Anexo N 01

FICHA RESUMEN DEL PROYECTO DE CONTINGENCIA

Forma de intervencin Datos de solicitud Entidad solicitante o proponente Unidad solicitante o proponente Documento de solicitud Direccin: RUC: Telfono: Datos generales Nombre del proyecto integral de contingencia Nombre del proyecto especifico
Costo total estimado (S/.)

Nombre de los subproyectos o componentes 1. 2. 3. 4. 5. Total (S/.) Estructura del financiamiento propuesta Financiantes Programa Construyendo Per Aliado estratgico 1 (*) Aliado estratgico 2 Total
(*) Corresponde a la entidad solicitante cuando la intervencin no se origina de oficio.

Monto estimado (S/.)

Incidencia (%)

Detalle del aporte solicitado al Programa Construyendo Per Descripcin Mano de obra no calificada (MONC) Monto estimado (S/.) Incidencia (%)

Otros (materiales, herramientas, equipos, MOC, direccion y otros) Total Descripcin general del proyecto

Objetivos del proyecto

Beneficios del proyecto (desarrollo local socio-economico)

N de beneficiarios directos del proyecto N de beneficiarios indirectos del proyecto

Anexo N 02

FICHA GENERAL DEL SUBPROYECTO O COMPONENTE DE CONTINGENCIA-PERFIL

Forma de intervencin Datos de solicitud Entidad solicitante Unidad solicitante Documento de solicitud Direccin: Telfono: Datos generales Nombre del proyecto integral de contingencia Nombre del proyecto especifico Nombre del subproyecto o componente Ubicacin del subproyecto o componente Departamento Tipo de subproyecto Plazo de ejecucin Nmero promedio de participantes Nmero de beneficiarios directos Descripcin del subproyecto articulada

Provincia

Distrito

Costo estimado del subproyecto Descripcin Monto (S/.) Costo total Estructura del financiamiento Nombre de los financiantes Monto (S/.) Incidencia (%) Programa Construyendo Per Aliado estratgico 1 (*) Aliado estratgico 2 Total (*) Corresponde a la entidad solicitante cuando la intervencin no se origina de oficio. Detalle del aporte solicitado al Programa Construyendo Per Descripcin Monto (S/.) Incidencia (%) Mano de obra no calificada (MONC) Otros (materiales, herramientas, equipos, MOC, direccin y otros) Total

Justificacin del subproyecto Situacin actual:

Situacin deseada:

Beneficios del subproyecto (desarrollo local socio-economico)

Relevancia e impacto en la actividad econmica:

Fotografas (02 fotografas digitales mnimo)

Anexo N 03

FICHA GENERAL DEL SUBPROYECTO DE CONTINGENCIA-DEFINITIVO

Forma de intervencin Datos de solicitud Entidad solicitante Unidad solicitante Documento de solicitud Direccin: Telfono: Datos generales Nombre del proyecto integral de contingencia Nombre del proyecto especfico Nombre del subproyecto ARTICULADA/EXCEPCIONAL

Ubicacin del subproyecto Departamento Tipo de subproyecto Plazo de ejecucin Nmero promedio de participantes Nmero de beneficiarios Descripcin del subproyecto

Provincia

Distrito

Costos del subproyecto Descripcin Costo total Costo Directo Mano de obra no calificada Mano de obra calificada Materiales Equipos y maquinarias Herramientas Implementos de seguridad Costo Indirecto Gastos de direccin y coordinacin Gastos administrativos

Monto (S/.)

Incidencia (%)

Estructura del financiamiento Nombre de los financiantes Monto (S/.) Incidencia (%) Programa Construyendo Per Aliado estratgico 1 (*) Aliado estratgico 2 Total (*) Corresponde a la entidad solicitante cuando la intervencin no se origina de oficio. Detalle del aporte solicitado al Programa Construyendo Per Descripcin Monto (S/.) Incidencia (%) Mano de obra no calificada (MONC) Otros (materiales, herramientas, equipos, MOC, direccin y otros) Total Justificacin del subproyecto Situacin actual:

Situacin deseada:

Beneficios del subproyecto (desarrollo local socio-economico)

Relevancia e impacto en la actividad econmica:

Fotografas (04 fotografas digitales mnimo)

Datos del proyectista Nombre: Profesin: Registro profesional: DNI: Direccin: Telfono: Datos del representante legal del Aliado estratgico 1 Nombre: Profesin u ocupacin: DNI: Direccin: Telfono: Datos del representante legal del Aliado estratgico 2 Nombre: Profesin u ocupacin: DNI: Direccin: Telfono: Anexos: a. Compromiso de cofinanciamiento al proyecto (en caso corresponda) b. Declaracin de viabilidad SNIP (en caso corresponda) c. Autorizaciones de ejecucin de obra d. Memoria descriptiva e. Componente ambiental f. Aspectos de seguridad en obra g. Presupuesto h. Relacin de insumos del costo directo i. Desagregado del financiamiento j. Desagregado de costos indirectos k. Desagregado de herramientas y medidad de seguridad l. Anlisis de costos unitarios m. Especificaciones tcnicas n. Justificacin o planillas del metrado o. Cronograma de ejecucin de obra p. Cronograma valorizado de obra q. Estudios especiales (en caso corresponda) r. Memorias de clculo y diseo de acuerdo al tipo de proyecto (en caso corresponda) s. Plano de ubicacin t. Planos de acuerdo al tipo de proyecto Se adjunta / No corresponde Se adjunta / No corresponde Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta Se adjunta / No corresponde Se adjunta / No corresponde Se adjunta Se adjunta