a mandibulei are un traseu uor paramedian, dirijndu-se spre lateral Dup ce face o bucl, mandibula i schimb sensul de micare, revenind ctre superior, de ast dat dintr-o poziie mult mai lateral, ndreptndu-se spre poziia de intercuspidare maxim. Unghiul pe care l face traseul de revenire cu orizontala depinde de nlimea cuspizilor i nclinarea pantei cuspidiene. Dac se schimb panta cuspidian se obine modificarea traiectoriei ciclului de masticaie, n sensul c aceasta are o form mai alungit atunci cnd cuspizii sunt mai nclinai i un traseu mai larg ctre lateral atunci cnd micrile de lateralitate au fost deblocate prin micorarea pantei cuspidiene. Traseul sagital al ciclului de masticaie nu este modificat de schimbarea pantei cuspidiene.
Tip 1 Tip 2 Tip 3 TiD 4

\'J V ( / l i ) L
Fig. 5.18. - Ciclul masticator n plan frontal (tipuri, ciupi Mongini)

Dup ali autori (Ahlgren, citat de O. Hue), ciclurile de masticaie s-ax realiza n cinci faze: faza 1 - de pregtire, n care deschiderea gurii se face rapid i se nsoete de o glisare uoar a mandibulei spre partea nelucrtoare, urmat de o micare de ridicare rapid de partea lucrtoare; . faza 2 stabilirea contactului dintre afimeEe i feele ocluzale, analiza de ctre receptorii parodontali a consistenei alimentelor, a rezistenei bolului alimentai-; pe cale reflex sejsroduc ridicarea mandibulei, care poate fi oprit de o rezisten cresqut a alimentelor; faza 3 - sfrmarea alimentelor printr-o micat uor excentric, sub aciunea contraciilor musculare izometrice rizotonice;
268

GNATOLOGIE

faza 4 - reprezint o prelungire a fazei anterioare, dinii intrnd n contact i predominnd contraciile izometrice; faza 5 - contactul ntre arcade atunci cnd bolul alimentar este n faz plastic, contracia izometric este redus. n general, se admite faptul c n timpul masticaiei mandibula coboar aproximativ cu jumtate din deschiderea maxim (20 mm), pentru unii autori 1/3-2/3. Treptat, amplitudinea de micare se reduce. Determinarea dimensiunilor ciclurilor masticatorii la europeni a evideniat o amplitudine de micare vertical de 19,8 - respectiv 16-17 mm, iar pentru micarea laterali, 5, respectiv 3-4 mm. Durata unui ciclu de masticaie depinde de alimentul utilizat i a fost de 0,77 secunde pentru gum de mestecat i 0,58 secunde pentru morcov, 1,06 secunde pentru caramele i 0,83 pentru pine, o secund pentru carne fript, n diferite experiene. Unghiul de nclinare al ghidajului dentar este 18,3 pentru subiecii cu atriie i 36,9 pentru nclinarea cuspidian obinuit. Ciclurile de masticaie pot fi unilaterale alternante dreapta-stnga sau unilaterale persistente. Pentru stimularea structurilor de sprijin, pentru stabilitatea ocluziei i ntreinerea esuturilor orale, articulare, musculare, este ideal masticaia multidirecional. Masticaia bilateral apare mai ales la subiecii sntoi, care prefer o diet mai consistent, subieci cu stereotip de masticaie frector, cu dini abrazai i mandibul robust. n plan orizontal, anvelopa micrii este ovalar, puternic asimetric. Extremitatea anterioar este mai ascuit iar cea posterioar rotunjit. n plan sagtal, anvelopa funcional are forma unei picturi de ap (fig. 5.19.).
30-40' Glisare laterala = imm Durata = 0,7s Viteze 7.5cm/$ 5mm Fig. 5.19. - Ciclul mastcator ta plan sagital

269 20mm

V. Bumvi, C. MORMU

Deplasarea Im nivel condttian n timpul masticaiei cei doi condili se deplaseaz ctre anterior i spre partea lucrtoare, apoi revin n mod asimetric n poziia iniial. Deplasarea anterioar a condilului nelucrtor este relativ important, n jur de 8 mm. n plan sagital, traiectoriile in propulsie i retropulsie sunt practic identice, n timp ce n plan frontal micarea de nchidere se situeaz n interiorul micrii de deschidere ctre poziia de intercuspidare maxim, fr a atinge limitele anvelopei funcionale. Condilul prii active prezint o deplasare mai complex. n plan orizontal, pornind de la intercuspidarea maxim, condilul se deplaseaz ctre anterior aproape liniar aproximativ 2 mm, apoi revenirea se face ctre napoi i spre exterior fa de poziia de intercuspidare maxim revenind la aceasta prmtr-o micare ctre anterior i inferior. n plan frontal, micarea este relativ identic. Aceast deplasare a condilului activ este n concordan cu micarea Bermett funcional, iar importana deplasrii depinde de duritatea alimentelor. Deplosmrea Iu nivelul molarilor Micarea la acest nivel este ascendent n plan vertical dar cu o component mezio-intem de partea lucrtoare i disto-extern de partea nelucrtoare. D. Mobilitatea dentar sub aciunea ocului de masticaie n timpul actului masticator, dinii suport mici deplasri datorate forelor care acioneaz asupra lor i suportului dento-parodontal elastic pe care-1 posed. Se consider c rezistena dinilor la ocul masticator se datoreaz elasticitii parodontale care amortizeaz ocul masticator. Pentru ali autori, micarea vertical a dinilor sub aciunea ocului masticator este dependent de intensitatea forei pe care dinii o primesc. Muhlemann a imaginat un dispozitiv de cercetare a mobilitii dentare, cu ajutorul cruia se execut asupra dintelui o for cunoscut i se msoar deplasarea obinut. O'Leary utilizeaz de asemenea un periodontometru perfecionat, cu ajutorul cruia obine nregistrri cu o sensibilitate de 'Ao.ooo inches. n ara noastr, n cadrul Clinicii de Parodontologie din '"Iai, se utilizeaz un periodontometru mecanic i un aparat electromc de detectare a mobilitii dentare. Mobilitatea dentar sub aciunea forelor de masticaie variaz n funcie de o sum de factori. Astfel, mobilitatea dentar fiziologic este mai ridicat dimineaa i scade spre sear, este 7 mai mare la copii dect la aduli i crescut ia femei fa de brbai. Sarcina acioneaz n mod deosebit

270

GNATOLOGIE

asupra parodoniului, crescnd mobilitatea fiziologic. n timpul masticaiei, mobilitatea crete, dar revine la normal ntr-o jumtate de or, n timpul masticaiei unilaterale, se nregistreaz micri dentare de partea opus, dar mai cu seam pe hemiarcada pe care se aplic presiunea. Fenomenul se datoreaz att mobilitii dentare i transmiterii forelor tangeniale spre dinii vecini, dar mai ales datorit deformrii osului maxilar. S-a demonstrat c exist, deformri ale corpului mandibukr chiar la micri de deschidere i nchidere a gurii fr contact interdentar, datorate soMcitrilor osului prin intermediul inseriilor musculare. Mobilitatea dentar variaz n funcie de frecvena soMcitrilor masticatorii, n sensul c, la o cretere a frecvenei de solicitare, mobilitatea dentar scade. Aparent este un fapt pozitiv, dar dac se iau n considerare condiiile de apariie i manifestare a mobilitii fiziologice, se constat contrariul. ocurile repetate asupra arcadelor dentare la o frecven foarte ridicat nu mai dau ligamentului parodontal posibilitatea revenirii la poziia de relaxare. Ligamentele sunt ntinse, ele nu mai amortizeaz ocul, de masticaie, dintele sufer o uoar intrazie, osul alveolar i esuturile de susinere sunt suprasolicitate. Reducerea mobilitii dentare este numai pentru moment, ea fiind urmat de o cretere a mobilitii dentare n timp. nlarea ocluziei cu 0,5 mm la nivelul primului molar mandibular a avut drept consecin creterea mobilitii dentare n primele dou sptmni. Dup aceast perioad, mobilitatea a sczut pn la. normal, paralel cu dispariia inocluziei provocate prin nlare. Dup Jenldns, n acest caz, reducerea mobilitii s-a datorat n principal revenirii la o ocluzie normal care a asigurat protecia ntregii arcade. Revenirea la o ocluzie normal s-a produs fie prin intruzia dintelui cu ocluzia nlat, fie prin extruzia celorlali, fie prin ambele posibiliti. E. Participarea ntregului sistem stomatognat la actul masticaiei n procesul de masticaie, concomitent cu realizarea dinamicii mandibulare, particip ntregul sistem stomatognat, ncepnd cu glandele salivare, limba, obrajii etc. i, bineneles, muchii mobilizatori ai mandibulei articulaia temporo-mandibular, arcadele dentare. Articulaia temporo-mandibular i muchii mobilizatori ai mandibulei au rolul de a asigura dinamica mandlbular, care, prin intermediul arcadelor dentare, asigur procesul mecanic de frmiare i triturare a alimentelor. Dar aa cum artam mai sus, masticaia este mai mult dect un act mecanic i de aceea la realizarea sa particip toate elementele sistemului. Astfel limba, prin receptorii si senzitivo-senzoriali, asigur declanarea unor reflexe tactilo-gustative care contribuie la ntreinerea

27 i

V. BlJRLUI, C, MORMU

ciclului nchis-deschis. Acest organ musculos particip la autocurirea arcadelor dentare, asigur transportul alimentelor i transferul lor n trecerea de la o masticaie pe o hemiarcad spre cealalt, nlesnete insalivarea i formarea bolului alimentar. Palatul dur contribuie la declanarea reflexelor tactilo-kinestezice ale ciclului nchis-deschis, iar prin poriunea sa anterioar, a rugilor palatine, poate participa la sfrmarea alimentelor moi. Buzele particip i ele la realizarea unor reflexe, dar joac n acelai timp un rol mecanic, realiznd contenia alimentelor i a salivei. O solicitare normal, n timpul masticaiei, a esuturilor sistemului stomatognat are un rol pozitiv n meninerea trofcitii acestora, astfel nct la masticatorii puternici trabeculaia osoas este mai intens, mandibula este mai robust, membrana parodontal se ngroa. Dup masticaia ndelungat a unor alimente dure, s-a observat o mbuntire a autocuririi, scderea depunerii de tartru i o cheratimzare sporit a gingiilor. S-a observat c masticaia are un efect calmant asupra sistemului nervos central. O masticaie viguroas stimuleaz corespunztor receptorii gustului, secreia salivar, asigurnd o activitate optim segmentelor subdiafragmatice ale tractului digestiv. Eficiena masticatorie este n strns legtur cu starea de sntate a esuturilor ce particip a ndeplinirea acestei funcii. Ea depinde de natura i consistena alimentului, de sex, vrst, semnificaia alimentar individual, antrenamentul masticator al subiectului, precum i de fora declanat de muchii ridictori. Neurobiologia masticaiei Masticaia reprezint o fiincie reflex i voluntar a crei coordonare i ritm sunt iniiate i controlate de ctre centrul masticator situat la nivel bulbo-pontin. Stimuiii destinai motoneuronilor nervilor V, VII i VIII sunt controlai la diferite nivele: * de ctre centrul masticator, el nsui sub influena centrilor nervoi superiori, a sistemului limbic, formaiei reticulate i centrilor corticali; * centrii corticali, care primesc i ei informaii de la receptorii parodontali; * pe cale parodontal direct, stimularea receptorilor parodontali provocnd fie o deschidere rapid a cavitii orale prin inhibiia activitii muchilor ridictori i a unei contracii rapide a cobortorilor, n particular muchiul digastric bogat n fibre de tip II, fie o cretere a contraciei muchilor ridictori. Aceast dualitate n^omportament depinde de tipul de receptor parodontal implicat. f

272

GNATOLOGIE
Actul 5.6.2.2. Deglutiia deglutiiei urmeaz celui de masticaie, --~""-- ntre cele dou procese existnd o nlnuire logic i inevitabil. Prin masticaie se prepar bolul alimentar, care este trimis ctre stomac prin procesul deglutiiei. Dup Jenkins, Firu, Costa, deglutiia cunoate trei faze i anume: timpul oral, timpul farngian i timpul esofagian. Bosnia descrie patru faze ale deglutiiei anume: stadiul pregtirii deglutiiei prin fixarea poziiei bolului, stadiul trecerii bolului din cavitatea oral ctre faringe, trecerea prin faringe, trecerea prin sfincterul hipofaringian i esofag. Dup Clement-Munier, exist trei tipuri de deglutiie: deglutiia nounseutului, deglutiia infantil i deglutiia adultului. Deglutiia nou-nscutului este de fapt o succiune-deglutiie la care particip limba, buzele, obrajii i planeul gurii. La sugar, n timpul deglutiiei, limba se introduce ntre arcade, mandibula rmne nemicat, deglutiia se produce numai prin scurgerea laptelui matern prin valecule spre faringe. n aceast faza, contracia ridictorilor este minim, dar predomin contracia orbicukruiul. O dat cu diversificarea alimentaiei i erupia dinilor se trece la deglutiia infantil. Prin apariia dinilor, poziia limbii devine mai posterioar, ocupnd n timpul deglutiiei zona retro-incisiv, iar contracia orbicularilor diminua, contracia maseterului fiind sporit. Dup Rix i Tulley, deglutiia infantil este dirijat de nervul facial i hipoglos, n timp ce deglutiia adultului este dominat de trigemen i hipoglos. Ramfjord consider c la edentatul total pierderea dinilor atrage dup sine o revenire ctre deglutiia dominat de facial, n care orbicularul buzelor joac un rol primordial. Absena dinilor i contracia ridictorilor* sub aciunea nervului trigemen ar conduce la o traumatizare a articulaiei temporo-mandibulare, drept care organismul i adapteaz deglutiia utiliznd o formul mai puin traumatizant. Posselt descrie o deglutiie n gol deglutiia de alimente i lichide, Deglutiia n gol" este de fapt o deglutiie de saliv, care se petrece pe tot parcursul zilei, indiferent de starea de veghe sau somn. n total n cursul unei zile se produc 2500 deglutiii de saliv i aproximativ 600 deglutiii alimentare de lichid. La nceputul deglutiiei, bolul insalivat este transportat cu ajutorul limbii i aezat pe partea dorsal a acesteia. Urmeaz apoi contracia muchilor ridictori care aduc arcadele n ocluzie, realiznd calajul ocluzal care se produce n poziie de relaie centric. Fixarea mandibulei ofer punct de sprijin limbii i osului hioid. Prin contracia muchilor limbii, vrful acesteia vine n contact cu poriunea palatului dur aflat imediat n spatele incisivilor maxilari. Contracia muchilor limbii d acesteia aspectul de

273

V. BURLUl, C, MOMMU

jgheab, iar contracia muchilor stilohioidieni i milohioidieni duce la ridicarea bazei limbii,"precedat de presarea limbii spre palat, dinspre anterior spre posterior, astfel nct bolul este mpins ctre faringe. Prin studii radio logice, s-a dedus c aciunea limbii este uurat de crearea n faringe a unei presiuni negative. De asemenea, s-a demonstrat c presiunea faringian este rareori negativ i c ea se produce chiar la persoane la care cavitatea faringian comunic accidental cu exteriorul. Comportamentul limbii n faza oral a deglutiiei a fost studiat prin investigai radiologice. S-a evideniat poziia Interdentar a limbii ca o rmi a tipului de deglutiie infantil folosit n deglutiia din perioada alptrii. n aceast perioad deglutiia e nsoplt de contracia orbicular i mai puin a ridictorilor. La adult persistena contraciei orbicularului este considerat o anomalie, ca i interpunerea limbii ntre dini (Posseit). Utiliznd traductori ncorporai n plci palatine, Kydd i Toda au determinat presiunile exercitate de limb la nivelul bolii palatine, nregistrnd 112 g/cm2 n zona anterioar i 67 g/cm 2 n zona central a palatului. Presiunea limbii asupra arcadelor dentare n deglutiie este de 41-109 g/cm2 (Winders). n timpul deglutiiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde dup Jankenson, ceea ce nseamn o cretere de peste 10 ori fa de durata contactului dm timpul masticaiei (0,15). Fora de impact a celor dou arcade este mult mai mare n deglutiie. Mandibula lunec de la intercuspidarea maxim ctre relaia centric n momentul aciunii de piston prin care limba mpinge bolul ctre posterior spre istmul gtlejului. Ramfjord, Kydd, Zander, Graf i Sauder susin c mandibula ocup n deglutiie poziia de relaie centric, n timp ce Scharer, Stallard, Ramsay consider c deglutiia are loc n poziia de intercuspidare maxim. Zleall este de prere c n timpul deglutiiei mandibula se mic superior i naintea poziiei de repaus. n urma mpingerii bolului ctre faringe, aceste atinge anumite zone reflexogene situate la baza limbii pe pilierii anteriori, mucoasa palatului, suprafaa faringian a epiglotei, declannd reflexul deglutiiei faringiene care este nsoit de deschiderea istmului, ridicarea bazei limbii, tragerea laringelui mainte i n sus cu nchiderea epiglotei, ridicarea vlului palatin i nchiderea cilor aeriene superioare. Bolul mpins ctre faringe traverseaz aceast cavitate i o prsete prin sfinctenil hipofaringian. n acest moment, deglutiia intr n ultima sa faz, faza esefagiant' Durata deglutiiei orale i faringiene este de numai o secund, a timp ce parcurgerea esofagului se face n 6-7 secunde, ca urmare a peristaltismului lent al muchilor netezi.

