RADIOLOGA DIAGNSTICA EN LA EMBARAZADA: CONSIDERACIONES SOBRE EXPOSICIN A RADIACIN Y RIESGO DEL FETO ENSAYO

INTRODUCCIN
Con frecuencia el estu io e i!"#enes $ara el ia#nostico en e!%ara&a as $ue e ser re'ueri o urante cual'uier !o!ento el e!%ara&o( sien o necesario e)$onerlas a ra iaciones ioni&antes( e)istien o un ries#o 'ue se *a consi era o no rele+ante con el ni+el e osis e ra iaci,n a$orta o $or la ra iolo#-a ia#n,stica actual( sin e!%ar#o se e%en tener en cuenta los efectos $otenciales e las osis a$orta as $or las iferentes t.cnicas e i!"#enes / la se#uri a cl-nica e la e)$osici,n en las iferentes eta$as el esarrollo fetal urante el e!%ara&o con el fin e facilitar la to!a e ecisiones al solicitar el e)a!en a$ro$ia o al $aciente 'ue se atien a0

CONSIDERACIONES SOBRE EXPOSICIN A RADIACIN Y RIESGO DEL FETO

Con frecuencia( $acientes 'ue +an a reci%ir e)"!enes ia#n,sticos estan o e!%ara&a as se alar!an a causa e $erce$ciones e!ocionales relaciona as con la ra iaci,n0 Por tanto e%e!os aconse1ar a los $acientes so%re los $asos 'ue se +an a ar $ara esti!ar el ries#o / arles infor!aci,n a ecua a so%re el ries#o asocia o a la e)$osici,n ia#n,stica 2/ tera$.utica3 a la ra iaci,n en el e!%ara&o0 Es i!$ro%a%le 'ue la ra iaci,n reci%i a en e)"!enes ia#n,sticos ocasione efecto $er1u icial al#uno en el feto( aun'ue no se $ue e e)cluir $or co!$leto la $osi%ili a e al#4n efecto0 Se sa%e 'ue el efecto %iol,#ico e las ra iaciones ioni&antes se e%e a $rocesos f-sicos / 'u-!icos( #enera os $or la interacci,n e los ra/os X con la !ateria0 Dic*a interacci,n tiene efectos !oleculares( celulares / tisulares( 'ue $ue en arse en sucesi,n o aisla os0 Dic*os efectos se *an clasi5 ca os en eter!in-sticos / estoc"sticos 0 Los efectos eter!in-sticos se $ro ucen una +e& so%re$asa o un u!%ral / se !ani5estan co!o !uerte celular0 Los efectos estoc"sticos suce en a6os es$u.s e la e)$osici,n( / est"n a os $or el a6o e !aterial #en.tico nuclear( sien o .ste el 'ue causa c"ncer in uci o $or ra iaci,n o !utaciones susce$ti%les e ser trans!iti as a las si#uientes #eneraciones0

EFECTOS REPORTADOS DE LA RADIACION DURANTE LA GESTACION

Co!o to o terat,#eno( su efecto es e$en iente el $er-o o e la #estaci,n en la 'ue el feto es e)$uesto0 Se *a estu ia o en !o elos ani!ales el efecto e la e)$osici,n a ra iaci,n / se *a esti!a o la osis !-ni!a necesaria $ara $ro ucir estos efectos0 En el pero o pre!"#pl$n%$&"'n 27 a 89 -as $ost conce$ci,n3( los efectos se *an escrito co!o :to o o na a;( con !uerte el e!%ri,n o sin consecuencia al#una0 Se *a $lantea o 'ue frente a la a$arici,n e una ano!al-a celular( el resto e las c.lulas( toti$otenciales en esta eta$a( se *ar-an car#o e la re$araci,n( lo 'ue le ar-a cierto #ra o e in e!ni a 0

