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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 26-060-B-10

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Concept Bobath et rducation en neurologie


H Cochet T Allamargot A Bertin P Jaillard S Lapierre T Lassalle

Rsum. Bertha et Karel Bobath ont progressivement formul, au travers de leurs pratiques et de leurs crits, une conception volutive de la rducation des patients crbrolss. Elle repose sur une comprhension hirarchise du fonctionnement du systme nerveux central. De nombreuses ractions motrices prexistent, se rgulent entre elles, et sont affines par le contrle volontaire an de produire la slectivit, la diversit et ladaptabilit caractrisant notre patrimoine moteur. Les dsordres observs en pathologie dans la rpartition du tonus et lorganisation du mouvement sexpliquent par la libration de ces ractions et la perturbation de leur rgulation. Le rducateur dveloppe sa connaissance du droulement normal du mouvement humain dans ses multiples variations. Son il, sa main, en acquirent lhabitude. Normalisation du tonus, guidage gestuel avec inhibition des schmas parasites et facilitation de squences perceptivomotrices physiologiques tentent, dans un change inni de sensations et dinformations, de conduire le patient construire ou reconstruire une motricit et un maintien postural optimaux. Les activits proposes sont globales ou segmentaires, libres ou nalises, impliquant un corps corps thrapeutique prcis et dynamique. Le modelage de lenvironnement, la prise en compte du handicap global, font partie de cette approche transdisciplinaire. Cest constamment lamlioration de la qualit de vie du patient qui anime le projet thrapeutique.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Intentions
Cet article cherche mettre disposition du lecteur, quil soit rducateur, prescripteur ou concepteur de dispositifs de rducation en neurologie, les lments constitutifs dune rexion qui fut impulse par les travaux de Bertha et Karel Bobath. Il tente de mettre laccent sur une vision globale de la prise en charge des patients neurologiques, sur une forme dinteraction clinique au plus prs de chaque cas, sur une conversation rducative de corps corps tourne vers ltablissement ou le rtablissement dune gestuelle plus adapte, moins coteuse et plus efficace. Ce point de vue interactionniste, soucieux dagir autant avec la personne duque ou rduque quavec son environnement, trouve tout son sens dans lexpression change inni . Observer, guider, apporter laide minimale, inventer sans cesse des situations

Elsevier, Paris

Herv Cochet : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute. Thierry Allamargot : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute. Annie Bertin : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute. Pascale Jaillard : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute. Sylvie Lapierre : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute. Thierry Lassalle : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute. IFMK cole dAssas, IFMK Guinot, IFMK Valentin Hay, IFMK Lariboisire, unit de rducation Widal 0, professeur O Dizien, service du professeur Bussel, hpital Raymond-Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France.

rducatives aux limites des possibilits du patient dans des conditions motrices et posturales les plus proches possibles de la normale, solliciter ses sensations, sa comprhension, son organisation motrice, sont les bases de cette rexion, mlant connaissances et astuces, remises en cause et obstination. La nalit de cet article est daider chacun concevoir sa propre approche neurologique rducative, en voquant une faon de penser volutive, une faon de concevoir les patients neurologiques, enfants ou adultes, celle qua vcue, explore, dveloppe, exprimente et thorise le couple Bobath. Les Bobath, particulirement au travers de leurs crits, se sont toujours tourns vers ldication dune exprience clinique argumente par des appuis thoriques solides et rfrencs. Simultanment, leur dmarche sest essentiellement e la comprhension de chaque cas particulier. Aborde et comprise sous langle dun concept et non dune mthode ou dune idologie, lapproche Bobath est destine alimenter le dbat, enrichir la prise en charge ducative et rducative des patients neurologiques, tout en prenant en compte les paramtres essentiels que constituent les situations sociales, conomiques et culturelles du monde de la sant dans lequel elle se dveloppe.

Quest-ce quun concept ?


U n c o n c e p t e s t u n e re p r s e n t a t i o n intellectuelle. Il constitue un objet abstrait form par lesprit, donc issu dune conception. Un concept est alors une faon singulire de comprendre, de saisir, de dcrire une ralit concrte. Mais simultanment, un concept contient du nouveau, jamais nonc jusque-l, tmoignant dun effort crateur, dune nouvelle organisation de faits, de connaissances et dides. Ici, il sagit dune faon de comprendre les dysfonctionnements rsultant de perturbations du systme nerveux central (SNC), de thoriser une observation clinique an dagir en ayant lespoir de quelque inuence sur lvolution de la reconstruction neurologique. Comme toute conception en rducation, elle est le fruit dobservations minutieuses, de connaissances en physiologie neurologique et en physiopathologie, mais aussi de conditions particulires dexercice des professions rducatives dans un monde de sant singulier, celui du Royaume-Uni, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. Elle prend ses racines dans une tradition neuromusculaire propre lEurope centrale de lentre-deux guerres. Prsenter un concept, cest tenter daider le lecteur se forger une reprsentation

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cochet H, Allamargot T, Bertin A, Jaillard P, Lapierre S et Lassalle T. Concept Bobath et rducation en neurologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-060-B-10, 2000, 14 p.

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Concept Bobath et rducation en neurologie


prsentant une atteinte neurologique ne naissent pas avec des cinses anormales, mais ils dveloppent celles-ci alors quils tentent dvoluer dans leur environnement. Lintervention thrapeutique prcoce serait donc dune grande aide en guidant ce dveloppement, vitant linscription de schmas irrversibles. Karel dveloppe la thorie du mcanisme normal de rexe de posture comme une explication du contrle postural par rapport la gravit. Faisant suite aux travaux de Sherrington, elle inclut un grand nombre daspects du tonus, incorporant les inuences intra- et extraneurologiques. Elle sloigne dune action rexe pure et souvre vers des lments comme la longueur et la tension des tissus changeant le niveau dveil, les contrles a priori et a posteriori. Le centre va rapidement intgrer un large ventail de personnels de sant convertis aux ides des Bobath. ce titre, il sera rebaptis The Bobath center . Lobservation clinique ne et globale est au centre de la dmarche de Bertha. Cette disposition desprit, allie bien dautres qualits personnelles, sexprime dans la description clinique des postures globales pathologiques chez le sujet crbralement ls. Cette piste reste la ntre. Ses remarquables qualits gnosiques se retrouvent dans les sculptures quelle modle. Lesprit des annes 1940 concernant les cerebral palsy tient ces atteintes pour des tats relativement immuables, au pronostic sombre, aborder de faon quasi exclusivement orthopdique. Quelle force de conviction a-t-il fallu dployer pour sarracher dune vision xe dun cerveau cbl et dfendre un concept tourn au contraire vers le mouvement, la possibilit dagir sur les structures neurologiques via leur fonctionnement, esquissant une forme de plasticit que lavenir a largement conrme. Oser penser en termes de rgulation la rducation, oser penser en dynamique lvolution des patients, ctait sortir du fatalisme, de linluctable, et ouvrir la piste menant lexploitation rducative du projet du patient. La vise des Bobath tait duvrer pour la qualit de vie de leurs patients.

Kinsithrapie

intellectuelle et non une collection gestuelle ferme dexercices. Celui-ci doit nous permettre de rchir la rducation future que notre socit proposera aux patients neurologiques dans des contextes humains, scientiques et sociologiques non encore prvisibles.

Positionnement global et segmentaire / inhibition-facilitation / guidages / paroles / stimulations tactiles, proprioceptives visuelles et vestibulaires

Rducateurs environnements

change infini

Patient

Historique

[3, 7, 15, 21, 30]

Le Docteur Karel Bobath (84 ans) et Madame Bertha Bobath (83 ans) se sont teints ensemble le 20 janvier 1991. Leur approche de la rducation des patients souffrant dune atteinte neuromotrice dorigine crbrale continue dtre le modle le plus pratiqu en Angleterre et dans de nombreux autres pays. Bertha, ne Berlin en 1907, est originaire dEurope centrale et, de ce fait, de culture gestaltiste. En cela, elle est srement dores et dj plus oriente vers lobservation des phnomnes dans leur conguration globale que ny dispose la culture occidentale dinspiration cartsienne. Elle fuit Berlin en 1938, o elle exerce le mtier d ducateur physique depuis 1926. tant de confession juive, elle avait d renoncer son poste depuis 1933. Elle vient Londres o elle retrouve Karel, lui-mme rfugi juif de Tchcoslovaquie. Ils se marient en 1941. Bertha possde de solides convictions en ce qui concerne la manipulatio n et l e positionnement des patients spastiques. Elle croit, selon des rsultats antrieurs, que le thrapeute, grce sa technique, peut normaliser le tonus et faciliter lexpression dune motricit plus normale. Employe lhpital de la princesse Louise, elle a loccasion de valoriser ses conceptions sur la rgulation du mouvement et la relaxation du tonus en aidant un peintre portraitiste clbre retrouver son adresse artistique perdue suite une hmiplgie droite. En 1944, elle cre Londres une unit de traitement pour enfants spastiques. Elle obtient en 1950 le diplme de la Socit de kinsithrapie britannique et est intronise membre de cette mme Chartered Society of Physiotherapy en 1954, sur les bases de sa thse intitule Anomalies des rexes de postures dans les lsions crbrales . Pendant cette priode, Karel obtient son diplme de mdecin et travaille la fois comme assistant en psychiatrie et dans un service accueillant des dcients mentaux. Bertha commence enseigner en 1951. Cette mme anne, elle ouvre le Western Cerebral Center, une clinique prive o elle emploie Karel comme consultant partir de 1957. Au sein de ce centre, ils dveloppent lide que la spasticit nest pas un tat g, mais quelle peut tre inuence par une rducation approprie. Karel fournit la majorit des bases thoriques de la russite pratique de Bertha, et ses travaux remettent en question les croyances mdicales de lpoque. En effet, pour lui, les enfants
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Cinses libres ou finalises, motricit, automatique et rflexe ractions : segmentaires / toniques / de redressement / d'quilibration / de protection

Concept Bobath : boucle cyberntique.

