Tulburri de static uterin i incontinena urinar de efort

C3. Ginecologie

DEVIATIILE UTERINE

Reprezinta anomalii de pozitie a uterului fata de pozitia normala Aproximativ 15% din femei prezinta deviatii uterine. Deviatiile in sens antero-posterior sunt cel mai des intalnite, iar dintre acestea, cea mai frecventa este retroversoflexia uterului.

DEVIATIILE UTERINE

Factori favorizanti
Factorul gestational (nasterea) Factorul constitutional (deficienta congenitala a tesutului conjunctiv) Factori endocrini Factori mecanici

DEVIATIILE UTERINE
Clasificare 1. Deviatii uterine Antedeviatii anteflexia si anteversia (anterioare) Retrodeviatii retroversia si retroflexia (posterioare) Laterodeviatii (laterale) 2. Deplasari uterine prolapsul uterin

DEVIATIILE UTERINE
Etiologie Deviatiile uterine pot fi congenitale si dobandite Cele congenitale sunt frecvent asociate cu hipoplazie uterina si sterilitate. Cele dobandite sunt, de obicei consecinta puerperperalitatii, a unor traumatisme sau a proceselor inflamatorii si tumorale.

DEVIATIILE UTERINE

Fiziopatologie

Retrodeviatiile persistente genereaza modificari morfologice si functionale utero anexiale patologice: - Staza venoasa uterina prin torsiune si obstructia partiala a venelor uterine - Aparitia varicelor pelviene prin crestera presiunii in venele ovaiene - Degenerescenta microchistica a ovarelor, ca urmare a modificrilor n circulaia venoas

DEVIATIILE UTERINE
Simptomatologie In general, deviatiile uterine se asociaz cu simptomatologia afectiunii care le-a determinat, nsa, de multe ori, ele sunt asimptomatice, netulburand echilibrul genital al femeii.

DEVIATIILE UTERINE

Pot apare: Dureri lombare si sacrate (frecvent in retrodeviatii fixate) Tulburari de ciclu menstrual: dismenoree, hipo sau hipermenoree Dispareunie, in urma proceselor scleroase ale ligamentelor utero-sacrate Tulburari de compresiune:
-

iritatii vezicale si polakiurie - antedeviatii; constipatie retrodeviatii fixe

DEVIATIILE UTERIN E
-

Infertilitate primara (deviatii congenitale) sau secundara (retrodeviatii fixe) Durerea pelviana cronica prin varicocel pelvin (retrodeviatii fixe) Rar, retrodeviatiile pot provoca avort in trimestrul al II - lea

DEVIATIILE UTERINE
Diagnostic Se bazeaza pe examinarea local: Colul: - orientat: spre sacru (antedeviatii), spre pube (retrodeviatii) si lateral (deviatii laterale)

DEVIATIILE UTERINE

Corpul uterin deplasat: anterior (antedeviatii), posterior (retrodeviatii) sau lateral (laterodeviatii) in retrodeviatii, corpul uterin fiind congestiv, este mai mare de volum, fixat sau cu mobilitate limitata in deviatiile congenitale uterul este, in general, hipoplazic, mobil

DEVIATIILE UTERINE
Tratament Profilactic - consta in profilaxia infectiilor genitale si a traumatismului matern la nastere (epiziotomie profilactica, sutura corecta a planurilorilor perineale) Medical - tratamentul proceslor inflamatorii, utilizarea tonicelor vasculare (vitamina C, P), balneoterapie, fizioterapie

DEVIATIILE UTERINE
Chirurgical - pentru retrodeviatiile fixate, cu exceptia celor cauzate de procese inflamatorii (tratament antibiotic) sau endometrioza retrocervicala (tratament cu Danazol inhiba secretia de FSH si LH; aceasta antreneaza inhibarea activitatii ovariene si astfel se produce atrofierea endometrului)

PROLAPSUL GENITAL

Prolapsul genital apare in momentul in care organele pelvine uterul, vezica sau rectul, aluneca din pozitia anatomica normala si fie patrund in vagin, fie apasa pe peretele vaginului. Organele pelviene sunt in mod normal sustinute de ligamente si muschi. Slabirea sau afectarea acestor structuri de sustinere permite organelor genitale pelviene sa alunece.