El pero o e or($no()ne*"* 2se!ana < a => $ost conce$ci,n3( $or el contrario( es e)tre!a a!ente sensi%le al efecto terato#.nico es$ecial!ente el siste!a ner+ioso central( el 'ue !antiene $roliferaci,n e intensa acti+i a !it,tica *asta la se!ana 890 De* e l$ *e#$n$ +, $ l$ -.( se +a re ucien o la ra iosensi%ili a 0 De* e l$ *e#$n$ -, se consi era $oco $ro%a%le la $ro ucci,n e !alfor!aciones !a/ores0 En %ase a estu ios o%ser+acionales / !o elos ani!ales( se *a eter!ina o 'ue no e)iste e+i encia e 'ue la e)$osici,n a !enos e 97 !G/( se asocie a un au!ento e !alfor!aciones con#.nitas0

Entre los efectos %iol,#icos e las ra iaciones ioni&antes se *an escrito ca!%ios en el DNA( los 'ue $u ieran eter!inar !utaciones #en.ticas / carcino#.nesis0 Estos efectos estoc"sticos son $osi%les( $ero su ries#o se re uce a osis %a1as0 Estu ios e$i e!iol,#icos *an asu!i o una relaci,n lineal entre osis / res$uesta0 As- se *a esti!a o un ries#o e c"ncer fatal e 707?@ $ara e)$osiciones e 87 !G/0 Para osis e 877 !G/ es ries#o es e 7(?@ / se si#ue consi eran o %a1o0 Con e)$osiciones so%re los 877 !G/( los efectos eter!in-sticos e%en co!en&ar a ser consi era os0 Los estu ios is$oni%les re$ortan 'ue los c"nceres relaciona os a ra iaci,n *an corres$on i o $rinci$al!ente a leuce!ias sin clara e+i encia e au!ento el ries#o $ara los e!"s tu!ores s,li os0 La !a/or-a e los estu ios e i!"#enes re'ueri os en la e!%ara&a a conta%ili&an osis !enores a las re$orta as co!o u!%ral en to as las eta$as e la #estaci,n / son en #eneral !enores e 97 !G/0 El National Council on Ra iation Protection an Aeasure!ent *a consi era o co!o insi#ni5 cante el ries#o e anor!ali a es con e)$osiciones e *asta 97 !G/ cuan o es co!$ara o con otros ries#os urante el e!%ara&o0 Esto inclu/e( $or e1e!$lo( B@ e ries#o e efectos con#.nitos es$ont"neos( 89@ ries#o e a%orto es$ont"neo( C@ ries#o e $re!aturi a / retar o el creci!iento( / 8@ e ries#o e retar o !ental0 Ellos esta%lecen 'ue el ries#o e !alfor!aciones se incre!enta si#ni5 cati+a!ente s,lo a osis su$eriores a 897 !G/ . En t.r!ino #enerales se *a esta%leci o 'ue no e)iste e+i encia e ries#o au!enta o e ano!al-as fetales( retar o !ental( restricci,n e creci!iento( o $.r i a el e!%ara&o a consecuencia e osis e ra iaci,n ioni&ante !enor 'ue 97 !G/ 29 ra s30 El ries#o e a6o al feto e$en e e B factores $rinci$ales0 La osis a%sor%i a( la istri%uci,n e .sta en el tie!$o / la e a #estacional0 Por este !oti+o el an"lisis se reali&a e$en ien o e ca a eta$a el e!%ara&o0

ESTUDIOS DE RADIODIAGNSTICO
La ansie a ori#ina a $or estu ios ra io ia#n,sticos en las e!%ara&a as es e%i a $rinci$al!ente( a la falta e infor!aci,n so%re los $osi%les ries#os $ara el feto en esarrollo0 Es la%or el !. ico ar a conocer los %a1os ries#os 'ue i!$lican estos $roce i!ientos( infor!ar la !a#nitu e las ra iaciones 'ue afectar"n al e!%ri,n o feto / otor#ar un a!%iente e cal!a / con5an&a a la $aciente0 Da!ilaDis / otros autores re$ortan un au!ento $ro#resi+o e la osis el feto $ara to os los $er-o os #estacionales relaciona o a una !a/or $ro$orci,n e ra iaci,n a%sor%i a $or la !a re / al efecto e la ra iaci,n is$ersa0