Grands traits du concept Bobath


L e c o n c e p t d e B o b a t h re l v e d e l a cyberntique, qui est schmatiquement un mode de pense en boucle conservatrice (g 1) [20]. Lorsquun systme fonctionnant voit, par perturbations internes ou externes, ce fonctionnement se dcaler dune norme choisie, un message dcart apparat qui va, en retour, inuencer ce fonctionnement an de le ramener vers cette norme. Cest linformation issue de lcart qui gnre la correction et rduit cet cart. Cette notion de

rgulation rductrice dcart par rtrocontrle (feed-back) peut se complexier en multipliant la quantit et en diversiant la qualit de ces boucles rgulatrices. Le systme va passer progressivement de boucles correctrices externes, longues, ncessitant rptition, des boucles internes, autoconues et anticipatrices. Il y a intriorisation des boucles de rgulation ; le systme sapproprie ce qui provoque la rgulation. Ainsi, il ny a pas que maintenance dans un tat constant, mais possibilits dvolution, dapprentissage. Ici, le systme fonctionnant est le SNC : sensations, tonus, motricits, projets, avec une organisation considre comme hirarchise, allant du plus simple au plus complexe. La perturbation est constitue par les dysfonctionnements de ce SNC rsultant de la non-organisation ou de la dsorganisation lie la pathologie inne ou acquise. Ces perturbations sont lisibles dans les interactions gestuelles et sensorielles quentretient le patient avec son environnement. La norme de fonctionnement du systme choisi pour rfrence la rgulation mettre en uvre est le fonctionnement postural et gestuel habituellement rencontr dans lespce humaine lors de sa vie quotidienne. Cette norme nest donc pas xe. Elle est large, spcique chaque individu, u c t u a n t e . L a n e u ro p h y s i o l o g i e , l a psychologie du mouvement et de la posture sont loin de pouvoir nous en donner actuellement une description satisfaisante. Seule la clinique nous permet de la connatre quotidiennement. De ce fait, pour le rducateur, observer, guider, travailler avec des personnes au SNC exempt de toute pathologie mais aux aptitudes motrices et perceptives varies, cest se former cette rfrence, cest se forger une aptitude apprcier lcart, source de la rducation concevoir avec le patient neurologique. En rducation, esprer rejoindre cette norme par message correctif, cest soit aller dans le sens inverse de la perturbation, soit tenter de reproduire caricaturalement la norme estime. Il y a ncessit dun dosage demandant son tour rgulation et prise de dcision : jinverse tout ce que je vois de

Kinsithrapie

Concept Bobath et rducation en neurologie

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Conception du systme nerveux central


[10, 33]

La vision rducative dveloppe par les Bobath tait sous-tendue par une conception du SNC. Elle salimentait des connaissances de neurophysiologie accumules avant eux sur lanimal et lhomme, qui sont en grande partie encore dactualit, du moins au travers des notions fondamentales quelles posent.
PREMIRE NOTION Retournement : auto-organisation partir dun geste nalis avec recherche de prcision et stimulation visuelle utilisant la couleur.

Position amazone : facilitation de la exion-rotation-ouverture du tronc par guidage manuel et saisie de cne en auto-inhibition.

perturb ? , je corrige, symtrise, donne un aspect extrieurement normal ? , jamne laide minimale diminuant la perturbation que je vois ? . Les options sont dbattre. La rducation va jouer cet effet rgulant propre la boucle cyberntique : par le corps corps, la prise en main (handling) du patient par le rducateur qui va tenter dinduire des rponses posturales et motrices proches de la normale attendue dans une situation donne (gestes libres, gestes naliss dans un contexte, gestes de la vie quotidienne, langage) (g 2) ; par une tude et une adaptation de lenvironnement ayant un effet de rappel permanent correctif auprs du patient dans toutes ses interactions (locaux, habitat, mobilier, objets, organisation spatiale globale et rapproche...). Cette boucle de correction permanente sinstalle le plus souvent possible aux limites prcises des possibilits du patient. Elle exige un processus dvaluation non moins permanent : rduquer et valuer sont mls au point dtre mmes, car le message dcart est source directe du message de correction. La rducation laisse se drouler et encourage tout ce qui est proche de la norme posturale et motrice, niveau dcart tolrable dnir et rajuster sans cesse, et inuence par inhibition-facilitation tout ce qui constitue un dcalage au-del de ce niveau. La boucle de correction se droule instantanment dans un dialogue ininterrompu : elle est change inni . Elle utilise et stimule tous les canaux sensitivosensoriels permettant au SNC rduqu dapprcier et peut-tre dapprendre les effets correcteurs. Lide dchange contient lide dattention porte, lorsque celle-ci est mobilisable. Sur le plan de la temporalit, cet apprentissage mle le temps court de la correction instantane de chaque position et de chaque geste, et le temps long de la vie quotidienne limitant, au minimum

doccurrence lapparition de perturbations. Le modelage de lenvironnement et la participation de lentourage et de lquipe pluridisciplinaire constituent la constance de ce temps long. En pratique, cette boucle de rgulation ducative et rducative peut se comprendre comme une recherche constante de la normalisation tonique posturale et motrice gestuelle par facilitation-inhibition provenant de lextrieur du patient (rducateur, environnement), sajoutant de faon minimalement dose et adapte aux tentatives volontaires et automatiques de ce dernier. Lensemble, contrle maximal ralisable par le patient et aide minimale apporte par le rducateur, converge vers la sensation dun droulement normal postural et gestuel dont la prise en compte sensitivosensorielle stimule et guide le SNC perturb dans sa construction ou reconstruction. Les points cruciaux pour le rducateur sont : une familiarit avec le bouger de ltre humain ; une aptitude observer, ressentir et interprter lcart produit par lorganisation tonique et motrice dun patient en regard dune gestuelle humaine habituelle pour une mme activit ; une aptitude concevoir des situations ducatives et rducatives manuelles (g 3) et des transformations de lenvironnement susceptibles de rguler avec dosage cet cart ; une aptitude proposer, aux portes dentres sensitivosensorielles et attentionnelles du patient (quel que soit leur niveau de fonctionnement ou de dcit), des informations susceptibles de provoquer lappropriation la plus volue possible de ces rgulations [26, 33]. Pour passer la concrtisation, il nous faut maintenant explorer les diffrents acteurs formant cette boucle cyberntique dans la vision des Bobath.

Le SNC est un organe coordinateur. Son premier rle est de coordonner les multiples informations sensitivosensorielles et les intentions de lindividu an de fournir des rponses adaptes. Il constitue une interface intgrative et active entre environnement et individu. Ceci souligne limportance de lenvironnement et la ncessit dutiliser des situations diversies sollicitant des adaptations varies. Ceci souligne galement limportance de lintentionnalit gestuelle solliciter et valoriser.
DEUXIME NOTION

La conception de rponses motrices conduit comprendre que les muscles sont groups selon des schmas daction coordonns. Jakson (cit par Walch, 1946) affirme le cortex ne sait rien des muscles, il ne connat que les mouvements. Ceci permet de comprendre que, lors de la ralisation dun mouvement, nous ne sommes pas conscients du fonctionnement de chacun des muscles intresss par ce mouvement. Ce point, pour la rducation, nous indique la ncessit de choisir des cinses expressives de la gestualit humaine, des consignes verbales appropries, et de ne pas demander au patient de faire travailler tel ou tel groupe musculaire. De l une demande tourne vers la ralisation dune action nalise, il ny a quun pas souvent franchi dans le travail Bobath, et dvelopp dans celui propos ultrieurement par Perfetti.
TROISIME NOTION

Une grande partie de nos mouvements volontaires est en fait automatique, et par-l, e x t r i e u re n o t re c o n s c i e n c e . C e c i sapplique surtout aux adaptations posturales des diffrentes parties du corps. Pour maintenir une attitude et lquilibre correspondant, le SNC mobilise des centres relativement bas situs dans le tronc crbral, le cervelet, les ganglions basaux et le cerveau moyen. Toute lsion du SNC provoque une coordination anormale de laction musculaire et non une paralysie des muscles. Les schmas anormaux de posture qui en rsultent sont typiques et strotyps, et en grande partie responsables de laspect caractristique et facilement reconnaissable des mouvements et des attitudes des
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Description
- Lappui dun membre le transforme en pilier capable de supporter tout ou une partie du poids du corps - Elle rsulte dune cocontraction extenseurs-chisseurs Elle est dclenche par : - la exion dorsale de lextrmit distale du membre - le contact du talon de la main ou du pied sur le support - Elle rend possible la station debout mais sans adaptation - Cette rigidication oblige une autre partie du corps assumer lquilibration - Une exion de larticulation proximale ou intermdiaire rompt brusquement cette raction risquant dentraner la chute - Lexcs dappui sur les mtatarsiens dun ct peut entraner le transfert dappui de lautre ct et un dsquilibre vers larrire Difficile obtenir chez le patient spastique car la raction prcdente est rarement totalement inhibe - Elle favorise la recherche dappui et de stabilit - Elle va dans le sens de linhibition dun schma pathologique de raccourcissement - Elle peut tre lorigine dun redressement plus complet (g 19)

Tableau I. Ractions posturales [10, 24].


