Dr Dragana arovi

PARODONTITIS APICALIS APEKSNI PARODONTITIS

1

Definicija
Ogranieno zapaljenje apeksnog parodoncijuma tj. tkiva oko vrha zuba, naziva se op optim imenom apeksni parodontitis (parodontitis apicalis).
Periodoncijum je tkivo ogranieno sa jedne strane, kompaktnim zidom alveole, a sa druge strane cementom korena zuba. Parodoncijum je tkivo kojeg ine zajedno alveolna kost, periodoncijum, cement korena zuba i gingiva.

Put od karijesa do parodontitisa

Klasifikacija
Prema toku i patohistolo patohistolokom nalazu, kao i prema klinikoj slici razlikuju se dva oblika apeksnih parodontitisa.
Jedan oblik ima akutni tok, i naziva se akutni apeksni parodontitis (parodontitis apicalis acuta) Drugi je hroninog toka, i poznat je kao hronini apeksni parodontitis (parodontitis apicalis chronica).
4

***

PARODONTITIS APICALIS ACUTA AKUTNI APEKSNI PARODONTITIS

6

Etiologija
Infekcija Trauma Hemijska oteenja

Infekcija
Bakterijska flora Anaerobne klice - Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Streptococcus mitis Aerobne bakterije Patogenost bakterija Agresivni enzimi enzimi: : hialuronidaza, fibrinolizin, kolagenaza Endotoksini lipopolisaharidi Egzotoksini: Egzotoksini : leukotoksin
(U poetnoj fazi uzrok akutnog apeksnog parodontitisa su produkti bakterijskog metabolizma, da bi kasnije do do lo do prodora i samih mikroorganizama u periapeksni prostor)

Putevi infekcije Foramen apikale Brojni foramini apikale Povredjeni periodoncijum Hematogeni put Limfni put (anahoreza) Prenosi se od susednog procesa

Trauma
Usled nepa nepaljivog endodontskog zahvata u korenskom kanalu zuba Ukoliko se pri endodontskoj obradi ne koristi odontometrija Neadekvatna upotreba kanalnih instrumenata prilikom mehanike obrade u korenskom kanalu. kanalu. Okluzijske traume (zub antagonista trpi veliko nefiziolo nefiziolo ko opterecenje koje dovodi do oteenja periodoncijuma)
9

Hemijska o oteenja
Jaka dezinficijentna sredstva za obradu kanala korena Neadekvatna primena arsena i drugih preparata za devitalizaciju pulpe Prepunjavanja korenskog kanala sredstvima za punjenje kanala korena, npr. JodoformJodoform-cement, AHAH-26, N2, idr. Zapaljenje parodonta izazvano lekovima naziva se medikamentni parodontitis (parodontitis apicalis medicamentosa)
10

Patohistologija
Serozni apeksni parodontitis Parodontitis apicalis serosa Hiperemini i dilatisani krvni sudovi Serozni eksudat Usled stvorenog edema zub je blago istisnut iz alveole i relativno pokretljiv Mo Moe postepeno da se povue ili da predje u endosni stadijum sa leukocitnom infiltracijom Gnojni apeksni parodontitis Parodontitis apicalis purulenta Na mnogim mestima oko kapilara nakupljaju se leukociti i histiociti sa obrazovanjem malih arista (mikroapscesi) ijim spajanjem se stvara gnojni infiltrat. irenjem procesa dolazi do dezorganizacije kostnih gredica pod uticajem osteoklasta i do resorpcije alveolarne kosti (ovo se dogadja ukoliko gnojni eksudat ne nadje izlaz kroz korenski kanal ili kroz alveolnu kost i spontano drenira) Masovna infiltracija neutrofilnih granulocita.
11

Razvojne faze oboljenja

1. 2. 3. 4.