Consi eraciones co!o el ti$o e $ro/ecci,n utili&a a / la $osici,n e la $aciente e%ieran ser ta!%i.n teni as en cuenta0 As-( e%i o a la $osici,n !"s anterior el 4tero urante el se#un o / tercer tri!estre se *a esti!a o 'ue el feto a%sor%e !enos ra iaci,n en $ro/ecciones $,steroanteriores 2PA3 'ue "ntero$osteriores 2AP30 La $osici,n erecta e la !a re( $or su $arte( !ini!i&a la osis $or'ue la #ra+e a !ue+e el feto ale1"n olo el *a& $ri!ario e ra iaci,n0 Los re$ortes coinci en en la necesi a e +elar $or 'ue los factores e e)$osici,n sean los a ecua os una +e& 'ue se *a eci i o reali&ar un e)a!en( utili&ar el e'ui$a!iento e !e1or cali a $ara aten er a estas $acientes / entre#ar la res$onsa%ili a e o%tener estos estu ios el $ersonal !"s ca$acita o( $ara #aranti&ar estu ios e la !e1or cali a con la !enor e)$osici,n $osi%le0 Destaca 'ue la !a/or-a e las a$licaciones !. icas 'ue e)i#en to!ar ecisiones / 'ue e!$lean ra/os X irra ian %a1as osis( reco!en "n ose 'ue la esti!aci,n e la osis fetal no es necesaria( sal+o cuan o el feto se encuentra en el *a& irecto e ra iaci,n0 Ena %uena t.cnica al irra iar al $aciente es fun a!ental0 El factor t.cnico e !a/or i!$acto en la osis e ra iaci,n en las to!o#raf-as co!$utari&a as 2TC3 es la corriente e tu%o0 Fusta!ente .ste es el $ar"!etro e !")i!a ar%itrarie a selecciona o $or el o$era or( con un ran#o e 897 a <C7 !A $ara cortes e 9 a 89 !! e rotaci,n 'ue re$resentan un ran#o e osis al $aciente e G a <8 !G/ $or corte *elicoi al e B?7H0 E)iste una #ran +arie a e !e ios e contraste / son utili&a os 1unto con los ra/os X / resonancias !a#n.ticas0 Estu ios en ani!ales *an e!ostra o 'ue al $arecer los eri+a os el /o o no ten r-an efectos terato#.nicos 0 Sin e!%ar#o( en *u!anos se *an asocia o al esarrollo e *i$otiroi is!o neonatal0 A e!"s( los estu ios e ra io ia#n,stico 'ue utili&an !e ios e contraste tienen una !a/or e)$osici,n a ra iaci,n $or necesitarse +isiones $re / $os a !inistraci,n el !e io0 Estos a#entes $asan a la lec*e !aterna $ero no se *an asocia o a $ro%le!as urante la lactancia0 General!ente los !e ios e contraste son utili&a os en el e!%ara&o s,lo si se 1usti5can sus %ene5cios / est"n $or so%re sus $otenciales ries#os0

Con*" er$&"one* /ren%e $ l$ ne&e*" $ en l$ e#0$r$1$ $

e "$(n'*%"&o r$ "ol'("&o

A $esar e 'ue con !uc*a frecuencia la +aloraci,n cl-nica / los e)"!enes e la%oratorio $er!iten ia#nosticar / tratar las $atolo#-as 'ue se $resentan urante el e!%ara&o( e)isten al#unas situaciones on e el retraso el ia#n,stico o la consi eraci,n e un trata!iento 'uir4r#ico $ue en co!$ro!eter el %ienestar e la !a re o el feto( *acien o necesaria la utili&aci,n e e)"!enes ra iol,#icos $ara fun a!entar las ecisiones cl-nicas0 La !a/or-a e los e)"!enes e i!"#enes a$ortan osis !enores a las consi era as ries#osas $ara el feto 297 !G/30 A $esar e esto( frente a la necesi a e ia#n,stico ra iol,#ico en la e!%ara&a a e)isten al#unos ele!entos esenciales a consi erar I +2 Fusti5caci,n el e)a!en Sie!$re e%e consi erarse $artir $or un e)a!en 'ue no utilice ra iaci,n ioni&ante( co!o el Eltrasoni o o la Resonancia Aa#n.tica0 El ultrasoni o en !anos e)$ertas o su uso co!%ina o con la resonancia !a#n.tica $er!iten el ia#n,stico e un #ran $orcenta1e e las $atolo#-as no o%st.tricas el e!%ara&o con +alores e sensi%ili a / es$eci5ci a re$orta os en for!a creciente en la literatura0