Remarques concernant sa mise en fonction Exemples de consquences en pathologie Exemples dutilisation en rducation

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Nom de la raction

Raction positive de support

R a c t i o n s Cest le relchement de la raction prcdente. Le membre entier se relche au niveau de toutes les articulations et est prt se mouvoir Elle peut tre dclenche par la suppression du contact avec la surface dappui et/ou la exion des articulations proximale ou intermdiaire - Elle peut tre dclenche par la exion dun membre en passif ou en actif (g 18) - Si elle apparat en charge, elle renforce la raction positive de support - Chez un hmiplgique, le soulvement du MI sain peut entraner une pousse violente du MI spastique sur le sol - Par renforcement de la raction positive de support, elle perturbe le contrle moteur slectif - Elle explique certains schmas croiss difficiles dissocier - Elle explique des ractions dallongement dun MI lors du pas oscillant, limitant la possibilit de exion dorsale de la cheville et des orteils - Exagre, la pousse au sol du ct pathologique provoque un transfert dappui immdiat et soudain du ct sain - Un patient en quadrupdie seffondre en avant sil chit la tte - En dorsal, une position en exion du cou longtemps maintenue par un oreiller volumineux peut majorer un schma pathologique en exion des MS Une stimulation nociceptive entrane un retrait du membre stimul et une rponse en allongement du membre oppos par augmentation du tonus des extenseurs

Raction ngative de support

- Elle permet de guider un membre en le maintenant relch - Elle facilite la sollicitation de mouvement en chane ouverte - Elle permet de rguler un schma prdominant en raccourcissement - Elle peut crer une esquisse de marche automatique

s e g m e n t a i r e s En appui unipodal, le fait de sincliner du ct oppos lappui, dclenche une contraction des extenseurs du MI libre lamenant prendre appui Forme de protection, elle explique certaines ractions de triple extension dun membre, irrpressible lors dun petit dsquilibre du tronc

Raction dextension croise

Raction de dplacement

- Elle peut permettre la recherche dappui dun membre prsentant une attitude en hron - Elle demande de la part du rducateur un contrle n du tronc dans les transferts dappui et les exercices de dsquilibre (g 25) - Elle permet la facilitation-inhibition de schmas des MS et parfois des MI - Elle est prendre en compte dans le positionnement du rducateur par rapport au patient (g 6)

Concept Bobath et rducation en neurologie

Raction tonique symtrique du cou

- En quadrupdie la exion du cou augmente le tonus des chisseurs des MS et des extenseurs des MI. Lextension du cou aboutit au schma inverse - Pour dautres positions la exion du cou augmente le tonus des chisseurs des quatre membres ; lextension assurant la rpartition inverse Elle est : - plus prononce aux MS - dinstallation lente si la exion ou lextension est passive - dinstallation plus franche si ralise en actif contre rsistance Augmentation du tonus : - dextension des membres mchoires (du ct de la rotation) - de exion des membres crnes , dit rexe de lescrimeur Elle est : - plus prononce aux MS - dinstallation lente si la rotation est passive - dinstallation plus franche si la rotation est active contre rsistance - particulirement prsente en dcubitus dorsal et assis avec extension du cou, plutt inhibe en position enroule ou en station debout prolonge. Il existe frquemment un ct prfrentiel Cette raction prdomine aux MI et sinstalle lentement. Elle est plus franche si le mouvement lombaire est actif

R a c t i o n s - La exion de la rgion lombaire (dlordose) augmente le tonus en exion des quatre membres - Sa mise en extension (lordose) augmente le tonus des extenseurs Lavance ou llvation dun hmibassin entrane, du ct avanc (ou lev), laugmentation du tonus en extension du MI et en exion du MS, et une rpartition inverse du ct recul (ou abaiss) En dorsal, le tonus des extenseurs est maximal ; en ventral le tonus des chisseurs est maximal

Raction tonique asymtrique du cou

- Son apparition rend difficile la saisie dun objet pour lamener vers soi tout en le regardant, il gne la succion du pouce chez lenfant - Sa persistance entrane des schmas asymtriques importants

- Elle permet la facilitation-inhibition de schma des MS et parfois des MI - Elle demande au patient un contrle progressif des membres lors des mouvements de la tte au cours de ses intentions motrices : regard, prhension, prise dappui (g 27)

t o n i q u e s

Raction tonique symtrique lombaire

Le maintien prolong dune position lombaire (station assise, station debout) rend plus difficile linhibition du tonus des membres infrieurs, soit en exion, soit en extension Elle participe aux asymtries de rpartition de tonus

- Prvoir le positionnement et/ou la mobilisation de la rgion lombaire avant de sintresser aux MI - Creuser la rgion lombaire pour prparer le passage assis-debout Elle est particulirement intressante dans le guidage de la marche

Raction tonique asymtrique lombaire

Cette raction prdomine aux MI et sinstalle lentement. Elle est plus franche si le mouvement lombaire est actif

Kinsithrapie

Raction labyrinthique

- Elle prdomine aux muscles de laxe et de la racine des membres - Elle est dinstallation lente - La raction en extension est renforce par le contact occipital

- Elle peut inuencer la rpartition du tonus lors de positions maintenues longtemps - Libre, cette raction peut entraner une hyperextension tte-cou-tronc en dcubitus dorsal

- Elle peut motiver le choix dune position privilgie pour inhiber les schmas toniques prdominants - Le passage lent de latrodorsal latroventral permet desquisser un schma de pas antrieur

Tableau I. (suite) Ractions posturales [10, 24].


Description
La tte soriente dans lespace en fonction de la verticale, linformation provient des gravicepteurs du labyrinthe donnant la direction de la pesanteur Lorsquil y a changement de position du corps dans lespace, la tte tend garder un rapport constant avec la verticale Une asymtrie des informations labyrinthiques va modier la position de la tte par rapport la verticale La direction du regard augmente les ractions de redressement de la tte - Tout changement de direction du regard inuence la position de la tte dans lespace - Cette adaptation est ne et assez rapide Tout changement de position de la tte entrane une adaptation de laxe du corps, cette adaptation est ne et assez rapide Une direction pathologique prdominante de la tte va induire une modication de la position du corps Une asymtrie du regard va modier la position de la tte dans lespace

Kinsithrapie

Nom de la raction Remarques concernant sa mise en fonction Exemples de consquences en pathologie

Exemples dutilisation en rducation


Construire un maintien postural ou conduire une squence globale de mouvement demande de guider et contrler nement lorientation de la tte par rapport la verticale Construire un maintien postural ou conduire une squence globale de mouvement demande de stimuler et guider lorientation du regard dans lespace Construire un maintien postural ou conduire une squence globale de mouvement demande de guider et contrler nement lorientation de la tte dans lespace (g 6) Stimuler la mobilit de laxe, varier son positionnement, peut inuencer les positions et les mouvements de la tte (g 29) Le positionnement et la mobilisation de chaque zone corporelle axiale peut inuencer le positionnement et la mobilisation dune autre zone corporelle

Raction labyrinthique de redressement de la tte = labyrinthe vers tte

Raction optique de redressement = il vers tte Le corps se redresse an de saligner par rapport la tte, il la suit

R a c t i o n s

d e Les contacts et appuis du corps sur le support inuencent lorientation de la tte Tout changement de position du corps entrane une adaptation de la position de la tte, cette adaptation est assez lente Cette adaptation est assez lente

Raction de redressement de la tte agissant sur le corps = tte vers corps La rpartition asymtrique du tonus sur le tronc peut inuencer la position de la tte

