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MM-S-013, PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS


I. INFORMACION GENERAL RESPONSABLE DEL TRABAJO DESCRIPCIN DEL TRABAJO LUGAR DONDE SE DESARROLLARA EL TRABAJO FECHA HORA DE INICIO HORA DE CULMINACIN II. EVALUACIN DEL ESPACIO CONFINADO UN ESPACIO CONFINADO SE DEFINE COMO TAL SI CUMPLE UNA O MAS DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS (Co o!"# SI $ NO% No esta diseado para ser ocupado en or!a continua por una o "arias personas Cuenta con entradas # sa$idas $i!itadas Es $o su iciente!ente %rande para &ue in%rese un tra'a(ador # dese!pee una tarea asi%nada )ispone de "enti$aci*n natura$ $i!itada o po're E+iste ries%o de so ocaci*n o into+icaci*n por presencia de %ases III. &EL AMBIENTE DE TRABAJO RE'UIERE DE UNA EVALUACION DE LA ATMOSFERA( SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFI'UE LOS SIGUIENTE VALORES) O,IGENO- entre ./012 # 34012 MONO,I)O )E CARBONO- no !a#or a 31 pp! E,PLOSI5I)A)- !enor a$ .62 de$ LEL
VALOR ACTUAL VALOR ACTUAL VALOR ACTUAL RE'UIERE MONITOREO CADA) RE'UIERE MONITOREO CADA) RE'UIERE MONITOREO CADA) 1* 1* 1* +* +* +* 3* 3* 3* SI NO

,* ,* ,*

NA NA NA

NOMBRE DEL EVALUADOR VIGIA III. RE'UERIMIENTOS PRE OPERACIONALES

FECHA

HORA

FIRMA

Se 7a ase%urado &ue todos $os e&uipos/$8neas de a$i!entaci*n # sa$ida de$ espacio con inado 7an sido detenidos # '$o&ueados0 E$ espacio con inado se encuentra $i're de cua$&uier !ateria$ pe$i%roso para $os tra'a(adores0 Se 7an pur%ado # ais$ado todas $as $8neas de a$i!entaci*n a$ espacio con inado0 Se 7a "enti$ado e$ espacio con inado0 Se 7a esperado un tie!po prudencia$ para &ue e$ espacio con inado se encuentre en $a te!peratura adecuada para e$ in%reso de$ persona$0 Se 7a $a"ado # en(ua%ado e$ espacio con inado para e$i!inar restos de !ateria$es pe$i%rosos9 in $a!a'$es o e+p$osi"os0 Se 7a -#./ 01/2o e$ $u%ar con ad"ertencia de in%reso s*$o a persona$ autori:ado0 E$ persona$ &ue in%resa a$ espacio con inado est; entrenado acerca de$ procedi!iento # $os ries%os asociados Se cuenta con un "i%8a a tie!po co!p$eto en $a :ona de tra'a(o entrenado # con !edios de co!unicaci*n operati"os Se 7a identi icado en e$ ATS e$ EPP # $a ropa de protecci*n necesaria # estos se encuentran en 'uen estado V. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO

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(S#345 o #-6/7 #802o #5 / -#880$5 II 2# 9:#-#56# ;o:</6o%

LOGO / NOMBRE CONTRATISTA (OPCIONAL)

CONTAMINANTE O,IGENO- entre ./012 # 34012 MONO,I)O )E CARBONO- no !a#or a 31 pp! E,PLOSI5I)A)- no !a#or a .62 de$ LEL OTROS-<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<

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VI. ENUMERAR OTRAS PRECAUCIONES 'UE SE CONSIDEREN PERTINENTES

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