BOLI BULOASE.

PORFIRII
cursul 9

BOLI BULOASE

I. Generaliti

afeciuni cutaneo-mucoase care evolueaz clinic cu formare de bule clinic = poziionarea clivajului
suprabazal: Nicolsky +, bul flasc, fr cicatrice subbazal: Nicolsky-, bul n tensiune, lichid hemoragic, cicatrice

paraclinic
citodiagnostic Tzank examen histopatologic IFD i IFiD

II. Clasificare
A. Maladii buloase imunologice 1. Boli imunobuloase intraepidermice 2. Boli imunobuloase subepidermice
B. Maladii buloase congenitale i motenite C. Afeciuni buloase de etiologie necunoscut

A. Maladii buloase imunologice

Autoanticorpi
molecule de adeziune intercelular epidermice zonele de adeziune ale epidermului

Antigenele
componente ale desmozomilor componente ale complexului de adeziune al membranei bazale.

A.1. Boli imunobuloase intraepidermice

adeziunea intrakeratinocitar (caderine)

desmozomi desmogleinele desmocolinele plakoglobina desmoplakinele jonciuni aderens plakoglobina E-caderina

bule intraepidermice keratinocitele se separ unele de altele (acantoliz)

A.1.1. Pemfigus

bule intraepidermice, eroziuni cutaneomucoase anticorpi anti-caderine epidermice clasificare:

pemfigusuri profunde (clivaj suprabazal) pemfigusuri superficiale (clivaj subcornos) forme particulare

Pemfigus vulgar

70% din cazurile de pemfigus aduli de vrst medie exist predispoziie genetic patogenie
Ag = desmogleina 3 Ac sunt de tip Ig G1 i 4 titrul Ac ~ severitatea bolii

Manifestri clinice

debut insidios, + 50% cu eroziuni bucale erupie buloas generalizat

bule cu lichid clar pe piele sntoas (erupie monomorf) bule foarte fragile, lambouri decolate leziuni nepruriginoase semn Nikolski pozitiv

Diagnostic paraclinic

citodiagnosticul Tzank = celule acantolitice examen histopatologic

clivaj suprabazal aspect de pietre funerare

IFD = depozite de Ig G pe suprafaa keratinocitelor (reea imunofluorescent intraepidermic) IFiD = Ac circulani ME = desfacerea desmozomilor

Prognostic
mortalitate 5-15% depinde de doza de prednison

Tratament
prednison p.o. / metilprednisolon i.v. imunosupresor (azatioprin, CF) antiseptice topic i igien riguroas alte metode dapson, sruri de aur plasmafereza PUVA, fotoforez extracorporeal monitorizarea: titrul de Ac

Pemfigus vegetant

variant rar de pemfigusului vulgar leziuni vegetante, localizate flexural clinic: veziculele i bulele se rup eroziuni granulomatoase hipertrofice mase papilomatoase leziuni hiperkeratozice, fisurate
tratament: idem pemfigus vulgar

Pemfigus foliaceu

10 20% din cazurile de pemfigus Ag = desmogleina 1 Ac = Ig G4 clinic

la nivelul zonelor seboreice veziculo-bule flate, scuamo-cruste pluristratificate miros neplcut

diagnostic paraclinic
examen histopatologic fante i bule superficiale (granulos, subcornos) celule acantolitice IFD i IFID idem pemfigusul vulgar ME = pierderea desmozomilor

tratament
idem pemfigus vulgar DCT

Pemfigus eritematos

variant a pemfigusului foliaceu cu manifestrile imunologice de LE imunologie

MBz = banda lupic: depozite granulare IgG, C3 intercelular = IgG i C3 Ac antinucleari circulani

asociere cu: miastenia gravis, timom progreseaz rar spre LES

clinic
la nivel facial plci eritemato scuamoase cu distribuie n fluture exacerbare la fotoexpunere la nivelul trunchiului leziuni de pemfigus foliaceu

tratament
idem pemfigus vulgar DCT

Pemfigus paraneoplazic

pemfigus asociat cu boli limfoproliferative, timoame i sarcoame patogenie

Ag: desmoplakina I, II, BPA (Ag pemfigoidului bulos), antigen de 190 kDa Anticorpii: Ig G1

clinic
leziuni eritemul polimorf (leziuni n int) eroziuni mucoase extinse

diagnostic paraclinic
examen histopatologic: necroz keratinocitar i vezicule suprabazale IFD: Ig i / sau Cp pe MBz sau keratinocit

tratament
idem pemfigus vulgar (rspuns dificil) plasmaferez

Pemfigus postmediacamentos

medicamentele pot induce sau exacerba pemfigusul medicamente

grupri sulfhidril (captopril, peniciliamin) altele : enalapril, peniciline, cefalosporine, RIF

clinic: pemfigus foliaceu sau eritematos oprirea medicamentului duce la remisiune n 40% din cazuri