274

GNATOLOGIE

Zonele reflexogene variaz ca sensibilitate n funcie de tipul de stimul i de intensitatea sa i n funcie de individ (Miller). Studii experimentale care au realizat stimularea nervilor periferici au artat c aceste zone reflexogene sunt inervate de: ramul maxilar al trigemenului, nervul glosofaringian i nervul laringeu superior i recurent din vag (Doty, citat de Miller). La nivel central controlul deglutiiei este realizat de nucleii bulbo-pontini ai acestor nervi (controlul fazei orale), nucleul tractului solitar (control motor al fazei faringiene), poriunea ventral a brainstem-ului n jurul nucleului ambiguu i formaiunea reticulat. Primul act al deglutiiei este voluntar i poate fi oprit, n timp ce faza faringian i esofagian reprezint acte reflexe complet automatizate. n concluzie, cercetrile privind poziia mandibulei n momentul deglutiiei nu sunt concludente. Se pare totui c ipoteza lui Ramfjord, dup care n deglutiie mandibula lunec spre relaia centric, a ctigat cei mai muli adepi, fiind susinut prin investigaii stroboscopice, electromio-grafice, cefalometrice efectuate de numeroi autori. Dinamica mandibular n timpul fonaiei nu are ^ departe complexitatea micrilor masticatorii, fiind vorba n esen de micri de coborre i revenire, nsoite uneori de uoare propulsii. Coborrea mandibulei n vederea realizrii spaiului minim de vorbire a fost utilizat n practica clinic n scopul determinrii dimensiunii verticale prin metode fonetice (Wild, Silvermann, Robinson). Dup definiia dat de Clement-Munier, fonaia este ansamblul de fenomene fiziologice care concur la producerea vocii sub influena stimulului nervos". Fonaia are dou faze: una subglotic, n cadrul creia aerul comprimat de pulmon este expulzat prin laringe fcnd s vibreze corzile vocale; n faza supraglotic sunetul ptrunde n culoarul bucal n care vlul, limba, buzele i arcadele alveolo-dentare i modific caracteristicile, transformnd sunetul iaringian n foneme sau vorbire articulat". n timpul pronuniei vocalelor, mandibula coboar, fanta labial se deschide, limba particip ntr-o msur redus comparativ cu pronunia de consoane. n pronunia consoanelor, limba joac un rol esenial prin dirijarea aerului de la glot spre cavitatea oral, unde, mpreun cu buzele i arcadele dentare, particip la articularea fonetic. ^_ 3.6.2.3, Fonaia ___________

275

V. BURLUl, C. MORRAU

Suportul morfologic al articulrii fonetice este aerul expirat. n fonaie expirul este prelungit "(vorbim doar n expir) i inspirul scurtat. Prin contracia muchilor intercostali, abdominali i diafragmatici aerul este mpins din plmni n bronhii i trahee (corp membranos cu fibre musculare i inele cartilaginoase). Coloana de aer ptrunde apoi n laringe unde se formeaz sunetul laringian (glotic). Sunetul laringian, lipsit de caracter vocalic, se propag trecnd apoi n faringe, cale de rspntie, pentru c de aici coloana de aer poate fi ndreptat spre cavitatea oral i/sau cavitile nazale, dup cum vlul palatului nchide sau nu una din caviti sau le las deschise. Dintre cavitile menionate, cele mai importante pentru fonaie sunt faringele i cavitatea oral, care posed perei fici, perei rigizi i mobili i perei moi i mobili. Aceste caviti constituie rezonatorii delimitai de: vestibul i corzile vocale, laringe i rdcina limbii; faringe, palat dur i uvui; fea dorsal a limbii i suprafaa palatului dur; vrful limbii i dini; dini i buze; pasajul nazal. Prin deplasrile pereilor i contactul dintre limb i perei numit articulare, iau natere diferite configuraii ale acestor caviti formnd din sunetul laringian sunetul vocalic (se difereniaz n funcie de lungimea de und a sunetului i de cei puin dou armonice, produse de sistemul de rezonan, care-1 nsoesc). Prin trecerea aerului printre diferitele obstacole, oare ntrerup astfel trecerea coloanei de aer la nivelul diferitelor articulaii, se formeaz consoanele. Aceste obstacole sunt limba, vlul palatului, maxilarele, buzele, obrajii, iar sediul de formare a consoanelor este deci cavitatea bucal. Aadar modificrile poziiei limbii, buzelor, obrajilor n relaie cu palatul, dinii i alte structuri ale cavitii orale asigur articularea fonetic. S-a constatat c limba este principala structur responsabil de aceast articulare. Micrile bazei limbii sunt controlate de musculatura extrinsec i de micrile mandibulei. Musculatura intrinsec creeaz modificri n forma i poziia limbii ca ridicarea, coborrea marginilor i vrfului limbii. Musculatura intrinsec are potenialul s determine discrete modificri de form i poziie, independent de micrile mandibulei sau de contracia muchilor extrinseci. Buzele (n special buza inferioar) i obrajii sunt impHcai n articulare favoriznd modificrile volumului rezonatorului bucal i realizarea structurilor. Bolta palatin ofer suport de articulare pentru limb i prezint o serie de reliefuri (rogi palatine, rafeu mediaa) cutee de limb n articularea sunetelor. De asemenea, este o zon a sensibilitilor interne. t

276

GNATOLOGIE

Secreia de saliva prin umectarea mucoasei bucale asigur uoara deplasare a formaiunilor mobile n fonaie. n acest sens sunt importante i glandele din mucoasa faringian, amigdalian, palatin i lingual. Cavitile nazale, avnd perei rigizi, nu se pot acorda cu sunetul iaringian dect aleator i totdeauna pe aceeai frecven participnd la ntrirea sunetelor grave. Aciunea musculaturii n timpul fonaiei se materializeaz prin exercitarea unor fore la nivelul arcadelor dentare i maxilarelor, evideniate prin cercetri radiocinematografice, electromiografice, dinamometrice. Msurarea manometric a acestor fore (Jenkins) a artat c presiunile exercitate de limb n timpul vorbirii sunt de 0,5 - 2,5 1b (o livr = 453 grame). Msurrile dinamometrice, efectuate de Cauhepee i colab., au demonstrat c n" timpul fonaiei forele ce se exercit la nivelul arcadelor dento-alveolare sunt relativ importante, avnd rol stimulativ asupra sistemului stomatognat. Presiunea coloanei de aer este mai mare n timpul cntatului, fluieratului, plnsului. Articularea fonetic asigur stimularea parodoniului prin aciunea direct a musculaturii limbii, buzelor, obrajilor asupra dinilor contribuind, n acelai timp, i la asigurarea unei bune funcii de auto-ntreinere. Actul fonator determin n organele ce particip la producerea vocii o serie de senzaii ce iau natere n fiecare clip prin proiecia energiei vibratorii pe anumite zone, denumite sensibiliti interne. ntre altele, au rolul important de a aduce la suprafaa contiinei prin proiecii corticale specifice, n regiunile somatognozice, ansamblul acestora, adic schema corporal a vocii vorbite i cntate. Schema corporal, ca termen general, const n cunoaterea corpului a situaiei sale n mediul extern cu ajutorul informaiei obinute prin sensibilitile interne i cele date de analizatori i transmise contiinei. Aceast noiune apare prima dat la J. Lnermitte, avnd originea n lucrrile lui Head (citai de Grbea i Cotul). Somatognozia nseamn cunoaterea schemei corporale. Aceasta se constituie lent din perioada copilriei prin participarea tuturor analizatorilor. Astfel se asigur automatismele care nu sunt terse de noile informaii. Sediile la nivelul crora se percep sensibilitile interne sunt n numr de 9, dup cum se observ i n imagine (fig. 5.20.). Sensibilitile interne din cele nou regiuni nu joac acelai rol n fonaie. In ansamblu, ele au rolul de a regla tonusul musculaturii laringiene i faringobueale i de a constitui mpreun schemele corporale fonatorii: schema corporal a vocii vorbite i a vocii cntate. Vibraia produs de
277

V. BURLUJ, C. MORRAU

aceste organe este nregistrat incontient i modificrile sunetului se produc n raport de aceast percepie. La actori, fenomenul este contientizat prin nvare.

plaja palatal anterioar; plaja palato-velar; plaja velo-faringian; regiunea laringian; regiunea naso-facial; regiunea traheal; regiunea toracic; Fg. 5.20. - Plajele de sensibilitate
1,

3, 4, 5, 6. 7. .-9. regiunea abdomino-pelvin

Denumirea de plaj a fost dat suprafeelor palato-velo-faringiene care furnizeaz sensibilitile interne cu caracter interoceptiv, asemntoare celor obinute prin stimul! cutanai. Sensibilitile interne din aceast zon sunt determinate de presiunea coloanei de aer vibratorie n cavitatea oral i laringian, excitnd terminaiile nervoase trigerninale i mai puin pe cele glosolaringiene. Determin euforie cnd perceperea lor este puternic i invers, cnd sunt dezagreabile. Plaja cel mai frecvent stimulat este cea palatal anterioar. Senzaia de presiune maxim este simit n boita palatin (de la incisivi la vl), aici fiind localizat sensibilitatea cea mai mare (punctul lui Maureu). Sensibilitile interne la nivelul buzelor se constat n emisiunea vocalelor nchise, iar la nivelul masivului facial sunt mari. Nervul trigemen inerveaz cavitatea oral, cavitile nazale i sinusale. Pe calea trigemenuM, stimularea acestor caviti mrete tonusul sfincterului organului efector. fenomen observat prin laringoscopie de Garde, Larger i Husson n 1951. Aceasta explic localizarea sensibilitilor interne mai intens percepute la nivelul bolii palatine i al masivului facial osos. Comanda i controlul fonaiei sunt realizate la nivel cortical. Centrii corticali implicai sunt multipli i aparin diferiilor analizatori, ntre ei stabilinduse relaii temporare complejfe. La acestea se mai adaug factorii intelectuali i emoionali, experiena trecut determinnd impEcarea activitii

278

GNATOLOGIE

cerebrale n totalitate. Tot la nivelul sistemului nervos central se realizeaz controlul i coordonarea celor peste 100 de muchi care intervin n fonaie. S-a constatat prin studii de electromiografie c n timpul fonaiei exist o activitate intens a muchilor laringieni, a muchilor limbii, vlului, palatului i buzelor. Controlul fonaiei se realizeaz pe dou ci: o cale auditiv, feed-back-ul, fono-auditiv sau-aa numita conexiune invers. Sunetul emis prin comanda centrului fonator din lobul frontal este nregistrat la nivelul urechii medii i interne dup care este trimis apoi la cortex. Centrul auditiv din scoara lobului temporal are posibilitatea,prin legturile cu central fonator frontal, s regleze activitatea acestuia n funcie de informaia primit de la periferie. Se corecteaz astfel sunetul prin modificarea articulrii fonetice. A doua cale de control este incontient i se realizeaz prin intermediul cmpului de recepie de la nivelul sensibilitilor interne. Vibraia acestor organe este nregistrat ns contient de actori i cntrei.

279

Etf OPATOGEMA DISfHINCTtiLOR SiSTEMPLOt STOHAT^iAT

Pentru a pune n eviden drumul accidentat, dar fructuos, prin care s-a ajuns la teoria dishomeostazic, faptul c ea nu a aprut pe un teren arid, circulaia pe scar larg nc i acceptarea teoriilor restrictive, demonstrate de denumirile: MPD (Myofacial Pain Dysfunction - Disfuncia dureroas miofacial), TMD (Temporo-Mandibular Disorders - Tulburri temporomandibulare), este necesar s realizm o trecere n revist n mod cronologic a evoluiei acestor teorii prin prisma ideilor celor ce le-au emis i susinut, dar i aa cum sunt ele nelese astzi, unele avnd doar importan istoric. Bolile localizate la nivelul sistemului stomatognat nu sunt produsul timpurilor noastre. In secolul V .e.n., Hipocrate a descris o metod de reducere a luxaiei mandibulei, mult asemntoare tehnicilor prezente i similar celor utilizate de vechii egipteni cu 2500 de ani nainte. Nu au fost menionate i alte concepte pn cnd nu au fost realizate studiile anatomice privind ATM, craniul. Dintre autorii care au avut contribuii n acest sens i nu sunt specificai n literatur, menionm pe Leonardo da Vinci (secolul al XV-lea), Andreas Vesalius (secolul al XVI-lea) i John Hunter (secolul al XVIII-lea). In 1918, Prentis recunoate c pierderea molarilor i premolarilor produce o micare de distalizare a condilului care determin presiunea direct asupra trompei lui Eustachio, a structurilor urechii i a nervului auriculotemporal. El arat c un colaps vertical al ocluziei este responsabil pentru declanarea sindromului articulaiei temporo-mandibulare, afirmaie reprezentnd naterea Teoriei deplasrii mecanice.

281

V. BURLVl, C. MORRAV

n 1920 Wright afirm c retruzia condilului mandibular ar putea determina resorbia -osului timpanic, constricia canalelor i iritarea structurilor timpanice, incluznd artera timpanului, cauznd astfel pierderea total sau parial a auzului,. Brown n 1921 i McCrane n 1925 susin conceptul conform cruia deplasarea posterioar a condililor mandibulari determin comprimarea trompei lui Eustachio i surditate. Mai trziu, n 1933, Goodfriend sugereaz c alterarea relaiilor articulare ar reprezenta de fapt o deplasare supero-posterioar care rezult datorit relaxrii ligamentelor articulare i eventual a muchilor, determinnd atrofia meniscului i a suprafeelor articulare i ulterior resorbia osului. El credea c zgomotele articulare se datorau pierderii ataamentului meniscului de condil, iar simptomatologia urechii era determinat de presiunea reflex asupra nervului. Aceste observaii precursoare ncearc s explice etiologia unor simptome i nicidecum complexitatea unui adevrat sindrom. Studiile ulterioare s-au concretizat n formularea unor teorii i este meritul Teoriei dishomeostazlce (V. Burlui) de a le fi sintetizat, avnd ca reper factorul etiologic considerat a fi primordial, ntr-o concepie unitar original.

8.1. TEORIILE MECANO-DENTARE

Acestea includ mai multe ipoteze care ncearc s explice simptomatologie variat ce caracterizeaz sindromul disfimcional al sistemului stomatognat. o

a. Ipoteza lui Costen. Costen, n 1934, propune de fapt prima teorie, dei istoric azi, privind bazele fiziopatologice ale durerii faciale, atrgnd atenia asupra unui sindrom legat de poziia vicioas a condilului n cavitatea gienoid ce determin traumatizarea esuturilor articulaiei temporo-mandbulare, a vaselor auriculo-temporale, a conductului auditiv extern, a nervilor auriculo-temporal i coarda timpanului. El arat c pierderea dinilor duce la distalizarea condiiilor mandibulari, iar traumatismul mecanic determin tulburri articulare, surditate, nevralgii faciale, occipitale, iar n 1936 adaug glosodinia, nevralgia glosoferingian i trismusul, toate aceste simptome fiind cunoscute sub denumirea de sindrom Costen. Sicner n 1948 pune la ndoiala iritaia timpanic prin ridicarea mandibulei, susinnd c nervul timpanic este. protejat n fisura

282

GNATOWGIE

pterigotimpanic i singura posibilitate de a-1 irita ar fi fractura osului. Este primul care sugereaz c durerea se datoreaz unui spasm muscular secundar malocluzie, excluznd ns posibilitatea apariiei simptomelor la edentatul total. Tot el, n 1955, sugereaz c durerea rezult din presiunea aplicat pe esuturile moi sensibile posterioare condilului. In timp ce unii autori au susinut teoriile lui Costen, alii le-au dezaprobat. n 1951 Zimmerman arat c din punct de vedere anatomic este puin probabil ca nervul coarda timpanului s fie afectat n asemenea situaii i chiar dac acest lucru este posibil, acest nerv nu conine fibre care s produc durerile descrise. El a sugerat c terminaiile nervoase senzitive ale nervului auriculo-temporal localizate n poriunea posterioar a ligamentului articular pot produce durere prin deplasrile posterioare ale condilului. Ali autori care critic teoriile lui Costen sunt: Mayer i Scbier (1940); Harry, Schapiro, Raymond (1943); Laszlo-Schwartz (1955). In 1937 Schultz introduce conceptul Mpermobilitii articulare prin ligamente laxe", sugernd c amplitudinea mrit de micare a condilului ar fi responsabil pentru durerea i zgomotul articular. b. Ipoteza lui Ackermann are la baz dou mecanisme. Reducerea dimensiunii verticale normale face ca mandibula s trag dup sine masivul Moidian determinnd distonii ale acestor muchi. Prin micorarea cavitii orale limba este mpins n sus i napoi spre bolta palatin. Glosoptoza jeneaz respiraia, deglutiia, fonaia datorit ngustrii istmului gtlejului i necesit ridicarea continu a vlului prin peristafilinul extern. Contracia permanent a acestui muchi determin deschiderea aproape continu a trompei lui Eustachio, genernd hipertrofia mucoasei tubare i obstruarea trompei. Contracia muchiului ciocanului (sinergie cu peristafilinul extern) duce la tulburri de auz, acufene, otalgii, vertije. Prin iritarea nervului coarda timpanului se produc hipo- sau hipersecreie salivar, glosodioii, tulburri de gust. Micorarea etajului inferior determin distalizarea condililor i compresiunea elementelor articulare. Ramfjord, Ash (1966) artau c durerea este cauza traumatizrii meniscului ntre dou suprafee dure. Ulterior, Weinberg (1979) sugereaz c deplasarea superioar a condililor poate cauza durerea ca rezultat al lovirii fibrelor nervoase localizate la periferia meniscului sau inflamaiei ligamentelor articulare. c Ipoteza lui Karofy i Peier Acetia evideniaz ocluzia i articularea traumatizant, denumite ulterior ocluzie traamatogen i care reprezint consecina feciorilor direci i indireci.

283

V. BURLUl, C. MORRAU

Factorii direci sunt legai de patologia dentar care favorizeaz migrarea dinilor (fenomen Godon, extruzii, rotaii). Factorii indireci sunt reprezentai de patologia parodontal ce determin migrri dentare, obiceiurile paraftmcionale ce modific rapoartele ntre tonusul diferitelor grupe musculare, tumorile, chisturile determin malpoziii ale dinilor, traumatismele sistemului stomatognat, malformaiile congenitale genereaz ocluzia traumatogen. Bolile nervoase i endocrine pot afecta muchii i oasele. Cea mai important cauz o reprezint iatrogenia prin insuficiena conceptual, dar i prin erori metodologice, tehnologice privind tratamentul stomatologic. Ea poate viza oricare element sistemic i orice etap terapeutic. Consecinele ocluziei traumatogene se reflect n primul rnd n blocarea mecanic uni- sau bilateral a dinamicii mandibulare, aspecte cunoscute ca fenomen Thielemann. 1. Consecinele articulare. Prin solicitarea ATM (traumatism direct prin distalizarea condililor, compresiunea elementelor articulare, oboseala muscular) se produc modificarea lichidului sinovial i degenerarea elementelor articulare. 2. Consecinele parodontae. Ocluzia traumatogen este considerat cauz predispozant n parodontopatii, prin intermediul forelor anormale ce influeneaz metabolismul parodontal i esuturile dure dentare. La nceput, att cementul ct i osul reacioneaz adaptativ prin depunere, respectiv fasciculare, la fel i parodoniul. Dup depirea acestei faze, capacitatea de adaptare a esuturilor cedeaz. Se rup ligamentele parodontae, membranele celulare i sacii lizozomali. Enzimele intracelulare trec extraceluar i ajunse n spaiul parodontal cresc permeabilitatea capilar cu extravazare i edem (enzimele ce activeaz histamina, enzimele ce acioneaz asupra endoteliului capilar, cele ce activeaz kalicreina n bradikinin). Edemul se reflect n extruzia dintelui. Se elibereaz i peptide (prin scindarea proteinelor din lichidul de edem) (Simionescu). Peptidele influeneaz circulaia capilar, reacia antigen-anticorp, transform fibrinogenul (rezultnd trombi capilari). Se produc modificri ale metabolismului osos local. Din digestia colagenului rezult leucotoxina ce particip la formarea infiltratului celular inflamator activnd reacia antigenanticorp. Eliberarea pirexinei poate produce febra. 3. Consecine asupra esuturilor dentare Forele ocluzale produc abrazune# fisuri, fracturi (prisme de smal, dentin), depunere de dentin secundar, hiperemie pulpar, durere, puipolii. $

284

GNATOLOGIE

6.2. TEORIA DENTO-MUSCULAR

Susine c ocluzia traumatizant nu se manifest direct asupra articulaiilor ci prin intermediul muchilor, fiind de fapt precursoarea teoriei musculare. Se subliniaz c interferenele ocluzale prin feed-back-ul proprioceptiv alterat determin necoordonarea muscular, spasm, deci tipare anormale de dinamic mandihular, cci obstacolul ocluzal implic o contracie reflex de ocolire, urmat de disfuncie muscular i articulara., dureri, spasm, oboseal muscular. Principalul muchi incriminat este pterigoidianul extern prin ambele fascicule (Franks, 1965; Sharav i col., 1978) dar i maseterul, temporalul i pterigoidianul intern. Ali muchi asociai cu disfuncia sunt stemocleidomastoidianul i trapezul (Sharav. Tzukert, Rafaeli, 1978). Sicher, Ramfjord i Ash descriu fiziologia engramelor musculare care reprezint modele de memorare ale activitii musculare. Dawson este cel care presupune c funcia muscular se schimb n prezena interferenelor ocluzale, a obstacolelor articulare, a modificrilor parodontale, organe care joac rolul de proprioceptori ai sistemului stomatognat. Pentru evitarea obstacolului se instaleaz disfuncia muscular i articular, cu spasme. contracturi, oboseal muscular, durere, mandibula fiind deviat de la dinamica sa normal. Repetarea constant a declanrii acestor impulsuri proprioceptive determin ca muchii, prin noua funcionalitate, s devin model al dinamicii deviate. Tocmai aceste modele ale activitii musculare, memorate, reprezint engramele i tot Dawson subliniaz c nici un studiu al ocluziei nu poate fi complet fr analiza i nelegerea rolului jucat de engrame.