Termeni medicali la descrierea prolapsului genital feminin

Hernierea vezicii urinare in portiunea superioara a peretelui vaginal anterior
Hernierea peretelui posterior al uretrei in ultima portiune a peretelui vaginal anterior Hernierea intregului perte vaginal anterior

Cistocelul
Uretrocel

Cistouretrocel

Rectocel
Elitrocel (enterocel vaginal sau hernierea Douglas-ului) Prolapsul uterin

Hernierea peretelui anterior al rectului

in vagin Hernierea fundului de sac Douglas, in care prolabeaza anse ale intestinului subtire Coborarea uterului si cervixului prin canalul vaginal, in care uterul coboara in grad variat

1.
2.

Forme anato - clinice Prolapsul vaginal izolat Prolapsul vaginal asociat: - anterior: colpocel anterior +/- uretrocistocel - posterior: colpocel posterior +/- rectocel sau elitrocel - anterior si posterior - prolapsul vaginal posthisterectomie

3. Prolapsul uterin - presupune existena unui prolaps vaginal

asociat. Are 3grade: - gradul I: prolaps uterin incipient = colul se gsete n vagin, deasupra orificiului vulvar; - gradul II: prolaps uterin parial = colul este prezent la nivelul vulvei sau se exteriorizeaz la presiune; - gradul III:prolaps uterin total = vaginul este inversat n deget de mnu", iar uterul este complet exteriorizat (herniat).

Factori favorizani

l. Factor gestaional - prin triplu mecanism: - nmuierea, relaxarea i ntinderea aparatului ligamentar de suspensie uterin i a structurilor planeului pelvian cu lrgirea hiatusului uro-genital; - traumatismul mecanic din timpul naterii cu dilacerarea structurilor de susinere: naterea cu fei mari, stagnarea prelungit a craniului fetal n excavaie, suturile incorecte, nateri precipitate, manevre de expresie manual, perfuzii ocitocice energice, vezic urinar neevacuat n expulzie; - n luzie: subinvoluia uterin, prin mobilizare tardiv sau endometrita (favorizeaza instalarea unei RVF)

2. Factor constituional: deficiene ale esutului

conjunctiv (prolapsul poate s apar chiar la nulipare). Aceste femei prezint frecvent uterul n retroversoflexie. 3. Factor endocrin: carena estrogenic care apare n special n postmenopauz, cu atrofia structurilor conjunctive. 4. Factor iatrogen: manevre brutale de expresie manual la natere, aplicaii incorecte de forceps, intervenii chirurgicale nejustificate

Factori determinani sunt reprezentai de cauzele care produc creterea presiunii intraabdominale: - eforturi fizice mari nsoite de ortostatism prelungit; - afeciuni respiratorii cronice cu tuse; - constipaia cronic; - obezitate, prin creterea presiunii intraabdominale, dilacerarea i slbirea structurilor pelviene; - 95% din cazurile de prolaps pelvi - genital apare la multipare ce depun eforturi fizice intense.

Fiziopatolgie

O bun static pelvian presupune: - integritatea structurilor de susinere ale planseului pelvian; - o corect orientare si suspensie a uterului: integritatea ligamentelor utero-sacrate, cardinale si rotunde. Poziia fiziologic a uterului este de anteversieflexie, n acest fel uterul "sprijinindu-se" prin intermediul vaginului pe centrul tendinos perineal n timpul eforturilor fizice ce cresc presiunea intraabdominal.

Distrugerea structurilor perineale, cu lrgirea hiatusului uro-genital i lezarea structurilor de ancorare cu modificarea poziiei uterului (RVF) determin telescoparea acestuia prin vagin cu apariia diferitelor grade de prolaps. Concomitent cu prolabarea vaginului i uterului vor fi antrenate vezica i rectul, acestea prezentnd mjloace comune de susinere i suspensie cu uterul.

Aspecte clinice

- n cazul tuturor formelor de prolaps se vor aprecia urmtoarele

elemente: * Anamnez: pacientele se adreseaz n general pentru: - durere, manifestat n general ca o senzaie de presiune n pelvis; - exteriorizarea unei formaiuni la nivelul vulvei; - tulburri urinare: IUE, disurie, retenie acut de urin; - tulburri digestive: constipaie, incontinen anal; - tulburri de dinamic sexual, dispareunie.

Examen clinic:
- prezena cicatricilor perineale; - aprecierea distanei ano-vulvare (normal peste 2,5 cm); - troficitatea mucoasei vaginale; - volumul i poziia corpului uterin; - tonicitatea ridictorilor anali (se va cere femeii s contracte muchii perineali pe degetele examinatorului); - existena elitrocelului (tueu vaginal i rectal combinat).

Examenul clinic ne va permite s clasificm prolapsul genital i s apreciem gravitatea afeciunii.

