1 Libro Sobrepeso Obesidad Diabetes

POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES
ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD
Sobrepeso, obesidad y diabetes: Diversos enfoques para su estudio

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Candita Victoria Gil Jimnez

Rectora
Ral Guzmn Len

Director de la Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud
Sobrepeso, obesidad y diabetes: Diversos enfoques para su estudio

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Juan Manuel Muoz Cano

Coordinador
Universidad Jurez Autnoma de Tabasco
SOBREPESO,
OBESIDAD Y DIABETES: PARA SU ESTUDIO
DIVERSOS
ENFOQUES
ISBN 978-607-7557-80-7 Primera edicin en Mxico, enero de 2011
D.R. Juan Manuel Muoz Cano D.R. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco, Avenida Universidad s/n Zona de la Cultura, Colonia Magisterial, Villahermosa, Centro, Tabasco, C.P. 86040.
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Este libro se public con recursos del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2008-C13-93673. Reservados todos los derechos. Queda prohibida, total o parcialmente, cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica y manipulacin de esta obra sin previa autorizacin del editor, de acuerdo con lo establecido en el Cdigo Penal en materia de derechos de la propiedad intelectual. Hecho en los Estados Unidos Mexicanos.
Comit dictaminador
Laurence Annie Marchat Marchau
Es doctora en biologa molecular. Es Profesor Investigador del Instituto Politcnico Nacional, Escuela Nacional de Medicina y Homeopata y coordinadora del Programa de Maestra (en el PNP) y Doctorado en Biomedicina Molecular de la misma dependencia. Sus lneas de generacin y aplicacin del conocimiento son: biologa molecular de Entamoeba histolytica; obesidad, leptina y acupuntura; marcadores en cncer de mama. Ha realizado ms de 30 publicaciones entre artculos cientficos, captulos de libros y notas cientficas en revistas internacionales principalmente. Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores con nivel I, recibe la Beca COFAA del IPN nivel IV y la Beca EDI del IPN nivel 8.
Ana Magdalena Sols Calvo

Maestra en ciencias con la especialidad en investigacin educativa, egresada del departamento de Investigaciones Educativas del Centro de Investigaciones y Estudios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional. Licenciada en Educacin por la Universidad Pedaggica Nacional. Profesora de educacin preescolar y primaria. Profesora de posgrado de la Universidad Mexicana. Es directora editorial de Ediciones Regina, asesor pedaggico de diversas editoriales y autora de libros de texto y materiales digitales para los tres niveles de educacin bsica y media superior. Tuvo a su cargo la coordinacin de los Posgrados Nacionales de las Escuelas Normales del pas en la Direccin General de Profesionales de la Educacin de la Secretara de Educacin Pblica.
Juan Bello Domnguez

Doctor en Sociologa por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Es Profesor Investigador de la Facultad de Estudios Superiores Aragn de la UNAM y Profesor Investigador Invitado por la Universidad Sao Paulo, Brasil. Distincin como Lder del Desarrollo en Amrica Latina otorgado por el Senado de la Nacin Argentina. Distinguido por el PROMEP y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT) de Mxico como Investigador Nacional y Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI) Nivel I. Miembro del Consejo Honorfico Internacional de la Distincin de los Derechos Humanos de los Pueblos Indgenas, otorgada en la Universidad de Sao Paulo, en Brasil. Es Miembro del Observatorio Interdisciplinar de Polticas Pblicas de la Escuela de Artes, Ciencias y Humanidades de la Universidad de Sao Paulo, Brasil.
Rodolfo Uribe Iniesta

Doctor en Sociologa por El Colegio de Mxico. Es Investigador Titular del Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Sus lneas de inters son Estudios Regionales, Relacin Medio Ambiente y Cultura. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II. Ha sido investigador invitado en el Instituto de Estudios sobre Iberoamrica y Portugal de la Universidad de
Salamanca, Espaa (1995-1996) y Visiting Fellow del Australian National Centre for Latin American Studies de la Australian National University en Canberra (2010). Asesor la Coordinacin de Apoyo a Comunidades Indgenas de la Universidad de Guadalajara. Ha realizado trabajos de consultora en Desarrollo Regional y Sustentable para el PNUD, el Banco Mundial y el INI. Ha sido asesor del Seminario Nacional de Investigacin en Educacin a Distancia y Tecnologas para el Aprendizaje. Coordin investigaciones en campo en Tabasco para la Universidad de California; fue jefe de investigacin del IV Comit Regional de la CONALMEXUNESCO e investigador de la DESIC de la Secretara de Educacin, Cultura y Recreacin del Gobierno de Tabasco.
Fabio Germn Capul Magaa

Doctor en Ciencias para el Desarrollo Sustentable por la Universidad de Guadalajara. Fue director de la Escuela de Biologa de la Universidad de Occidente en Los Mochis, Sinaloa. Investigador Titular B en el Departamento de Ciencias Biolgicas del Centro Universitario de la Costa de la Universidad de Guadalajara. Presea al Mrito Acadmico en 1999 y el Premio a la Vinculacin, Difusin y Comunicacin de la Ciencia en el 2003 por la Universidad de Guadalajara. Premio Vallarta 2005 en el rea de Ecologa por el Pueblo y el Gobierno del municipio de Puerto Vallarta. Investigador Nacional Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores.
Paulino Ponce Campos

Bilogo egresado de la Universidad Autnoma de Guadalajara (19881992), con maestra en Ecologa en el CUCBA, Universidad de Guadalajara (1999-2003). Ha colaborado en planes y propuestas de conservacin como el Plan de Ordenamiento Ecolgico de Jalisco. Es miembro del grupo de especialistas en cocodrilos de la IUCN (CSG/IUCN/SSC), ha participado como responsable del rea de investigacin del grupo para la Conservacin, Manejo y Aprovechamiento Sustentable de los Crocodylia en Mxico. Participa en diversas reuniones nacionales e internacionales para evaluacin de la distribucin del riesgo de extincin de anfibios y reptiles de Mxico para la UICN y revisor de la Norma Oficial Mexicana, parte Anfibios y Reptiles. Participa como rbitro de las revistas Acta Zoolgica Mexicana, Mexicana de Biodiversidad y Boletn de la Sociedad Mexicana de Herpetologa.
Introduccin general
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Este volumen es uno de los compromisos que se establecieron como productos del proyecto Prevencin y tratamiento de la obesidad desde la niez: estrategia para disminuir la incidencia de las enfermedades crnicas no transmisibles, financiado por los Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2008-C13-93673. La idea que perme ese proyecto fue generar propuestas que se puedan desarrollar para resolver los problemas derivados de los factores que han producido cambios en los patrones de consumo en la poblacin que se traducen en el aumento de la prevalencia de sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, entre otros graves problemas de salud, propuestas que deben partir de nuevas maneras de analizar la realidad, pues los mtodos con que se ha hecho no permiten afrontarla. Por otra parte, la educacin, tanto en el sistema formal como en el informal, enfocados a transmitir de manera lineal un conocimiento que ha de construirse, fracasa al no tomar en cuenta que se aprende para situaciones de la vida real, y que se aprende con componentes altamente emotivos. En tercer lugar, el slo percibir el problema como de enfermedades que se deben tratar no analiza los componentes motivacionales necesarios para que la gente logre su empoderamiento para la salud, entendida como bienestar, no slo ausencia de enfermedad, estos enfoques no se promueven. El primer captulo es Pobreza, ignorancia, diabetes: El futuro dice presente, es un ensayo de Jos Luis Corts Pealoza. La idea central es que a mayor educacin no ha de confundirse con cobertura o acceso a niveles escolares pues la escuela actual no educa para la vida. As, en Mxico el promedio de escolaridad es de 7.7 grados, 41 millones de personas carecen de educacin bsica completa, en el 20% del sector social ms pobre del pas, la escolaridad tiene un promedio de 3 grados, y el sistema escolar es deficiente en todos los niveles, ya que de acuerdo al CENEVAL los jvenes ingresan como reprobados al nivel superior, toda vez que slo 15.6% tienen niveles bueno y excelente.
En Estudio de influencias de ambiente obesognico en escolares de Villahermosa, Tabasco, de Juan Manuel Muoz Cano, Juan Antonio Crdova Hernndez, Soledad Prez Snchez y Pedro valos Crdova, se analizan las condiciones de escolares de una escuela urbana desde el enfoque multinivel. Se encuentra que todos los escolares estn en el mismo ambiente obesognico, y no se encuentran diferencias significativas entre los comportamientos de los que se consideran con peso deseable de los que tienen sobrepeso o estn obesos. Desde esta perspectiva, al no existir diferencias de comportamiento, hay grandes probabilidades de que las nias y los nios con peso deseable sean obesos a menos de modificar los elementos del ambiente obesognico. El tercer captulo es Evaluacin de actitudes y comportamientos socioculturales en escolares, de Juan Manuel Muoz Cano, Isis Rivera Fcil y Yuliana de los ngeles Aparicio Zapata. Se realiz este trabajo desde el enfoque multinivel con el propsito de aplicar y evaluar una propuesta de educacin para la salud sustentada en el constructivismo, ya que se encontr que los estudiantes tienen informacin suficiente pero que existe desconexin entre la escuela y la vida real. Durante el taller se negoci con los nios y las nias para elaborar metas, estrategias y acciones para transitar a prcticas del estilo de vida saludable. Margarita Hurtado Badiola realiz Dime qu comes. Una herramienta para la investigacin participativa , resultados de trabajo comunitario con el fin de desarrollar una investigacin participativa con grupos de mujeres del estado de Morelos. Durante el juego se encontr que ha aumentado el consumo de alimentos de alto valor calrico y bajo valor nutrimental, as como de refrescos embotellados, ha disminuido la capacidad de autoabasto y son escasos los huertos familiares y la crianza de animales domsticos. De ese modo se gener la reflexin colectiva, la recuperacin de saberes populares y la puesta en comn de la informacin, para la construccin de alternativas de solucin a sus problemas de alimentacin. En otro contexto y con otro instrumento, en Hbitos de abasto en familias rurales de Tabasco, de Ana Julia Santos Ramos, Juan Manuel Muoz Cano y Juan Antonio Crdova Hernndez, se tienen observaciones semejantes. Se parti de informacin con entrevistados claves de seis comunidades rurales para elaborar un diagnstico de hbitos de consumo y del origen de su abasto. Las familias de la encuesta dependen de alimentos forneos, tanto industrializados como no y son escasos los productos artesanales por lo que son necesarios proyectos sustentables ya que se ha producido proletarizacin de los campesinos.
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Viridiana Olvera Hernndez y Guadalupe Concepcin Prez Torres, en Papel protector del almidn resistente en el sndrome metablico, hacen una breve revisin de proyectos de investigacin que se han realizado en la Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud en la identificacin de factores protectores, con apoyo de la Unidad de Produccin y Cuidado y Experimentacin Animal que se encuentra en el mismo campus. Los problemas derivados de un sistema de educacin superior rgido, entendido como el que se empea en que se aprenda todo y se sepa todo, se analizan en Obstculos curriculares a la formacin de la competencia del mdico de Juan Manuel Muoz Cano. Partiendo de que hay una preocupacin global por cambiar la educacin, presenta las experiencias que se tuvieron con estudiantes de medicina en el trnsito a formar capacidades de la competencia del mdico. En el captulo Modelo integral para prevencin y manejo de obesidad infantil, de Juan Manuel Muoz Cano, Karina Ramos Hernndez, Leonor Alvarado Corts y Xavier Miguel Boldo Len, se realiza una propuesta de atencin encaminada a procesos educativos. A diferencia de los enfoques centrados en los tratamientos, o los educativos donde se hace nfasis en que las nias y los nios, y luego los jvenes memoricen y repitan consignas, se plantea que es necesario un enfoque educativo hacia la integralidad de la atencin para afrontar el problema de salud constituido por el sobrepeso y la obesidad en Mxico, que considera los estndares internacionales y nacionales para la atencin ya que cualquier institucin del sector forma parte del sistema integrado de servicios, lo cual debe expresarse como un sistema de atencin continuada. Por ltimo, se encuentra el Manual de procedimientos. Unidad de prevencin para nios con sobrepeso/obesidad, de Juan Manuel Muoz Cano, Karina Ramos Hernndez y Leonor Alvarado Corts.
El proyecto no termina en este punto. Las propuestas necesitan desarrollarse y retroalimentarse. Por eso, se contina con Estrategia de intervencin educativa para la salud alimentaria , que contar tambin con apoyos de Fondos-Mixtos CONACYTGobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2010-144012.
El propsito de esta investigacin participativa que inicia es facilitar la formacin de capacidades en los docentes en servicio de educacin primaria para que promuevan la modificacin de los hbitos de consumo y de costumbres entre sus alumnos y sus familias para alcanzar un estilo de vida saludable. El enfoque de esta propuesta por desarrollar, se configura en el anlisis de los intereses, percepciones y motivaciones de los nios y los jvenes del nivel escolar en contraposicin de las centradas en la explicacin, la repeticin de definiciones, y en el examen. Las perspectivas que plantea esta nueva propuesta se refieren a construir un pensamiento crtico que permita fortalecer las capacidades necesarias para afrontar, desde lo individual y familiar, as como desde la escuela, un problema que rebasa esas reas de influencia pero que deben ser el inicio de una reconfiguracin, adems, de una visin Universidad-sociedad. En este enfoque, lo social como globalidad requiere de respuestas que la ciencia utilitaria no puede proporcionar. Las respuestas necesitan de una produccin cientfica que integre los valores ticos del cientfico, as como el repensar acerca de las influencias que lo social como globalizacin, que responde a intereses minoritarios, tiene en esa produccin cientfica y tecnolgica. 13
ndice
Pobreza, ignorancia, diabetes. El futuro dice presente Jos Luis Corts Pealoza Estudio de influencias de ambiente obesognico en escolares de Villahermosa, Tabasco Juan Manuel Muoz Cano, Juan Antonio Crdova Hernndez, Soledad Prez Snchez, Pedro valos Crdova Evaluacin de actitudes y comportamientos socioculturales en escolares Juan Manuel Muoz Cano, Isis Rivera Fcil, Yuliana de los ngeles Aparicio Zapata Dime qu comes. Una herramienta para la investigacin participativa Margarita Hurtado Badiola Hbitos de abasto en familias rurales de Tabasco Ana Julia Santos Ramos, Juan Manuel Muoz Cano, Juan Antonio Crdova Hernndez Papel protector del almidn resistente en el sndrome metablico Viridiana Olvera Hernndez y Guadalupe Concepcin Prez Torres
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Obstculos curriculares a la formacin de la competencia del mdico Juan Manuel Muoz Cano Modelo integral para prevencin y manejo de obesidad infantil Juan Manuel Muoz Cano, Karina Ramos Hernndez, Leonor Alvarado Corts, Xavier Miguel Boldo Len Manual de procedimientos. Unidad de prevencin para nios con sobrepeso/obesidad Juan Manuel Muoz Cano, Karina Ramos Hernndez, Leonor Alvarado Corts
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Pobreza-ignorancia-diabetes. El futuro dice presente

Jos Luis Corts Pealoza1*
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Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Avenida Mndez 2838-A, Tamult, Villahermosa, Tabasco, Mxico, C.P. 86150 *Email: JLCPenaloza@gmail.com
1 Introduccin Este ao de 2010, la Nacin Mexicana cumpli 200 aos de independencia y 100 de una revolucin campesina. Como pas, durante este tiempo, Mxico se convirti en 32 entidades federativas con sustanciales diferencias en el desarrollo econmico de cada uno de ellas, pero sin integracin tnica y cultural mucho menos aprecio y respeto a esa diversidad cultural ni en su aspecto domstico y tampoco en su relacin con las dems entidades que conforman la federacin. Despus de cada uno de estos sucesos el Estado Mexicano emergi como el administrador de recursos naturales y potenciales de este pas y de sus leyendas histricas; estas ltimas, han sabido mantenerlas vigentes los indgenas, a pesar de las polticas de homogenizacin y transculturizacin. Esto no ser ni en el corto ni mediano plazo. En cuanto a los recursos naturales, renovables o no, se han visto y manejado siempre cmo patrimonio de quienes administran el Estado, no como recursos del territorio o la nacin. Las caractersticas socioculturales y econmicas son producto de esta particular visin de Estado que adems, se modifica con cada cambio de administracin, cada sexenio, sin que se identifiquen avances importantes y fortalezas sustanciales. La insercin de Mxico en acuerdos como el Tratado de Libre Comercio, y pertenencia a agencias como la Organizacin de Comercio y Desarrollo, implican presiones en la forma como se administran, no slo los recursos nacionales, sino tambin las polticas pblicas, y de ello la salud y la educacin. Los administradores pblicos quizs consideren que siempre se podrn encontrar frmulas para
presentar una nacin, un pas y un Estado integrado y con elevados ideales humanistas y solidarios, pero la dura realidad nos despert antes del amanecer y el futuro ha llegado adelantado y sin pregn. Una somera reflexin de la manera en que se ha llegado al futuro en los aspectos de salud, educacin y pobreza, que por su impacto directo sobre el ochenta por ciento de la poblacin del pas, son indicadores primarios del nivel en que se ubica Mxico a doscientos aos de su independencia y a cien de su revolucin. La insalubridad, la ignorancia y la pobreza forman uno de los muchos nudos gordianos de la problemtica del estado Mexicano. A continuacin se analiza uno de tantos problemas de salud pblica, la diabetes mellitus de tipo 2. La diabetes era considerada en el decenio pasado una enfermedad preponderante en las naciones del primer mundo, actualmente, de acuerdo a la OPS, la diabetes mellitus tipo 2 pero es un problema de salud pblica de proporciones epidmicas en los pases en vas de desarrollo y an cuando hay informacin sobre las causas y los mecanismos de accin celulares y bioqumicos involucrados con este padecimiento, las estrategias para su prevencin son hasta la fecha insuficientes. En los hechos, la diabetes ha rebasado todos los pronsticos que los modelos estadsticos formulados en base a la informacin proporcionada por encuestas ad hoc que predecan cmo sera el crecimiento de esta enfermedad y los ndices de crecimiento se han visto superados an en sus ms altas expectativas (Izquierdo et al., 2010). La Organizacin Mundial de la Salud estimaba en los 90 que Mxico tendra 2.18 millones de personas con diabetes en el ao 2000; sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud, efectuada por el Instituto Nacional de Salud Pblica, contabiliz 3.65 millones de enfermos de diabetes, 67% ms de lo calculado. De acuerdo con la informacin disponible en 1995 por la Secretara de Salud, Mxico estaba en el 10 lugar mundial con 4 millones de enfermos y se esperaba que hasta el ao 2025 pasara a ocupar el 7 lugar con 12 millones; sin embargo, el Secretario de Salud reconoci la existencia de 10 millones de casos en diciembre de 2010, 500 mil cada ao desde 2006 (FMD, 2010), y 6,35 millones desde el 2000, esto es, Mxico se adelant en 15 aos al pronstico de enfermos. En el IMSS es de los principales motivos para consulta en medicina familiar y especialidades, de atencin hospitalaria y muerte (Fernndez, 2010). La diabetes mellitus de tipo 2 es la primera causa de mortalidad segn la Organizacin Panamericana de Salud y se predicen 100 mil muertes por diabetes, lo que muestra 40% de incremento al nmero de muertes de 2006. En 1998, por cada defuncin
por diabetes registrada nicamente en el IMSS se presentaron 8 nuevos casos, lo que significa que en ese ao se diagnosticaron 38 nuevos diabticos cada hora en el territorio nacional (Figura 1).
Mortalidad por DM2

General IMSS
46.5 41.7 45.5 36 34 33.3 25.9 27.2 28.1 29.8 25.7 27.1 28.2 29.5 30.3 21.3 21.7 23.5 19.1 15.7 16.5 10 11.5 12.1 12.6 13.3 14.8
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5
67 57.8 62 54.8 49.8
Figura 1. Mortalidad por diabetes mellitus tipo 2 de 1990 a 2005. En el eje de las X los aos. La poblacin en miles. Fuente: Fernndez, 2010.
Para puntualizarlo textualmente, en palabras del Secretario de Salud de Mxico en el Da Mundial de la Diabetes del 2009: Es la primera causa de muerte, hay un costo elevado de la ate ncin, los servicios de hospitalizacin estn saturados y representar una amenaza potencial que podra causar mayores problemas en la operacin de los servicios de salud por los elevados costos de tratamiento y sus complicaciones. En efecto, el alto costo de tratamiento, las horas de trabajo perdidas por cada empleado de diabetes son, para un pas como el nuestro, situaciones en extremo difciles ya que el promedio de edad por muerte prematura debido a la diabetes es en nuestro pas de 57.1 aos, lo que significa 13 aos potenciales de vida y al menos 7 aos de vida productiva por individuo en promedio. Pero si el presente se ve complicado, el futuro a corto y mediano plazo se avizora an ms complejo y esto es debido a que para el caso particular de la diabetes confluyen, aparte del problema clnico en s, otros factores tambin muy importantes y que tienen que ver con la explosin demogrfica de la poblacin diabtica, que son la educacin y la pobreza.
Respecto a la educacin, es un lugar comn decir que sta es la herramienta ms eficaz para combatir la desigualdad econmica entre los distintos sectores socioeconmicos del pas y que permite la capilaridad hacia los estratos econmicamente privilegiados. Ante problemas como el de la diabetes, si la informacin y la educacin son cruciales y requieren de la participacin coordinada entre las autoridades responsables de la educacin pblica y la salud en Mxico, se convierten en problemas de ms difcil solucin ya que la escuela en Mxico no ensea a pensar ni a resolver problemas: en las evaluaciones PISA, elaboradas por la OCDE se encuentra que mientras los estudiantes del norte de Europa sus adolescentes tienen capacidades para pensamiento complejo, pues el trabajo escolar se orienta al desarrollo de competencias clave (OCDE, 2005), en Mxico se pretende ensear bajo el paradigma ya superado de la transmisin lineal del conocimiento.
Prevalencia obesidad en adolescentes, 2006
40% Peso sano Obesidad 60%
Figura 2. Fuente: Boletn de la Prctica Mdica Efectiva. Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006
Actualmente, uno de cada 3 nios mexicanos de 11 aos presenta sobrepeso y obesidad, lo que significa que con los datos del INEGI 2009. 30 % de la poblacin de nuestro pas estn en camino de ser sujetos diabticos a mediano y corto plazo, si a esto se suma que en la poblacin adolescente el sobrepeso y la obesidad afectan al 40% (Figura 2), entre los 20 y 70 aos la prevalencia es del 70 % y que para los adultos mayores de 50 aos el porcentaje sube a 85 %, en 10 a 20 aos en un escenario optimista, siete de
cada diez de los mexicanos sern diabticos, con los altos costos en salud que tendrn que orientarse hacia los servicios que este tipo de pacientes plantear as como los elevados costos que significarn para la economa la enorme cantidad de horas-trabajohombre perdidas por incapacidad para laborar debido a este padecimiento. Tenemos como pas un futuro nada halageo, no slo en cuestiones de salud, sino tambin en economa y en educacin y esto es debido a que una est relacionada estrechamente con las otras y esta dependencia mutua significa que no hay manera de formar una escala jerrquica y decir que una es la que urge solucionar y proponer acciones inmediatas y posponer las otras para mejores tiempos.
Figura 3. Sobrepeso y obesidad gris oscuro. Peso deseable gris claro. Fuentes: ENSANUT de Mxico, 2006. Proyecto NAOS de Espaa, 2006.
Es cierto que este problema no es privativo de Mxico, pues en menor o mayor grado afecta a todas las naciones del mundo, pero la manera como enfrentarlo s corresponde en primera instancia exclusivamente a nosotros. Las dems naciones tendrn su propia problemtica, y no sera prudente mantener una esperanza de ayuda externa como cuando sucede un cataclismo natural. Espaa, entre otros, inici en 2006 un proyecto integral que incluye polticas pblicas para disminuir el impacto de la mercadotecnia en el consumo, y en ese ao su prevalencia de esas condiciones era 16%, 10% menos que en Mxico (Figura 3). En otras palabras, lo
que no hagamos los mexicanos por la salud de las generaciones futuras, difcilmente lo harn otros, es verdad que suena terrible pero es el escenario ms probable. Tomando en cuenta que no es posible resolver el problema de salud pblica de la diabetes en Mxico sin tomar en cuenta factores como la educacin y la economa del grueso de la poblacin, quizs sera ms conveniente considerar que la solucin adecuada debe ser integral, es decir que se deben generar medidas que vayan incidiendo de manera paralela en los principales elementos de nuestra problemtica nacional, esto conlleva a enfrentar la diabetes como problema de salud de los mexicanos pero tambin implementar estrategias en el combate a la pobreza y la deficiente educacin, este trinomio de flagelos que hacen estragos en la poblacin nacional, pues as como la diabetes tiene que ver con la educacin, la calidad de esta tiene que ver con el ingreso de los individuos y esto conlleva a relacionarla con la pobreza. 2 Diabetes y niveles escolares La mejor forma de enfrentar al problema de salud pblica que es la diabetes, es mediante la educacin. La prevencin es la tctica ms segura y econmica para controlarla pero esto slo es factible en una sociedad bien informada, en particular sobre los procesos fisiolgicos de la nutricin as como de la cantidad y calidad de los nutrientes adecuados segn edad, gnero y actividad. Para aplicar la informacin sobre procesos fisiolgicos concernientes a la nutricin en las personas sanas y diabticas y su cuidado, el requisito sine qua non es que debe primero mejorarse la educacin, desde la bsica hasta en el nivel profesional. Sin una educacin diferente no es posible construir las actitudes de afrontamiento necesarias, ni las modificaciones para la transicin al estilo de vida saludable. La Constitucin de la Repblica establece que la educacin bsica comprende desde preescolar hasta la secundaria, y mejorar sustancialmente estos niveles es ya es para Mxico por s slo un enorme reto. Segn informes de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) Mxico ocupa desde 2007 uno de los ltimos lugares entre los 30 pases que conforman la organizacin.
Tabla 1. Escala de PISA

Nivel 6 Media OCDE 1.3 (0) Regularmente, qu pueden hacer los estudiantes en cada nivel de la escala Pueden, de manera consistente, identificar, explicar y aplicar conocimientos cientficos y sobre las ciencias en una variedad de situaciones de vida complejas... Pueden identificar los componentes cientficos de muchas situaciones complejas de la vida, aplicar a estas situaciones tanto conceptos cientficos como sobre ciencia y evaluar evidencia cientfica apropiada para responder a situaciones de la vida real... Trabajar efectivamente con situaciones y eventos que pueden involucrar fenmenos explcitos que les exijan hacer inferencias sobre el papel que juegan en ellas las ciencias o la tecnologa... Pueden identificar temas o eventos cientficos claramente descritos en una variedad de contextos. Pueden seleccionar hechos y conocimientos para explicar fenmenos y aplicar modelos sencillos o estrategias de investigacin Tienen conocimiento cientfico suficiente para dar explicaciones posibles en contextos que les son familiares o para deducir conclusiones basadas en investigaciones sencillas Tienen un conocimiento cientfico tan limitado que lo pueden aplicar solamente a unas pocas situaciones que les sean familiares Sin cualificaciones ya que se agreg para pases, como Mxico, cuyos jvenes estaban debajo de la escala
9 (0.3)
29.3 (3.2)
56.7 (14.8)
80.8 (30.8)
94.8 (32.8) 0 (18.2)
Inferior nivel 1
Nota: Resultados de la evaluacin en 2006. Junto a las cifras promedio de los pases miembros, entre parntesis, las de Mxico. Fuente: OCDE.
Como puede leerse en la tabla 1, mientras que en el promedio de los pases de la organizacin, 94,8 de sus adolescentes estn en el nivel 1, para pases como Mxico, con slo 32,8%, se debi crear el nivel inferior a 1. De la misma manera, mientras que 29,3% de los adolescentes promedio se encuentran en el nivel 4, con posibilidades de desarrollar un sistema cientfico y tecnolgico, slo 3,2 de Mxico lo logran. De acuerdo con la evaluacin efectuada en diciembre de 2009 el 50% de los jvenes de hasta 15 aos tuvieron en rendimiento escolar cero de calificacin en habilidades cientficas, matemticas y de lectura y menos del 1 % estaba en condiciones de competitividad con estudiantes de la misma edad de los otros pases miembros de la OCDE. Esto se correlaciona con la tendencia macroeconmica de Mxico, prestar servicios de bajo valor agregado, en vez de promover el crecimiento de la ciencia, su aplicacin como tecnologa y la elaboracin de patentes (Viniegra y Viniegra, 2010).
Nivel de egreso del bachillerato 8 3.4 12.2 Excelente
46.6
Bueno Elemental 37.8 Insuficiente
Figura 3. Fuente: Unidad de Evaluacin de Proyectos y Polticas Educativas de la SEP, 2008
Ahora bien, si con los estudiantes que estn registrados en el sistema escolar bsico mexicano, los cuales son conducidos en su instruccin a travs de una escolaridad formal y a pesar de ello en la evaluacin de la OCDE reprueban, entonces, que desconozcan los aspectos bsicos de una adecuada nutricin es slo corola-
rio del grave problema educativo que padecen los nios mexicanos y de ah que el 33 % de ellos tenga problemas con su sobrepeso y obesidad. Pero eso no es todo, pues en Mxico el promedio de escolaridad es de 7.7 grados, adems, 41 millones de personas carecen de educacin bsica completa y en el 20% del sector social ms pobre del pas, la escolaridad tiene un promedio de 3 grados y tenemos un ndice de analfabetismo del 10%. Por otra parte, el sistema escolar es deficiente en todos los niveles, ya que de acuerdo ala Unidad de Evaluacin de Proyectos y Polticas Educativas de la SEP, 2008, los jvenes ingresan reprobados al nivel superior, universidades y tecnolgicos, toda vez que slo 15.6% tienen niveles bueno y excelente (Figura 3). Es muy difcil realizar encuestas sobre la diabetes en estos sectores poblacionales, pero si en los jvenes que asisten a las escuelas se tienen los problemas ya descritos de sobrepeso y obesidad, factiblemente se puede esperar que en los que no han tenido acceso a la educacin bsica o en los que cursaron una fraccin de la misma los problemas de sobrepeso y obesidad sean an mayores y por esta deplorable situacin estn en un alto riesgo de desarrollar la diabetes. 9 3 Factores econmicos y niveles de educacin Los niveles educativos se asocian frecuentemente con los ingresos econmicos y con los patrones de consumo, con el argumento de que al tener menor capacidad de consumo se tiende a compensar la calidad de los alimentos con la cantidad, y si esto es as, entonces existe un elevado riesgo en las poblaciones sin educacin escolarizada. Por otra parte, se tiene que la definicin clsica de pobreza es la falta de acceso o dominio de los requisitos bsicos para mantener un nivel de vida aceptable, en base a esto una persona ser pobre si no tiene para adquirir la suficiente comida o carece de acceso a una combinacin de servicios bsicos de educacin, salud, agua potable, sistemas de saneamiento adecuados y un lugar de residencia estable y seguro. Los economistas frecuentemente utilizan el ingreso como una medida representativa de la pobreza pues es el ingreso el que hace factible la atencin a las necesidades bsicas de alimentacin, educacin y salud.
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Por esta razn, sera conveniente para la sociedad mexicana que la mayora de las estrategias para combatir a la pobreza estuvieran orientadas a la generacin de empleos con ingresos bien remunerados y el aseguramiento y fortalecimiento de los ingresos de la poblacin econmicamente activa. Esto no es lo que est sucediendo, puesto que de acuerdo con el Instituto Nacional de Geografa y Estadstica (INEGI), la tasa de desocupacin en la poblacin econmicamente activa se ubic como promedio en 3.97 en el ao 2008, aument en 2009 a 5.48 y segn lo reportado por el INEGI para los primeros meses de este ao, en el caso ms optimista, se mantendr esta tasa de desempleo. En otras palabras, no se est resolviendo el problema de generacin de empleos, el desempleo est creciendo y de manera paralela la dificultad de alcanzar estndares ptimos en vivienda, alimentacin y educacin. La solucin para este problema por parte de las administraciones pblicas y que se efecta desde hace una dcada ha consistido en proporcionar compensaciones a quienes se ubican por debajo de la lnea de pobreza mediante programas especficos de enfocamiento de los pobres. Mediante estos programas se les entrega algn tipo de ayuda compensatoria alimenticia y de salud a los sectores ms necesitados, se va atendiendo el problema da con da, pero mientras no se tengan estrategias para que cada familia sea autosuficiente en el abastecimiento de sus insumos bsicos para una vida decorosa, el problema no se solucionar y el paliativo que se les proporciona nicamente mantiene esta situacin sin cambios y dicha ayuda slo garantiza que los problemas y tensiones sociales que se generan en esta parte de la sociedad se mantengan dentro de ciertos mrgenes de control poltico y no se desborden. Empero, con 4 millones de mexicanos sobreviviendo como sea con 13 pesos (un dlar) por da, con 14.5 millones de mexicanos subsistiendo con menos de 30 pesos por da (2.5 dlares), y 40 millones medio viviendo con 60 pesos (4.5 dlares) al da suman 58 millones de mexicanos pobres, segn la Secretara del Desarrollo Social de Mxico. El Banco Mundial exhibe las mismas cifras pero en dos clasificaciones: 40 millones de pobres y 18 millones en la pobreza extrema. En esta relacin pobreza-ignorancia-diabetes se debate el grueso de la poblacin de Mxico, dando vueltas en un laberinto de tres compartimentos interconectados entre s y del cual aparentemente es un crculo vicioso. Esto es verdaderamente as?, slo enfrentando estos tres problemas de manera integrada y organizada
en un plan de largo aliento, se podr ser optimista en el futuro que como nacin estamos construyendo. Referencias
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Estudio de influencias de ambiente obesognico en escolares de Villahermosa, Tabasco

