RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM DM TIPE II DENGAN KOMPLIKASI GANGREN PEDIS SINISTRA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA RUMAH SAKIT Dr. RAMELAN

Pembimbing : dr. Zainal Udin, Sp. PD Penyusun: Ni Kadek Putri W. (2008.04.0.0024) Yusri Isma I 1. SUBJEKTIF 1.1. Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status MRS 1.2. KELUHAN 1.2.1. Keluhan Utama : mual, muntah, perut sebah, rasa tebal dan kesemutan pada tangan dan kaki, luka tidak sembuh-sembuh pada kaki kiri, riwayat 10 DM tahun, maag 11 tahun 1.3. ANAMNESA 1.3.1. Anamnesa khusus: Pasien datang dengan keluhan mual, muntah disertai perut sebah sejak 3 hari SMRS, muntah terutama terjadi setelah makan, berisi air, makanan dan lendir kekuningan, darah (-). Pasien juga mengeluh sering merasakan rasa tebal dan kesemutan pada tangan dan kaki dan luka tidak sembuh- sembuh pada kaki kiri sejak 3 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat diabetes atau kencing manis selama 11 tahun. Pasien didiagnosa diabetes pertama kali pada tahun 2002 pada saat rawat inap ke puskesmas karna gastritis. Beberapa bulan terakhir sebelum didiagnosa menderita diabetes, pasien sering terbangun saat malam hari untuk kencing, serta merasa haus dan ingin minum terus. Selain itu, pasien juga merasa selalu lapar tetapi berat badannya dirasa turun. Namun pasien tidak 1 : Ny. SR : 76 tahun 12 bulan 2 hari : Perempuan : Karangrejo X/31-Surabaya : Ibu Rumah Tangga : Menikah : 08 Juni 2013; jam 11.25 (2008.04.0.0143)

Tanggal Pemeriksaan : 08 Juni 2013; jam 13.30

memperdulikan keluhan tersebut dan tidak memeriksakan diri ke dokter. Pada saat rawat inap di Puskesmas pasien juga diperiksa kadar gula darahnya dan didapati bahwa pasien juga memiliki kadar gula darah yang tinggi. Dokter di puskesmas tersebut menyarankan untuk meminum rutin obat anti diabetes, menjaga pola makan, olah raga rutin serta mengurangi makanan dan minuman yang manis. Oleh dokter, pasien diberi 1 macam obat namun pasien lupa nama obat tersebut, pasien hanya ingat bentuk obat yang diberikan yaitu berwarna putih kecil. Pasien mengaku rajin kontrol dan meminum obat yang diberikan secara rutin tetapi pasien masih kesulitan dalam mengatur pola makan karena pasien suka makan makanan dan minuman yang manis. Pada tahun 2004, pasien mengaku sudah tidak rutin kontrol ke puskesmas karena tidak ada keluhan tentang diabetesnya. Pada pertengahan tahun 2007, pasien mengatakan bahwa giginya mudah bergoyang dan beberapa tanggal dengan sendirinya tanpa sebab yang jelas meskipun pasien tidak pernah terjatuh atau terbentur di daerah wajahnya. Gigi bergoyang semakin lama semakin banyak hingga pasien lupa berapa banyak gigi yang tanggal. Namun pasien tidak memperdulikan keadaan ini dan tidak berobat ke dokter karena menganggap keadaan ini biasa karena faktor usia yang sudah tua. Pada tahun 2009 pasien mengeluh sering gatal pada punggung dan kaki. Oleh pasien, daerah yang gatal tersebut hanya diberi bedak namun gatal tersebut tidak hilang, kemudian pasien berobat ke dokter umum dekat rumah dan diberi obat salep dan obat minum. Keluhan gatal tersebut berangsur-angsur menghilang. Pada tahun 2010 pasien mengatakan pandangan sering kabur dan bergonta-ganti kaca mata. Kemudian pasien berobat ke rumah sakit mata di undaan karna takut menderita katarak. Dokter mengatakan tidak ada penyakit katarak pada mata pasien dan keluhan pada mata pasien tersebut timbul karna adanya kelainan saraf pada mata serta faktor usia. Pada tahun 2013, pasien sering mengeluh rasa tebal dan kesemutan. Namun hanya dianggap biasa oleh pasien karna keluhan tersebut hilang timbul dan tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada akhir februari 2013 pasien mengeluh sering merasa gatal pada sela-sela jari kaki kiri. Pasien hanya mengira kutu air biasa kemudian oleh pasien hanya diberi salep 88, beberapa ada yang membaik dan sebagian yang lain semakin meluas terutama pada jari tengah kaki kiri. Karna terlalu sering digaruk lama-kelamaan terbentuk luka, namun luka tersebut tanpa disertai rasa gatal dan nyeri. Semakin lama luka tersebut semakin menghitam, karna keluarga pasien takut luka tersebut bertambah parah dan kondisi pasien kurang baik, keluarga membawa pasien ke rumah sakit 1.3.2. Anamnesa Umum 1.3.2.1. Riwayat Penyakit Dahulu : Gastritis kronis 11 tahun yang lalu DM 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol Hipertensi : disangkal Asma : disangkal 2

