Oleh :

Sami Rahmawati Pembimbing : dr.Wiwin sundawiyani, Sp.S

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan Pekerjaan MRS

: : : : : : : :

Tn. AM 74 tahun Laki-laki Pramuka Islam Menikah Pensiunan 21 Mei 2013

Keluhan Utama Nyeri dibagian bokong kanan sejak 4 hari SMRS

Pasien datang ke UGD RSIJ tanggal 21 Maret 2013 dengan nyeri di bagian bokong kanan sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terusmenerus dan dalam waktu 4 hari ini nyeri dirasa semakin hebat. Terasa semakin nyeri saat pasien berdiri atau duduk, nyeri berkurang jika pasien dalam possisi berbaring. Nyeri terasa seperti tertarik dan panas yang menjalar ke kaki kanan dan pinggang kanan.

Pasien mengaku pernah jatuh dari termpat tidur 3 kali sejak 1 tahun terakhir ini. Aktivitas sehari-hari pasien bekerja kantoran, namun setelah pensiun pasien hanya dirumah saja. Pasien mengaku jarang beraktivitas berat seperti mengangkat barang berat. Tidak ada keluhan kesemutan, baal, ataupun nyeri di anggota badan lainnya. BAB dan BAK normal seperti biasa.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien hanya minum obat hipertensi bila tensi tinggi saja. Riwayat DM disangkal, strooke disangkal.ntung(+),

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang seperti ini Hipertensi : disangkal DM : disangkal

Riwayat Pengobatan
4 hari yang lalu pasien berobat ke dokter Sp.S di RSIJ namun tidak ada perubahan.

Sistem Sistem Sistem Sistem Sistem Sistem

serebrospinal respirasi gastrointestinal muskuloskeletal integumental urogenital

: t. a. k : t. a. k : t. a. k : t. a. k : t. a. k : retensi urin (-) Nyeri berkemih (-)

Keadaan Umum Kesadaran

: Sakit sedang : Composmentis

Tinggi badan
Berat badan Status Gizi
Tanda Vital
Tekanan Darah Nadi

: 163 cm
: 69 kg : Baik

: 120/80 mmHg : 93 kali/menit

Suhu
Pernafasan

: 36,6 0 C
: 20 kali/menit

Kulit Kepala Mata

: Dalam batas normal. : Deformitas (-) : Konjungtiva anemis (-)/(-),sklera ikterik(-/-)

Mulut &THT : Tidak ada kelainan.

Leher : KGB & tiroid tidak membesar.

Paru Jantung

: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing(-/-) : BJ I - II Murni reguler,murmur(-),gallop(-)

Abdomen
Genitalia & anus Ekstremitas

: hati & limfa tidak membesar,BU(+)

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat, edema -/-

Kesadaran Kuantitatif (GCS) Kualitatif :

: composmentis : E4M6V5

Tingkah laku : dbn Perasaan hati : dbn

Orientasi (tempat, waktu, orang, sekitar) : dbn Jalan pikiran : dbn

Daya ingat kejadian : dbn

Kemampuan bicara
Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala

: dbn
: dbn : belum dapat berjalan : tidak ada : dbn

Konjungtiva anemis
Sklera ikteris Luka Nyeri kepala

: -/: -/::-

Leher :
Sikap Kaku kaduk : baik : (-)

Bentuk vertebrata
Nyeri tekan vertebrata Tes Lhermitte Tes Nafziger Tes Brudzinski Tes Valsava

: baik
: (-) : tidak dilakukan : (-) : (-) : (-)

Nervus Nervus Nervus Nervus Nervus Nervus Nervus Nervus

I II III IV V VI VII VIII

: : : : : : : :

dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Nervus Nervus Nervus Nervus

IX X XI XII

: : : :

dbn dbn dbn dbn

o Trofi otot punggung

: (-)

o Nyeri membungkukkan badan : (+) o Kolumna vertebralis :

o Bentuk o Nyeri tekan : Normal : (+) pada sakrum dan daerah lumbal

Inspeksi

: dbn

Palpasi :
Nyeri tekan Krepitasi : (-) : (-)

Kesan : tidak ada kelainan motorik maupun sensorik pada anggota gerak atas. Refleks fisiologis dalam batas normal,

refleks patologis negatif.