Juan Manuel Muoz Cano1*, Juan Antonio Crdova Hernndez1, Soledad Prez Snchez2, Pedro valos Crdova1
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Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Avenida Mndez 2838-A, Tamult, Villahermosa, Tabasco, Mxico, C.P. 86150 2 Universidad Popular de la Chontalpa *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx
Resumen Se realiz este trabajo para evaluar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios, las consecuencias metablicas de este fenmeno, identificar factores de riesgo, as como la percepcin que los menores tienen del problema de salud. Desde el enfoque multinivel se estudi a 57 escolares de una escuela urbana de Villahermosa, Tabasco, localizada en la cercana de tres unidades deportivas. Se emplearon los instrumentos del NSW Schools Physical Activity and Nutrition Survey. En la evaluacin antropomtrica se encontr que el 42.3% de los escolares presentaron sobrepeso u obesidad. No se encontraron diferencias significativas entre los comportamientos de los escolares (comer viendo la televisin, escaso consumo de fitolpidos, tener pocas horas de actividad o prcticas como intentar bajar de peso mediante dietas o el vmito) por debajo o arriba del punto de corte para determinar el peso sano. Es posible que nias y nios con peso sano que conviven dentro del mismo ambiente obesognico puedan desarrollar sobrepeso y obesidad, as como las enfermedades crnicas no transmisibles que son consecuencia. Palabras clave: Sobrepeso y obesidad infantil; ambiente obesognico; anlisis multinivel: factores asociados al sobrepeso y la obesidad.
1. Introduccin El aumento de la prevalencia del sobrepeso y obesidad en la poblacin general, y ms dramticamente en nios, es un problema global. Se afirma que Mxico es el pas que tiene el crecimiento ms acelerado en el nivel de prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios, aunque slo se tienen estudios limitados en posterioridad a la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) de 2006. Una de las dificultades para definir obesidad o sobrepeso es el punto de corte para determinar peso sano (PS), ya que no hay correspondencia estrecha entre los resultados de las distintas tablas de referencia (Ramrez et al., 2006). Aunque desde el 2006 el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), en concordancia con las recomendaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, SF), estableci el percentil 75 de las tablas de la Organizacin Mundial de la Salud para sobrepeso, y el percentil 85 para obesidad. Estudios en Mxico se han realizado con el punto de corte definido en 85 para sobrepeso y 95 para obesidad (Bacard et al., 2007; Balas et al., 2008; Tavera et al., 2008; Velasco et al., 2009; Camarillo et al., 2010; Castaeda et al., 2010). Otra de las dificultades en la definicin de parmetros de obesidad y sobrepeso, es la tabla de referencia para el punto de corte. La International Obesity Task Force elabor tablas equivalentes a los puntos de ndice de masa corporal (IMC): 25 kg/m2 para sobrepeso y 30 kg/m2 para obesidad. Estas son menos difciles de interpretar y corresponden a los puntos de corte recomendados por el INSP (Cole et al., 2000); aunque, a pesar de ser ampliamente recomendado para su uso (Arjona et al., 2008), se ha aplicado en escasos trabajos en el pas (Cuevas et al., 2009; Muoz et al., 2011), Una tercera dificultad es el intervalo amplio de los grupos de edad. Por ejemplo, 5 a 11 aos como en los estudios de Cuevas et al. (2009) y Flores et al. (2009); o 2 a 18 aos como en Bonvecchio et al. (2009). Es decir, se agrupan nias, nios y adolescentes en diferentes etapas de crecimiento y desarrollo; lo que puede conducir a sobreestimaciones en el peso porque se presentan brotes de adiposidad en etapas normales (Vzquez et al., 2009). Independientemente de lo anterior, en el anlisis de los resultados de los estudios realizados en 1988, 1999 y 2006, Bonvecchio et al. (2009) hacen notar un incremento acelerado entre 1999 y 2006 que afecta a la poblacin de todas las edades, regiones y grupos tnicos de nuestro pas. Esto es dramtico, pues para los mexicanos tener un IMC entre 22 y 24 kg/m2 no es un factor pro-
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COMPONENTES SOCIOCULTURALES
tector para desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 (Snchez, Pichardo y Lpez, 2004) por la existencia de delgados con adiposidad central como factor de riesgo (Ramachandran, 2003). 1.1 El ambiente obesognico y sus influencias Aunque se han identificado factores de riesgo de enfermedades que pueden desarrollar nios, adolescentes y adultos a consecuencia de la obesidad, no son suficientes para explicar convincentemente el por qu se ha generado este problema de salud pblica. Es comparable en magnitud e implicaciones con el del calentamiento global (Clearfield, 2008; Egger y Dixon, 2010), con el que adems se encuentra estrechamente relacionado pues son resultado de conductas de consumo que aumentan la huella ecolgica de la poblacin en el planeta. Smith et al. (2009) observaron que la ya conocida asociacin entre IMC alto y enfermedades cardiovasculares, diabetes, y algunos tipos de cncer, tiene una relacin an ms fuerte en los descendientes de progenitores obesos. Esto se podra explicar porque ha habido modificaciones en los hbitos de consumo y en el tipo de alimentos disponibles con respecto a los de hace 20 o 30 aos. La dificultad para resolver el problema parte de que los factores de riesgo y los estilos de vida se han analizado desde una visin del paradigma biologicista; el cual, hace nfasis en los efectos del ambiente obesognico y no al de las influencias que lo estructuran, tal como lo comentan Azcona et al. (2005), Dur et al., (2005) y Miller et al. (2008) quienes lo atribuyen al tipo de familia, ver la televisin o no hacer ejercicio, el cual es el enfoque desde el paradigma predominante. Es necesario transitar en Mxico a un paradigma de empoderamiento popular para la salud (Secretara de Salud, 2009), como los resultados de Kain et al. (2008) y las observaciones de Estrada et al. (2008). Esto es porque el problema no se afronta correctamente slo con enfoques hacia individuos (downstream), sino que se requieren hacia la poblacin mediante cambios en las polticas pblicas (upstream) para la modificacin del ambiente obesognico (Daniels et al., 2008). Se afirma que cada vez ms gente, sea de pases desarrollados como en desarrollo, se encuentra viviendo en ambientes obesognicos semejantes a los descritos en pases desarrollados, sobre todo, Estados Unidos. El ambiente obesognico es una construccin humana donde concurren los esfuerzos agresivos de la mercadotecnia por colocar alimentos como cereales ricos en azcar (Kunkel, 2001), bebidas carbonatadas, y tambin juguetes electrnicos en programas que son dirigidos a nios (Maziak, 2007). Esto permite comprender que la pandemia de sobrepeso y
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obesidad no tiene una base simple como la idea de que depende de un gen, el crtc3 (Song et al., 2010), que es ahorrador y cuya mutacin encontrada en cohortes de mexicanos que viven en Estados Unidos es responsable del aumento de peso corporal de la mitad de la poblacin del planeta. Se encontr que los programas de televisin abierta de la Ciudad de Mxico dirigidos a los nios, que se retransmiten a todo el pas dirigidos a los nios y adolescentes, contenan una carga muy alta de promocin de estos alimentos y bebidas, adems de una asociacin a componentes emocionales positivos y promociones, lo cual se contrapone a las indicaciones (Rivera et al., 2008) y regulaciones sanitarias (Prez Salgado et al., 2010). El consumo de las bebidas endulzadas, que ya son riesgo para la salud porque su ingestin-consumo se asocia a sobrepeso y obesidad en adolescentes y adultos (Denova et al., 2008; Denova et al., 2009; Jimnez et al., 2009), se promueve en las cafeteras escolares con la venta de nctares como bebidas recomendables y de las bebidas de cola como proporcionadoras de felicidad. Este esfuerzo de la mercadotecnia dirigido a los nios, sin poder de adquisicin cost 30 mil millones de dlares en 2002 (Chopra y Pouana, 2003), y est dirigido al entorno familiar de los pequeos, cada vez ms dependientes de la televisin, el internet y los videojuegos. La mercadotecnia tambin ha producido una dependencia de los adultos del consumo de la comida rpida que se extiende a Mxico como pas que reproduce un patrn de consumo globalizado (Torres, 2010). En un estudio de 2000 se e ncontr que slo 38% de las comidas de Estados Unidos haban sido hechas de acuerdo a recetas caseras (Chopra y Pouana, 2003). Es posible que en la actualidad esa cifra haya disminuido sustancialmente, ya que a pesar de que los primeros esfuerzos para disminuir la ingesta de grasa por persona en Estados Unidos inici hace 30 aos, no se han presentado desaceleraciones importantes en la prevalencia de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en ese lapso (Hedley et al., 2004); si acaso, modificaciones a la alza en casos de diabetes mellitus de tipo 2, de acuerdo a los ltimos datos de la American Diabetes Association (ADA) que se encuentran en su pgina web. Maziak et al. (2007) explican la pandemia como un desequilibrio social, ms que biolgico, por lo que se requiere cambiar los instrumentos pero sobre todo los enfoques con los que se ha estudiado desde la epidemiologa biologicista. En este modelo se analizan las influencias que como mediadores generan comportamientos cuyo resultado es el desbalance energtico y el riesgo de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (Figura 1).
Sus observaciones se han visto sustentadas por estudios como el de Offer, Pechey y Ulijaszeck (2010), que encuentran mayor impa cto del shock de la comida rpida en los pases donde son mayores la inestabilidad laboral, la falta de servicios mdicos, y el estrs social por la competitividad y la incertidumbre, como es el panorama actual de Mxico. En este sentido, nuestras preguntas de investigacin son: cul es la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una muestra de escolares de sexto grado de una escuela urbana de Villahermosa?, qu caractersticas se pueden atribuir como respuesta a las influencias emanadas desde un ambiente obesognico que determinen si las nias y los nios son obesos o no?
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Figura 1. Enfoque multinivel del sobrepeso y la obesidad. Se emplea el concepto territorio en vez de espacio porque tiene mayores implicaciones socioculturales e histricas. Los estudios habituales slo describen los comportamientos pero no analizan las influencias. Adaptado de Maziak et al., 2007.
2. Material y mtodos Con el fin de determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una escuela urbana de Villahermosa, Tabasco, sus consecuencias metablicas, y algunos de los factores que determinan estas condiciones, se realiz desde el enfoque multinivel (Diez, 2003; Maziak et al., 2007) un estudio observacional, analtico, transversal y prospectivo. Este enfoque es un procedimiento analtico para estudiar datos con fuentes anidadas de variabilidad que se encuentran anidadas, a su vez, en unidades de mayor complejidad, o macrounidades (Figura 1). Los estudios de donde emergen los modelos multinivel, que se pueden construir mediante herramientas en lnea (Universidad de Bristol, sf), afrontan problemas de los modelos que intentan analizar datos que no son jerrquicos (Aparicio y Morera, 2007): Problemas de correlacin entre los individuos que resulta del empleo de los mnimos cuadrados lo cual produce significaciones espurias. Problemas conceptuales derivados del empleo de analizar los datos a un nivel e intentar explicarlos en otro. Esto a su vez tiene derivaciones en dos tipos de malas interpretaciones: o Falacia ecolgica: interpretar datos agregados a nivel individual. o Falacia atomstica: interpretacin agregada a partir de datos individuales al agregar datos, en el intento de crear datos significativos, de distintas subpoblaciones como si fueran una. 2.1 Poblacin de estudio Se realiz en una escuela primaria, turno matutino, seleccionada por conveniencia, perteneciente a una colonia de estrato medio en noviembre de 2009, en el primer semestre escolar del ciclo 20092010. Para entrar a la escuela se obtuvo autorizacin de la Secretara de Educacin, y de la directora del plantel, y para cada uno de los procedimientos, desde lo antropomtrico hasta la obtencin de las muestras, se solicit que firmaran el consentimiento informado. Los criterios de inclusin fue escolar de sexto grado inscrito en esa escuela, y los de exclusin, que no hubieran llegado el da del llenado del cuestionario, no hubieran aceptado ser pesados y medidos, o los cuestionarios tuvieran errores una vez vaciados a la base de datos.
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2.2 Muestra El muestreo fue de tipo intencional no probabilstico. En las dos aulas de sexto grado estaban inscritos 70 estudiantes. Por los criterios de exclusin la muestra se redujo a 57 escolares, 27 nias y 30 nios. 2.3 Antropometra. Para realizar una encuesta de las caractersticas antropomtrica de una muestra de escolares de Villahermosa se tom en cuenta la recomendacin de la International Obesity Task Force (IOTF) para la valoracin de la obesidad con el punto de corte del ndice de masa corporal en 25 kg/m2 para sobrepeso y 30 kg/m2 ajustado para la edad, 11 y 12 aos (ver tablas en Cole et al., 2000; Arjona et al., 2008). Se emplearon balanzas y estadmetros semejantes a las del ENSANUT y cintas de fibra de vidrio para medir la cintura. 2.4 Instrumento y categoras de anlisis. Para realizar una encuesta para conocer las caractersticas de los hbitos dietticos, de actividad fsica y de manejo de tiempo libre en una muestra de nios de Villahermosa se emple el cuestionario del proyecto NSW Schools Physical Activity and Nutrition Survey (SPANS) aplicado en 2004 en Australia (Booth et al., 2006) como inicio para el Prevention of Obesity in Children and Young People: NSW Government Action Plan 2003-2007 y que se aplic a 5500 nios con rango de edades de 5 a 16 aos. El cuestionario colecta datos del tiempo que los nios dedican a actividades recreativas no necesariamente fsicas sino juegos de mesa, tejido, pero no videojuegos o deportivas, costumbres sedentarias como ver televisin, la forma cmo los nios se transportan a la escuela, si leen por gusto, actividades sociales y culturales, hbitos y preferencias de alimentacin, y de bebidas. 2.3.1 Elemento familia. Son aquellos que no controla el escolar, tales como las restricciones o permisividades de los padres hacia los hijos. 2.3.2 Elemento individuo. Son los comportamientos derivados de las influencias del contexto, tanto desde los medios como de las influencias de la escuela tal y como funciona de acuerdo al quehacer docente dominante. 2.3.3 Elemento territorio. Se analizaron las relativas a las calles y la posibilidad de aumentar el nivel de caminata. 2.3.4 Autoconcepto. Se refiere a cmo interioriza el escolar las influencias como los mediadores, lo cual se traduce en comportamientos definidos.
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2.5 Elemento sociedad Otros aspectos de la escuela y del elemento sociedad se evaluaron indirectamente por medio de los resultados de la prueba PISA de 2009 y las aplicaciones del acuerdo SEP-Secretara de Salud. 2.5 Procesamiento de la informacin Se elabor una base de datos en SPSS, versin 15.0. 2.6 Consideraciones ticas Ya que se trat de un estudio que requiri pesar y medir a los escolares, el cual no fue un procedimiento invasivo pero que involucr el contacto fsico, se solicit consentimiento informado. Este consisti en documentos firmados tanto por un responsable del escolar como el escolar mismo. Por este mismo sentido se omiti el nombre de la escuela. 3. Resultados Se realiz este trabajo con el propsito de evaluar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, el impacto que estas condiciones tienen en las nias y los nios, as como identificar factores de riesgo socioculturales. Se identific la confiabilidad interna de los datos de la encuesta SPAN con la prueba Alfa de Cronbach, donde se encontr un valor de 0.91. Tambin se analizaron los componentes principales de la encuesta donde se determinaron las respuestas que conformaran las variables. Tabla 1 Datos de antropometra
Nias n(%) Estatura M(DE) Cintura M(DE) Nios n(%) Estatura M(DE) Cintura M(DE) PS 16(28) 142.8 (8.5) 61.3 (5.0) 14(25) 143.5 (5.8) 64.35 (5.0) SPyO 11(19) 148.6 (5.3) 82.3 (8.5) 16(28) 148.5 (6.7) 80.85 (7.5)
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Nota: PS = peso sano cuando el ndice de masa corporal 24.9 kg/m2; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el ndice de masa corporal 25 kg/m2; M = media, DE = desviacin estndar. La estatura y la cintura en centmetros; n = nmero de muestras por grupo. N = 57.
3.1 Antropometra Ya que durante las ceremonias de los lunes se concentra todo el alumnado en el patio, se pueden observar las diferencias de tamao de nias y nios de acuerdo a como transcurre el tiempo en la escuela y se produce el desarrollo biolgico. Nias y nios delgados en los primeros ciclos, nias y nios de cintura ancha en los ciclos finales. En la determinacin del IMC se encontr que 47.3% de los escolares presentan al menos sobrepeso (Tabla 1). 3.2 Anlisis de las influencias y sus efectos 3.2.1 Elemento familia. Se observ que nias y nios tienen telfonos celulares a los cuales han dotado de videojuegos, y se comentan acerca de los aditamentos que tienen en esos aparatos. Al analizar los resultados de los cuestionarios (Tabla 2) se encuentra que hay conductas que hacen ms susceptibles a las nias y nios de las influencias de la mercadotecnia. En promedio tanto los escolares con peso sano (PS), as como con sobrepeso y obesidad (SPyO), comen al menos una vez a la semana alimentos chatarra como desayuno o como lonche durante el recreo. Aunque los escolares con SPyO tienen un valor medio mayor de das que comen frente al televisor en la semana (2.9), con respecto a los que tienen PS (2.9) y lo practican de una a tres veces a la semana; no es una diferencia significativa. La media para el consumo semanal de comida rpida del tipo McDonals o KFC es 2.4 para PS y 2.9 para SPyO, La frecuencia de veces a la semana que hay refrescos embotellados en sus casas es tres das. A estos nios se les proporciona entre 50 y 200 pesos a la semana para su gasto en el recreo o a la salida. 3.2.2 Elemento individuo. En el rubro del individuo se analizaron las respuestas a preguntas relacionadas con preferencias y consumo, aspectos donde los escolares pueden elegir productos (Tabla 3). Los escolares reportan que les gusta el sabor de frutas y verduras, y que las consumen de cuatro a cinco veces por semana. En esta muestra se encontr escaso consumo de fitoesteroles, 37 de 57 nios dicen que nunca o raramente comen cacahuates, nueces o pepitas de calabaza, independientemente de si tienen PS o SPyO. Otra conducta de riesgo es la eleccin de alimentos grasos. 3.2.3 Elemento territorio. De acuerdo a los porcentajes, a los escolares les gustara que la escuela estuviera ms cerca de sus casas, a pesar de que est a menos de 500 metros en la mayora de los casos (Tabla 4), aunque tambin se quejan de que los coches pasan frente a la entrada de la escuela. Entre los requisitos menos solicitados se encuentran lugares seguros para cruzar, banquetas anchas, y banquetas limpias. Los nios con SPyO tienen menos
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temor de salir solos a la calle (62.9%) que los que tienen PS (80%), aunque ambos grupos refieren que sus padres no les permiten salir solos a la calle. La escuela se encuentra en una colonia, Atasta de Serra, que fue un poblado perifrico de Villahermosa, absorbido por la ciudad. Hace dos decenios salones populares de baile, hace un decenio en la colonia hubo cines que desaparecieron con la apertura de los cines de cadenas que se establecieron en los centros comerciales; y la descalificacin de los bailes populares; sin embargo, la colonia cuenta con dos centros deportivos cerca de la escuela, uno de ellos organiza actividades durante el verano y cuenta con una biblioteca pblica, adems de que existe una unidad deportiva mayor a un kilmetro de la escuela. En el trayecto los nios recorren calles con tienditas donde se venden botanas, dulces, repostera industrial y refrescos embotellados como principal mercanca, ya que, con la apertura de supermercados, de los cuales hay uno a un kilmetro de la escuela, hizo desaparecer la compra de otros productos. La apertura de tiendas de cadena como Oxxo y Extra, de las cuales hay una a menos de 100 metros de la escuela, donde se expende una variedad mayor de dulces, chocolates, botanas y repostera industrial, aumenta la disponibilidad de estos productos a la entrada y salida de la escuela. En el interior no hay bebederos de agua simple y en la cafetera escolar, de acuerdo con los nios, slo se vende chatarra. El patio se encuentra techado, con suficiente altura para practicar juegos como voleyball, aunque en los recreos no se observaron juegos o actividades coordinadas, por lo que el principal uso son las ceremonias de homenaje a la bandera de los lunes y las clases de educacin fsica, que eran de dos horas a la semana. La mayor parte acude caminando desde sus casas. No hay sealamientos especficos de que se trata de una zona de peatones para que las nias y los nios crucen de manera segura aunque hay un paso a desnivel para peatones que no es empleado por muchos de los escolares, ya que se encuentra al norte del edificio y muchos nios viven hacia los otros puntos cardinales y prefieren cruzar por debajo a pesar de la existencia de circulacin continua a la derecha en las calles en la esquina sureste de la escuela, donde se encuentra la entrada. 3.2.4 Autoconcepto. Para identificar algunas caractersticas del autocencepto se analizaron respuestas relativas a cmo perciben las nias y los nios la salud y sus interrelaciones con los dems en la escuela (Tabla 5). Aunque no es significativo, comer comida sana, hacer ejercicio y estar saludable, tener amigos, son
conceptos donde hay mayor preocupacin por quienes tienen SPyO. El disfrute acerca del peso es mayor en los escolares que tienen PS (3.5 = me importa) que los que tienen SPyO (2.5 = me importa algo). En ambos grupos se observa que alguna vez los escolares han vomitado para bajar de peso, y que los que tienen SPyO han tenido prcticas de ayuno o restriccin calrica. 3.3 La escuela y la sociedad Las influencias determinadas por la escuela y la sociedad se pueden evaluar por otro tipo de fuente de informacin, entre ellas los resultados de las pruebas PISA aplicadas a estudiantes de 15 aos de los pases miembros de la Organizacin Mundial para el Desarrollo Econmico (OCDE), donde se pregunta acerca de pensar. Tabla 2 Elemento familia
PS Reactivo 1. Comes papas fritas, papas a la francesa, alimentos chatarra? 2. Comes algunas golosinas o chatarra de desayuno? 3. Comes golosinas o chatarra como lonche? 4. Comes tu cena frente al televisor? 5. Compran comida rpida como McDonalds, Burger King, KFC? 6. En mi casa se sirven verduras en las comidas 7. Comemos al menos una fruta al da 8. En mi casa siempre hay refrescos M 1.7 1.3 1.5 2.9 2.4 4.27 3.6 2.3 DE 1.3 0.8 1.1 1.1 0.9 1.2 1.5 1.4 M 2.4 1.3 1.8 3.4 2.8 3.8 3.6 2.5 SPyO DE 1.6 0.8 1.2 1.4 1.1 1.4 1.5 1.5
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Nota. PS = peso sano cuando el ndice de masa corporal 24.9 kg/m2; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el ndice de masa corporal 25 kg/m2; M = media, DE = desviacin estndar. Las puntuaciones medias por reactivo reflejan las siguientes opciones de respuesta: 1 = nunca o raramente; 2 = menos de una a la semana; 3 = de 1 a 3 veces por semana; 4 = de 4 a 5 veces por semana; 5 = todos los das. N = 57.
Tabla 3 Elemento individuo

PS Reactivo 1. Comes dulces, incluyendo chocolate? 2. Comes nueces, cacahuates, semillas de calabaza 3. Comiendo verduras me siento sano 4. Disfruto con gusto muchas verduras 5. Es fcil preparar verduras 6. Comiendo frutas me siento sano 7. Disfruto con gusto muchas frutas 8. Prefiero los refrescos al agua o la leche 9. Escojo refrescos de dieta 10. Tomando refresco me siento bien M 2.2 1.6 4.0 3.8 3.6 4.4 4.3 2.3 1.5 2.0 1.9 1.9 2.2 3.0 2.0 3.1 DE 1.2 1.1 1.4 1.2 1.4 1.0 1.2 1.6 0.8 1.3 1.4 1.4 1.4 1.5 1.4 1.7 SPyO M 2.5 1.7 4.0 3.2 3.4 4.3 3.7 2.1 2.0 2.0 2.4 2.5 2.9 3.4 2.1 3.2 DE 1.6 1.1 1.0 1.4 1.6 1.1 1.5 1.4 1.2 1.3 1.5 1.4 1.3 1.3 1.3 1.6
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11. Escojo refrescos de acuerdo a los comerciales de la TV 12. Escojo refrescos de acuerdo a las promociones o premios 13. Normalmente escojo la comida de mayor tamao 14. Me gusta el sabor de las pizzas, las tortas, los tacos 15. Escojo las pizzas si me gustan los comerciales 16. Escojo la comida con menos grasa o ms saludable
Nota. PS = peso sano cuando el ndice de masa corporal 24.9 kg/m2; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el ndice de masa corporal 25 kg/m2; M = media, DE = desviacin estndar. Las puntuaciones medias por reactivo reflejan las siguientes opciones de respuesta: 1 = nunca o raramente; 2 = menos de una a la semana; 3 = de 1 a 3 veces por semana; 4 = de 4 a 5 veces por semana; 5 = todos los das. N = 57
Tabla 4 Elemento territorio

