SERVICIO FARMACEUTICO

FORMATO DE REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Fecha: Abril 25 de 2013 Versin: 1 Cdigo: FRAM-01

Fecha de notificacin

1. ORIGEN DEL REPORTE Departamento

Distrito / M nicipio

Instit cin

!er"icio

#di$o de %a&i'itacin

(. INFORM)#ION DEL P)#IENTE R*$imen de )fi'iacin+ Fecha de Nacimiento #.# EP!+ Identificacin #.E T.I R.# M.! Etnia+ No. de Identificacin !e-o F M In,cia'es+ Peso ./$0 Estat ra .cm0

Dia$nstico principa' 1 condiciones c',nicas concomitantes re'e"antes+

Fecha de inicio de 'a reaccin

2. DE!#RIP#I3N DE L) RE)##ION 4 En caso de existir otros eventos/reacciones adversas a medicamentos, escriba la fecha de inicio de cada una. E"o' cin .Marcar con na 50 Recuperado sin secuelas Recuperado con secuelas An sin recuperacin

!e"eridad .Marcar con 50 Produjo o prolon hospitali!acin "alformacin en reci#n nacido Existi ries o de muerte a causa de la reaccin Produjo la muerte $%echa& ''''''''''''''''''''( )tros&''''''''''''''''''''''''''''''''''' *esconocido

6. MEDI#)MENTO! 4 Re istre todos los medicamentos utili!ados + mar,ue con una 5 en la columna 7!8, el $los( sospechoso$s( Dosis Medicamento $*enominacin -omn .nternacional o 9,a de 9e'ocidad Moti"o de Frec encia Fecha de inicio /ombre en#rico( admn. de Inf sin prescripcin -antidad 0nidad

Fecha de fina'i:acin

Fa&ricante

Informacin comercia' de' medicamento sospechoso Nom&re de Marca Re$istro sanitario

Lote

Fecha de "encimiento

! spensin .Marcar con 50 1. 2El evento desapareci al suspender el medicamento3 5. 2El evento desapareci o redujo su intensidad al reducir la dosis3 El evento desapareci con tratamiento farmacol ico3 6. / /) 7 -ual&

;. M)NE<O DEL E9ENTO = DE!ENL)#E !i No N/) Re4e-posicin .Marcar con 50 1. 2El evento reapareci al re4administrar al medicamento3 5. 2El paciente ha presentado anteriormente reaccin al medicamento3

!i

No

N/)

>. INFORM)#I3N DEL NOTIFI#)NTE PRIM)RIO Notificante $nombre( Profesin

Direccin $.nstitucin(

Te'*fono

#orreo E'ectrnico instit ciona'

SERVICIO FARMACEUTICO

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Fecha: Abril 25 de 2013 Versin: 1 Cdigo: FRAM-01