Periodoncijumska faza Enostalna faza Subperiostna faza Submukozna faza

12

Periodoncijumska faza
Poetni stadijum apeksnog parodontitisa Proces ogranien na periodoncijum Poinje jakom hiperemijom krvnih sudova i seroznom eksudacijom oko apeksa zuba Ova faza predstavlja nastavak i komplikaciju ve postojeih zapaljenja pulpe (pulpitis serosa totalis, pulpitis chronica ulcerosa, pulpitis purulenta, nekroza, gangrena pulpe) Nema subjektivnih tegoba Nestaje uklanjanjem uzroka Bez fiziolo fiziolokih i morfolo morfolo kih posledica po obolelo tkivo Traje nekoliko sati, ukoliko se ne sprei prelazi u sledeu tzv. enostalnu fazu.
13

Subperiostna faza
Stvorena gnojna kolekcija u vidu apseca ili difuznog gnojnog infiltrata dalje se iri du du kostnih gredica i dospeva do periosta vilica. Pod pritiskom gnoja, periost se odi odi e od kosti pri emu nastaje tvrdo ispupenje, tzv. subperiostni apsces. Sa razvojem subperiostnog apscesa nastaje edem okolnog tkiva i obraza. Prodor gnoja iz apeksa zavisi od anatomskih detalja mimini mi miii i mi mi ii za vakanje. Drugi znaajan faktor u irenju gnojne kolekcije jesu zubi (polo (poloaj, nagib, du du ina korenova)

14

Enostalna faza
Brzo se iri i zahvata okolnu kost Brza pojava leukocitne infiltracije i stvaranje gnojnog infiltrata, tj. apscesa u apeksnom parodoncijumu. Zbog toga se ova faza naziva parodontitis apicalis purulenta. Daljim irenjem procesa iz ove faze nastaje subperiostna faza
15

Gnojna kolekcija nekad prodre oralno a nekad spolja, tj. potko potkono
Gornji centralni sekutici forniks Gornji lateralni sekutici palatum (koren nagnut distodistopalatumski) Gornji ocnjaci forniks ili palatum (zavisi od nagiba korena) Gornji molari palatum (palatinalni koren ) ili forniks (bukalni korenovi) Donji molari forniks (perforacija kosti iznad insercije m.bucalisa) ili spolja spoljanja strana ispod ko ko e (perforacija kosti ispod insercije m.bucalisa) Donji sekutici i onjaci submentalni apsces (perforacija kosti prema oralno)
16

Submukozna faza
Stadijum u kojem dolazi do stvaranja submukoznog apscesa, a ovaj nastaje prodiranjem gnojnog sadr sadraja kroz periost i njegovo razlivanje u submukozu Ovaj stadijum, kada se gnoj razlije u submukozu, naziva se parulis.
17

***

SIMPTOMATOLOGIJA

18

Prvi stadijum periodoncijumska faza

Simptomatologija
Subjektivni simptomi nisu naroito izra izraeni Zbog nagomilavanja seroznog eksudata u periodoncijum pacijent osea da je oboleli zub malo produ produen. Usled pojave edema, zub je blago istisnut iz alveole.

Objektivni nalaz
Mala osetljivost na vertikalnu perkusiju Nema iradirajucih bolova Test vitaliteta je negativan Rtg periodoncijumska linija je polumeseasto zadebljala, a lamina je ouvana.

19

Drugi stadijum enostalna faza

Simptomatologija
Subjektivni simptomi jako izra izraeni Spontani, trajni bolovi u vidu kljucanja koji su sinhroni sa kucanjem srca (pulzirajuci) Bolovi iradiraju difuzno prema uhu, oku i slepoonici Zub je veoma osetljiv i na najmanji dodir jezikom i pri zagri zagriaju Bolovi se pojaavaju i pri najmanjem naprezanju organizma Pacijent izbegava svaki telesni rad kao i horizontalni polo poloaj (no uglavnom provodi hodajui) Toplo poveava bol, a hladno deluje ubla ubla avajue Zub je vidno rasklaen i istisnut iz alveole (usled gnojnog sadr sadraja u periodoncijumu)