PS Caracterstica 1. Banquetas anchas 2. Buen alumbrado en las calles 3. Trfico lento o embotellamientos 4. Caminar acompaado por amigos 5. Agentes de trnsito en esquinas peligrosas 6. Practico en cmo y dnde cruzar 7. Poder salir sin temor a que me roben o ataquen 8. Mis padres no lo permiten 9. Banquetas limpias 10. Calles menos solitarias 11. Tener lockers en la escuela para no cargar mochilas 12. No pasen coches cerca de la escuela 13. Lugares seguros para cruzar calles 14. La entrada debe ser lejos de los coches 15. La escuela est ms cerca de casa n 18 25 30 21 21 27 24 28 18 30 26 26 20 30 30 % 60 83 100 70 70 90 80 93 60 100 87 87 67 100 100 SPyO n 17 22 24 18 21 23 17 27 16 27 21 26 18 24 26 % 63 81 89 67 78 86 63 100 59 100 78 96 67 89 96
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Nota. PS = peso sano cuando el ndice de masa corporal 24.9 kg/m2; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el ndice de masa corporal 25 kg/m2; M = media, DE = desviacin estndar. N = 57.
Tabla 5 Autoconcepto
PS Reactivo 1. Comer comida sana? 2. Controlar tu peso? 3. Estar bien y hacer ejercicio? 4. Estar sano? 5. Cmo te ves? 6. Tener amigos? 7. Ver televisin? 8. Jugar en la computadora o en internet? 9. Hacer deportes? 10. Ir a la escuela? M 4.7 4.4 4.5 4.7 4.0 4.2 2.7 3.0 4.2 4.3 Algo de esto te hace feliz? 11. La forma de tu cuerpo? 12. La talla que tienes? 13. Tu masa muscular? 4.2 4.2 3.9 1.3 1.2 1.4 4.6 4.2 3.9 0.9 1.2 1.4 DE 0.8 1.0 1.0 0.8 1.2 1.1 1.5 1.6 1.1 1.2 Qu tanto te importa lo siguiente? 4.2 4.4 4.2 4.4 4.0 3.9 2.9 3.2 4.1 4.3 1.2 1.0 1.1 1.0 1.3 1.1 1.5 1.6 1.3 1.2 SPyO M DE
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Cuntas de las siguientes cosas son verdaderas para ti? 14. Alguna vez dejaste de comer para bajar de peso 1.8 1.4 2.6 1.5 15. Alguna vez comiste mucho y sentiste que perdas el control 1.7 1.1 2.5 1.5 16. Has disfrutado acerca de tu peso 3.5 1.7 2.5 1.5 17. Te cansas con facilidad en actividades fsicas 2.2 1.4 2.6 1.6 18. Alguna vez haz vomitado para bajar de peso 1.7 1.4 1.7 1.4 19. Haz hecho dieta para bajar de peso o mantenerte en el que tienes 1.6 1.3 2.7 1.7 Nota: PS = peso sano cuando el ndice de masa corporal 24.9 kg/m2; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el ndice de masa corporal 25 kg/m2. Las puntuaciones medias son las siguientes respuesta de la 1 a la 13: 1 = no me importa; 2 = me importa un poco; 3 = me importa algo; 4 = me importa; 5 = me importa mucho. De la 14 a la 19: 1 = nunca; 2 = algunas veces; 3 = a menudo; 4 = casi siempre; 5 = siempre. N = 57.
Esto se encuentra en oposicin a exmenes memorsticos como las pruebas ENLACE, que adems estn sujetas a mayores controversias, y la puesta en marcha del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Programa de accin en el contexto escolar. Para la prueba PISA de acuerdo con el informe del 7 de diciembre de 2010 que en 2009 fue de lectura, de matemticas y ciencias, Tabasco, junto con Chiapas, Guerrero y Oaxaca, ocuparon los ltimos lugares del pas. A su vez el pas ocup el lugar 48 de los 65 pases miembros. Adems, 47% de los adolescentes mexicanos se calificaron en los niveles 1 o inferior, en 2006 el porcentaje fue 32.8. De nuevo, como en la evaluacin de 2006, ningn adolescente mexicano ocup el nivel 6, cuyo promedio para los pases de la OCDE fue de 1.3%. La respuesta de la Secretara de Educacin Pblica fue elaborar la estrategia nacional Competencias para el Mxico que queremos (SEP, 2010), dentro del mismo paradigma educativo de la transmisin del conocimiento, que se estableci con la UNAM (lectura), el IPN (ciencias) y el Tec de Monterrey (matemticas). Esto pasa por alto de que se requiere transformar el quehacer docente, transitar a ambientes presenciales donde se privilegie el aprendizaje sobre la docencia mientras que en la estrategia se piensa fortalecer la especializacin de los docentes por disciplina y no sus otras competencias docentes y hacer atractiva a la escuela dndole sentido y significacin en la resolucin de problemas y para situaciones de la vida real, sean cientficas, sociales o artsticas al formar y fortalecer todas las competencias docentes (Garca et al., 2008). 4. Discusin 4.1 Evaluacin antropomtrica Aunque desde haca un ao se aplicaba un programa educativo de la transnacional Walmart en la escuela donde se evalu a los escolares de sexto grado, y hay conceptos en los programas escolares de la SEP que se explican y memorizan, estas nias y nios no muestran efectos de los mismos (Tabla 1). La prevalencia de SPyO es alta, mayor que la encontrada en estudios similares (Tavera et al, 2008; Castaeda et al., 2010), y en el ENSANUT 2006, lo cual se ha notado como efecto diferenciado de la transicin alimentaria y que se expresa a diferentes niveles de prevalencia en diferentes grupos de poblacin (Vzquez et al., 2009). Es importante que en esta muestra se observa diferencia significativa del tamao de la
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cintura en escolares con SPyO y los que tienen PS, 20 cm en promedio, lo que debe alertar las repercusiones que la adiposidad central tendr en mediano plazo a esta poblacin, pues se sabe de correlacin de biomarcadores anmalos en nios en estas condiciones (Oquendo et al., 2010; Muoz et al., 2011), an cuando hace falta estandarizar un mtodo de medicin con cinta mtrica (Rodrguez et al., 2008), sobre todo en comparacin con el estndar de oro: la resonancia magntica nuclear (Gutirrez et al., 2009). 4.2 Comportamientos y percepcin de las influencias 4.2.1 Elemento familia. La dada madre hijo origina tanto prcticas saludables como la mayora de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutricin (Vzquez et al., 2009). La importancia del factor familiar, que en esta muestra se expresa en permisividad de consumo de botanas, golosinas (Reactivos 1, 2, 3, tabla 2) y comer mientras se ve la televisin (Reactivo 4, tabla 2), as como el gasto en alimentos de entre una y cuatro bolsas de botanas calculadas a $10.00 cada una. Esto es relevante en reproducir en el entorno familiar el ambiente obesognico, incluso aunque los padres consuman estos alimentos con menor frecuencia como observaron Lpez et al. (2007). El consumo de refrescos embotellados es parte de las prcticas a la hora de las comidas, mismos que hay habitualmente en estas familias (Reactivo 8, tabla 2). El que la cooperativa escolar de esta escuela, aprobada por los padres de familia, expenda productos que los escolares no consideran sanos, es resultado de un proceso social de transculturizacin y prdida de cultura y salud alimentaria, pues se observa que no toda la semana se consumen frutas y verduras (Reactivos 6 y 7, tabla 2). Las madres y sus hijos son sensibles a los impactos de la mercadotecnia y de las desregulaciones que se promueven desde el Estado, lo que se observa en el consumo de comida rpida (Reactivo 5, tabla 2). Por otra parte, la falta de una poltica pblica que contribuya de manera efectiva a afrontar el problema no es privativo a Mxico (Maziak et al., 2007; ADA, 2010). En Mxico, las polticas para afrontar la transicin nutricional y sus efectos no son adecuadas para hacerlo de manera preventiva (Vzquez et al., 2009). El Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: programa de accin en el contexto escolar que no es una ley o al menos una Norma Oficial Mexicana, no tiene lneas de accin especficas ni fechas para que se cumplan metas determinadas lo que se refleja que en esta escuela la cooperativa contine vendiendo lo que los escolares denominan como chatarra, pero que continan consumiendo (Reactivos 1, 2, 3, tabla 2). No debe ser sorprendente que
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hayan pasado cuatro aos desde el ENSANUT de 2006 y la realizacin del Acuerdo, menos an que an cuando entre 1999 y 2006 hubo un incremento acelerado de esta situacin, que ya en ese ao era mayor a la de otros pases. Espaa, por ejemplo, donde en 2006 era slo de 16%, implement la estrategia integral para la nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad (Ballesteros et al., 2007). 4.2.2 Elemento individuo. Para identificar algunas de las prcticas de consumo de los escolares se analizaron las respuestas relacionadas con preferencias y frecuencia de consumo de alimentos y bebidas. En esta muestra se encontr escaso consumo de fitoesteroles, 37 de 57 nios dicen que nunca o raramente comen cacahuates, nueces o pepitas de calabaza. Esto es concordante con uno de los rasgos actuales del consumo de alimentos en Mxico, la disminucin del consumo de los fitoesteroles (Meja y Brent, 2007), que son una costumbre alimentaria protectora (Biruete et al., 2009). Paradjicamente los nios con PS tienden a preferir las porciones ms grandes de alimentos, las superporciones (Astrup 2005; Astrup et al, 2007), y tienen mayor predileccin por comida rpida que los escolares con SPyO, a menos que haya un sesgo consciente en las respuestas. Por lo contrario, hay una ligera preferencia de los escolares en con menos peso por las frutas y las verduras (Tabla 3). Estudios recientes sustentan la urgencia de establecer medidas dirigidas a las familias en forma de polticas pblicas. Smith et al. (2009) observaron que la ya conocida asociacin entre IMC alto y enfermedades cardiovasculares, diabetes, y algunos tipos de cncer, tiene una asociacin an ms fuerte en los descendientes de progenitores obesos, lo cual se podra explicar porque ha habido modificaciones en los hbitos de consumo y en el tipo de alimentos disponibles con respecto a los de hace 20 o 30 aos. Los que se convirtieron en obesos hace 20 aos lo hicieron en otras condiciones y con otro tipo de alimento. Hay obesos desde que gatean (Annimo, 2003) y nios que muestran los efectos de la DM2 (Montemayor y Montes, 2004). 4.2.3 Elemento territorio. Sea porque la percepcin novedosa de inseguridad (antes hubo maleantes y antao robachicos, ver M, el vampiro de Dsseldorf de Fritz Lang, de 1931, que nos debera hacer cuidar a los menores desde otra percepcin) se ha apropiado de los padres (Reactivos 6 y 7, tabla 4), no existen condiciones reales para que los nios transiten seguros en las calles diseadas en exclusiva para los vehculos en todas las calles de Villahermosa hay vuelta continua a la derecha y ningn respeto por las lneas amarillas que ya se borraron (Reactivo 12, tabla 4), no haya suficientes espacios pblicos donde desarrollar activi-
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dades deportivas y recreativas, o porque se sustituye el papel de los padres por las golosinas y los dispositivos electrnicos. El que los escolares quieran a la escuela ms cerca de sus casas (Reactivo 14, tabla 4) y en cambio no analicen condiciones reales del trayecto que se hace andando (Reactivos 1, 4, 8 y 12, tabla 4) es significativo de la disminucin del inters en caminar. 4.2.4 Autoconcepto. Los trastornos alimentarios, como vmito autoinducido y dietas sin control (Reactivos 18 y 19, tabla 5), que refieren estos escolares, se ha visto que se incrementan en la adolescencia (Vzquez et al., 2009). En este trabajo se demuestra que este grupo de nios se encuentra en riesgo de desarrollar temprano enfermedades crnicas no transmisibles, puesto que no hay diferencias significativas que explique por qu hay nios con SPyO y por qu hay otros con sobrepeso u obesidad. Aunque es posible que las nias y los nios respondan las respuestas que se esperan de ellos, no se observa una tendencia clara hacia este tipo de respuestas. Se puede inferir que la percepcin que tienen ellos y sus familias del problema de salud es poco claro. De esta forma no se pueden organizar de manera efectiva acciones que fortalezcan conductas hacia el estilo de vida saludable. Este es el valor del trabajo, ya que pone de relevancia que al no haber diferencias entre los escolares, las nias y los nios con PS no estn as de manera consciente, menos por una prctica originada en la escuela. 4.3 Escuela y sociedad Desde un ao antes de la investigacin en la escuela, se aplicaba una participacin de educacin nutrimental del proyecto que tiene Walmart como aportacin social. Los resultados de las actividades de educacin para la salud desde este paradigma, como fue el de la que se aplic en esta escuela por personal de Walmart, a pesar de que tienen ms respuestas correctas despus de los procesos, el logro de las intervenciones; no hay diferencias en las conductas ni en la prevalencia (Prez-Villasante et al, 2008), los nios saben que comen chatarra pero lo siguen haciendo (Abril et al., 2009), los diabticos saben que deben cuidarse pero se deterioran ms (Vargas et al., 2010). A menos de realizar propuestas de educacin participativa (Arcega y Celada, 2008), y de negociar con los nios y adolescentes en un proceso donde aprenden a proponerse objetivos y metas que se pueden cumplir (Muoz et al., 2010), no se desarrollar un proceso de educacin para la salud.
5. Conclusiones Los resultados de las pruebas PISA sirven para sustentar que los procesos educativos centrados en la transmisin lineal del conocimiento en espacios donde el docente sabe y los estudiantes son ignorantes no cumple su papel de formar a las nias y los nios, muchos de stos en el final de su carrera acadmica, en competencias para la vida. Del modo como funciona difcilmente la escuela puede afrontar el reto que emana desde los intereses de las compaas con acceso a los medios. Las dificultades para la regulacin en el comercio y la mercadotecnia impiden en Estados Unidos el que se pueda disear una estrategia integral. 6. Recomendaciones Son varios los pases del mundo que han replanteado polticas de salud. Con el propsito de reorientar el gasto pblico, se ha tratado de dar mayor prioridad a las acciones preventivas y de salud colectiva. Sin embargo, para que este cambio de poltica muestre efectos, se requiere ms que la asignacin del presupuesto; hay que fomentar entre los integrantes de los equipos de salud un cambio de mentalidad, que lleve a pensar ms en trminos de la atencin primaria. La forma de lograrlo es dando mayor impulso a la medicina preventiva, a travs del reforzamiento de sus acciones de prevencin primaria, orientadas primordialmente pero no exclusiva al primer nivel de atencin, sino en coordinacin con el sector educativo como parte de una poltica pblica de inters en la mejora de las condiciones de salud de la poblacin (Figura 2). Noruega y Finlandia lo han logrado, aunque tambin pases pobres como Mauritius (Chopra y Pouana, 2003). Los principales instrumentos de la prevencin primaria son la educacin para la salud y la prevencin especfica. La educacin para la salud tiene un mbito de competencia muy diverso, abarca aspectos tales como la promocin de una alimentacin sana y equilibrada, una vivienda higinica y funcional, fomento de la actividad fsica, acceso a fuentes de recreacin, prctica del descanso reparador, la ampliacin de la cultura sobre la salud y el desarrollo de un pensamiento crtico que le permita a los sujetos asumir el compromiso de responsabilizarse de su salud y de enfrentar el embate mercadolgico de productos y estilos de vida obesognicos.
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Los patrones actuales de morbilidad y mortalidad requieren una atencin creciente por el estudio de la influencia de la nutricin en la prevencin de las principales enfermedades crnicas. Fundamentalmente interesa la identificacin de los determinantes dietticos en las enfermedades cardiovasculares y cncer, aunque tambin se deben considerar otras afecciones de gran impacto sobre la salud pblica, como la diabetes y la obesidad. Estos son ejemplos de los problemas que actualmente acaparan la atencin de la alimentacin en salud pblica, y para los que hay que disear estrategias eficaces de intervencin.
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Figura 2. En los bloques superiores las intervenciones que se proponen a partir de este estudio con base en la figura 1. El empoderamiento organiza a los consumidores (flecha de puntos) y regula el mercado desde el inters pblico (flecha discontinua).
Agradecimientos Este trabajo se realiz como parte del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB2008-C13-93673. Soledad Prez Snchez recibi una beca de ese proyecto como estudiante de la licenciatura de qumica frmaco biloga. Pedro valos Crdova tuvo beca como estudiante de la maestra en salud pblica de la UJAT. Referencias
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Evaluacin de actitudes y comportamientos socioculturales en escolares. Hacia la modificacin de estilos de vida

Juan Manuel Muoz Cano1*, Isis Rivera Fcil1, Yuliana de los ngeles Aparicio Zapata1
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Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Avenida Mndez 2838-A, Tamult, Villahermosa, Tabasco, Mxico, C.P. 86150 *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx
Resumen. Se realiz este trabajo desde el enfoque multinivel con el propsito de aplicar y evaluar una propuesta de educacin para la salud sustentada en el constructivismo. La investigacin se inscribe dentro del concepto de intervencin educativa, como investigacin-accin participativa. Se desarroll como un taller de ocho sesiones con 71 escolares de sexto grado de una escuela urbana de Villahermosa. Se trabaj con dos fichas didcticas sustentadas en el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas de Kolberg. Se encontr que los nios y las nias tienen informacin suficiente pero que existe desconexin entre la escuela y el contexto. De esta manera 67% no comen tres raciones de fruta diario, 48% beben agua menos de tres das a la semana o nunca, 37% juega menos de tres das en el recreo. Durante el taller se negoci con los nios y las nias para elaborar metas, estrategias y acciones para transitar a prcticas del estilo de vida saludable. Palabras clave: Educacin para la salud, intervencin educativa, hbitos de consumo, estilo de vida saludable. 1 Introduccin El incremento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en nios en Mxico sealan la urgencia de aplicar medidas preventi-
vas. stas no dependen de un solo enfoque, o una institucin, para controlar la obesidad en los escolares (INSP, 2006). Es necesario trabajar en la prevencin de la obesidad, concientizando a los padres, educadores, profesionales de la salud, pedagogos, de la importancia de la educacin nutricional de los nios desde las edades ms tempranas (Azcona, 2005). De acuerdo con la Secretara de Salud, una accin primordial es impulsar una poltica integral para la prevencin y control del sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular. Esta accin, desafortunadamente, est en espera de ser definida y puesta en prctica. 1.1 Factores socioculturales en los estilos de vida La edad infantil-juvenil es una etapa crtica en la instauracin y proyeccin de la obesidad en la edad adulta, es recomendable plantear a nivel individual y en los planes de salud acciones integradas de control de la sobrecarga ponderal. El mejor manejo de la obesidad y otros efectos del estilo de vida insano es su prevencin. Dentro de las alternativas para lograr mejorar los estilos de vida que involucran aspectos de tipo socioeducativo se incluyen, por ejemplo, las campaas de prevencin del tabaquismo, del consumo de alcohol, las de promocin del ejercicio fsico o las de promocin de la salud, y se dirigen a grupos sociales o sociedades enteras. Los anteriores son factores de riesgo dentro de un estilo de vida, pero hay que considerar que: la educacin para la salud es toda actividad libremente elegida, que participa en un aprendizaje de la salud o de la enfermedad, es un cambio relativamente permanente de las disposiciones o de las capacidades del sujeto (Cez, 2007). En el Encuentro Anual de los Comits del Foro Gana Salud, con el lema Mensajes Bsicos para la Promocin de la Nutr icin Saludable en Adolescentes, se expuso la necesidad del enfoque integral en el tratamiento de la obesidad en el nio y el adolescente. Por este motivo, se debe buscar como objetivo no slo la prdida de peso, sino alcanzar hbitos de vida saludables desde la niez. Es necesario plantear estrategias de manejo que junto con los componentes habituales centrados en la dieta, se incluyan el psicolgico, educativo para la familia y de actividad para el mejoramiento de la capacidad aerbica. En este proceso, todos los actores, en todos los niveles, se deben involucrar en este proceso (Gmez y Ascencin, 2009). En el mbito comunitario, la prevencin de la obesidad debe apoyarse en dos pilares fundamentales: La educacin nutricional debe incorporarse de manera estructurada en el curriculum escolar, con implicacin de docentes,
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padres y alumnos (Prez et al., 2001). Los proyectos comunitarios, como son el que implica la comida en la escuela, sea cafetera, comedor escolar, restaurante universitario, por ejemplo, deben desempear un papel complementario en este sentido. La actividad fsica debe formar parte del modo de vida desde la primera infancia, ayudando a mejorar la relacin con el entorno, conocer el propio cuerpo, coordinar movimientos y promocionar un buen balance energtico. Esta iniciativa personal debera ir dirigida a la promocin de la salud y en menor medida al rendimiento deportivo. Es deseable que tanto desde el entorno escolar como desde el medio comunitario se potencie la prctica de ejercicio fsico moderado, habilitando espacios seguros y adecuados para la prctica deportiva en los recintos docentes y en la comunidad (Foster, 2000).
1.2 La educacin para el estilo de vida saludable Muchos de los hbitos que van a influir en la salud fsica y mental a lo largo de la vida en la edad adulta se adquieren durante la niez y la adolescencia. Los nios y las nias necesitan una cultura alimentaria basada en alimentos que se deben comer y no en alimentos que se deben evitar. Todo ello nos hace ser conscientes de la necesidad de desarrollar propuestas de intervencin factibles para la modificacin de las actitudes orientadas a la salud lo ms temprano posible. Se enfatiza que la respuesta fisiolgica y emocional ante el ejercicio de los adolescentes con sobrepeso u obesidad difiere de la de sus compaeros con peso en el rango deseable (Cez, 2007). El sobrepeso/obesidad infantil y juvenil junto a los factores que lo desencadenan (sedentarismo e ingesta calrica excesiva, entre otros), aparte del problema que en s mismo representan, constituyen un claro factor de riesgo para el desarrollo en la vida adulta de diversas y frecuentes enfermedades metablicas. La educacin para la salud en el mbito escolar debe ser un proceso que informe, motive y ayude a la poblacin a adoptar y mantener prcticas y estilos de vida saludables, favorezca los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirija la formacin profesional y la investigacin hacia esos mismos objetivos (Calvo, 2005). Uno de los grandes retos para educadores y profesionales de la salud en el primer nivel de atencin, consiste en trascender los enfoque tradicionales en el abordaje de la educacin para la salud, a travs de la enseanza de la nueva promocin de la misma, la cual exige un concepto integral a partir de las determinantes sociales, privilegiando el empoderamiento, la participacin social, y la prctica del desarrollo comunitario (Erazo,
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1998). Sin embargo, a pesar de que en la etapa escolar se manejan contenidos de salud en general, y de nutricin en particular, no se encuentran diferencias importantes entre los que acuden a la escuela y los que permanecen fuera de ella. Para ngel Barriga Daz (2006) esto sucede, entre otros factores, por la profunda separacin entre la vida real y lo que se trabaja en la escuela, ya que la propuesta de esta institucin es muy lejana a la realidad de los alumnos, adems de la falta de creatividad para encontrar formas novedosas en el tratamiento del contenido. El incremento del sobrepeso y la obesidad entre los diferentes grupos de la poblacin es un problema central de salud en nuestro pas. La falta de polticas pblicas acertadas para enfrentarlos, la creciente influencia de los medios de comunicacin, su vocacin de creacin de necesidades ficticias para aumentar el consumo, y la falta de una educacin para la salud, agudizan el problema. En este marco, la educacin alimentaria debe contribuir a que los sujetos construyan competencias para el autocuidado de su salud a partir de conocimientos, valores y actitudes que les permitan modificar sus patrones de consumo y asumir el compromiso de un estilo de vida saludable. Pese a las reformas educativas recurrentes, las instituciones escolares se centran en la idea de que se pueden transmitir de contenidos en los diferentes niveles educativos, cuando ni los contenidos y ni las estrategias didcticas dominantes contribuyen a la formacin de un pensamiento crtico y de los referentes necesarios para que la poblacin en general asuma un estilo de vida saludable (Daz Barriga, 2005). La magnitud del problema evidencia la necesidad de que el sector salud y el sector educacin emprendan acciones conjuntas para enfrentar la situacin en este marco nos formulamos la siguiente pregunta: Es eficaz una propuesta para la educacin alimentaria sustentada en el constructivismo para motivar la formacin de hbitos encaminados a que la gente se apropie del estilo de vida saludable? 2 Material y mtodo 2.1. Diseo Esta es una investigacin accin participativa (Falabella, 2002). Se inscribe dentro del concepto de intervencin educativa, proceso amplio y complejo surgido desde los docentes y su reflexin de la prctica (acciones, relaciones y significaciones); busca detectar problemticas, explicarlas y proponer alternativas innovadoras de
transformacin. Tambin se inscribe dentro del enfoque multinivel ya que trata de identificar los factores modificables que pueden ser atractivos para que, en este caso los nios, asuman esos compromisos (Maziak, Ward y Stockon, 2007). 2.2. Nias y nios Despus de solicitar autorizacin a la Secretara de Educacin, se solicit tambin el de la directora de una escuela urbana situada en una colonia popular elegida por conveniencia. La direccin accedi a que se realizara un taller con los 71 escolares de los dos grupos de sexto grado. Las sesiones se realizaron los viernes en las horas de educacin fsica ya que se haban suspendido momentneamente por causas no imputables al profesor. 2.3. Instrumentos La intervencin educativa se sustent en dos fichas didcticas elaboradas con base en el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas de Kolhberg. Las fichas didcticas fueron Valoro conductas saludables y Disfruto el sabor de los alimentos (Muoz et al., 2010). El eje de la primera ficha es confianza en uno mismo y sus objetivos: a) que los jvenes evalen sus conductas y reconozcan sus capacidades en distintos mbitos para el autocuidado, b) acten con iniciativa y autonoma, c) manifiesten, en su relacin con los dems, valores fundamentales de convivencia, d) comprendan la importancia de fortalecer el sentido de uno como persona, e) establezcan relaciones armnicas con los otros. El eje de la segunda ficha es fortalecimiento de la autorregulacin y sus objetivos a) que los jvenes tomen conciencia de s mismos, sus gustos y necesidades de alimentacin saludable, b) desarrollen un sentido positivo de s mismos, c) manifiesten, en su relacin con los dems, valores fundamentales de convivencia, d) valoren las culturas ancestrales y sus aportaciones a la sociedad. El sustento de las fichas didcticas es el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas de Kolberg. El aprendizaje por descubrimiento parte de la teora de la instruccin de Bruner (Guilar, 2009). Se refiere a un proceso que articula el saber acumulado con la realidad y que a su vez propicia la necesidad de analizar informacin nueva para fortalecer lo que se ha de construir. Se trabaja con los escolares de tal manera que ellos mismos propongan lneas de accin y aplicacin de sus saberes. Este tipo de trabajo pedaggico fomenta interrogantes, el anlisis y la bsqueda de respuestas a los interrogantes o a los conflictos de la vida cotidiana no analizados por la escuela tradicional expositiva repetitiva, pero que pueden ser percibidos como problemas que necesitan soluciones.
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Este tipo de aprendizaje es significativo porque afronta situaciones de la vida real. Aunque no se trabaj con base en los dilemas elaborados originalmente por Kolhberg, ni de su idea de una evolucin lineal de una construccin moral, se parti de la idea de que las personas pueden entrar en conflicto con las normas sociales y actuar con base en principios ms que por convenciones sociales (Linde, 2009), lo cual si es parte de un proceso de construccin tica cuando se analiza en el contexto. 2.4. Procedimiento La direccin y los docentes de los dos grupos de sexto grado permitieron el desarrollo de un taller con los nios. Este se desarroll durante cuatro semanas, en marzo y abril del 2010, con una hora cada viernes, por lo que se hicieron tres bloques y una ltima sesin para retroalimentar y cerrar. En esta intervencin se foment el conflicto cognitivo en los estudiantes con la finalidad de la construccin de metas mediatas y el cumplimiento de acciones hacia la adquisicin de elementos del estilo de vida saludable. 2.5. Categoras de anlisis Concepto de estilo de vida saludable. Integra lo que una persona planea ser y hacer en cada uno de los aspectos de su vida a partir de conductas saludables o conductas de riesgo y la percepcin de que las hace. Es el resultado de un proceso creativo, reflexivo e integral, y toma en consideracin las capacidades, posibilidades reales, valores, aspiraciones, el sentido mismo que la persona posea de su propia existencia en un espacio y tiempo determinados. Capacidad para elaborar propsitos. Depende de las bases con que cuenta el estudiante para esta tarea. Se analiz la capacidad de decidir en situaciones de dilema mediante la discusin de la tabla de la ficha didctica y que se encuentran como listado de actividades en la tabla 1. Capacidad de elaborar metas. Se refiere a la suficiencia que tenga una persona para desarrollar enunciados que manifiesten la culminacin de un propsito que se desee alcanzar. Capacidad para elaborar estrategias. Es la capacidad de enlistar acciones concretas que se dirigirn a solucionar propsitos que se deseen alcanzar. Capacidad de elaborar acciones mediatas e inmediatas. Se derivan de la elaboracin de las estrategias y se refieren a los pasos inmediatos que se tomaran en una temporalidad especfica para comenzar a trabajar en las estrategias.
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2.6 Manejo de datos. Por el tipo de estudio se emple la estimacin puntual como tcnica de estadstica deductiva. 3 Resultados Con el fin de realizar una actividad educativa con el propsito de que los nios y las nias de sexto grado construyeran elementos para la modificacin de hbitos de consumo; con el fin de transitar hacia el estilo de vida saludable, se dise un taller con base en dos fichas didcticas sustentadas en el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas tipo Kolberg. El taller se realiz durante ocho semanas, una hora cada viernes, con los nios y nias de sexto grado de una escuela pblica de una colonia popular de Villahermosa. La evaluacin de la intervencin se sustent en dos aspectos, una continua durante el transcurso de la misma, y otra sumativa al final de la intervencin. Al finalizar cada sesin se realiz la descripcin en una bitcora de los acontecimientos que se produjeron a consecuencia de las actividades, as como la transcripcin de algunos comentarios de los nios y las nias que son relevantes, porque documentan sus actitudes hacia el consumo de determinados productos as como de sus actividades habituales. De esta manera, las opiniones y comentarios de los nios y las nias permiten una valoracin de los resultados de las actividades de taller acorde al contexto sociocultural de los mismos. 3.1 Construccin del concepto de estilo de vida saludable Con el fin de determinar la necesidad de informacin se realiz una evaluacin diagnstica por medio de lluvia de ideas y la construccin de conceptos. Los nios y las nias identifican obesidad como la acumulacin y/o exceso de grasa en el cuerpo humano. Precisaron que comienza por el descuido en la forma de comer y tambin puede ser por falta de actividad fsica. De manera correcta identificaron las conductas saludables las tomaron como todas aquellas cosas que se hacen para mantenerse sanos y que tambin tiene que ver con la responsabilidad de cada persona, el autocuidado. Comentaron que una buena nutricin es saber cmo relacionar los diferentes grupos de alimentos, concepto que conocen. En este punto explicaron cmo eran sus comida, la forma en que combinaban frutas, verduras, carnes y cereales, y a aunque la gran parte expres que no les apetecen las verduras, aun as las comen. De acuerdo con este resultado es claro que tienen dominio acerca de conceptos elementales de nutricin, sobrepeso, obesidad; sin em-
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bargo, no se observa cmo los nios y nias pueden asociar estos conceptos con hbitos de consumo y actividad fsica y recreativa, ni cmo pueden aplicar esos conceptos abstractos en su vida cotidiana en la formacin de un estilo de vida saludable. 3.2 Elaboracin de propsitos a partir del conflicto Para evaluar la capacidad de los nios y las nias para establecer propsitos, se trabaj con base en los elementos de la tabla 1. En ella se encuentran una serie de acciones relativas a prcticas de consumo y de actividades acordes con el estilo de vida saludable. El trabajo con el listado dio origen a cuestionamiento de los nios y las nias, incluso en el sentido de argumentar la conveniencia de ver mucha televisin, acostarse tarde, comer dulces, los cuales en estas sesiones manifestaron no tener disposicin para dejar de hacerlas, adems mencionaron que en la cafetera de la escuela venden slo comida chatarra. Esta actividad tambin tuvo como resultado la identificacin de las prcticas que se consideran saludables, y que los nios y las nias no han identificado como parte de un estilo de vida saludable. Como puede verse en la tabla 1, su consumo dista mucho de ser saludable, excepto el promedio de juegos activos a la semana escolar, 4 veces en los cinco das de clase, muchos de ellos no consumen el mnimo de tres raciones de fruta al da (Figura 1) y no toman agua sino habitualmente prefieren otro tipo de bebidas (Figura 2). 3.3 Elaboracin de metas A partir de la discusin de los conflictos, los nios y las nias establecieron que la mayora de las conductas no las cambiaran, no se trataba de que no pudieran hacerlo si no que no les gustara cambiarlas ya que algunas cosas que los satisfacen las quieren seguir realizando como las golosinas, ver televisin o comer pocas verduras. Esa angustia, derivada del conflicto, surgi porque los nios y las nias pensaban que tendran que abstenerse de consumir alimentos que les resultaban atrayentes. Se discuti con ellos que no se trataba de un proceso de prohibir sino de negociaciar. A partir de ese momento se pudo hacer que tomaran conciencia en la responsabilidad en sus conductas saludables y que se fijaran metas a corto plazo. Para esto se trabaj de nuevo con la tabla gua, con la indicacin que seleccionaran los reactivos relativos a las acciones que queran cambiar a corto plazo, y posteriormente le agregaran otras prcticas que no estuvieran en esa planeacin inicial.
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Tabla 1 Listado de actividades

