ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN SPIRITUAL DI ASRAMA 1 (SATU) PANTI WERDHA MAJAPAHIT

I.

PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama : Sukilah Umur : 76 tahun Alamat : Mojokerto Jenis kelamin : Perempuan Suku : Jawa Agama : Islam Status perkawina : Janda Tanggal masuk panti : Tanggal pengkajian : 21 mei 2013 2. Status kesehatan saat ini Pasien mengatakan kakinya sakit 3. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan punya riwayat 4. Riwayat kesehatan keluarga 5. Tinjauan sistem Keadaan umum Integument lender, kulit kering Sistem hemopoitik

: cukup : penurunan turgor kulit, kulit lembut dan

: tidak ada perdarahan yang terjadi

Kepala : rambut putih, keadaan rambut bersih, tadak ada lesi, tidak ada nyeri tekan Mata : mata kanan dan kiri dapat melihat tetapi mengalami penurunan fungsi penglihatan pupil isokor, konjungtiva merah muda, lapang pandang menurun

 Telinga mj

: pendengaran baik dan keadaan telinga bersihn

8.1. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

NO.

KRITERIA

DENGAN BANTUAN

MANDIRI

KETERANGAN Frekuensi : 3X sehari Jumlah sehari Jenis sayur : habis 3-4

1.

Makan

10

: nasi, lauk,

Frekuensi : 3-6X/hari 2. Minum 5 10 Jumlah Jenis 3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol Bowel (BAB) 5 10 15 :1 gelas :air, the, susu

4.

Frekuensi : 2X/ hari

5.

10

Dilakukan sendiri

6. 7. 8. 9. 10.

5 0 5 5 5

15 5 10 10 10

Frekuensi : 2X/ hari Tidak ada halangan Tidak dibantu Sendiri tanpa bantuan Frekuensi : 1X/ hari

Jenis

: lembek

Frekuensi : 4-6X/hari 11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Warna :kuning

Frekuensi : 1X seminggu 12. Olah raga / latihan 5 10 Jenis Jenis 13. Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 :senam : nonton TV

Frekuensi : sewaktu longgar

Keterangan
a. 130 b. 65 125 c. 60 : Mandiri : Ketergantungan sebagian : Ketergantungan total

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

2. Pengkajian Fungsional Klien

8.2. KATZ Indeks : 1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam) M M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang dimaksudkan menggunakan sarana tersebut) D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau tungkai) T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali) 2. BERPAKAIAN M M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali 3. TOILETING M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan M mampu memilih baju tanpa bantuan (mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan dikosongkan saat pagi hari) D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung malam hari maupun dG mempergunakan pispot T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH MM: Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker) D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan sepenuhnya) 5. KONTINENSIA M M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya D : Kadang terjadi ketaksengajaan T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya. 6. MAKAN M M : Menyuap sendiri tanpa bantuan D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti dengan mentega T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu atau sepenuhnya.

3. Pengkajian Status Mental Gerontik 9.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan BENAR SALAH NO. PERTANYAAN 1. Tanggal berapa hari ini ? 2. Hari apa sekarang ? 3. Apa nama tempat ini ? 4. Di mana alamat Anda ? 5. Berapa umur Anda ? 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir ) 7. Siapa Presiden Indonesiasekarang ? 8. Siapa Presiden Indonesiasebelumnya ? 9. Siapa nama ibu Anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 10. dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 7 Catatan : Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya : 1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ? - Sekarang tahun berapa ? 2. - Hari apa sekarang ? - Sekarang jam berapa ? - Sekarang malam, siang, atau pagi ? 3. Apa nama tempat ini ? 4. - Di mana alamat Anda ?

- Lahir di mana ? 5. Berapa umur Anda ? 6. - Kapan Anda lahir ? - Tahun berapa ? - Zaman pemerintahannya siapa ? 7. - Siapa Presiden Indonesiasekarang ? - Siapa ketua panti sekarang ? - Siapa ketua asrama sekarang ? 8. - Siapa Presiden Indonesiasebelumnya ? - Siapa Presiden Indonesia pertama kali ? 9. - Siapa nama ibu Anda ? - Sebutkan nama anak anak Anda ! Interpretasi hasil : a. Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat 9.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini MentalStatus Exam) Orientasi Angka Maksimum 4 5 (Tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apakah ini ? 2013, hujan, lupa, selasa, mei Di (negara bagian) (pedesaan) (kota) (rumah sakit) manakah kita ? Indonesia, brangkal mojokerto panti werdha

Registrasi Namai tiga obyek : satu detik untuk setiap nama, kemudian minta pasien untuk mengulangi setelah Anda menyebutkannya. Beri satu hal untuk setiap jawaban yang

Orientasi Angka Maksimum benar. Ulangi kembali sampai pasien mengerti ketiga obyek tersebut. Hitung banyaknya pasien mencoba dan masukkan jumlah percobaan tersebut ke dalam rekaman data.

Perhatian dan Kalkulasi Mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap kali 7 angka (hentikan setelah jawaban ke lima) Atau sebagai alternatif pengganti, eja dunia dari belakang ke depan

2 3 Mengingat Tanyakanlah ketiga obyek disebutkan tadi di atas. yang telah

3 3

Bahasa Perlihatkan sebatang pensil serta sebuah jam tangan, dan minta pasien untuk menamai kedua obyek tersebut. Ulangi hal berikut : Tanpa jika, dan, atau tetapi Suatu perintah bertahap tiga : Ambil secarik kertas dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua, dan letakkan di atas lantai. Baca dan ikuti perintah ini ( perlihatkan bahan bahan tertulis) TUTUP MATA ANDA

1 3

Orientasi Angka Maksimum Tuliskan sebaris kalimat Salin suatu desain (poligon kompleks) Kemungkinan angka total

Interpretasi Hasil 24 30 18 23 0 17 : Tidak ada gangguan kognitif : Gangguan kognitif sedang : Gangguan kognitif berat

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998) 10.1. Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan Bangun dari kursi Pasien dapat bangun dari kursi tanpa bantuan Duduk ke kursi Pasien dapat duduk kekursi dengan hati-hati tidak menjatuhkan diridi kursi Menahan dorongan pada sternum

Pasien dapat menggerakkan kaki memegangi objek Mata tertutup Pasien mengalami gangguan pada penglihatan, mengalami penurunan lapang pandang Perputaran leher Pasien mengatakan sering mengeluh sakit kepala Gerakan menggapai sesuatu Pasien dapat menggapai piring Membungkuk Pasien mampu membungkuk untuk mengambil objek (pulpen) dari lantai dan untuk bangun pasien memerlukan regangan 10.2. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan pasien tidak ragu-ragu Ketinggian langkah kaki Pasien dapat melangkah dengan baik Kontinuitas langkah kaki Langkah pasien konsisten (tidak mengerut) Penyimpangan jalur pada saat berjalan Pasien saat berjalan tidak menyimpang Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek untuk dukungan

ANALISA DATA

Nama Klien Umur Jenis Kelamin Masalah Kesehatan

: _Sulikah___________________________________________ : _76 th___________________________________________ : _perempuan___________________________________________ : ____________________________________________

NO. 1.

KELOMPOK DATA DS : Tetangga Px mengatakan mbah sulikah tidak pernah sholat. DO : - terdapat luka ulkus di kaki kanan. -

ETIOLOGI

PROBLEM

NO.

KELOMPOK DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

NO.

KELOMPOK DATA

ETIOLOGI

PROBLEM