Forme clinice

1. Prolapsul vaginal izolat Este faza incipient a prolapsului genital. Se manifest sub forma colpocelului anterior si/sau colpocel posterior. Cel mai frecvent aceast form este asimptomatica. Obiectiv se constat prolabarea mucoasei vaginale a peretelui anterior si/sau posterior, fr antrenarea vezicii sau rectului. Tratamentul este chirurgical i are n general mai mult un caracter profilactic pentru prevenirea evoluiei prolapsului.

2. Prolapsul vaginal asociat

In aceast situaie prolapsul vaginal se asociaz cu: - uretrocistocel; - rectocel; - elitrocel.
Clinic n colpocistocel pe prim plan este prezena IUE. La examinarea clinic se indic efectuarea manevrei Bonney: cele 2 degete ale examinatorului se plaseaz de o parte i de alta a uretrei i se mpinge colul vezical n spatele simfizei. Dac naceast situaie n cursul unui efort voluntar nu apare pierdere de urin putem spera c o intervenie chirurgical care pune la locul su normal colul vezical va duce la vindecare

Rectocel

Cistocel

3. Prolapsul uterin
Se asociaz ntotdeauna cu un prolaps vaginal. * Gradul I: colul nu este exteriorizat; se manifest clinic ca un prolaps vaginal asociat: tulburri urinare (lUE), tulburri anale,leucoree, senzaie de greutate n pelvis * Gradul II: colul apare la orificiul vulvar, iar ca simptomatologie lUE devine inconstnt; la nivelul colului poate apare alungirea hipertrofic datorat tulburrilor circulatorii, cu leziuni de decubit la polul inferior * Gradul III: uterul este complet prolabat; dispare incontinena urinar i uneori e prezent retenia acut de urin. Apar modificri ale tractului urinar i renale (30% din cazuri) datorit stazei i infeciei ascendente. Apar tulburri de defecaie. In cazul prolapsului de gradul III pot apare complicaii acute cum ar fi: retenia de urin, ireductibilitatea; sau cronice: insuficien renal cronic

Tratament * Profilactic - conduit si asisten corect la nastere; - supleerea carenei hormonale preclimacterice i climacterice; - aplicarea tehnicilor chirurgicale corecte; - prevenirea i tratamentul obezitii; - tratamentul afeciunilor cronice respiratorii, constipaiei; - evitarea eforturilor fizice intense.

* Conservator - prolapsul asimptomatic nu necesita tratament

- tratamentul conservator al prolapsului implica utilizarea de pesare , care fiind de dimensiuni si forme variabile, necesita o determinare indiviuala adecvata fiecarei paciente; - la pacienta ce utilizeaza un pesar, vaginul trebuie sa prezinte un anumit grad de estrogenizare; la femeile in post menopauza este preferata utilizarea intravaginala a cremei cu estrogeni , timp de 4 6 saptamani inainte de insertia pesarului.

Pesarul este un inel de cauciuc mai mult sau mai putin flexibil, de dimensiuni adaptate. Introdus in vagin in asa fel incat colul uterin sa proemine in centru, el indreapta uterul.

Complicatiile utilizarii pesarului include iritatia cronica si eroziunea la nivelul vezicii cu crearea unei fistule vezico vaginale, care sunt determinate mai mult de neglijenta decat de pesar Toate femeile ce folosesc pesare, mai ales cele varstnice, trebuie examinate regulat (la o saptamana dupa insertia pesarului, iar apoi la intervale de 4 6 saptamani).

* Chirurgical
- scopul tratamentului chirurgical este de a inlatura simptomele prin corectarea fiecarui defect al suportului pelvian. - indicatia tratamentului chirurgical trebuie bine cantarita - prolapsurile asimptomatice nu trebuie operate, iar la femeia care mai doreste copii, nici prolapsurile de gradul II - alegerea tehnicii trebuie sa tina cont de: varietatea prolapsului, de varsta, de teren, de dorinta femeii de a-si mentine fertilitatea si/sau viata sexuala, de asocierea complicatiilor

- in prolapsul total interventia de electie este histerectomia vaginala - in prolapsul genital de gradul I si II se recomandaplastia vaginala si perineala - in caz de col hipertrofic el va fi amputat

INCONTINENTA URINARA LA EFORT (IUE)

Incontinenta urinara la efort se defineste prin pierderea involuntara a urinii provocata de efort (stranut, tuse sau exercitii fizice), ca rezultat al inchiderii uretrale ineficiente in conditiile de presiune intraabdominala crescuta IUE a mai fost denumit i incontinen urinar de stress

IUE este in mod fundamental cauzata de slabirea structurilor de sustinere pelvina, in mod special de slabirea muschilor si fasciilor planseului pelvic. Uretra (canalul prin care urina este evacuata din vezica urinara) este sustinuta de fascii ale planseului pelvin.