Inspeksi

: dbn

Palpasi :
Nyeri tekan Krepitasi : (-) : (-)

Refleks fisiologis : dbn Refleks patologis : Laseque : +/+

kesan:

Tidak

terdapat

gangguan

keseimbangan, namun belum dapat dinilai cara berjalan karena masih nyeri.

Pemeriksaan Motorik :
5555 5555

5555 5555

Pemeriksaan Saraf Otonom - Dalam batas normal

Anamnesis
o

Laki-laki 74 tahun dengan nyeri dari pinggang kanan menjabokong kanan sejak 4 hari SMRS.

Terasa semakin nyeri saat pasien berdiri atau duduk, nyeri berkurang jika pasien dalam possisi berbaring.

Nyeri dirasakan terus-menerus dan dalam waktu 4 hari ini nyeri dirasa semakin hebat.

Nyeri terasa seperti tertarik dan panas yang menjalar ke kaki kanan dan pinggang kanan. Pasien pernah jatuh dari termpat tidur 3 kali sejak 1 tahun terakhir ini. Pasien mengaku jarang beraktivitas berat seperti mengangkat barang berat.

Pemeriksaan Fisik:

Status internus : dalam batas

Kesadaran : kompos mentis GCS :

E4V5M6; Tingkah laku : aktif

normal
Status neurologi : Nyeri tekan kolumna vertebralis

Keadaan umum : tampak sakit

sedang

(+) , nyeri membungkukan badan

(+), Tes laseque +/+

TTV : TD : 120/80 mmHg

N : 93x/mnt
S : 36,6C P : 20 x/mnt.

06-03-2013
Hematologi :

08-03-2013
Kimia klinik :

Hemoglobin L 6,6 g/dl Trombosit L130

Fosfatase alkali :L 57 U/L LDH :H 530 U/L

Elektrolit :

ribu/uL

Kalsium darah : H 10,6 mg/dl

Trombosit :L 116 ribu/uL

Hematokrit L 20 %

Hematologi :

Kimia klinik :

Kratinin darah : H1,5 mg/dl

Kesimpulan : Spondiloarthrosis dengan bulging diffuse degenerative L2-3 dan L3-4 L5-S1 terlihat mengiritasi permukaan techal sac dan radix bilateral Extrusi degenerasi diskus L4-5 dorsolateral kanan dengan impingement pada techal sac dan radix kanan Tidak tampak sequester dan SOL

Diagnosis klinik : ischialgia dextra Diagnosis topik : Lumbosakral Diagnosis etiologi : Hernia nucleus pulposus

Terapi medikamentosa :
Analgesik, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) , muscle relaxants atau antidepressants

Terapi non-medika mentosa :

Bed rest total Fisioterapi

LOW BACK PAIN

Low back pain dalam istilah umum disebut sakit pinggang. Yang dimaksudkan dengan sakit pinggang ialah nyeri, pegal, linu, ngentek, atau tidak enak di daerah lumbal berikut sakrum.

 Degeneratif Osteogenik Miogenik Neurogenik Vaskulogenik Trauma Tumor Infeksi Penyakit organ dalam (viseral disease)

Susunan Umum vertebra : Tiap vertebra terdiri atas : a. corpus b. arcus c. 7 buah processus yang berpangkal pada arcus Arcus terletak dorsal dari corpus - Antara arcus dan corpus ada lobang disebut -

foramen vertebralis, tempat keluarnya n. spinalis

Susunan foramen vetebralis membentuk saluran disebut canalis vertebralis , tempat medulla spinalis

Low back pain : Nyeri punggung bawah (lumbal sakrum) Hernia Nukleus Pulposus (H.N.P) ialah
menonjolnya nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum.