Raction de redressement du corps agissant sur la tte = corps vers tte Les contacts et les appuis dune zone corporelle axiale avec le support induit lalignement du reste du corps par rapport cette zone. Par exemple, en station assise si lappui prdomine gauche, lensemble du corps sus-jacent se dporte vers la gauche, au-dessus de cet appui En ventral, le dport du poids droite entrane louverture du tronc droite (ct long), la fermeture du tronc gauche (ct court) et une rotation du tronc vers la gauche (vers le ct court) - Cette raction est drive de la prcdente - En ventral, elle initie le ramper - Elle est dinstallation lente (g 15, 26) Il sagit de mouvements compensateurs faisant suite des dsquilibres du corps, venant dune inuence extrieure ou conscutive ses propres mouvements Il sagit de ractions vives : - protgeant une partie du corps contre une agression extrieure (protection du visage par exemple) - ou modiant le polygone de sustentation pour viter la chute (raction parachute, raction cloche-pied) Ce sont des schmas strotyps apparaissant lors : - dun mouvement volontaire - dun effort physique ou mental - dune activit complexe - dune augmentation de lattention - dune motion (g 27) Ce sont des adaptations nes et uctuantes pouvant prendre de nombreuses formes (ajustements et prajustements posturaux, balanciers, arcboutements...) Elles sont trs prcises, adaptes aux stimuli (g 23)

r e d r e s s e m e n t

Raction de redressement du corps agissant sur le corps = tronc sur tronc

Si cette raction est perturbe, elle peut prenniser une organisation asymtrique de lensemble du corps

Raction amphibienne

Son absence permet dexpliquer la fermeture du tronc du ct portant dans de nombreuses pathologies du SNC

Lors de tout transfert dappui, assis ou debout par exemple, le guidage va insister sur louverture du tronc du ct portant et la rotation du tronc vers le ct port (g 10) - Elles peuvent tre retardes ou exagres (crbelleux) - Elles peuvent tre absentes ou partielles avec incapacit assumer lquilibre, signant la dsorganisation de la motricit adaptative (g 30) Elles sont frquemment absentes ou inefcaces - Leur dclenchement peut constituer un moyen de facilitation - Toujours du balancement, de la danse, de la uctuation ... Leur dclenchement peut constituer un moyen de facilitation, dbauche de mouvement (g 22)

Concept Bobath et rducation en neurologie

Raction dquilibration

Ractions associes ou syncinsies

Ce sont des gestes non adaptables, non moduls par le cortex

Elles entravent la slectivit des cinses

- Elles justient un dosage permanent de laide minimale apporte aux gestes du patient - La prise de conscience par le patient de leur apparition est ncessaire leur contrle

Toutes ces ractions interagissent entre elles et sont modules leur tour par la motricit volontaire.

MS : membre suprieur ; MI : membre infrieur ; SNC : systme nerveux central.

Elles ne peuvent sexprimer pleinement que si les ractions prcdentes ne sont pas exagres

Raction de protection

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Concept Bobath et rducation en neurologie


dadaptation. De mme, si les ractions de redressement sont trop actives, il peut y avoir inhibition des rexes toniques car elles sont hirarchiquement places audessus (tableau I). Ce rglage entre ractions de redressement et tat tonique justie lutilisation en rducation de travail en charge, de recherche dappui, de stimulation du redressement chez le patient. Les ractions de redressement jouent un rle fondamental dans lvolution motrice de l en f an t . El l es so n t i n c o mp l t emen t dveloppes et coordonnes la naissance. Seules les ractions de redressement point de dpart cervical et vestibulaire sont trs prgnantes. Pour comprendre les troubles du mouvement et de la posture chez le patient neurologique, il est essentiel, pour baser son action rgulatrice, de connatre les ractions de lenfant normal. Ceci constitue la dimension neurodveloppementale du concept de Bobath, aussi bien par ltude de lvolution normale que par celle de lenfant pathologique.
SYNTHSE

Kinsithrapie lactivit correspondant la demande qui lui est adresse en portant son attention sur les zones inhiber et les zones faciliter. Cest un corps corps aboutissant lmergence, par instant, de ralisations dpourvues de parasitage : troubles du tonus, gestes associs, incoordinations, ractions pathologiques. Ainsi, un mme geste du rducateur peut tre tour tour et simultanment inhibiteur et/ou facilitateur, en fonction de la position, de la situation, de lenchanement. Cest aussi une ngociation constante, attentive chaque modication et invitant sans cesse le patient participer et ressentir pour savoir se manager soi-mme. La mise en scne rducative du couple rducateur-rduqu est tourne vers vivre des ractions physiologiques ou physiomimtiques grce laide minimale apporte. Un passant, observant extrieurement la scne, ne verrait pas de prime abord la gne fonctionnelle du patient, mais une gestuelle proche de la normale, faite daisance, de prcision, mme dans des amplitudes restreintes. Il verrait une organisation globale du corps semblable celle que son il connat par habitude du mouvement humain. Pour mener cette forme de conversation rducative, le rducateur connat les portes dentres sensitivosensorielles grce auxquelles ses gestes dinhibitionfacilitation vont rguler les activits du patient. Les dcits portant sur cette sphre perceptive ne sont pas des gnes entravant la rducation, mais orientent le rducateur vers un ou plusieurs types de stimulations particulires. Le rducateur Bobath est : observateur dans lespace et dans le temps, partout et tout le temps. Ses yeux ne sont pas poss l o sont ses mains mais voyagent ; apte recevoir de linformation, la traiter, et concevoir une rponse dans le mme temps, mlant intimement bilan et traitement (g 4) ; prt amliorer ses qualits gestuelles, son inventivit face aux ractions du patient. Articiellement prsente ici en grandes catgories techniques, la pratique Bobath mle immobilit et mobilit, mouvements globaux et segmentaires, cinses seules et avec objets.
POSITIONNEMENT

patients neurologiques. Ceci se comprend par la diminution dinuence des centres suprieurs, corticaux, sur les centres sousjacents. Cest de ces caricatures posturales et gestuelles quil nous faut nous loigner le plus souvent et le plus longtemps possible.
QUATRIME NOTION

Le SNC est un embotement de systmes gigognes la complexit croissante se rgulant entre eux. Il est ainsi essentiel dans la conception de la motricit de distinguer : les rexes posturaux, les rexes toniques, les ractions de redressement, les ractions associes, et les ractions dquilibration et de protection (tableau I) . Le mouvement intentionnel est un modelage singulier chaque instant de cette hirarchie, mince pellicule de volontaire sous-tendue par un ensemble de routines automatiques freines et adaptes en cascade. Faire un geste, cest inhiber de nombreuses ractions et empcher de nombreux autres gestes. Ne rien faire dune grande partie de son corps, slectionner un mouvement prcis localis, est une activit complexe mobilisant lensemble du SNC. Ne rien faire est donc bien une activit volontaire, au mme titre que tenir ou agir. Dans cette conception, tonus, posture et mouvement ne sont pas dissociables mais constituent un fondu enchan . Le systme proprioceptif, au sens large, est charg de rgler le tonus musculaire dans tout le corps an de conserver une position et/ou daccomplir un mouvement. Le tonus est un tat dalerte uctuant. Il nest pas simplement un tat du muscle mais un tat adaptatif de lappareil neuromusculaire et il e s t d i re c t e m e n t e n r a p p o r t a v e c l a c o o rd i n a t i o n q u i , s a n s s o n r g l a g e permanent, ne peut avoir lieu. Sil y a problme de coordination, il y a problme de tonus et inversement. La perturbation des centres suprieurs parasite la rgulation du tonus, entranant hypertonie ou accidit. La spasticit, par exemple, rsulte de la libration de lactivit tonique rexe [10]. Chez lhomme, bien plus que chez lanimal, le SNC suprieur, cortex crbral, module lactivit des centres sous-corticaux pour permettre la station debout et la marche, de mme pour la prhension. Lhomme est, de ce fait, dpendant dune activit corticale intacte. Magnus montre que lorsquil y a une lsion du cortex crbral chez lanimal, celui-ci peut continuer maintenir sa station debout, alors que lhomme, lorsquil na plus de contrle des centres suprieurs, nen ralise quune caricature (rigidit de dcrbration de Sherrington). Ceci explique que toute perturbation, mme minime, du tonus, entrane une perturbation immdiatement consquente des ractions de redressement et des possibilits de coordination et dajustement. Les ractions de redressement peuvent tre inhibes par des ractions toniques trop importantes car libres et incapables
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Le SNC est un organisateur de mouvementattitude par rglage constant et uctuant de rpartition tonique sur lensemble de la musculature du corps. Le volontaire et lautomatique y sont intimement mls par un subtil jeu en cascade . Le dessin gestuel rsulte du modelage de schmas plus grossiers. Les entres sensitivosensorielles, et particulirement proprioceptives, associes aux dcisions dagir ou de ragir, sont lorigine de cette organisation ne et adaptable. Rduquer, cest aider ce modelage, cest tenter cette organisation chaque instant, cest travailler les conditions internes et externes de la production du mouvement. Lapproche qui en rsulte sadresse toute perturbation du SNC de lenfant ou de ladulte : patients asques ou spastiques (hmiplgies, traumatismes crniens, sclroses en plaques, lsions mdullaires), p a t i e n t s i n c o o rd o n n s ( c r b e l l e u x , mouvements anormaux), patients akintiques (parkinsoniens, autres extrapyramidaux, dciences mentales).