6.3. TEORIA FIZIOLOGIC

Ipoteza c spasmul muchilor masticatori este factorul responsabil primar n etiologia sindromului disfiincional al sistemului stomatognat a fost formulat de Schwartz (1955, 1956, 1958). Cu. toate acestea, nc din 1952 Travell i Rinzler descriu zonele trigger i subliniaz existena sindroamelor asociate acestor zone ale muchilor i durerea, spasmul, oboseala i disfuncia. Aa cum arat V. Burlui, activarea tonic are loc prin impulsuri aferente de la periferie, cu punct de plecare n fusurile musculare,

285

V. BUKLUI, C, MORARAV corpusculii tendinoi Golgi, corpusculii Vater-Pacini i terminaii nervoase libere din capsula articular, sinovial, piele, parodoniu, mucoasa bucal etc. ntre aceti receptori rolul principal n declanarea reflexelor tonigene l au fusurile musculare (fig. 6.1 .)

Fig. 6.1. - Fusul nenromuscular (yt.y 2= bucla y) Fibrele fuzoriale sunt controlate de neuroni y, influenai de formaia reticulat. Fusul muscular poate fi tensionat sau relaxat prin contracia sau relaxarea fibrelor musculare vecine dependente de neuronul a, dar i prin contracia fibrelor intrafuzoriale comandate de neuronii y t i y2. Fibrele aferente I ce vin de la fusurile musculare informeaz centrul motor asupra gradului de destindere i n momentul destinderii muchiului stimuleaz motoneuronul a n funcie de gradul destinderii. Creterea tonusului muchilor masticatori, mergnd pn la hipertonii marcate, se datoreaz influenrii mecanismului buclei y de ctre substana reticulat dar i de informaii de la periferie. Aceast hiperactivitate se menine att n repaus ct i n micare. Conform afirmaiilor lui Schwartz, aceste tulburri sunt determinate de starea de tensiune muscular prin contracie prelungit sau oboseal muscular. Oboseala muscular ar fi determinat de4icuri sau obiceiuri orale cronice. Persistena sa determin acumularea acidului lactic n exces ce produce durere, favoriznd o nou contracie, acumulare de acid lactic, mpiedicat a fi eliminat datorit comprimrii vaselor, realiznd nchiderea unui cerc vicios. Problema dezechilibrului neimomuscular i implicaiile sale etiopatogenice reprezint o achiziie important i cu interpretri variate i

286

GNATOLOGIE

de actualitate pentru sindromul disiuncional (Sicher, Schwartz, Ramfiord, Schrer, Kawamura). Studiile efectuate i interesul pentru clarificarea acestei probleme au artat c rsunetul clinic al tulburrilor stomatognatice se ndeprteaz din ce n ce mai mult de sfera orofecial pentru a se propaga la nivelul ntregului corp pn la extremitile podale. Barelle, n 1971, arat c exist o legtur direct ntre sistemul neuromuscular oral i musculatura global i, de asemenea, exist un paralelism ntre disfuncia ocluzal, bruxism, afectarea muchilor masticatori i postura general a corpului, implicit a extremitii cefalice. La nivelul capului i gtului, aa cum reiese din schema lui Brodie, grapele musculare se gsesc ntr-un echilibru antagonic continuu, cu scopul meninerii capului n poziie vertical i a mandibulei n stare de repaus. Orice dezechilibru muscular are implicaii asupra funcionalitii muchilor vecini i poate determina disftmcii stomatognatice. Aceasta explic apariia sindromului la persoane cu vicii de postur la nivelul muchilor centurii scapulare, gt, cap (Freese, Scheman), Aceste constatri sunt susinute i de Gelb (1985) care se sprijin pe articolele lui Rocabado (fzioterapeut), afirmnd printre altele c 70% din cazurile de clas a Ii-a Angle au o postur a capului ft fa. Aceast modificare postural a capului va antrena rapoarte osoase diferite asupra ansamblului vertebral. Lrgind viziunea static a corpului Gelb arat deplasarea suferit de diferitele segmente mobile n raport de linia de gravitaie. Aceast linie de gravitaie permite structurilor osoase s suporte greutatea corpului cu un efort muscular minim. A doua situaie ilustreaz raptul c adaptarea postural oblig centrele musculare k tensiuni mai importante pentru a menine echilibrul. Modificarea postural n ansamblu determinat de poziii diferite mandibulare, realizat prin interceptori, a fost evideniat de Fonder (1977). Mai trziu, Mestmar (1981) subliniaz acest lucru, menionnd c afirmaia este adevrat dac ocluzia este ntr-adevr cauza alterrii posturale. Poziia capului pare s aib o importan capital. Acest lucra este subliniat de Walther care scrie despre corp c acesta este ntr-o orientare constant m raport cu postura capului. Aceast postur a capului poate influena statica corporal n picioare i aezat, dar poate i dezorganiza engramele mersului sau fugii Principalii muchi responsabili ai staticii capului sunt: stemocleidomastoidianul i trapezul superior, care sunt adesea implicai m probleme de spasm sau hipotonie n relaie cu disfunciile ocluzale sau articulare.

IL

287

V. BURLUI, C, MORRAU

Importana capital a extremitii cefalice este confirmat prin reprezentarea senzitiv i motorie a diferitelor pri ale cortexului cerebral uman: conceptul homuncular" propus de Penfield i Rasrnussen (1950). Numeroi autori printre care Kawamura (1968), May (1976), Fonder (1977), au confirmat importana suprafeelor cortexului consacrat sferei stomatognatice. Importana staticii capului este primordial. De fapt, centrii cerebrali care asigur echilibrul i tonusul percep de la cap i gt un numr considerabil de informaii. n afar de toi receptorii clasici" diseminai n tot corpul (fusuri neuromusculare, organele tendinoase Golgi, receptorii lui Ruffini, corpuscuJii lui Pacini, receptori articulari, receptori ai fasciilor, ai pielii, mucoaselor), capul posed organe de referin pentru cortexul cerebral privind poziia spaial a corpului: sistemul labirintic, sistemul oculocefalogir. La nivelul urechii interne se pot enumera dou sisteme de percepie a micrilor capului: canalele semicirculare n numr de 3 de fiecare parte i dispuse n 3 planuri ale spaiului. Sunt sensibile la acceleraiile rotative. Cellalt sistem este aparatul otolitic sensibil la acceleraiile liniare. La nivelul ochiului prezena receptorilor oculo-motori a fost confirmat de lucrrile lui Baron (1950). Aceti receptori sunt anexai muchilor motori ai ochilor. Terminaiile nervoase senzoriale se mpart n: * fibre rapide n raport cu cile oculo-cefalogire pentru micrile conjugate ale capului i ochilor pe cale piramidal voluntar; fibre lente n raport cu sistemele automate care asigur postura pe cale extrapiramidal involuntar. Aferentele care provin de la aceste dou organe au o mare importan n percepia pe care scoara cerebral o obine de ta corp. Ansamblul corpului va fi legat de postura capului pe calea reflexelor de redresare labirintic i vizual. Receptorii gtului i, n particular, ai cefei au i ei o importan notabil pentru orientarea capului n spaiu. Muchii suboccipitali profunzi permit detectarea, graie sensibilitii particulare a fusurilor lor neuromusculare, a poziiei angulare a capului pe coloana vertebral de o manier foarte precis. Experienele efectuate, de Cohen (1961) demonstreaz c influena capului i a gtului pare s se extind la ansamblul corpului prin intermediul reflexelor de echilibru orchestrate de labirint, ochi, gt. Concluziile acestor observaii i numeroase altele arat n mod clar c tulburrile, disfunciile stomatognatice p#t influena ansamblul postural al corpului. Acesta este un argument n plus pentru a nu ne limita doar la sfera
#'

288

GNATOLOGJE

ocluzal (ca factor etiologic sistemic) ci s avem n vedere posibilitatea unei arii mai extinse i complexe. Un alt aspect n dezvoltarea factorului etiopatogenic muscular l reprezint descrierea de ctre Travell a zonelor trigger, ca pe nite regiuni iniei, hipersensibile, asupra crora un impuls provoac o interaciune cu SNC care se traduce clinic prin zone de durere emergent la distan. El pune astfel bazele Teoriei zonelor trigger faciale asociate cu dureri referite (1952, 1955, 1967 i 1976). n 1976 public volumul: Myofecial trigger pomts -clinical view", n care prezint harta anatomic a corpului uman cu zonele trigger i durerile referite corespondente. Zonele trigger sunt localizate pe muchi sau tendoanele acestora care sufer un traumatism. Durerile referite de care se plng pacienii implic i sfera oro-facial reprezentnd pentru medicii stomatologi o problem dificil de diagnosticat datorit absenei patologiei dentare. Aadar, este subliniat importana cunoaterii relaiei dento-musculare. Perturbarea jocului muscular determin traumatismul articular, aa cum arat Dechaume, citat de V. Burlui. Aceste traumatisme pot deveni patogene n sensul unei distonii neurovegetative. La originea acestor perturbri se pot gsi factori mecanici, dentari, factori neuromusculari centrali i periferici, inflamatori, degenerativi, tumorali, endocrini, psihici. n aceeai categorie intr i bolile sistemului neuromuscular ce ating etajul facial, dezechilibre endocrine, ale metabolismului calcic, ce predispun la apariia de spasme musculare, tulburri ale metabolismului mediatorilor etc. Conceptualizarea durerii cronice ca o experien total diferit i complex fot de durerea acut a permis desemnarea acestui simptom al sindromului disfuncional al sistemului stomatognat drept factor etiologic secundar cu rol n mecanismul de susinere a sindromului. Durerea acut este temporar i adesea autolimitant, are o cauz specific observabil i intit (pulpite, parodontite) i, n general, nu prezint reacii psihologice specifice. Durerea cronic, n opoziie, nu este autolimitant, apare permanent, adesea nu are cauz aparent, nu are o int biologic evident i poate crea multiple probleme psihologice care pot duce n eroare clinicianul i perpetua afeciunea. Un pacient cu durere cronic se poate simi fr speran i slab n neputina de a primi alinare. S-a constatat c, dei unii pacieni nva s triasc cu durerea, se adapteaz, alii devin anxioi sau depresivi, cu nivele tensionale ridicate, tulburri de somn i apetit. ntreaga lor energie se poate focaliza pe problema durerii, cer sfatul mai multor specialiti. Se nchide astfel un cerc vicios n care durerea detemtin apariia i dezvoltarea

289

V. BURLUl, C, MORMAV

factorilor psihologici, ei nii devenind cauz n perpetuarea simptomatologiei sindromului disfuncional. Ca rezultat al peregrinrii prin diverse servicii de stomatologie sau de medicin general, pacienii se mbogesc cu un ntreg arsenal terapeutic (proceduri fizice, interceptori ocluzali, medicamente), iar eecul pe termen scurt expune pacientul unei noi problematici Acetia se pot alege cu dependene medicamentoase -multiple, nivele nalte ale stress-ului psihic, conflicte n relaiile sociale, de munc, stiluri de via tulburate, imposibilitatea unei relaxri corespunztoare. n ceea ce privete mecanismul apariiei durerii cronice n SDSS, este cunoscut faptul c SDSS poate determina creteri susinute n activitatea metabolic local, rupturi ale fibrelor musculare, ale esutului conjunctiv asociat care favorizeaz creterea sensibilitii la durere a receptorilor nociceptivi musculari i reverberarea circuitului sistemului nervos central care perpetueaz durerea. Durerea poate aprea i la nivel articular ca urmare a deplasrii meniscului. Se pot produce ntinderi ale ligamentelor, capsulite, modificarea lichidului sinovial avnd drept consecine: durere i oboseal muscular, articular, Dei smdroamele durerii cronice au fost recunoscute n alte domenii doar recent conceptele au fost aplicate durerii oro-faciale. Ali fectori externi implicai n declanarea durerii cronice oro-faciate, menionai n studiile de specialitate, sunt: obiceiuri parafuncionale, stress, depresie, obiceiuri posturale, anxietate, cofeina, tulburri de somn (Rocabado, 1984; Fricton, 1985, 1991). Prin natura sa mutd&ctorial durerea cronic poate fi coneeptualizat pornind de la un concept dinamic bio-psiho-social i nu de la modelul biomedical utilizat n problemele acute (McNeill, 1990; Oleson, 1990; Fordyce, 1979), Examenul clinic i paraclinic al acestor pacieni va include n mod obligatoriu evaluarea factorilor fizici dar i a celor comportamentali, psihosocial. Analiznd durerea cronic o aceast manier putem evidenia rolul su de factor etiologic secundar, de perpetuare a fenomenelor din sindromul disfuncional i putem evalua dimensiunile sale afective, senzoriale, Sunt necesare echipe manageriale interdisciplinare. Cercetri recente privind neurofiziologia, neuroanatomia i neuroferrnacologia durerii sugereaz c aceste mecanisme au implicaii pentru clarificarea etiopatogeniei sindromului disfuncional al sistemului stomatogiiat i a tratamentului. Dei neleg#rea durerii este mai complicat dect nelegerea neurobiologiei, experiena durerii i modularea sa implic stimuli dureroi (nociceptivi), stimularea de ctre neciceptori, cile de

290

GNATOLOGIE

conducere neurologice periferice i centrale, precum i percepia i reacia la durere (Prieten, 1991). Privit ca un mecanism protectiv, durerea fizic provine de la stimuli variai nociceptivi care sunt potenial distructivi asupra ceMelor i receptorilor care nconjoar structurile corpului Aceti stimuli activeaz diveri nociceptori care formeaz o reea in divizat ce protejeaz esuturile de agenii patogeni. Deformarea mecanic, temperatura extrem i multe substane endogene (stimuli mecanici, chimici sau electrici excesivi) stimuleaz direct nociceptorii (Dubner, 1983; Stewart i col,, 1976). Agenii analgezici, ca acidul acetibalicflic i ibuprofenuL blocheaz aceti mediatori chimici i astfel descrete sensibilitatea periferic a nociceptorilor. Aspecte ale procesului inflamator care implic substane chimice ca bradikinina, Wstamina, serotonina i prostaglandiaele pot fi influenate de acetia i ali ageni farmacologici noi. Dup stimularea receptorilor de ctre un agent nociv este generat un impuls nervos aferent i transmis prin nervii periferici la SNC. O dat ce mesajul dureros a atins SNC, transmisia i modularea durerii implic multe structuri: centrul nervos spinal, talamus, cortex cerebral i subsistemele funcionale ale SNC, ca sistemul limbic. Toate aceste structuri interacioneaz ntre ele prin intermediul conexiunilor neuronale complexe ce antreneaz cile de transmitere ascendente i descendente (la i de la SNC) pentru transmiterea i inhibarea transmisiei durerii, influennd astfel calitatea i intensitatea durerii. Aceste ci de transmitere a durerii sunt caracterizate de biochimia neurotransmtorilor lor. De cnd a fost identificat prima dat serotonina ca neurotransmitor inhibitor au mai fost identificai i ' ali neurotransmitori endogeni: peptdele opioide, beta-endorftnele, metenkefalinele, substana P, cholecsoMnina (CCK%). Acetia i ali neurotransmilori au fost atrai la nivelul receptorilor din organism, incluznd calea de conducere trigeminai i se crede c sunt n ntregime impEcai n mecanismele de modulare a durem (Synder, 1980). Substana P este un neuro-hormon polipeptidic, transmitor specific al durerii. Ea este localizat n primii neuroni nociceptivi, la extremitile spinale i periferice, n sistemul nervos periferic al neuronilor senzitivi ce inerveaz pielea, mucoasele, viscerele i pereii vasculari. La nivel cutanat gsim substana P la extremitile degetelor n concentraii speciale, n demnii ce nconjoar vasele, n folicuhl piloi La nivel bucal, o gsim n pulpa dentar, parodoniu, glandele salivare i papilele gustative,

291

V. BURLUI, C. MORRAU___________ ________________________________

In cantitate crescut, substana P se gsete n epiderm, derm i mucoasele n contact-cu organele lezate sau nu, n vecintatea acestora. Aceast prezen este semnul jenei, disconfortului i apoi al dureri. Presiunea degetului pe aceast zon .reflex specific va avea ca efect exprimarea excesului de substan P activat i de CCK din piele ctre mduva spinrii i SNC^ n plus, prin atenia pe care o necesit acest, gest activeaz cortexul pe cale lemniscal, n acelai timp m care interogheaz cile ascendente - extralemniscale. Excesul infim al concentraiei din aceste structuri va declana o descrcare important de met-enkefaline a cror concentraie va crete brusc n Lc.r. cu 50 65%. Enkefalineie i beta-endorfinele simt efii de serie ai sistemului de reducere sau inhibare a influxurilor nociceptive. Intervenia lor la toate nivelele i n particular la nivelul gate-control" (controlul de poart) joac un rol de mecanism modulator al stimulilor nociceptivi. La nivelul SNC met-enkefalinele au puterea de a modifica potenialul membranelor neuronale. Prin intermediul acizilor aminai (acid aspartic, acid glutamic, triptofan) concentraia met-enkefalinelor provoac deschiderea canalelor de potasiu i nchiderea canalelor de calciu pentru toi neuronii. Consecina va fi o diminuare a excitabilitii celulelor nervoase. Aceast reacie de hiperpolarizare la nivelul jonciunilor neuromusculare reduce potenialul de contracie al muchilor striai i n particular al cilor musculare reflexe ale sistemului locomotor. Cercetri recente (Quinn i Bazan, 1990) subliniaz prezena n concentraii semnificative a doi factori productori de durere: prostaglandinele E 2 i leukotrienele B4, n lichidul sinovial colectat n timpul chirurgiei artroscopice. Aceti autori nu se opresc asupra mecanismului apariiei ci avanseaz ideea posibilitii gsirii unor medicamente care s inhibe abilitile acestor componente de a cauza durere i inflaniaie. Sistemele inhibitoare descendente ale durerii sunt i ele implicate n modularea durerii la nivelul unui numr de centri ai SNC. Aceste sisteme ajut explicarea ateptrii (metoda expectativei), a anxietii i depresiei asupra durerii, la fel ca i eficacitatea hipnozei i altor strategii psihologice n reducerea durerii. Aceste noi concepte neurobiologice sugereaz c durerea este influenat simultan de factori multipli care pot inhiba sau facilita modelul experienei nociceptive de ctre un individ. Acest model al durerii, n particular al durerii cronice, poate fi influe^at de factori despre care se crede c sunt implicai n controlul descendent, ca nvarea, expectativa i anxietatea i de factori implicai n controlul ascendeat, ca modalitile de

292

GNATOLOGIE

terapie fizic sau analgezicele antiinflamatorii nesteroidale. Controlul durerii poate fi atunci intensificat cu factori multipli, utiliznd o schem terapeutic complex. Analiznd SDSS din perspectiva unui singur simptom: durerea, Dworkin (1992) arat c Fields, n 1987, a pus bazele acestui concept n contextul sistemelor de asigurare social: Pentru ameliorarea durerii medicul ofer validarea comportamentului la durere, medicamente care pot consolida n propriile drepturi i o interaciune social care pentru unii pacieni pare s fie foarte recompensatoare. Medicii pot contribui prin neglijen (inadverten) la perpetuarea comportamentelor dureroase. Deoarece posibilitatea unei boli simptomatice este att de amenintoare, pacientul cu durere somatic este tratat cu solicitudine. Medicul poate contribui la problem focalizndu-se n mod exclusiv pe aspectele somatice ale problemei pacientului. Din teama lipsei a ceva organic (i posibilitatea de a fi judecat), nici o problem nu este lsat nentoars". O alt greeal a medicului, sesizat de Osterweis, Kleinman i Mechanic, const n faptul c spune pacienilor c activitatea va exacerba durerea i le va nruti starea de sntate". Dar, pentru majoritatea situaiilor cu durere cronic, este valabil situaia opus: odihna excesiv la pat contribuie ia persistena durerii. Limitarea activitii n dezvoltarea durerii cronice este remarcat, i de Fordyce, Deyo, ca factor negativ n nsntoire. Fordyce identific trei surse poteniale ale dezvoltrii comportamentului iatrogenic la durere: atitudinea medicului, medicaia, recomandarea despre exerciii i nivelul activitii. Ali factori iatrogeni sunt reprezentai de variabilitatea n aplicarea tratamentelor nalt invazive cum sunt metodele chirurgicale pentru ATM i provin din lipsa cercetrii privind eficacitatea diferitelor strategii manageriale. Studiile privind iatrogeneza disfunciei dureroase cronice trebuie s ia n considerare vulnerabilitatea pacienilor pentru testarea teoriei. Referindu-se la clasificarea tulburrilor cronice mandibulare (TemporoMandibular-Disorders), Gale, n 1986, avnd n vedere conceptul etiopatogenic, arat c exist dou conceptualizri de baz. 1. Teoriile intracapsulare n care se includ tulburrile morfologice sau anatomice i sunt rezultatul unor afeciuni cunoscute care conduc la modificri n sfera articulaiei temporo-mandibulare: afeciuni articulare degenerative (artrit reumatismal, artrit infecioas), afeciuni neoplazice, anomalii congenitale sau de dezvoltare (displazie), tulburri metabolice sau imunologice (guta, lupus eritematos sistemic), traumatisme (fracturi maxilomandibulare, ale ATM).

