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Biomecnica de los nervios perifricos y las races nerviosas espinales

Mg Klgo. Diego Bobadilla Durn Equipo Biomecnica UST

Es el centro de control de la red de comunicacin del cuerpo 1. Siente los cambios en el cuerpo y en el ambiente externo 2. Interpreta estos cambios 3. Responde a esta interpretacin iniciando una accin, muscular o glandular Con fines descriptivos se divide en 2: 1. Sistema nervioso central: cerebro y medula espinal 2. Sistema nervioso perifrico: constituidos por los nervios

Nervios perifericos: mecanismos aferentes, desde los receptores de la piel, articulaciones, musculos, tendones, visceras y organos sensitivos Eferencias desde el cerebro a musculos y glandulas Incluye 12 pares de nervios craneales Cada nervio espinal esta conectado a la medula a traves de una raiz posterior (dorsal) y una raiz anterior (ventral), las cuales se unen y forman el nervio espinal, en el agujero intervertebral Las posteriores son sensitivas y las anteriores motoras

Los nervios perifericos y raices nerviosas espinales, tienen fibras nerviosas, tejido conjuntivo y estructuras vasculares Tienen actividad de tension y compresion

Anatoma y fisiologa de los nervios perifricos

Las fibras nerviosas: estructura y funcin


La fibra nerviosa es, la formacion elongada (axn) que va del cuerpo de la celula nerviosa junto a su vaina de mielina y las celulas de schwann Las fibras sensitivas son aferentes Las fibras motoras son eferentes Transmiten impulsos y sirven de conexiones anatomicas, esta dada por el transporte axonal Esta transporta proteinas a la periferia La velocidad de transporte va de 1 a 400 mm x dia

La mayoria de los axones del SNP son rodeados por capas multiestratificadas segmentadas conocidas como vaina de mielina Estas son fibras mielinizadas Las fibras pequeas que transmiten dolor son amielinicas La vaina se forma por las celulas de schwann Las porciones mielinicas se llaman nodulos de Ranvier, unen los segmentos de vainas, el espacio es de 1 a 2 mm

La vaina aumenta la velocidad de conduccion de los impulsos nerviosos, y aisla y mantiene al axon La conduccion en un nervio mielinizado es rapida y es saltatoria y en fibras amielinicas es lenta la relacion es de 2 a 20 um Las fibras motoras inervan el musculo esqueletico y las fibras sensitiva (transmiten presion, tacto, frio, calor y la de sencibilidad cinestesica tension muscular y posision articular) son fibras de grandes diametros Las fibras sensitivas de dolor difuso y lento (al contrario del dolor inmediato y agudo) son fibras pequeas

Tejido conectivo intraneural de los nervios perifericos


Las capas de tejido conjuntivo llamadas: Endoneuro Perineuro Epineuro Protegen y rodean la fibra La funcion de proteccion es escencial en la actividad de elongacion compresion

El epineuro: es la capa mas externa, se localiza entre los fasciculos y superficialmente en el nervio Es una superficie laxa y sirve de almohadilla durante los movimientos del nervio Protege de los traumatismos y mantiene el aporte de O2, a traves de los vasos sanguineos epineurales La cantidad de este tejido varia en el nervio y en el nivel de este Cercanos al hueso y al atravesar la articulacion es mas abundante Las raices nerviosas espinales estan desprevistas de epineuro como de perineuro Debido a esto es mas suceptible a un traumatismo

El perineuro: es una vaina laminar que engloba a cada fasciculo. Tiene gran fuerza mecanica, y es una barrera bioquimica especifica Se puede llenar de liquido hasta una presion de 1000 mm de mercurio (Hg) antes de la ruptura del perineuro La funcin bioqumica asla qumicamente a las fibras nerviosas de su entorno

Endoneuro: tejido conectivo interno de los fasciculos Esta compuesto por fibroblasto y colageno Tiene una elevada presion del fluido endoneural, +1.5-0.7 mm Hg comparado del tejido subcutaneo -4.7-0.8 mm Hg y el tejido muscular -2-2 mm Hg La elevada presion se ve cuando una incisin en el perineuro produce un proceso de herniacion.

