D IAGNSTICO

POR LA

I MAGEN

ANGIORESONANCIA DE MIEMBROS INFERIORES

PILAR HERRERO SAURA. TER. SERVICIO RADIODIAGNSTICO POR IMAGEN. CLNICA CIMA. BARCELONA
RESUMEN Objetivo. Demostrar que la resonancia magntica (RM) se puede utilizar como mtodo de "screnning" no invasivo, para el diagnstico y seguimiento de determinadas sospechas de patologas vasculares, detectadas previamente, mediante eco-doppler y exploracin clnica, sin tener que efectuar una Arteriografa con puncin arterial. Material y Mtodos. Se estudiaron pacientes de diferente origen o clnica, los cuales presentaban cuadros de hipertensin, fumadores o ex-fumadores, diabticos y con hbitos y/o antecedentes familiares de patologa cardiovascular; pacientes para los cuales la RM era una tcnica diagnstica alternativa y/o complementaria dentro de su chequeo anual o revisin en el Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular de clnica CIMA. Para dicho trabajo se utiliza una Phillips INTERA de 1,5 Teslas. La Angiografa por Resonancia Magntica (ARM) nos muestra las patologas ms habituales y buscadas, como puedan ser: la valoracin de enfermedades vasculares perifricas, vasculatura normal, estudio previo a ciruga arterial de by-pass para su correcta localizacin y la patologa arterial perifrica no aguda como alternativa a la angiografa y/o eco-doppler. Conclusin. La RM es una tcnica no invasiva con una gran sensibilidad al flujo gracias a su gran resolucin; adems nos da la posibilidad de cubrir la zona anatmica con tcnicas tridimensionales contrastadas (ARM 3D con gadolinio) con gran rapidez, por lo que la realizacin de la misma puede sustituir a otras pruebas mas agresivas, as como la Arteriografa con puncin, en el diagnostico y seguimiento de patologas vasculares. Palabras Clave: Resonancia Magntica; Angio0resonancia Magntica 3D con Gadolinio (ARM 3D); Vascular de Miembros Inferiores, CE-AMR (Contrast Enhacement Angio Magnetic Rasonance). INTRODUCCIN A partir de la introduccin de la RM al diagnstico clnico en los 70, se empieza a abrir una alternativa a las
Tecnologa Radiolgica N. 57- 2005

formas de diagnstico clsicas. Las primeras pruebas vasculares por RM se realizan en los aos 80 reproduciendo la circulacin sangunea y los primeros artculos de ARM se relatan a partir del ao 2001. La prueba de MRA-CE est indicada en pacientes con unas caractersticas particulares, como pueden ser, dolor al caminar (claudicacin intermitente), dolor en reposo y lceras o gangrena en pie o pies. Actualmente, los mtodos diagnsticos ms usados para el estudio de los vasos perifricos de los miembros inferiores son el Eco-Doppler y la arteriografa con cateterismo. La RM NO utiliza radicaciones ionizantes y nos brinda la oportunidad de obtener imgenes en los tres planos de la zona anatmica a estudiar ofrecindonos, adems, una visin de los vasos con la suficiente fiabilidad diagnstica para detectar la patologa vascular ms frecuente. Tambin nos muestra dos tipos de tejidos: los estacionarios (tejidos y rganos) en negro, y los mviles (la sangre que podr ser no uniforme o turbulenta para la arterial y de flujo uniforme o laminar lento, para el venoso) que ser brillante. MATERIALY MTODO Antecedentes. Hasta hace muy poco, las secuencias ms utilizadas en estudios vasculares eran las " Time Of Flight" (TOF) o INFLOW, que se describe por ser una tcnica angiogrfica basada en la cantidad de flujo circulante; y la Phase Contrast (PC) que se basa por ser una tcnica de adquisicin basada en la velocidad de flujo. Ambas tcnicas se caracterizan por no usar contraste y por aprovechar las diferencias entre spins estacionarios y los mviles dentro de un plano para el estudio del flujo sanguneo. Estas dos tcnicas tienen una limitacin para este tipo de estudios angiogrficos. TOF o INFLOW requiere de adquirir los cortes de forma perpendicular a los vasos, y la tcnica PC depende de la velocidad media de flujo sanguneo en el plano. Para obtener las imgenes angiogrficas de estas tcnicas, se requiere de un procesado llamado MIP (Maximum Intensity Pxel) que se basa en obtener proyecciones mltiples en cualquier plano del espacio, par7

