( BORANG : BPFK 422/3 )

AKTA JUALAN DADAH 1952 (DISEMAK 1989)

PERATURAN-PERATURAN KAWALAN DADAH DAN KOSMETIK 1984
[ PERATURAN 12(1) ]
PERMOHONAN BAGI

LESEN PEMBORONG

KELUARAN BERDAFTAR

Arahan / perhatian :
1.
Sila isikan borang ini dalam 1 salinan ( dengan DITAIP ).
2.
Tandakan ( ) di tempat yang berkenaan
3.
Borang permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses

A. BUTIR-BUTIR SYARIKAT
_____________________________________________________________________________________________________

1.

Nama Syarikat :

________________________________________________________________

2.

Alamat Surat Menyurat : ________________________________________________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________

3.

Premis Perniagaan :
(i) Alamat Perniagaan :

______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

(ii) Alamat Stor :

[ Jika berlainan dari
No. 3(i) ]

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________

4.

No. Telefon Pejabat : _____________________

5.

Jenis Permohonan :
(i) Pembaharuan

6.

No. Fax :

(ii)

___________________

Baru

Jenis Keluaran :
(i) Racun

(iv) Kosmetik

(ii) Bukan Racun

(v)

(iii) Ubat Tradisional

Lain-lain
Nyatakan :
_________________________________
_________________________________

7.

Butir-butir mengenai Subsidiary / Cawangan ( JIKA ADA ):

(i) Nama Syarikat : __________________________________________________________________

(ii) Alamat :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

(iii) No. Lesen Pemborong : __________________________________________________________

8.

Jenis Perniagaan / Syarikat :

(i) Pertubuhan

(iv)

Perniagaan Berdaftar

(ii) Syarikat Persendirian

(v)

Lain-lain.
Nyatakan
_______________________________

(iii) Syarikat Berhad

_______________________________

9.

10.

Butir-butir mengenai Pendaftaran Perniagaan / Syarikat :

(i) No. Pendaftaran Syarikat :

______________________________________________________

(ii) Tarikh didaftarkan :

______________________________________________________

Butir-butir mengenai Lesen Pemborong terdahulu ( JIKA ADA ) :

(i) No. Lesen

: __________________________________________________________________

(ii) Tarikh Lesen dikeluarkan : _______________________________________________________

(iii) Tempoh Sah Lesen : _____________________________________________________________

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON ( PEMEGANG LESEN )

_____________________________________________________________________________________________________

(i)

Nama Penuh :

___________________________________________________

(ii)

No. Kad Pengenalan :

___________________________________________________

(iii)

Jawatan yang disandang :

___________________________________________________

(iv)

Jantina :
Lelaki

Perempuan

(v)

Kelulusan ( JIKA ADA )

___________________________________________________

(vi)

Pengalaman dalam pemborongan : ___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

vii)

No. Pendaftaran Ahli Farmasi :

_____________________________________________________

(viii)

No. Pengekalan Tahunan :

_____________________________________________________

(ix)

No. Lesen Racun Jenis A :

_____________________________________________________

( Untuk keluaran jenis Racun Berjadual dan lain-lain keluaran yang memerlukan seorang Ahli Farmasi,
pemohon mestilah seorang Ahli Farmasi berdaftar / memegang Lesen Racun Jenis A )

C. PERAKUAN PEMOHON ( PEMEGANG LESEN )

____________________________________________________________________________________________________

Saya mengaku bahawa :

(i)

Saya akan mematuhi semua Peruntukan-Peruntukan Akta Jualan Dadah 1952 dan Peraturan-Peraturan Kawalan
Dadah dan Kosmetik 1984.

(ii)

Semua penyataan dan lampiran-lampiran yang disertakan adalah benar dan betul.

(iii)

Tiada perubahan keatas maklumat-maklumat dan lampiran yang dikemukakan sebelum ini.

Tandatangan Pemohon : _________________________________________________________

Nama Penuh :

_________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________

Tarikh : _____________________

D. PENGESAHAN ( SYARIKAT / PERTUBUHAN )

Saya mengesahkan bahawa :

(i)

Pemohon adalah seorang kakitangan / tuanpunya # di syarikat yang tersebut di atas.

(ii)

Lesen yang dipohon adalah untuk perniagaan di syarikat yang tersebut di atas sahaja.

(iii)

Maklumat-maklumat yang diberikan adalah benar dan betul.

Tandatangan tuanpunya / Pengurus Syarikat # : ________________________________________

Nama Penuh : ___________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan : ___________________________________
Tarikh : _________________

____________________________________
Cop Syarikat
# Potong mana yang tidak berkenaan

E. BAYARAN PEMEROSESAN
_____________________________________________________________________________________________________
1.

Bayaran pemerosesan :

2.

Cara Bayaran :

RM500.00

(i)

Draf Bank / Wang Pos / Kiriman Wang : __________________________________________

(ii)

No. Draf Bank / Wang Pos / Kiriman Wang : _________________________________________

(iii)

Tarikh dikeluarkan :

(iv)

Nama Cawangan Bank : ___________________________________________________________

____________________________________________________________

Sila buat bayaran kepada :

BIRO PENGAWALAN FARMASEUTIKAL KEBANGSAAN

F. LAMPIRAN-LAMPIRAN
_____________________________________________________________________________________________________
Sila kemukakan butir-butir dan salinan-salinan berikut dalam 1 salinan :
1)

2)

Permohonan Baru
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)
(vi)

Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6

(vii)
(viii)
(ix)
(x)

Lampiran 7
Lampiran 8
Lampiran 9
Lampiran 10

Carta Organisasi Syarikat (lengkap dengan nama kakitangan)

Pelan Lokasi Premis ( dalam saiz A4 )
Pelan Susunatur Premis ( dalam saiz A4 )
Senarai kelengkapan penstoran
Prosedur lengkap Panggilbalik Keluaran
Butir-butir keluaran lain ( bukan ubat ) yang disimpan
di premis yang sama
Salinan Sijil Pendaftaran Syarikat / Perniagaan
Salinan Lesen Perniagaan ( Majlis Kerajaan Tempatan )
Salinan Kad Pengenalan Pemohon / Pemegang Lesen
(i)
Salinan Sijil Pendaftaran Ahli Farmasi
) Jika pemohon adalah
(ii)
Salinan Sijil Pengekalan Tahunan
) seorang Ahli Farmasi
(iii)
Salinan Lesen Racun Jenis A
)

Permohonan Pembaharuan
(i)
(ii)
(iii)
(iv)

Peringatan:

Lampiran 8
Lampiran 9
Lampiran 10(iii)
Lampiran 11

Salinan Lesen Perniagaan ( Majlis Kerajaan Tempatan )

Salinan Kad Pengenalan Pemohon / Pemegang Lesen
Salinan Lesen Racun Jenis A (Jika pemohon adalah seorang Ahli Farmasi)
Salinan Lesen terdahulu/terakhir

Sila kemukakan lampiran/maklumat baru jika ada sebarang perubahan ke atas maklumat-maklumat
yang diberikan sebelum ini.