UNIVERSIDAD AU

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

DR. JUSTO ENRIQUE TACO CORNEJO

22/11/2013

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OBJETIVOS
DETECTAR EN FORMA OPORTUNA Y PRECOZ LA EHE EVITAR LA PROGRESIN A LAS FORMAS SEVERAS MEDIANTE TRATAMIENTO OPORTUNO LOGRAR UN RN EN LAS MEJORES CONDICIONES POSIBLES MANEJAR LA PACIENTE CON EHE, DE ACUERDO AL NIVEL RESOLUTIVO DEL CENTRO ASISTECNIAL REFIRIENDO LOS CASOS PERTINENTES AL NIVEL SUPERIOR EN CONDICIONES ADECUADAS
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DEFINICIN CONJUNTO HETEROGNEO DE ENTIDADES PATOLGICAS CUYO COMN DENOMINADOR ES UN INREMENTO DE LA PA DURANTE EL EMBARAZO PARTO O PUERPERIO

PA => 140/90 2 TOMAS 6 HORAS

PAS 30 mmHg SOBRE LA BASAL

PAD > 15 mmHg SOBRE LA BASAL

PAM = > 1O 6 PAM= PAS + 2PAD / 3 22/11/2013 3

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PRE CONCEPCIONALES
NULIPARIDAD PRIMIPATERNIDAD NULPARA CON CAMBIO DE PAREJA EXPOSICIN LIMTADA AL ESPERMA ADOLESCENTES INSEMINACIN CON DONADOR - OVODONACIN VARN CON PAREJA ANTERIOR CON HIE EMBARAZO PREVIO CON HIE - AOSA INTERG. PROL. HIST. FAMILIAR DE HIPERT. - HIPERT. CRNICA E.R. OBESIDAD - REST. A INSULINA BAJO PESO MATERNO DIABETES GEST. Y MELLITUS ANTIC ANTIFOSFOLIP. CONDICIN SOCIECONMICA BAJA ESTRS, ETC

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ASOCIADOS AL EMBARAZO
EMBARAZO MLTIPLE INFECCIN DEL TRACTO URINARIO ANOMALAS CONGNITAS ESTRUCTURALES POLIHIDRMANIOS HIDROPS FETALIS ANOMALAS CROMOSMICAS (TRISOMIA 21) MOLA HIDATDIFORME

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ENFERMEDAD MUTISITMICA => MADRE E HIJO

1. 2. 3. MALA ADAPTACIN CIRCULATORIA MATERNA FRENTE AL TROFOBLASTO: FRACASO DE TOLERANCIA INMUNOLGICA MATERNA A LOS TROFOBLASTOS LESIN DEL ENDOTELIO VASCULAR: POR PERXIDOS LIPDICOS ORIGINADOS POR LESIN DEL TROFOBLASTO ALTERACION DE PERMEABILIDAD VASCULAR: DISMINUCIN DE PROSTAGLANDINAS PgI2 + INCREMENTO DE TROMBOXANO VASOESPASMO GENERALIZADO INCREMNTO SENSIBILIDAD A ANGIOTENSINA II AGRGACIN

PLAQUETARIA Y ACTIVACIN DE LA CASCADA DE COAGULACIN

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PROCEDIMIENTO PARA TOMA DE PA

LUGAR TRANQUILO REPOSO 10 SENTADA

BRAZO ALTURA DEL CORAZN

MANMETRO DE MERCURIO - MANGO

ADECUADO

PAD: V RUIDO KOROTKOF PRIMERA VISITA PA EN AMBOS BRAZOS VISITAS SUCESIVAS BRAZO DOMINANTE

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1.

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO A. HIPERTENSIN GESTACIONAL: HIPERTENSIN ARTERAIL SIN PROTEINURIA B. PREECLAMPSIA: HIPERTENSIN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION - LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126 mmHg - SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMA D. SINDROME HELLP: HEMLISIS, ENZIMAS HEPTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA

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2. HIPERTENSIN CRNICA HIPERTENSIN ANTES DEL

EMBARAZO O ANTES DE

LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA: (RENAL,

SUPRARENAL, ETC)

3. HIPERTENSIN CRNICA CON HIE

SOBREAADIDA:

HIPERTENSIN CRNICA QUE EN LA

2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE

AADE PROTEINURIA Y EDEMA

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PREECLAMPSIA: ETAPAS EVOLUTIVAS

ETAPA IV: COMPLICACIONES Convulsiones, rotura heptica Sndrome HELLP, edema pulm. etc

ETAPA III: HIPERTENSIN CON PROTEINURIA

ETAPA II: HIPERTENSIN SIN PROTEINURIA

ETAPA I: ASINTOMTICA MARCADORES : Biofsicos: Notch Bioqumicos: ac. rico, etc 22/11/2013