Sistema microvascular de los nervios perifericos


Consta de redes vasculares en las 3 capas conjuntivas Debido a que el transporte axonal y el impulso nervioso dependen del aporte de O2 Tiene una gran capacidad de reserva Cuando el vaso de nutricion local alcanza el nervio se divide en rama ascendente y descendente Estos corren longuitudinalmente y se anastomosan con el perineuro y endoneuro En el interior del epineuro las grandes arteriolas y venulas, con diametro de 50 a 100 um constituye el sistema vascular longitudinal

Dentro de cada fascculo se forma un plexo capilar orientado longitudinalmente El sistema vascular nutre por arterolas de 25 a 150 um de diametro que penetran la membrana perineural Se dirigen oblicuamente en el perineuro, gracias a esto se cierra como valvula en caso que se incremente la presion Esto da como resultado que el minimo incremento del fluido endoneural reduce el flujo sanguineo Este es un sistema de seguridad

Anatoma y fisiologa de las races nerviosas espinales


En el desarrollo embriologico de la medula espinal tiene la misma longitud de la columna En el organismo desarrollado la medula finaliza a nivel del cono medular, a nivel de L1 Las raices que salen a nivel sacro y lumbar del agujero intervertebral, abandonan la medula desde la zona toracica inferior A esta zona se le denomina cauda equina

Existen dos tipos diferentes de raices nerviosas, las raices ventrales/motoras y las raices dorsales/sencitivas Los cuerpos celulares de los axones motores estan localizados en el asta anterior de la sustancia gris de la medula los axones sensitivos (aferentes) y alcanzan la medula espinal en su region dorsal. Los cuerpos celulares de los axones sensitivos estan localizados en una prominencia de la parte mas caudal de cada raiz nerviosa dorsal, llamado ganglio de la raiz dorsal Estan situados cerca del agujero intervertebral No estan rodeados de las meninges y del liquido cefaloraquideo Esta cubierta por un tejido conectivo similar al perineuro de los nervios perifericos, llamado epineuro

Cuando la raiz nerviosa se aproxima al agujero intervertebral (la envuelta de la raiz engloba el tejido neural de forma mas tensa), el espacio subaranoideo y la cantidad de liquido cefalorraquideo que rodea cada pareja de raices se reducira gradualmente en direccion caudal

La lesion compresiva de la raiz puede inducir un incremento en la permeabilidad de los capilares endoneurales, provoca formacion de edema Esto puede conllevar un incremento del fluido intraneural y el consecuente deterioro del transporte nutricional del nervio

Anatomia microscopica de las raices nerviosas


Existen 2 regiones diferentes La mas intima a la medula espinal es un segmento glial central compuesto por celulas de la glia, y por tanto tiene una organizacin microscopica que se asemeja a las estructuras nerviosas centrales de la medula espinal o el cerebro Este segmento glial se transfiere a un segmento no glial mediante una union (en forma de cupula) a varios milimetros de la medula espinal

Este segmento no glial se organiza del mismo modo que el endoneuro de los nervios perifericos, es decir, las celulas de schwann en lugar de celulas gliales Sin embargo algunas pequeas isletas de las celulas gliales tambien se encuentra en este, de otro modo, endoneuro organizado perifericamente

Capas membranosas de las raices nerviosas espinales


Los axones en el endoneuro estan separados del liquido cefalorraquideo por una fina capa de tejido conectivo llamada membrana de la raiz Esta estructura es analoga ala piamadre que rodea a la medula espinal Varian de 2-5 hasta 12 capas Las celulas de la capa externa mas proximas son similares a las celulas de la piamadre medular y las celulas distales son mas similares a la aracnoide de la duramadre espinal

Las capas internas de la membrana de la raiz se componen de celulas que se asemejan a la del epineuro de los nervios perifericos Esta constituye una barrera de difucion entre el endoneuro y el liquido cefalorraquideo La dura madre espinal encierra las raices nerviosas y al liquido cefalorraquideo La capa externa cuando ingresa al canal espinal se solidarizan con la parte periostica de las laminas de las vertebras cervicales