A.2 Boli imunobuloase subepidermice

grad mare de suprapunere clinic, imunopatologic i imunogenetic HP, IFD nu sunt totdeuna distinctive
Ac anti-structuri ale complexului de adeziune al membranei bazale

A.2.1. Pemfigoid bulos

maladie buloas pruriginoas, cronic, a vrstnicilor cu leziuni polimorfe dispuse cutaneo-mucos Patogenie
Ag = proteine din structura hemidesmozomilor BP230 (BPAG1) BP180 (BPAG2) Ac de tip IgG clasele 1 i 4

Factori inductori ai pemfigoidului

medicamente (furosemid, sulfasalazina, penicilinele,

penicilamina, captopril, medicamente antipsihotice)

iritaia cutanat UV, PUVA arsuri, rni, traumatisme, grafturi cutanate, roentgenterapia asociere cu: boli autoimune, DZ, artrita reumatoid, colita ulcerativ asocierea cu boli maligne: controversat

Manifestri clinice

debut cu erupie nespecific (urticaria sau eczema-like) macule / plci eritematoase erupie eritemato-buloas generalizat bule n tensiune, hemisferice, hemoragice prurit lezional leziuni n zonele flexurale, abdomen leziuni mucoase (vezicule i eroziuni)

Forme clinice

pemfigoid nodular (noduli pruriginoi)

pemfigoid oral (gingivit descuamativ) pemfigoid vegetant (leziuni hipertrofice n zonele intertriginoase) lichen plan pemfigoid (leziuni de lichen plan i de pemfigoid bulos)

Diagnostic paraclinic

examen histopatologic
bul subepidermic numeroase eozinofile i neutrofile

IFD
Ig G i C3 de-a lungul zonei membranei bazale (anticorpii se fixeaz pe hemidesmozomi) este examenul de certitudine

ME: bul la nivelul laminei lucida

Tratament

boal cronic i autolimitat corticoterapie sistemic i topic azatioprin tetraciclin acid nicotinic dapson plasmaferez

A.2.2 Pemfigoid cicatriceal

maladie buloas cronic

afecteaz mucoasele i tegumentele determin cicatrice permenente ale zonelor afectate (conjunctiva ocular)

A.2.3 Pemfigoid gestationis

maladie buloas pruriginoas care apare n contextul unei sarcini consecinaa nepotrivirii HLA ntre mam i ft asociere cu alte boli autoimune (vitiligo) clinic
debutul bolii: sptmnile 21-28 erupia n papule i plci urticariene pruriginoase vezicule, bule risc de natere prematur

Tratament: DCT, clorfeniramin, prednison

A.2.4 Dermatita herpetiform

boala Duhring-Brocq erupie pruriginoas, polimorf i simetric, grupnd leziuni eritematoase, urticariene, papuloase, veziculoase i buloase enteropatie gluten-senzitiv HLA DR 3 se asociaz cu boli tiroidiene (30%)

Patogenie

Ag: necunoscut
Ac: Ig A1 (depozite granulare n vrful papilelor dermice i cu rol chemoatractant pentru neutrofile)

n serul pacientului: anti-tiroidieni, antireticulin, anti-gluten, anti-muchi neted

Manifestri clinice

domin pruritul papule eritematoase urticariene grupuri de vezicule / zone extensie membre, umeri, trunchi mucoasa oral frecvent afectat testul Jadasson + (leziuni noi induse de KI)

Diagnostic paraclinic

examen histopatologic
vezicul subepidermic microabcese cu neutrofile i eozinofile la nivelul papilelor dermice

IFD
depozite granulare de Ig A n papilele dermice

ME: vezicule localizate n lamina lucida

Tratament

Dieta fr gluten
Dapson Dermatocorticoizi

A.2.5 Boala cu Ig A lineare

maladie buloas cronic dobndit caracterizat prin prezena de Ig A forme clinice: a copilului i a adultului factori precipitani: infecii i antibiotice asociat cu b. limfoprolifarative (aduli) Ag = molecule din complexul de adeziune Ac = Ig A1 tratament cu dapson

A.2.6 Epidermoliza buloas dobndit

maladie rar bule subepidermice induse traumatic clinic identic cu pemfigoidul bulos Ag = colagenul de tip VII Ac = Ig G 1 i 4