Alergi: disangkal 1.3.2.2. Riwayat Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti yang diderita oleh pasien 1.3.2.3 Riwayat Operasi dan Pembedahan : disangkal 1.3.3. Anamnesa Psikososial Pendidikan Pekerjaan Status pernikahan Kebiasaan 2. OBJEKTIF 2.1. Pemeriksaan Fisik (Tanggal pemeriksaan 08 Juni 2013; jam 13.30) Kesan umum Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan Tekanan darah Status Gizi BBR = : Tampak sakit sedang : Compos mentis, GCS 4-5-6 : 152 cm : 48 kg (sebelumnya 62 kg) : 140/70 mm Hg : BB x 100% = TB 100 48 x 100% = 92,3% 152 100 : SMP : Ibu rumah tangga : Menikah : Jarang olah raga, suka makanan dan minuman manis

Gizi normal ( 90-100 BBR %), 30 kal/kgBB Diet G = 48 x 30 = 1440 ( 1500 kalori ) KH P L Nadi T
0

= 60% x 1500 = 900 kalori = 20% x 1500 = 300 kalori = 20% x 1500 = 300 kalori : 80x/menit, reguler : 36,6 0C : 20x/menit

RR Kepala

Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi

Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Pembesaran KGB (-) 3

Struma (-) Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 4 : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan dan kiri normal : normochest, simetris, ic tidak tampak

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

APR +2 | +2 2.2 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 08 Juni 2013 Darah Lengkap GDA BUN Creatinin Elektrolit Na Cl K : 131,2 : 929 : 9,8 Leukosit Hb Hct Trombosit : 11.000/mm3 : 9.8 g/dL : 29,4% : 17x103/uL : 299 mg/dl : 21 : 1.04

Tanggal : 10 Juni 2013 Faal Homestasis -PT : 17,2 menit -APT : 34,5 menit Faal Hati : -SGOT -SGPT -Albumin -Globulin Urin Lengkap -Warna -Sedimen GDP : kuning jernih : Leukosit : 2-3 Epitel : 0-1 : 138 mg/dl : 49U/L (H) : 47 U/L (H) : 3,56 g/dl : 3,9 g/dl (H)

Tanggal : 11 Juni 2013 GD2JPP : 232 mg/dl

Tanggal : 12 Juni 2013 Darah Lengkap -Leukosit -Hb -Hct -Trombosit : 9300 : 9,2 g/dl : 30,3% : 297000

Tanggal : 13 Juni 2013 Darah Lengkap -Leukosit -Hb -Hct -Trombosit GDP Albumin : 12100 : 10,9 g/dl : 36% : 287.000 : 188mg/dl : 2,24 g/L

Tanggal : 14 Juni 2013 Darah Lengkap -Leukosit -Hb -Hct -Trombosit BSN GDA (stik) GDA (stik) : 12.300 : 13,1 g/dl :40,4 % :245000 :188 mg/dl : 151 mg/dl : 142 mg/dl

Tanggal : 15 Juni 2013 Tanggal : 16 Juni 2013 Tanggal : 17 Juni 2013 Darah Lengkap -Leukosit -Hb -Hct -Trombosit GDP Albumin Creatinin : 12.300 : 13,1 g/dl :40,4 % :245000 :94 mg/dl : 3 g/dl : 0,72 mg/dl 6

BUN 3. RESUME

: 18,3 mg/dl

Penderita wanita berumur 65 tahun, datang dengan keluhan rasa tebal dan kesemutan pada tangan dan kaki serta luka yang tidak sembuh-sembuh pada kaki kirinya. Sejak akhir februari 2013 mulai muncul rasa gatal pada sela-sela jari kaki kiri dan hanya diobati dengan salep 88, karena terlalu sering digaruk sehingga menimbulkan adanya luka yang semakin lama semakin meluas dan tidak sembuh-sembuh. Pasien juga mengalami mual, muntah dan perut terasa sebah sejak 3 hari terakhir dan nafsu makan pasien mulai menurun akhir-akhir ini. Pasien pertama kali didiagnosa menderita diabetes 10 tahun yang lalu. 3.1. Pemeriksaan Fisik Kesan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi T0 RR Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), gas gangrene (-) uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2 : Tampak sakit sedang : Compos mentis, GCS 4-5-6 : 140/70 mm Hg : 80x/menit, reguler : 36,6 0C : 20x/menit