La capa interna se une a la aracnoides y alcanza la duramadre espinal Esta capa entre la aracnoides y la duramadre se llama neurotelio Del mismo modo que la capa interna de la vaina de la raiz, este neurotelio se asimila al perineuro de los nervios perifericos Se cree que estas 2 capas forman el perineuro cuando la raiz nerviosa se transforma en nervio periferico a su salida de la medula espinal

El sistema microvascular de las raices nerviosas espinales


Las arterias segmentarias se dividen en 3 ramas cuando se aproximan al agujero intervertebral 1. Rama anterior que irriga la pared abdominal posterior y el plexo lumbar 2. Rama posterior que irriga los musculos paravertebrales y las articulaciones fascetarias 3. Rama intermedia que irriga el contenido del canal espinal

Una rama de la rama intermedia se une a la raiz nerviosa a nivel del ganglio raiz dorsal Hay 3 ramas que surgen de este vaso Una a la raiz ventral, otra a la raiz dorsal y una a la vasa corona de la medula espinal La vasa corona tambien se conoce como arterias medulares, son inconsistentes solo 7 a 8 de las 128 que existen en el periodo embrionario permanecen Las arteias medulares transcurren paralelas a las raices nerviosas

La vascularizacion de las raices nervioasas es llevado a cabo distalmente por ramas de la rama intermedia de la arteria segmentaria y por ramas de la vaso corona Este se denomina sistema intrinseco de la cauda equina La rama distal de la raiz dorsal forma en primer lugar el plexo ganglionar dentro del ganglio de la raiz dorsal

Debido a que hay vasos que llegan desde distal y de proximal las raices nerviosas estan irrigadas por dos sistemas vasculares separados Estos 2 se anastomosan en los 2/3 de longitud de la raiz nerviosa medular Esta es la zona vulnerable de la raiz nerviosa Las arterias del sistema intrinsico envia ramas hacia las partes mas internas del tejido nervioso en forma de T Para compensar la elongacion de la raiz las arterias se disponen en espiral tanto longitudinal como perpendicular

A diferencia de los nervios perifericos las venulas no transcurren junto a la arteria Sino que sigue un curso espiral en la parte profunda del nervio Hay una barrera de capilares endoneurales en los nervios perifericos llamada barrera hematonerviosa Es similar a la hematoencefalica del SNC Se a cuestionado la existencia de esta a nivel de las raices nerviosas, o no esta tan desarrollada como en los nervios perifericos, lo cual implica que pueda formarce edema mas facilmente

Comportamiento Biomecnico de los nervios perifricos


Mg Klgo Diego Bobadilla Durn Equipo Biomecnica I UST

Un traumatismo externo sobre las extremidades y un atrapamiento nervioso puede producir deformacin mecnica de los nervios perifricos Los mecanismos de lesin son en estiramiento y compresin

Lesiones por estiramiento (tensiles) de los nervios perifricos


Tienen considerable fuerza tensil El nervio mediano soporta 70 a 220 N El nervio cubital 60 a 150 N Aunque el dao del tejido es mucho antes de la rotura del nervio No es un material isotrpico homogneo, son estructuras compuestas El epineuro y perineuro son estructuras longitudinales

la curva solicitacion-deformacion, elongacin muestra una relacin lineal caracterstica de un elstico Cuando se alcanza el limite de la zona lineal, la fibra nerviosa empieza a romperse dentro de los tubos endoneurales y el perineuro permanece intacto La ruptura de las membranas perineurales se produce aprox. Al 25 al 30% de elongacin Luego de esto se comporta como material plstico En el nervio normal el limite elstico es de 20% de deformacin y 25 a 30% existe un colapso estructural completo

Estas lesiones son por accidentes severos Se puede generar una perdida funcional parcial o total Sensitivo o motor Depende del dao tisular La unin de dos cabos de un nervio por tensin moderada, requiere aplicacin de tensin para aproximar y unir de nuevo Esto estira y angula los vasos que lo irrigan, esto reduce el rea de seccin cruzada fascicular transversa y afectar al flujo nutritivo capilar intraneural