Actividad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Das a la semana que desayuno lo que prepar en casa Das a la semana que como tres raciones de frutas Das a la semana que como dos raciones de verdura Das a la semana que como el lonche que prepar en casa Das a la semana que meriendo sin ver la televisin Das a la semana que slo bebo agua Das de la semana que no compro golosinas Das de la semana que en la tiendita prefiero cacahuates a las golosinas Das de la semana que en la tiendita prefiero pepitas a las golosinas Das a la semana que veo menos de dos horas de televisin Das a la semana que no enciendo los videojuegos Das a la semana que leo un libro por mi cuenta Das a la semana que juego activamente con mis amigos en los recesos Das a la semana que practico un deporte como recreacin Das de la semana que duermo lo suficiente Das a la semana que mantengo un ambiente libre de humo M 3.9 3.5 2.2 2.9 2.5 4.7 2.7 1.9 1.7 2.6 2.8 2.3 3.8 3.6 4.3 4.3 D E -
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Nota: M = media de veces que se realizaba la actividad, previo al taller.
Grfica 1 Das de la semana que comen tres frutas 18 15 14 5 7 3 1 8
Nmero de nios
20 15 10 5 0
Das de la semana
Nota: Los valores en las barras son el nmero de nios que refieren comer al menos tres frutas en un da, los valores del eje de las Y son el nmero de das que esto sucede. N = 71.
Grfica 2 50 Das de la semana que beben agua Nmero de nios 20 15 10 5 0 7 6 5 4 3 2 1 0 Das de la semana 5 10 10 18
15 7 3 3
Nota: Los valores en las barras son el nmero de nios que al menos en una ocasin beben agua en un da, en el eje de las Y el nmero de das que esto sucede. N = 71.
3.4 Elaboracin de estrategias Cuando terminaron de elaborar sus metas se les invit a que las llevaran a cabo durante las dos semanas de vacaciones del mes de abril. Ellos discutieron y establecieron diferentes actividades que les seran de utilidad para cumplir sus propsitos. Hubo quienes se enfocaron en los diferentes deportes que se pueden practicar y puntualizaron los beneficios del ejercicio, otros se abocaron ms a los alimentos que hay que consumir, la importancia del consumo del agua, y por ltimo, llevar a cabo actividades intelectuales que tambin nos proporcionan salud. Esta actividad, que se realiz en plenaria, motiv a quienes no tenan elaboradas estrategias para considerar las que escuchaban de sus compaeros. 3.5 Definicin de acciones mediatas e inmediatas Con base en lo que los nios y las nias respondieron en el formato de la tabla gua, cuyos resultados se muestran en la tabla 1, como actividad de cierre se discutieron con ellos los resultados de la evaluacin inicial y cules actividades estaran en disposicin de modificar o cambiar, con lo que se ampliaron las observaciones que se haban elaborado anteriormente, por ejemplo, cuntos de los nios podran comenzar a beber agua con mayor frecuencia, o aceptar comer dos raciones de verduras y tres de frutas diario, o comenzar a preferir pepitas de calabaza o cacahuates a otro tipo de golosina. En este punto los nios y nias pudieron determinar de manera consciente las actividades que estaban dispuestos a modificar de manera inmediata y otras que se les haran menos fciles. 4 Discusin Con el fin de promover la salud con un enfoque novedoso, se realiz una intervencin educativa de ocho sesiones a dos grupos de estudiantes de sexto grado en una escuela primaria. La intervencin tuvo la finalidad de superar los enfoques estrictamente medicalizados del sobrepeso y la obesidad infantil (Salud, 1997; 2000). Los que se encuentran en las guas clnicas se centran en el objetivo de la disminucin de la masa corporal a partir del indicador ndice de masa corporal (Azcona, 2005; INSP, 2006), objetivo importante pero que no ha sido detonante en la disminucin de la prevalencia. La intervencin educativa se realiz en el modelo de talleres vivenciales, lo cual nos permite crear espacios de dilogos, donde a partir de los saberes comunes de los participantes, junto
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con sus experiencias cotidianas y significativas, se realiz un proceso de recontextualizar los conocimientos, para relacionarse con los otros en la promocin de la salud institucional y del aula (Berra, 2008). Se realiz una experiencia ms vivencial, a diferencia de otras intervenciones educativas (Prez et al., 2008; Abril et al., 2009), centradas en las clases tericas donde se hace nfasis en la memorizacin de contenidos para resolver cuestionarios, ya que se ha demostrado su ineficacia en la adopcin de conductas saludables (Vargas et al., 2010). Se utilizaron estrategias de enseanza aprendizaje que propiciaron el manejo de nociones y conceptos previos y principalmente la participacin grupal, tales como: lecturas colectivas, exposicin de carteles, discusin de temas relevantes de la adolescencia, debate, tcnicas de preguntas entre otras. Slo posteriormente a la construccin de sus conceptos se realizaron discusiones temticas. Una intervencin de este tipo forma parte de una propuesta ms amplia, ya que las intervenciones desde mltiples disciplinas tienen mayores probabilidades de xito (Fisher et al. 2007; Martnez y Fernndez, 2008), puesto que el contexto social o nicho ecolgico, el ambiente obesognico, ms que la informacin contenida en los genes, es el detonante para hbitos de consumo que propician el sobrepeso y la obesidad (Melndez, 2010). Como se observa en la tabla 1, las prcticas de consumo de los nios y las nias constituyen riesgos para la salud, como es el caso del alto consumo de refrescos, lo cual es un problema nacional (Flores et al., 2006). Esto no es un problema que se derive slo por falta de informacin. An cuando los padres y sus hijos estn informados acerca del problema, no realizan medidas para afrontarlo, pues, como fue la respuesta de estos escolares actitud que hemos observado en otras intervenciones (Muoz et al., 2010) no les agradaba la idea de cambiar sbitamente de hbitos de consumo. A semejanza, en los resultados del II Sondeo de Opinin sobre Hbitos de Estilo de Vida Saludables de Espaa, 96% de la poblacin encuestada conoce de una dieta equilibrada, pero slo 24% se alimentaba correctamente de manera habitual (ALIMENTUM, 2010). El proceso educativo para la formacin de hbitos saludables, requiere que el sujeto asuma de forma consciente y motivada un compromiso con una prctica de alimentacin, actividad fsica y manejo del tiempo libre. Se requiere centrar la intervencin ms en los hbitos de consumo, que en las caractersticas antropomtricas. Es decir, poner nfasis en las metas, objetivos y acciones que los nios y las nias estn dispuestos a cumplir y se evaluarn permanentemente como indicadores de la efectividad de la inter-
vencin las medidas del ndice de masa corporal, la cintura, el peso y la talla. 5 Conclusiones Es necesaria una intervencin participativa, ms vivencial, donde se negocie con el escolar los hbitos de consumo con el fin de que vaya transitando a los hbitos saludables. Requiere trabajar con el escolar en la disminucin de prcticas no convenientes y en la adopcin de prcticas saludables a travs de actividades de evaluacin formativa, continua. Es necesario considerar que esto se contrapone a los procesos educativos centrados en la repeticin y memorizacin de definiciones y en la presentacin de resultados basados en la transcripcin de productos o paradigmas, que no contribuyen a generar aprendizajes permanentes. Agradecimientos Esta intervencin se realiz como parte del proyecto FondosMixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2008-C13-93673. Isis Rivera Fcil y Yuliana de los ngeles Aparicio Zapata recibieron becas del Consejo Estatal de Ciencia y Tecnologa de Tabasco (CCYTET) como asistentes de investigador, durante la realizacin de este trabajo. Referencias
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Dime qu comes Una herramienta metodolgica para la investigacin participativa

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Margarita Hurtado Badiola1* Centro de Encuentros y Dilogos, A.C. Cuernavaca, Morelos. *E-mail: margarela@hotmail.com
Resumen. Se realiz este trabajo con el fin de desarrollar una investigacin participativa con grupos de mujeres del estado de Morelos. El instrumento empleado fue el juego Dime qu c omes, que fue validado por docentes de la Universidad Pedag gica Nacional. Las categoras de anlisis fueron nias y nios, mujeres, familias, abasto y la informacin nutrimental. Se encontr que ha aumentado el consumo de alimentos de alto valor calrico y bajo valor nutrimental, as como de refrescos embotellados, a lo que la escuela no afronta. Ha disminuido la capacidad de autoabasto y son escasos los huertos familiares y la crianza de animales domsticos. Por su parte las mujeres analizaron sus propias costumbres, se gener la reflexin colectiva, la recuperacin de saberes populares y la puesta en comn de la informacin, para la construccin de alternativas de solucin a sus problemas de alimentacin. Palabras clave: Educacin para la salud, intervencin educativa, hbitos de consumo, estilo de vida saludable, paradigma del empoderamiento y salud popular. 1. Introduccin Aldous Huxley dijo todos los hombres de ciencia, cualesquiera que sean sus vistas, actan como si creyeran que la inteligencia humana puede formular juicios ciertos respecto a la naturaleza del mundo y utilizan los mtodos de la lgica (2000). Por lo contr ario, el desarrollo cientfico no ocurre en el vaco. Las preguntas
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formuladas por cientficos, los tipos de explicacin aceptados como adecuados, los paradigmas estructurados y los criterios para ponderar la evidencia son histricamente relativos pues obedecen a condicionantes sociales, posiciones polticas, cuestiones econmicas. De este modo, la construccin del conocimiento cientfico y la validacin de los instrumentos que emplea no proceden de una contemplacin abstracta del mundo natural, como si los cientficos fueran ordenadores programables que ni hacen el amor, ni comen, ni tienen enemigos, ni expresan opiniones polticas (Lewontin, Rose y Kamin, 2003). La ciencia se ha nutrido de las cosas que los cientficos conocen. Mas es necesario repensar el cmo se genera el conocimiento y cmo los datos se convierten en sabidura. Hace falta reconfigurar a la educacin, no pensada slo como la escuela. Desde esta perspectiva es necesario ensear la comprensin en oposicin al pensamiento que asla (Delgado, sf). Para realizar un proceso educativo donde se propicie la comprensin que significa asir en su conjunto el texto y su contexto, las partes y el todo, lo mltiple y lo individual (Morin, 1999) hay que considerarlo en oposicin a un proceso donde se privilegia la eficacia de la transmisin (Londoo, 2002). La explicacin base de la idea de la transmisin del conocimiento no basta para la comprensin intelectual u objetiva de las cosas annimas o mat eriales, pues resulta insuficiente para la comprensin humana, debe considerarse en el contexto en que se planea descubrir, crear, indagar, aplicar. Morin (1999) menciona que ese proceso de comprender incluye necesariamente un proceso de empata, de identificacin y de proyeccin, por ello, siempre intersubjetiva, la comprensin necesita apertura, simpata, generosidad, estas ltimas necesarias en la prctica de la medicina y de la educacin, y cuya falta ha impactado de manera negativa la calidad de la atencin. 1.1 La investigacin participativa Se enmarca dentro del enfoque del paradigma del empoderamiento y salud popular (Almaguer et al., 2008). A diferencia de la investigacin accin donde se trata de realizarla durante el proceso de las actividades, con el objeto de mejor orientarlo, estableciendo el contexto y condiciones en la cual el nfasis est en la accin, en la participativa se realiza una diferenciacia entre ambos momentos y ambos procesos ya que en la investigacin participativa se deben diferenciar indicadores, documentar las observaciones para sustentar el anlisis derivado de las categoras predefinidas (Falabella, 2002).
La obtencin de la salud es fundamental para la apropiacin de un mayor control de la vida y el bienestar para lo cual debe depender menos de los mdicos sobre todo desde el paradigma biologicista de la curacin sino a una situacin horizontal de servidor-servicio-demandante de servicio y el Estado, lo cual no significa una transicin a la dependencia de tratamientos mgicos, naturistas, botnicos, metafsicos, que no se sustentan en estudios rigurosos donde se demuestren sus supuestas bondades ni se analizan sus efectos no deseados y si en cambio se promueve la supersticin y la ignorancia; tampoco a la liberacin del Estado de sus responsabilidades. Desde el paradigma del empoderamiento se promueven mecanismos horizontales y activos donde debe considerarse la participacin y opinin de la gente implicada. El concepto popular hace referencia al sector mayoritario de la poblacin, conformado por quienes tienen en comn ser dependientes econmica, social e ideolgicamente de otro sector, minoritario, que obtiene beneficios de aquel, directa o indirectamente. Para la aplicacin del paradigma del empoderamiento hace falta el desarrollo de procesos educativos, por medio de los cuales se pretende explicar, comprender y, sobre todo, transformar esta situacin de dependencia a travs de diversas estrategias de accin. A diferencia de los procesos generados desde el papel del profesor y el alumno, donde el primero sabe y el segundo es ignorante, desde el enfoque del empoderamiento se cuestiona tanto la idea de prevencin como el hecho de comprometernos como abogados o gestores de los derechos de otros, porque colocan a los profesionales en la posicin de expertos que saben las respuestas y se la proveen a los beneficiarios (Krause, 2002). El carcter ed ucativo se refiere al proceso formativo de reflexin crtica y colectiva que lleva a la transformacin de la realidad y a no a la aceptacin dominante de educacin como transmisin de conocimientos, concepto ya superado desde el enfoque cientfico (CDSL, 2000), pero que permea muchas intervenciones que descalifican alimentos y hbitos artesanales tradicionales como es la tortilla. El aprendizaje grupal, la generacin de espacios para la participacin y la accin, el reconocimiento de la existencia de un saber colectivo acumulado a lo largo de la historia y enajenado por la clase en el poder, son algunos elementos que definen la educacin popular que se fortalece desde la investigacin accin participativa, como en Croker et al. (2004). Al propiciar la participacin en la construccin de conocimientos, este tipo de investigacin rompe con el esquema investigador/objeto, transmisor/receptor, y permite la creacin colectiva, la socializacin del saber y se convierta en un verdadero proceso
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formativo interdisciplinario (Mercado, 2002). Desde el enfoque de la investigacin participativa, quien investiga es un ser humano que, como tal, pretende conocer la realidad para transformarla. Su postura no puede ser neutral, en tal caso, su neutralidad sera su postura lo cual tambin altera el proceso epistemolgico. 1.2 El juego como instrumento educativo Al disear el instrumento de investigacin participativa Dime qu comes se parti de la idea de que ste fuera un juego. As permitira, mediante la conversacin, no slo recoger informacin sino que ofreciera a quienes participaran en l, de alegra generada y compartida grupalmente. En este tipo de investigacin la conversacin es definida por Canales (2002 ) como una lgica (plural o al menos dual) de conexin intersubjetiva: como otra dimensin posible del sentido comn o cotidianeidad. Ni individualista, ni autoritaria, hace sentido comn de un modo alternativo a las formas habituales en que se reproduce lo cotidiano. Es comn asociar el juego a la infancia, y que el juego es la principal actividad del nio (Bejerano, 2009). Aunque Huzinga lo haba denominado el origen de la cultura ( 1938), hasta hace poco tiempo no haba estudios del juego y sus influencias en los adultos (Briceo, 1999), pues se realizan principalmente con nios y adolescentes (Rosemberg y Bibiano, 2007), con base en juego motor para el desarrollo de habilidades (Navarro y Trigueros, 2008), o como mecanismo mediador entre el mundo infantil y el de adultos (Snchez, 2010). Desde la perspectiva de lo utilitarista son los nios quienes juegan. As, an se afirma que los adultos deben ser serios, responsables, y su tiempo debe ser ocupado en el trabajo, la atencin de la familia y los quehaceres domsticos. Esto tiene aproximaciones con la realidad, pues las mujeres, en la medida que asumen los roles asignados por la cultura del trabajo domstico, estn apartadas de la posibilidad de jugar, por el hecho de tener que cumplir con jornadas dobles o triples, que les hace tener horarios rebasados de tareas. Adems, no son valoradas socialmente como trabajadoras (Prez y Dez, 2007). Al disear Dime qu comes se tuvo la intencin de brindar a los adultos, principalmente a las mujeres, un espacio ldico para separarse temporalmente de la vida cotidiana. Quizs, para entenderla por medio de sta, no slo en el mbito rutinario, de aquello que sucede todos los das, sino la forma particular en que cada grupo singular experimenta de manera diferenciada los procesos macrosociales. Cmo los seres humanos construimos nuestro propio destino, pues el juego llena el vaco inquietud y descontento con un sentido de autosatisfaccin muy individual y
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subjetivo (Briceo, 1999), que nos interesa explorar . Al ser una intervencin educativa no formal desde un paradigma diferente al de la transmisin del conocimiento, se parte desde el enfoque de que no se tienen verdades absolutas, pero que, adems, requiere de motivaciones que no existen en el esquema habitual centrado en la enseanza (Bernabeu y Golsdtein, 2009). Las intervenciones documentadas en las que se emplean juegos para aumentar el nmero de aciertos en exmenes de tipo test en adultos (para la retencin del conocimiento), como el caso de la educacin mdica, no han demostrado su efectividad (Akl et al., 2008). El juego debe ser un mediador para el aprendizaje por descubrimiento, tambin descrito por Bruner (Guilar, 2009), debe partirse de que la verdad conversacional no es una ni fija. As, no es una verdad que pueda ser leda, sino que debe ser cada vez reescrita (Canales, 2002). Los instrumentos para realizar la investigacin participativa deben posibilitar la recoleccin de informacin, pero, sobre todo, facilitar la reflexin, el dilogo, la expresin del saber de la poblacin, el reconocimiento de potencialidades y limitaciones, la capacidad de anlisis. Deben brindar la oportunidad de hablar de la realidad, de la cotidianeidad para de esa manera verla de fuera, pensarla, analizarla y, cuando se requiera, transformarla. En este sentido la pregunta de investigacin fue, es posible, con el juego como mediador, que los participantes identifiquen patrones de consumo no saludables, o consumistas, en la intencin de facilitarles posteriormente el crecimiento personal y creativo que se manifieste en nuevas aptitudes sociales? 2. Material y mtodo Esta investigacin se sustenta en los aportes de Bruner quien afirm que se deben aprovechar los aportes del juego en el campo educativo. De ese modo, el juego Dime qu comes, fue diseado con la intencin de generar espacios que, adems de ser ldicos, sirvieran para aprender de y para la vida, al separarse por un momento de la cotidianeidad, al hablarla, nombrarla, describirla, reconstruirla, al escucharla como semejante y/o como diferente en otras bocas. El estudio se realiz desde un enfoque tericometodolgico diferente al que se realiza en los estudios de nutricin desde el biologicismo, para propiciar el anlisis del acto de comer y el proceso alimentario: decisin, provisin o adquisicin, preparacin y distribucin de alimentos (Prez y Dez, 2007), as
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como del impacto de la escuela en la formacin de hbitos tanto en padres como en los nios (Nez et al., 2007). 2.1 Categoras de anlisis y grupos de preguntas Con el fin de develar algunas situaciones empricas entre hombres y mujeres descritas por Prez y Dez (2007), los rubros de consumo se agruparon en: nias y nios, mujeres, familia, fuentes de abasto, informacin nutricional recibida, y una serie de tarjetas para promover la diversin en el grupo. Ya que se trata de un juego con un dado, se realizaron seis grupos de preguntas, con el fin de que los participantes analizaran sus frecuencias de consumo de alimentos especficos como aproximacin al patrn alimentario (Prada et al., 2007). 2.1.1 Nias y nios. La niez es relevante ya que es la etapa en que se forman los hbitos y los valores. El sentido del gusto se desarrolla en la infancia, la cual es una edad sensible lo cual es aprovechado por la industria para crear, por medio de la mercadotecnia, necesidades hacia el consumo de refrescos embotellados, repostera industrial, botanas y golosinas. Durante la infancia la desnutricin y el sobrepeso y la obesidad adquieren mayores dimensiones porque los procesos metablicos adquieren memoria: qu alimentos se acostumbra dar a los bebs menores de un ao en tu comunidad?, es costumbre de tu comunidad dar Gerber a los bebs?, qu comen las nias y los nios durante el recreo? 2.1.2 La mujer. En muchos hogares mexicanos la mujer sirve la comida al resto de la familia, y la forma en que lo hace; a quin sirve primero, qu cantidad sirve a cada quin en funcin de su gnero, edad, rol familiar, expresan aspectos culturales e ideolgicos que deben ser objeto de reflexin y anlisis: reciben algn tipo de orientacin nutricional las mujeres embarazadas?, las mujeres que estn amamantando comen lo mismo que el resto de la familia? Este enfoque de gnero es importante en estudios acerca de nutricin en Mxico para hacer visibles problemas ms all de los papeles de reproduccin para las mujeres y de proveedores para los hombres (Prez y Dez, 2007). 2.1.3 La familia. Las preguntas acerca de la familia sirven para que las y los jugadores expresen, describan lo que viven cotidianamente alrededor de la comida y piensen el tema como un primer paso para develar el trabajo oculto asignado a las mujeres en nuestro contexto sociocultural y las funciones que realiza o no el resto de la familia. Con las preguntas de este grupo se puede analizar las formas de autoridad y jerarqua, el poder dentro de la familia, que suelen expresarse en momentos de la vida diaria como son los de la hora de la comida: quin prepara los alimentos en tu
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hogar?, quin sirve la comida en tu casa?, a quin se le sirve de comer primero en tu casa? 2.1.4 Fuentes de abasto. La reflexin que se intenta realizar en torno al abasto tiene relacin con una serie de actividades econmicas y sociales vinculadas con la alimentacin. Quin compra, dnde, cmo y a qu costo, son ejemplo de las preguntas que buscan informacin y reflexin sobre formas concretas de expresin de un determinado modelo econmico que genera contradicciones como el hecho de encarecer y dificultar el comprar productos bsicos para los sectores pobres y de facilitar y en ocasiones abaratar los precios para quienes tienen ms recursos: en dnde compra el mandado la gente de tu comunidad?, de cunto es el gasto en tu comunidad?, cmo estn los precios de los productos bsicos en tu comunidad? 2.1.5 Informacin nutrimental recibida. Por ltimo la categora informacin sobre nutricin agrupa preguntas que pretenden revelar el hecho de que, como sucede en otros pases, la poblacin no siempre tiene informacin veraz y adecuada sobre la alimentacin a pesar de la escuela primaria (Nez et al., 2007), pues el nivel medio de escolaridad en Mxico es mayor de seis aos. Existe una distorsin al respecto que nuevamente obedece a los intereses de quienes tienen como fin primordial la acumulacin de capital y no el sano desarrollo humano: crees que hay desnutricin en tu comunidad?, las nias y los nios estn gordos?, qu alimentos chatarra consume tu familia?, puedes mencionar un alimento de alto valor nutritivo? 2.2 Descripcin de la aplicacin del juego Est compuesto por un tablero con una representacin grfica de una comunidad en la que destacan actividades y lugares que tienen que ver con la alimentacin. Alrededor de esta colorida ilustracin hay una pista con seis carriles por la que quienes juegan harn circular sus fichas hasta llegar a la meta. Cada carril est dividido en pequeos tramos o casillas; en cada tramo hay un nmero del uno al seis y en algunos casos en lugar de nmero hay un premio o una penalizacin. En el tablero se colocan seis diferentes grupos de 20 tarjetas cada uno. Las preguntas estn numeradas del uno al seis ms una notacin decimal para facilitar el registro de la informacin. As, quien anota, escribir el nmero de la tarjeta y la respuesta, sin necesidad de escribir la pregunta. Para ir haciendo el recorrido por la pista, cada participante ubica su ficha en la salida, en un carril por el que deber circular a lo largo del juego y hasta que este termine.
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Figura 1. El tablero del juego Dime qu comes
Cada jugador tirar un dado y avanzar el nmero de casilleros que le indique, si al tirar el dado le cae seis, avanzar de uno en uno, seis casilleros. Como en cada casillero hay un nmero del uno al seis, deber tomar una tarjeta del nmero indicado en el casillero, la leer en voz alta y la responder. Las tarjetas contestadas se pueden guardar aparte. Las penalizaciones son consecuencia de supuestas acciones en perjuicio de la nutricin y los premios son el resultado de esfuerzos individuales o colectivos a favor de esta. Por ejemplo, alguien puede caer en un premio como: dar pecho a un beb, avanza dos casillas con lo que en ese turno avanzar dos casillas ms. Una penalizacin se produce tomar muchos refrescos, va al dentista, por lo que deber retroceder por su carril hasta la casilla del dentista. Siempre que se cae en la casilla seis se toma una tarjeta azul, las cuales son preguntas para hacer ms ameno el juego. Las respuestas a las preguntas pueden ser complementadas o refutadas por otro integrante del juego, ya que se parte de la idea de que no hay verdades absolutas y que se puede construir el conocimiento de manera colectiva. 2.3 Validacin del instrumento El juego fue validado por un comit tutorial de docentes de la licenciatura de Educacin de Adultos de la Universidad Pedaggica Nacional. 2.4 Mujeres, nias y nios participantes El universo de la aplicacin del juego estuvo conformado, en su mayora, por grupos de mujeres de diferentes comunidades rurales del estado de Morelos. En la aplicacin del juego participaron 60 mujeres, con edades de 15 a 65 aos, y 12 nios, de 6 a 12 aos. Si bien la situacin geogrfica constituy una diferencia entre los grupos, podran sealarse caractersticas comunes entre las mujeres que jugaron Dime qu comes. Todas eran pertenecientes a colonias populares, su nivel de escolaridad no exceda el de la educacin bsica, todas tenan hijos, la mayora participaban en alguna actividad fuera de casa, ya fuera para completar el gasto familiar o para cubrir este en su totalidad, ya que 30% de ellas eran madres solteras. Las actividades extradomsticas variaron entre los distintos grupos, algunas se dedicaban a producir artesanas otras se fueron formando como educadoras populares y se encargaban del cuidado de nios dos grupos eran empleadas domsticas uno de mujeres que participaban en actividades de salud alternativas.
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2.5 Manejo de la informacin En la bitcora del investigador se colect toda la informacin resultante de las respuestas, an cuando se creyera incorrecta o contradictoria, ya que desde el mtodo de la complejidad (Morin, 1977) ese material permitira el debate, la reflexin, el anlisis y la construccin de una teora para explicar la realidad de quienes jugaron. Cuando termina el juego se leen las respuestas y con esta informacin, ms los comentarios que surjan, se puede tener un primer diagnstico de algunos aspectos de la situacin nutricional comunitaria que podr complementarse con los resultados del juego de otros equipos de la misma comunidad, o con el uso de otros instrumentos de investigacin. Al ser una investigacin participativa, la lectura de los resultados puede ser la base de una reflexin ms profunda que idealmente lleve a los participantes a plantear y emprender acciones transformadoras para enfrentar la situacin nutricional comunitaria. El diseo del juego intenta despertar la participacin y la creatividad de la gente, las preguntas pueden ser adaptadas a situaciones particulares al irse modificando las hiptesis, los grupos pueden hacer otras preguntas que tengan una mayor relacin con los problemas de la comunidad o la regin, o que lleven a la profundizacin de algn problema especfico. 3 Resultados Al principio les sorprendi el hecho de reunirse para jugar, a tal grado que algunas enviaron a sus hijos a la reunin. Durante la aplicacin del juego hubo risas, se bailaron salsas y zapateados y se escucharon alegres cantos. Al mismo tiempo la dinmica del instrumento propici la reflexin sobre la vida cotidiana, puso a pensar a las mujeres sobre lo que viven a diario y sobre mucho del trabajo oculto que hacen. 3.1 Informacin por ejes de anlisis 3.1.1 Hbitos alimenticios en los hogares. En una de las comunidades haba una clnica popular. Los grupos de mujeres que participaron no son atendidas en el Centro de Salud ya que est distante, las que cuentan con ISSSTE o IMSS acuden para el parto y el puerperio donde reciben alguna informacin alimentaria para el recin nacido. A los bebs se les da el pecho, complementado con leche en polvo. Tambin atoles, fruta, huevo, verdura cocida,
papilla y comida de la de toda la familia. Las mujeres mencionaron que la lactancia al pecho materno hace que los nios se cren mejor, enferman menos, resisten ms las enfermedades. El destete es entre los ocho meses y los dos aos, aunque las madres que tienen que salir slo amamantan en la noche. Se usaba el Gerber es lo principal. En todos los lugares las participantes expresaron que las madres sirven a toda la fa milia y luego comen, la mujer se puede quedar sin comer con tal de que alcance para los dems. Los alimentos que ms consumen son frijoles, tortillas, huevos, algunos mencionan la carne de cerdo y el pollo. En das festivos comen pozole, tamales, tostadas y tacos. Para acompaar sus alimentos consumen agua de sabor, de frutas, agua simple, aunque del diario se toma coca. Sus ingresos son bajos porque son campesinos y a ellos no les valoran su trabajo, no ganan ni el mnimo, tienen cuando venden, y que adems los productos que compran estn a precios de turismo. Tambin existe el problema del consumo del alcohol lo que les hace caer en manos de prestamistas. 3.1.2 Familias y formas de abasto. No se organizan para comprar ms barato, y compran habitualmente en tianguis ambulantes, aunque para abarrotes van a las tiendas del ISSSTE. A causa de la falta de espacios ya no acostrumbran tener animales domsticos para autoconsumo, slo en dos comunidades cran pollos, pavos, cerdos y conejos. Tampoco hay huertos familiares, aunque donde se hace siembran cilantro, rbanos, quelites, chiles, verdolagas, calabazas, zanahorias, y algunos frutales como limn, nspero y nance. 3.1.3 Hbitos alimenticios en espacios fuera del hogar. A los escolares se les da dinero para su merienda, sus madres les dicen compras un tamal o una naranja, pero reconocen que las nias y los nios compran dulces, paletas, botanas, chicharrones de harina, aunque a veces compran quesadillas, enchiladas y picaditas. La gente reconoce la utilidad de llevar el control de crecimiento pero no lo hacen. A la pregunta del consumo de chatarra, expresaron en coro si se consumen, por cantidades industriales, lo que ms se consume es la chatarra, lo que ms gusta es la Coca Cola, las Sabritas, los gansitos y comentarios similares. Tambin se gasta en la comida callejera, pozole, tamales, atoles, gorditas y quesadillas. Hay quienes acostumbran desayunar y cenar en los puestos de fritangas para evitar tener que lavar los trastos o por la falta de tiempo para preparar los alimentos 3.1.4 Familias y educacin alimentaria. Algunos consideran que productos como Corn Flakes y Choco Krispis si tienen mucho valor nutritivo pues as se menciona en la televisin
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o porque el paquete lo dice. Otras mujeres piensan que no es as y dudan al escuchar diferentes respuestas. Para ellas es claro que el valor nutritivo est en la leche y la fruta con la que suelen combinar estos cereales, una coment sera mejor un atole y pan, otra no tienen mucho valor nutritivo, hasta tienen mucha azcar y estn por las nubes en cuanto a precios. Los alimentos considerados de mayor valor son sopa, verduras, frutas, frijoles, pizza (que comentan lo caro que es y se preguntan si ser nutritiva), caldo de pollo con verdura, leche, frijol de soya, jugo de naranja y zanahoria, pescado (pero es caro, comentan). Acerca de la desnutricin la gente respondi que si haba, pero que tambin haba gordura por comer chatarra, y por estar bofas pueden tener problemas de salud como enfermedades del corazn. Las acciones que estaban haciendo al respecto son participacin en proyectos de la cocina popular, pues dicen no hay tiempo para cocinar y trabajar, tener asesoras, recibir orientacin para mejorar la alimentacin y saber qu se puede comer saludable con poco dinero. Pidieron ms plticas y programas de nutricin y que las madres tengan orientaciones acerca de lo que es preferible comer. 68 4. Discusin 4.1 Hbitos alimenticios en los hogares. Los resultados son concordantes con otros trabajos que describen y analizan los cambios de consumo hacia alimentos y bebidas industrializados y de alto valor calrico (Prez, Vega y Romero, 2007). Desde la ventana que abre la investigacin se ve a la gente alimentando a sus bebs con Gerber y con leche de frmula porque es ms prctico. Tambin cmo van desapareciendo ciertas tradici ones que podran contribuir a mantener sana la economa familiar y a la mejor alimentacin de la familia: ya casi no hay huertos familiares ni se cran animales de traspatio, la alimentacin con base en productos industrializados roba terreno a la comida tradicional. Se observa el impacto causado por la mercadotecnia en la gente que tiene escasa orientacin nutricional, como tambin en el trabajo de Ferreyra et al. (2007), y cmo la informacin que a veces reciben se distorsiona, con lo que los nios se integran a hbitos de alimentacin familiares poco saludables, como lo muestran los resultados de Martnez et al. (2010), o crean sus propios hbitos obesognicos a pesar de algunas costumbres saludables de los padres (Lpez et al., 2007).
En este contexto el incremento en el consumo de productos considerados como chatarra, a pesar de su poco aporte de nutrimentos y de su costo, impacta de manera importante en el gasto familiar. Aunque algunas familias afirman que no tienen para comer o los frijoles son un lujo, al preguntar sobre el co nsumo de refrescos embotellados o de alimentos chatarra las respuestas son lo que ms se consume es la chatarra, el refresco se compra hasta de fiado, lo que ms gusta son Sabritas y la Coca Cola, se toma Coca Cola en el desayuno, la comida y la cena, y ya en 1990 el Instituto Nacional del Consumidor (INCO) informaba que Mxico era el segundo lugar mundial en consumo de refrescos embotellados. 4.2 Familias y formas de abasto Los hbitos de consumo familiar que se encuentran en los participantes no se han presentado bruscamente. Ya en un estudio de 1987, cinco aos antes de la entrada en vigor del TLC, el INCO haca notar que al mismo tiempo disminua el consumo de verduras y frutas aumentaba el de sodio, grasas saturadas, colesterol, y se incrementaba el costo de los alimentos mientras aumentaba la dependencia del pas en alimentos del exterior, lo cual ha producido una espiral de costos que afecta a las familias pobres, que gastan la mitad de sus ingresos en alimentos (Chvez et al., 2008). El hecho de que las familias pobres vayan al da en sus gastos, como sucede en los participantes de este estudio, tanto por tener trabajos inestables, ingresos variables y salarios bajos es un factor que obliga a las familias a comprar en los lugares cercanos a sus hogares donde por lo regular, los precios son ms altos. La forma en la que est estructurado el comercio en Mxico, caracterizado por intermediarios, y el acaparamiento de las grandes cadenas comerciales, que etiquetan los productos con sus marcas, hace que los pequeos comerciantes obtengan su mercanca con mayor dificultad y con precios altos, lo cual los obliga a vender los productos ms caros y, por lo general, con menor calidad. El sistema de comercializacin es un reflejo ms de un modelo econmico que beneficia a los ms ricos y golpea cada vez con mayor fuerza a los ms pobres, lo cual es necesario afrontar con propuestas educativas alimentarias y de diversificacin en la produccin de alimentos (Ordoez et al., 2010), adems de la puesta en marcha de las lneas estratgicas de la SEDESOL (Chvez et al., 2008). 4.3 Hbitos alimenticios en espacios fuera del hogar
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Las mujeres participantes de este estudio hacen conciencia de que se ve a grandes y chicos tomando Coca Cola, a las nias y nios ir a la escuela hasta sin desayunar portando su dinero con la que compran productos que ellos catalogan como chatarra. Los medios de comunicacin masiva contribuyen a distorsionar lo que la gente piensa acerca de los alimentos y otros consumos (Rivera et al., 2008; Prez Salgado et al., 2010). Crean necesidades artificiales y exacerban las cualidades nutritivas de productos al adjudicarle virtudes que no tienen, al utilizar mensajes tendenciosos para motivar la compra exagerada de productos de escaso valor nutricio y elevado costo, los cuales pueden ser peligrosos. Esto sucede sin que la Comisin Federal Para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios (COFREPIS) tenga mayores atribuciones, sea porque con la leyenda de este producto no es un medicamento sea suficiente para promover productos milagro, porque es funcin de la Secretara de Comercio, o porque el gobierno federal no tenga mayor inters en regular los productos. 4.4 Familias y educacin alimentaria Otro de los factores que contribuyen a agravar la situacin es la desinformacin y la informacin tergiversada con respecto a temas como la higiene, la calidad de los alimentos de acuerdo con su valor nutritivo, su forma de preparacin (Prez, Vega y Romero, 2007). A pesar de que los participantes en esta investigacin tuvieron acceso al menos al nivel de primaria, no han construido conceptos que les sirvan en la eleccin de sus alimentos (Nez et al., 2007), aunque ya se ha documentado no es suficiente para formar hbitos de vida saludables (ALIMENTUM, 2010). El alto ndice en el consumo de alimentos y bebidas de alto valor calrico pero bajo valor nutricional, y el hecho de preferir alimentos precocidos o procesados, son formas en que se manifiesta la falta de educacin para la nutricin, que no funciona simplemente dando clases, como se encuentra en los resultados de Prez Villasante et al. (2008) y Abril et al. (2009), entre muchos otros. 5. Conclusiones Los impactos generados por el sobrepeso y la obesidad, en una poblacin donde persiste la desnutricin infantil, no se afrontarn totalmente a menos de que el estado asuma la responsabilidad de regular la mercadotecnia de productos con alto valor calrico, as
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como en la promocin de prcticas que disminuyan la dependencia de productos de la canasta bsica que son de importacin. Es necesario, por consiguiente, generar procesos educativos novedosos, situados, con base en la ciencia de cmo aprende la gente, para la toma de una mayor conciencia en el consumo como mecanismos de prevencin y promocin de la salud, lo cual se logra iniciar con este proyecto. Es necesario reorientar el quehacer docente y la educacin no formal. La escuela, lejos de formar en el estilo de vida saludable, y de construir bases para desarrollar capacidades crticas, constituye un espacio en el que las nias y los nios pueden comprar y consumir productos de escaso valor nutricional y de alto valor calrico. Debe considerarse la educacin de adultos ms que un sistema que otorga diplomas con el fin de que se estructure como un espacio capaz de generar un proceso formativo donde se construyen caractersticas del estilo de vida saludable al interior de las familias. Referencias 71
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Hbitos de abasto en familias rurales de Tabasco