3.2. Pemeriksaaan penunjang Darah Lengkap GDA 4. ASSESMENT Diagnosa kerja : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra 5. PLANNING 5.1. Planning Diagnostik GDP, GD 2JPP, Foto x-ray pedis sinistra,UL, DL, ECG, BUN, Creatinin, kultur pus, tes sensitivitas antibiotik, konsul bedah orthopedi 5.2. Planning Terapi : -Non medikamentosa Olahraga ringan 30 menit Diet G 1500 kalori Edukasi : penyuluhan tentang penyakit dm, pola hidup sehat (GULOH SISAR), edukasi tanda hipoglikemia -Medikamentosa IVFD NS 1500 cc 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Aspilet 1x1 tab -Tindakan : Rawat luka (debridement dan nekrotomi) 5.3. Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, LFT, albumin, globulin, vital sign dan keluhan FOLLOW UP Tanggal Pemeriksaan 09-06-2013 S : - Luka pada kaki nyeri, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun - BAK (+), warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK (-) 8 Leukosit Hb Hct Trombosit : 11.000/mm3 : 9.8 g/dL : 29,4% : 17x103/uL : 299 mg/dl

- Belum BAB sejak MRS O: Tekanan darah Nadi T

0

: 130/70 mm Hg : 76x/menit, reguler : 36,4 0C : 20x/menit

RR

Kepala Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan dan kiri normal : normochest, simetris, ic tidak tampak Pembesaran KGB (-) Struma (-) Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra P: IVFD NS 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka (debridement dan nekrotomi) Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, LFT, albumin, globulin, vital sign dan keluhan Tanggal Pemeriksaan 10-06-2013 S : - Luka pada kaki nyeri, mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun - BAK (+), warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK (-) - BAB (+) O:

10

Tekanan darah Nadi T0 RR

: 130/80 mm Hg : 80x/menit, reguler : 36,1 0C : 20x/menit

Kepala Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) 11 : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan dan kiri normal : normochest, simetris, ic tidak tampak Pembesaran KGB (-) Struma (-) Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra P: IVFD NS 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka (debridement dan nekrotomi) Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, LFT, albumin, globulin, vital sign dan keluhan Tanggal Pemeriksaan 11-06-2013 S : - Luka pada kaki nyeri, mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun - BAK (+), warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK (-) - BAB (+) O: Tekanan darah Nadi T
0

: 120/70 mm Hg : 84x/menit, reguler : 37,2 0C 12

RR Kepala

: 20x/menit

Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen : ictus cordis tidak teraba

Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Pembesaran KGB (-) Struma (-)

: normochest, simetris, ic tidak tampak

: batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ 13

Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra P: IVFD NS 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka (debridement dan nekrotomi) Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, LFT, albumin, globulin, vital sign dan keluhan Tanggal Pemeriksaan 12-06-2013 S : - Luka pada kaki masih terasa nyeri, mual (+), muntah (-), perut sebah - Gelisah saat malam hari, tidak bisa tidur - BAK (+), BAB 3x/hari, warna kuning kecoklatan, 5 sdm/BAB O: Tekanan darah Nadi T0 RR Kepala Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/14 : 140/80 mm Hg : 87x/menit, reguler : 36 0C : 20x/menit

-pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen : ictus cordis tidak teraba

Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Pembesaran KGB (-) Struma (-)

: normochest, simetris, ic tidak tampak

: batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) 15

Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra + Gastritis Kronik P: IVFD NS 20 tts/menit Inj insulin 3x6 u Lansoprazole 2x1 Tab Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka (debridement dan nekrotomi) Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, LFT, albumin, globulin, vital sign dan keluhan Tanggal Pemeriksaan 13-06-2013 S : - Masih mual, muntah (-), nafsu makan menurun - Luka pada kaki sudah tidak nyeri - BAK (+), BAB 3x/hari, warna kuning kecoklatan, 5 sdm/BAB O: Tekanan darah Nadi T
0

: 150/80 mm Hg : 86x/menit, reguler : 36 0C : 19x/menit

RR Kepala

Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi

Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Pembesaran KGB (-) 16

Struma (-) Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio epigastrium Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 17 : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan dan kiri normal : normochest, simetris, ic tidak tampak