A medida que el nervio saturado se estira , el perineuro se tensa, el fluido endoneural se incrementa y los capilares se obliteran Estudios en conejos muestran que una deformacin del 8% altera el flujo venoso Una deformacin del 15% provoca un cese de la vascularizacin Una elongacin del 6% provoca una disminucin del potencial nervioso, 70% en una hora 12% se bloque totalmente por una hora

Lesin por compresin de los nervios perifricos


Provoca sntomas como entumecimiento, dolor, debilidad muscular, etc. Solo la leve compresin produce cambios estructurales y funcionales Los factores a considerar son el nivel de presin y el modo de compresin

Niveles crticos de presin


Existen cambios a nivel sanguneo y de conduccin en el transporte axonal, la duracin tambin influye en estos daos A 30 mm Hg de compresin puede producir cambios en la viabilidad durante una compresin prolongada de 4 a 6 horas Este cambio es producto de la disfuncin del flujo sanguneo

En pacientes con tnel carpiano se registro una presin de 38 mm Hg promedio y en grupo control de 2 mm Hg Una compresin mantenida e intermitente con niveles bajos (30-80 mm Hg) produce edema intraneural, esto adems podra producir cicatriz fibrotica La presin de 30 mm Hg adems produce cambio a nivel del transporte axonal y una compresin mantenida conlleva a la disminucin de protenas transportadas por el axn en sentido distal a la zona que soporta la presin Esto produce una compresin local (pelliscamiento) y puede generar compresin distal Esto se llama sndrome del doble impacto

La presin mas elevada 80 mm Hg causan cese completo del flujo sanguneo intraneural; el nervio del segmento comprimido localmente sufre una isquemia completa Esto se puede recuperar rpidamente incluso despus de 2 horas de compresin Mayor nivel de compresin puede generar un dao estructural de la fibra nerviosa y un rpido deterioro de la funcin con una recuperacin incompleta, incluso en periodos cortos

Modo de aplicacin de la presin


El modo de compresin aplicado tiene gran importancia Una carga de 400 mm Hg sobre un nervio por medio de un manguito inflable alrededor del nervio crea incluso una lesin mas severa que una compresin de 1000 mm Hg de un torniquete aplicado en la extremidad La compresin directa causa un dao mas severo, la indirecta tiene un mecanismo de amortiguacin. Entonces se ve que la presin hidrosttica en el centro del segmento nervioso no es directamente proporcional a la compresin

Aspectos mecnicos de la compresin nerviosa


En un experimento de compresin por torniquete en el nervio peroneo de mandriles demuestran: Los ndulos de ranvier se desplazan hacia las zonas no comprimidas del nervio Las fibras situadas en el centro del segmento comprimido, donde se localiza la mayor presin hidrosttica no se alteran de manera intensa Se ven mas afectadas las de gran dimetro Los vasos intraneurales se lesionan en los extremos de los segmentos comprimidos

Existen dos tipos bsicos de aplicacin de la presin, marcos experimentales y patolgica La aplicacin de un torniquete neumtico, se asemeja a una compresin del nervio mediano en el tnel carpiano, dando un sndrome caracterstico Tambin una compresin lateral por dos superficies La compresin por torniquete genera una disminucin del dimetro genera un desplazamiento desde el centro hasta el mximo en el extremo del torniquete

La compresin lateral no produce un desplazamiento del material Esta sufre una deformacin de la seccin transversal Esto genera una extensin del nervio de punto G a G Y de punto A A indica el acortamiento o compresin A esto se le asocia un dao en la membrana Pasa de circular a forma elptica Esto altera la permeabilidad y la conduccin elctrica de la membrana

Duracin de la presin frente a un nivel de presin


El tiempo es un factor significativo tanto en bajas como n altas compresiones La isquemia juega un papel dominante en las compresiones de larga duracin Una compresin de 30 mm Hg de 2 a 4 horas produce cambios reversibles, en mucho mas tiempo genera cambios irreversibles Una lesin de 400 mm Hg genera mucho mas dao en 2 horas que en 15 Esto nos indica que la presin elevada tiene que actuar en un periodo de tiempo para daar Esto nos da informacin de las propiedades vicoelasticas