Ana Julia Santos Ramos1*, Juan Manuel Muoz Cano1, Juan Antonio Crdova Hernndez1
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Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Avenida Mndez 2838-A, Tamult, Villahermosa, Tabasco, Mxico, C.P. 86150 *E-mail: crocojulia@hotmail.com
Resumen El clasificar los alimentos consumidos por familias rurales de Tabasco, en relacin con su proceso de elaboracin y temporalidad: a) industrializados modernos, b) industrializados tradicionales y c) no industrializados, es importante porque permite identificar las fuentes de abasto y evaluar la existencia de dependencia de productos forneos. Con base en informacin del recordatorio de 24 horas, colectada con entrevistados claves de seis comunidades rurales, se elabor un diagnstico de hbitos de consumo y del origen de su abasto. El principal uso de suelo es la agricultura en la regin de la Chontalpa, ejido el Habanero y Sanchez Magallanes del municipio de Cardenas;, y de pesca y caza en los Ros, ejido el Alacran del municipio de Balancan, ejido Jos Mara Pino Surez, del municipio de Jonuta, Ejido el Ceibo, del municipio de Tenosique y Ejido Nueva Esperanza, Centla, y slo en la primera se producen maz y frijol necesarios para autoabasto. Las familias de la encuesta dependen de alimentos forneos, tanto industrializados como no industrializados y son escasos los productos o alimentos artesanales por lo que se consideran necesarios proyectos sustentables. Palabras clave: Hbitos de consumo; autoabasto; transculturizacin; dependencia alimentaria; estilo de vida saludable; campo tabasqueo.
1 Introduccin En el 2010 la cocina mexicana recibi de la UNESCO la declaracin como Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad. En esa declaracin se dijo es un modelo cultural completo que co mprende actividades agrarias, prcticas rituales, conocimientos prcticos antiguos y tcnicas culinarias, as como costumbres y modos de comportamiento comunitarios ancestrales. Tambin se afirm que el arte culinario mexicano es muy elaborado y est cargado de smbolos: las tortillas y los tamales consumidos diariamente forman tambin parte de las ofrendas realizadas el Da de Muertos. Los hbitos de consumo aluden a la naturaleza, el medio, los productos y costumbres locales, de cmo la cultura surge del medio, pero tambin transforma e impacta el ambiente. La gente de generaciones anteriores aprendi a domesticar ciertos animales y plantas, otros los incorpor a hbitos de consumo. Conocer la cultura nos lleva a identificar actividades como el descubrimiento del maz, el invento de la tortilla y la nixtamalizacin. La importancia de esto se afianza en el descubrimiento de que dos protenas de origen vegetal, como el maz y el frijol, se complementan. Estos hbitos estaban sustentados en prcticas de recoleccin en el entorno (Centurin y Czares et al., 2003), en la caza y pesca de subsistencia (Centeno y Arriaga, 2010), pero tambin en la produccin de alimentos de traspatio y de parcela. Ambas se encuentran en desaparicin ya que en Tabasco, no hay apoyo formal de programas de investigacin y desarrollo para especies endmicas (Ruiz et al., 2004), y falta el diseo de una poltica eficaz para el desarrollo sustentable del campo mexicano (Dyer, 2010). Lo anterior, a pesar de regulaciones (Norma Oficial Mexicana NOM-037-PESC-2004), la necesidad de mantener protegidas las especies endmicas y prevenir problemas con las especies exgenas, como por ejemplo el pez diablo (Pterygoplichthys pardalis), que pueden ser una especie invasiva (Wakida-Kusunoki et al., 2007) y causan desastres biolgicos. En Mxico, la cultura alimentaria tiene un amplio mosaico de expresiones regionales y locales. Segn plantean Casanueva y Bourges (2001), la dieta mexicana en promedio es equilibrada y valiosa, siempre y cuando se d en condiciones de suficiencia y diversidad. De esta manera, aunque no se conozca por completo la composicin de todos los recursos con que se cuenta en las comunidades tabasqueas (Pea y Ruiz, 2003), es importante promover
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la variedad en el consumo sobre todo de alimentos de origen vegetal. El predomino de cereales y leguminosas, el consumo abundante y variado de frutas y verduras, con la adicin de pequeas cantidades de alimentos de origen animal, es ms recomendable que la basada en productos de origen animal, cereales refinados y excesivo valor calrico, las cuales tampoco son dietas tradicionales. Este modelo alimentario industrial que se propone a travs del marketing, y el inters de la acumulacin de capital por un gr upo de compaas rompe el vnculo cultural entre el lugar y alimento. Lo anterior produce el paso de la cultura de la cocina tradicional, constituida por platillos tpicos diversos, ligados a la capacidad de auto-abastecimiento y lo rural (Centurin y Espinoza et al., 2003), hacia la cocina industrial, homognea, extranjera y rpida. Aqu se presenta otro fenmeno social y cultural: la transculturizacin (Fausto et al, 2006). 1.1 La dieta tradicional en Tabasco Los componentes de las dietas han sido objeto de inters de compaas que pretenden que la gente consuma sus productos mediante la asignacin de atributos. Tambin han favorecido el cambio de patrones de alimentacin, desde las comidas tradicionales tabasqueas, en nuestro caso, a comidas ricas en grasa y carbohidratos simples, que adems, se sirven en raciones grandes y extragrandes, incluso con el conocimiento de que son causa del sobrepeso y la obesidad (Astrup, 2005; Astrup et al., 2006). Como toda Mesoamrica, la base de la alimentacin han sido maz y frijol, adems de otros vegetales endmicos, principalmente chile, tomate y calabaza. En la dieta tradicional se han identificado siete leguminosas (Espinosa et al., 2006): frijol sin tiempo (Phaseolus acutinifolius), frijol de tierra o negro (Phaseolus vulgaris), frijolillo o frijol de arroz (Phaseolus calcaratus), frijol peln (Vigna unguiculata), frijol rojo o de sangre (Vigna sinensis), frijol de leche (Phaseolus lunatus) y chcharo de rbol (Cajanus cajan). El tabasqueo tradicional no haca comidas copiosas, ms bien, divida sus alimentos hasta en siete porciones. Estas eran el puntal (cuando se sale al trabajo en la madrugada), el desayuno, el pozol de media maana, el tentenpi, que podan ser tortillas con chile amashito (Capsicum annuum L.). La comida, normalmente frijoles con tortillas y algn acompaante ocasional, fuera pescado o aves, y la cena, que poda ser de nuevo frijoles. El primer alimento del da era el caf "de puntal" acompaado por un totoposte, tortilla seca de maz que se hace extendiendo la masa de una torti-
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lla normal hasta un dimetro de 40 cm. y que se guarda encima del fogn para protegerla de las alimaas. Otro de los productos tradicionales de origen maya y que ha sido base de la dieta es el pozol. No solo es un alimento sino ha sido una bebida ceremonial. En su forma menos elaborada simplemente es maz molido a la que se le incorpora agua para formar una masa blanca el amasado que tambin sirve para hacer tortillas. Una porcin bola de este producto se llevaba en el morral para, al medio da, con la mano y en una jcara el batido hacer una suspensin que serva como refrigerio de media maana. La masa del pozol tambin poda dejarse para los das subsecuentes, con lo que toma sabor cido producido por la actividad de bacterias del tipo de los lactobacilos, y dos encontradas slo en el pozol, consideradas como benficas (Escalante et al., 2001. Daz et al., 2003); equivocadamente la gente refiere que fermenta a causa de hongos que crecen en la superficie de la masa por lo que tiene propiedades antimicrobianas. Es importante mencionar que la colonizacin del intestino por lactobacilos inhibe el crecimiento de bacterias patgenas. En la forma elaborada, al pozol blanco se le agrega cacao (Theobroma cacao L.) tostado y molido con lo que se convierte en una bebida de mayor costo pero de gran aprecio, el chorote, al que tambin se le agrega una variedad de producto vegetal que es un intensificador del sabor, el pataste, una variedad de cacao (Theobroma bicolor). 1.3 Los cambios en el consumo y la alimentacin La eleccin de los alimentos es resultado de la interaccin del ambiente y la cultura, sta como modificadora de los productos que se encuentran en el entorno, as como en la eleccin de acuerdo al clima, creencias acerca del estado de salud, creencias religiosas, supersticiones y tradiciones. Con la industria alimentaria transnacional se produjo tambin la tendencia a percibir desde el mbito de la economa, influencias en la eleccin de los alimentos donde han pasado a segundo plano las restricciones geogrficas. La disponibilidad de los alimentos se hace con base en las necesidades de colocar productos de la industria, la capacidad de distribucin, las caractersticas de la mercadotecnia y la interiorizacin de patrones culturales asociados a la disponibilidad econmica y la clase social. La industria alimentaria se ha caracterizado por promover productos que no requieren de una gran elaboracin, desde productos enlatados ya cocidos, hasta la oferta de comida rpida, pero que son ricos en sodio, azcar o lpidos. En los pases desarrollados, en especial en Estados Unidos, esto ha llevado a una dependencia de
la poblacin con respecto a las cadenas de ese tipo de alimentos, y ya para el 2000 se haba encontrado que slo 34% de la poblacin de ese pas coma algn tipo de comida hecha en casa (Chopra y Pouane, 2003). Para Mxico se sabe que desde hace 40 aos se ha producido un incremento sostenido del consumo de alimentos industrializados en las comunidades apartadas, donde, sobre todo, hay una amplia distribucin de refrescos embotellados, botanas y repostera industrial. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-086SSA1-1994, se deben especificar contenidos nutrimentales y el porcentaje de aporte a la necesidad diaria de nutrimentos contenidos en el producto, esto en la prctica no tiene mucha aplicacin. 2 Material y mtodo Para realizar un diagnstico de las prcticas de consumo en comunidades rurales de Tabasco, se realiz una investigacin observacional, transversal, analtica y prospectiva. 2.1 Diseo y poblacin de estudio Se trabaj en poblaciones rurales de Tabasco que se encuentran en marginacin de moderada a alta, de acuerdo con la clasificacin de la Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL), donde se encuentran parcelas experimentales para la produccin de cultivos de variedades seleccionadas. Las comunidades fueron, en la Regin de la Chontalpa, villa Snchez Magallanes, Crdenas; ejido el Habanero, Crdenas. En la regin de Los Ros ejido Jos Mara Pino Surez, Jonuta; ejido el Alacrn, Balancn; ejido el Ceibo, Tenosique; ejido Nueva Esperanza, Centla. En estas poblaciones se aplic el cuestionario a los habitantes de mayor tiempo en la comunidad. 2.3 Identificacin de los alimentos consumidos La recoleccin de datos acerca del consumo de alimentos y bebidas se realiz, mediante el cuestionario de recordatorio de consumo de alimentos durante el da anterior a su aplicacin, el recordatorio de 24 horas (Serra y Ribas, 2006). Se colect la informacin con la madre y, en su ausencia, a la persona a cargo del hogar o de preparar los alimentos para la familia. Se llenaron los formatos de mircoles a viernes para evitar en lo posible la interferencia debida a das festivos y fines de semana. 79
2.4 Clasificacin de alimentos y categoras de anlisis Los alimentos que se consumen en las localidades se clasificaron de acuerdo a las categoras descritas en Gonzlez et al (2007), que los agrupa en alimentos industrializados o no industrializados y como tradicionales o modernos. Esto origina tres clases, industrializados tradicionales (IT), industrializados modernos (IM) y no industrializados (NI). Tambin se analizaron alimentos de acuerdo a la temporalidad y a variaciones causadas por el nicho ecolgico. 2.5 Manejo estadstico Los datos se vaciaron a una base elaborada en SPSS versin 15.0 y se realizaron pruebas de estadstica descriptiva. 2.6 Consideraciones ticas Se mantiene la confidencialidad de los datos y el anonimato de los informantes, por lo que no se hace necesario el consentimiento informado. 3 Resultados 80 3.1 Caractersticas comunitarias 3.1.1 Villa Snchez Magallanes, Crdenas. Es la mayor comunidad de las que se analizaron, tiene incluso el estatus de puerto. La produccin de alimentos se enfoca a la cra de ostin y mojarras en jagueyes y lagunas costeras. Su pesca est enfocada a la pigua, ostin y mojarras del sureste (Cichlasoma urophthalmus) y castarrica (C. octofasciatum), aunque tambin se pescan especies marinas costeras para su venta a expendedores en Crdenas y Villahermosa. El cultivo de la zona es coco para copra, palma de aceite y caa de azcar por lo que dependen de las tiendas y mercados para la compra de granos y cereales bsicos, como el maz para el pozol, considerado como parte de la dieta, ya que las tortillas son compradas en las tortilleras que expenden producto con base en harina industrializada. Tampoco hay produccin de la siembra ni de animales de traspatio. 3.1.2 Ejido el Habanero, Crdenas. Tiene 32 hectreas para cultivo de maz y frijol y en su cercana hay dos haciendas productoras de cacao. Esta zona es inundable por lo que en temporada de seca cultivan hortalizas: repollo, pepino, chile dulce y cebolln, para comercializar en localidades cercanas. Sus tiendas no estn muy bien surtidas por lo que deben trasladarse a la capital del
municipio donde encuentran menores costos de productos bsicos pero tiene la desventaja del pago del traslado. 3.1.3 Ejido Jos Mara Pino Surez, Jonuta. El suelo no tiene uso agrcola. Sus principales fuentes de consumo son especies endmicas que obtienen de la pesca y la caza, en la variedad de subsistencia y no como parte de estrategias de uso comunitario del suelo: iguanas (Iguana iguana y Ctenosaura pectinata) mojarra, pejelagarto (Lepisosteus osseus), tortugas (a pesar de que se encuentran protegidas en la zona por la NOM-086-SSA1-1994), cocodrilo de pantano (Crocodylus moreletii), palomas, venado y culebras como el saulln o mazaca (Boa constrictor). En esta comunidad hay actividades formales de huertos familiares, donde se cultiva epazote, momo (Piper auritum), limn, naranja, cilantro, perejil, chile, yuca, calabaza y chipiln. En las pocas de veda prefieren comprar alimentos enlatados a cereales y leguminosas bsicas, ya pues alegan que son ms baratos, y dependen de la capital del municipio para la compra de tomate, papa, cebolla, aceite y carnes fras. En esta comunidad no es comn el consumo de refrescos embotellados, pero tampoco el pozol es parte de la dieta, y slo hay un establecimiento en el mercado donde se puede comprar este producto. 3.1.4 Ejido El Ceibo, Tenosique. Persisten la caza y la pesca de subsistencia, aunque pueden capturar especies para agenciarse de recursos. As, pescan robalo (Centropomus undecimalis), pigua (Macrobrachiun carcinus), tintillo, bobo escama (Macrobrachiun carcinus) y cangrejo. Tambin cazan venado cola blanca, mono araa, tepezcuintle, serpientes y tortugas. Sus bebidas principales son el chorote, la cacahuada (agua de las semillas de cacao la parte blanca-), que se acompaan de dulces tradicionales de papaya oreja de mico y de coco. Por ser una zona de paso entre Mxico y Guatemala, se han introducido expendios de comida rpida: hamburguesas, pollo asado, pollo frito, papas fritas, y todo tipo de repostera industrial. En esta comunidad hay un alto consumo de refrescos embotellados. 3.1.5 Ejido El Alacrn, Balancn. En esta comunidad hay una importante actividad con base en la cra de animales de traspatio: gallinas, tortugas y palomas. A su vez las casas cercanas a los ranchos ganaderos se enfocan a la siembra de maz y frijol a menor escala. Sus principales bebidas son el pozol y las aguas frescas, su alimentacin se basa en carne blanca y granos como frijol y arroz
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y verduras como yuca, chayote y calabaza. Estas ltimas las consiguen de comunidades aledaas. 3.1.6 Ejido Nueva Esperanza, Centla. En esta comunidad la actividad de cra de animales de traspatio est a cargo de las amas de casa, las cuales se encargan de proveer de alimento en la temporada de veda de pesca. Estos animales de traspatio son: gallinas, pavos, iguanas y patos. En esta comunidad hay un alto consumo de refrescos embotellados. Debido a su cercana con la zona turstica y a la reserva natural de Pantanos de Centla. Esta comunidad tiene como segunda actividad la venta de productos de abarrotes, refrescos y frituras, tanto para los visitantes como para la gente de la comunidad. 3.1.7 Anlisis del consumo Los resultados del recordatorio de 24 horas se encuentran en las tablas. Se encontr que las bebidas embotelladas, principalmente Coca Cola, se haba consumido en el 53,2% de las familias el da anterior. La bebida que le sigui en frecuencia fue el caf 44,3%. De las plantas endmicas slo refirieron preparar agua de matal (Tradescantia zebrina) 6,4%, la cual es de uso medicinal (Lobato et al., 2008), aunque el limn, 21,3, la jamaica, 12,8 y la sanda, 6,4, se haban empleado tambin. El saborizante para refrescos se emple en 4,3% de los hogares analizados. La variedad de platillos que conocen las familias es limitado (Tabla 5), ya que en el listado se capturan tanto los desayunos como las comidas del medio da. Hay una gran dependencia de los centros de abasto, lo que se produce en las comunidades no es suficiente para mantener la seguridad alimentaria, y en la mayor parte de las comunidades analizadas se carece de huertos dedicados a la siembra tanto de hierbas para uso en la cocina como intensificadores de sabor como fuentes de nutrimentos. Tabla 1 Alimento de origen animal
Producto Pollo Cerdoa Vacuno % 40,4 21,3 2,1 Producto Huevo de ranchoa Pescadob Vborab % 25,5 14,9 2,1
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Nota. aste es producido en las comunidades. bCapturado en la comunidad. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
Tabla 2 Alimentos de origen vegetal

Producto Cebolla Tomate Ajo Papa Arroz Frijolesa Limna Chayotea Cilantroa % 75 70 49 38 35 23 19 17 15 Producto Pltano Chaya Sanda Yuca Chcharo Zanahoria Cacaoa Pepino Elotea % 9 6 6 6 6 6 6 6 4
Nota: aProductos producidos en algunas comunidades pero forneos en otras. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
Tabla 3 Productos artesanales

Producto Masa de maza Piloncillo % 34 21 Producto Chocolate Longaniza de cerdo % 34 6
Nota: Porcentaje de hogares donde se consumen productos industrializados tradicionales. aAunque se hace masa de maz, es para pozol, empanadas y no para tortillas. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
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Tabla 4 Productos industrializados

Producto Tortillasa Caf soluble Queso Jamn Crema de leche Manteca vegetal Pasitas % 89 53 38 23 17 6 2 Producto Aceite Bolillos, pan dulcea Huevosb Fideos Pan blanco Cereal de caja Galletas % 85 38 38 23 13 4 2
Nota. aLas tortillas y el pan se preparan en la localidad pero requieren de harinas industrializadas. bAunque los huevos no son industrializados, estn en esta lista ya que provienen de granjas y no de gallinas locales . Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
Tabla 5 Modos de preparar los alimentos

Alimento Preparacin fritos revueltos con jamn cocido con chayaa con acelga frito asado caldo con fideos empanizado tortillas pozol tostadas chilaquiles empanadas tamales flautas sopa de tortilla quesadillas refrito caldo con puerco caldob asado a la mexicana puchero asada entomatada milanesa ensalada sopa de verduras pltano fritoc sopa de cebolla pur de pltanod blanco con chcharos arroz con leche % 26 11 13 6 6 2 13 6 6 4 2 89 40 15 13 11 9 4 2 2 9 6 2 13 6 2 6 6 2 9 11 4 4 2 2 19 9 6
Huevos
Pollo
Masa/tortillas
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Frijoles Pescado
Carne de res
Vegetales
Arroz
Nota: aProducto de la cocina tradicional. bSe prepara con yerbas de olor endmicas. cPltano macho. dPltano roatn preparado para bebs. En la lista no aparece vbora, comida asada el da anterior por una familia. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
4. Discusin Sea que estas comunidades fueron creciendo a partir de asentamientos localizados en rancheras situadas en suelos ejidales, o que el Tratado de Libre Comercio (TLC) con Canad y Estados Unidos desmotiv, como era su intencin, la produccin de cereales y granos bsicos, ya que en el nivel nacional a partir de 1994 la liberalizacin redujo la rentabilidad de la produccin comercial de maz e impact al empleo agrcola y al salario (Ynez, 2010). Aunque no era la intencin elaborar un mapa de usos de suelo sino hacer observaciones puntuales de sitios especficos, tampoco se encuentra que los suelos ejidales se inscriban en el Procampo como para pastizales y mucho menos como terrenos ecolgicos, posiblemente por desconocimiento del programa (Dyer, 2010). Como se observa en estas comunidades, no existe independencia alimentaria pues no hay una produccin para subsistencia y menos an para intercambio comercial. Sea porque aunque se trata de suelos ejidales no tienen una organizacin ejidal capaz de permitirles producir alimentos o cualquier otro tipo de producto, o se dedican a actividades diferentes de la agricultura, an cuando la descripcin de las comunidades permite visualizar caractersticas distintivas. Los productos vegetales de mayor consumo distintos de cereales y leguminosas, tomate, cebolla y ajo, son forneos. La produccin de maz es escasa (ejidos El Habanero y El Alacrn) por el rea involucrada, y se encuentra que no ha habido un trnsito de la condicin de subsistencia y el autoconsumo al desarrollo, ideologa que sustent el TLC, entendido el desarrollo como paso de esas prcticas milenarias a la participacin en el mercado. En este sentido la produccin no necesariamente debe ser slo de productos de maquila que inducen la migracin, sino una ms centrada en la sustentabilidad y la interdependencia, como la conservacin in situ de especies endmicas domesticadas y sus parientes silvestres (Programa de Conservacin de Maz Criollo, a cargo de la Comisin Nacional de reas Naturales Protegidas) y que se podra extender a un uso de los recursos naturales de menor impacto y mayor aprovechamiento para mejorar las condiciones de vida de las comunidades de la regin de Los Ros, como el ejemplo de La Ventanilla, en Oaxaca (Garca et al, 2010), apoyado en programas encaminados al mercado de la captura del carbono atmosfrico. En este contexto las recomendaciones para cada da de tres frutas y dos verduras de la estacin, media hora de actividad
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fsica, repartir la comida necesaria en cinco porciones, no olvidar el desayuno, cenar tres horas antes de dormir, preferir alimentos que se comen con cuchara, recuperar las comidas tradicionales con base en productos locales, son de gran relevancia, no slo en comunidades urbanas; sin embargo de acuerdo a las condiciones de la produccin local de vegetales es poco probable que se fortalezcan estas conductas saludables, adems, se ha observado que el consumo de comida rpida es mayor en las poblaciones de condiciones precarias (Offer, Pechey y Ulijaszeck, 2010). Las prcticas del estilo de vida saludable facilitan interiorizar un estilo de consumo no slo mejor para la salud individual sino tambin en el sentido de la sustentabilidad, pues la pandemia de obesidad es tan impactante sobre el planeta como el calentamiento global, ya que el excedente de caloras que se consumen, la deforestacin en la promocin de la ganadera extensiva, son una larga serie de prcticas generadoras de deterioro ambiental, econmico, cultural y social, as como una inmensa generacin de bixido de carbono, que no se contrarresta en las comunidades analizadas, ni desde la cultura ni de polticas pblicas. 5 Conclusiones y recomendaciones Existe dependencia de la produccin fornea para la preparacin de los alimentos de estas comunidades rurales. Son necesarios programas no asistenciales dirigidos a promover el autoabasto, y el desarrollo sustentable de las comunidades, as como en las prcticas de consumo encaminadas, tanto a la disminucin del impacto en el planeta que produce el calentamiento global, sino tambin con los resultados de hbitos de consumo que se traducen como sobrepeso, obesidad y diabetes. Referencias
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Papel protector del almidn resistente de banano en el sndrome metablico