D IAGNSTICO
tiendo de un bloque tridimensional obtenido. De este bloque se selecciona el vxel de mxima intensidad de seal (MIP) pudindolo as proyectar sobre un plano perpendicular y obtener imgenes en 2D, las cuales pueden reconstruirse tridimensionalmente en el espacio y elegir la mejor proyeccin para el diagnstico. Secuencia Dinmica. La secuencia dinmica con la que vamos a trabajar se caracteriza, tcnicamente, por ser una nueva manera de adquisicin rpida en Eco de Gradiente (FFE) 3D y potenciada en T1. Los parmetros generales son: 1) bloque volumtrico en 3D para reducir los artefactos de movimiento, los cuales son promediados y eliminados en el espacio-K; 2) alta resolucin mediante vxels isomtricos, los cuales nos permitirn un correcto post-procesado en una estacin de trabajo; 3) Tiempos de Repeticin (TR) cortos para permitir pulsos de RF ms cortos y 4) grosores de corte ms finos, sin intervalo de corte. La potenciacin en T1 se usar para reducir la seal del tejido de fondo, aumentando el contraste de las imgenes sin aumentar el tiempo de exploracin. El Tiempo de Eco (TE) tambin ser corto para reducir los artefactos de flujo y susceptibilidad. Usaremos un tipo de rellenado del espacio-K LINEAR en el momento de mxima concentracin de contraste en el bloque abdominal, mientras que los bloques medial y distal, el rellenado del espacio-K ser CENTRA, pudiendo as visualizar las pequeas aneurismas, en el caso de que las haya. El uso de Contraste en la secuencia vendr basado en la diferencia de relajacin del T1 entre la sangre y los tejidos circulantes, aventajndonos en una reduccin del artefacto de flujo y reduccin del nmero de cortes por zona vascular. Todo esto, nos permite adquirir grandes volmenes de datos en 3D sin prdida de contraste en el dinmico volumtrico, en aproximadamente 25 segundos, por bloque, con apnea mantenida. MobiTrak (MOving Bed Infusin Tracking) es una aplicacin informtica avanzada de Philips, que se funda en un movimiento sincronizado y automatizado de la mesa, la cual nos permite un estudio excelente del rbol vascular perifrico desde la aorta abdominal hasta la parte ms distal de las piernas en un tiempo de entre 3 y 4 minutos; se caracteriza adems, por ser una secuencia dinmica de dos adquisiciones con un parmetro informtico denominado Yo-Yo que permite ordenar los bloques de tal manera que al finalizar el primer dinmico (que acta de mascara), este se haga reversible para el segundo dinmico con contraste. (Esquema Grfico-A).
8

POR LA

I MAGEN

Esquema Grfico A

Tcnica. Lo primero es informar al paciente sobre la prueba, y explicarle en que va a consistir. Le tomaremos la tensin para descartar si es hipotenso/hipertenso o si tiene cardiopatas. Verificar que haya consentimiento informado para la inyeccin de agente de contraste. Explicaremos que debe desnudarse de cintura hacia abajo, ya que cualquier tipo de compresin (incluso la de un calcetn), puede alterar el resultado final. Entendido y aceptado, pondremos una va para la inyeccin de agente de contraste (gadolinio) y observaremos la calidad de los vasos, escogiendo un tipo de va en el flexo del brazo ya que soporta mucho mejor la presin de inyeccin del bolus de contraste. Se le coloca en decbito supino con entrada pies-cabeza sobre el soporte especial MobiTrack para los miembros inferiores (Foto1), acomodaremos al paciente con los diferentes soportes que lo componen, para que no haya compresiones que alteren la anatoma propia vascular, pudiendo dar falsas imgenes patolgicas. Se sujetan las piernas y se le avisa que la camilla va a moverse largas distancias y se quede lo mas inmovilizado posible durante la realizacin de la misma, ya que de ello no solo depende un buen examen, sino su propia seguridad.

