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TROMBOEMBOLIA VENOSA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Urgencia cardiovascular, que se presenta como resultado de la obstruccin total o parcial de la circulacin arterial pulmonar producida por la migracin un mbolo procedente de la circulacin venosa sistmica, generalmente de MI.

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Mdico residente , Medicina Interna, Universidad Militar - Nueva Granada Hospital Militar Central. Bogot, Colombia. Internista-Neumlogo, Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar Central. Coordinador Acadmico de Medicina Interna,Universidad Militar Nueva Granada. Bogot, Colombia.

50%TEP TVP: Escintgrafo pulmonar.

70% TEP se puede encontrar TVP.

TEP:TVP Mortalidad aguda : 7 -11% Episodios recurrentes 3.1

Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%

Complicacin Principal: Hipertensin pulmonar.

Monografas NEUMOMADRID.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Mara Antonia Juretschke Moragues - Carlos Barbosa Aycar ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA.CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA. David Jimnez Castro, Gema Daz Nuevo y Jos Luis Izquierdo Alonso

ICOPER : TEP Idioptico o primario 20%

Edad Historia de trombo embolismo previo Cncer activo Enfermedad neurolgica con paresia en las extremidades Trastornos mdicos que requieren reposo prolongado en la cama (ICC- IRA) Trombofilia congnita o adquirida Terapia hormonal sustitutiva y terapia oral contraceptiva

Tromboembolia pulmonar; EVC: enfermedad vascular cerebral Tomado de Circulation 2003; (Suppl.1)107:9-16.

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1960: CX ORTOPEDICA TEP iniciaba apartir de un TVP durante la ciruga de la pantorrilla en aproximadamente un 30% de los pacientes. 1/3 TVP : Resolucion espontneamente 40% 25% de los pacientes evolucionaba hacia TVP proximal y TEP.

TVP

3-7 Das 10% de los casos puede ser mortal tras 1 h del inicio de los sntomas

TEP

5 10% Shock o hipotensin 50% Signos Disfuncin ventricular derecha

90% Pacientes no tratados 0,5 -5% Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica

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Monografas NEUMOMADRID.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Mara Antonia Juretschke Moragues - Carlos Barbosa Aycar ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA.CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA. David Jimnez Castro, Gema Daz Nuevo y Jos Luis Izquierdo Alonso

Tejido pulmonar Circulacin pulmonar Disfuncin inicial del corazn

Alteraciones Hemodinmicas

Oclusin : > 30 50%

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COAGULACION ESTASIS VENOSA HIPERCOAGULAVILIDAD DAO ENDOTELIAL FIBRINOLISIS

SNS INOTROPICA CRONOTROPICA

RVP

FRANK - STARLING

DISFUNCION ELECTROMECANICA SNCOPE HIPOTENSION SCOCK MUERTE

PAP LLENADO VENTRICULAR GC

VC

Poscarga Excesiva VD

TAS DESESTABILIZACIN HEMODINMICA 2DARIA

DVI

DEMANDA MIOCARDICA DE O2 GRADIENTE DE PERFUSION CORONARIA ISQUEMIA - DVD

 GC

DESATURACIN DE LA SANGRE VENOSA CIRCULCION PULMONAR

V/Q
HIPOXEMIA

A D
INVERCION GRADIANTE P

A I
CORTOCIRCUITO DE DERECHA A IZQUIERDA HIPOXEMIA GRAVE EMBOLIZACION PARADOJICA ACV

HEMORRAGIA PULMONAR ALVEOLAR HEMOPTISIS PLEURITIS DERRAME PLEURAL LEVE

www.drscope.com

El 90% de los casos, se sospecha un TEP por la presencia de . sntomas clnicos COMO DISNEA, DOLOR TORCICO Y SNCOPE, solos o en combinacin

ICC : DISNEA PROGRESIVA

Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED d-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-420

PIOPED
PROBABILIDAD CLINICA TEP

BAJA 9% INTERMEDIA 30% ALTA 68%

TEP (+) GAMMAGRAMA V/Q

DIMERO D
DIMERO D
+

PUNTUACION WELLS
<2 PUNTOS >6 PUNTOS

PROBABILIDAD TEP
1,5% 79,6%

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Producto de degradacin de la fibrina, el cual se eleva con la formacin de un cogulo y activacin de la fibrinlisis

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE 95%. ELISA : SENSIBILIDAD > 95% - ESPECIFICIDAD 40% PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP Y UNA PROBABILIDAD CLNICA BAJA O INTERMEDIA. . DMERO D POSITIVO: 500 G/L COGULO ACTIVO

Los signos y los sntomas clnicos individuales no son sensibles ni especficos

Rx Torax: atelectasia, derrame pleural o elevacin de un hemidiafragma

Hipoxemia : Sensibilidad ECG: Invercion onda T en V1-V4 Patron QR en V1 S1Q3T3 Bloqueo Completo o Incompleto de Rama Derecha