Objektivni nalaz
Zub je veoma bolan na perkusiju, kako vertikalnu tako i na horizontalnu Na sluznici oko obolelog zuba zapa zapaa se lokalizovano crvenilo i mali otok Zub osetljiv na palpaciju u predelu vrha korena Regionalne limfne lezde poveane, meke, pokretljive i bolne na palpaciju Op Opte stanje pacijena naru naru eno Telesna temperatura poveana Rtg nalaz slabo primetan u vidu alveolne osteoporoze. Re je o malom, lokalizovanom rareficijentnom ostitisu, koji ako se ne lei prelazi u akutni difuzni ostitis. Tada je lamina i najbli najblii deo alveolne kosti razoren, te vrhovi korenova slobodno lebde u rasvetljenju biv bive spongioze,

20

Apsces

21

Trei stadijum subperiostna faza

Simptomatologija Objektivni nalaz
Otok odgovarajue strane lica Otvaranje usta mo moe biti ote oteano Op Op te stanje pacijena naruseno Regionalne limfne lezde su poveane i bolne Zub je osetljiv na perkusiju i jako razlabavljen U predelu vrha korena zapa zapaa se tvrd osetljiv infiltrat iznad koga je sluznica intenzivno crvena Temperatura tela je obino povi povi ena i esto praena groznicom Rtg ne daje vidljive promene

Spontani bolovi postaju skoro nepodno nepodno ljivi dosti dostiui svoj maksimum zbog pritiska gnojne kolekcije na periost kao i zbog odvajanja (odizanja) periosta koji je bogato inervisan.

22

etvrti stadijum submukozna faza

Gnojni infiltrat se izliva submukozno, a bolovi slabe Op Op te stanje bolesnika je ne neto lak lak e jer je gnojni infiltrat probio periost i razlio se ispod sluznice te se zavr zavrava submukoznim apscesom, tzv. parulis Infiltrat je mek i fluktuira (na dodir) Gnojna kolekcija mo moe da se izlije u usnu duplju, sinus maksilaris (empijem sinusa) ili kroz ko kou subkutano (fistula) Po izlivanj gnojne kolekcije reparacija Restitutio ad integrum ne treba oekivati sve dok se ne ukloni tetni sadr sadraj iz radiksnog kanala Ponovna pojava apscesa (akutna egzacerbacija) pod uticajem lokalnih ili op optih faktora naziva se phenix apsces
23

Flegmona
U retkim sluajevima gnojni proces mo moe da se iri i dalje pri emu nastaje osteomijelitis ili ascedentna ili descendentna flegmona lica ili vrata Flegmona je fudroajantno , intenzivno zapaljenje, nejasno ogranieno, koje se difuzno iri, sastavljeno iz mno mno tva sitnih apscesa. Zapaljenje zahvata vezivno tkivo i iri se du du krvnih sudova, zauzimajui jednu ili vi vie lo lo a. Ko Koa je kod flegmone plaviastocrvene boje usled cijanoze tkiva, a postoji i mrki eksudat sa te tekim zadahom.
24

25

***

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA HRONINI APEKSNI PARODONTITIS

26

Definicija
Hronini apeksni parodontitis predstavlja odbrambenu reakciju periapeksnog tkiva na dejstvo tetnih nadra nadraaja koji dolaze iz kanala korena zuba. Karakterie se produktivnim zapaljenjem gde Karakteri dolazi do proliferacije vezivnog tkiva odnosno do stvaranja granulomatoznog* tkiva koje ima odbrambenu ulogu.
* Granulomatozno tkivo je naziv za granulaciono tkivo koje je bogato infiltrovano elijama karakteristinim za hronina zapaljenja (limfociti, plazmociti, makrofagi)
27