Viridiana Olvera Hernndez1, Guadalupe Concepcin Prez Torres2
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Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco Avenida Mndez 2838-A, Tamult, Villahermosa, Tabasco, Mxico, C.P. 86150 2 Universidad Popular de la Chontalpa Email: viryolvera11@gmail.com
Resumen Se elabor esta nota para describir resultados de investigaciones que se realizan en la UJAT para clarificar el papel del almidn resistente, especficamente del banano enano gigante (Cavendish AAA), como factor de proteccin en el desarrollo de sndrome metablico. Palabras clave: almidones de la dieta; almidn resistente; modelos experimentales; tratamiento no farmacolgico. 1 Introduccin La diabetes mellitus se ha convertido en la primera causa de muerte en Mxico. La principal forma de diabetes es la tipo 2 (DMT2) asociada a la obesidad, y sta se encuentra en niveles preocupantes en Mxico, ya que 70% de los adultos y 40% de los nios tienen sobrepeso u obesidad, principales factores causales del sndrome metablico (SM), diabetes, hipertensin arterial , dislipidemias y aterosclerosis, consecuencia a su vez, del cambio de estilo de vida (Kawasaki et al., 2005), y en especial de la ingestin de bebidas azucaradas que acompaan las comidas (Cao, 2007).
2 Tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus 2 y el sndrome metablico Dentro de los tratamientos preventivos de la DM2, del SM y la obesidad se encuentra el estilo de vida. Los tres componentes fundamentales son la alimentacin, el ejercicio y la conducta. El primer paso esencial es la prdida de peso. ste aparentemente simple mtodo ha demostrado numerosos efectos: reduccin de la mortalidad, mejora del perfil lipdico, reduccin de la presin arterial y de la masa del ventrculo izquierdo en la hipertensin y reduccin de los marcadores de inflamacin en la DM2. Adems, en pacientes con SM se ha demostrado que retarda la evolucin a DM2. Los mismos efectos benficos se han demostrado en pacientes obesos (Alegra, et al., 2008). El objetivo de una intervencin en cualquier enfermedad es disminuir la mortalidad y reducir las complicaciones de la misma, as como mejorar la calidad de vida. El tratamiento debe iniciarse sobre el estilo de vida, con medidas no farmacolgicas (Carrillo et al., 2006). La planificacin diettica y el mantenimiento de una actividad fsica en la bsqueda de un peso normal son las medidas fundamentales para la prevencin y tratamiento del sndrome metablico. Esta asociacin reduce significativamente el permetro abdominal y la grasa visceral, mejora la sensibilidad a la insulina y el perfil lipdico, disminuye las cifras de presin arterial y los valores plasmticos de la glucosa y puede prevenir o retrasar la aparicin de la DM2 (Tbar et al., 2009). En general, con el inicio del proceso de adopcin de hbitos del estilo de vida saludable, aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa, disminuyen las cifras de presin arterial, incrementa el colesterol HDL, disminuye el colesterol LDL y mejora la reserva y funcin cardiopulmonar (Carrillo et al., 2006). La dieta saludable tiene abundante fibra soluble (20 g/1000 Kcal), pocas grasas poliinsaturadas (20% del total de caloras) y limita la ingestin de alimentos con alto ndice glucmico. La reduccin del 4% del ndice de masa corporal, sobre todo de masa grasa, mejora la sensibilidad tisular a la insulina, disminuye los triglicridos (Carrillo et al., 2006), y la probabilidad de desarrollar SM. Recomendada tanto por sus efectos sobre el perfil lipdico, como por los que tiene en el metabolismo de la glucosa, la cantidad de fibra ingerida diariamente en la alimentacin habitual se relaciona directamente con la sensibilidad a la insulina tanto en sujetos delgados como obesos. Las dietas con ms de 40 g de fibra
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al da son capaces de evitar el efecto nocivo sobre la resistencia a la insulina que producen dietas muy altas en carbohidratos simples. En la nica poblacin en donde la fibra no ha demostrado que es capaz de mejorar la sensibilidad a la insulina son los diabticos insulinodependientes. Sin embargo, por sus beneficios a nivel digestivo y sobre los lpidos sricos debe ser recomendada en todo plan diettico con fines de reducir la resistencia insulnica (Lovejoy, 2004). Dentro de la fibra diettica destaca el almidn resistente (AR). 3 Almidn resistente Hace algunos aos el almidn consumido era considerado como 100% digerible debido a la ausencia de restos de almidn en heces despus de una comida. En general a los carbohidratos se les denomina peyorativamente como engordadores (Bello y Paredes, 1999), y no pocos miembros del personal de salud descalifican las tortillas y al pan blanco por su contenido de almidn. Se sabe que cantidades importantes de este almidn ingerido escapan a la digestin y absorcin en el intestino delgado humano; dicho almidn es llamado resistente (AR). De acuerdo con el Codex Alimentarius de la FAO (2008), los almidones resistentes se incluyen en la definicin de la fibra diettica como parte de los carbohidratos anlogos. Son materiales no necesariamente intrnsecos a una parte de una planta consumida, pero stos tienen comportamiento de digestin y fermentacin caracterstico de la fibra. La degradacin enzimtica del almidn en el cuerpo libera la glucosa que es rpidamente absorbida en el intestino delgado, una porcin pequea del almidn ingerido no es hidrolizado por las enzimas digestivas. El almidn es la principal reserva alimenticia en plantas, siendo el hidrato de carbono ms importante de la dieta humana. Se produce durante la fotosntesis y se almacena en forma de grnulos. Es una mezcla de dos grandes polmeros: la amilosa, polmero lineal, y la amilopectina, que es un polmero muy ramificado y con un mayor peso molecular. En el pltano verde, cuando no est maduro, el almidn constituye la mayor fraccin de hidratos de carbono, alcanzando contenidos de almidn hasta de 70% en base seca. El almidn de pltano inmaduro ha sido analizado en busca de usos industriales ya que modificado aporta almidn con mayor capacidad de estabilizacin como espesante en la preparacin de alimentos congelados y en sopas precocidas (Bello et al., 2002).
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El almidn de Musa sin modificar tiene poca capacidad de hinchamiento por su escasa solubilidad (Waliskzewski et al., 2003). Esas caractersticas funcionales del almidn de pltano resultan potenciales para desarrollar alimentos dirigidos a personas con necesidades especiales de alimentacin (Bl et al, 2008). Su resistencia a la digestibilidad en el intestino le permiten tener ventajas para la salud, debido a que proporciona fibra no digerible para las enzimas humanas pero que en cambio promueve el desarrollo de las bacterias que colonizan el colon (bacterias probiticas: Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium sp). La digestin lenta de la porcin digerible del almidn le permite proporcionar sensacin de saciedad por mayor tiempo cuando se consume. El almidn resistente al ser metabolizado por las bacterias del colon producen cidos grasos de cadena corta (AGCC) como el actico, butirco y propinico los cuales poseen beneficios para la salud como son el incremento de masa bacteriana y volumen fecal; proveen sustratos energticos para los colonocitos los cuales se encargan de proteger al colon de algunas enfermedades y mejoran a largo plazo el metabolismo glucmico y lipdico (Olvera, 2010). Este comportamiento contrasta con el almidn digerible proveniente de los productos de cereales como el pan y el arroz descascarillado, que son fuente principal del almidn en la dieta, pero de acuerdo a determinaciones in vitro, por su rpida digestin y absorcin y el escaso contenido de AR (2% al 8% en base almidn) provocan un incremento en los niveles de glucosa en sangre y la liberacin bifsica caracterstica de insulina posterior a una comida (efecto postprandial). Si el aumento de glucosa es mayor, la primera fase de la liberacin de la insulina se torna desproporcionado a ese aumento. Adems, los excedentes de nutrimentos, sean carbohidratos o protenas, se almacenan como grasa en las clulas del tejido adiposo. Por el contrario, los almidones complejos provocan una menor liberacin de insulina en la primera fase aunque es sostenida para iniciar el metabolismo de los macronutrimentos. En los alimentos que adems contienen AR, que es no digerible por los mamferos, pero s por las bacterias que se encuentra en granos y semillas, papas crudas, y pltanos inmaduros. Aunque los alimentos que contienen AR podran tener menor valor energtico, tienen un alto valor nutrimental. La importancia del AR ha cobrado gran inters durante los ltimos aos, pues se le ha etiquetado como agente teraputico (Bello et al., 2001). En este sentido Aparicio y Prez (2005) iniciaron estudios para la aplicacin del AR de pltano en Tabasco. De esta manera se ha observado que el consumo de almidn resistente de banano (ARB) tiene efectos benficos en el control metablico
del perfil de lpidos y de la glucemia en los diabticos (Prez, 2006. Bl et al., 2008). En una intervencin en diabticos que no modificaron su estilo de vida, Bl et al. (2010) encontraron que al proporcionar ARB hubo menor cantidad de insulina en sangre en ayuno, lo cual se traduce como una mayor sensibilidad a la hormona, aunque no hubo diferencias en los niveles de HbA1c. Esto abre posibilidades de que el AR sea parte de una estrategia ms amplia de manejo en quienes tienen diabetes mellitus tipo 2 como tambin en quienes pretenden prevenir esta condicin. 4. Experimentos con animales En la Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud se han realizado investigaciones encaminadas a valorar el papel del almidn resistente en los procesos metablicos en animales de experimentacin para lo cual se han empleado dos modelos, el habitual con estreptozotocina (EZC), y el menos convencional de la adicin de sacarosa al agua de bebida (El Hafidi et al., 2001. Kawasaki et al., 2005). El ARB se prepar de acuerdo a Flores et al (2004), y se proporcion a los animales mediante la sujecin del animal y la introduccin de un catter de punta roma del nmero 4 con mbolo de 3 mL en el esfago de acuerdo con Olvera (2010). La papilla consisti en 52 g de leche en polvo de vaca y 48 g de ARB diluidos hasta 100 mL con agua, de acuerdo a Aparicio y Prez (2005). 4.1 En animales con diabetes inducida por EZC a los cuales se administr el ARB durante 28 das a dos concentraciones diferentes 10 y 20%, se encontr en ambos disminucin significativa de la glucosa con respecto del grupo control que no recibi AR pero s fueron tratados con EZC (Vzquez, 2009). Tambin hubo disminuciones en la concentracin de colesterol con respecto a los controles tratados con EZC, 70% (p<0.01), y triglicridos de 50% (p<0.05). 4.2 En los animales tratados con sacarosa al 30% durante 25 semanas en el agua de bebida (S30) a los que se adicion AR durante dos semanas (Olvera, 2010), se encontr que hubo mejor respuesta en las curvas de tolerancia a la glucosa en animales con AR que los controles tratados con S30 (p<0.05). Esto tambin se observ en la cuantificacin de colesterol total (p<0.01) y triglicridos en sangre (p<0.05). En este experimento se emple tambin almidn
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de yuca observndose resultados semejantes a los del almidn de pltano. En este mismo modelo (S30) se evalu la expresin del gen de la adiponectina (Prez, 2010), donde tras la exposicin de los animales al ARB se encontr niveles de transcripcin semejantes a los de los animales controles sanos, mientras que los animales con S30 mostraron disminucin en la expresin del transcrito. 5. Conclusiones y recomendaciones Los alimentos conteniendo AR han demostrado efecto protector por lo que es importante identificar aquellos componentes de las dietas tradicionales necesarios en una dieta saludable por lo completa y variada, con el fin de ponderar sus cualidades dentro de un esquema general de alimentacin, que se contraponga a los cambios en la nutricin promovidos por la industria alimentaria, ms que el uso de esos componentes como parte de la mercadotecnia de medicamentos que se expenden como complementos alimentos y de toda la gama de productos milagro. 96 Agradecimientos Guadalupe Concepcin Prez Torres recibi una beca del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2008-C13-93673, como estudiante de la licenciatura de qumica frmaco biloga. Referencias
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Obstculos curriculares a la formacin de la competencia del mdico