B. Maladii buloase congenitale i motenite

B.1 Epidermoliza buloas
grup numeros de afeciuni transmitere AD sau AR, unele severe (letale) clivaj suprabazal sau subbazal (distrofice, letale) se manifest de la natere leziunile de clivaj sunt induse de traumatisme necesit sfat genetic tratament evit traumatisme antiseptice, antibiotice fenitoina (inhib colagenaza) chirurgical (dezlipire degete)

B.2 Boala Hailey-Hailey

pemfigus cronic benign familial transmitere AD apare prin lipsa desmoplakinei I i II clinic plci eritemato-buloase localizare: inghinal, axilar i nucal leziuni active estival histopatologic: clivaj suprabazal tratament Dapson local: antiseptice, antimicotice, antibiotice NU rspunde la retinoizi

C. Afeciuni buloase de etiologie necunoscut

Dermatoza acantolitic tranzitorie (Grover)

mai frecvent dect boala Hailey-Hailey regreseaz spontan clinic plci eritemato-buloase, pruriginoase localizare pe trunchi leziuni active iarna histopatologic: clivaj suprabazal tratament: Prednison, retinoizi

PORFIRIILE

I. Generaliti

grup de afeciuni motenite sau dobndite defecte enzimatice n procesul biosintezei hemului se acumuleaz precursori ai hemului (porfirinogeni) care sunt fotosensibilizani clasificare
porfirii eritrocitare porfirii hepatice porfiria acut intermitent (PAI) porfiria variegata (PV) porfiria cutanea tarda (PCT)

Porfiria cutanat tardiv (PCT)

grup heterogen de afeciuni

dobndit transmis AD (sporadic, tip I) (familial, tip II, tip III)

activitate sczut a uroporfirinogendecarboxilazei hepatice manifestri cutanate (fotosensibilitate)

Biosinteza hemului
UROGEN I, COPROGEN I ISOCOPROPOGEN

glicin + succinil CoA

acid d-aminolevulinic porfobilinogen

hidroximetilbilan
uroporfirinogen III

UROdecarboxilaz
coproporfirinogen III protoporfirinogen IX protoporfirina IX HEM HB MB citocromi

Factori precipitani
alcoolul fierul estrogenii hidrocarburi aromatice polihalogenate porfiria turcica infecia VHC, HIV

Tabloul clinic cutanat

sezon nsorit facies porfiropat leziunile caracteristice

vezicule, bule cicatrici tulburri de pigmentare hipertricoza plci pseudosclerodermiforme

fr manifestri neurologice

Histopatologie

examen direct
bul sub-bazal fenomen de festonare infiltrat inflamator dermic minim

coloraie PAS
depuneri de hialin n vasele dermice

imunofluorescen direct (IFD)

depuneri de IgG i C3 dispoziie

IFD

profil porfirinic plasma urina

URO I URO I > URO III

fecale
ISOCOPRO

plasmatic
hipersideremie, feritin eritrocitoz crioglobulinemie hiperglicemie (1/4 pacieni) GOT , GPT , GGT

examen urin - lampa Wood: fluorescen roie

Diagnostic diferenial

Pseudoporfiria

clinic identic PCT lipsete tabloul porfirinic

indus medicamentos furosemid acid nalidixic tetraciclin
hemodializai

Porfiria variegata

porfiria dual, COPRO>URO~normal

Diabet zaharat

Epidermoliz buloas dobndit

Fitofotodermatoz

Fototoxicitate

Pelagra

Pemfigus vulgar

Msuri generale terapeutice

factori precipitani (identificare, evitare)

alcool estrogeni soare

colorani hepatoprotecie

Flebotomia

Ippen

500 mL la 2 sptmni (2 4 L) pn la
remisiune clinic HB < 12 g/dL sau sideremie < 50mg/dL

nltur porfirinele n exces remisiune clinic 30 luni contraindicaii: anemii, HIV+, boli cardiopm

Antimalarice

legare de porfirine la nivel hepatic i eliminare clorochin 125 mg X 2 / sptmn hidroxiclorochin 250 mg X 3 / zi, 3 zile remisiune 4 ani reacii adverse: retinopatie, exacerbare simptome

Alte tratamente

chelatori de fier
desferoxamina ~ 0,5g/zi, im D-penicilamin EDTA

plasmafereza

eritropoietina (la pacieni cu IRenal i dializ)

Evoluie. Prognostic

risc crescut de a dezvolta:

carcinom hepatocelular limfom