Puerperio Fisiológico y Patológico

PUERPERIO FISIOLGICO Y PATOLGICO
Ginecologa y Obstetricia
HGZ #42
MIP. Salvador Ivn Chvez Monteagudo
Puerperio Fisiolgico
Es definido como el periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsin de la placenta, hasta el retorno del tracto reproductivo a un estado normal no grvido, sin importar la duracin de la gestacin, as como que el producto nazca vivo o muerto.
Este periodo dura aproximadamente de 6 a 8 semanas.
Obstetricia. Dr. J. Guadalupe Panduro Barn, Dr. Jos Orozco Muiz. 2 Edicin
Clasificacin
De acuerdo al tiempo de evolucin
Temprano (precoz, inmediato)

Mediato
Comprende las primeras 24 horas Periodo durante el cual pueden ocurrir complicaciones agudas por ejemplo posanestsicas o posparto, tal como una hemorragia.
comprende del 2do al 7to da

Va desde el 8vo da hasta el fin de la semana 6 (42 das), tiempo necesario para la involucin de los rganos genitales.
Tardo (remoto)
Crecimiento uterino
Estrgenos, progestgenos
tero
Peso 1000 g al final del embarazo 7 das...500 g 15 das 300 g Al mes ..100 g
Hiperplasia miometrial Sntesis de actomiosina y colgena
Albergo 4-5 litros

Final del puerperio 5-8 ml
Involucin uterina Entuertos
Contracciones uterinas aumentan enormemente en intensidad despus del parto. Mayor actividad en las primeras 2 horas, pero se pueden presentar durante las primeras 72 horas del puerperio menos molestas que las contracciones de trabajo de parto, ya que no hay dilatacin cervical, ni distensin del piso perineal Mas comunes en multparas que en primparas El dolor se puede acentuar durante la lactancia como resultado de la liberacin de oxitocina por la neurohipfisis al momento de la succin
Decidua
2-3er da postparto la decidua remanente forma 2 capas:
1.
1.
Superficial Necrosis Loquios

2.
3. 4.
Rojo brillante Loquios rubra (pardo sanguinolento) 3-4 das loquios serosos 10 das blanco amarillentos (loquios alba)
Puede arrojar loquios durante 2-4 semanas
Basal Ser la fuente para el desarrollo del nuevo endometrio

2.
Endometrio entero alcanza su regeneracin final durante la tercer semana
Lecho placentario
En el postparto es un rea irregular, elevada, del tamao de la palma de la mano, con una notable trombosis vascular.
La cicatrizacin completa es a las 6 semanas, es de importancia ya que cuando el proceso es defectuoso se presenta una Hemorragia puerperal tarda (Subinvolucin del lecho placentario)
Vasos uterinos
En el puerperio involucionan y Obliteran Remplazados por vasos ms pequeos
Cuello uterino
El OCE se contrae lentamente. Primeros 4 a 6 das permite el paso de 2 dedos. Al final 2da. Semana difcil introducir un dedo 12o da est cerrado. OCE de apariencia rasgada
Vagina
Disminuye de tamao gradualmente. Recupera su estado normal 3a. Semana Reaparecen las arrugas y el engrosamiento de la mucosa.
Pared abdominal y Peritoneo
Se recupera tono de msculos voluntarios del piso plvico Retorno a la normalidad de la pared muscular abdominal en 6-7 semanas Estras persistentes Distasis de rectos Hernias de la pared abdominal
Tracto urinario

Hipotona vesical Hematuria Dilatacin urteres y pelvicillas renales Recuperan su normalidad en 2 a 8 semana posparto.
NO SIGNIFICADO PATOLGICO
Durante los primeros 7 das la TFG permanece elevada, la diuresis excede a lo ingerido, alcanzando 3 l en 24 h.
Proteinuria y glucosuria desaparece a los pocos dias BUN suele estar elevado en el puerperio
Tracto urinario
El trauma para la vejiga puede aumentar con la anestesia, sobre todo con el uso del BPD
Mamas
Cada glndula glndula mamaria madura est compuesta de 15 a 25 lbulos Al final de la gestacin cada mama aumenta entre 200 y 400 gr, debido a la hipertrofia, depsito de grasa y al aumento importante del riego sanguneo Calostro persiste durante aprox. 5 das
(linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa, lisosimas, IgA) Proteccin vs patgenos entricos