293

V. BVRLVI, C. MORMAU

Se indic realizarea unui diagnostic diferenial atent cu alte situaii care determin o simptomatologie asemntoare: nevralgie trigeminal, durere facial atipic, afeciuni odontale, arterit temporal, cefalee, n fine, obiceiurile paraftmcionale care determin o afectare distructiv a articulaiei. 2. Teoriile extracapsulare sunt n general de natur miogen. Sunt cunoscute bol care afecteaz mucM i pot determina modificri degenerative n muchi, spasticitatea muchilor inducnd durerea muscular. La fel, parafunciiie pot genera durere muscular i simptomatologia aferent (Cristhensen, 1981; Scott, Lundeen, 1980; Villarosa, Moss, 1985).

8.4, TEORIA PSIHO-FIZIOLOGICA

n 1969 Laskin propune o revizuire a teoriei fiziologice a lui Schwartz, lund a considerare impulsurile descendente pe care le primete de la scoar nucleul motor trigeminal. El susine c spasmul muchilor mastieatori este generat de tensiuni psiho-emoionale crescute, disfuncia stomatognatic fiind n primul rnd o boal psiho-somatic, Dei fectori mecanici legai de ocluzie pot uneori cauza aceast stare producnd supraextensia muscular sau supracontracie, investigaiile noastre arat rolul oboselii musculare ca cea mai frecvent implicat cauz a unui asemenea spasm. Oboseala apare predominant legat de motivaia psihologic persistent, tensiune legat de obiceiuri orale. Astfel noi considerm, spunea Laskin, sindromul disfunciei dureroase n mod esenial o afeciune funcional psiho-fizioiogic cu modificri organice care mai trziu pot fi la nivelul dinilor i articulaiei ca secundare dect ca fenomene primare". Aadar, Laskin subliniaz c spasmele musculare din muchii manducatori, potrivit teoriei psiho-fiziologice, reprezint feciorul primar responsabil pentru sindromul disfunciei dureroase. Modificrile organice care rezult, ca dizarmoniile ocluzale, artritele degenerative i contractar muscular, tind s realizeze condiiile de autoperpeuare. Totodat el mai afirm c spasmul ar reprezenta un mecanism involuntar de alinare a durerii prin crearea unor stereotipuri de masticaie i a unor modele masticatorii care s evite cauzele mecanice generatoare ale disfunciei. n clasificarea teoriilor etiopatogenice realizat de V. Burlui se afirm c, ulterior, Laskin a mprit bolnavii cu, disfuncii stomatognatice n dou categorii:
i?

294

GNATOLOGIE

1. persoane dominante, perfecionist!; 2, persoane dominate, interiorizate. n ambele cazuri, risipa de energie, respectiv mascarea sa, are ca rezultat hipertonia pe anumite grape musculare, n special la nivelul muchilor extremitii cefalice. Mecanismul transferului tensiunii conflictuale de la nivel central la nivel muscular urmeaz circuitul fiziologic al buclei gama, cu efecte disfuncfionale manifestate ulterior la nivelul muchiului, articulaiilor temporo-mandibuJare, arcadelor dento-alveolare, parodoniului, ocluziei. Persistena factorului etiologic de iritare psihic poate determina organicizarea fenomenelor mai sus menionate, nct simpla ndeprtare a factorului iritativ s nu mai poat realiza echilibrarea sistemului stomatognat i s fie necesare intervenii restauratoare la nivelul elementelor sistemice (V. Burlui). Laskin are meritul de a fi atras atenia asupra posibilitii ca hiperactivitatea muscular stomatognatic s fie mediat central, fiind rezultatul stress-uiui, aspecte susinute n acea vreme i de Yemm (1969), Rugii i Solberg (1976). Revenind asupra problemei ntr-un articol din 1985, Yemm argumenteaz faptul c micrile complexe din bruxism sunt guvernate central. El arat c cercetri de fiziologia somnului au oferit date semnificative n acest sens. S-a artat c bruxismul poate fi asociat cu faze ale somnului i anume atunci cnd pacientul este relativ uor adormit ntr-o faz de somn REM (rapid eye movement) i cnd poate avea loc visarea (Reding, 1968; Pollmann, Hildebrandt, Yanke, 1975, citai de Yemm). n timpul acestei faze a somnului, au loc i. alte micri aparent organizate, nu numai ale regiuni oro-fciale, ca nghiitul i scrnirea dinilor, dar i micri ale membrelor superioare i inferioare, ale trunchiului. Tot experimental s-a demonstrat c obiceiul bruxomanului nu este o trstur constant, ci variaz de la sptmn la sptmn, de la lun la lun. S-a demonstrat c responsabil de aceast variabilitate este stress-ul psihic. Barelle consider c bruxismul depinde de starea de dezechilibru a diverselor zone ale formaiei reticulate; n urma refulrii eu-lui, micrile bruxomanului apar ca manifestri ale unui autoerotism minor cu formele cinice cele mai complexe ale disfuncilor sistemului stomatognat. Trebuie privit ca un exemplu de hiperactrvitate muscular nocturn indus de un mediu stresant (Yemm) sau, astfel spus, ca o agresiune strangulat" (Shapiro, Shanon, 1965). Chiar dac semnificaia etiologic a factorilor psihologici este acceptat (Gale, 1978), exist multe controverse privind debutul sau

295

V. BURLUI, C. MORRAU

momentul aciunii factorului (-lor) respectiv (-i), modul de aciune, ponderea rolului a ntreinerea sindromului disfuncionaL S-au fcut asocieri i cu implicarea acestor factori n alte maladii, unii autori (Gale i Carlssoa, 1978) susinnd faptul c psihologizarea sindromului disfimcional al sistemului stomatognat ax implica formularea unui concept psihologic unitar ca factor cauzal. Ei i propun s demonstreze ntr-un studiu din 1978 c frustrarea ar fi uri factor cauzator al disfunciei dureroase articulare. Concluzia la care ajung este c frustrarea nu poate fi un factor etiologic unic ci poate fi considerat un factor semnificativ. Se arat c o tensiune muscular crescut poate fi rezultatul unei largi zone de interaciune ntre diferii factori psihologici i ali factori de mediu. Cunoaterea trsturilor de personahtate este important pentru terapie i se bazeaz pe modele psihanalitice orientate atunci cnd interveniile psihologice sunt absolut necesare n tratamentul disfunciei. Autorii afirm c dac factori ca frustrarea, agresiunea, ostilitatea i anxietatea sunt ntr-adevr semnificativi, tratamentul acestor caracteristici ar implica o terapie extensiv de lung durat i poate s nu fie eficace n tratamentul durerii (privit ca simptomul esenial n disfuncia stomatognatic). Ali autori au n vedere aspectul anxietii ca factor etiologic al durerii i spasmului, motivat prin nivelele crescute de anxietate gsite la pacienii cu disfuncii stomatognatice fa de loturile martor (Rugh i Solberg, 1969). Anxietatea este considerat factor etiologic i de Kydd (1959), Franks (1965), citai de Gale (1978), care afirm c trsturile psihologice preced i cauzeaz dis&ncia. ntr-un studiu din 1968, Moulton caracterizeaz pacienii cu disfuncie stomatognatic ca fiind ostili, rigizi, sarcastici", trgnd concluzia c problemele personale sau emoionale rezult din suprasolicitarea muchilor masticatori i deci au un rol n dezvoltarea unor parafuncii care conduc la durere. Concluzia studiului lui Gale este c anxietatea i ostilitatea att de frecvent ntlnite la pacienii cu disfuncii dureroase stomatognatice sunt concomitente cu disfuncia i au o semnificaie etiologic relativ minor, adic disfuncia determin anxietatea crescut i frustrarea mai mult dect acestea din urm cauzeaz disfuncia. / Datele menionate sugereaz c teoriile psiho-fiziologice sufer o evoluie ascendent de la negarea rolului de factor etiologic pn la acceptarea implicrii factorilor psihologici n caracteristicile de personalitate ale pacienilor cu disfuncii stomatognatice, recunoscnd faptul c aceti pacieni prezint o anumit dificultate n a privi lumea, evenimentele vieii.

296

GNATOWGIE Ariile cel mai larg studiate sunt anxietatea i depresia, admindu-se c anxietatea ar putea fi un factor etiologic dar i c sindromul disfuncional ar putea genera anxietate, adic faptul c anxietatea crescut semnalat la aceti pacieni poate fi rezultat al tulburrilor i nu o cauz. La fel i pentru a doua caracteristic emoional: depresia. Este clar c pacienii cu depresie este posibil s rspund excesiv la durere, dar n acelai mod condiiile durerii cronice pot duce ia depresie mai ales atunci cnd durerea este suficient de sever nct s interfereze cu toate activitile zilnice (Gale, 1986). Chiar evenimentele zilnice, care au fost att de frecvent asociate cu debutul altor tulburri la fel ca i disfimciile stomatognatice, pot s nu aib semnificaie etiologic, dar mai curnd ele pot fi ntreinute de interferena durerii cu abilitatea individual a fiecruia de a rspunde la schimbrile ambientale (Gale, 1986). ntr-un articol privind rolul factorilor psihologici n etiologia durerii masticatorii . i disfunciei, Rugh (1982) sintetiza: Exist o dovad convingtoare c factorii psihologici joac un rol semnificativ n etiologia i meninerea durerii masticatorii i a disfunciei. Aceste efecte sunt mediate prin: a. hiperactivitatea muscular; b. alterarea percepiei i toleranei la durere; c. simptome secundare; d. depresia; e. caracteristici de personalitate; f. anxietatea; g. obiceiuri parafuncionale. lotui durerea masticatorie i disfuncia nu pot fi nelese doar prin studiul factorilor psihologici". Dei exist nc o confuzie privind durerea miofacal care reprezint doar un simptom al disfunciei stomatognatice, Righ are meritul de a fi prevzut etiologia piurifactorial. In acelai articol, Gale afirm c dei factorii psihologici pot juca un ol n etiologia i meninerea sindromului disfuncional, dovezile sunt departe de a fi convingtoare, situaia putnd fi comparabil cu cea o efectelor circulare raportate de Funch i Gale (1980) i ntlnite n bruxism. Acetia susin c o zi stresaiit duce la bruxism n noaptea urmtoare, dar de fapt bruxismul apare anticipnd mai mult o zi stresant dect ca rspuns la aceasta. n, mod prezumtiv ei asociaz fenomenul i factorilor psihologici, afirmnd c augmentarea anxietii i depresiei este rezultatul stress-ului cu privire la disfuncia stomatognatic n acelai mod n care ele au semnificaie etiologic.

297

V. BURLUt, C, MORRAU

- v Anxietate/ Depresie

#"e% Disfuncie stomatognatic

<%ese
Problema cercului vicios n care anxietatea, tensiunea, durerea i probabil modificrile psihologice interacioneaz n mod complex este afirmat i de Carlsson i Jern (1982). Autorii sunt de acord c privind conceptul etiologic, din punct de vedere sistemic putem trage concluzia c modificrile pozitive ale unei pri ar putea face posibil o normalizare gradual mai larg. n ceea ce privete rolul stress-ului psihic ca factor etiologic i interpretarea sa, unii autori atrag atenia (Katz, 1989) c exist diferene individuale n abilitatea de a face fa stress-ului. Aceast observaie decurge din nregistrarea unei tensiuni musculare semnificativ sczute ia subiecii asimptomatici fa de cei clinici n aceleai condiii de stres. Din perspectiv psiho-fiziologic, rspunsul pacienilor la stress este foarte important pentru diagnosticul diferenial (1977) i de asemeni profilul psihologic poate fi important n adaptarea individului (SmaE, 1974; Salter i Brooke, 1986). Teoria psiho-fiziologic i gsete aplicaii interesante n aprecierea relaiei dintre simptomatologia clinic i rezultatele terapeutice posibile (Salter, Brooke, Merskey, 1986). Aceti autori afirm c s-au observat diferene psihologice ntre populaiile studiate, existnd dou categorii: 1. cu rezultate bune la tratament; 2. cu rezultate nesatisfctoare n urma tratamentului, citnd pe Marbach i Dworkin (1975), Schwartz i col. (1979). Studiile nu sunt suficiente ns pentru a afirma c pacienii cu disfuncri stomatognatice cu tulburri psihologice mai severe rspund nesatisfctor la tratament datorit faptului c tulburarea psihologic poate determina n mod secundar o tulburare fizic dureroas (Woodforde i Merskey, 1972). n plus, pacienii psihologic anormali" nu rspund n mod constant mai ru la tratament fa de cei psihologic normali (Heloe i Heiberg, 1980; SmalL, 1974). Astfel se trage concluzia c valoarea prezumtiv a testelor psihologice este confuz i sperana c disfunctia stomatognatic s-ar asemna cu alte tulburri psmo-fiziologicS sau cu durerile de spate, nu a fost

298

GNATOWGIE

confirmat. Acest rezultat se poate datora, cel puin n parte, absenei bolii psihologice k pacienii cu disfiincii stomatognatice (Salter i coL, 1983), afirmaie care evideniaz i faptul c dis&ncia stomatognatic nu este o tulburare psihologic primar. Datele studiului menionat sugereaz o relaie complex ntre statusul psihologic i rezultatul tratamentului. Pacienii cu tulburri psihologice uoare au rezultate mai bune dect cei cu tulburri severe sau dect cei care au doar cteva simptome psihologice. O posibil explicaie pentru aceste afirmaii este c pentru pacienii cu disfuncie stomatognatic tulburrile psihologice uoare faciliteaz adaptarea fizic sau psihologic, n timp ce situaiile cu stres excesiv sau absena simptomelor psihologice sunt situaii cu o adaptare nesatisftctoare sau cu scderea vindecrii. Autorii mai semnaleaz un fapt surprinztor, i anume c distribuia rezultatelor era aceeai chiar dac pacienii au urmat sau nu tratament. Aceasta demonstreaz c tratamentul poate s nu afecteze evoluia disfunciei stomatognatice. Precizm c tratamentul aplicat a fost acelai pentru toi pacienii, conservator: fizioterapie, intercepia ocluzal (n cazul bruxismuhri), analgezice ne-opioide. A existat i un grup martor la care s-a urmrit evoluia fireasc a bolii. Problema rezultatelor terapeutice este discutat recent din perspectiva interaciunii factorilor biologici, psihologici i sociali (Dworkin, 1994). Acest autor arat c, dei se raporteaz rate crescute ale succesului pentru diverse tratamente ale sindromului disfuncional, n mod paradoxal muli pacieni sunt nevoii s repete tratamentul fie pentru c schema terapeutic aplicat are efecte de scurt durat sau c studiile aplicate nu sunt bine controlate (Greene, Marbach, 1982; Carlsson, 1976; McCreary, Clark, Oakley, 1992). Ei nu specific ns dac soluiile terapeutice au fost doar simptomatice sau au acionat i asupra fectorilor etiologici. Whitney (1992), n acest context, arat c nivelele durerii miofaciale au regresat pn la nivelul dureros specific pacientului n prezena dar i cu absena tratamentului. Tot el subliniaz c rezultatele tratamentului sunt influenate de o serie de factori cu alur psihologic: motivaia, relaia medicpacient, statusul psihologic. ntr-un alt studiu, Fricton i Olsen (1996), dei afirm c factorii psihosociali sunt factori de risc importani la pacienii cu sindrom disfuncional, totui subliniaz c rolul acestor factori nu este clar, ei putnd fi considerai predispozani, de perpetuare sau de mediere a rezultatelor tratamentului. Ei arat c literatura psihologic admite c muli factori etiologici nevzui" sunt considerai psihosociali la origine (factori cognitivi, demografici, emoionali, comportamentali, sociali) i sunt
299

V. BURim, C. MORRAV

responsabil de rspunsul pacientului la tratament. Studiul demonstreaz n mod clar c factorii-psihosociali influeneaz perpetuarea durerii i rezistena pacienilor la tratament. Autorii sunt de acord cu Gerschman, Lipton i Marbach privind faptul .c comportamentul anterior este cel mai bun prognostic pentru comportamentul viitor" al pacientului. Importana teoriei psiho-fiziologice rezid i din utilizarea tehnicilor terapeutice de bio-feed-back i maso-terapie, acestea aparinnd unei abordri multidiseiplinare a tratamentului sindromului disfuncional. Orientarea medical comportamental utiliznd antrenamentul prin bio-feed-back i realiznd managementul stress-ului a urmrit evidenierea stress-ului promovnd autocontientizarea i autoreglarea tensiunii din muchii manducatori ai pacientului. Sunt enunate dou ipoteze privind utilizarea bio-feed-back-ului: prima admite existena unei activiti neuromusculare crescute la pacienii cu sindrom disfuncional i o relaie ntre tensiunea crescut i durere, iar a doua implic rolul stress-ului ca factor precipitant n activitatea muscular excesiv. Utilizarea acestei metode terapeutice, care implic trecerea unor fenomene involuntare sub controlul contient al subiectului implic un anumit nivel cognitiv i voliional al pacientului (V. Burlui). Exist ipoteze care iau n considerare numai aspectul durerii cronice referindu-se la modul de comportare al individului n dezvoltarea experienei durerii i a disfunciei durerose. Putem afirma c din punct de vedere conceptual acestea sunt nrudite cu teoria psiho-fiziologic. Nu sunt ncadrate celelalte semne i simptome specifice sindromului disfuncional al sistemului stomatognat, considerndu-le un set de semne i simptome disparate", multe din ele nepatognomonice unei boli particulare (tulburri de somn, depresie, invaliditate psiho-social) - Dworkin (1992). Descrierea acestui model comportamental a plecat de Ia observaia conform creia durerea persistent se poate generaliza ii manifestri de amploare ale suferinei. Aceste manifestri ale disfunciei dureroase includ: demoralizarea i tulburrile afective, preocupri privind durerea, limitarea activitii personale, sociale i de munc, utilizarea frecvent a medicamentelor i a serviciilor de ngrijire a snti, adoptarea roiului de bolnav (Osterweis i col., Turk i col.). Pentru a desemna acest sindrom, Fordyce (1976) a descris constelaia suferinei i disfunciei ca emergena comportamentelor durerii cronice; Heinman (1988) i Stembach (1974) au utilizat termenul de sindrom al durerii cronice", n timp ce Turk i Rudy se refer la durere cronic disfuncional" 41988). Aceti autori sunt de acord c este important s controlezi i s limitezi impactul funcional al durerii cronice, adic estet, necesar s schimbm