Posicionamiento correcto

Foto 1

Posicionamiento incorrecto

El tcnico comprobar que los pies estn pisando uniformemente la plataforma indicada para ello (Foto 1bis), que los tobillos y rodillas se hallen correctamente alineados y que los brazos pasen por detrs de la cabeza o estn a nivel torcico, para evitar superposicin de estructuras en el Field Of View (Campo de visin). Revisar tambin que nada pueda engancharse durante los movimientos de la mesa, y para una mayor seguridad le ofreceremos al paciente un timbre por si se presenta algn tipo de contrariedad. Pondremos un pulTecnologa Radiolgica N. 57- 2005

D IAGNSTICO
smetro al paciente para controlar su frecuencia cardiaca y verificar en todo momento su estado. Examen. Utilizaremos la bobina Body, para poder abarcar todo el rbol vascular y as descartar que no haya patologa de estenosis del sector iliaco y para valorar eventuales By-Pass distales. El centraje ser a mitad de tibia. El examen constar de un localizador, una secuencia para la deteccin de la llegada de contraste y una ultima secuencia dinmica compuesta de dos partes. 1) Localizador o SURVEY, que va de abajo hacia arriba, pidiendo movimiento de la mesa para cada bloque (proximal, medio y distal). Este localizador se caracteriza por ser una secuencia INFLOW en 2D de baja calidad pero que nos ayudar como mapa anatmico vascular en el plano axial, coronal y sagital, para el centraje de los cortes para la siguiente secuencia.(B. Imgenes-1)

POR LA

I MAGEN

ml/segundos, la primera fase con 25 cc de contraste; una segunda fase a 0.5 ml/segundos con 15 cc de contraste, y en la tercera y ultima fase, una inyeccin de suero fisiolgico de 50 ml a una velocidad de 2ml/segundos y se usa para propulsar el contraste y poder as seguir su recorrido hasta el bloque ms distal de los miembros inferiores, todo esto para un paciente con una tensin normal y sin cardiopatas. 3) La siguiente secuencia es FFE T1 (3D). Es importante una cuidadosa localizacin del volumtrico de los tres bloques, observar tambin el resto de planos, y abarcar correctamente toda la anatoma vascular arterial para no crear falsas imgenes patolgicas por cortar una zona arterial. Otra caracterstica es que la oblicuidad que se efecte en cualquier bloque modificar al resto. Se empieza con una mscara de abajo hacia arriba, pidiendo movimiento sincronizado de mesa para cada bloque. La Mscara son imgenes previas a la secuencia dinmica con contraste, que se utilizan para sustraer de todas las dems imgenes obtenidas despus (con los mismos parmetros de localizacin, de ah la importancia de la inmovilidad) y se usan para suprimir y reducir la seal de fondo, que correspondera a los espins estacionarios, y realzando as el flujo vascular. En este punto, la secuencia se pausa a la espera de la inyeccin de contraste y se cuenta el tiempo de retraso obtenido en el Timing para inmediatamente adquirir la segunda parte de la secuencia, que comenzar de arriba hacia abajo, siguiendo el recorrido del contraste. Bloques Imgenes-2 La imagen resultante en MIP de esta adquisicin con dos dinmicos es la siguiente. (Bloques de Imgenes-2) Se aconseja que en el primer bloque y en el segundo el paciente haga una apnea mantenida para cada bloque y as evitar artefactos de movimiento respiratorio. El uso de la opcin MobiTrak en la secuencia, nos permite realizar las tres fases o bloques de 90 imgenes para el
9

(Bloque Imgenes-1)

2) Mediante una secuencia TIMING, determinaremos el momento ptimo de llegada de contraste. Sobre un plano Coronal, en el que visualicemos hasta las arterias renales, posicionamos la secuencia Timing, que se caracteriza por ser un nico y grueso corte dinmico en axial, que realizar 60 imgenes dinmicas en mrgenes de tiempo de 0,5 seg. a 1 seg. sobre la bifurcacin artica. Administraremos un bolus de pre-contraste a la vez que se lanza la secuencia Timing, con la cual determinaremos el tiempo de retraso exacto entre la inyeccin y el bolus de llegada arterial, el tiempo, en segundos, puede ser ledo en la correspondiente imagen dinmica. El Bolus ser de 2 ml de agente de contraste (Gadolinio) a 1.5 ml/s y 20 ml de suero o NaCl a 1.5 ml/s. Es importante establecer el correcto tiempo de retraso o Delay, para que no haya contaminacin venosa y no se produzca superposicin de estructuras. El tiempo de retraso se halla entre 15 y 23 segundos. Una vez determinado, deber quedar preparada y cargada la bomba de inyeccin de mltiple velocidad con 40 cc de contraste y 50 cc de suero. La velocidad de inyeccin va de 1.5
Tecnologa Radiolgica N. 57- 2005