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

APR +2 | +2

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra + Gastritis Kronik P : IVFD 20 tts/mnt Inj insulin 3x6 u Lansoprazole 2x1 Tab Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka (debridement dan nekrotomi) Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, vital sign dan keluhan Tanggal Pemeriksaan 14-06-2013 S : Pasien Puasa Nanti siang di jadwalkan akan menjalani tindakan pembedahan amputasi jari ke 3 Luka pada kaki sudah tidak nyeri BAB lancar tanpa keluhan, BAK lancar tanpa keluhan O: Tekanan darah Nadi T0 RR Kepala Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi : normochest, simetris, ic tidak tampak 18 Pembesaran KGB (-) Struma (-) Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm : 130/70 mm Hg : 84x/menit, reguler : 36,6 0C : 20x/menit

Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Luka pada digiti III pedis sinistra, basah, tidak berbau, berwarna kehitaman, pus (+), uk. 3x2cm, kedalaman 0,5cm, odem (+), gas gangren (-), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2 : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

19

A : DM Tipe II dengan Komplikasi Gangren Pedis Sinistra P: Metronidazole 3x500mg Inj insulin 3x6 u Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka post operasi Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, LFT, albumin, globulin, vital sign dan keluhan Tanggal Pemeriksaan 15-06-2013 S : Luka pada bekas operasi terasa nyeri, mual (-), muntah (-) BAK tanpa keluhan, BAB tanpa keluhan O: Tekanan darah Nadi T
0

: 120/80 mm Hg : 76x/menit, reguler : 36,2 0C : 20x/menit

RR Kepala

Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi : Gerak nafas simetris : ictus cordis tidak teraba

Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Pembesaran KGB (-) Struma (-)

: normochest, simetris, ic tidak tampak

: batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

20

Perkusi

: sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Post amputasi digiti III pedis sinistra, kering, tidak berbau, pus (+), odem (+), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2

A : DM Tipe 2 post amputasi gangren pada digiti III pedis sinistra P : Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka post operasi 21

HBO Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, vital sign dan keluhan Tanggal Pemeriksaan 16-06-2013 S : Luka pada bekas operasi terasa nyeri, mual (-), muntah (-) BAK tanpa keluhan, BAB tanpa keluhan O: Tekanan darah Nadi T0 RR Kepala Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan dan kiri normal : normochest, simetris, ic tidak tampak Pembesaran KGB (-) Struma (-) Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm : 120/80 mm Hg : 76x/menit, reguler : 36,2 0C : 20x/menit

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

22

Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Post amputasi digiti III pedis sinistra, kering, tidak berbau, pus (+), Gas gangrene (-) odem (+), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2

A : DM Tipe 2 post amputasi gangren pada digiti III pedis sinistra P: Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori Tindakan : Rawat luka post operasi HBO Planning monitoring : GDA, GD2JPP, GDP, DL, vital sign dan keluhan

23

Tanggal Pemeriksaan 17-06-2013 S : Menggigil saat malam hari, nyeri pada luka operasi sedikit berkurang. Mual (-), Muntah (-), demam (-) BAK tanpa keluhan, BAB tanpa keluhan O: Tekanan darah Nadi T
0

: 120/70 mm Hg : 82x/menit, reguler : 36,4 0C : 18x/menit

RR Kepala

Inspeksi: -Konjunctiva -Sklera -pupil Leher Palpasi Toraks Inspeksi Jantung : Palpasi Perkusi Paru : Palpasi Perkusi : Gerak nafas simetris : sonor/sonor Wheezing (-) Ronkhi (-) Abdomen Inspeksi : flat, supel, simetris Auskultasi: bising usus (+) : ictus cordis tidak teraba

Konjungtiva anemic -/Sklera ikterik-/Bulat, isokhor, uk. 3mm/3mm

Pembesaran KGB (-) Struma (-)

: normochest, simetris, ic tidak tampak

: batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+)

24

Perkusi : tympani seluruh regio abdomen Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Extremitas Cyanosis (-) Capillary refill time normal Petechiae (-) Akral hangat (+) Edema (atas :-/-, bawah:-/+) Pulsasi a.poplitea : +/+ Pulsasi a.tibialis posterior: +/+ Pulsasi a.dorsalis pedis :+/Post amputasi digiti III pedis sinistra, kering, tidak berbau, pus (+), gas gangrene (-), odem (+), nyeri tekan (-), rasa panas (-) Pemeriksaan Saraf Perifer : Sensorik : panas (+), raba (+), nyeri (+), getar (+), rasa dalam (+) di kedua kaki Motorik : parese (-), paralisis (-) Refleks fisiologis: KPR +2 | +2 APR +2 | +2

A : DM Tipe 2 post amputasi gangren pada digiti III pedis sinistra P : Inj insulin 3x6 u Metronidazole 3x500mg Vitamin B komplek Diet G 1500 kalori HBO Edukasi : penyuluhan tentang penyakit dm, pola hidup sehat (GULOH SISAR), edukasi tanda hipoglikemia KRS

25