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CRITERIOS DIAGNSTICOS
PA: 140/90 A MS DESPUES DE 20 SEMANAS AUSENCIA DE PROTEINURIA PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPGSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU. REMITE ANTES DE 12 SEMANAS POST PARTO

HIPERTENS. GEST. LEVE

PA: >140/90 : > 20 SEMANAS PAM >106 Y < 126 30 mmHg 15 mm Hg SOBRE LA BASAL PAS Y PAD RESPECTIVAME. GESTA > 20 SEMANAS 22/11/2013

HIPERTENS. GEST. SEVERA

PA > 160/110 GESTA> 20 SEM. PAM: >126 O INCREMENTO EN 60 A 30 mmHg PAS O PAD RESPECTIVAMENTE GESTACIN > 20 SEMANAS 11

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MANEJO Y TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y, ESPECFICAS IGUALES A LAS DE PREECLAMPSIA LEVE Y SEVERA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DE GESTANTES CON HIPERTERT. GEST. SEVERA, MAYOR A GESTANTES CON PREECLAMPSIA LEVE

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PA: 140/90 PAM: > 106 Y< 126 >30 15 mmHg SOBRE LA BASAL PAS Y PAD RESP. PROTEINURIA: >300 mg y < 5 g ORINA 24 HRS. ALBUMINURIA CUALITATIVA: 1 + ORINA AZAR

EDEMAS: CARA EXTREMIDAES DESPUES DE 12 HRS. REPOSO AUMENTO DE PESO 2 Kg. A > X MES 500 G X SEMANA

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AMBULATORIO: REQUISITOS
GESTACIN < 37 SEMANAS PA: 140-150/90 100 mmHg. PROTEINURIA ESTABLE: < 1 GRAMO/24 H. 0 = < 2+ HEPATOGRAMA Y RENAL: NORMAL SIN COMPROMISO DE RGANO BLANCO CRECIMIENTO FETAL Y LQUIDO AMNITICO: NORMAL PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL NORMALES PACIENTE CONFIABLE : SIGNOS DE ALARMA CUENTA C/MEDIO DE TRANSPORTE ADECUADO: ACCESO FCIL
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INDICACIONES PARA: AMBULATORIO

REPOSO DLI. SEMISENTADA DIETA HIPERPROTICA CONTROL PA DIARIO CONTROL DE MOV. FETALES CONTROL DE PESO DIARIO SIGNOS DE ALARMA COMPROMETER A FAMILIA REEVALUAR C/ 72 HRS.

SOLICITAR
ECOGRAFIA: PBEF FLUJOMETRA DOPPLER - NST LABORATORIO: HT. PERFIL DE COAG. PERFIL RENAL PROTEINURIA/24 H. PERFIL HEPTICO EX ORINA LA FRECUENCIA DEPENDE LA CLNICA

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ESTACIONARIA O EMPEORA
ABRIR V.E: CATETER No, 18 CLNa 9 0/00 250 CC : 1 HORA, CONTINUAR SEGN DIURESIS DIETA: HIPERPROTEICA. NORCALR. NORMOSOD. BALANCE HDRICO MONITOREO DE FS.VS. Y OTROS REPOSO RELATIVO DLI NO SEDANTES NI TRANQUILIZANTES NO ANTIHIPERTENSIVOS SOLICITAR ANALISIS = A AMBULATORIO INTERCONSULTAS: CARDIUOL. OFTALM. NEFROL. U OTRAS ESPECIALIDADES PERTINENTES

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TRTAMIENTO ESPECFICO
MENORES DE 37 SEMANAS MEJORA: CONTINUAR EMBARAZO ESTACIONARIA O EMPEORA: HOSPITAL. PARA ESTUDIO Y TRAT. SE ESTABILIZA: ALTA Y CONTROL AMBULATORIO. EMPEORA: TRATAR COMO PREECLAMPSIA SEVERA MAYORES DE 37 SEMANAS TERMINAR LA GESTACIN: INDUCCIN (BISHOP) > DE 6 SI < DE 6; MADURACIN CON MISOPROSTOL VIA DE PARTO DE ELECCIN: VAGINAL CONDICIONES OBSTET. DESFAVORABLES: CESREA

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PA 0 > 160/110 PAM: > 126 O PAD > O = 110 PROTEINURIA 5 G/L 24 H, CUALITATIVA 3+

EDEMA: ZONAS NO DECLIVES GENERALIZADO O ANASARCA OLIGURIA= 0 < 500 CC/24 H. CREATININA: AUMENTADA: 1,2 mg/dl O MS

IINMINENCIA DE CONVULSIONES: NEUROLGICOS HGADO VISIN OIDO NUSEAS Y VMITOS ESTUPOR INCOC.