D IAGNSTICO
primer dinmico o Mascara, con un rpido movimiento de mesa, as como para el segundo dinmico. Estos tres bloques se hayan solapados, ambos dinmicos, para que en su reconstruccin posterior no se pierda informacin en los limites del FOV. Estudio Segmentario. El estudio se considerar en tres bloques o fases, con una serie de datos bsicos a valorar en cada uno, como son la topografa y grado de estenosis; circulacin colateral, existencia de ectasias y aneurismas; imgenes de obliteracin (embolia, trombosis); anomalas anatmicas; alteraciones en la velocidad de entrada de contraste (fstulas, retardos, problemas hemodinmicos); y valoracin de imgenes angiodisplsicas. 1. Bloque Bilateral o Fase Superior: Identificaremos parte de la arteria aorta abdominal y, dependiendo de la longitud del paciente, incluso podremos ver las arterias renales aunque no sea la secuencia ms adecuada. Este bloque arterial, nos muestra la bifurcacin de ambas arterias iliacas derecha e izquierda, hasta que se identifique en cada miembro como arteria femoral comn (cuando cruza bajo el ligamento inguinal) junto con las tres ramas superficiales y la arteria femoral profunda con sus seis ramas (que aparece por debajo del ligamento inguinal) Sealar que las arterias circunflejas femorales medial y lateral rodean al fmur y ofrecen una va de aporte colateral, en el caso de obstruccin sangunea en la arteria femoral comn o de arteria femoral superficial. La principal indicacin para la ARM se centra en la enfermedad oclusiva, seguido de seguimientos posquirrgicos, aneurismas y malformaciones. Este es el segundo punto de incidencia de isquemia crnica y se visualiza a nivel iliaca comn y/o externa. 2. Bloque Bilateral o Fase Media: Identificaremos una parte del recorrido de la arteria femoral superficial en su porcin media del fmur. En su porcin distal pasar a llamarse arteria descendente de la rodilla o anastomtica magna, que en su trayecto descendente pasar justo por la fosa popltea, llamndose arteria popltea y de la cual derivarn ramas articulares. Pasada la meseta tibial y cabeza femoral, la arteria popltea pasar a subdividirse en tres ramas arteriales: arteria tibial anterior, arteria tibial posterior y arteria peronea en su porcin mas proximal de la pierna.
10

POR LA

I MAGEN

Adems de las anteriores indicaciones dichas en el primer bloque, aadiremos la existencia de aneurismas, compromiso vascular y neoplasias, siendo adems el primer foco topogrfico lesional de isquemia crnica y se presenta a nivel del sector fmoro-Poplteo. 3er. Bloque Bilateral o Fase Inferior: Veremos el recorrido de la arteria tibial anterior, arteria tibial posterior, y la arteria peronea, las tres arterias hasta su llegada al tobillo. La arterial tibial anterior distalmente se hace superficial y continua como la arteria dorsal del pie o arteria pedia. La arteria tibial posterior baja de forma oblicua y lateromedialmente por la pierna para bifurcarse en las arterias plantares medial y lateral, las cuales, son una muy importante fuente de irrigacin sangunea en el pie. Finalmente, la arteria peronea discurre posteriormente por el peron y proporciona irrigacin sangunea en el calcneo superior y lateral en forma de ramas calcaneas. En este sector, slo nombraremos que la isquemia crnica se presenta bsicamente en pacientes jvenes de etiologa artertica. Teniendo en cuenta la anatoma arterial normal, destacaremos como patologa ms general, la obstruccin total o parcial de una arteria principal, que deriva a un aporte colateral que se establece a travs de rutas alternativas para irrigar sangre al resto del miembro. A esta reparacin la llamaremos Anastomosis. Visualizacin de Stents Los Stents intravasculares son usados para permitir la permeabilidad sangunea dentro de los vasos daados al impactarse y fijarse; dilatndose la pared y ejerciendo una presin contra la placa de ateroma o capa arterial patolgica que causa estenosis. Una vez insertado el stent, se aconseja dejar pasar entre 2 y 3 meses antes de efectuarse cualquier tipo de resonancia magntica, ya que, hasta pasado este tiempo, no se ha creado una suficiente capa neontima o fibrosis que recubre al stent, ayudando a integrar al material dentro de la capa ntima del vaso. Asmismo, estos agentes externos pueden impedir obtener excelentes imgenes de calidad, ya que los artefactos que ocasionan estn relacionados con su forma y con su composicin, generalmente metlica, produciendo una reduccin de la penetracin de la Radio-frecuencia (RF) dentro del mismo, ya que su propia geometra crea un efecto similar al de una Jaula de Faraday dentro del stent. Para compensar esta prdida de seal dentro de los Stents, se utilizan una serie de variaciones tcnicas: Flip Angle (F.A.) ms altos (entre 75 y 150) y Tiempos de Eco (T.E.) ms bajos (entre 1.4 milisegundos y 2.1 milisegundos) permitiendo as el aumenTecnologa Radiolgica N. 57- 2005