Juan Manuel Muoz Cano1*
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Resumen Este trabajo se hizo con el propsito de analizar el efecto de la evaluacin formativa en estudiantes de medicina de una escuela tradicional. Se realiz una investigacin de grupos focales en dos ejes de anlisis. Uno es el efecto de la alta clasificacin representada por la gran cantidad de asignaturas del plan de estudios en la posibilidad de que los estudiantes conformaran la construccin de conceptos con elementos pertenecientes a ms de un rea. El otro es el efecto del enmarcamiento, el poder que desde las estructuras que provienen desde el contexto sociopoltico determinan la prctica dominante de la medicina as como el papel del docente que resulta de esa organizacin vertical. Slo terminaron la experiencia 18 de 35 estudiantes. Ellos realizaron un papel ms activo en su educacin e identificaron las necesidades instrumentales de manejo de bibliotecas virtuales as como la mejora de las relaciones con los pacientes para una atencin de mayor nivel de calidad. Palabras clave Educacin mdica; flexibilidad organizacional; discurso instruccional; discurso regulador; evaluacin formativa; pedagoga y control.
1 Introduccin La organizacin curricular con base en asignaturas y la de las universidades en departamentos es la base de la educacin superior en Mxico. En lo que se refiere a la educacin mdica est vigente el esquema de Flexner de 1910. Paradjicamente a esta petrificacin, Abraham Flexner fue un convencido de reconfigurar continuamente el curriculum con base a los cambios cientficos, sociales y econmicos, necesariamente diferentes de una generacin a la siguiente (Cooke et al., 2006), as como integrar ciencias y clnica, algo no realizado durante estos cien aos (De Lorenzo y Calvo, 2001). En este sentido cobran particular inters las modificaciones curriculares tendientes a saber cmo ms que saberlo todo que han surgido desde hace cinco decenios (AAMC, 1984). El curriculum fragmentado, con base en ciclos y asignaturas donde el trabajo escolar se realiza casi de manera exclusiva centrado en la exposicin producto de un proceso de clasificacin y enmarcamiento fuertes, obstaculiza la formacin de las capacidades de los estudiantes de medicina (Viniegra, 2008). En general, los egresados de las escuelas que trabajan con base en objetivos, donde existen asignaturas tericas y prcticas, no tienen capacidades clnicas al finalizar la fase escolar (Tun et al., 1999; Aguirre et al., 2009) y carecen de capacidades para el cuidado del paciente (Runcinam, 2010), requerimiento de la OMS a travs del programa Alianza Mundial para el Cuidado del Paciente, elaborado para mejorar la atencin en el primer nivel (2008). Uno de los factores importantes para el pobre desempeo de los egresados de las escuelas pasivas es que no tienen capacidad de lectura crtica para analizar y proponer con base en la informacin mdica (Carranza et al., 2009; Elizaldi et al., 2009), ni para aplicarla (Parada et al., 2010). Esta investigacin responde a la necesidad de explicar la lgica interna del discurso pedaggico y sus prcticas en el intento de deconstruirlo y plantear una alternativa educativa que no dependa de modificaciones administrativas inmediatas en el trnsito hacia uno ms integrado, centrado a resolver problemas y al aprendizaje. 1.1. La flexibilidad organizacional en la educacin superior Hace varios decenios se propuso para la educacin mdica un currculum flexible, con reas de intensificacin acordes con la vocacin y capacidad del estudiante, con miras a racionalizar la enseanza en el pregrado y facilitar la transicin y la ejecucin del
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ciclo de posgrado, hacerla ms corta y ms pertinente al inters, aspiraciones y expectativas profesionales del estudiante. Esa propuesta parti de la premisa de que la evaluacin del progreso acadmico debe ser continuada y permanente. Propuso el equilibrio entre teora y prctica desde el inicio de la carrera, con nfasis en la prctica comunitaria y clnica, as como en el internado de pregrado y el servicio social, en un sistema donde deberan hacerse menos patentes los lmites entre las asignaturas. En aquel documento se haca nfasis en la necesidad de aprender a aprender, ms que en memorizar contenidos, dado que los egresados se enfrentaran, y se enfrentaron sin saber cmo, a problemas no existentes en su presente (AAMC, 1984). El cambio en el proceso educativo implica tanto la capacidad de manejar informacin y la aplicacin de la ciencia en el campo de la medicina, como la de identificar problemas como primer paso en su solucin. Esto no podemos realizarlo en nuestras condiciones de mdicos que subutilizan las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC) (Davies et al., 2006). La primera rea de oportunidad se fortalece con el desarrollo de las competencias mediacionales (Chan, 2005), la segunda con la medicina basada en la evidencia (MBE) (Snchez, 2001; 2004), pero ambas requieren de modificaciones estructurales de los curricula de la educacin mdica hacia procesos de mayor flexibilidad, sustentado no slo en un cambio autntico de papel del profesor y el estudiante en el proceso educativo; necesita de universidades flexibles. La educacin mdica transita a las condiciones que en el siglo XXI se han definido para el profesional flexible. Este tipo de profesional debe ser formado en instituciones de educacin superior capaces de afrontar las necesidades de educacin de los estudiantes, las de los pacientes a los que atendern como egresados, y las necesidades del mercado. En el sistema neoliberal el concepto de flexibilidad profesional es el sistema de empleo fraccionado e intrincado (Kurz, 2002), de ocupacin discontinua (Hopenhayn, 2009). Para la educacin la flexibilidad se refiere a la posibilidad de desempear roles distintos con base en el aprendizaje autnomo y permanente. Este profesional flexible es la persona que se apropia del rol activo de estudiante que por consiguiente es capaz de resolver problemas que no se le han presentado durante el proceso formativo. La atencin en el primer nivel el campo del mdico general tambin ha sufrido modificaciones (Plochg et al., 2009). An cuando la atencin de enfermos sigue siendo prioritaria, la diferencia entre el perfil epidemiolgico de hace diez o veinte
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aos, no slo con la modificacin de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, enfermedad isqumica del corazn, cirrosis heptica, relacionadas con el estilo de vida, sino con la aparicin de entidades nosolgicas que no se analizaban en el pasado, hace notar la incertidumbre de los problemas que debe afrontar el mdico. 1.2. Pedagoga y control en la educacin superior rgida Las universidades no surgieron como propuesta para llevar la educacin superior a todos los grupos sociales sino como una necesidad de la clase media. Aunque algunas instituciones tienen programas para incluir a indgenas y campesinos, en su mayora presentan obstculos reales que impiden la asequibilidad. Como la mayor parte del sistema educativo, la universidad adopt la clasificacin y enmarcacin fuertes lo cual se produce por medio de una pedagoga visible, con mecanismos de control explcitos. Bernstein (1998, p. 37) se refiere a la clasificacin como el establecimiento de relaciones entre categoras que pueden comprenderse como la divisin social del trabajo, que en educacin mdica son de acuerdo a disciplinas profesionales, actividades sustantivas, tiempo permanencia, tipo de contratacin, entre otras, y que a su vez, genera diferencias en el discurso, hacia la ciencia, la salud pblica, las especialidades mdicas, la medicina familiar, lo que hace que cada una tenga sus reglas especializadas, sus identidades, sus lenguajes y cdigos excluyentes. El enmarcamiento son los mecanismos de control sobre la comunicacin de los contenidos. Regula las relaciones entre los profesores y los estudiantes, la direccin y los profesores, los mdicos y sus pacientes, y este principio se refiere al control de quin selecciona las asignaturas y contenidos, la secuencia de transmisin de las definiciones, el ritmo con que se adquirirn los conceptos. En el sistema tradicional, donde existe una clasificacin fuerte, los profesores tienen el control de lo que se transmite y adquiere, que no es precisamente el conocimiento. El producto de las universidades nacionales se orienta a transmisin y seleccin fuerte, pues pueden observarse lmites marcados entre las categoras, aunque en otros pases ya se transite al debilitamiento de estos. Transmisin y seleccin estn supeditadas a los principios de comunicacin que establece la existencia de dos niveles de la misma, que define a los dominantes y los dominados, a su vez parte de la conciencia pedaggica, por lo que la escuela es un campo de aplicacin del poder. El proceso educativo, de acuerdo con esto, se basa en mecanismos de poder y control, ms que de construccin y creacin.
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El control simblico de la educacin, como de los grupos sociales, pueden ser analizados de acuerdo a las distintas agencias y agentes. En este trabajo ser suficiente con considerar a los reguladores, los miembros del sistema legal, la poltica, la iglesia, el aparato judicial, as como los difusores, que son los maestros de todos los niveles y reas, los medios de comunicacin masiva y los medios especializados. Los reguladores tienen como funcin definir, supervisar y mantener los lmites de las personas y las actividades. Los difusores tienen como funcin diseminar ciertos principios, prcticas, actividades y formas simblicas o apropiar principios, prcticas y formas simblicas con el propsito de inducir el consumo de formas simblicas, bienes materiales, servicios o actividades (Bersntein, 1998, p. 65). En la universidad stos dan origen a dos tipos de discurso, el regulador y el pedaggico donde el segundo se encuentra supeditado al primero ya que la estructura organizacional de las instituciones hace nfasis en la estructura con lmites fuertes entre la direccin, los departamentos, los profesores y los estudiantes. Bernstein (1998, p. 42) afirma que los profesores no estn ligados entre s por medio de sus funciones sustantivas, que es a reproduccin del discurso pedaggico, sino de acuerdo a su categora y a su base en la organizacin. De esta manera, la relacin de los docentes con el discurso pedaggico es dbil ya que sus contenidos no estn abiertos a la discusin ni al cuestionamiento entre colega s, y de esta manera los profesores no saben los avances o dificultades de sus colegas del otro lado de la pared, pero tambin estn a salvo de cuestionamientos acerca de la calidad de su enseanza. El sistema educativo estructurado de esta manera se convierte en el soporte de las relaciones de poder externas a la escuela, de las originadas por la clase social, el gnero y el grupo tnico, ms que en un proceso de transmisin cultural. Esto permite p oder diagnosticar que la educacin es, sobre todo, un dispositivo patolgico (Berstein, 1998, p. 36). 1.3. La educacin mdica en el pas En la enseanza actual de la medicina en Mxico es evidente la existencia de un alto sentido de clasificacin, adems de un contrasentido entre los niveles y su fundamento (figura 1). Se atribuye relevancia de los cursos de ciencia porque pretenden servir para la preparacin de los estudiantes para entender los cursos de clnica los profesores de ciencia, pocos de ellos egresados de las escuelas de medicina, no tienen formacin clnica y no con la finalidad de conseguir una alfabetizacin cientfica para ejercer mejor
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la ciudadana en un mundo cada vez ms impregnado de ciencia y tecnologa (Acevedo, 2004). El curriculum de las facultades y escuelas de medicina en Mxico est organizado de acuerdo a la secuencia asignaturas bsicas que preceden a las asignaturas clnicas. Esto se conoce como curriculum Flexner, y se elabor como una necesidad de regular la gran diversidad de planes de estudio de las escuelas de medicina de Estados Unidos y Canad a finales del siglo XIX. Este curriculum establece lmites fuertes entre las diferentes asignaturas, y a partir de su implantacin, tambin se fueron creando lmites fuertes entre las diferentes reas, en la forma de asignaturas bsicas, sociomdicas o clnicas, y departamentos, como bioqumica, anatoma, farmacologa, lo cual es un arcasmo (De Lorenzo y Calvo, 2001). Esta implantacin de lmites, que no se relaciona con la forma de produccin cientfica, ms aplicada en problemas que en temas, atomiza y fomenta la inclusin de mayor cantidad de contenidos, considerados importantes desde la ptica de supervivencia de cada departamento. Si cada disciplina tiene su propio cdigo, y si a su vez cada rea como los de asignaturas bsicas tiene un subcdigo, ste a su vez se fragmenta en el de los profesores de bioqumica, para quienes el nmero de molculas y fraccin de ATP que se producen en cada vuelta al ciclo de Krebs es lo importante, para los de anatoma, como en anatoma visceral con cabeza o neuroanatoma, ser describir las zonas neurolgicas como cuestiones cannicas, sin reconocer la existencia de la regeneracin neuronal, la plasticidad cerebral y las neuronas en espejo como conceptos relevantes de la prctica mdica. Esto lo encontramos en el curriculum de la mayora de las facultades y escuelas de medicina del pas. En una universidad se encontr que cada departamento tiene su propia misin y visin, que son las de los docentes de la asignatura y no la de la disciplina o profesin. As, la misin del departamento de bioqumica es: Contribuir a la formacin de estudiantes del rea de Ciencias de la Salud en el conocimiento de la estructura y el funcionamiento orgnico a nivel molecular, as como de los nutrimentos esenciales para la salud. Por su parte, para anatoma es:
Reconocer las estructuras anatmicas, empleando la terminologa adecuada al uso comn en la prctica mdica, as como valorar la relacin estructura-funcin con base en ciertos cambios metablicos del organismo normal y/o patolgico, para organizar los conocimientos anatmicos e integrarlos y relacionarlos con el resto de las materias del currculum mdico (UJED, sf).
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Figura 1. Esquema de rbol de problemas para analizar las consecuencias de la clasificacin y el enmarcamiento en la educacin mdica. Fuente: elaboracin propia.
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La pedagoga empleada por las universidades es rgida y visible de acuerdo a la clasificacin de Bernstein (1985, p. 57). El proceso educativo analizado tiene, al menos: a) Control explcito del docente sobre el estudiante, a travs de la lista de asistencia y de la aplicacin de los exmenes. b) El profesor organiza el contexto en el cual se espera que el estudiante explore y reorganice. Para anatoma el cuarto de disecciones. c) El estudiante tiene delimitada la secuencia de actividades. d) Hay un notable nfasis en la transmisin y repeticin de conceptos especficos: Sin embargo, estos exmenes no evalan las disecciones, por lo cual, los puntos obtenidos en el examen parcial especfico de disecciones sern agregados a los puntos obtenidos en los exmenes escritos tericos. La existencia de las agotadoras actividades relacionadas con la memorizacin (no necesariamente la comprensin) de los libros de anatoma constituye un principio ordenador. e) Los criterios de evaluacin son especficos, homogneos y fcilmente mensurables: Exmenes finales (1er ordinario, 2do ordinario y extraordinario). Cada uno de estos exmenes est compuesto de 3 secciones, cuyo valor, contenido y nmero de preguntas son similares a las asignadas a los exmenes parciales escritos que son incoherentes con su misin (UJAD, sf). Esta pedagoga visible, centrada en el control, y en la clasificacin fuerte, se acompaa de problemas que no se han querido afrontar precisamente evaluando la validez de los mismos, la existencia de esas asignaturas y sus contenidos. Es tan fuerte la clasificacin que las prcticas remediales se sustentan precisamente en el fortalecimiento del origen del problema. Por ejemplo, la falta de sentido de lo que se pretende transmitir se observa en el documento del Programa Institucional de Tutoras de la UNAM que intenta que sus estudiantes de medicina no reprueben esas asignaturas:
En el ciclo escolar 2002-2003 se present un ndice de reprobacin de 36 por ciento en los ciclos bsicos. De los 1,500 alumnos inscritos en primer ao, 534 fueron repetidores. Y en segundo ao, 18% de los 828 alumnos inscritos repitieron al menos una materia (UNAM, sf, p. 1).
Este nfasis en el ciclo bsico, desvinculado con la clnica y sin relevancia para la capacidad para resolver tareas relacionadas con la profesin, se propone como filtro para determinar cules est udiantes son aptos para la medicina (Rodrguez y Gmez, 2010),
aunque no exista correlacin entre el ciclo bsico y el ciclo clnico (Abreu e Infante, 2004) ni entre esa estructura petrificada y las propuestas curriculares actuales como la del General Medical Council de Gran Bretaa (2009). 1.4. La educacin mdica emergente El cambio de una prctica de la medicina con base en la experiencia sin sustento, a la prctica de una medicina con base en la evidencia cientfica, requiere el cambio en la visin del aprendizaje de la ciencia en las disciplinas del campo de la salud (McGrath et al., 2006). Debido a esto la educacin superior en los pases desarrollados se encuentra en proceso de profundos cambios; en la homogenizacin de crditos y competencias y mejora en el proceso formativo tendiente a egresados que respondan a las exigencias del mercado laboral, la sociedad y las necesidades de los mismos estudiantes en el contexto de su desempeo profesional. Tambin en la identificacin de las necesidades de los docentes para desarrollar estos nuevos procesos educativos (Thangaratinam et al., 2008). Los cambios no se realizan de manera arbitraria. En el caso de Europa se realiz una investigacin en las principales universidades de 13 pases en varios campos. Los egresados de salud percibieron que las cinco competencias ms importantes para el desempeo de su puesto son: a) capacidad para trabajar en equipo, b) dominio de su rea o disciplina, c) capacidad para hacerse entender, d) capacidad para usar el tiempo de forma efectiva y e) capacidad para rendir bajo presin. Estas no se fortalecen en los estudios cursados de manera tradicional, con base en la clase magistral, la memorizacin y los exmenes finales (ANECA, 2008, p. 77). As, en el estudio de Soler et al. (2005) la aptitud clnica de los egresados nacionales que cursaban medicina familiar es de baja a muy baja. Dos pases europeos, Holanda y Reino Unido, tienen los ms altos rangos de aceptacin para la insercin laboral de sus egresados en medicina pues se encuentran a la vanguardia de la educacin mdica (De Lorenzo y Calvo, 2001). Han orientado sus perfiles de egreso a lo que consideran deben ser los mdicos del maana (pero que se desempean hoy) y han llevado a cabo reformas importantes en sus procesos de educacin mdica, sustentando el proceso educativo en el aprendizaje con base en problemas y en la capacidad de aprender de manera independiente y permanentemente para resolver problemas futuros. La experiencia clnica se realiza desde el primer ao de la carrera en consultorios, dispensarios universitarios, hospitales, clnicas en la comunidad y reas rurales (Godefrooij et al., 2010),
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pues hay reorientacin hacia la medicina de comunidad, atencin primaria, medicina familiar, preventiva, junto con medicina de urgencia y especialidades. Existe la tendencia al uso de las TIC mediante cursos en lnea, manejo de base de datos, materiales de apoyo, simuladores, ambientes especiales. En los pases donde la educacin mdica es de punta hay preocupacin. Los avances de los estudiantes se evalan con pacientes estandarizados, examen clnico objetivo estructurado, observaciones directas por los tutores con bitcora por estudiante y criterios bien definidos, as como pruebas por computadora. Existe trabajo de evaluacin curricular continua con un comit curricular central y subcomits de asuntos acadmicos y educacin mdica continua, la retroalimentacin se basa en los resultados de autoevaluaciones y evaluaciones externas. Ya que sus egresados conformarn equipos de salud, en las escuelas mdicas tambin hay preocupacin por la construccin del pensamiento crtico y su evaluacin (West et al., 2000). 1.5. La necesidad de reorientacin educativa La necesidad del aprendizaje organizacional de la flexibilidad se analiza desde perspectivas distintas. Una donde las recomendaciones emergidas de organizaciones como el Banco Mundial, la OCDE y la UNESCO son un mecanismo de coercin para que las instituciones educativas se integren a un sistema flexible y global. Si bien esta observacin es real debido al carcter premoderno del sistema educativo (Daz Barriga, 2009, p. 97), tambin lo es que las instituciones de educacin superior han tenido dificultades para resolver los problemas de la sociedad una vez que los egresados se integran a los diferentes sistemas que conforman el contexto social. Estas debilidades no permiten afrontar, desde que son estudiantes ni cuando egresan, situaciones cotidianas como el manejo de nios con cuadros de infeccin respiratoria aguda, especialmente de influenza (Rendn et al., 2010), asma bronquial en situaciones de urgencia (Lora et al., 2010), o prevenir o manejar las que se han constituido en problemas de salud pblica como hipertensin, pues de acuerdo al estudio de Garca y Viniegra no miden la presin arterial de acuerdo a la Norma (1999); obesidad y diabetes, pues en el estudio de Muoz et al. (2007) no hay diferencias en las capacidades para promover hbitos saludables entre recin ingresados y estudiantes de niveles superiores; tabaquismo, ya que no tienen capacidades para disminuir esta epidemia de acuerdo con Ponciano (2010); maltrato a la mujer al no identificar los casos (Mndez et al., 2003). El trabajo con base en estereotipos, que no
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permite formar la compleja competencia intercultural necesaria para interactuar con los pacientes y sus familias, requerida tanto para situaciones cotidianas como causadas por la globalizacin (Battat et al., 2010), ni el sustento de las actividades de atencin con base en las Normas y guas clnicas, resulta en inconformidades y demandas, 1896 contra el personal de la Secretara de Salud en los ltimos tres aos, con costo de 45.8 millones de pesos (Guerrero, 2011). Los egresados de la educacin mdica, el insertarse en los sistemas nacionales de salud debera realizarse de acuerdo a un equilibrio entre las necesidades de los profesionistas y las del sistema que los integra. La necesidad no es un mito (Daz-Bustos, 2008) creado por las instituciones acreditadoras o las econmicas supranacionales. Esa necesidad de modificar un estado de cosas en la educacin mdica, tiene sustento en cmo lo egresados han conformado un hacer que dista mucho de un sistema de salud ptimo. En Estados Unidos la informacin de estos problemas no se sistematiza en Mxico basta analizar las cifras de defunciones a causa de mala prctica mdica, 225,000 al ao (Starfield, 2000), y las defunciones por envenenamientos por iatrogenia, 27,500 en 2007, que son una epidemia ya declarada en aquel pas (CDC, 2010). Es urgente generar modificaciones en la organizacin de las instituciones de educacin superior, especialmente las de medicina (Runcinam, 2010; McGrath et al., 2006), sin embargo ha habido incapacidad para introducir los cambios imprescindibles para las escuelas de medicina (Clries y Zurro, 2009). Con el fin de enfrentar problemas desde lo metodolgico (Daz Barriga, 2009, p. 141) este trabajo se realiz con para sistematizar una propuesta tendiente a integrar contenidos en el logro de resolver problemas por medio de la construccin de proyectos. Para esto se elaboraron preguntas que guiaron la investigacin: qu dificultades constituyen para el aprendizaje continuo los principios de clasificacin y enmarcamiento en los estudiantes de medicina?, cmo perciben los estudiantes su responsabilidad en su proceso de aprendizaje?, cmo perciben los estudiantes su responsabilidad en la atencin de calidad de los pacientes? 2. Material y mtodo Esta investigacin se inscribe en el paradigma posmoderno de la organizacin sustentado en la multiplicidad y pluralidad. El modelo de la organizacin que aprende establece mbitos de anlisis, los
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cuales se encuentran relacionados de manera estrecha, el individual, el grupal y el organizacional. En este sentido, los estudios organizacionales se enfocan en los problemas de instituciones como las universidades de Amrica Latina que se agudizaron por el desmantelamiento del estado de bienestar, sin que se construyera un proyecto alternativo de desarrollo incluyente a los aportes y beneficios de la modernidad (Ibarra, 2008; Rendn y Montao, 2004).La organizacin que no tiene los sistemas para promover la generacin del conocimiento, estimular la experimentacin y evaluar los resultados posibles no aprovecha el capital intelectual de su personal en la generacin de alternativas apropiadas a su contexto (Sotomayor, 2004).
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Carga conceptual por etapas
1o, baja Transitar de pensar en funcin de temas a la identificacin de problemas. Sustentarlos en datos numricos, tablas de mortalidadmorbilidad, egresos.
2o, media Identificacin de una variable independiente para fundamentar el efecto de una intervencin. Definicin de factores de riesgo, con nfasis en los modificables.
3o, alta Identificacin de dos o ms variables independientes en un problema. Elaborar procesos de intervencin de mayor complejidad. Plantear conclusiones de la informacin.
Retroalimentacin
Figura 2. Diseo de la intervencin educativa. La tarea final, construir un problema, identificar las variables, y cmo las variables independientes modificas a las dependientes, se dosific en tres etapas. Al inicio, cada etapa tuvo su propio sistema de retroalimentacin, aunque en la prctica stos se superpusieron, ya que no todos los estudiantes avanzaron al mismo ritmo. Fuente: elaboracin propia.
2.1. El programa de estudios En el primer semestre del 2010 se trabaj durante diez semanas con un grupo de 35 estudiantes de medicina de la Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud (DACS) de la Universidad Jurez Autnoma de Tabasco (UJAT). La investigacin se realiz durante el curso Proye cto de investigacin. Los estudiantes estaban inscritos en un sistema que les permite cursar asignaturas sin el rigor extremo de los planes de estudio habituales, haban cursado cinco y siete semestres. Los estudiantes haban cursado al menos cinco semestres, con morfologa, bioqumica, inmunologa, metodologa, propedutica, fisiopatologa, fisiologa, salud pblica, epidemiologa y biotica, entre otras, por lo que deberan poder estructurar proyectos de investigacin a desarrollar en el primer nivel de atencin con manejo metodolgico robusto. 2.2. La estrategia didctica Se realiz una evaluacin inicial para explorar las ideas que los estudiantes tenan acerca de la ciencia y de la aplicacin de la misma en el campo de la medicina. Posteriormente se plante la elaboracin de proyectos con base en problemas de salud, desde la perspectiva de causas y efectos con la finalidad de elaborar conclusiones y recomendaciones aplicables directamente en su experiencia cotidiana. Los estudiantes deban enviar al correo electrnico del profesor sus avances mismos que se les devolveran oportunamente una vez hechas las observaciones. En el cronograma se especificaron metas, fechas para las entregas, mecanismos de apoyo, y una matriz de evaluacin para que los estudiantes pudieran autoevaluar sus avances. No se llev control de asistencia ni se hicieron exmenes pues los productos deberan ser sus evidencias de aprendizaje. Se estructur un proceso continuo de evaluacin formativa para la construccin del problema, los conceptos, el manejo de bibliotecas virtuales, entre otras reas de oportunidad detectadas en los estudiantes (Figura 2). Como evaluacin sumativa se present un informe de resultados de acuerdo a la matriz de evaluacin. Para la acreditacin del curso de deba tener un avance del 80%. 2.3. Mtodo de investigacin Para analizar el trabajo escolar con base en proyectos se realiz un seguimiento de la bitcora del profesor y de los avances en los informes de los estudiantes de acuerdo a una matriz de evaluacin. Para explorar el efecto de la clasificacin y el enmarcamiento en la
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determinacin del discurso pedaggico, y su efecto en el desempeo de los estudiantes, al final del curso se realiz una entrevista de grupos focales. Este esquema permite explorar lo que los estudiantes piensan as como el porqu (Godefrooij et al., 2010). En esta entrevista los estudiantes estructuraron sus respuestas siguiendo las afirmaciones de sus compaeros, a partir de las preguntas gua (Tabla 1). Las afirmaciones de los estudiantes, al ser de carcter horizontal, incluyeron ancdotas y comentarios de sus experiencias y puntos de vista, como se ha reportado (Daz Barriga, 2005). 2.4. Categoras de anlisis 2.4.1. Discurso instruccional Definicin conceptual. Reglas de adquisicin de los cdigos y de cmo los cdigos transmiten la ideologa que se concibe como el modo de establecer relaciones (Bersntein, 1998, p. 45). Definicin operacional. Percepcin de los avances en el aprendizaje y la formacin de capacidades. Congruencia entre las expectativas del estudiante y su desempeo escolar. Indicador. Nivel de satisfaccin del estudiante con lo que ha aprendido. 112 2.4.2. Discurso regulador Definicin conceptual. Son las relaciones dominantes de poder y de control estructuradas en formas pedaggicas de comunicacin (Bersntein, 1998, p. 45). Definicin operacional. Percepcin del desempeo deseable en la prctica profesional. Congruencia entre el desempeo escolar y la competencia profesional. Indicador. Nivel de satisfaccin de los pacientes que han atendido los estudiantes.
2.5. Procedimiento Al terminar el curso a cada uno de los estudiantes se les proporcion una copia de las preguntas gua y se les pidi que elaboraran los comentarios que consideraran convenientes. Se registraron las aportaciones y a cada una le correspondi un cdigo de registro. 2.6. Consideraciones ticas En todo momento se mantuvo el anonimato por lo que se mantiene la discrecionalidad.
3. Resultados 3.1. Capacidad de construir problemas Los estudiantes mostraron dificultades para construir conceptos, delimitar un problema para estudio, elaborar objetivos, metas y estrategias, analizar informacin de varios campos o asignaturas, as como en la bsqueda de datos en bibliotecas virtuales. Se trabaj con ellos mediante un proceso de evaluacin formativa, por lo que se fueron apoyando los aspectos necesarios durante el proceso. La experiencia la finalizaron 16 estudiantes. 3.2. Percepcin del discurso instruccional Ya que el discurso instruccional se encuentra fuertemente permeado por la clasificacin y el enmarcamiento, se esperaba la existencia de un nivel importante de desconcierto y angustia entre los estudiantes en relacin a la resolucin de las tareas asignadas. Por el contrario, el impacto de las tareas que se plantearon para Proyecto de investigacin fue manifiesto, de franco rechazo al pri ncipio, consecuencia de ello fue el abandono de la mitad del grupo, pero de ms inters en las aplicaciones y resultados. Esta materia se me ha hecho muy pesada y me absorbi mucho tiempo, al principio no saba qu onda, pero analizando bien me di cuenta que me va a servir mucho a lo largo de toda mi vida (I2). Para los estudiantes es claro que cada asignatura tiene contenidos especficos, invariablemente semejantes a los de cursos anteriores: Los maestros nos dan un listado de los temas ms importantes que se darn en clase y, acorde a, eso estudio (C1). El desconcierto se puso de manifiesto en la primera semana pues de los 35 estudiantes inscritos originalmente, slo continuaron 24 en la segunda. Esto es evidente en la observacin de lo que los estudiantes tienen como actividad primordial dentro de la escuela, pues dijeron: Escuchar, ya sea al maestro o a algn alumno (B1), escucho al maestro o al alumno y ya (D1), slo estoy pendiente de la exposicin de los alumnos o del maestro (J1), escuchar al alumno que expone (M1), pues se les asignan temas para que den la clase, una funcin docente delegada en los estudiantes. Esto produce falta de atencin y/o desmotivacin: Si no me interesa el tema leo otras cosas o me pongo a mirar el cielo y a pensar (F1), me aburro mucho escuchando a los alumnos exponer, el maestro no corrige y me fastidio (K1). Los estudiantes aceptan el plan de estudios, las asignaturas, con base en un principio jerrquico: Deciden los profesores (B1), nos dan un temario (C1), en la escuela hacen planes de
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estudio (D1), nos indican qu estudiar y nosotros acatamos lo que ellos dicen (E1), evalan qu materias debo lleva r para ser buen mdico (F1), nos dan las materias (K1), lo que los prof esores consideran que debemos aprender (L1); aunque comienzan a plantearse alternativas y a considerar las fuentes sustentadas en tasas de morbilidad y mortalidad: los maestros ti enen el temario, pero tambin depende de m buscar informacin y aclarar mis dudas (H1), por lo que es ms comn (M1), las enfermedades que afectan a la poblacin donde vivo (N1). De los 24 estudiantes que estaban registrados al finalizar las cuatro primeras semanas de clase, slo 18 asistieron hasta la semana 12 del curso. Las respuestas relacionadas a la elaboracin de las tareas, fueron acerca de las nuevas capacidades de bsqueda, anlisis y aplicacin. Aprendieron en un ambiente donde no se perciban lmites tan marcados entre las asignaturas sino que construyeron conceptos relacionados con problemas especficos. Ya aprend a buscar informacin, que debo investigar lo que no s, creo que esto es un buen comienzo en esta carrera (B2). Este curso me ha servido mucho porque he visto a las enfermedades como un problema que engloba a muchos ms. Que todos van en eslabn y que encierran muchos aspectos: polticos, econmicos, sociales, que competen a toda sociedad y no slo al enfermo (H2). Saber buscar, redactar o seleccionar informacin. No saba hacerlo. Estoy aprendiendo, adems, descubr que en Internet hay pginas muy actualizadas en informacin mdica (I2). Esta asi gnatura me ha brindado las herramientas necesarias para mejorar o modificar mis hbitos de estudio que tena al entrar en la carrera. Es necesario saber que como mdico estoy obligado a desarrollar mtodos de aprendizaje basados en problemas para crear un conocimiento sustentado en bases cientficas. Para ello es necesario darle la importancia debida al uso que le podemos dar al Internet y a otras fuentes de informacin para sacarle el mximo provecho (N2). Estos estudiantes lograron superar el desnimo y la angustia de tareas no lineales: Al principio lleg el momento que me hart porque para redactar soy bastante mala, bueno, no mala, sino que es algo que se me dificulta mucho, y en verdad estoy muy contenta porque hoy da de las entrevistas fue motivador, me hizo ver cosas de diferente manera, aprend ms hoy que los tres aos que llevo en la escuela, ms que proyecto de investigacin se me hace clase de trampoln porque te impulsa, nunca haba tenido una clase igual, de hecho lo comentbamos que aunque ha sido bastante complicado; ha ayudado a ponerle ms ganas al asunto (D2). Cuando estoy cansada siento que no quiero saber nada ms
de este curso. Realmente me gusta, me ha enseado a investigar, a clasificar y a darme cuenta de lo mal que est la educacin mdica, de todas las races de los problemas, a saber que hay mdicos que dicen saber y realmente no lo saben o si lo saben se quedan callados y slo siguen la rutina de las cosas (J2). 3.3. Percepcin del discurso regulador Las fuerzas de clasificacin y enmarcamiento delimitan un discurso regulador que determina tanto cmo los estudiantes se relacionan jerrquicamente con sus profesores, como la conducta que los estudiantes presentan jerrquica tambin con sus pacientes. Esta es una actitud donde el profesor sabe y el estudiante no, y debe hacer lo que se le dice. Esto da origen a una prctica mdica centrada en estereotipos pero no sustentada en la evidencia cientfica, actualmente disponible en bases de datos como la biblioteca Cochrane, lo cual no se ensea a nuestros estudiantes de medicina (Snchez, 2001). Estas pautas las identificaron los estudiantes al buscar y analizar informacin en bibliotecas virtuales. Fueron capaces de identificar prcticas contrarias a la evidencia cientfica, las Normas Oficiales y las guas clnicas: A lo largo de este curso he aprendido a cambiar la forma en cmo buscaba la informacin para una formacin adecuada. As, maana cuando est frente a un paciente y ante mdicos, pueda participar profesionalmente teniendo conocimientos. Es necesario que me obligue a estar actualizado, a saber investigar y no dejar de aprender nunca, he estado frente a pacientes y me he dado cuenta de la deficiencia que tienen algunos doctores, que les es fcil engaar y estafar a los pacientes, con ms frecuencia a personas ignorantes. Yo no quisiera ser as, caer en lo mismo, si estamos frente a los que lo hacen me siento psimo, creo que al hacerlo yo mismo me sentira peor (H2). Aprend a ver ms all de las enfermedades, ahora la imagen es poder ver al paciente en su entorno para diagnstico, tratamiento, pronstico (I2). El aprendizaje de estrategias orientadas hacia el manejo de informacin gener angustia y franca animadversin al inicio del curso. Adems de los estudiantes que se dieron de baja y los que abandonaron el mismo, dos de los que finalizaron la experiencia debieron permanecer contra su voluntad por causas administrativas. Ellos, al colaborar en las tareas, cambiaron su actitud para con el propsito de la labor docente: Odio proyecto de investigacin. Oracin que al pasar de los das ha ido cambiando. No creo llegar a amar la materia, pero por lo menos llegu a tener en cuenta que es as como me voy a formar como buen mdico, investigando
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y no cachando todo lo que me dicen algunos maestros, que al fin y al cabo es un ignorante igual que yo (E2). La percepcin de la bsqueda en bibliotecas virtuales cambi en el curso: Hasta ahora he aprendido a valorar los con ocimientos que tengo, a darme cuenta de qu necesito, lo que me falta aprender: Me he dado cuenta que mi mtodo de estudio debe mejorar, que debo aprender a hacer uso de Internet y la informacin que nos proporciona, mi motivacin ha sido ampliar mis conocimientos y el estar ms interesada en todos los temas y en profundizar y no quedarme limitada. S que debo mejorar mi capacidad en la bsqueda de informacin en Internet. Aprender a manejar las normas y guas clnicas para lograr ser competente como mdico. En conclusin, he aprendido, hasta ahora, a agotar todas mis fuentes de informacin, a analizar y clasificar la informacin confiable que hay en Internet, que debo conocer las guas clnicas y las Normas Oficiales Mexicanas, no memorizar, pero saber dnde las puedo localizar y tener esa informacin a mi alcance (K2). 4. Discusin 116 Con el fin de evaluar las dificultades cognitivas que significan la puesta en marcha de un proceso educativo de mayor complejidad, se realiz un anlisis de tipo de grupos focales al finalizar el curso de Proyecto de investigacin, inserto en el plan de estudios de medicina en el nivel de licenciatura. 4.1. Percepcin del discurso instruccional Debido a las modificaciones curriculares ocurridas en los pases desarrollados, se encuentra una mayor cantidad de experiencias relacionadas con la percepcin de los estudiantes de que el esquema de bloques de asignaturas bsicas y clnicas no fue el mejor modelo posible, sin embargo, nuestros estudiantes se han formado en este esquema altamente clasificado, por lo que en esta investigacin slo 16 de 31 terminaron la experiencia. A diferencia de lo que manifiestan los estudiantes de la DACS, un pensamiento determinista en la estructura curricular, donde el especialista en fisiologa o bioqumica o hematologa decide lo que el estudiante debe saber, de manera arbitraria (Viniegra, 2008), y sin ninguna integracin conceptual (McGrath et al., 2006), en instituciones donde existe integracin curricular:
Las decisiones acerca de lo que los estudiantes debern saber de anatoma, bioqumica, etc., no la toman aisladamente los especialistas de esas materias; por el contrario, son grupos multidisciplinarios los que establecen el contenido del plan de estudios (Walsh, SF).
Esos dos aos de cursos de ciencias en extremo difciles para nuestros estudiantes no tienen utilidad para hacer diagnsticos, lo que se demostr en la experiencia de Amato y Novales (2010), o para la prctica mdica en general (Watmough et al., 2009). Por el contrario, es evidente el descuido en la formacin del estudiante de de medicina de manera participativa para el aprendizaje autnomo (Flores et al., 2009), el manejo de bibliotecas virtuales, la necesidad de analizar la literatura en ms de una fuente en la bsqueda de la mejor informacin (Snchez 2001; 2004), condicin actual para sustentar la prctica clnica efectiva (Runcinam, 2010). As lo evidencian los 15 estudiantes que abandonaron por el desconocimiento, la dificultad y la angustia que les caus la propuesta. Esta diferencia en la construccin del plan de estudios origin en la verdadera integracin curricular y la desaparicin de las asignaturas cannicas (GMC, 2010). Mientras, continuamos haciendo nfasis en los ciclos bsico-clnico desprovistos de experiencia vital y de sentido (Viniegra, 2008), las opiniones de los estudiantes de las escuelas de medicina de universidades de Reino Unido se refieren a las los contenidos de anatoma y bioqumica como intrascendentes (Watmough et al., 2009). En contraste a los nfasis que mencionan los estudiantes de esta investigacin, los de las escuelas de medicina del Reino Unido aceptaron que el modelo de transicin curricular responda a las necesidades educativas del siglo XXI cuando percibieron un mejor acompaamiento de sus profesores, ms medios de retroalimentacin, y un liderazgo desde la administracin en la explicitacin de la transicin a los nuevos modelos y tecnologas como prioridad de las instituciones de educacin mdica (Robbins et al., 1997; Roff et al., 1997). Mientras tanto, esos escenarios son slo un panorama utpico para la educacin mdica de Mxico (Snchez, 2001). 4.2. Percepcin del discurso regulador La existencia de varios cdigos pedaggicos, producidos a su vez por fuerzas fuertes de clasificacin y enmarcamiento, genera un tipo especfico de relacin mdico paciente y una baja atencin centrada en el cuidado del paciente. En el modelo educativo dominante donde existe un enmarcamiento fuerte, la relacin con los estudiantes es vertical. Este ambiente no propicia que los estudian-
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tes fortalezcan sus habilidades para interactuar con los pacientes ni sus capacidades para configurarle sentido a sus sntomas (Tokuda et al., 2010). El enfrentar aprendizajes nuevos, conceptos de mayor complejidad produce ansiedad. Si los estudiantes, como en esta investigacin, la pueden evadir, abandonarn cualquier experiencia novedosa an cuando sta sea importante para lograr una interaccin mdico-paciente de mayor calidad. Slo en el transcurso de esta experiencia es que los estudiantes comenzaron a evaluar la calidad de la atencin de sus profesores o de otros egresados y a plantearse alternativas para una medicina ms sustentada en la evidencia cientfica, as como mostrar mayor capacidad de adquirir compromisos profesionales con sus pacientes, base de un proceso de desarrollo profesional continuo individualizado (Clries y Zurro, 2009). Esta no fue una investigacin centrada en la evaluacin de la satisfaccin de los estudiantes, pero puede notarse que la muestran con el logro acadmico de esta intervencin, y que la retroalimentacin constituy un medio de motivar constantemente a los estudiantes en el proceso de formar competencias estratgicas para la solucin de problemas de los pacientes. 118 5. Conclusiones Los estudiantes tienen claro que el trabajo escolar es lineal, con base en asignaturas dispuestas en los bloque generales de bsicas y cnicas, vigente en el pas, adems del trabajo escolar centrado en la repeticin y en el aprendizaje de estereotipos y una medicina que repite prcticas transgeneracionales que no resisten un anlisis desde el cmo se construye el conocimiento cientfico. Se logr que la mitad de los estudiantes que iniciaron se motivaran y persistieran en una prctica escolar que produce angustia y desconcierto. Percibieron los efectos de la clasificacin y el enmarcamiento en su proceso educativo y la necesidad de afrontarlo mediante un papel activo en su aprendizaje. Referencias
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Modelo integral para prevencin y manejo de obesidad infantil

