SCOALA POSTLICEALA SANITARA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

STUDIU DE CAZ

FRACTURA

FRACTURA

Doamna Tanase Silvia n vrst de 63 ani, domiciliat n Bucureti, pensionar, cstorit, 3 copii, se interneaz la data de 2.03.2011 la secia de Ortopedie a Spitalului Clinic de urgenta Floreasca cu diagnosticul de: Fractur pertohanterian Motivele internarii : Pacienta s-a internat cu: - dureri i impoten funcional, old drept Profilul pacientului : Doamna Tanase Silvia este o persoan sociabil, se poate comunica cu dnsa despre problemele personale, este cstorit de 40 de ani, are o alimentaie echilibrat, nu-i place activitatea fizic, locuiete ntr-un apartament cu 3 camere, n condiii bune. Antecedente medicale : - hedero-colaterale: neag -personale:- fiziologice: a avut menarh la 14 ani, menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3 nateri normale. - patologice: nesemnificative Istoricul bolii Pacienta, pe data de 2.04.2002 a plecat la pia, mergnd pe jos, 2 staii de main. Cnd a cobort de pe trotuar, pacienta nu a vzut c lng bordur este o i a czut. Pacienta nu a mai putut s se ridice, i a fost ajutat de ctre un trector care a anunat imediat salvarea.Pacienta a simit mai nti o arsur, dup care o durere vie. A fost internat de urgen la spital unde s-a decis o intervenie chirurgical, pentru punerea unei tije, sub ecran cu rahianestezie. Examen clinic general Simptome generale - astenie - durere - starea general alterat Greutate 65 kg, talie 160 cm Stare de contien - este cooperant, contient Stare de nutriie - normoponderal Tegumente mucoase - normale esut celular subcutanat - normal fr edeme Sistem ostearticular - durere la nivelul oldului drept cu imposibilitatea sprijinului pe acest picior. Aparat respirator: - normal - 16 respiraii/min. 2

Aparat cardio-vascular: - normal - TA: 130/70 mmHg - AV:80/min - ritm cardiac regulat Sistem nervos: - rspunsul la stimuli este prezent - OTS prezent - ROT simetrice Sistemul urinar - diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml - urina este hipercom - miciunile sunt normale - rinichii normali Aparat digestiv: -abdomen mobil cu micrile respiratorii,suplu, nedureros la palpare. -tranzit prezent. Analize efectuate Hemoglobina - Hb 11,5 mg% - HTC 33,9 mg% - leucocite 6.000/mm VSH - 125 mm/h Examene biochimice sanguine: - glicemie: 110 mg% - uree: 14,3 mg% - creatinin: 0,8 mg% - colesterol total: 237 mg% - TGO: 154 UI - TGP: 484 UI - bilirubin total: 0,6 mg% Investigatii paraclinice - Radiografie old stng - EKG Tratament medicamentos : -Algocalmin - Soluie Ringer, pev. - Ketonal diluat n 1-2 ml de ser fiziologic, i.v. - Dulcolax 2 dg. Numai n perioada de constipaie, peros - Diazepam 1 tb. seara, peros. Analiznd datele anamnestice i observaiile personale, se aprecieaz din punct de vedere nursing c pacienta prezint:

-respiraie normal: 16 resp/min -TA 130/70 mmHg -pulsul este amplu, regulat, AV=80/min -tegumentele calde, transpirate -nutria este bun -somnul este modificat, bolnava prezint o stare de oboseal marcat, nelinite, nu reuete s adoarm noaptea din cauza durerilor. -eliminarea intestinal este normal -eliminarea urinar este normal, diureza/24h este de aproximativ 1500 ml. -reacii cutanate tegumentele datorit transpiraiilor abundente au tendin la deshidratare, necesit igien riguroas, tamponri de mai multe ori pe zi cu soluie de mueel, pudr de talc.