300

GNATOLOGIE

comportamentul pacienilor cu durere cronic independent de fiziopatologia specific i fr a controla n mod necesar durerea per se. Ei propun un model comportamental al durerii cronice, care este un model dinamic, vzut din perspectiv ecologic. Acest modei sugereaz c factorii fiziologici psihologici i sociali interacioneaz n moduri diferite, la nivele diferite, n dezvoltarea durerii i a disfimciei dureroase, rezultnd o larg variabilitate privind experiena durerii i a comportamentelor pentru aceleai persoane de-a lungul timpului. O implicaie a acestui model este c augmentarea percepiei dureroase, a evalurii i comportamentului, a modificrilor n mecanismele durerii pe care durerea cronic le dezvolt, poate, n parte, s explice rspunsurile disproporionate la extinderea stimulrii nocive (ageni nocivi) i modificrile tisulare. Se sugereaz n continuare c nici un factor singur, izolat, fiziopatologic, psihologic sau social nu poate explica n mod adecvat statusul durerii cronice.
DISFUNCIONAL *FUNCIONAL-+- DISFUNCIONAL

ignorare o ncetinire o Negare o Reducere o

ROLUL SOCIAL PENTRU DURERE I BOAI COMPORTAMENTUL LA DURERE EVALUAREA DURERU PERCEPEREA DURERU

Io Rolul durerii I cronice !<> Comportamentul j la durerea cronic i* Catastrofal i !=: Augmentare * Hipersensibilitate

Insensibilitate <=>

ASPECTE MULTIDIMENSIONALE .ALE DURERII CRONICE (Dworicin, 1992)

Variabilitatea n expresia durerii n timp i interaciunea factorilor biologici, psihologici i sociali n dezvoltarea durerii i a disfimciei
301

V. BUMLUl, C. MORMAU

dureroase cer concepte dinamice i cu nivele multiple. nelegerea dimensiunii temporale a durerii cronice i relaia sa cu diferite etape ale dezvoltrii fiinei umane sunt aspecte interesante dar puin cunoscute. Relaia cu factorii psihologici este-privit n general ca factor de modulare a reaciei organismului la durere, ca factor de risc pentru expresia durerii. De exemplu, persoanele cu dureri la nivelul organismului au fost gsite depresive ntr-un procent mai mare dect cele fr dureri. Aceast teorie, prin limitarea sa doar la simptomul durere, reprezint un teren predilect pentru divagaii dar i pentru confuzi i nregistrri greite ale conceptului de sindrom. Ceea ce este important de reinut este observaia conform creia exist un comportament special al individului la durere care atrage dup sine i implic i fectori psiho-fiziologici cu rol n modularea evoluiei sindromului disfuncional al sistemului stomatognat. Durerea din orice parte a organismului poate declana un anumit comportament psihologic iar energiile tensionale s se manifeste asupra elementelor sistemului stomatognat (de ex. muchii).

6.5. TEORIA DISHOMEOSTAZIC

Aa cum sublima Shleanu, ideilor care vedeau n organism o juxtapimere, o sum mecanic de celule, le opunem concepia indiscutabil, unanim acceptat azi, dup care organismul este un tot unitar, 'in care substana vie, structurat n uniti morfologice din ce n ce mai cuprinztoare, este supus reglrii nervoase i a sistemului endocrin. Pornind de la ideea c organismul viu, conform teoriei generale a sistemelor, este un sistem deschis, putem explica acest permanent dialog" ntre organism i mediu. De asemeni, s-a avansat teoria conform creia toate sistemele vii capabile de existen autonom (Mrgineanu) sunt traversate de fluxuri permanente de energie liber i constituie structuri disipative cu grad nalt de ordonare spaial i cu dinamic temporal specific, structuri care exist numai n condiii de echilibru. Aceast concepie a dus la stabilirea unei adevrate termodinamici biologice. Acest lucru nu ne mpiedic s afirmm c la nivel de subsisteme (ex. sistemul stomatognat) i chiar la nivel molecular (componentele sistemului stomatognat), organizarea local a materiei vii se realizeaz pe baza tendinei spontane a elementelor componente de a atinge starea cea mai stabil, corespunztoare energiei libere minime. Acestea sunt stri de avasiechMibru, de echilibru local i momentan, stabilit prin constrngeri spaiale i momentane.

302

GMAPOLOGIE

FACTORI SUPRASISTEM1CI

JL
Factori psihici Factori neurologici Factori endocrini Boli de sistem Boli metabolice

I
T
Dini

I
___i,
Muchi ATM

SISTEMUL STOMATOGNAT
W
Parodoniu

TV I~J
Oase Maxilar

3E SISTEMUL STOMATOGNAT

xt

t"^:
Asimetrii

(ocluzii

Patologie specific Obiceiuri vicioase

i%

Asimetrii
[funcionalej psorfofogieej
i

Y7

FACTOR! INTRASfSTEMICl

<fcfMCLUM*Mf
303

V. BUMUl, C. MORXAU

Aa cum decurge din caracteristica convergenei funcionale manifestat la nivelul sistemului stomatognat, ntre diferitele elemente ale sistemului se stabilesc relaii i mecanisme de reglare a unui nivel al echilibrului intrasistemic pe plan biologic i biomecanic. Acest echilibru al sistemului stomatognat este un echilibru dinamic i trebuie privit ntr-o continu evoluie i transformare n raport cu vrsta, dezvoltarea individului, fiind mai corect s vorbim de nite nivele de echilibru sau ale homeostaziei specifice sistemului. Afectarea unei singure componente sistemice conduce, prin interrelaiile existente, la dezechilibrul ntregului sistem i simultan la intervenia mecanismelor de autoreglare care vin s restabileasc un nou echilibru precar. Aceste mecanisme interne urmresc s menin nivelul homeostaziei specifice biologice reprezentat de nivelul manifestrilor biologice care asigur funciile sistemului i al homeostaziei' biomecanice ce asigur echilibrul static i dinamic al unor planuri nclinate. Este meritul Teoriei dishomeostazce a Prof. Dr. Vasile Burlui, de a sublinia c SDSS se manifest ca o dishomeostazie, un dezechilibru al mecanismului de reglare a funciilor acestui complex morfologic i funcional (sistemul stomatognat). Este evideniat faptul c homeostazia sistemic este guvernai! de factori suprasistemici care acioneaz la nivelul organismului crend condiiile unei homeostazii nespecifice sistemului (nivelul Ca, Mg, titrai hormonal etc.) Homeostazia specific sistemului (biomecanica i biologic) se realizeaz prin echilibrul morfologic i funcional asigurat ntre elementele componente sistemice prin mecanisme specifice. Factorii suprasistemici Acest model etiopatogenic dishomeostazie nu exclude nici una din. teoriile anterioare ci ie integreaz ntr-o concepie unitar. Declanarea SDSS se poate realiza prins inducie psihic (Laskin) dar i datorit unor maladii. endocrine care influeneaz activitatea neuromusculaf ia nivelul sistemului stomatognat (tulburri paratiroidiene n care se modific nivelul Ca, modificarea concentraiei ionice Mg, K. Na). Astfel Ash (1986), refetindu-se la etiologia tulburrilor articulare i a dis&nciilor musculare, menioneaz c n literatur exist un numr de ipoteze care se refer la factori etiologici primari: neuropatii periferice (Kopell i Thompson, 1979); tulburri arteriale (Linnck i Kabot, 1972); sindrom cervical (Jackson, 1977); tulburri endocrine (SchlegaL 1962fHary fMatekovits, 1970). Alte cauze importante suprasistemice ale distraciei stomatognatice sunt reprezentate de tulburrile neuromusculare, care pot afecta trunchiul

304

GMTQLOGIE

cerebral, interesnd rdcinile motorii ale nervilor cranieni i, n primul rnd, ale trigemenului, cel mai reflexogen din organism prin faptul c nucleii si centrali sunt n conexiune intim cu cei din majoritatea nervilor cranieni, dar i plexul cervical, nervul glosofaringian i chiar nervul pneumogastric ce prezint terminalii n regiunea retromandibular i articular (MargueiesBonet i Meunissier, 1987). De aici apar modificri ale principalilor parametri ai muchilor masticatori care deservesc acest teritoriu al sistemului stomatognat Tulburrile de sensibilitate n teritoriul oro-maxlo-faeial pot modifica activitatea de coordonare reflex la nivel sistemic i determin rspunsuri neadecvate la stimuli obinuii. Intoxicaiile acute sau cronice cu substane neurotrope pot afecta lanul neuronal responsabil de coordonarea reflexelor neuromusculare stomatognatice. Dac. n alte zone ale organismului deviaii minime suhmilimetrice de la dinamica normal a diferitelor componente osoase trec neobservate, sistemul stomatognat sancioneaz orice abatere prin prezena planurilor ocluzale perfect congruente i a celor dou ATM simetrice. Aceast necoordonare neuromuscular static sau dinamic se exprim prin suprasolicitri mecanice, prin mecanisme fiziopatologice de reacie i aprare hiper- i hipotonie, spasm, hipertrofie muscular. Rolul factorilor suprasistemici, n special endocrini este deosebit de important, dei insuficient cercetat. Variaiile constelaiei endocrine se reflect att la nivelul homeostaziei generale a organismului, aspect bine cunoscut i studiat, dar ntr-o msur important joac un rol n meninerea homeostaziei specifice stomatognatice. Pn n prezent au fost descrise pe larg modificrile endocrine morfologice exofaciale i intraorale, limitndu-se aceste descrieri la aspectele calitative, fr ns a se insista asupra implicaiilor unora din aceti factori n disfuncia stomatognatic. Variaiile cantitative tridimensionale ale oaselor masivului fecial (n plus: acromegalie, gigantism, sau n minus: nanism hipofizar, sindrom Tumer) modific rapoartele dintre mandibul, maxilar i baza craniului, precum i alte rapoarte osoase genernd disfuncia sistemului stomatognat. Modificrile musculare (ale masei, tonusului, respectiv contraciei musculare) vor genera comportamente musculare anormale cu poziionri Diandibulo-craniene patologice. S-a demonstrat c muchii sistemului stomatognat, prin caracteristicile lor morfologice (muchi mici i subiri) i funcionale, reacioneaz primii la

305

V. BVRLUI, C. MOXRAU

toate tulburrile metabolismului P-Ca din diferitele afeciuni endocrine. Disfimcia muscular stomatognatic se nsoete HI aceste cazuri de contracii musculare necoordonate, asimetria contraciilor, modificri ale reflexelor cu caractere diferite dect la alte nivele ale organismului Anomaliile dentare (de structur, form, poziie, volum, numr), precum i alte tulburri ale dentiiei asociate disfuncillor endocrine (sindrom Tumer, Klinefelter, acromegalie, nanism hipofizar, sindrom oMacto-genital etc.) se reflect n realizarea unor ocluzii patologice, traumatizante, ce determin devieri ale mandibulei de la traiectoriile normale, excursii condiliene asimetrice, spasme musculare i contracii musculare asimetrice, tulburri parodontale, ce creioneaz tabloul clinic complet al sindromului disfimcional al sistemului stomatognat Modificrile articulare din endocrinopatii nu exclud articulaia temporo-mandbular, determinnd modificri degenerative la mvelul elementelor componente dar i importante modificri ale rapoartelor articulare, fapte confirmate de examenele paraclmice. Din cele expuse rezulta n mod clar implicaia factorului endocrin, ca fecior suptasistemic. Mai dificil este de stabilit momentul aciunii sale, ponderea sa n comparaie cu ali factori etiologici care acioneaz simultan n declanarea, perpetuarea i modelarea evoluiei sindromului disfimcional al sistemului stomatognat. Factorii intrasistemiei au fost separat descrii n cadrul teoriilor respective care susin ideea aciunii singulare (ocluzie, muchi). Este exclus aciunea individual, dect n cazuri excepionale. Chiar teoriile etiopatogenice existente se dovedesc insuficiente fa de complexitatea sistemului. De exemplu: 1, A TM reprezint una din componentele care prin morfologia sa poate induce sindromul prin funcionare asimetric, asincron datorit asimetriei morfologice. Determinantul articular asimetric influeneaz dinamica mandibular, muchii mobilizatori ai mandibulei, ducnd la oboseal, durere muscular i traumatizarea mecanic a elementelor componente, deci sindromul dureros al ATM. Asimetria morfologic a articulaiei temporo-mandibulare reprezint o stare biologic normal. Nu exist condil perfect elipsoidal, ci are o serie de neregulariti i pante. Prin nsi natura lor, organismele vii sunt supuse unei asimetrii biologice. Trebuie s inem seama de acest adevr de necontestat i de particularitatea structural i funcional a articulaiei temporo-mandibulare la nivelul orgamnului uman: cele dou articulaii sunt unite printr-un corp rigid - mandibula. Ca urmare, articulaia va sanciona orice abatere de la morfologia normal prp modul de funcionare
306

GNATOLOGIE

h tandem a celor dou articulai temporo-mandibulare. Avnd n vedere i asimetria morfologic 'natural a structurilor articulare, rezult c nc din etapa formrii sale articulaia temporo-mandibular este predestinat a se disfuncionaliza datorit asimetriior anatomice. Evoluia acestei asimetrii i disfuncii ulterioare depinde, de aciunea factorilor supra- i intrasistemici etiopatogenicL Asimetria morfologic a ATM poate fi constituional (rar) dar i cauza unor solicitri funcionale asimetrice ndelungate, sau ca urmare a unor infecii, traumatisme, tumori, reumatism. Intervenia terapeutic n cazul morfologiei asimetrice a ATM este dificil i limitat i prin iatrogenie poate duce la distracie. Funcionarea ta tandem a celor dou ATM face ca orice asimetrie morfologic s conduc k o dinamic mandibular i articular asimetric, respectiv solicitarea asimetric a grupelor musculare, a arcadelor dentare,, deci teren propice instalrii SDSS. Aceste asimetrii morfologice sunt uneori foarte accentuate, tocat terapeutul trebuie s tie s aprecieze i s neleag limitele tratamentului stomatologic, n sensul obinerii unui echilibru convenabil, a unei stri de cvasiechilibru la nivelul sistemului stomatognat In prezena unor asimetrii morfologice, obinerea relaiei centrice, a intercuspidrii maxime trebuie neleas prin a urmri realizarea unui anumit nivel al faomeostaziei, fr dorina de a realiza mai mult ntr-un caz marcat de modificri anatomice importante. ATM este i sediul unor maladii specifice degenerative, traumatice, inflamatorii etc. De exemplu, ATM poate fi interesat n cadrul unui reumatism poliarticular, evolund de la nceput ta cadrul maladiei generale i apoi poate declana un sindrom dishomeostazic, cuprinznd i alte elemente ale sistemului stomatognat. Articulaia temporo-mandibular reprezint un cmp receptor deosebit de esenial i cu o inervaie suficient de bogat. Traumatismul local modific reflexele de poziionare static i dinamic a mandibulei fa de craniu. Pe lng asimetriile morfologice, aceste afeciuni reprezint al doilea grup de factori ce determin debutul unui sindrom disfuncional. 2. Parodoniul esutul de susinere al dintelui este un cmp receptor foarte sensibil i implicat ta reglarea dinamicii mandibulare n proporie de 90% (restul de 10% - ATM). Dinamica mandibular este influenat prin dispariia parial a parodoniului ta urma extraciilor, modificrilor degenerative, parodontite marginale, afectnd pragul de sensibilitate al receptorilor periferici de la

307

V. BURLU1, C. MOMMAV

acest nivel. Afeciunile parodontale marginale conduc ia migrri dentare i tulburri ale ocluziei statice i dinamice. 3. Dini ocluzie Ocluzia dentar reprezint cheia ntregii stomatologii", avnd rolul de a stabiliza mandibula n poziiile sale fa de craniu, participnd la realizarea unor funcii sistemice. Feele ocluzaie ale dinilor particip la protecia reciproc, jucnd un rol important n asigurarea unei funcionaliti optime la nivel parodontal, muscular, articular. Orice denivelare a planului de ocluzie sau orice interferen ocluzal poate declana modificri patologice la nivelul elementelor sistemului stomatognat. Astfel, prin atriie i abraziune forma reliefului ocluzal se modific pn la aplatizarea complet a cuspizilor i inversarea feei ocluzaie cu apariia helicoidului lui Ackermann, relieful ocluzal devenind asimetric. Leziunile odontale coronare pot favoriza, alturi de parodontitele marginale, migrri dentare prin pierderea punctului de contact i a stopurilor centrice, ducnd la pierderea ireversibil a rapoartelor ocluzaie normale. n concluzie, considerm c declanarea SDSS este rezultatul aciunii factorilor cumulativi intra- i suprasistemici. Dei debutul se poate realiza pe un singur element al sistemului stomatognat, dereglrile homeostazice ulterioare atrag dup sine i celelalte elemente. Asimetriile morfologice i fimcionale preexistente favorizeaz apariia sindromului. Trecerea de la normal la patologic se face treptat, parcurgnd etapele binecunoscute, de la homeostazia ideal la dshomeostazia de decompensare, etape care caracterizeaz orice alt maladie. Homeostazia ideal reprezint modelul teoretic rareori ntlnit n practic. Ea constituie modelul spre care tindem prin ntreaga noastr activitate profilactic i curativ. Homeostazia normal cuprinde situaiile clinice care se abat foarte puin de la ideal, caracteriznd de fapt un interval de normalitate astfel nct homeostazia ideal n cazul ocluziei necesit existena unui point-centric, n timp ce homeostazia normal admite o abatere, dar care s nu depeasc Urnitele triunghiului de toleran al lui Spirgi (long-centric, wide-centric) de exemplu. Dshomeostazia de susceptibilitate face trecerea de la normal spre patologic, existnd uoare tulburri morfologice sau fimcionale dar fr prezena simptomelor disfunckmale (uoare malocluzii, uoare asimetrii fimcionale etc). Dshomeostazia preclinic nu prezent tulburri subiective, dar exist modificri puse n eviden prin examene paraclinice (activitate electric n

308

GNATOIOGIE

relaie de postur relevat electrorniografic, lrgirea spaiului parodontai la dinii suprasolicitai, evideniat radiografie). Dishomeostazia de debut este etapa n care apar primele simptome ale bolii, fie dureri vagi cu localizare variabili, fie zgomote articulare, dureri musculare, dureri parodontale etc. Dishomeostazia manifest este stadiul n care maladia se desfoar n toat plenitudinea sa, manifestndu-se puternic, cu posibilitatea unei preponderene: ocluzale, musculare, articulare, dentare, parodontale etc. n acest stadiu, simptomele sunt manifeste cu afectarea grav a funciei sistemului stomatognat, dar cu posibiliti de compensare din partea organismului, constantele eseniale ale sistemului rmnnd prezente. Dishomeostazia de decompensare este stadiul complicailor, semnele clinice i paraclimce sunt multiple, afectarea funcional este profund, constantele de ansamblu ale sistemului stomatognat - relaia de postur; relaia centric, relaia de ocluzie, dinamica mandibular - sunt grav dezechilibrate, iar capacitatea de compensare a organismului este aproape absent. Teoria sintetizatoare dishomeostazic evideniaz interdependena elementelor sistemului stomatognat i interrelaia cu metabolisrnul general al organismului, cu activitatea nervoas superioar, lund m considerare i factorii locali n interdependena lor.