Gestes du rducateur

[11, 35]

Toute laction gestuelle, la prise en main effectue par le rducateur, est base sur la sensation partage de mise en place dun tonus, dune organisation posturale et dun mouvement normal , et ce pour chaque situation, chaque instant dactivit. Un quilibre entre inhibition et facilitation est t r o u v e r, t o u t m o m e n t , r p o n s e s rducatives immdiatement proposes la raction obtenue. Le rducateur aide, guide, stimule, maintient dans un dosage uctuant mais constant. Le patient cherche raliser

Position globale du corps


Tout dabord, chaque positionnement de lensemble du corps du patient, au lit, au fauteuil, en rducation et dans toute activit, est chaque moment reconsidr car occasion dapprentissage. Le SNC imprime la conguration corporelle maintenue, lorientation dans lespace, et les contacts avec les supports. Installer le plus

Kinsithrapie

Concept Bobath et rducation en neurologie

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TUDE DES ATTITUDES SPONTANES - Positions prises de manire systmatique, prfrentielle ou occasionnelle - Exagration ou absence anormale de tonus - Asymtrie, fermeture, retrait d'une zone corporelle - Rpartition des zones en appui - Mouvements spontans - Modification de l'attitude et de l'activit gestuelle en rponse une situation

TUDE DES PASSAGES (OU ENCHANEMENTS) - Organisation gnrale du passage d'une position une autre - Dissociation des diffrentes parties du corps - Orientation adapte des ractions motrices mises en jeu - Qualit, dosage, prcision des prises d'appui - Intensit de l'effort dploy - Variabilit de la rpartition du tonus - Diversit des stratgies utilises pour chaque passage

TUDE D'ACTIVITS COMPLEXES FINALISES (marche, prhension...) - Ensemble des critres - Aspect dli, organis de l'activit - Efficacit fonctionnelle - conomie de ralisation

Recherche dinhibition : par le choix de la position globale (dcubitus) ; par lutilisation de points-cl : au membre suprieur, point-cl proximal avec scapula en abduction-sonnette latrale, point-cl distal avec ouverture de la premire commissure, extension des doigts et du poignet ; par lutilisation de positions dinhibition : membre infrieur en exion-abduction-rotation interne de hanche et exion de genou. Recherche de symtrisation du tronc par avance et ouverture de lhmicorps gauche.

TUDE DES MOUVEMENTS SEGMENTAIRES, SLECTIVIT DE LA COMMANDE - Possibilit de mouvements segmentaires slectifs volontaires - Prcision en localisation, direction et vitesse - Possibilit d'arrt sur demande - Prsence de schmas aidant ou s'opposant anormalement la ralisation - Ractions associes, conditions d'apparition - Positions et/ou manuvres de facilitation

TUDE DES RACTIONS AUTOMATIQUES D'AJUSTEMENT POSTURAL, D'QUILIBRATION ET DE PROTECTION - Nature, intensit, vitesse des stimuli dclenchant ces ractions - Aspect adapt de la rponse obtenue par rapport au stimulus dclenchant - Caractre spontan ou induit des rponses obtenues - Organisation dans le temps et dans l'espace de ces rponses - Possibilit de rglage et de contrle volontaire de ces ractions

6 Position ventrale : stimulation du redressement de la tte et du tronc induisant une prise dappui et une extension du membre suprieur gauche.

Critres dvaluation qualitative de la posture et du mouvement.

souvent et le plus longtemps possible le patient dans des positions loignes de celles modeles par ses schmas pathologiques et faire varier ces installations est un acte rducatif en soi. Chaque position ainsi prise est rpartition du tonus et de sensations, prparation aux mouvements et aux perceptions correspondantes. De mme, travailler partir du plus grand nombre de positions grables, sans douleur, sans effort excessif, et sans apparition de tonus et de mouvements parasites, permet, dans la mesure du possible, de diversier les stimulations reues et les situations de maintien postural comme de mouvement. Les ractions physiologiques et pathologiques produites par le patient sont rgules an que lensemble soit peu peu contrl par le patient lui-mme. Ce sont des critres de confort, de fonctionnalit et de rpartition tonique optimale, qui conduisent privilgier le travail dans certaines positions. Apprendre dans une position sera objet de transfert pour une autre position (g 5 7). Deux grands axes se dgagent :

axe fonctionnel (du moins dans nos cultures occidentales) : travail autour des positions couche, assise, debout ; axe dapprentissage perceptivomoteur , sappuyant sur la reproduction des acquisitions neurodveloppementales de lenfant et sen inspirant trs librement : choix de positions varies, sans hirarchie, choisies pour leur faisabilit et pour lintrt postural ou gestuel quelles offrent en fonction du patient (chevalier servant, genoux, petite sirne, amazone, fentes...) (g 8). Notons enn que, en regard de la position du patient, le choix de la position du rducateur (g 9) constitue en soi une source de facilitation-inhibition : facilit de prise en main, localisation spatiale de la stimulation verbale, perturbation du ux visuel dans lenvironnement immdiat du patient, zone et surface de contact. Chaque position du couple rducateur-rduqu est comme un mouvement arrt, un guidage venir, une plate-forme de lancement pour le mouvement.

Chevalier servant : guidage du transfert dappui vers le pied avant, avec contrle manuel vitant une raction associe en adduction-rotation interne du membre infrieur.
[8]

Positionnement segmentaire

Dvelopp essentiellement partir de la notion de points-cls, il sagit de parties du corps dont le positionnement a une
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Position amazone acquise.

Kinsithrapie

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Passage couch-assis par appui sur le membre suprieur droit : facilitation de la rotation des paules vers le ct portant, entranant une dissociation de ceintures et facilitation de lextension du membre suprieur gauche avec utilisation dun point-cl proximal.

9 Guidage partir de la tte induisant le mouvement souhait du tronc.


inuence sur la rpartition segmentaire, voire globale, du tonus. Ils sont centraux, proximaux, distaux et ouvrent les portes de linhibition. Si certains sont assez classiquement dcrits (g 5), mme si aucune argumentation neurophysiologique ne vient expliquer leur action, ils sont chercher pour chaque patient. Leur action varie dans le temps. Ils permettent dinstaller, de prparer, mais aussi de guider (g 9). Au sein mme du mouvement, ils reprsentent une zone contrle, soutien, aide et conduite du geste. Le positionnement segmentaire, sous laction des points cls, est maintenu, puis peu peu obtenu, glissant ainsi progressivement dune rgulation externe une rgulation interne. Ce travail de placement peu peu, si possible, compltement actif, est lui aussi comme un arrt sur image au sein dun mouvement. Ralis et rpt comme autant de squences successives, il cherche reconstruire un dessin cintique. Inversement, le guidage dun geste permet de reprer quels placements segmentaires sont privilgier, approfondir du point de vue dune rgulation perceptivomotrice. La notion de position dinhibition , clich caricatural dune certaine technicit Bobath, a beaucoup volu. Depuis la position dinhibition complte maintenue strictement par force coussins et mousses de toutes
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Passage genoux dresss vers chevalier servant : membre suprieur en autoinhibition, facilitation du transfert dappui, de la rotation et de louverture du tronc (raction amphibienne).

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Recherche de slectivit de la commande en dcubitus latral : facilitation du lcher par stimulation tactile et inhibition de ractions associes par positionnement segmentaire et global.

formes, la prise en main a fait place progressivement une vision plus enchane d e p o s t u re s e t d e m o u v e m e n t s , d e facilitation et dinhibition. Cette inhibition partielle mlange essai de mouvement dans son imperfection et contrle assur par le thrapeute. Mieux vaut obtenir du mouvement incomplet, imparfait, mais manifestant une tentative de rgulation, quun mouvement qui ne sera nalement jamais sollicit car jamais parfait. Lide dinhibition partielle irte avec la norme mais installe une plage de tolrance laissant de la place la notion dessai-erreur an dalimenter la boucle interne en ventuelle construction. Enn, lide dauto-inhibition peut se saisir dans deux directions : lauto-inhibition que ralise le patient sur une zone corporelle en la manipulant ou linstallant de faon adquate (g 10) ; leffort volontaire de mise sous contrle de schmas anormaux toniques ou syncintiques par concentration et meilleure connaissance de son fonctionnement dans ses composantes pathologiques. La premire aide manager , soccuper de son propre corps, se rapproprier les rgions neurologiquement dcitaires. La

seconde est plus proche de lobjectif mme de la rgulation mise en place ; elle nest russie quautomatise car utilisable fonctionnellement. Au total, lensemble de cette approche, quil soit plutt vise statique dinstallation ou vise dynamique de guidage, est le fruit de lobservation des schmas prdominants qui perturbent la posture et la gestuelle du patient. Il sagit bien souvent de travailler en sens inverse, non dans la lutte, ce qui renforcerait ces ractions libres, mais dans la ngociation, le feeling, la recherche de voies de passage , dune prise en main spcique du patient uctuante au jour le jour.
DISSOCIATION OU SLECTIVIT (g 11 13)

Que ce soit sous langle de la commande motrice volontaire ou celui de la coordination des mouvements, la redescente dans la hirarchisation du SNC libre des mouvements en bloc, peu slectifs, souvent strotyps. Tout type de dissociation est recherch. Souvent, dans un premier temps, cest la zone axiale du corps qui est sollicite pour reconstruire la posture : dissociation droite-gauche et hautbas, recherche de symtrie ou dasymtrie,

Kinsithrapie

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Recherche de slectivit de la commande en position assise : facilitation de lextension du genou, associe la exion de la cheville par stimulation tactile et pousse du talon, et inhibition par avance de lhmibassin et point-cl distal en extension des orteils.