INCONTINENTA URINARA LA EFORT (IUE)

Etiologie Factorii favorizanti ai alterari mecanismului de inchidere uretrala sunt: A.) Traumatismul obstetrical (nasteri distocice sau aplicatii incorecte de forceps), determina rupturi perineale. In 2/3 din cazuri, IUE este asociata cu prolapsul genital. B.) Interventii chirurgicale perineale cicatrizate vicios sau cele ce modifica anatomia locala

INCONTINENTA URINARA LA EFORT (IUE)

C.) Carenta estrogenica din menopauza produce modificari involutive asupra: mucoasei uretrale, a sistemului vascular periuretral cu rol in ocluzia uretrei, a tonusului muscular uretral si pelvi-perineal D.) Anomalii congenitale (ale uretrei, hipolpazia ridicatorilor anali, slabirea pilierilor vezicali)

INCONTINENTA URINARA LA EFORT (IUE)

Fiziopatologie Inchiderea uretrala eficienta este mentinuta prin interactiunea dintre suportul uretral extrinsec si integritatea uretrala intriseca. 1.) Alterarea suportului uretral

- se manifesta prin hipermobilitatea uretrei si a colului vezical ce determina inchidere uretrala incompetenta in timpul activitatii fizice si produce IUE (80-90% din cazuri)

INCONTINENTA URINARA LA EFORT (IUE)

2.) Incontinenta cauzata de scaderea rezistentei sfincteriene intriseci (vezica neurogen)
-

mai rara, dar mai dificil de tratat

In majoritatea cazurilor, IUE e consecinta alterarii, atat a suportului pelvian uretral, cat si a mecanismului sfincterian intrisec. E importanta determinarea factorului predominant, deoarece aceasta decizie va avea efect direct asupra tipului de tratament ales.

INCONTINENTA URINARA LA EFORT (IUE)

Diagnostic Diagnosticul IUE implica o abordare sistemica pentru a lua in considerare toate cauzele posibile de incontinenta urinara Se bazeaza pe: a) Anamneza detaliata - Evaluarea pierderii de urina: frecventa, factorul declansator, cantitate, conditiile ce amelioreaza sau agraveaza problema

INCONTINENTA URINARA LA EFORT (IUE)

-

Istoricul medical general pentru depistarea bolilor sistemice cu impact direct asupra incontinentei urinare (insuficienta cardiovasculara, boli pulmonare cronice, boli neurologie, diabet zaharat) Istoricul obstetrical (paritate, calea de nastere, greutatea fetilor la nastere) Interventii chirurgicale urologice in antecedente

Medicatia utilizata: alfa-blocanti (HTA) pot reduce inchiderea uretrala, agenti anticolinergici (prezenti in antidepresive, antipshiotice, antihistaminice, spasmolitice si antiparkinsoniene) pot altera contractilitatea detrusorului si pot conduce la mictiuni dificile si incontinenta asociata cu supradistensia vezicii

b) Examenul clinic general i local poate decela - boli generale - anomalii ale dezvoltrii urogenitale - prolaps genital Pacienta trebuie examinat cu vezica plin i este instruit s tueasc pentru a observa dac pierde urin

c) Teste clinice (permit evidenierea incontinenei i a gradului acesteia)

Testul Narik (umplerea vezicii cu 300ml ser fiziologic steril colorat cu albastru de metilen. Test pozitiv: la efortul de tuse se evideniaz ptarea pansamentului plasat ntre labii) Test Bonney (se face daca testul Narik este pozitiv. Colul vezical este ridicat usor cu un deget sau dispozitiv introdus in vagin, iar pacienta este rugata sa tuseasca. Daca nu pierde urin trebuie operat) Test Magendle (se introduce o sond n uretra pacientei culcate, iar daca unghiu format de sond cu orizontala este >30, jonciunea cisto-uretral e anormal

d) Investigaii:

Examen de urin (necesar pentru excluderea infeciei, diabet zaharat, afeciuni renale) Cistiscopia (vizualizarea mucoasei uretrale i vezicale; excuderea diverticulilor, fistulelor, cancer vezical) Cistografia

f) Teste urodinamice
- msurarea volumului urinar rezidual (dup miciunie este introdus un cateter vezical pentru evacuarea urinii reziduale care este msurat; un volum crescut poate fi surs de infecii sau poate contribui la incontinena prin supradistensie) - testul de umplere vezical (se umple vezica goal cu 400-600 ml soluie salin, dac apare senzaie imperioas i pierdere de urin n timpul procedurii, probabil eincontinen urinar neurogen - teste urodinamice multicanal (studii complexe ale funciei vezicale i ureterale)

Tipuri de incontinen urinar i forme de manifestare

1. Incontinenta de efort (de stres) Cauze: slabirea muschilor perineali (sarcina sau nasteri multiple, tulburari hormonale la menopauza, efecte secundare ale unor medicamente, obezitate, constipatie cronica, atrofiere musculara datorata varstei). Manifestare: pierderi involuntare de urina in momentul cresterii presiunii intraabdominale si intravezicale (tuse, stranut, efort) Intalnita, de regula, la femei (in 90% din cazuri).

2. Incontinenta imperioasa (de urgenta) Cauze: hiperactivitatea muschilor vezicali care, contractandu-se excesiv, induc nevoia imperioasa de a urina (infectii ale tractului urinar, tumori, calculi renali). Manifestare: pierderi involuntare de urina (in general in cantitati importante) insotite sau urmate imediat de senzatatia persistenta de a urina din nou. Intalnita, cel mai frecvent, in randul varstnicilor.

3. Incontinenta urinara prin prea plin (supradistensie) Cauze: obstructia (blocarea) tractului urinar, prin ingustarea uretrei ca urmare a maririi prostatei la barbati sau prin existenta de calculi renali. Manifestare: pierderea involuntara de urina cauzata de depasirea capacitatii de retentie a vezicii urinare Intalnita, cel mai frecvent, in randul barbatilor, ca urmare a hipertrofiei (maririi) prostatei.

4. Incontinenta urinara neurogena (de reflex) Cauze: afectiuni neurologice (ex. Parkinson, Alzheimer) sau leziuni medulare grave (ex. paralizia completa a membrelor inferioare, scleroza in placi, diverse tumori). Manifestare: declansarea unei contractii spontane si involuntare a muschilor vezicii, care provoaca golirea automata, necontrolata si inconstienta a acesteia. Apare la pacientii cu afectiuni neurologice grave.

Tratamentul incontinenei urinare de efort

Tratament conservator

Reducerea factorilor agravani (fumat, obezitate, tuse cronic, infecie urinar cronic) Pesare Cresterea tonicitii planeului pelvin (tratament estrogenic n caz de caren, injectare de colagen periuretral, exerciii Kegel (contracia muchilor pelvini ca atunci cnd s-ar dori oprirea jetului urinar, se pot recomanda preventiv n timpul i dup sarcin), exerciii cu conuri vaginale, electrostimularea musculaturii planeului pelvin

Tratament chirurgical

Are ca scop ridicarea colului vezical i a uretrei proximale pentru a realiza o diferen de presiune ntre uretr i vezic Exist peste 200 de procedee chirurgicale

Ex: - bandelet suburetral (procedeu de prim intenie n cazul IUE necomplicate la femei) - colporafie vaginal anterioar (intervenie efectuat prin vagin n special la femeile cu cistocel) - suspendare retropubian a colului vezical (pe cale clasic abdominal sau laparoscopic) - proceduri de salvare (n caz de IUE recidivant)

ngrijirea pacientului cu incontien urinar

n cazul pacientului cu incontinen urinar pot aprea complicaii psihologice (depresie,tulburri sexuale) i implicaii sociale (izolare, perturbarea relaiilor sociale) Obiectivele ingrijirilor paleative ale pacientului:

Diminuarea simptomatologiei Prevenia infeciilor i complicaiilor renale Reintegrarea social Aport lichidian adecvat i stabilirea unui orar micional (se recomand pacientei s urineze nainte de a face un efort)

nelegerea acestei patologii de ctre asistent este indispensabil. Pacientul trebuie s nu aib reineri cnd solicit personalul medical, de cte ori are nevoie Lenjeria trebuie schimbat ct mai repede posibil, regiunea perineal trebuie splat dup fiecare episod de incontinen i se aplic o crem protectoare. Ingestia de lichide este preferabil a se diminua pe parcursul serii. Se recomand s ncerce s-i opreasc jetul urinar n timpul miciunii, prin contracia muschiilor perineali anteriori