309

SEMNELE CLINICE ALE DtSFUNCHLOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Sindromul disfuncional al sistemului stomatognat prezint nu numai o etiopatogenie complex, dar i o simptomatologie complicat, m cadrul creia semnele afectrii disfimcfionale a sistemului stomatognat sunt nenumrate, ca i semnele asociate care conduc diagnosticul ta mod eronat spre sferele mvecinate. Tabloul polimorf al disfuncilor sistemului stomatognat se cere analizat sub toate aspectele sale subiective i obiective, dna punctul de vedere al examenului clinic i paraclinic. Intre diferitele componente ale sistemului stomatognat exist o strns corelaie morfologic i fimcionaJ, ceea ce fece ca afectarea uneia din verigile sistemului s atrag dup sine dereglarea celorlalte. Msura n care vor fi afectate elementele sistemului stomatognat depinde de nivelul unde acioneaz factorul disfuncionalizant: sistemul nervos central, sistemul nervos periferic, grupele musculare manducatoare, articulaia temporomandibular, parodoniul, suprafeele de ocluzie. Intensitatea agentalui patogen, durata de aciune influeneaz de asemenea geneza unei disfuncii. Deosebit de important este i fectorul teren care, de cele mai multe ori, fece ca un traumatism redus s determine de2Bcbilbre grave, iar n unele cazuri, ocluzii grav dezechilibrate s nu prezinte semne de afectare a celorlalte componente ale sistemului. Instalarea unei disfuncii cu precdere asupra unor elemente ale sistemului stomatognat depinde de asemenea i de raportul dintre respectivele elemente n ceea ce privete capacitatea de rezistenp k stress.

311

V. BURLU1, C. MORMU

Apariia unui punct de contact prematur se poate solda cu abraziune dac smalul nu este'prea dur n comparaie cu capacitatea de adaptare a celorlali componeni. Dac smalul este dur, parodoniul marginal va fi acela care va suporta n principal trauma ocluzal. Un esut parodontal sntos adaptat la efortul mecanic, va rezista stress-ului ecluzai n detrimentul articulaiei temporo-mandibulare i al muchilor mobilizatori ai mandibulei, In acest mod, disfuncia poate afecta articulaia, muchii mobilizatori, esuturile dento-parodontale etc. sau numai o parte din aceste elemente,

7.1. SEMNE CLINICE ARTICULARE

Articulaia temporo-mandibular reprezint imul din elementele sistemului stomatognat afectate cel mai frecvent n cadrul sindromului disfuncionaL Acest fapt se datoreaz n principal modificrii tiparelor de micare articular i microtraumatismelor ce apar 'n cazul unor disjuncii cu punct de plecare la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, Simptomatologia este complex i cuprinde simptome subiective i simptome obiective. A. Durerea articulari Durerea articular este de intensitate variabil ncepnd cu dureri surde, vii, pn la adevrate junghiuri uni- sau bilaterale, apare n repaus i poate fi exacerbat. n micare, de obicei dimineaa, disprnd dup cteva micri. Poate aprea i dup prnz ca urmare a oboselii i solicitrii articulaiei Este tulburarea articulaiei temporo-mandibulare, care determin cel mai frecvent pacienii s solicite tratament, pentru c adesea ei nu-i dau seama de existena cracmentului sau a altor tulburri funcionale. Durerea pe care pacientul o acuz n articulaia temporo-mandibular poate fi: durere local, durere referit, durere psihogen, a) Durerea de origine local se datoreaz patologiei locale i poate fi de origine traumatic prin traumatism acut sau cronic, infecioas, neoplazic sau degenerativ n artritele reumatice. Durerea articular apare uni- sau bilateral i are;, urmtoarele zone de iradiere (fig. 7.1.): 1. Regiunea articulaiei 5. Zona anterioar regiunii temporo-mandibulare; temporo-mandibulare; 2. Unghiul goniac; 6. Zona submandibular; 3. Ureche; "k Regiunea suboccipital. 4. Arcada zigomatic;

GNATOLOGIE

Fig. 7.1. Iradierea durerii articulare

b) Durerea referit apare n articulaia temporo-mandibular, dar este produs de procese patologice aprate n alte sfere. Durerea referit poate proveni dintr-un spasm ai. musculaturii nvecinate, n special de la maseter sau prin afeciuni ale zonelor nvecinate: ureche, parotid, osificarea ligamentului . stilohioidian, glosodinii, carcinom nazofaringian etc. c) Durerea psihogen sau neurogen este tipul cel mai rar ntlnit, dar trebuie considerat ca o posibilitate.
B. Cracmentele i crepitafiile

Cracmentul este un zgomot unic, puternic, n timp ce crepitafiile sunt zgomote multiple, de intensitate mult mai mic. Cracmentul apare uni- sau bilateral, de intensitate variabil, uneori jeneaz pacientul i anturajul su, ducnd la adevrate psihoze. Se datoreaz, dup unele opinii, unor artrolii, osteofii, deformri degenerative ale meniscului. Dup ali autori apar datorit hiperlaxitii ligamentare i capsulare, oboselii muchilor care permit excursii largi, precum i dezechilibrelor musculare, n special ale UJ pterigoidianului extern, care nu mai acioneaz armonios asupra colului i meniscului. S-au precoce difereniat urmtoarele tipuri de 9 zgomote articulare (rv_ O (fig. 7.2.): co

^ ^ i!^..

UJ Q

Fig. 7.2. Momentul apariiei zgomotelor articulare

UJ C C UJ Q X O

(T
^> ^^

i'-fr/3

313

V, BURIUI, C. MORRAU

a) Un singur sunet la nceputul deschiderii. n acest caz, meniscul articular se mic nti nainte, iar capul condilului se ridic peste marginea ngroat a meniscului, rmnnd n urma acestuia. Cnd muchii se relaxeaz, permind ntoarcerea condilului, aceasta se face fr zgomot i naintea meniscului; b) Un singur zgomot spre sfritul deschiderii i la nceputul nchiderii. Aceast variant este ntlnit n micarea de deschidere, cnd, prin contracia exagerat a fasciculului inferior al pterigoidianului extern, condilul depete marginea anterioar a meniscului, ceea ce produce zgomotul. La nceputul nchiderii condilul este cel care pleac primul, trecnd marginea meniscului i producnd zgomot; c) Un sunet la mijlocul deschiderii i altul posibil la sfritul nchideri, caz n care meniscul se mic mai nti spre nainte, condilul depindu-1 la mijlocul deschiderii. Dac meniscul se ntoarce o dat cu condilul mandibular, nu va aprea nici un zgomot de nchidere. Dac meniscul rmne n translaie, va aprea un zgomot la nceputul nchiderii, cnd condilul trece napoi pe menise; d) Un sunet la mijlocul deschiderii, al doilea k sfritul deschiderii, al treilea posibil la nceputul nchiderii. Apare la pacieni cu kxitate capsuloMgamentar sau cu subiuxaie. Shore descrie patru tipuri de cracmente, dintre care trei n micarea de deschidere i unul n micrile de lateralitate. Aceste grupuri de zgomote reprezint doar o schematizare a cracmentelor ce se pot asculta n articulaia temporo-mandibular. De remarcat c uneori articulaii complet sntoase produc zgomot. Saltul articular sau micarea sacadat poate aprea uni- sau bilateral, constituind unul din simptomele principale care determin prezentarea la medic. D. Devierea mandibulei Devierea mandibulei poate fi static sau dinamic. La nceput nu este observat de pacient, devine manifest prin creterea amplitudinii deschiderii gurii. Devierea dinamic este brusc n zig-zag, sap lent i continu, n form de S italic. E. Siibluxaia Subiuxaia se datoreaz creterii laxitii elementelor periarticulare. Poate fi uni- sau bilateral, este de obicei reductibil prin manevre executate de ctre pacient i se petrece de regul%h acelai moment al deschiderii. Interpretrile modeme ale producerii .subluxaiei implic o neconcordan ntre contracia fasciculelor pterigoidianului extgm, manifestat prin
C. Saltul articular

314

GNATOLOGIE

contracia exagerat a fasciculului inferior care trece condilul peste marginea anterioar a raeniscului i vrful tubercului articular. F. Limitarea deschiderii gurii Limitarea deschiderii gurii se produce datorit fibrozrii i sclerozrii esuturilor periarticulare, alteori datorit poziiilor antalgice, spasmului muscular. G. Blocajul articular Blocajul articular, n poziie cu gura nchis sau deschis, se produce datorit apariiei blocrii dinamicii articulaiei prin artrolii, osteofi fracturai, menise plicaturat, spasm muscular, mergnd pn la trismus. Blocajul cu gura nchis este mai frecvent, apare mai ales dimineaa sau n timpul masticaiei alimentelor dure sau lipicioase.

7.2. SEMNE CLINICE MUSCULARE

Conform teoriilor dento-musculare, fiziologice i psihofziologice, sar prea c muchii sistemului stomatognat sunt meriminai, n marea majoritate a cazurilor, n producerea disfunciilor sistemului stomatognat. Disfimcia sistemului stomatognat poate debuta ca o tulburare parodontal sau articular, dar fiecare din aceste tulburri va avea efect asupra muchilor mobilizatori ai mandibulei. Acest efect se manifest sub dou forme: fie a unui obstacol mecanic n dinamica mandibular, fie pe calea deformrii informaiei proprioceptive ce modific reflexele cu punct de plecare periferic, cu implicaii n reglarea contraciei musculare. Ca urmare a necesitii devierii dinamicii mandibuiare de la traiectoriile normale de micare, precum i datorit apariiei reflexelor nociceptive, contracia muscular se modific att din punct de vedere al coordonrii, ct i al tonusului de repaus, al capacitii de rezisten la efort. Se instaleaz necoordonarea contraciei musculare, oboseal, spasm muscular, dureri nsoite de tulburri de irigare, ncMzndu-se cercul vicios. A. Durerea musculari Poate fi singurul simptom al distraciei sistemului stomatognat i este cauzat de spasmele i oboseala muscular. Durerea muscular se poate manifesta spontan, dar poate fi declanat la tentativele de mobilizare a mandibulei sau la palparea masei musculare, mai ales a inseriilor musculare. Poate lua aspectul unor miaigii cu sediul m centura scapulara, muchii prevertebraM, muchii gtului, dar mai ales m maseter, temporal, pterigoidian extern. Este de intensitate variabil, uneori permanent,

3IJ

V. Bimw, C. MORRAU oblignd bolnavul s stea cu dinii strni, dndu-i o atitudine de facies crispat. n explicaia durerii musculare,, un rol deosebit l are mecanismul triggeralui miofacial. Termenul introdus de TraveM i Rinzler n patologia muscular a sistemului stomatognat a fost" folosit de Edelken i Waferth nc din 1936 pentru musculatura spatelui, Durerea miofacial" este termenul aplicat acelor sindroame dureroase care au originea n structurile miofaciale. Zona triggerului miofacial este o zon mic, circumscris, care prezint, o hiperalgezie, de unde pleac impulsuri ce bombardeaz creierul. Zona de referin este zona n care sunt. induse durerea, spasmul muscular i alte manifestri provocate printr-o iritaie a zonei trigger, Travell i Rinzler au determinat zonele de referin i zonele trigger mai frecvente pentru muchii miofaciaE, Durerile la distan pot aprea n regiunile cervicale, n centura scapular etc. Dup Frohlich, ele se proiecteaz n arcada, zigomatic, gonion, ram ascendent, regiunea frontal, occipital, dentar. Bolnavul insist n special asupra algiilor brahiale, cervicale, auriculare, oftalmice, de unde i posibilitatea devierii diagnosticului. Nu rareori durerile brahiale sunt interpretate i tratate ca spondilite cervicale. Algiile faciale pot mbrca un caracter de nevralgii, uneori pot fi precis definite i localizate, alteori iau aspectul unor simpatalgii, prnd mai mult dureri vasculare dect nervoase. Ele pot iradia n regiunea parotidian, n maxilar, prnd a fi cauzate de o sinuzit, dar se pot proiecta i n limb, lund aspectul unei glosodinii. B. Hipertonia muscular Se nregistreaz sub forma creterii consistenei masei musculare la palpare. Conduce la micorarea dimensiunii verticale de postur a etajului inferior, prin modificarea poziiei mandibulei. n aceste condiii spaiul interocluzal liber este micorat corespunztor nivelului Mpertoniei. Reflexul miotatic mandibular este exagerat. C. Spasmul muscular Spasmul muscular apare nsoit totdeauna de dureri puternice n masa muscular interesat i de impotena funcional. La palpare muchiul este fnpstat, cu o consisten variabil pn la aspectul de consisten lemnoas. Arcadele sunt apropiate, dinii sunt n contact. Se ntlnete de obicei sub forma trismusului maseterin, dar se poate ntlni i la nivelul altor grupe musculare, unisau bilateral, determinnd deplasri paramediene ale mandibulei. D. Hipertrofia, muscular , Hipertrofia muscular se datoreaz n general unei funcii musculare exagerate. Este evident, mai ales la nivelul materului i temporalilor,

316

GNATOLOGIE

determinnd proeminenta regiunilor respective. Hipertrofia maseterin se poate nsoi de eversarea gonionului i accentuarea aspectului coluros al feei. Atunci cnd este unilateral este nsoit de asimetria facial, E. Oboseala muscular Fatigabilitatea fibrei musculare este cunoscut din fiziologia general. La nivelul sistemului stomatognat, contracia muscular se produce sub dou forme: contracia izotonic i contracia izometric. Contracia muscular alterneaz cu perioade de repaus, necesare irigrii i refacerii capacitii ae contracie a fibrei musculare. Oboseala muchilor sistemului stomatognat, n cadrul sindromului disfuncionai, se poate datora fie scurtrii pauzele! necesare refacerii, fie modificrii tiparelor, necoordonrii contraciei musculare, lipsei de antrenament ia suprasolicitri mecanice. F. Limitarea excursiilor mandibuiare Limitarea excursiilor mandibuiare se datoreaz hipertoniei musculare, spasmului,, oboselii i durerii musculare, care silesc uneori bolnavul s evtp micarea. G. Modificarea traiectoriilor de dinamic mandibular Dinamica mandibulara.se afl sub influena determinanilor rnorfo >.., * reprezentai posterior de ctre articulaiile temporo-rnandibulare, iar antenu* de ctre ocluzie. Muchii mobilizatori ai mandibulei, care reprezi?<, : deterininantul funcional al micrii mandibuiare, prezint o activipu-subordonat celorlalte determinante (morfologice). Se spune despre determinanii morfologici c ei programeaz activitatea" determinantului funcional. Dar aa cum am vzut n cadrul capitolului de fiziologie muscular, factorii care coordoneaz activitatea neuromuscular la nivelul stomatognat sunt mult mai compleci, implicnd un control nervos riguros pentru fiecare etap a contraciei. Se pot nregistra clinic drept devieri ale mentonului, interfernd cu tulburri ale dinamicii articulare. Este dificil a diferenia clinic n ce msur tulburrile de dinamic mandibular se datoreaz sistemului neuromuscular sau articulaiei temporo-mandibulare.

7.3. SEMNE CLINICE PARODONTALE

Semnele parodontale ale disfunciei sistemului stomatognat apar ca o consecin a suprasolicitrii esuturilor de susinere prin disfuncie articular, muscular sau prin traum ocluzal. La rndul su, afectarea parodontal de alt etiologic dect cele amintite mai sus, prin modificarea

317

V. BUBLUI, C. MOXXAU

informaiei proprioceptive cu punct de plecare n parodoniul lezat, precum i prin tulburri de ocluzie pe care le induce, poate determina instalarea sindromului disfuncional al sistemului stomatognat. Aa cum considera Giickmann, esuturile de susinere parodontale nu-i pot menine structura normal n absena forelor de ocluzie. Este dificil ns de stabilit dac trauma ocluzal are un rol primar sau secundar n instalarea suferinei parodontale. Cert este c trauma ocluzal este favorizant instalrii parodontopatiei marginale. Traumatizat prin fore ocluzale verticale, paraaxiale sau orizontale, parodoniul i manifest clinic suferina prin durere, creterea mobilitii, recesiune parodontal, sngerare, modificri cantitative i calitative ale fluidului gingival. A. Durerea parodontal Durerea de origine parodontal se datoreaz traumatizrii parodontale prin suprasolicitare ocluzal. Poate aprea fie ca urmare a depirii pragului dureros al receptorilor parodontali n urma unui traumatism ocluzal intens (bruxism), fie n urma solicitrilor repetate ale esuturilor de susinere. Este focalizat la un dinte, dar poate aprea la un grup dentar sau la o arcad ntreag. Intensitatea sa este variabil n funcie de intensitatea, durata i frecvena traumei. Uneori iradiaz de la distan sau din zonele nvecinate. Apare de multe ori prin ncletarea arcadelor. B. Inflamai parodontal Atonei cnd fora ocluzal acioneaz asupra unui parodoniu sntos, traumatismul ocluzal poart denumirea de traumatism ocluzal primar sau traumatism ocluzal pur. El este capabil s determine lrgirea spaiului parodontal, degenerri parodontale, creterea mobilitii dintelui n cauz, jen la masticaie datorit unor uoare agresiuni, dureri mai mult sau mai puin localizate. Dup unele cercetri s-ar prea c traumatismul ocluzal primar, n absena unei iritaii locale, nu determin apariia de pungi gingivale. Prezena unei iritaii duce la alunecarea ctre apex a inseriei epiteliale, distrugerea fibrelor transseptale i deschiderea spaiului parodontal. Ceea ce rmne unanim acceptat este faptul c un parodoniu afectat de trauma ocluzal prezint modificri structurale i metabolice care creeaz condiiile propice instalrii unei infecii microbiene, cu transformarea inevitabil ntr-o parodontit marginal cronic. Dac traumatismul ocluzal acioneaz asupra unui parodoniu deja afectat de o parodontopatie marginal cronic, el este denumit traumatism ocluzal secundar. Traumatismul ocluzal* secundar are un efect agravant asupra evoluiei bolii, accentund rfesorbia osoas, liza ligamentelor parodontale i alunecarea inseriei epiteliale. Tratamlntul prin chiuretaj al

318

GNATOLOGIE

pungilor parodoirtale cu meninerea traumei ociuzale nu a dat rezultate, ceea ce subliniaz rolul traumei ocluzale n patogenia suferinei parodontale. C. Recesiunea parodontali Dei unii clmicieni au descris recesiuni parodontale datorate traumei ocluzale, nu exist dovezi experimentale sigure care s asigure legtura cauzal ntre traumatism i recesiune, McCali a descris recesiuni parodontale la nivelul dinilor traumatizai ocluzaL Aceste recesiuni sunt nsoite uneori de mgrori ale festonulu gingval sub form de burelet, aspect clinic cunoscut sub numele de bureletul lui McCali (fig. 7.3.). Recesiuni gingivale foarte avansate la nivelul festonului gingival vestibular n form de V cu .laturile foarte nchise, asociate cu Mamaia gingival, au fost considerate ca fiind cauzate de ocluzia traumatogen. Acest aspect clinic poart denumirea de fisurile lui StiUmann (fig. 7.4.).