Leucocitosis leve a moderada

HipoxemiaGradiente alv-art normal Alcalosis respiratoria Hipercapnea Normal: 20%

Atelectasias laminares, elevacin del hemidiafragma o derrame pleural SIGNOS RADIOLOGICOAS TEP 1. Joroba de Hampton 2. Signo de Palla 3. Signo de Westermark

RITMO Taquicardia sinusal Extrasstoles auriculares y ventriculares Fibrilacin o flutter auricular QRS Desviacin del eje hacia la derecha Bloqueo de rama derecha completo o incompleto Dextrorrotacin del corazn S1, Q3, T3

ST Elevacin en III, aVF y V1

Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre diagnstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo

ECOCARGIOGRAMA DOOPLER VENOSO ANGIOTAC - MULTICORTE GAMMAGRAFIA PULMONAR

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

Reposo Absoluto Soporte Respiratorio Oxigeno suplementario IOT - Ventilacion Mecanica Soporte Hemodinamico SSN 0.9% NOREPINEFRINA DOBUTAMINA

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BARRIT Y JORDAN
PIEDRA ANDULAR TTO TEP MORTALIDAD HNF

Prevenir la muerte y los eventos recurrentes con un riesgo aceptable de complicaciones hemorrgicas.

Inhibidores directos de la trombina

Antagonistas Vitamina K

HNF HBPM -Fondaparinux

ANTICOAGULANTES ORALES

HEPARINA NO FRACIONADA

TPTa 1,5 -2,5 Bolo inicial 80 U/Kg IV

Retrombosis Mantenimiento 18 U/Kg/h IV Inhibir la trombina circulante Sin actividad sobre la trombina ligada al trombo HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Union a la antitrombina III Inactivacion de Xa < Efecto en el TPTa FONDAPARINUX Inhibidor selectivo del factor Xa
Enoxaparina 1 mg/kg cd 12 horas SC 1.5 mg/kg de peso cada 24 h Tinzaparina 175 U/kg cada 24 hrs

5 mg cada 24 hrs < 50 kg 7.5 mg cada 24 horas 50 - 100 Kg 10 mg cada 24 horas > 100 kg

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ANTICOAGULACION ORAL 5 mg ( 2.5 mg - 7.5 mg) Interfieren en la interconversin de la vitamina K con su epxido. Limita la carboxilacin de los factores de coagulacin dependientes Vit K (II, VII, IX, X) y de las protenas C y S Efecto protrombtico Monitoreo TP INR 2.0 3.0 Suspender Anticoagulacion parenteral

Estreptoquinasa 250.000 UI de dosis de carga durante 30 min 100.000 UI/h durante 12-24 h Rgimen acelerado: 1,5 millones UI durante 2 h Uroquinasa 4.400 UI/kg de dosis de carga durante 10 min 4.400 UI/kg/h durante 12-24 h Rgimen acelerado: 3 millones UI durante 2 h

Acelerar la lisis del trombo

rtPA 100 mg durante 2 h o 0,6 mg/kg durante 15 min (dosis mxima, 50 mg)

Paciente con alto riesgo para TEP, que se presente choque cardiognico y/o hipotensin arterial persistente

Paciente HDE, si el paciente tiene evidencia de disfuncin ventricular derecha y no existe riesgo de hemorragia. En ausencia de inestabilidad hemodinmica o disfuncin ventricular derecha, la terapia tromboltica no est indicada.

Las complicaciones hemorrgicas mayores se presentan en 13% de los casos y la hemorragia intracraneal en 1.9%; hay mayor riesgo de presentarlas cuando existen comorbilidades
Contraindicaciones absolutas
Accidente cerebrovascular hemorrgico Accidente cerebrovascular isqumico en los 6 meses precedentes Lesin en el sistema nervioso central o neoplasmas Traumatismo mayor, ciruga o traumatismo craneal recientes (en las 3 semanas precedentes) Hemorragia intestinal en el ltimo mes Hemorragia conocida

Contraindicaciones relativas
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes Tratamiento anticoagulante oral Durante la gestacin o la semana posterior al parto Punciones que no se pueden comprimir Reanimacin traumtica Hipertensin (presin arterial sistlica > 180 mmHg) resistente al tratamiento Enfermedad heptica avanzada Endocarditis infecciosa

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La fragmentacin consiste en llevar un catter cola de cochino, hasta la arteria pulmonar que se encuentra obstruida, para posteriormente realizar movimientos de introduccin y extraccin, con el fin de fragmentar el trombo central y producir micro embolias distales.

La embolectoma quirrgica consiste en la extraccin directa del trombo, a travs de una esternotoma media, con el apoyo de circulacin extracorprea. Contraindicacin para terapia fibrinoltica Falla del tratamiento mdico Disfuncin ventricular derecha

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Interrupcion del paso de trombos provenientes del sistema venoso profundo de miembros inferiores, hacia la circulacin pulmonar Falla en el tratamiento anticoagulante para prevenir la recurrencia Contraindicacin para el uso de anticoagulantes o complicaciones por su uso