Atencin inmediata despus del parto

Signos vitales las primeras 2 horas del posparto cada 15 minutos Vigilancia del sangrado transvaginal Palpacin abdominal para vigilar involucin uterina, si se detecta relajacin masaje uterino Analgsicos como el paracetamol 500 mg cada 6-8 hora Compresas fras (hielo/toallas heladas) aplicadas sobre el perin Despus de 24 h, el calor hmedo (baos de asiento)
Estado General
Escalofros prdida de calor a consecuencia de:
la expulsin del feto, placenta y lquido amnitico Uso de anestesia Soluciones parenterales a una temperatura menor que la corporal
La deambulacin y el bao Reduce la incidencia de tromboflebitis y mejora la funcin vesical e intestinal
Aparato digestivo
leo leve Malestar perineal Prdida de lquidos
predispone en conjunto al estreimiento durante el puerperio y en ocasiones a la aparicin de hemorroides
La administracin de leche de magnesia (15 a 20 ml) por va oral en la noche por lo general estimula la evacuacin por la maana Otra alternativa sera supositorios rectales de glicerina
En caso de cesrea la actividad peristltica suele ser normal a las 12 horas del posquirrgico pudindose iniciar con lquidos a tolerancia.
Funcin vesical
Llenado rpido de la vejiga posparto debido a la administracin de lquidos intravenosos Oxitocina puede tener efecto antidiurtico Sensacin vesical disminuida por la anestesia o analgesia No es raro observar retencin urinaria como complicacin del puerperio
Aparato Cardiovascular
El GC y Vol. plasmtico recuperan su normalidad 2a. Semana.
Sistema hematopoytico
Disminucin del volumen sanguneo y aumento del Hto entre el da 3-7. La leucocitosis fisiolgica hasta 4 da (15-30 mil)
Piel