Iskhialgia : rasa nyeri yang dimulai pada

daerah gluteal dan menjalar kebawah pada sisi lateral paha

Stress/ trauma (mekanik) anulus fibrosus dapat terobek udema dan perdarahan kecil
terbentuk jaringan proliferatif. Diskus intervertebralis yang sudah cacat demikian dapat mengalami trauma lagi protusi dari nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis Protusi kelateral dapat menimbulkan nyeri radikular ipsilateral dan protusio ke median tidak menimbulkan manifestasi

Jika sudah terjadi protusio diskus ke lateral, maka low back pain disertai nyeri radikular sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus Selama diskus belum menonjol ke dalam ruang kanalis vertebralis keluhan utama dan satu-satunya ialah low back pain.

Low back pain akibat spondilosis adalah biasa pada

orang-orang yang berusia 50 tahun keatas

Low back pain akibat lumbo-sacral strain atau sacro-iliac strain biasa dijumpai pada orang-orang
: - gemuk dengan lordosis lumbal yang berlebihan - skoliosis atau kifosis torakal yang berlebihan - orang-orang yang melakukan pekerjaan dimana beban gerakan dan beban pengembanan jelas memberikan efek yang buruk

Nyeri setempat atau difus Refered pain Nyeri radikular/pseudoradikular Nyeri akibat spasme otot

Another pain Bagaimana mula timbul dan perkembangan selanjutnya Faktor-faktor yang dapat membangkitkan nyeri Faktor-faktor yang dapat meredakan/menhilangkan nyeri Gejala-gejala yang mendahului, menyusul, atau umumnya menyertai bangkitnya nyeri.

Gaya berjalan yang khas, yakni sedikit membungkuk dan miring kesisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut serta kaki yang berjingkat.

Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas
Adakalanya terdapat skoliosis dengan konkavitas menghadap kesisi tungkai yang nyeri.

Lipatan gluteal sisi yang sakit lebih rendah daripada sisi yang sehat. Test laseque positif test laseque silang / Ocoonel positif Tes naffziger dan tindakan valsava dapat menimbulkan iskhialgia atau parestesia sepanjang perjalanan n. Iskhiadikus. Nyeri tekan biasanya kurang jelas, tetapi pengetukan berkali-kali pada daerah pinggang setinggi dan sesisi H. N. P. dapat menentukan perasa getaran yang ngilu. Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L.5 dan S.1 yang terkena.

Pemeriksaan sensibilitas kulit biasanya tidak menghasilkan defisit sensorik secara eksplisit. Pada fo. Rotgen tulang belakang lumbo-sakral dapat terlihat penipisan diskus intervertebralis antara L.4 L.5 atau L1 L5. Manifestasi motorik jarang timbul sebagai gejala yang mendorong penderita pergi berobat.

R. Foto lumbosakral proyeksi AP, Lateral dan Obliq D/S Myelografi Electromyelografi MyeloCT MRI*

Terapi medikamentosa 1. scoring nyeri Tentukan sifat nyeri (inflamasi / radikulopati) analgesik/antirheumatik 2. Nyeri neuropatik ex; amitripilin, carbamazepin, dll 3. Pemberian muscle relaksan ex; diazepam Non medikamentosa : - Terapi konservatif - Fisioterapi

1)

Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas Kedokteran UI. Jakarta, 2006 Mardjono, Mahar. dan Priguna sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT dian Rakyat, Jakarta. 2003 Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik, edisi kedua. Divisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi, FK UI . RSCM. Jakarta, 2005

2)

3)

4)

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Penerbit PT Dian Rakyat, Jakarta. 2004
Snell, Richard. S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran, EGC

5)

6)

Pathophysiology of chronik back pain. Available at : www.emedicine.com

kuliah Neurologi Klinik FK UNHAS. dr. Susi aulina, Sp. S.

7)Bahan