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Organisation dun maintien postural genoux dresss : le ballon apporte une aide minimale de support et stimule un appui antrieur.

stimulation de la ventilation emprisonne dans le tonus [17]. De mme, au niveau des membres, une slectivit de plus en plus ne est sollicite, en reliant chaque mouvement segmentaire obtenu localement un dessin cintique plus global, voire de lensemble du corps. Linteraction entre facilitation et inhibition joue l son plein rle. La concentration du patient est demande au maximal dans ces squences. Aucun ordre (proximodistal ou distoproximal) nest suivre ; cest ladaptation aux possibilits du patient qui le dicte.
MISE EN CHARGE ET APPUI

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Passage couch-assis par appui et pousse du membre suprieur gauche : guidage distal du transfert dappui et du redressement par la rotation interne des membres libres.

Quelle que soit la pathologie en cause, le rapport entretenu avec le support reprsente une srie de situations rvlatrices de ltat neurologique du patient. La crainte, la nonconance, mais aussi labsence de retour extroproprioceptif caractrisent labsence de mise en charge. De plus, pour que celle-ci soit satisfaisante, elle exige une rigidication de la zone portante double dune possibilit souple dadaptation aux variations lies lquilibration. Elle est dun haut niveau de contrle perceptivomoteur. Simultanment, la mise en charge unilatrale libre la motricit controlatrale lappui, revenant sur le jeu de dissociation droite-gauche et statique-cintique soulign prcdemment. L sintroduit la notion de prise dappui , dalternance de charge et de dcharge, de nuance conduisant laction contrle de charger plus ou moins, et ce de faon adapte lactivit projete ou en cours. Guidage, retour visuel, plans mobiles amplient cet apprentissage. Lappui constitue la rfrence ddication de lensemble du corps et pour cela doit faire lobjet dune attention particulire. Mais la construction obtenue doit aussitt tre assouplie an dvoquer ractions dquilibration et ajustements posturaux : ballon (g 14), cylindre, cacahute (g 15), planche bascule.... Proches dune danse, ce sont les minimouvements sans cesse impulss qui vont tenter de reproduire ce que le geste provoque la posture. Tout geste est en soi une perturbation posturale ; laptitude rguler ces perturbations aide le geste se dployer.

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Facilitation de la raction amphibienne par guidage manuel et utilisation du ballon.

Enn, la mise en charge est un puissant moyen, soit daugmentation du tonus, soit dinhibition des excs de tonus par exploitation des affrences proprioceptives provoques. Un patient neurologique a besoin dappuis multiples, et paradoxalement les fuit car il ne sait pas sen servir. Toute fonctionnalit, la plus minime soitelle, sorganise partir de points dappuis. Cest donc une ducation minimale de scurit. (g 7, 11, 16 20).
RACTIONS DQUILIBRATION ET DE PROTECTION

17 Transfert dappui en position debout, avec ouverture ct portant et rotation vers ct port : utilisation de la planche bascule, sollicitation par le placement du rducateur, guidage partir du bassin, avance du membre suprieur avec point-cl distal.
ractions reprsente une rducation semblant apprivoiser les ractions pathologiques ressenties comme trangres par le patient (g 21 23).
PASSAGES

Plus nes, reets dun rglage permanent, les ractions dquilibration signent la complexication des rseaux neuronaux contrlant la posture. Le travail la limite de la rupture dquilibre sollicite arcboutements, mouvements compensatoires, rquilibration. Passer au-del de cette frontire et ce sont les ractions antichutes telles que cloche-pied ou parachute qui sont ventuellement mises en jeu. De mme, les ractions de protection, du visage particulirement, sont interrogeables. Ces diffrentes ractions font appel une motricit la fois trs ne et non volontaire. Lexistence pralable ou lapparition de ce type de ractions adaptatives rassure le patient. Son corps est alors bien son service, rpondant au besoin de scurit de soi. Faciliter, provoquer, voire mimer ces

Apparue progressivement dans le handling du patient dvelopp par Bobath, lexploitation du passage dune position une autre comme moment rducatif proprement dit, regroupe de nombreuses notions vues (cf supra). Chaque passage, dune position dtermine une autre, mlange un grand nombre de ractions qui se rgulent entre elles et qui sont modules par le guidage propos et les sensations perues par le patient. Cest un travail de reconguration du corps dans lespace, jouant simultanment sur : lorganisation globale du corps ;
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Kinsithrapie

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Transfert dappui en position assise, avec ouverture ct portant et rotation vers ct port : utilisation du ballon et guidage en exion-abduction-rotation externe du membre infrieur libre.

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Guidage dune raction parachute du membre suprieur.

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Travail en fente avant : contrle de lextension du genou et de lavance de lhmibassin par un guidage prcis.

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Recherche de raction parachute des membres suprieurs laide du ballon.

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Recherche dappui sur la main : facilitation de lextension du coude par stimulation tactile et guidage du transfert partir de lautre membre suprieur.

les ractions de redressement et dappui ; les rapports avec le (ou les) support(s) ; les ractions dquilibration et de protection ; les contrles segmentaires, en facilitation comme en inhibition. Passer dune position une autre est une action corporelle totale . Lensemble des affrences sensitivosensorielles reues le sont partir de lactivit produite par le patient. Laction guidante, inhibante et facilitante du rducateur se surajoute. Il sagit l aussi dune conqute de la scurit. (g 3, 9, 10, 11, 16, 24, 25).
STIMULATIONS TACTILES ET PROPRIOCEPTIVES (g 12, 13, 20, 26)

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Recherche de ractions dquilibration en position assise : dsquilibre postrieur partir des membres suprieurs placs en lvation antrieure.

les mergences osseuses, percussions sur les zones rexognes, compressions ou t r a c t i o n s g l o b a l e s o u s e g m e n t a i re s localises... Mais cette technologie est au service dune construction-reconstruction du mouvement emmenant la volont du patient, la provoquant. Lobservation clinique, lvolution dans le temps des perturbations remarques, les desiderata du patient, la spcicit et lexprience de chaque rducateur vont pousser la construction de sances rducatives uniques chaque rencontre. Un entretien minutieux de lappareil locomoteur et des autres grandes fonctions est systmatique mais peut se fondre ce type dapproche [25]. Mieux vaut obtenir peu dans

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Guidage distal avec inhibition en version du pied et extension du poignet engageant la rotation du corps et le transfert dappui vers la droite.

une sance mais sapprocher du geste juste . Ce nest pas un catalogue parcourir, il sagit bien dapprentissage ou de rapprentissage.

Guider, aider, placer, tracter, positionner, appuyer, solliciter, tirer, frotter, tapoter... sont autant de formes dutilisation de sa main, de son corps pour le rducateur. Cela peut tre des stimulations tactiles et proprioceptives spciques : battades sur les groupes musculaires peu ractifs, tapping sur
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Du modelage de lenvironnement
Mais travers lhabitude, le SNC apprend tout le temps. Il apprend ce que

Kinsithrapie

Concept Bobath et rducation en neurologie


prventive et incitative. La forme dun fauteuil, dun appareillage, dun coussin ou dun matelas peut prenniser une petite asymtrie de tonus, altrer une raction de redressement, ou induire le renforcement dun schma prdominant en constituant une stimulation invariante qui va polariser lorganisation motrice et perceptive du SNC. Les objets usuels et les supports utiliss sont autant dagents rducateurs passifs mais agissants : biberon, tlvision, sige, hamac, poste de travail, ordinateur, console de jeu, tlphone, verticalisateur... Le recours des astuces demandant du petit matriel rend parfois de grands services (mousse, oreillers, petites cales, alses roules, Velcrot...). Bien souvent, en neurologie, la poussette ou le fauteuil roulant deviennent galement lieu de vie pour un tiers de journe, voire plus. Leur adaptation au patient mais surtout leur adaptabilit permettant de concevoir diffrentes installations sont privilgier. Confort et stimulation salternent, se compltent. Ainsi lentourage familial, scolaire, voire professionnel, peut faire lobjet dune ducation au management et la stimulation adquate du crbrols. La rducation ne sarrte bien videmment pas au seuil de la salle de rducation ou du centre ; cest donc la conception despaces et de temps rducatifs rpartis tout au long de la vie du patient que nous incite la pense rgulante des Bobath.