Hiperhidrosis durante la 1 semana Retroceso de la hiperpigmentacin (pezn, cara), del hisrutismo, estras y de mamas tienden a palidecer
Sistema endocrino
hGC disminuye al 2o 3er da. Negativa 11 a 16 das posparto. Ovulacin se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%. 30% ovulan a los 3 meses.
Recomendaciones
Dieta aprox. 2600 Kcal/da Suplementos de Hierro se pueden continuar por varias semanas FAJA ABDOMINAL INNECESARIA, NO AYUDA A RESTABLECER LA FIGURA DE LA MADRE Ejercicio
Parto:
inmediatamente Cesrea: cuando disminuya dolor abdominal
Globulina inmune anti D a madre Rh negativa que no est isoinmunizada y con producto Rh positivo.
Alta y recomendaciones
El alta mdica se indica al cabo de 8 a 24 horas del posparto sobre todo en pacientes de bajo riesgo y sin complicaciones disminuyendo la incidencia de infecciones hospitalarias y se reducen costos de hospitalizacin. Cesrea a las 48 horas del posparto. Se le informar sobre los signos y sntomas clnicos de alarma o complicaciones y que debe hacer en su caso.
Actividad y deseo sexual
Casi la mitad de pacientes recuperan deseo sexual dentro de 3 semanas
Casi todas reanudan la vida sexual entre la 6-8 semana posparto, pero el placer y actividad sexual se encuentra disminuida al menos 1 ao.
Anticoncepcin y esterilidad
A parte del DIU y OTB El uso de anticonceptivos hormonales combinados (estrgenos y progesterona) es limitado Los mtodos hormonales que contienen solo progestgenos, basado en estudios no se han observado efectos adversos. Las presentaciones incluyen:
a) b) c) d)
Pldoras: desogestrel (Cerazette), linestrenol (Extutn), levonorgestrel (Microlut) Implantes: etonogestrel (Implann). Inyectables de depsito: Norestisterona (Noristerat). DIU que liberan progesterona: levonorgestrel (Mirena).
Hemorragia Posparto
Prdida sangunea > 500 ml, despus del parto, en las primeras 24 horas. Definicin ms realista de la HPP sera una prdida estimada de 1000 mL o mayor.
Por tal razn, se ha considerado que la HPP sera mejor definida como el sangrado excesivo que hace que la paciente se vuelva sintomtica (aturdimiento, vrtigo, sncope) y/o conduciendo a signos de hipovolemia (hipotensin arterial, taquicardia u oliguria).
Disminucin del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de >10 %.
Clasificacin
Temprana Ocurre en las primeras 24 hrs posparto. Tarda Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas despus del parto.
Etiologa
Factores de Riesgo
Trabajo de parto prolongado Preclampsia y eclampsia Hemorragia o transfusin sangunea en embarazo previo. Anemia durante el trabajo de parto Parto gemelar Uso de frceps
Cuadro Clnico
Hemorragia continua y moderada, persistente. Hipotensin arterial. Taquicardia. Palidez de piel y tegumentos. Diaforesis.
Diagnstico
Obvio en la mayora de los casos. Especuloscopa (Valorar crvix y canal vaginal). Fondo uterino alto y tero flcido (atona)
Tratamiento
Depende de la causa es el manejo An con los esfuerzos ptimos preventivos no se puede evitar este problema El Tx est encaminado bsicamente hacia 3 principios Diagnosticar lo ms rpido posible la causa y corregirla Restablecer rpidamente el volumen intravascular materno Conservar la perfusin y oxigenacin de rganos vitales.
Una vez que la hemorragia postparto se ha diagnosticado, estn indicadas diversas medidas preliminares al tratamiento definitivo
Evaluar rpidamente una vez que se detecta la hemorragia excesiva. Revisar el curso clnico por la causa probable: Alguna dificultad al extraer la placenta? Se usaron frceps? Otros factores predisponentes? Realizar un examen bimanual en el rea de recuperacin/cuarto del parto:
tero atnico?: Masaje. Iniciar o aumentar la oxitocina 40 unidades en 1000 mi de solucin cristaloide infundir a 200 ml/hora. Si no responde rpidamente, administrar 0.2 mg de metilergonovina (methergin) IM.
Fragmentos placentarios en el tero a la exploracin o con ecografia? Laceracin o hematoma?
Si es as volver a la sala de partos para legrado digital o instrumental con cuidado. Repararlos o evacuarlos y hemostasia en la sala de partos.
Monitorizar y mantener la circulacin: Catteres intravenosos grandes: 1 2 vas que funcionen bien. Grupo sanguneo y sangre cruzada. Obtener hematocrito y pruebas de coagulacin con recuento plaquetario basal.
Notificar al personal de quirfano de la posible necesidad de intervencin quirrgica. Recordar que la HPP puede tener causa mltiple, ejemplo atona y laceracin Observar constantemente a la paciente. Si la hemorragia persiste existen cogulos? Informar a la paciente sobre el problema y sobre las medidas que se estn realizando Apreciar sus deseos sobre futuros nacimientos y la histerectoma.
Tcnicas mecnicas
Hemorragia Posparto Tarda
Por una subinvolucin del lecho placentaria Retencin de restos placentarios o Infeccin. Generalmente se producen a la semana o dos semanas del puerperio.
Subinvolucin del lecho placentario
El endometrio adyacente y la decidua basal no se regeneran en la subinvolucin para cubrir el sitio de implantacin placentaria. Factores posibles:

Implantacin placentaria defectuosa. Implantacin en un segmento uterino inferior vascularizado deficientemente. Infeccin persistente en el sitio de implantacin.
Tratamiento: Oxitocina intravenosa en infusin, metilergonovina o prostaglandinas
Cuando menos por 48 horas