Fig. 7.3. - Bureletul ini McCali

Fig. 7.4. - Recesiuni gingival

D. Traumatizarea parodentaM direct Nu puine sunt cazurile n care traumatismul ocluzal primar sau secundar acioneaz direct asupra gingiei marginale fr a solicita prea mult ligamentul desmodontaL Traumatizarea direct a parodoniului marginal se ntlnete de obicei n zona frontal a arcadelor, n ocluzii 1/1 sau care depesc acest raport. E. Creterea mobilitii dentare Creterea mobilitii dentare se datoreaz, n principal, ruperii traumatice sau lizei enzimatice a ligamentelor parodontale, nsoite de creterea spaiului parodontaL Distrugerea acestora poate ajunge pn la avulsia dintelui n cauz. F. Migrarea dinilor Transmiterea paraaxial a forelor ociuzale produce resorbii i apoziii inegale la nivelul osului alveolar. Aceste resorbii i apoziii fer a afecta esenial mobilitatea dintelui, produc migrarea acestuia spre spaiile edentate, migrare cunoscut sub numele de fenomen Godon. Uneori faetele de

319

V. BURLUl, C. MORRAU

abraziune la nivelul acestor dini indic zona coronar, n care s-au aplicat cu precdere forele traumatice ocluzale producnd deplasarea dinilor. G. Schimbarea sunetului la percuie Schimbarea sunetului ia percuie reprezint un alt semn ai ocluziei traumatice. n mod normal, percuia dintelui sntos produce un sunet ascuit. Lrgirea spaiului parodontal, edemul desmodontal care nconjoar rdcina dintelui cu parodoniul traumatizat fac ca acest sunet s devin surd, nfundat.

7.4. SEMNE CLINICE ODONTALE

Coroana dentar reprezint punctul de aplicare al forelor ocluzale traumatogene, astfel nct este natural ca urmrile traumei ocluzale s se imprime i asupra dintelui. A. Durerea dentar Durerea dentar de origine traumatic se poate datora fie traumatismului ocluzal direct, unic i intens, fie efectelor unor traume de intensitate redus, dar repetate. Durerea poate avea intensiti variabile i localizri mai mult sau mai puin limitate. Poate lua natere n urma fracturii coronare sau radiculare produse prin traumatism ocluzal mai intens, dar poate fi generat de pulpoiiii produi n urma stimulrii exagerate prin traum ocluzal a mijloacelor de aprare ale pulpei, care acioneaz prin depunere de dentin secundar. n urma abraziunii produse prin interferen ocluzal, parafuncii etc, descoperirea dentinei, uneori deschiderea camerei pulpare, determin hiperestezii dentinare sau afeciuni pulpare, ncepnd cu hiperemia i terminnd cu necroza pulpar. Durerea de origine dentar aprut prin traum ocluzal are iradieri neateptate n diverse zone ale sistemului stomatognat sau regiunile nvecinate. B. Fractura dintelui Fracturarea dintelui se produce mai cu seam n timpul exercitrii bruxismului prin dezvoltarea unor fore traumatice excesive. Se poate ntlni sub forma fracturii coronare, corono-radiculare sau radiculare. Fractura coronar poate fi parial, interesnd o poriune coronar anume. Fracturile coronare prin traumatism ocluzal sunt favorizate de unele leziuni odontale coronare tratate sau nu, care submineaz rezistena dintelui n cauz. C. Abraziunea c, Uzura dinilor mai intens pe anumite zone coronare poate constitui un simptom al traumatismului ocluzal. Faetele de abrazprne ce apar cu acest prilej pot avea un traseu vertical, orizontal sau oblic, indicnd frecvena
320

____________________________________________________________GNATOLOGIE

predominant a .-unor micri n raport cu contactul dentar, n raport cu altele. Profunzimea abraziunii i localizarea sa la anumite grupuri dentare ofer indicaii asupra zonei traumatizate excesiv, Abraziunea localizat poate genera schimbri ale rapoartelor cramo-mandibulare prin bascularea mandibulei, n timp ce abraziunea generalizat duce la scderea dimensiunii verticale. Se ntlnesc forme de abraziune de diferite grade, plecnd de la faete de abraziune a smalului, pn la descoperirea dentinei, dispariia cuspizilor i a volumului coronar normal, deschiderea camerei puipare. desfiinarea prin uzur a coroanei dentare. Abraziunea dentar este un semn al capacitii de adaptare i rezisten a esuturilor parodontale la stress-ul ocluzal. Absena faetelor de uzur la subiecii care au depit 25-30 de ani trebuie considerat ca un factor traumatogen ce acioneaz asupra parodoniului. Observarea clinic ndelungat a unor astfel de subieci a artat c instalarea unei parodontopatii este o regul n aceste cazuri.

7.5. TULBURRI ALE ARMONIEI MORFOLOGICE A ARCADELOR DENTOALVEOLARE

Dtzarmoniile dento-maxilare pot aprea sub dou forme: dizarmonii primare i dizarmonii secundare. . Dizarmonii primare n cadrul sindromului disfuncional al sistemului stomatognat ele se pot ntlni sub diferite forme: anomalii dentare izolate (numr, form, volum, heterotopie, transpoziie, ectopie dentar); dizarmonii dento-alveolare (cu incongruen sau cu spaierea dinilor); dizarmonii intra-areade aprute e cadrul anomaliilor dento-maxilare n plan sagital (prodenie, retrodenie), n plan transversal (endoalveolia, proalveolia, prodenia), n pian vertical (supraalveolodenie frontal sau lateral, infraalveolodenie frontal sau lateral); dizarmonii intra-arcade rezultnd din combinarea celor amintite, deoarece n mod obinuit ele se asociaz, fcnd dificil diagnosticul.

321

V. BUMLUl, C, MOMRAU______________;___________________________________________________

B. Dkarmoni secundare Dizarmoniile secundare ntlnite to cadrul sindromului disfuncionai al sistemului stomatognat se pot datora n primul rnd accenturii dizarmoniilor primare, sub influena factorilor biomecanici dezechilibrani. Ele se datoreaz n primul rnd tendinei naturale de mezializare i exruzie pe care o au dinii, tendin ce se manifest ori de cte ori dispare punctul de contact cu vecinul sau cu antagonistul. Dispariia punctelor de contact se nregistreaz n cazul extraciilor dentare, precum i n cazul leziunilor odontale coronare, care afecteaz feele proximale ale dinilor. Sub aciunea componentelor i a tendinei de erupie, dinii i pierd poziia normal n raport cu antagonitii i vecinii, se nregistreaz migrri, rotaii versii legate de rezultanta forelor pe care le

primete. Odat pierdut punctul de contact cu antagonistul, dintele extruzeaz, iar vecinii si se apropie de acesta, lund natere noi puncte de contact sub convexitatea proximal maxim (fig. 7.5.).
Flg. 7.5, - Migrarea dinilor spre spaiul edentat

Deseori malpoziule secundare sunt nsoite de dezechilibre neuromusculare ale muchilor ridictori ca i ale chingii labio-juguale n raport cu presiunile linguale. Interpoziia limbii ntre arcade sau presiunea exagerat exercitat de aceasta asupra grupului frontal realizeaz n final vestibularizarea grupului frontal n cauz. Unele dizarmonii intraarcadice se manifest ca modificri ale rapoartelor coroan-rdcin. Acestea se produc fie prin abraziunea coroanei i modificarea diametrelor feei ocluzale, fie prin recesiune gingival i alveolar, cu schimbarea raporturilor coroan clinic -rdcin clinic. Destul de frecvent se ntlnesc n cadrul semnelor obiective realizri protetice defectuoase care modific armonia arcadei J dentare, constituind consolidri ale unor stri anormale sau genernd ele nsele noi anomalii. Datorit contactului defectuos ntre vrful cuspizilor i nia masticatorie, se realizeaz burajul alimentelor la nivelul punctului de contact (impact alimentar vertical - food impaction"). Impactul alimentar produce migrarea, urmat de spaierea celor doi dini, pierderea, punctului de contact, traumatizarea langhetei interdentare i realizarea de dizarmonii secundare.

322

GNATOLOGIE

7.8. TULBURRI ALE OCLUZIEI STATICE I DINAMICE

A. Modificarea principalilor parametri ai ocluziei echilibrate In frecvente cazuri, suprafeele de ocluzie maxilar i mandibular sunt discontinui, ntrerupte, limitate, datorit edentaiei pariale intercalate sau terminale, sau datorit malpoziiilor dentare primare i secundare. n unele cazuri, leziuni odontale coronare, confecionarea unor suprafee ocluzale protetice sau obturaii plastice n subocluzie, limiteaz practic suprafaa de ocluzie. Discontinuitatea au limitarea suprafeei de ocluzie maxilar i mandibular se asociaz pierderii stopurilor ocluzale, avnd drept consecin distribuirea inegal a efortului ocluzal, pierderea raporturilor mandibulo-craniene normale. Datorit dizannoniilor intraarcadice apar anomalii ale raporturilor interarcadice, Extruziile, migrrile, edentaiils, tratamentele protetice, odontale, parodontsle sau ortodontice greite determin pierderea armoniei reliefurilor ocluzale. Orientarea normal a planului de contact ntre cele dou arcade poate fi modificat prin ntreptrunderea arcadelor, nclinarea anormal n. zona frontal sau ti cea distal. Planul de ocluzie nu mai apare format prin niruirea armonioas a cuspizilor, acetia fiind denivelai unui n raport cu cellalt, planul de ocluzie apare crenelat, ocluzia realizsndu-ae prin ntreptrunderea acestor creneluri, cu blocarea ocluziei dinamice i traumatizarea elementelor sistemului stomatognat. Curbele de ocluzie pot aprea modificate, uneori pn la inversarea. curburii sagitale i transversale. Dac inversarea curburii transversale i apariia helicoidului lui Ackermaim este considerat drept un fenomen de adaptare, inversarea curburii de ocluzie sagitale, fie ea iatrogen sau prin malpoziii primare i secundare, este un factor deosebit de dezechilibram pentru sistemul stomatognat blocat n tentativele sale funcionale. Rolul traumatogen al inversrii curbei de ocluzie sagitale depinde de numrul i intensitatea interferenelor ocluzale care le determin, de fora muscular i posibilitile de adaptare ale esuturilor. ntlnit foarte frecvent, asimetria curbelor de ocluzie sagitale este insuficient luat n considerare ca factor patogenic n dis&ncia sistemului stomatognat. Asimetria curbelor lui Spee poate fi determinat de o erupie anormal, de pierderi unilaterale ale dinilor urmate de extruzia antagonitilor, de obiceiuri vicioase etc. Masticaia unilateral datorat blocajului ocluzal i instalarea cortegiului de simptome descrise de Thielemann este o cauz frecvent a

323

V. BVRLUI, C. MORRAU

asimetriei curbei iui Spee. Ea se poate datora uneori unor reflexe nociceptive cu punct de plecare ntr-o hemiarcad cu dureri dento-parodontale, blocajelor articulare unilaterale sau suferinelor musculare manifeste pe o singur paris. Asimetrii ale curbei de ocluzie transversal pot aprea datorit nclinrii iinguale n exces a dinilor pe o hemiarcad n raport cu alta. Prin nclinarea lor asimetric, dinii vor recepta diferit fora de ocluzie, iar prin planurile loi nclinate vor dirija asimetric micrile mandibulei. Un simptom obiectiv important ai sindromului disfuncional l constituie modificarea nclinrii plantelor cuspidiens, care se poate produce fie priri accentuarea unghiului cuspidian absolut, fie prin accentuarea unghiului cuspidian relativ. Modificarea unghiului cuspidian absolut poate fi realizat ri urma uzurii prin traumatism ociuzal sau prin reconstituiri defectuoase protetice sau plastice ale reliefului ociuzal. Schimbarea ungliiului cuspidian relativ se realizeaz prin tratamente ortodontice inadecvate sau prin dizarmonii primare sau secundare, care pot accentua sau diminua nclinarea pantelor cuspidiene, realiznd interferenele ocluzale ce modific traiectoria mandibuiar cu contact dentar. Alteori, pante cuspidiene abrupte pot bloca micarea de protruzie sau de lateraiiale. Panta de ghidaj retroinciza apare modificat prin schimbarea nclinrii dinilor, produs mai ales prin migrri anterioare ale acestora, deschiderea lor sub form de evantai, restaurri protetice incorecte. Edentaia frontal, mai mult sau mai puin ntins, determin dispariia influenei incizale asupra dinamicii i staticii ocluzale. n felul acesta, ocluzia este lipsit de determinantul su anterior, suprancrcnd zonele laterale ale arcadei i articulaia temporo-mandibular. Ghidajul incizal poate fi modificat patologic n ocluziile adnci, acoperite sau n acoperi, n ocluziile inverse frontale. Un factor important al ghidajului incizal l reprezint armonia i congruena grupului frontal mandibular, care prin nclinarea variabil a axelor dentare, precum i prin nivelul marginilor incizale mai mult sau mai puin regulat, poate modifica influena pantei retroincisive asupra dinamicii mandibulare. Incongruena frontal i neregularitatea arcului frontal n sens antero-posterior pot avea aceleai consecine asupra micrilor cu contact dentar, Over-jet-ul marcat elibereaz micrile mandibulare, n timp ce over-jet-ul strns se nregistreaz ca un factor de stress ociuzal. Over-bte-ul este un alt factor important, de control al ocluziei. n disfunciile sistemului stomatognat over-biteul apare deseori modificat prin existena unei ocluzii adnci primare sau dobndite prin pierderea sprijinului lateral. Cu ct over-bite-ul este mai accentuat, cu att ocluzia este rna^traumatizant. Cu ct

324

GNATOLOGIE

over-jet-ul este. mai mic, cu att crete potenialul su traumatogen. Combinaii variate ale celor dou elemente ce controleaz ocluzia frontal pot avea efecte mai mult sau mai puin traumatogene. Astfel, un over-bite redus, asociat unui over-jet foarte strns, poate fi traumatogen, n timp ce "^ over-bite mai accentuat, asociat cu un. over-jet mare, este mai puin pai o 2 datorit eliberrii micrilor mandibulare prin lipsa unui contact anr ^ posterior strns. B. Contactul ecluzai prematur Contactele ocluzaie pot avea ioc n poziii statice i n dinamica mandibular. Dac n realizarea raporturilor de ocluzie spijinul ocluzr' , realizeaz concomitent pe toat arcada, distribuirea forelor de ocluzi-face pe toi dinii, fiecare din ei participnd ia stabilirea contactului oc > ~ Erupia i dezvoltarea normal a sistemului stomatognat asigur un aspc-armonios al arcadelor normale naturale, n cadrul crora contactul sia. cuspidian este asigurat prin realizarea egal a sprijinului prin inermed celor trei grupe de cuspizi de sprijin: grupai mandibuiar lateral, gnu mandibular frontal i grupul maxilar lateral, Orice contact ocluzal ~.' mpiedic coaptarea uniform, a zonelor de sprijin i a punctelor de corur., ocluzal poart denumirea de contact ocluzal prematur. Contactul ociuz. prematur apare n ocluzia static (ia sfritul traiectoriei terminai-: ocluzie), sau n ocluzia dinamic atunci cnd interfereaz, traiect". -micare mandibular cu contact dentar (fig. 7.6.)

Fig. 7.6. Contact prematur a static b - fn dinamic

Contactul prematur este totdeauna traumatogen pentru elementele sistemului stomatognat. Capacitatea traumatogen a unui punct de contact depinde de mai muli factori, cum ar fi: localizarea punctului de contact, mrimea punctului de contact, starea suprafeelor n contact. Astfel, cu ct un punct de contact este mai ntins n suprafa, cu att fora de frecare crete i o dat cu ea, i potenialul su patogen. Un punct de contact redus

325

V. BURLU1, C. MORRAIJ

ca suprafa, dar realizat ntre dou suprafee rugoase, poate fi tot att sau chiar mai traumatogen dect un punct de contact ntins pe o suprafa bine lustruit, datorit coeficientului de frecare crescut. E bine ca suprafeele de contact s fie convexe pentru a reduce posibilitatea contactului n suprafa plan care se realizeaz pe suprafee mai ntinse. Contactele pot fi multiple i simetrice, pstrnd mandibula ntr-o poziie apropiat sau aproape identic cu relaia centric sau cu poziia de intercuspidare, fr a o devia anterior, posterior sau lateral. Acest fept se ntmpl rareori deoarece prezena unor contacte de ocluzie restrnse creeaz ceea ce se numete o instabilitate ocluzal. Instabilitatea ocluziei se soldeaz cu contracia diverselor grupuri musculare, n scopul de a gsi mandibulei o poziie cu contacte multiple, stabiliznd astfel rapoartele celor dou arcade. Contactele care produc o deplasare excentric a mandibulei r . enurnire amtacte deflective (deviante), spre deosebire de celelalte care .. . < - /it"lcc!'->e tr,'1 deviante). Uneori, datorit spasmelor grupelor . /e.ee. u,_ito-i!a nu pstreaz traiectoria terminal de ocluzie, ci :c> ^ C r....'j*;. iu,tipunerea unor dezechilibre musculare creeaz < ._; :i L'iterrjnarea contactelor ocluzale de intercuspidare sau . .ic - r U-+-L,~. -*.-< -s:inu mai nti o terapie de relaxare muscular. |v-.a -?,"** izh ereziei ststice Evaluarea clinic a ocluziei statice i dinamice nu se poate efectua fr o nregistrare a relaiilor cranio-mandibulare. In tendina sa de a stabili contactai de intercuspidare maxim (!a pacienii cu Long Centric) sau de ocluzie centric (la pacienii cu Point Centric), mandibula pleac de la poziia de repaus, ridicndu-se spre maxilar sub aciunea muchilor ridictori. Traiectoria pe care o parcurge mandibula ntre poziia de postur i intercuspidare maxim poart denumirea de traiectorie terminal postural, iar traiectoria de nchidere n ocluzie centric se numete traiectorie terminal centric. In disfunciile sistemului stomatognat aceast traiectorie este interferat, n poriunea sa final, de contacte premature sau contacte de interferen sau interferene ocluzale. Uneori relaia centric coincide cu intercuspidarea maxim, dar, n marea rimjoritate a cazurilor, aceast coresponden nu exist, mandibula fiind deplasat uor ntr-o direcie oarecare. Atunci cnd intercuspidarea maxim se efectueaz n afara triunghiului de toleran ocluzal, este necesar determinarea contactelor deflective. Exist cazuri, aa cum aminteam mai sus, n care contactele nu realizeaz deplasarea mandibulei, dar mpiedic coaptarea lor armonioas. m n cadrul investigrii ocluziei statice este posibil ca semnele ocluziei s nu fie respectate ntocmai. Din cauza depirilor deflective ale

326

GNTOLOGIE

mandibulei, liniile mediene ale celor dou arcade nu coincid, devierea mandibulei fiind uneori foarte nsemnat. Aa cum artam mai sus, overbite-ul poate fi foarte accentuat, over-jet-ul strns, moderat sau marcat. n unele cazuri se ntlnete ocluzia deschis sau ocluzia invers. Zonele laterale pot contacta raporturi mezializate MU distalizate, iar n sens transversal ocluzia poate fi normal, cuspid pe cuspid, invers sau ncruciat. Raporturile osoase i articulare pot aprea schimbate datorit malpoziiilor cranio-mandibulare, la realizarea crora muchii particip inegal. Contactul realizat n zona anterioar trebuie plasat n treimea incizal a feei orale a frontalilor maxilari, iar pentru dinii mandibulari pe marginea lor incizal. n ocluziile adnci, zona de contact se poate afla foarte aproape de marginea gingival a feelor palatinale. Atunci cnd ocluzia este adnc sau dac over-jet-ul este redus, contactul este plasat pe faa vestibular a frontalilor mandibulari n ocluziile inverse se ntlnete contactul vestibular maxilar i oral mandibular. Contactele de sprijin pentru zona lateral sunt realizate dup principiul euspid-foset (concepia gnatologic) sau principiul cuspid-ambrazur (concepia Pankey-Marm). Datorit malpoziiilor dentare, n timpul realizrii contactelor de sprijin este posibil ca acestea s fie plasate pe pantele cuspidiene, realiznd astfel o traumatizare permanent a parodoniului, accentund instabilitatea mandibulei n poziiile de contact ocluzal. D. Modificri ale ocluziei dinamice Analiza ocluziei dinamice se efectueaz n cadrul unor micri test imprimate mandibulei, precum i m timpul micrilor de masticaie, fonaie, deglutiie. Analm micrilor test (retruzie, protruzie, lateralitate dreapt i stng) evideniaz de multe ori prezena unor blocaje ocluzale sau a unor pante de alunecare traumatizante. Micarea de retruzie realizat ntre ntercuspidarea maxim i relaia centric poate fi blocat de unele contacte premature, mpiedicndu-se astfel excursia mandibulei ctre relaia centric n timpul deglutiiei. n micarea de retruzie punctele de contact prematur n zona lateral apar pe pantele distale ale lateralilor mandibulari i meziale ale cuspizilor maxilari (fig. 7.?.). Interferena ocluzal aprut pe acest traseu al micrii mandibulare prezint un accentuat potenial patogen, prin faptul c durata contactelor de ocluzie i intensitatea forei sunt deosebit de ridicate. Atunci cnd disfuncia este grav, pacientul interpune limba ntre arcade pentru a diminua trauma ocluzal n deglutiie.