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MEDIDAS GENERALES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. HOSPITALIZACIN /MONITORIZACIN CONTINUA ABRIR V.E ( CATETER 16-18) CON CLNa 9 0/00 EVALUACIN CLNICA INMEDIATA : MADRE FETO SONDA FOLEY VESICAL INTERCONSULTAS: UCI, NEFROL. NEONATOLOGA, ETC BALANCE HDROELECTROLTICO PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL (TODAS LAS POSIBLES) FONDO DE OJO ECOGRAFA HEPTICA Rx TRAX EKG. ANALTICA: EVALUAR RGANOS BLANCO PRUEBA DE COAGULACIN

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TRATAMIENTO ESPECFICO
1. SULFATO DE Mg. (20% 10ml): 4 Gr. DILUIDO EN VOLUTROL 100 CC EN 10 a 20. LUEGO 1 a 2 gr C/H. HASTA 24 H DOSIS MXIMA 30 gr. EN 24 H. ANTIHIPERTENSIVOS LUEGO DE 30 DE SUL DE Mg. SI PA PERSISTE EN 160/110 : MANTENER PA EN 140-155/90-105 FLUIDO TERAPIA CON CLNa 9%o: SEGN DIUREIS, PVC E HIRAT NIFEDIPINO 10 MG SOLO VIA ORAL: C/ 30 Y LUEGO C/4-6 H FUROSEMIDA (20-40 mg VE : EDEMA AGUDO PULMN, INSUCIENCIACARDIACA, OLIGURIA SI A PESAR DEL TRATAMIENTO: PERSISTE HIPERTENSIN ARTERIAL (160/110) O O DE GRAVEDAD MATERNA Y/O FETAL TERMINAR EL EMBARAZO SIN

2. 3. 4. 5.

IMPORTAR EDAD GESTACIONAL

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TRATAMIENTO ESPECFICO
6. SE CONTROLA LA PRESIN Y MADRE Y FETO ESTABLES: LA CONDUCTA DEPENDE DE EDAD GESTACIONAL: - GESTANTE DE 34 SEMANAS A MAS: TERMINAR GESTACIN - GESTANTE MENOR DE 34 SEMANAS: - ADMINISTARA BETAMETAZONA 12mg IM c/24 hrs. O DEXAMETAZONA 6 mg IM C/6 (4 DOSIS) * MANEJO AGRESIVO: PARTO A 48 Hrs. LUEGO DE MADURACIN PULMONAR SALVO FETO Y/O MADRE SE AGRAVEN * MANEJO EXPECTANTE: PROLONGAR EMBARAZO HASTA 34 SEMANAS, SALVO URGENCIA MATERNA Y/O FETAL EVALUAR CAPACIDAD RESOLUTIVA: REFERENCIA OPORT.

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TRATAMIENTO ESPECFICO
7. 8. VIA DE PARTO: ELECCIN: PARTO VAGINAL, ESPONTNEO O INDUCIDO (INSTRUMENTADO). SI HAY MALAS CONDICIONES OBSTTRICAS: CESREA ANALGESIA DEL PARTO Y ANESTESIA DE CESREA: PERIDURAL ANESTESIA GENERAL: CRITERIO DE ANESTESILOGO O POR INDICACIN OBSTTRICA ESPECFICA: DPNI, SFA, PLAQUETOPENIA, ETC

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DOSIS MXIMA: 30 gr/24 hrs. EXCRECIN RENAL * SIGNOS DE ALARMA TOXICIDAD: - DISMINUCIN O ABOLICIN REFLEJO OSTEOTENDINOSO - FRECUENCIA RESPIRATORIA < DE 12X O PARO CARDIO RESP. - MANTENER DIURESIS > 30 ml (0.5 cc/kg/h) PARA EVITAR SU ACUMULACIN EN SANGRE EFECTOS -DOSIS TERAPUTICA: 4 a 8 mEq/l : HIPOTENSIN LEVE, CALOR, RUBOR - DOSIS MAYORES: 8 10 mEq/L: HIPOTONA, HIPORREFELXIA, PARO RESP. - DOSIS ALTAS: 15 a 20 mEq/l: INHIBICIN CONDUCC. CARDIACA: PARO -EFECTO EN EL FETO: HIPOTONA, SOMNOLENCIA, DEPRESIN AL NACER - ANTDOTO GLUCONATO DE CALCIO 10 % 10 ml =1 gr ev EN 2 MINUTOS PUEDE REPETIRSE CADA HORA DOSIS MXIMA: 16 gr/24 hrs. 22/11/2013 23

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CONVULSIONES TNICO-CLNICAS EN PACIENTE CON HIE

CONVULSIONES NO RELACIONADAS AL NIVEL DE HIPERTENSIN PUEDEN SER: ANTEPARTO, POST PARTO E INTRAPARTO

COMA

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