NEVOI PERTURBATE
1 . NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Problema : -durere -inecuritate datorit prezenei durerii la nivelul membrului imobilizat. Manifestari de dependenta : -depresie -fric -nelinite -facies crispat. Sursa de dificultate : -fizic: fractur -psihic: anxietate. -alterarea strii de bine datorit fracturii, manifestat prin durere. Obiective : -pacienta s aib o stare de bine fizic i psihic. -s nu mai prezinte durere la nivelul oldului, n termen de trei zile. Interventii : - aplic punga cu ghea -administrez medicaia recomandat de medic, respectnd doza, orarul de administrare i efectul acesteia -recoltez snge pentru analizele biochimice -ncurajez pacienta s-i exprime nevoile i dorinele. - algocalm n 1f,i.v. -Ketonal -analize bio-chimice. 2 . NEVOIA DE A ELIMINA Problema : -constipaie cronic -dureri la defecaie -scaune cu frecen redus, dure i uscate -scderea tranzitului intestinal datorit imobilizrii Manifestari de dependenta : -meteorism abdominal -dificultate n a elimina Sursa de dificultate : -fizic: digestie laborioas -social: lipsa de cunotine asupra alimenta-iei corecte

-alterarea eliminrii intestinale legat de diminuarea peristaltismului, manifestat prin emisie de scaun cu diferena la 3 zile. Obiective : -pacienta s prezinte scaun normal, s nu mai aib constipaie. Interventii : -mogirea alimentaiei cu fructe,legume crude, lapte, sucuri dulci i alte alimente stimulatoare ale tranzitului i peristaltismului intestinal,pentru corectarea eliminrilor. -masaj abdominal pt. prevenirea crampelor -administrez medicaia laxativ prescris de medic, urmresc efectul. -dulcolax 1 tb. numai pe perioada de constipaie. 3. NEVOIA DE A FI CURAT Problema : -dificultatea de auto-ngrijire -imposibilitatea acordrii ngrijirilor de igien corporal. Manifestari de dependenta : -pacienta este foarte nelinitit, manifestnd neputin n forele proprii. Sursa de dificultate : -fizic: durere -psihic: anxietate -social: nerecunoaterea mijloacelor de a se ngriji singur. -riscul alterrii integritii tegumentelor datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal -insecuritate datorit durerii la nivelul oldului drept, manifestat prin stare de nelinite. Obiective : -meninerea integritii tegumentelor prin prevenirea escarelor i acordarea ngrijirilor de igien corporal -ameliorarea progresiv a activitii musculare a oldului pentru prevenirea anchilozei Interventii : -prevenirea apariiei escarelor prin masarea zonelor expuse la escare dup ce s-a fcut toaleta acestuia -schimbarea i meninerea curat a lenjeriei de pat i de corp, colac de cauciuc n zonele predispuse escarelor. 4 . NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Problema : -somn insuficient i neodihnitor Manifestari de dependenta : -insomnie -somn agitat cu treziri frecvente -oboseal -iritabilitate -nelinite. Sursa de dificultate : -fizic: durere -psihic: anxietate - perturbarea modului de somn legat de starea de criz (durere, anxietate) Obiective : -pacienta s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ. Interventii : -linitirea pacientei -aerisirea camerei i linite n salon -administrez med prescrise de medic. -ofer pacientei un pahar cu lapte cald, seara la culcare. -diazepam 1tb seara la culcare.

5. NEVOIA DE A SE MOBILIZA Problema : -limitarea micrilor datorit aparatului gipsat. Manifestari de dependenta : -imobilizare la pat i imposibilitatea schimbrii poziiei datorit aparatului gipsat ce a fost aplicat. Sursa de dificultate : -fizic: aparatul gipsat durere -psihic: anxietate -social: nerecunoaterea mijloacelor de mobilizare - alterarea strii de bine legat de fractur, manifestat prin limitarea micrilor Obiective : -meninerea poziiei corecte a membrului afectat pentru prevenirea formrii calusului vicios. Interventii : -ajut pacienta pentru a se putea mobiliza susinnd-o -radiografierea membrului afectat pentru urmrirea evoluiei consolidrii. - radiografie old drept. 6 . NEVOIA DE A COMUNICA Problema : -comunicare redus cu anturajul la nivelul afectiv -comunicare redus datorit nelinitii i anxietii. Manifestari de dependenta : -perturbarea imaginii de sine prin neputinta Sursa de dificultate : -fizic: stare de criz -psihic: frica de prognostic -social: imposibili tatea adaptrii la mediul de spital. -tendina de auto izolare manifestat prin lipsa comunicrii la nivel afectiv. Obiective : -pacienta s poat comunica cu echipa de ngrijire i s aib ncredere n asistenta medical Interventii : -stabilesc relaii de ncredere cu pacienta -o ajut s evite depresia -discut cu pacienta distrgndu-i atenia de la membrul afectat DIAGNOSTIC EXTERNARE : AMELIORAT