D IAGNSTICO
to de la seal de la sangre dentro del stent. Las recientes innovaciones en las secuencias y los nuevos materiales, permiten resultados diagnsticos de calidad. Es muy importante conocer el tipo de stent, ao de la intervencin y localizacin anatmica para la seguridad del paciente y por el resultado de la prueba. A continuacin, nombramos una serie de Stents y sus caractersticas para una correcta visualizacin y manipulacin tcnica. Los ms antiguos son los Stents Wire, los cuales muestran de forma evidente la prdida de seal. El Corvita Stent reduce la susceptibilidad del artefacto pero excluye la presencia de estenosis, por lo que si se nos presenta habremos de bajar el tiempo de eco (TE). Los Stents de material Nitinol o Craig Stent o Craig EndoProsystem Stent o Passager Stent o Vanguard AAA Stent causan menos artefacto ya que pueden identificarse en secciones individuales y en los reformateos posteriores permite excluir la presencia de prdida de luz en una estenosis de ms del 50%. El Stents Platinum por composicin se encuentra prcticamente libre de artefactos. Prestaremos atencin con los "Polmez Stent" o "Wall Stent", los cuales pueden mostrar una imagen de obliteracin. Resultados. La ARM es una tcnica de diagnstico en rpida evolucin, sus avances recientes y eficaces para visualizar lechos vasculares en segundos o minutos, nos permite obtener imgenes con el suficiente detalle para detectar/visualizar y evaluar la enfermedad arterial perifrica. Como caracterstica principal de este tipo de secuencias, es que elimina las zonas de espins estacionarios con alta intensidad, debido a factores como grasa o lesiones perivasculares, no incluyndolas o evitando aadir estas reas de seal con un TR Corto en el contraste propio del flujo. La ARM 3D con Gadolinio, a diferencia de la Angiografa no requiere de cateterizacin arterial, ni el paciente se ve expuesto a una gran dosis de radiacin para efectuar la prueba, ni es nefrotxica, por lo que esta prueba puede ser realizada a pacientes con insuficiencia renal a diferencia de la Angiografa convencional con cateterismo y/o del angiotac. La ARM disminuye riesgos y costes, es mas rpida, no requiere de ingreso y puede repetirse en un breve periodo de tiempo sin conllevar consecuencias para el paciente. Con respecto al Angio-TC, se aconseja su realizacin en pacientes con incompatibilidad en la resonancia magntica, aunque siempre teniendo en cuenta que la posibilidad de calcificaciones harn difcil una correcta visualizacin de la luz de los vasos.
Tecnologa Radiolgica N. 57- 2005

POR LA

I MAGEN
BIBLIOGRAFA

7th. International Course: Advances in MR & TC. Hotel Hilton. Barcelona (Spain) 28-30 May, 2003. www.amrct2003.com Saador Kadir, M. D. - Atlas of Normal and Variant Angiographic Anatomy. W.B. Saunders Company. 1991. Mittelstaedt, Carol A. - "Ecografa General: Abdomen, mama, cuello, pelvis masculina, vascular perifrico, intervencionista" Vol. II. Editorial Marban. 1995. Ryan, S.P. & McNicholas, M.M.J. "Anatoma Radiolgica" Editorial Marban Libros . 1997. Gili, J. - Capdevila, A. y otros. - "Resonancia Magntica. Centre Diagnstic Pedralbes" Pgs. 50-56, Edicin 1992. Tardguila Montero, F.M. - Ferreirs Domnguez, J. "Imagen Cardiovascular Avanzada: RM y TC" Editorial Mdica Panamericana. 2004. Almandoz, T. - "Gua Prctica para Profesionales de Resonancia Magntica" Equipo Osatek. 2004. Martnez, A. - Lozano, G. y Fontcuberta, J. "Manual Prctico de Exploracin Venosa con Eco Doppler Color de los Miembros Inferiores" Laboratorio de Ciruga Vascular del Complejo Hospitalario Virgen de la Salud. Toledo. 2002. Martin R. Pce, Grist, Thomas M. y Debatin, Jrg F. "3D Contrast MR Angiography" Editado por Laboratorios Schering. 2003.

11