Juan Manuel Muoz Cano1*, Karina Ramos Hernndez1, Leonor Alvarado Corts1, Xavier Miguel Boldo Len1
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Resumen. Se realiz este trabajo con el fin de proponer un modelo de atencin para impulsar una cultura de hbitos saludables y una educacin alimentaria que permita a nias, nios y adolescentes que cursan la educacin bsica desarrollar el aprendizaje hacia una vida ms sana, que es el propsito del Acuerdo Nacional entre las Secretara de Educacin y de la Secretara de Salud del 25 de mayo del 2010. Se describen las caractersticas generales del modelo propuesto as como las diferencias que presenta en referencia a los modelos que se encuentran funcionando en Mxico, o los de la literatura. Se trata de un enfoque educativo hacia la integralidad de la atencin para afrontar el problema de salud constituido por el sobrepeso y la obesidad en Mxico, que considera los estndares internacionales y nacionales para la atencin. Palabras clave: Educacin para la salud, intervencin educativa, hbitos de consumo, estilo de vida saludable. 1. Introduccin Este trabajo se realiz con el propsito de analizar los modelos de atencin hacia la prevencin del sobrepeso y la obesidad, y disear una propuesta de atencin hacia el cumplimiento de la funcin social en el sentido de disminuir los factores o modificar hbitos de consumo, as como el nfasis en diversos enfoques integrativos ms que en el exclusivamente mdico-curativo.
ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD En la bsqueda en las bases de datos y bibliotecas virtuales se encontraron dos revisiones de estudios que emplearon casos y controles, una de ellas fue Interventions for treating obesity in children (Review) publicada en The Cochrane Collaboration (Oude et al., 2008), y la otra Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect en Obesity Reviews (Sargent et al., 2010). Estas revisiones identificaron intervenciones hacia el tratamiento, incluso con el uso de sibutramida y orlistat, y ciruga baritrica, lo cual no es el nfasis del modelo que se propone, pues estos procedimientos son peligrosos. La sibutramina fue prohibida para su uso en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (2010) tanto por su toxicidad como tambin porque no se demostr diferencia significativa entre quienes la usaban y los placebos; en Mxico aunque la Comisin Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) advierte de sus efectos deletreos sobre el sistema cardiovascular, slo recomienda supervisin mdica para su uso. En las conclusiones de ambas revisiones es claro que el componente motivacional, as como aquellas que se acompaan de sugerencias en la modificacin de hbitos de consumo, son las que mejores resultados tienen. Estas intervenciones sustentan su aplicacin en modelos de atencin. Ya que se intenta establecer un modelo de atencin hacia la prevencin, no slo la primaria, se revisaron los dos modelos diseados en Mxico que se encuentran en la literatura (INSP, 2006), y algunos de otros pases. Estos fueron tres de Espaa (Ballesteros et al., 2007; GE, 2005), uno de la OPS (sf), uno de Canad (Plotnikoff et al., 2008), uno de Chile (Kain et al., 2008), uno de Estados Unidos (Van Sluijs et al., 2008) y uno de Reino Unido (P.UK. 2008), para evaluar su diseo y la concordancia con las intervenciones de mayor probabilidad de resultados deseados. Las Unidades Mdicas Especializadas (UNEME) se generaron para la atencin al sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes. Atienden a quienes tienen problemas de salud, en este caso, sndrome metablico. La que se encuentra en el municipio de Centro, Tabasco, est destinada a la demanda de habitantes de los municipios de Centro, Centla, Nacajuca, Macuspana y Jalapa. Sin embargo, una desventaja es el reducido nmero de personas que atiende, 200 entre octubre del 2008 y enero del 2009. Si se estima que al menos 5% de la poblacin mayor de 20 aos tiene datos clnicos de diabetes mellitus tipo 2, significa una demanda potencial de al menos 25 mil personas slo del municipio del Centro para la UNEME.
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MODELO DE ATENCIN El Modelo de atencin del Instituto Nacional de Salud Pblica, descrito en el boletn de la Prctica Mdica Efectiva del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP, 2006), afirma que la prevencin de la obesidad debera realizarse a partir de que se inicia la gestacin. En el caso de detectarse un nio con sobrepeso, las acciones debern iniciarse en el momento de identificar esa condicin. La atencin deber ser ante todo hacia la prevencin, dirigido a la modificacin del estilo de vida y a mejorar el patrn de alimentacin. Este modelo contrasta con la atencin propuesta por otros grupos con mayor nfasis mediante estrategias hacia el estilo de vida saludable, como es el proyecto Desarrollo Integral del Plan de Promocin de Estilos de Vida para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas, de Colombia, donde se planea realizar difusin del programa, a diferencia del modelo de deteccin en la consulta mdica del INSP. La estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad (NAOS), es una plataforma del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, sustentado en la Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud, y coordinada por la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN). Desde el 2005 tiene como objetivo sensibilizar a la poblacin espaola del problema del sobrepeso y la obesidad e impulsar aquellas iniciativas que contribuyan a lograr que los ciudadanos, y especialmente los nios y jvenes, adopten hbitos saludables a lo largo de toda su vida. La estrategia va ms all de lo educativo y agrupa tambin actividades tendientes a modificar patrones de produccin industrial. El Mdulo Obesidad Infantil, Salud del Nio y del Adolescente, Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana de la Salud (AIPEI), es una estrategia integrada para la prevencin y control de las enfermedades transmisibles. En los ltimos aos, ha ampliado sus componentes para incluir otras enfermedades y problemas de salud que causan morbilidad y mortalidad en la infancia. En su cuadro de procedimientos este modelo de atencin se centra en el diagnstico mdico del sobrepeso y la obesidad a partir de una evaluacin del indicador ndice de masa corporal. Otro componente es un mdulo de capacitacin sobre todo dirigido a las madres que tienen hijos con sobrepeso u obesidad. Esto requiere aplicar un sistema de valores y una adaptacin al contexto para modificar la realidad, la cultura obesognica, desde la perspectiva de la formacin de actitudes de afrontamiento (Gmez, 2010). Ya que la cultura dominante est sujeta a presio-
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ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD nes econmicas o ideolgicas, es poco probable cambiar los intereses de la produccin (Maziak et al, 2007). Es necesario partir desde el paradigma del empoderamiento de la gente para la salud, o al menos en intervenciones ms participativas, que en las revisiones sistemticas (Oude et al., 2009; Sargent et al, 2010) son las que han mostrado efectividad con resultados significativos cuando se comparan con las biologicistas. El proceso de enseanza aprendizaje hacia estilos de vida saludable ha de enfocarse a una interrelacin donde quien motiva intenta que surja en la persona una mejor expresin de los recursos con los que cuenta. As promueve el desarrollo y la capacidad para enfrentar la vida de manera ms saludable, adems de que se debe evitar simplificar mediante los diagnsticos y las clasificaciones. Esto significa que la propia persona es quien puede contribuir de modo ms efectivo a su crecimiento, con una mayor libertad para ser la persona total que es interiormente (Rogers, 1983). 2. Material y mtodo Con el fin de disear un modelo de atencin interdisciplinario se realiz una investigacin observacional, comparativa, transversal y prospectiva. Se plante en dos etapas, segn la metodologa descrita por Plotnikoff et al. (2008), por lo que se analiz tanto la literatura disponible como los resultados de las investigaciones previas realizadas por el equipo de trabajo (Muoz et al., 2010). Etapa 1. Una investigacin del estado del arte en los modelos, tanto en los que estuvieran funcionando como en los que se describen en guas clnicas. Etapa 2. La elaboracin de una propuesta alternativa a los modelos, sobre todo con base en los planteamientos de los paradigmas de calidad de vida, bienestar, empoderamiento-apropiacin y salud y gnero, incipientes y limitados por el modelo de educacin en el rea de la salud, especialmente en las facultades y escuelas de medicina (Ruelas et al., 2008), que adems requieren de enfoques desde lo cultural, para ubicar, entender y profundizar en los mecanismos sociales que favorecen los hbitos de consumo y actividad contrarios al estilo de vida saludable (Almaguer et al., 2008). Esta propuesta se ajusta a los lineamientos de la OMS (2002) en el abordaje del origen multifactorial de un problema de salud pblica:
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MODELO DE ATENCIN Identificacin y jerarquizacin de las causas (cul es el problema?) Identificacin de los factores de riesgo o condiciones modificables en la intervencin (qu causas puedo modificar?) Diseo de la intervencin y evaluacin (qu funciona?) Desarrollo (cmo lo podemos hacer funcionar?)
3 Resultados 3.1 Modelo propuesto de prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles en el nio Con base en la literatura se elabor una propuesta de atencin desde el enfoque de la participacin comunitaria como proceso participativo enfatizando en los saberes y percepciones que la poblacin posee (Almaguer et al., 2008) lo que es crtico en el diseo de modelos con base en la eliminacin de barreras de tipo geogrfica, administrativas, financieras, culturales y de idioma (Ruales, 2004). 3.2.1 Clnica de Prevencin del Sobrepeso y la Obesidad (CPSO) 3.2.1.1 Misin. Transformar los hbitos de consumo de los nios y las nias mediante estrategias educativas desde un enfoque integral, participativo, con el fin de que transiten a un estilo de vida saludable que disminuya riesgos a la salud. 3.2.1.2 El modelo. Se propone a la CPSO como un modelo de atencin a nios con sobrepeso y obesidad que enfoca las intervenciones de salud desde el contexto familiar y social (Muoz et al., 2009). Tomando en consideracin que la escuela es el mejor espacio para promocionar la salud, y de que se hace necesario contar con un manejo interdisciplinario. Se necesita contar con la actividad del mdico, pero tambin del nutrilogo y del psiclogo, este ltimo en el entorno de la psicologa de la salud, diferente al de psicologa clnica, ya que se trata de un problema de educacin (Dur y Snchez, 2005), que se refiere al contexto y no slo a las caractersticas biolgicas o genticas. 129
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Figura 1. Fuente: Muoz Cano et al. 2009. En: Estudio de factibilidad para el establecimiento de una clnica de atencin de nios con sobrepeso y obesidad. Desde esta plataforma se aade a la identificacin de signos, sntomas y relacin mdico paciente, la relacin que existe entre el nio y su entorno, involucrando a maestros y padres de familia en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad, adaptndose a las necesidades de cada nio, basado en la evidencia cientfica disponible actualmente (Figura 1). Con esto se propone crear una red de apoyo entre todos los involucrados con base en las necesidades familiares, de la comunidad y de atencin a la salud. Los principios que sustentan el modelo son: Responsabilidad con una poblacin determinada Enfoque interdisciplinario en equipo Cuidados compartidos Participacin de persona, familia y comunidad Promocin de iniciativa de estilo de vida saludable Adaptacin del entorno a las necesidades de los nios
MODELO DE ATENCIN
Figura 2. Diagrama de flujo del modelo de atencin. Esta propuesta est sustentada en dimensiones o mbitos de evaluacin diseados a partir del anlisis del deber ser de las CPSO en el proceso de educacin para la salud. Para guiar y sistematizar el proceso se disearon principios que proporcionan elementos para organizar los componentes de cada dimensin y los criterios definidos a partir de pautas deseables (Maldonado, 2009). Los principios permiten contrastar el deber ser y la realidad. Lo anterior permitir construir un dictamen de evaluacin, sustentado en un juicio. Las dimensiones de mayor pertinencia son: Dimensin de infraestructura Dimensin educativa La dimensin infraestructura se refiere al acervo fsico y material que permite el desarrollo de la actividad social y educativa del centro. La infraestructura y equipo deben ser accesibles, adecuados y actualizados, siempre en funcin del nmero de visitantes y de las necesidades del programa del centro. Se revisa en especial el principio de seguridad. La dimensin educativa analiza la congruencia del programa educativo del centro con las caractersticas del contexto, de los participantes y de los recursos.
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ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD Otro componente de esta dimensin es el equipo pedaggico de las CPSO, la calidad de los servicios educativos del centro depende fundamentalmente del nivel de formacin de sus educadores. Los educadores para la salud en el estilo de vida saludable son los elementos que mayor impacto tienen en los resultados del proceso educativo. La formacin continua de los educadores debe estar acorde con los requerimientos del proceso educativo y sustentarse en un programa institucional. El tercer componente de esta dimensin son los recursos y materiales didcticos deben ser congruentes con la naturaleza del programa educativo. 4. Discusin Con el fin de sustentar un modelo de atencin tendiente a la prevencin del sobrepeso y la obesidad desde la niez, se realiz esta investigacin en dos momentos. El anlisis de los modelos de atencin con el fin de determinar la pertinencia de un modelo alternativo de atencin. 132 4.1 Anlisis Se observ que el paradigma imperante contina siendo el de la atencin de la enfermedad, lo cual se explicita en el lema por la calidad de la salud que se ha impuesto a los prestadores de los servicios, tanto del gobierno como de entidades establecidas con fines de lucro. A diferencia del modelo de atencin mdica dominante donde se hace nfasis en la deteccin precoz (Lama et al., 2006), esta no debe sustituir la prevencin primaria. Por ello, este modelo propuesto toma en consideracin las experiencias ms integrales de Espaa (Ballesteros et al., 2007), Chile (Kain et al., sf; 2008) y Reino Unido (Van Sluijs et al., 2008), as como la bsqueda de adherencia al tratamiento que se realizan con referencia a diabetes e hipertensin (Holgun, 2006; Villalobos et al., 2006). 4.2 Propuesta En el esquema del modelo propuesto se describe la intervencin conjunta del mdico, el nutrilogo y el psiclogo, en un sistema de atencin primaria de la salud, donde la referencia al especialista del segundo nivel de atencin permitir establecer el manejo de aquellas entidades que, como el hipotiroidismo, requieren de manejo especfico y especializado del endocrinlogo pediatra (Figura 2).
MODELO DE ATENCIN Una intervencin de este tipo forma parte de una propuesta ms amplia, ya que las intervenciones desde mltiples disciplinas tienen mayores probabilidades de xito (Fisher et al. 2007. Martnez y Fernndez, 2008), puesto que el contexto social o nicho ecolgico la falta de regulacin de la publicidad de dulces, golosinas, repostera industrial, botanas (Chopra y Pouana, 2003), refrescos embotellados (Rivera et al., 2008); acceso a comida rpida hipercalrica y porciones mayores de lo necesario las supersized portions (Astrup, 2005; Astrup et al., 2006); dificultades para caminar en el diseo urbano favorable a los automviles y la falta de un transporte pblico que desaliente el uso del automvil ms que la informacin contenida en los genes como se afirma desde lo biologicista (Song et al., 2010), es el detonante obesognico (Maziak et al., 2007; Melndez, 2010). La visin del modelo que se propone en este trabajo tiene puntos de contacto con el CHESS de Canad (Plotnikoff et al., 2008). A diferencia de este, el CPSO es un modelo para actividades permanente. Ningn modelo podr funcionar a menos de que se realicen cambios estructurales en el modelo econmico del pas. Esto lo observ el equipo de investigacin en las intervenciones, ya que los nios y las nias se angustian ante la posibilidad de cambiar sus estilos de consumo. Es necesario considerar que el problema de la obesidad infantil es complejo y no se le puede afrontar con soluciones reduccionistas y desde paradigmas educativos superados como los diversos programas que se ofrecen por quienes, paradjicamente, promueven el ambiente obesognico (Kunkel, 2001; Chopra y Pouana, 2003). La falta de la atencin a la produccin local y el autoabasto, la falta de una poltica que mire y sustente al campo, difcilmente permitirn que, en la situacin de que se opte por un consumo ms saludable, las familias pobres puedan tener acceso a alimentos que sean menos costosos y ms saludables (Gonzlez, 2007). El proceso educativo para la formacin de hbitos saludables, requiere que el sujeto asuma de forma consciente y motivada un compromiso con una prctica de alimentacin, actividad fsica y manejo del tiempo libre. Se requiere centrar la intervencin ms en los hbitos de consumo, que en las caractersticas antropomtricas. Es decir, poner nfasis en las metas, objetivos y acciones que los nios y las nias estn dispuestos a cumplir y se evaluarn permanentemente como indicadores de la efectividad de la intervencin las medidas del ndice de masa corporal, la cintura, el peso y la talla.
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ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 5. Recomendaciones Disear, aplicar y evaluar una estrategia de intervencin educativa con docentes de educacin primaria que comprenda tanto acciones de promocin de la salud, alimentacin adecuada, educacin para la salud, sustentadas en el estudio de las determinantes de la obesidad y el sobrepeso; como en la integracin de la activacin fsica para lograr la disminucin del peso y mejorar el estado de las personas con problemas de mala nutricin. El incremento del sobrepeso y la obesidad entre los diferentes grupos de la poblacin es un problema central de salud en nuestro pas. La falta de polticas pblicas acertadas para enfrentarlos, la creciente influencia de los medios de comunicacin, su vocacin de creacin de necesidades ficticias para aumentar el consumo, y la falta de una educacin para la salud, agudizan el problema. La educacin alimentaria debe contribuir a que los sujetos construyan competencias para el autocuidado de su salud a partir de conocimientos, valores y actitudes que les permitan modificar sus patrones de consumo y asumir el compromiso de un estilo de vida saludable. La magnitud del problema evidencia la necesidad de que el sector salud y el sector educacin emprendan acciones conjuntas para enfrentar la situacin. Elaborar y evaluar una estrategia de intervencin para la promocin de la salud mediante la formacin de los docentes y los escolares en los componentes del estilo de vida saludable, sustentada en un proceso de formacin docente sistematizado y actualizado, apoyado con materiales educativos pertinentes. Agradecimientos Este trabajo se realiz como parte del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB2008-C13-93673. Karina Ramos Hernndez recibi una beca de ese proyecto como estudiante de la Maestra en Salud Pblica de la Universidad Jurez Autnoma de Tabasco, durante la realizacin de este trabajo.
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MODELO DE ATENCIN Referencias

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Manual de procedimientos. Unidad de prevencin para nios con sobrepeso/obesidad

Juan Manuel Muoz Cano1*, Karina Ramos Hernndez1, Leonor Alvarado Corts1
1
Resumen Se realiz este trabajo con el fin de proponer un modelo de atencin para impulsar una cultura de hbitos saludables y una educacin alimentaria que permita a nias, nios y adolescentes que cursan la educacin bsica desarrollar el aprendizaje hacia una vida ms sana, que es el propsito del Acuerdo Nacional entre las Secretara de Educacin y de la Secretara de Salud del 25 de mayo del 2010. Ya que se trata de un enfoque educativo hacia la integralidad de la atencin para afrontar el problema de salud constituido por el sobrepeso y la obesidad en Mxico, y que se presenta desde la niez, se hace necesario considerar los estndares internacionales y nacionales para la atencin, ya que cualquier institucin del sector forma parte del sistema integrado de servicios, lo cual debe expresarse como un sistema de atencin continuada. Palabras clave: Educacin para la salud; prevencin primaria; prevencin secundaria. 1. Introduccin De acuerdo con el Consejo de Salubridad General (CSG), el objetivo del acceso a la atencin y continuidad de la misma es hacer coincidir correctamente las necesidades de atencin, en este caso,
ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD de los nios y las nias que ingresen al programa de prevencin, para coordinar los servicios proporcionados en el establecimiento y luego planificar el alta y el seguimiento (CSG, 2008), ya que el proceso debe desarrollarse en vinculacin con el proceso educativo en las escuelas de enseanza bsica. Los estndares son de varios tipos: Evaluacin de pacientes (AOP) Atencin de los pacientes (COP) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Educacin del paciente y de su familia (PFE) Prevencin y control de infecciones (PCI) Gobierno, liderazgo y direccin (GLD) Gestin y seguridad de la instalacin (FMS) Calificaciones y educacin del personal (SQE) Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI) Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) Este modelo est centrado en la educacin de los nios y las nias as como sus familias. El CSG (2008) considera que: 140
La educacin efectiva comienza con una evaluacin de las necesidades de aprendizaje. Esta evaluacin determina no slo lo que debe aprenderse, sino cul es la mejor manera en que puede darse el aprendizaje. El aprendizaje es ms efectivo cuando se adapta a los valores culturales, religiosos y destrezas, as tambin cuando tiene lugar en los puntos adecuados del proceso de atencin. La educacin incluye tanto el conocimiento que se necesita durante el proceso de atencin, como el necesario cuando se es dado de alta. Por consiguiente, la educacin puede incluir informacin para atencin adicional, de seguimiento y cmo acceder a los servicios de urgencia si fuera necesario. La educacin es efectiva cuando un establecimiento emplea los formatos electrnicos, visuales y una variedad de tcnicas de aprendizaje a distancia.
Las necesidades de la poblacin escolar en el contexto de los trastornos derivados de hbitos de consumo, y el aumento acelerado de las modificaciones en los perfiles medibles con base en criterios fisiolgicos en nios y adolescentes en Mxico, se han documentado ampliamente (INSP, 2006. Perichard et al., 2007. Perichard et al., 2008. Muoz et al, 2010). Estas necesidades, que son de toda la poblacin en la etapa de la niez y la adolescencia, no tienen el mismo nivel de intensidad. Por ello es importante determinar los criterios de filtro que permitirn realizar una estrategia amplia, o
MODELO DE ATENCIN complementarla con intervenciones que requieran interconsulta a otro nivel de atencin o medicamentos a causa de problemas endcrinos, como es el caso del hipotiroidismo o del sndrome de Cushing (COP.2, MMU.1, CGS, 2008). La CPSO ha de contar con un proceso para la admisin de nios y nias que recibirn servicios as como un medio para evaluar los que requieran estudios especiales para determinar posibles problemas de fondo con base en criterios de base fisiolgica (ACC.1.1, CGS, 2008). La evaluacin considera tres aspectos (AOP.1, CGS, 2008): Ha de mantenerse una evaluacin constante para determinar la efectividad de los procesos, puesto que los indicadores son parmetros de un estado dinmico, deben realizarse pruebas especficas de acuerdo a esa evaluacin y debe establecerse un proceso de atencin diferenciada en el caso de encontrar factores extras. Es importante que en este punto se comunique el resultado de la evaluacin y el plan de accin a los padres o responsables del nio o nia, con el fin de que tomen las decisiones al respecto, ya que pueden negarse a que el nio o la nia contine asistiendo a la CPSO (ACC.1.2, CGS, 2008). Esto puede originarse porque la regin tiene una importante diversidad cultural (indgenas, estado de discapacidad) que habitualmente se perciben como obstculos para la tarea desde la perspectiva del personal de atencin. Con el fin de afrontar estas barreras discriminatorias, adems de que la competencia intercultural debe permear el proceso (Almaguer et al., 2008), debe explicitarse el proceso que se emplea para superar las barreras de la interculturalidad (ACC.1.3, CGS, 2008). En esta parte del proceso tambin deben estar explcitos los mecanismos para realizar las interconsultas y las referencias, as como la readmisin (ACC.1.4, CGS, 2008). La CPSO debe contar con un manual operativo que permita explicitar los movimientos de los nios y nias con respecto a los distintos profesionales que se desempean en l. Adems, debe existir un coordinador del proceso en general, tanto desde la admisin desde las escuelas que requieran del proceso, como de la vinculacin con las escuelas y los docentes, ya que son el sustento de la continuidad de la promocin de las conductas saludables fuera del establecimiento, tambin debe haber vinculacin entre el coordinador, los maestros y los padres de familia (ACC.2, CGS, 2008), as como entre la CPSO y las unidades de otros niveles (ACC.3, CGS, 2008), y con los responsables de las actividades fsicas, ya que DEBEN REALIZARSE EVITANDO TOTALMENTE LA PRODUCCIN DEL DOLOR (COP.7, CSG, 2008).
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ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD Es importante que se salvaguarden los derechos de los nios y las nias que acuden a la CPSO, as como la de sus familias, para esto, se elaboran e implementan polticas y procedimientos para asegurar que todo el personal sea consciente y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en todo el establecimiento (PRF.1, CGS, 2008). En este aspecto se ha de revalorar a la marginacin social como condicionante de enfermedad (Almaguer, et al., 2008), por lo que debe respetarse cualquier tipo de creencia, as como mantener el respeto en todo momento a procedimientos especficos como el pesar o medir a los nios y nias, lo cual debe realizarse siempre de acuerdo a los criterios ticos del consentimiento informado, tanto de nios y nias como de sus padres (PRF.6, CGS, 2008). Tambin deben poderse identificar los nios que por su condicin presenten algn factor extra de vulnerabilidad (COP.3, CGS, 2008), y ha de existir un mecanismo para atender las quejas que al resolverse han de retroalimentar el proceso general. Ya que el proceso se fundamenta en una interaccin y negociacin con los nios y las nias, es importante mantener apoyo motivacional durante todo el proceso, tanto dentro como fuera de la CPSO (Sargent et al., 2010). Para apoyar, debe realizarse una evaluacin inicial, que incluye una evaluacin psicolgica general que determina el estado emocional del nio o nia (por ejemplo, si est deprimido, temeroso o agresivo y pudiera hacerse dao o hacerle dao a los dems) (PFR.1, CGS, 2008). Como proceso incluyente, han de ser definidas las polticas y aspectos que corresponden a la participacin de las familias, as como las actividades que ellos se nieguen a realizar (PFR.2, CGS, 2008), adems de que se les debe informar de sus derechos como participantes (PFR.6, CGS, 2008). Ya que el establecimiento requiere de un proceso de retroalimentacin, es necesario realizar la sistematizacin de los procedimientos, que son parte de un proceso de investigacin cientfica, por lo que se debe informar a los padres y a los nios y nias de los beneficios potenciales de las intervenciones, as como de los posibles resultados no deseados si fuera el caso (PFR.7, CGS, 2008). De ser parte de alguna otra intervencin, se le solicitar otro consentimiento informado (PFR.8, CGS, 2008). Pero el modelo no slo est planteado como un proceso educativo para los nios y las nias sino como un escenario novedoso donde, con base en cmo se afronta un problema de salud, se produce un proceso educativo para los estudiantes de las carreras de ciencias de la salud. En este sentido, tambin a partir de los resultados que se obtengan, es posible generar informacin que se debe manejar en forma efectiva, tanto para mejorar los resultados,
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MODELO DE ATENCIN como para difundir los resultados y el proceso de retroalimentacin. Todo establecimiento busca obtener, manejar y usar info rmacin para mejorar los resultados de los pacientes, as como tambin el desempeo de la organizacin tanto a nivel individual como general. Esto es posible en la medida que los expedientes clnicos se conformen para alimentar bases de datos tiles para generar informacin, al mismo que se mantiene la confidencialidad de los datos individuales y de las escuelas de dnde provienen los escolares atendidos. Por otra parte, tambin debe determinarse cmo y quines ingresan informacin a los expedientes clnicos elaborados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 y a las bases de datos.
Los prestadores de atencin mdica, investigadores, educadores y directivos, a menudo necesitan informacin que los ayude con sus responsabilidades, dicha informacin puede incluir literatura cientfica y de gestin, guas de prctica clnica, hallazgos de investigacin y metodologas educativas. El Internet, el material impreso de una biblioteca, las fuentes de bsqueda en lnea y los materiales personales son todas fuentes valiosas de informacin actual. Al participar en bases de datos externas de desempeo, un establecimiento de atencin puede comparar su desempeo con el de otros a nivel local, nacional e internacional. La comparacin de desempeos es una herramienta efectiva para identificar oportunidades para mejorar y documentar el nivel de desempeo de la organizacin (MCI, CGS, 2008).
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Agradecimientos Este trabajo se realiz como parte del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB2008-C13-93673. Karina Ramos Hernndez recibi una beca de ese proyecto como estudiante de la Maestra en Salud Pblica de la Universidad Jurez Autnoma de Tabasco, durante la realizacin de este trabajo.
ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD Referencias

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MODELO DE ATENCIN
Manual de procedimientos Unidad de prevencin para nios con sobrepeso/obesidad

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MODELO DE ATENCIN
ndice Pg. Introduccin I Objetivo del Manual II Marco Jurdico III Procedimiento 1. Procedimiento para la aplicacin de una estrategia de atencin para sobrepeso y obesidad en nios IV Diagrama de flujo V Documentos de Referencia GLOSARIO ANEXOS 3 3 4 6 6 147
8 9 10 11
Introduccin El presente manual integra los procedimientos para el ejercicio de las funciones de una unidad de atencin centrada en la educacin para la salud. Esto tiene como propsito prevenir enfermedades crnicas degenerativas no transmisibles, desde la niez.
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I. Objetivo del manual Establecer las distintas actividades que conforman el proceso de atencin centrado en la educacin para la salud y el fomento del estilo de vida saludable. Para esto se definen los indicadores que ponderan las actividades del personal que atiende la unidad as como la respuesta de los distintos usuarios del servicio.
MODELO DE ATENCIN
II. Marco jurdico Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Diario Oficial de la Federacin Ref. D. O. F. Leyes Ley General de Salud Diario Oficial de la Federacin Ref. D. O. F Ley Estatal de Salud Diario Oficial de la Federacin Ref. D. O. F Normas Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin a pacientes ambulatorios. 149
Acuerdos y resoluciones respecto a los nios Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria. Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad, del 21 de enero del 2010
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Decretos Decreto 071. 2008. Ref. D. O. F Promueve accin conjunta de la Secretara de Educacin con la Secretara de Salud, lo que ha propiciado el desarrollo de una serie de acciones compartidas, entre ellas, la definicin de la normatividad que regule la venta de alimentos y bebidas en las escuelas, misma que se encuentra en proceso de construccin. Ley Estatal de Educacin. Decreto 089. 2008. Ref. D. O. F. Faculta a la Secretara de Educacin que podr otorgar, negar o revocar concesiones de operacin de centros de distribucin de alimentos en el interior de los centros educativos. En su Artculo 22 BIS establece: La Secretara de Educacin del Estado en coordinacin con la Secretara de Salud y el DIF Estatal realizar:las acciones: Inspeccionar el contenido nutricional de los alimentos que se expendan en las tiendas. Prohibir la venta de alimentos y golosinas, preparados con predominio de carbohidratos refinados y grasas vegetales que contengan cidos grasos hidrogenados en su forma trans, dentro de las escuelas de Educacin Bsica Decreto 207. 2009 Ref. D. O. F. Promueve 11 Artculos sobre aspectos alimentarios. Articulo No. 86 87, 88, 89, 90, 155, 159, 160, 161 162 y 163. Coordinacin Secretaria de salud y educacin Prohibicin de maquinas expendedoras de alimentos. Fomenta el deporte Promueve alimentos nutritivos regionales Campaas de alimentos bajos en grasas trans.
MODELO DE ATENCIN
III. Procedimiento Secuencia de etapas Actividad 1.1 Dar la bienvenida al grupo de nios. 1.2 Registrar a los nios y nias, captura datos bsicos de identificacin. 1. Recepcin 1.3 Realizar la primera actividad motivacional grupal. 1.4 Llevar a los nios al rea de medicina. 2.1 Evaluar los parmetros antropomtricos para el diagnstico de acuerdo al IMC y composicin corporal de acuerdo a las observaciones de la OMS del 2006. 2.3 Evaluacin del estado nutricio mediante indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos, y estilos de vida; solicitud de pruebas de laboratorio en casos seleccionados. 2.3 Valorar con base en criterios de base fisiolgica e identificar los nios que requieran de consultas especializadas, medicamentos para condiciones que no son la obesidad, como hipotiroi151 Recepcin Responsable
2. Evaluacin inicial
Coordinacin general rea de medicina
ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD dismo, o cualquier otro tipo de intervencin mdica. 2.4 Alimentar la historia clnica de acuerdo a la NOM168-SSA1-1998. 2.5 Alimentar las bases de datos para evaluar los resultados de las intervenciones. 3.1 Evaluar la percepcin de s mismos de los nios y nias as como los aspectos a negociar mediante un proceso motivacional. 3.2 Trabajar talleres para que los nios puedan elaborar sus proyectos de vida mediante la identificacin de objetivos, metas mediatas e inmediatas. 3. Proceso motivacional .3 Identificar las metas cumplidas por los nios, tanto en lo nutricional como de actividad fsica y recreacin para retroalimentar los proyectos de vida y la elaboracin de metas. 3.4 Evaluar los nios y nias que requieren de un proceso motivacional especial para su incorporacin al proceso. 3.5 Trabajar con las familias mediante talleres para el desarrollo de hbitos del estilo de vida saludable en un proceso continuo. 4.1 Valoracin nutricia elaboracin del plan alimentario, orientacin alimentaria.
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rea de psicologa
4. Valoracin nutricional
rea de nutricin
MODELO DE ATENCIN
4.2 Desarrollo de talleres para la identificacin de los componentes de una dieta saludable, elaboracin del plato del buen comer y proyectos de nutricin. 4.3 Recomendaciones para el acondicionamiento fsico que se puedan realizar de manera permanente sin la necesidad de aparatos o tcnicas complejas. 4.4 Enviar a etapa de actividades en el espacio escolar como recreo activo. 5.1 Desarrollo de actividades en el aula escolar como proyectos con base en nutricin y actividad fsica. 5.2 Aplicacin de evaluacin formativa, actividades de retroalimentacin. 6.1 Analizar los resultados de los indicadores. 6. Evaluacin de la intervencin 6.2 Disear actividades de retroalimentacin. 6.3 Introducir mejoras al plan de actividades. Coordinacin general rea de medicina
5. Educacin para la salud
153 rea de pedagoga
IV. Diagrama de flujo
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MODELO DE ATENCIN
V. Documentos de referencia Son aquellos documentos que son requeridos para poder llevar a cabo el procedimiento, y que sirven para tener un mejor entendimiento del mismo o completar su ejecucin.
REGISTROS Documentos o elementos que servirn de evidencia de la relacin de nuestras actividades. Se deben relacionar los formatos que sirven de evidencia, describiendo brevemente su aplicacin, interpretacin y uso:
155
a)
Registro: Se anotara el documento utilizado y generado en las actividades del procedimiento. b) Tiempo de conservacin: El lapso en que permanece vigente el registro. c) Responsable de conservarlo: Persona o rea sealada en la descripcin del procedimiento. d) Cdigo registro o identificacin nica. Es el cdigo asignado al documento utilizado o general en las actividades del procedimiento.
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MODELO DE ATENCIN
ANEXOS
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1. CUADRO ANALTICO FUNCIONAL PARA LA IDENTIFICACION DE LOS PROCEDIMIENTOS Objetivo: Definir los productos, resultados o servicios que se esperan obtener, mediante el ejercicio de las funciones asignadas a la unidad administrativa. UNIDAD ADMINISTRATIVA.- Direccin General de Programacin, Organizacin y Presupuesto. HOJA____ DE____ 158
ELABOR_____________ FECHA _______________
REVIS______________
MODELO DE ATENCIN
2. MATRIZ PARA LA VALIDACION DE LOS PROCEDIMIENTOS Y FUNCIONES. Objetivo: Determinar que los procedimientos identificados, sean congruentes con las funciones asignadas a la unidad administrativa. UNIDAD ADMINISTRATIVA.- Direccin General de Programacin, Organizacin y Presupuesto. HOJA____ DE____ 159
ELABOR_____________ FECHA _______________
REVIS______________
3. MATRIZ PARA LA VALIDACION DE LOS PROCEDIMIENTOS CONFORME A ESTRUCTURA Objetivo: Determinar que los procedimientos identificados, sean congruentes con las denominaciones de la estructura autorizada a la unidad administrativa correspondiente. UNIDAD ADMINISTRATIVA.- Direccin General de Programacin, Organizacin y Presupuesto.
HOJA____ DE____ 160
ELABOR_____________ FECHA _______________
REVIS______________
MODELO DE ATENCIN
4. MATRIZ PARA LA IDENTIFICACIN Y ANLISIS DE LAS ACTIVIDADES
Objetivo: Establecer las actividades y elementos para el desarrollo de cada procedimiento.
PROCEDIMIENTO: Interpretar la normatividad y emitir los lineamientos sobre las propuestas de modificacin estructural. HOJA____ DE____
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ELABOR_____________ FECHA _______________
REVIS______________
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Este libro se termin de imprimir el viernes 28 de enero del 2011, con un tiraje de 500 ejemplares, en los talleres de Grficos Cnovas, calle Juan lvarez nmero 505, colonia Centro, CP 86000, Villahermosa, Tabasco, Mxico. El cuidado de la edicin estuvo al cuidado del coordinador.

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Sobrepeso, obesidad y diabetes: Diversos enfoques para su estudio

Juan Manuel Muoz Cano

Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

OBESIDAD Y DIABETES: PARA SU ESTUDIO

ISBN 978-607-7557-80-7 Primera edicin en Mxico, enero de 2011

ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD

Ana Magdalena Sols Calvo

Juan Bello Domnguez

Rodolfo Uribe Iniesta

Fabio Germn Capul Magaa

Paulino Ponce Campos

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Pobreza-ignorancia-diabetes. El futuro dice presente

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Mortalidad por DM2

67 57.8 62 54.8 49.8

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Prevalencia obesidad en adolescentes, 2006

40% Peso sano Obesidad 60%

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Tabla 1. Escala de PISA

94.8 (32.8) 0 (18.2)

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Nivel de egreso del bachillerato 8 3.4 12.2 Excelente

Bueno Elemental 37.8 Insuficiente

Figura 3. Fuente: Unidad de Evaluacin de Proyectos y Polticas Educativas de la SEP, 2008

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Estudio de influencias de ambiente obesognico en escolares de Villahermosa, Tabasco

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Tabla 3 Elemento individuo

Tabla 4 Elemento territorio

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26. 27. 28.

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Evaluacin de actitudes y comportamientos socioculturales en escolares. Hacia la modificacin de estilos de vida

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Tabla 1 Listado de actividades

Nota: M = media de veces que se realizaba la actividad, previo al taller.

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Grfica 1 Das de la semana que comen tres frutas 18 15 14 5 7 3 1 8

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