Masaje y compresin bimanual tambin, pero pueden necesitarse por 30-45 minutos Legrado solo si la hemorragia es apreciable y recurre despues del Tx mdico.
Informar que el LUI puede terminar en histerectoma
Retencin de tejido placentario
Tx LUI
Infeccin
Tx antibitico de amplio espectro
Infeccin Puerperal
Es cualquier infeccin bacteriana localizada en el aparato genital femenino despus del parto, localizada o generalizada y que se manifiesta en el puerperio. Ms recientemente se defini como el fenmeno microbiolgico caracterizado por la respuesta inflamatoria a una diversidad de microorganismos dentro de los diez primeros das despus del parto, excluyendo las primeras 24 horas.
Frecuencia
2 al 8%.
Mxico ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad materna.
Cuadro Clnico
Fiebre > 38C que parezca en dos das cualquiera de los primeros 10 das posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al da. Hipersensibilidad uterina ( tero blando, dolor a los mov. cuello y tero). Hipersensibilidad abdominal Loquios ftidos y purulentos.
Diagnstico
Citologa hemtica: luecos > 20,000/mm3 EGO Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen: busqueda datos de irritacion peritoneal USG: sospeche formacin de abscesos
Tratamiento

Hospitalizacin y control de las condiciones generales de la paciente. Antibiticos, en forma emprica mientras se tienen los resultados de los cultivos. Las combinaciones ms utilizadas son:
Penicilina (4-5 millones Ul, IV c/6 hrs) + Aminoglucsido (Gentamicina: 80 mg IM o IV c/8 hs., Amikacina: 500 mg IV c/12 hs o Tobramicina: 100 mg IV c/8 hs) Ampicilina (2 gr IV c/6 hrs) + Aminoglucsido.
Penicilina + Aminoglucsido + Clindamicina (600 mg IV c/6-8 hs).

Penicilina + Aminoglucsido + Metronidazol (500 mg IV c/6 hs) Clindamicina + Aminoglucsido (por algunos considerada como la combinacin ideal ya que se han reportado tasas de curacin con stos de hasta el 95 % de los casos) Cefalosporinas de 3 generacin (Cefotaxima 2 gr c/8 hs, IV, IM., Ceftacidima. 2 gr c/8 h IV, IM. o Ceftriaxona: 1.0 gr c/12 hs IV IM) Imipenem-Cilastatina: 0.5-1.0 gr IM IV c/6hs
Se recomienda continuar Tx IV durante 24-48 horas despues de que a paciente se torne afebril y asintomtica.
GRACIAS!!!!

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MIP. Salvador Ivn Chvez Monteagudo

Temprano (precoz, inmediato)

comprende del 2do al 7to da

Hiperplasia miometrial Sntesis de actomiosina y colgena

Albergo 4-5 litros

Final del puerperio 5-8 ml

Involucin uterina Entuertos

Superficial Necrosis Loquios

Puede arrojar loquios durante 2-4 semanas

Basal Ser la fuente para el desarrollo del nuevo endometrio

En el puerperio involucionan y Obliteran Remplazados por vasos ms pequeos

Pared abdominal y Peritoneo

(linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa, lisosimas, IgA) Proteccin vs patgenos entricos

Atencin inmediata despus del parto

Escalofros prdida de calor a consecuencia de:

La deambulacin y el bao Reduce la incidencia de tromboflebitis y mejora la funcin vesical e intestinal

leo leve Malestar perineal Prdida de lquidos

predispone en conjunto al estreimiento durante el puerperio y en ocasiones a la aparicin de hemorroides

El GC y Vol. plasmtico recuperan su normalidad 2a. Semana.

inmediatamente Cesrea: cuando disminuya dolor abdominal

Actividad y deseo sexual

Casi la mitad de pacientes recuperan deseo sexual dentro de 3 semanas

Hemorragia Posparto Tarda

Subinvolucin del lecho placentario

Tratamiento: Oxitocina intravenosa en infusin, metilergonovina o prostaglandinas

Cuando menos por 48 horas

Informar que el LUI puede terminar en histerectoma

Retencin de tejido placentario

Tx antibitico de amplio espectro

Penicilina + Aminoglucsido + Clindamicina (600 mg IV c/6-8 hs).

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