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Marche guide : sollicitation du passage du pas par avance de lhmibassin gauche, et de la rotation des paules par avance du membre suprieur droit.

lenvironnement lui propose, lui impose. Linstallation dans le lieu de vie, univers familier ou tranger, est considrer avec attention. Lemplacement des meubles (lit, fauteuil, table de travail, tapis de jeu, jouets...) vont gnrer un certain type de rapports entre le milieu et ses habitants, slectionnant des stimulations susceptibles dtre rducatives. De plus, dans un lieu, les rapports humains, en termes dorientation des uns par rapport aux autres, de distance interindividuelle, de possibilits dchanges, sont en grande partie conditionns par larrangement du mobilier, du lieu en gnral. Le mur, la fentre, lclairage, la couleur (g 3) , lespace, peuvent attirer ou dtourner, jouant un rle permanent et insidieux dans les comportements perceptivomoteurs inscrits et les rpartitions de tonus. Penser ces diffrentes interactions est du rle de la rducation. Lenvironnement au contact immdiat du patient est galement lobjet dune rexion

Autres mtiers de rducation

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Dans lapproche ici dveloppe, lensemble des acteurs de rducation intervient en formant un continuum rducatif. Lergothrapeute apporte sa vision globale contextualise, via lobjet ou lactivit quil propose (artisanat, jeu, activit de la vie quotidienne...) (g 27) [18, 22]. Les professionnels du langage et de la fonction buccofaciale (orthophoniste, logopde...), considrent lexpression et lalimentation comme des activits globales mettant en jeu lensemble du corps [19]. Les services de soins et lentourage social partagent galement cette mme attention portant sur linstallation organise, le geste dos, le rapport

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Facilitation du ramper : guidage en rotation interne du membre infrieur ct long ; stimulation tactile de la exion du membre infrieur ct court.

adapt lenvironnement. Dans la conception des Bobath, ces mtiers ntaient dailleurs pas fondamentalement diffrents. Ainsi, lergothrapeute est soucieux dun effort juste ne dclenchant aucune raction ou tonus parasite, dune orientation de lattention du patient tourne vers le mouvement produit, de lorganisation de lensemble de son corps, de lutilisation optimale de ses possibilits. Il veille avec lensemble de lquipe aux installations et appareillages ncessaires au patient, ainsi qu larrangement adquat de son environnement. Lapproche Bobath inclut : mnage et atelier cuisine pour les adultes, faons de porter et de soigner le tout petit pour les parents, jeux et socialisation pour les enfants [23]. Sur le plan de la communication, la production du son est considre comme lie une production de mouvement. Lun et lautre interagissent et se potentialisent. Cest bien souvent au dcours dune activit, dune difficult motrice, quun mot, une intonation vont surgir. La voix rsulte du fonctionnement dinstruments hautement automatiss : la ventilation, les organes phonatoires, loropharynx, la langue, la mchoire, la face. Ainsi, une approche uniquement oriente sur ces sphres est inutile, voire aggravante, par la volontarisation que cela provoquerait. Cest, l encore, dans une alternance entre raction globale du patient en situation contrle dune part et sollicitation de la slectivit dune fonction dautre part, que se retrouve la rducation Bobath de ces troubles. Sur le plan neuroalimentaire, le transport de laliment, la prhension buccale, la mastication et la dglutition dpendent de positions globales adaptes de lensemble du corps. La qualit de lautonomie alimentaire commence par linstallation, la rpartition du tonus des pieds la tte et la libert des rgions cervicales, temporomandibulaires et de lensemble des membres suprieurs. Un guidage qualitatif de chaque segment (main, tte, bouche, mchoire, langue) est propos an dessayer de rguler les schmas pathologiques invalidant lautonomie alimentaire. Notons quinversement, la tentative de production sonore (siffler, chanter, crier, rciter, mimer...), le support musical, et la mise en situation habituelle de la vie quotidienne, vont gnrer du geste. Voir dans une salle de rducation, autour dun mme patient crbrols, diffrents thrapeutes agir ensemble, comme cela se pratique aujourdhui, relve dune approche en droite ligne de la pense des Bobath.

Les Bobath et lenfant

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Lactivit du couple Bobath a trouv, chez lenfant souffrant de dsordres neurologiques de tout ordre, un terrain privilgi
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Concept Bobath et rducation en neurologie

Kinsithrapie Pour les Bobath, le dveloppement de lIMC est perturb par les dsordres neuromoteurs et ventuellement par les dformations orthopdiques. Le dveloppement psychomoteur de lIMC ne peut pas suivre le dveloppement normal, il emprunte dautres voies. Ltude de nombreux enfants IMC a permis Bertha Bobath de dterminer, selon le tableau clinique, un dveloppement prvisible de chaque grande catgorie [12] : enfant spastique, athtosique, hypotonique... Le geste du rducateur pourra sadapter en se rgulant travers cette prvisibilit. Ainsi, elle prcise que lentranement ou le renforcement dune activit anormale aura pour effet dempcher la ralisation de progrs ou de rendre chaque activit nouvelle plus difficile acqurir. Par rapport lexprience motrice que le nouveau-n a acquis in utero, la naissance provoque le changement de milieu extrieur et le changement des conditions internes, par modication du tonus et installation dventuelles dformations orthopdiques. Grer ces faisceaux de modications, dapparition somme toute brutale, peut r e n d r e d i ffi c i l e l a r a l i s a t i o n d e mouvements, aggravant momentanment les comportements moteurs du nouveau-n. Le rducateur prend en compte tous ces paramtres pour les exploiter, et non les considrer comme obstacles. Lappareillage a jou un grand rle dans la conception rducative de lIMC des Bobath. Cest lexcs dimmobilit gnr par lappareillage correctif qui les a incits rchir aux mouvements et leur guidage. Nest-il pas paradoxal daborder la pathologie du mouvement par limmobilisation corrective ? La position tenir face cette notion est difficile en fonction des forces dvolutivit qui sexercent dans les dformations orthopdiques de lIMC (g 28). cot des IMC, transforms dans leur dveloppement ds lorigine, Bertha Bobath sest aussi intresse lapproche de dcits neurologiques acquis chez lenfant : traumatisme crnien, hmiplgie vasculaire infantile, pathologie crbelleuse volutive. La diffrence quelle souligne est la prexistence antpathologique dun dveloppement moteur normal, brutalement ou progressivement interrompu. Selon lge de survenue, il y a eu une exprience de dveloppement normal plus ou moins longue, et cest cet lan qui est perturb. De plus, par rapport ladulte, le SNC nest pas encore mature, laissant une plage de restauration fonctionnelle bien plus consquente. Les potentialits dapprentissage, par modications de lenvironnement et expriences motrices rptes, sont sans doute importantes et exploitables, car installes par un dveloppement moteur ayant pleinement dbut avant la lsion. La reprsentation du mouvement en milieu gravitaire a eu loccasion de sentraner, alors que pour

* A
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* B

Gestes naliss en ergothrapie (A, B) : guidage de lorientation du membre suprieur et du transfert dappui. Lorganisation de la situation dtermine la direction du transfert.

pour dployer leur rexion et affiner leur pratique. Toutes les conceptions de rducation quils ont adaptes ladulte sont empruntes ce travail auprs des enfants.
PATRIMOINE MOTEUR DE LENFANT [4, 28]

de sattarder sur lacquisition dune tape avant de passer une autre. Bertha Bobath parle de performances de base diversement relies entre elles dans un nombre important dactivits. Les notions plus rcentes de priodes critiques, de fondus enchans des activits motrices, dmergences et de slection de stratgies avec rpression sans disparition de stratgies moins adquates, ne sont pas si loin des conceptions des Bobath [2, 6]. Le mouvement est soumis des conditions externes et internes et leur modication va inuencer lorganisation de la motricit. Par exemple, la marche archaque du nourrisson se maintient en situation immerge (piscine), alors quelle disparat lorsque le nouveau-n est simplement maintenu sous les aisselles au-dessus dune table. La rgulation, chre au concept des Bobath, passe par ce travail prcis des conditions externes pour tenter de modier les conditions internes.
ENFANT CRBROLS
[9, 14, 23, 29, 31, 32]

Leur conception du dveloppement sarticule autour de quatre notions en lien avec leur vision du SNC.

Premire notion
la naissance, le nouveau-n possde une exprience du mouvement issue de sa vie intra-utrine. La modication de lenvironnement lors de la naissance va modier ses activits motrices, mais cette exprience intra-utrine reste primordiale comme base dvolution ultrieure.

Deuxime notion
La croissance progressive de lenfant et la maturation du SNC entranent lclosion par tapes de schmas moteurs varis. Chaque enfant emprunte son chemin (g 8). Les Bobath ont beaucoup insist sur la dmarche de diagnostic prcoce dans le cadre de linrmit crbrale infantile. Le paralllisme entre le dveloppement normal et le dveloppement des inrmes moteurs crbraux (IMC), quils ont abondamment tudi et dcrit, est le critre guidant ce diagnostic. Celui-ci va ainsi reposer sur la modication des comportements moteurs et posturaux, et pas seulement sur lapprciation dun retard . Ce diagnostic est difficile chez le tout-petit, car il peut exister la naissance des schmas moteurs qualiables d anormaux qui vont disparatre assez rapidement. Une observation prudente et un suivi prcis vitent les erreurs, le traitement ne dbutant que si les symptmes ne disparaissent pas ou saggravent. Par exemple, la naissance, le schma dextension croise bilatrale des membres infrieurs, semblable au schma spastique du nourrisson IMC ou paraplgique, peut exister et disparatre en peu de temps.

