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FECHA PRE INSCRIPCI6N
Codlgo: F-FAC-004
COMPROBANTE
GESTION
DE PRE-INSCRIPCION
28-09-2012
CODIGO DE FAMILIA
POBLACION SISBEN
111111111111111111111111111111
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
7132
LOCALIDAD
/ COMUNA
BARRIO I VEREDA
16/01/20139:31
:03
41 - HUILA
VEREDA
LAS AGUILAS
JEFE HOGAR
CERON JACQUELINE
I I
DEL TITULAR DE LA INSCRIPCION No.DOCUMENTO 1080261159
NOMBRE BURBANO
Y APELLIDO
COMPLETO
I I
CELULAR
I I
DC TO
I
Con Grado F.NACTO SEXO COD. IPS COD. COLEG Estudia? Semestre
DE LA FAMILIA
PARENTESCO
Prior.
MFA
Jov,
Aeci60
NOMBRE
COMPLETO
1.0
CC RC
DOCUMENTO
BURBANO TRUJILLO
1080261159 1080263493
JEFE HIJGS
02/05/1988 01/06/2011
F F 4137800382
ENTREGADOS
Documento Entregado
Constancia de estudio vigente
Canlldad 0 0 0 0
1 0 1 1 0 EL FORMATO
FOlocopla de la la"ela
Fotocopia
de registros
de la prueba
Folocopia
carne
de control
de crecimiento
desarrollo
Fotocopia
de la Iibreta
militar
(opcional)
Otros
documenlos
ENTREGADOS EL FORMATO
NOMBRE
DE OUIEN DILIGENCIA
r<-QY~Ad
Generalidades
Man Ilesio la inlenclon de ingreso al programa Mas Familias en Acci6n
XI
XI
SI
Asisll a ja charla de la madre titular Aulorlzo el envio de mensajes del programa. al numero de celular
IXl
I
NO
NO
Me comprometo a: 1. llevar a todos mis hijos 0 ninos bajo mi cuidado menores de 7 anos a los con troles de crecimiento y desarrollo y a cumplir con los esquemas completos de vacunacion de acuerdo con su edad. 2. Garantizar la asistencia escolar en transicion, primaria y bachillerato minimo al 80% de las clases mensuales. 3. Participar act iva mente en los encuentros de bienestar. 4. Conocer y cumplir los compromisos adquiridos por participar en el programa Mas Familias en Accion, definidos y detail ados en la cartilla de la madre titular que he recibido en el momento de la inscripcion al programa. 5. Reportar a Mas Familias en Accion el fallecimiento 0 toda situacion que imposibijite el cumplimiento de compromisos de alguno de mis hijos 0 protegidos beneficiarios del programa. Importante: 6. Tengo conocimiento que el DPS y la Direccion de lngreso Social podra realizar cam bios posteriores al Programa Mas Familias en Accion en temas de condicionalidades, valores de los incentivos y demas aspectos para efecto de mejoramiento de la politica social. 7. En caso de ser potencial beneficia rio de J6venes en Acci6n 0 como madre de un potencial beneficia rio del programa, entiendo que he quedado registrado como Joven en Accion. Con base en la informacion y documentos que he suministrado, el DPS se contactara posteriormente conmigo para iniciar el proceso de inscripcion en e12013. Haber asistido a esta jornada, no implica que ya sea beneficia rio de Jovenes en ll.ccion. "Bajo la gravedad de juramento y como titular de la Familia, declaro que: la informacion entregada es veraz y cuenta con los soportes. conozco y me comprometo a cumplir con los compromisos programa Mas Familias en Accion, autorizo que la informacion sea verificada con otras fuentes de informacion y utilizada para orientar las politicas sociales del gobierno. " senalados en el
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NUMERO OBsERVACIONES
DE IDENTIFICACION:
FIRMA
0 NOMBRE TESTIGO:
NUMERO
DE IDENTIFICACION:
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