-2 Antici$aci,n e la osis e ra iaci,n fetal Si no e)isten alternati+as / el ries#o $ara la !a re / el feto es !a/or 'ue el ries#o te,rico a$orta o $or la ra iaci,n el e)a!en( e%e

o$tarse $or un e)a!en ra iol,#ico0 Ena +e& 'ue la ecisi,n *a si o *ec*a( e%e esti!arse el ries#o asocia o a la osis 'ue se a$ortar" al feto con el estu io ele#i o0 En al#unas ocasiones no es necesario un c"lculo etalla oJ $or e1e!$lo( urante las os $ri!eras se!anas e #estaci,n on e la ra iaci,n ten r" un efecto :to o o na a;0 Ta!$oco con e)"!enes cu/as osis se *an re$orta o co!o !enores e 87 !G/0 32 Re$orte e la osis al $aciente / al !. ico tratante antes e la e)$loraci,n 0 Con los atos is$oni%les( el ries#o e%e ser e)$lica o en for!a co!$rensi%le0 Los re$ortes en el te!a a%un an en la literatura !. ica / no !. ica0 Si %ien los conce$tos #enerales son si!ilares en to as las fuentes e)iste una #ran i+ersi a en la for!a / los t.r!inos en 'ue los e+entos son re$orta os0 La sola is$ari a e las uni a es con las 'ue se *an e)$resa o las osis e ra iaci,n $ue en in ucir a error en el lector le#o( $or lo 'ue el enten i!iento e las relaciones costoK%ene5cio / osisKrie#o e%e ser un tra%a1o con1unto el !. ico tratante con el ra i,lo#o. Por otra $arte( la !a/or-a e los autores reco!ien an o%tener un consenti!iento infor!a o $re+ia a la reali&aci,n el e)a!en0 42 O$ti!i&an o la osis e ra iaci,n En ra iolo#-a si!$le la utili&aci,n e los e'ui$os !"s e5cientes( los $ar"!etros t.cnicos $recisos( los controles auto!"ticos e e)$osici,n( / el $osiciona!iento e la $aciente se#4n el "rea a e)$lorar eter!inan !enores osis e ra iaci,n0 En to!o#raf-a co!$uta a( $or su $arte( restrin#ir el "rea e e)$loraci,n( re ucir los factores e e)$osici,n( +ariar los $ar"!etros t.cnicos e acuer o al se#!ento anat,!ico( ten r"n efectos si#ni5cati+os en re ucir las osis0 So%re la e)$osici,n acci ental a e)"!enes ra iol,#icos La e)$osici,n acci ental el feto( cuan o la $aciente esconoce su con ici,n e e!%ara&o o cuan o $or la #ra+e a el cua ro no es ca$a& e co!unicar en for!a o$ortuna esta con ici,n al $ersonal 'ue la atien e( eter!ina $ro%le!as a icionales0 La no consi eraci,n e un estu io alternati+o( la reali&aci,n el e)a!en sin !e i as es$eciales e $rotecci,n / en al#unas ocasiones la i!$osi%ili a e rescatar con e)actitu los $ar"!etros t.cnicos utili&a os( $ue en eter!inar estu ios innecesarios o osis !a/ores a las esea%les0 Para e+itar la irra iaci,n acci ental el feto es necesario sie!$re $re#untar( $re+io a la in icaci,n / reali&aci,n el e)a!en( $or la $osi%ili a e e!%ara&o en $acientes en e a f.rtil( atos e la *istoria !enstrual o t.cnicas e contrace$ci,n en uso0 Frente a la u a( la e)$loraci,n e%e ser $os$uesta *asta la reali&aci,n e un test e e!%ara&o0 Si esto no es $osi%le / el e)a!en constitu/e una e!er#encia( e%e ser reali&a o consi eran o a la $aciente co!o e!%ara&a a0 Cuan o( a $esar e to as estas consi eraciones( se $ro uce la e)$osici,n acci ental e un feto in 4tero( se e%e reali&ar i#ual!ente una esti!aci,n e la osis a$orta a / el ries#o( lo 'ue $er!ite reali&ar la e+aluaci,n o%1eti+a e la situaci,n( %asa a en atos cient-ficos0 CONCLUSIONES La ra iaci,n ioni&ante 'ue e!iten al#unos e'ui$os e raio ia#n,stico( act4an con efectos i+ersos en las estructuras %iol,#icas( !"s estos efectos e$en en e la e a #estacional / e la osis reci%i a( sin ol+i ar ta!%i.n el efecto acu!ulati+o e la ra iaci,n reci%i a $or el feto la cual se su!ar" a la 'ue reci%ir" urante la infancia0 La !a/or-a e los e)"!enes ia#n,sticos 'ue e)$onen al feto a ra iaci,n ioni&ante sus osis son !enores a 97 !S+ 29 re!s3( las 'ue no *an e!ostra o ser a6inas0 Da o 'ue la e+i encia su#iere 'ue so%re 877