Troisime notion
Quand lenfant cherche accomplir une nouvelle activit encore difficile raliser, il exerce ce nouveau comportement moteur avec beaucoup de persvrance. (...) Des activits prcdentes peuvent seffacer (...), se dtriorer par leffort ncessaire pour faire quelque chose de nouveau et difficile. partir du moment o le nouveau comportement moteur est devenu ais, les activits motrices prcdentes reprennent le dessus et sintgrent au comportement nouvellement acquis [12]. Il y a comptition entre les comportements moteurs.

Quatrime notion
Le dveloppement moteur ne suit pas une volution linaire de squences successives dacquisitions spares. Il peut tre nuisible
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Kinsithrapie

Concept Bobath et rducation en neurologie


Leur vision stait inscrite plus ou moins contre une lecture orthopdique du patient dont la pathologie et la gne fonctionnelle taient comprises en muscles faibles paralyss et muscles courts rtracts, en a t t i t u d e s v i c i e u s e s e t d s q u i l i b re s articulaires conscutifs la lsion dun cerveau cbl et immuable. Cette lecture, sous langle de la chirurgie neuroorthopdique, retrouve aujourdhui une place importante, mais renouvele par un regard neurologique ne raisonnant plus essentiellement mcaniquement mais plus en termes de rtablissement de fonctions. Le recouvrement de capacits pour le patient prime. La chirurgie, via les structures modies, corrige le geste, la possibilit de lorganiser [1, 36]. Le contexte conomique franais et europen, domin par les ides de matrise des cots de la sant et de rendement thrapeutique, saccommode sans doute mal dune rducation conue dans la dure, la singularit, la recherche doptimum. Ces ides sont tout droit issues dune priode conomiquement faste et dune politique voulant une sant nationalise, permettant une prise en charge longue du patient. De plus, aucune validation reproductible ne soutient la pertinence de cette approche. Aujourdhui, et encore plus demain, la fonction va primer et ce souci de rentabilit en termes de capacits du patient va bousculer les belles ambitions dune rducation prise de prcision, dchange au plus prs, de corps corps, et soucieuse du dtail qui reconstruit chaque instant. Le confort dun traitement rducatif trs individualis et abondamment prescrit ne pouvant tre maintenu dans lavenir, doit-on sacrier les ides de rgulation correctrice, de modelage patient, dchange inni ? Et peut-tre est-ce un investissement humain norme pour un mince rsultat difficilement apprciable ? Et peut-tre est-ce plus satisfaisant pour le rducateur, de part la sophistication de la technicit et la sensation de matrise que cela procure, qui est le primum movens cach de cette approche ? Si le concept ici esquiss ne peut, sous peine de basculer dans lutopie idologique, se perptuer tel quel dans cet avenir tolrant plus difficilement lerrance, lhsitation, la tentative et le plaisir dessayer et exigeant plus radicalement efficacit, prdominance de la fonctionnalit, abilit et justications par les rsultats obtenus, quels sont les p o i n t s d e re m i s e e n q u e s t i o n d j reprables ? Comment et partir de quoi, ce concept bas sur une boucle conservatrice va-t-il se transformer, incorporer des lments nouveaux ? Tout dabord, dun point de vue valuatif, lamlioration des outils de suivi clinique et fonctionnel des patients nous permettra dans lavenir, de dcrire de faon plus able les rsultats obtenus et leur maintien dans la dure. Ceci conduira repositionner le projet de la rducation en neurologie : bientre du patient, insertion-rinsertion auprs

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de son entourage, ventuellement adaptation professionnelle. En cela, le concept Bobath contient des rponses portant sur le savoir manager : aptitude du patient se prendre en charge pour certaines activits, facilitation des transferts et manipulations pour son entourage par connaissance des guidages et techniques dinhibition. En revanche, lvolution des paradigmes en neurosciences mettant progressivement en avant les ides dauto-organisation et d m e rg e n c e s , v a n o u s c o n d u i re reconsidrer lide de rgulation conservatrice et de retour la norme. Lensemble du concept repose sur une connaissance du mouvement normal et sur sa reconstruction. Mais le neurologique sorganise en tenant compte du biomcanique disponible, et fait merger une solution prfrentielle temporaire, si possible conomique et rpondant lactivit projete. Dans cette vision autoorganisatrice, la notion de programme moteur, de schma, est remettre en cause, le bricolage et le compromis instantan seraient le mode de fonctionnement le plus habituel du SNC. Rechercher un geste semblable au geste antrieur ou normal ne serait alors plus pertinent dans ce nouveau cadre thorique, puisque constituant une mise en contrainte du systme et non une libert dorganisation. La science du guidage du rducateur ne serait plus, dans cette hypothse, au service dune construction-reconstruction vers la norme , l habituel , mais suivrait pas pas, optimiserait les stratgies singulires du patient. Par plasticit crbrale, nous glissons dune boucle conservatrice une boucle cratrice ninvalidant pas la premire mais cherchant lenrichissement gestuel, y compris en dehors des chemins connus. La rducation est une affaire plusieurs : patient, rducateurs, quipe thrapeutique, entourage et environnement, stimulant lmergence de stratgies adaptes et a d a p t a b l e s . To u t e s l e s c a p a c i t s dobservation, de maniement du patient, que dveloppe la rducation Bobath peuvent alimenter cette conception roriente de la recherche du geste juste . Les critres de faisabilit, de scurit, de reproductibilit menant lautomatisation sont privilgis en regard de ceux de conformit. Le regard du rducateur se dtourne du fonctionnement habituel de lespce humaine exempte datteinte neurologique pour tudier alors les stratgies multiples proposes par la cohorte des patients dans leur diversit. Cest une conception de ltre humain qui est en jeu, une connaissance pousse de la notion de diffrence, voire daltrit. Enn, linteraction avec dautres concepts de rducation est en cours. Si dans le concept de Bobath, la boucle de correction tend se dplacer de lextrieur vers lintrieur du patient par appropriation progressive de ce qui corrige le tonus, la posture et le mouvement, cest aussi le projet moteur et
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Sollicitation de mouvements avec appareillage.

lIMC, au mieux, ne se sont exprims que des mouvements intra-utrins. Enn, les Bobath se sont galement intresss aux enfants dcients intellectuels ou prsentant plusieurs atteintes crbrales associes (trisomie, polyhandicap par encphalopathie...), dont laltration de lorganisation perceptivomotrice peut tre importante [27, 34]. Leur travail sapproche alors de la psychomotricit. Lvolution actuelle de la radaptation des enfants crbrolss sinspire largement et amplie les bases ici esquisses [33].

Devenir du concept Bobath


Le Bobath nest pas magique, nest pas une recette, mais une cole de la qualit du geste. Le rducateur apprend sans cesse, comme il essaie sans cesse dapprendre au patient. Cette faon exigeante et rigoureuse de travailler en rducation neurologique se situe dans une histoire. La rducation est une forme de pratique sociale, non une science. Elle est une tentative de rponse un problme de sant reconnu par une socit un moment donn de son histoire. La rducation en neurologie, ses pratiques, comme les ides qui la sous-tendent, a volu et continuera son volution. Elle est lie la socit qui la produite. De mme, chaque rducateur, en semparant des ides qui animent un concept, conoit quotidiennement une rducation unique et participe ainsi de la vie de ce concept. Peut-on entrevoir quelques directions conservant ou modiant les grands traits du concept di en leur temps par les Bobath ?

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Concept Bobath et rducation en neurologie


rduqu-rducateur troite, nest elle pas galement outil de rducation rchir et conceptualiser ? Lextraordinaire change quoccasionne la pratique du Bobath ne contient-il pas ce mode de mise en activit ? Reconnatre, thoriser et exploiter les dimensions relationnelles dcoulant de la pratique que soutient le concept de Bobath sont des pistes encore vierges et pourtant quotidiennement en action dans les salles de rducation. la base, la pratique Bobath est une pratique interhumaine, interactive. Si la phrase-clef de ce concept de rducation neurologique tait ressentir le

Kinsithrapie mouvement normal pour apprendre ou retrouver le mouvement normal , elle pourrait devenir utiliser et ressentir des mouvements autour de la normale pour trouver et apprendre, mme dans lanormal du mouvement utilisable [16] .
Remerciements. Nous tenons remercier, pour leur participation liconographie Muriel Chivilo et Valrie Guay, masseurs-kinsithrapeutes, unit de rducation Widal 0, hpital Raymond Poincar, Garches, Dominique Moreau et Tineke Schmidt, masseurs-kinsithrapeutes et Carole Guillot, ergothrapeute, service du Pr Lacert, hpital Raymond Poincar, Garches.

son corollaire que constitue lhypothse perceptive qui se dplace vers le sujet en rducation. Cette vision plus cognitive demande au patient de dcider laction, den projeter la ralisation. Le rducateur sefface, il guide et ordonne peu, il organise les situations rducatives. Dans le modelage de lenvironnement, Bobath savanait dj dans cette direction. Motivation, jugement, laboration, dcision sont ici sollicits. Et la dimension motionnelle de tout rapport humain, particulirement dcuple au travers dune distance intercorporelle

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