Comportamiento Biomecnico de las races nerviosas espinales

Las races nerviosas en la duramadre carecen de epineuro y perineuro, pero exhiben elasticidad y fuerza tensil La carga mxima es de 2 y 22 N para las races nerviosas espinales ventrales de la duramadre espinal Y de las races nerviosas dorsales de la duramadre esta de 5 y 33 N La longitud de la races nerviosas desde la medula al agujero intervertebral es de 60 mm a nivel de L1 a 170 mm a nivel de S1 La mxima carga a nivel de S1 es de 13 N y a nivel de la porcin del agujero es de 73 N En L5 es de 16 a 71 N El rea de seccin transversal de la raz nerviosa a nivel del agujero es mayor La deformacin tensil mxima es de 13 a 19% a nivel L5-S1

Estas races no son elsticas Pero tienen la capacidad de movimiento como deslizar La irritacin crnica con fibrosis en alteraciones como la hernia o estenosis afecta la capacidad de deslizamiento El movimiento de las races solo fue medido en cadveres y la elevacin de la pierna extendida mova las races nerviosas, aprox de 2 a 5 mm, a nivel de los agujeros intervertebrales

Compresin experimental de las races nerviosas espinales


Experimentos en la compresin de la cauda equina en cerdos Permiti observar el flujo sanguneo a varios niveles de presin La presin la aumentaban 5 mm Hg cada 20 minutos La presin de oclusin media de las arteriolas fue ligeramente inferior y directamente proporcional a la presin sistlica El flujo de la red de capilares estaba ntimamente ligado a flujo de las vnulas El estasis vnula produce estasis capilar De 5 a 10 mm Hg son necesarios para generar oclusin de las vnulas

Adems se genero una compresin gradual, tras una compresin aguda inicial La presin media para reiniciar el flujo sanguneo era ligeramente inferior en la descompresin que en la compresin Pero no se restaurara todo hasta 5 o 0 mm Hg El aporte nutricional se vera disminuido en 20 a 30% No disminuye totalmente gracias al aporte por difusin del liquido cerebroespinal La compresin genera edema intraneural Esto disminuye el aporte nutricional a la raz El edema se sita en los extremos de la compresin y aparece a bajas cargas

2 horas de compresin genera una reduccin de la amplitud entre 50 75 mm Hg Los niveles elevados 100-200 mm Hg pueden inducir un bloque total de la conduccin Las races sensitivas son mas susceptibles a los cambios que la raz motora

Tasa de establecimiento de la compresin


Es el tiempo desde el comienzo hasta la compresin completa Varia de segundos en condicin traumtica a aos en procesos degenerativos El proceso de establecimiento rpido de la compresin genera Formacin pronunciada de edema, transporte de metil-glucosa y propagacin del impulso de la tasa de establecimiento lento

Una compresin rpida de 1 a 600 mm Hg genero una perdida de la conduccin por 2 horas Esto puede generar cambios en los vasos y en la conduccin Adems esto nos da la generacin de edema

Mltiples niveles de compresin de las races nerviosas vertebrales


Tienen sntomas mas pronunciados Se alteraron en el mismo modelo 2 zonas de compresin con separacin de 10 mm Existi una alteracin mucho mas profunda en la conduccin Una compresin de 10 mm Hg en los dos sectores reduca un 60% la amplitud del impulso nervioso durante 2 horas, y en un solo sector a 50 mm Hg no mostraba cambios

A diferencia de los nervios perifricos, en las races vertebrales no existen arterias nutricias regionales La compresin a los dos niveles genera alteracin nutricional a los 2 niveles Reduce 64% del flujo sanguneo, produca isquemia sistmica, a los 10 mm Hg La conduccin aumentaba con la presin

Compresin crnica de la raz nerviosa en los modelos experimentales


Experimento en cauda equina de perros Se genero una compresin con banda plstica por 25, 50 o 75%, de reduccin de la seccin transversal Esto mostro cambios estructurales y funcionales Mas tarde otro grupo de investigadores utilizaron esto en cerdos Se utilizo un constrictor que generaba oclusin vascular Despus de 2 semanas dio una reduccin significante de la conduccin y lesin axonal, aumento de la sustancia P

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