!G/ 287 ra s3 e)iste ries#o ele+a os e ra iaci,n0

e !alfor!aciones( no se

e%iera e)$oner al feto a ni+eles

Tanto la ultrasono#raf-a co!o los estu ios e resonancia !a#n.tica con un ca!$o !a#n.tico e 8(9 Tesla o !enos son se#uros $ara el feto( $or lo 'ue e%ieran ser $referi os ante los estu ios 'ue lo e)$onen a ele+a as osis e ra iaci,n ioni&ante0 Los !e ios e contraste /o a os cru&an la $lacenta / $o r-an $ro ucir efectos en la #l"n ula tiroi es en esarrollo el feto( aun'ue no se *an re$orta o secuelas cl-nicas a e)$osiciones %re+es0 Antes e reali&ar un estu io e ra io ia#n,stico a una !u1er en e a f.rtil( $re#untar $or un $osi%le e!%ara&o / e e)istir( reali&ar un test e e!%ara&o r"$i o en orina0 No sien o $osi%le reali&ar este test( el estu io ser" reali&a o consi eran o a la $aciente co!o e!%ara&a a0 No e)$oner a los fetos a ra iaci,n ioni&ante e !anera no 1usti5ca a0 Sin e!%ar#o( cuan o la necesi a ia#n,stica / el trata!iento asocia o lo re'uieran( el e)a!en ra iol,#ico e%e ser solicita o e !o o usual0 Infor!ar a to a !a re so!eti a a un e)a!en 'ue la e)$one a ra iaci,n ioni&ante 'ue los ni+eles utili&a os en la actuali a e)$onen al feto a un ries#o te,rico real!ente %a1o e !alfor!aciones( /Lo esarrollo e c"ncer en los a6os si#uientes0 Etili&ar $rotecci,n a% o!inal $ara !ini!i&ar la osis e ra iaci,n ioni&ante al feto0 E+itar el uso e !e ios e contraste 'ue atra+iesan la $lacenta co!o el #a olinio / los !e ios e contraste /o a os0

BIBLIOGRAFIA
80 Orte#a f0 Xi!ena( Sil+a f 0Clau io. Ra iolo#-a Dia#n,stica en la e!%ara&a aI consi eraciones so%re e)$osici,n a ra iaci,n / ries#o el feto http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m %C %!"dica/200#/ %20$%lio/&"'!DI(L()I!*&".pd+ Reinal o Eri%e SA0 ( Nicol"s S"e& O0 ( For#e Car+a1al C0 Estu ios e ra io ia#n,stico urante el e!%ara&o http://www.scielo.cl/scielo.php,script-sci_artte.t/pid-001&1* 1223200"00020000"

Re*" en%e: Loren1o Mo*56er$ Lo1$no