327

V. BUKI.U!, C. MORRAU

Qf^

Fig. 7,7. Contacte premature n retruzie

Fig. 7.8, Contacte premature n protruzie

Protruzia poate nregistra contacte premature n zona lateral (fig. 7.8.), care s mpiedice ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisiv. Cu ct ocluzia este mai adnc, cu att traiectoria de protruzie este mai mare. Punctele de contact prematur ale zonei anterioare n micarea de protruzie mpiedic contactul echilibrat al ntregului grup frontal n ghidajul micrii, realiznd o suprancrcare a dinilor care pstreaz contactul. Micrile test cu orientare ctre lateral dreapta i stnga pot pune n eviden o inegalitate a traiectoriilor, datorit blocrii micrii prin obstacole ocluzale, sau datorit orientrii lor diferite n funcie de planurile nclinate care le conduc. Existena unei funcii de protecie canin sau a unei funcii grup prin dirijarea prin ntreg grupul lateral sunt n general acceptate ca normale. n micarea de lateralitate se nregistreaz activitatea traumatogen cea mai intens la nivelul interferenelor ce pot aprea pe partea inactiv sau de balans (fig. 7.9.), prin transformarea mandibulei ntr-o prghie de grad inferior, deci mai traumatizant. In multe cazuri, micarea de lateralitate sau protruzie provoac i o uoar, mobilizare a dinilor aflai n contact prematur.

Fig. 7.9. - Contacte premature

ta lateralitate 328

_____________________________________________________________GNATOLOGIE

7.7. MODIFICAREA RELAIILOR FUNDAMENTALE ALE MANDIBULEI

n cadrul disfunciilor sistemului stomatognat, relaiile mandibulocraniene sunt deseori influenate ca urmare a modificrilor aprute la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, a muchilor mobilizatori au a raporturilor ocluzale. Malrelaia mandib_o~cranian reprezint entitatea clinic ce se caracterizeaz prin modificarea relaiei de postur sau/i a relaiei centrice cu consecina alterrii reperelor normale i instalarea unor fenomene disfuncionale subiective i obiective la nivelul ntregului sistem stomatognat (V. Burlui). Morris i Shore clasific astfel relaiile intermaxilare anormale produse prin contacte deflective: relaii mandibulo-craniene protruzive (clasa I), relaii mandibulo-craniene retruzive (clasa a H-a), creterea dimensiunii verticale (clasa a Hl-a), relaii mandibulo-craniene de lateralitate i protruzie datorate ocluziei ncruciate (clasa a IV-a) i reducerea dimensiunii verticale (clasa a V-a). Barrelle ofer o clasificare asemntoare a formelor clinice de disfuncie ale sistemului stomatognat, nsoite de pierderea relaiilor cranioniandibulare normale. Astfel, autorul ntlnete urmtoarele clase clinice de deplasare anormal a mandibulei n raport cu craniul: clasa I - deplasare anterioar sau antero-lateral; clasa a Ii-a - deplasare posterioar sau postero-kteral; clasa a IlI-a - dizarmonii prin creterea spaiului Uber; clasa a IV-a - dizarmonii prin micorarea spaiului liber. In practic am ntlnit ns i forme clinice care nu se pot ncadra n nici una din clasele lui Shore sau Barrelle. Avnd n vedere inconsecvenele clasificrilor amintite mai sus (singurele existente n literatura de specialitate) n urma unei experiene clinice de peste dou decenii, am clasificat abaterile de la normal ale reiailor mandibulo-craniene fundamentale pe baza unor criterii morfologice i funcionale care evideniaz direcia de deplasare a mandibulei i orienteaz tratamentul de repoziionare mandibular prin deplasarea mandibulei n sensul opus anomaliei de poziie. Clasificarea pe care o utilizm _ clinic include totalitatea patologiei la care ne referim i cuprinde n principal trei clase de malrelaii mandibulocraniene: clasa I - malrelaii mandibulo-craniene extraposturale; clasa a Ii-a -malrelaii mandibulo-craniene excentrice i clasa a IlI-a - mafrelafii mandibulo-craniene complexe extrapostural-excentrice (V. Burlui).

329

V. BUKLUl, C. MORXAU

CLASA 1 - maireiaii mandibulo-craniene extraposturale: A. prin rotae:1. n plan sagital (prin ridicarea sau coborrea mandibulei); 2, n plan orizontal (prin deviere dreapta sau stnga); B. prin translaie (anterioar au posterioar); CLASA A II-A maireiaii mandibulo-craniene excentrice: A prin rotaie: 1. n plan sagital (prin ridicarea sau coborrea mandibulei); 2, n plan orizontal (prin deviere dreapta sau stnga); B. prin translaie (anterioar sau posterioar); C. prin basculare (antero-posterioar, transversal, oblic); D. - mixte. CLASA A III-A - maireiaii mandibulo-craniene complexe extmpostural-excentrice. Maireiaii manctlbuto-craeiene extraposturale de clas I pot fi de cauz pur funcional i se datoreaz modificrilor echilibrului tonic antigravfic care apar n cadrul schemei Brodie-Ackermann-Lejoyeux. Tulburrile tonusului muscular pot proveni din alterarea mecanismelor tonice descrise la capitolul Relaia de postar" la care se pot aduga unii factori clinici cum ar fi hipertonia reactiv inflamatorie care poate merge pn la spasm (trismus) etc. La subiecii n vrst, la bolnavii suferinzi de maladii cronice care au presupus spitalizri ndelungate, fin anumite maladii neurologice se poate instala hipotonia musculaturii manducatoare care contribuie i ea k modificarea relaiei posturale. Makelaile mandibulo-craniene extraposturale de clas I pot s recunoasc i cauze morfologice, inflamatorii, traumatice, tumorale, care interfereaz mecanismele poziiei posturale, mpiedicnd mandibula s ating ecniibmi normal. n funcie de rezultanta aciunii musculaturii manducatoare afectate prin hipo- au Mpertonie ia natere o rezultant ce stabilizeaz mandibula n afara relaiei posturale. Avnd iii vedere direcia deplasrii, malrelaiile mandibulo-craniene extraposturale se pot produce prin rotaie n plan sagital i orizontal (clasa I -subdiviziunea B) i mixte (clasa I - subdiviziunea C), Mairelaiiie mandibulo-craniene esetmposfurak' subdiviziunea, A-l prin rotaie n jurul axului bicondilian in plan sagital se pot produce prin ridicarea i prin coborrea mandibulei, ele caracterijsnd clMc modificri
C. mixte.

330

GNATOLOGIE

de tonus. Aceste malrelaii se pun n eviden prin modificri aprute la nivelul reperelor relaiei posturale. n timp ce reperul articular rmne constant, apar modificri la nivelul reperului muscular (prin nregistrarea de hipertorui i spasm pe ridictori i hipotonii pe cobortori). La nivelul reperului osos se nregistreaz o diminuare a etajului inferior al feei (fig. 7.10.), cu micorare MU chiar o desfiinare a spaiului interocluzal ca i a spaiului Donders. De asemenea, buzele sunt strns apropiate. n cadrul acestor malrelaii (prin rotaie n plan sagital) se poate nregistra i o a doua form clinic n cadrul creia se produce o coborre a mandibulei (fig. 7.11.). Sensul de modificare a reperelor este invers fa de forma clinic precedent (reper articulai* normai hipertonii pe cobortori, hipotonii pe ridictori, creterea spaiului interocluzal i a spaiului Donders, eventual fanta labial deschis). Unele modificri morfologice apar prin tulburri de dezvoltare (supraalveolodenie) sau prin protezri incorecte, contribuind astfel la conturarea unui tablou de malrelaii mandibulo-crardene clasa I subdiviziunea A-1 prin coborrea mandibulei.
Fig. 7.10. -

Malrelaii mandibulo-craniene extraposturale clasa I subdiviziunea A-l prin rotaie n plan sagital cu ridicarea mandibulei Fig. 7.11. - Malrelaii mandibulo-cranieiie extraposturale clasa 1 subdiviziunea A-l prin rotaie n plan sagital, prin coborrea mandibulei

*" si.jtojp,.,

331

V. BURLUJ, C. MORAU Tabelul 7.1. - Clasa 1 - Malrelaii mandibulo-craniene extrqposturale - , A. -prin rotaie 1. n plan sagital
MECANISM
Ridicarea vtadihulei Coborrea Mandibulei REPER
ARTICULA

, REPER MUSCULAR
- hipertonie pe muchii ridictori - hipotonie pe muchii cobortori - hipotonie pe muchii ridictori - hipertonie pe muchii cobortori

REPER osos
DVi

REPER
DENTAR

REPER
LINGUAll

REPER
LABIAL

normal

free-way space 44 free-way space T

spaiul Donders 44

buzele strns lipite

norma!

DV

spaiul Donders

buzete nu sunt fa contact

Malrelaii mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea A-2 se produc, aa cum arat i clasa lor, prin rotaie n plan orizontal ctre dreapta (fig. 7.12.) sau ctre stnga (fig. 7.13.)- n cadrul acestei subdiviziuni se nregistreaz relaii articulare normale de partea ctre care se produce devierea, iar pe partea opus nregistrm o translaie anterioar a condilului. Reperul muscular pune n eviden o hipertonie aprut pe fasciculele diductoare i n principal la nivelul muchiului pterigoidian extern de partea opus devierii. Relaiile interociuzale sunt afectate n funcie de gradul devierii, iar gnathion-ul se situeaz paramedian,
Fig. 7.12. - Malrelaii mandibulo-craniene ejrtrsposturale clasa I subdiviziunea A-2 prin rotaie n plan orizontal ctre dreapta

Fig. 7.13. ~M-alreiaii mandibulo-craniene extrapostorale clasa 1 subdiviziunea A-2 prin rotaie n pian orizontal ctre stnga

332

GNATOLOGIE Tabelul 7.2, - Clasa 1 - Malrelai mandibulo-craniene extrapostvrale A. prin rotaie 2. n plan orizontal
MECANISM devierea dreapta a mandibulei devierea stnga a mandibulei REPER
ARTICULAM

REPER
MXISCULAE

REPER osos
gnathion ctre dreapta gnathion ctre stnga

REPEK
DENTAR

- n - pe partea dreaptfl - translaie anterioar pe partea stnga - n - pe partea stnga - translaie anterioar

hipertonia pterigoidianului extern stng hipertonia pterigoidianului extern drept

ocluzie ncruciat ocluzie ncruciat

Malrelaii mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea B se produc ca urmare a unei translaii mandibulare ctre anterior (fig. 7.14.) sau ctre posterior (fg. 7.15.). Atunci cnd translaia este anterioar se evideniaz deplasarea corespunztoare a condililor n articulaia temporo-mandibular, hipertonia' propulsorilor i hipotonia retropulsorilor, cu modificarea raporturilor ocluzale n postur, propulsarea mentonuiui cu inversarea treptei labiale i tergerea anului labio-mentonier.
Fig. 7.15. - Malrelaii mandibuloFig. 7.14. - Malrelaii mandibulocraniene extraposturale clasa I subdiviziunea B prin translaie ctre anterior

craniene extraposturale clasa I subdiviziunea B prin translaie ctre posterior

333

V. BURLUI, C. MOMMU

Atunci cnd translaia se produce ctre posterior este cauzat de o preponderen a activitii retropulsorlor care produc translaia posterioar a condililor i mandibulei,
Tabelul 7.3. Clasa I - Malrelaii mandibulo-craniene extraposturale B. -prin translaie (spre anterior sau posterior)
1
VIECANISM

REPER
ARTICULAM

REPER
MUSCULAR

REPER
DENTAR

REPER
LABIAL

J ramlaia anterioar i mandibulei i iims\\m postenoar /i mandibulei

condili plasai anterior

- hipertonia propulsorilor - hipotonia retropulsorilor

clasa III Angle clasa II Angle

condili plasai - hipertonia retropulsorilor posterior - hipotonia propulsorilor

treapt labiala inversat treapt labiali accentuat

Mmlrelatie mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea C cuprind malrelaii extraposturale mixte, nesistematizate, n care pot s apar toate formele de mai sus: prin rotaie i translaie, combinate, ceea ce creeaz un tablou clinic variat i polimorf. Melaia centric este afectat frecvent n disfunciile stomatognatice ca urmare a unui complex de factori care in de ocluzie, parodoniu, articulaie temporo-mandibular, sistem neuromuscukr aferent. Schimbarea poziiei de relaie centric este de o gravitate profund pentru echilibrul sistemului stomatognat. Ea se produce prin modificarea poziiei mandibulare n cele trei plantai ale spaiului. Toate aceste deplasri ale osului mandibular se pot petrece n plan sagiiai, frontal i orizontal, avnd sensul de deplasare ctre mezial, distal, paramedian dreapta sau stnga. Axele dup care se rotete mandibula sunt ntotdeauna perpendiculare pe planul n care se desfoar devierea mandibulei. Aceste devieri care aduc mandibula n relaie mandibulo-cranian excentric pot fi cauzate de obstacole articulare care mpiedic poziionarea centric corect a condililor, spasmul muscular cauzat de oboseal sau reflexe nociceptive, contacte deflective. Malreiaiile mandibulo-craniene excentrice de clasa a Ii-a induse prin mecanismele conturate mai sus pot realiza rotaii ale mandibulei n plan sagital i orizontal (clasa a Il-a subdiviziunea A), translaia anterioar sau posterioar (clasa a Ll-a subdiviziunea B), basculri (clasa a ii-a subdiviziunea C) i asocierea rotaiei cu translaia sau cu bascularea (clasa a Ii-a subdiviziunea D). Malrelallie raaadibufo-cratieiie excentrice de clasa a D-a subdiviziunea A-l sunt nsoite de regui4.de conservarea reperului articular i modificarea celorlalte repere morfologice i funcionale de o asemenea manier nct poziia mandibulei rmne cobort nainte de a atinge relaia centric, sau depete aceast poziie, apropiindu*-se prea mult de craniu pe

334

GNATOLOGIE

traiectoria de rotaie pur (fig. 7.16.). n aceast clas apare un dezechilibru al contraciei muchilor ridictori i cobortori, reperul anterior osos (dimensiunea vertical) se modific prin exces n primul caz sau diminuare n cel de-al doilea. Variaia dimensiunii verticale prin diminuare poate s apar ca urmare a unei anomalii dento-maxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu ocluzie adnc), dar pot s apar i n urma pierderii stopurilor centrice n zona molar cnd se instaleaz ocluzia prbuit. Spre deosebire de clasa I subdiviziunea A-1 unde spaiul de inocluzie fiziologic este micorat, n. cazul de fa reperul respectiv se mrete, clearance-ul interocluzal crescut fiind una din principalele sale caracteristici.
Flg. 7.16. - Malrelail tnandibulo-craniene excentrice clasa a JD-a subdiviziunea A-1 prin rotaie In plan sagital cu ridicarea mandibulei

Fig. 7.17, - Malrelail mandlbulo-craniene excentrice clasa a D-a subdiviziunea A-1. prin rotaie tu plan agitai cu coborrea mandibulei

n clasa a II~a subdiviziunea A-1, prin coborrea mandibulei (fig. 7.17.), reperai osos anterior (dimensiunea vertical) este crescut raportat la segmentele etalon, mpiedicnd mandibula s ating relaia centric. Se mstaleaz ca urmare a anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie molar i mordex apertus, iar secundar recunoate cauze iatrogene mai ales ii refacerile protetice defectuoase ale zonelor laterale. Ulterior tabloul clinic * completeaz cu oboseal muscular, suprancrcare parodontal a zonelor distale i uzura exagerat a dinilor laterali prin traum ocluzal excesiv.

335

V. BUXLUI, C, MORRAU

Trauma ocluzaJ este accentuat prin anularea ghidajului anterior prin supranlarea distal. n felul acesta protruzia se va produce numai pe paatele cuspidiene ale dinilor laterali. Clearance-ul ocluzal va fi diminuat spre deosebire de makelaiile mandibulo-craniene extraposturale de clas I subdiviziunea A-l cu coborrea mandibulei unde ciearance-ui crete.
Tabelul 7.4. - Clasa a Ii-a - Malrelaii mandibulo-craniene excentrice A. -prin rotaie 1. n plan sagital
MECANISM REPER
ARTICULAR

REPER
MUSCULAR

RJSPEH OSOS

REPER
DENTAR

Ridicarea mandibulei: - absen molara bilaterali - injfraaiveolie lateral Coborrea mandibulei: - siipraociuzie molar -iajrojgnie^^

normal normal

contracia t a ridictorilor contracia t a cobortorilor

Dv4. DVt

free-way spoceft froe-way space li

Malrelaiile mandibulo-craniene excentrice clasa a Ii-a, subdiviziunea A-2 cuprind abaterile de la relaia centric produse prin rotaie n plan orizontal avnd drept consecin o laterodevkie dreapt (fg. 7.18.) sau stng (fig. 7,19.) n raport de poziia axului de rotaie. De obicei condilul de pe partea deplasrii pivoteaz sau se deplaseaz ctre napoi, n timp ce condilul opus ocup o poziie anterioar. Contracia muscular este asimetric, corespunztoare deplasrii produse. La nivel ocluzal se ntlnesc rapoarte mergnd pn la ocluzia cuspid pe cuspid, ocluzia invers sau ncruciat. Laterodeviaia poate aprea ca urmare a unor contacte asimetrice aprute pe pantele de protruzie sau retruzie.

Fig. 7.18. - Malrelaii mandibulo-craniene excentric clasa a 11-a subdiviziunea A-2 prin rotaie
ta plan orizontal ctre dreapta

Fig. 7.19. - Malrelaii mandibulo-craniene excentrice clasa a Ii-a subdiviziunea A-2 prin rotaie n pla orizontal ctre stimga

336