Etiologija

Infekcija Trauma Hemijska oteenja

28

Patogeneza
tetni nadra nadraaj iz korenskog kanala dospeva preko centralnog foramena ili foramina apikale izazivajui zapaljenske promene. Infiltracija apeksnog parodoncijuma elijama karakteristinim za hronino zapaljenje (limfociti, plazmociti, makrofagi) Ukoliko je intenzitet nadra nadraaja blag, a njegovo nadra nadra ajno dejstvo dugotrajno, proces postaje hronian. Opse Opse na proliferacija granulomatoznog tkiva dovodi do resorpcije alveoralne kosti (osteoklasti). Osteoklasti oslobadjaju i znatnu koliinu H+ jona koji razaraju mineralnu supstancu ko kotanog tkiva. Ako se izvor tetne nokse odstani, hronina lezija nestaje i dolazi do izleenja. Pod dejstvom oseoblasta dolazi do apozicije kosti. U nekim sluajevima umesto apozicije dolazi do obrazovanja fibrozne brazgotine (cikatriksa) 29

Klasifikacija hroninih periapeksnih oboljenja

1. 2.

3.

4.

Parodontitis apicalis chronica fibrosa Parodontitis apicalis chronica granulomatosa progresivadifusa Partch Parodontitis apicalis chronica circumscripta granulom Cistis dento radicularis
30

Parodontitis apicalis chronica fibrosa

Fibrozno zadebljanje periodontalne membrane oko vrha korena zuba Zadebljanje je slino o oiljnom tkivu Proliferacija periodoncijumske membrane vr vri pritisak na lamina duru koja se istanjuje, a granulaciono tkivo prodire u upline alveolarne kosti i razara kostne gredice koje su prethodno izgubile kalcijum. Obino se sree kod zuba koji su endodontski leeni.
31

Parodontitis apicalis chronica granulomatosa progresivadifusa Partch

Novostvoreno bujno granulomatozno tkivo , koje je infiltrovano elijama zapaljenja, iri se difuzno oko apeksa zuba, bez vidljivog ogranienja. Dolazi do osteolize Mo Mo e doi i do cementolize Povremeno se u predelu vrha obolelog zuba stvara mali vori crvenkaste boje sa utom takom na sredini, veliine iodine glave ili zrna gra graka vori povremeno prska i iz njega se izliva ukasti eksudat Razlikuju se
miran, latentni stadijum bez fistule stadijum akutne egzacerbacije sa fistulom

Kod difuznog procesa nema kolagenih vlakana, jer se kolagena vlakna javljaju kod procesa koji imaju tendenciju ograniavanja.
32

*** PARODONTITIS APICALIS CHRONICA CIRCUMSCRIPTA -

GRANULOM
33

Granulom
Granulom predstavlja proliferacijsko zapaljenje periapeksnog tkiva koje karakteri karakterie granulomatozno tkivo uz prisustvo limfocita, plazmocita i makrofaga. Hronino zapaljenje periapeksnog tkiva bez vidno izra izra enih znakova i simptoma oboljenja. Nastaje kao posledica nesanirane nekroze, ispod silikata bez podloge ili gangrene zubne pulpe. Lokalizovan na vrhu korena, redje lateralno ili ispod bifurkacije vi viekorenih zuba. Sastavljen od granulomatoznog tkiva i vrsto vezan vezivnim vlaknima za vrh korena zuba. Ima izgled mesnate mase bledo ukaste ili zatvoreno crvene boje. Tkivo granuloma buja i raste i adaptira se u prostor razgradjene kosti. Razgradnja se odvija pod dejstvom osteoklasta. 34

Rtg

35

Patohistolo Patohistolo ki nalaz

Prost granulom: sastavljen iz granulomatoznog tkiva, bogat mladim vezivnim elementima. U toku sazrevanja zrelo fibrozno tkivo siroma siromano elijskim elementima i okolo obavijen vezivnim tkivom i kapsulom od kolagenih vlakana. Epetelio granulom: pored vezivnog tkiva ima i limfocita, plazmocita, makrofaga, a sree se i epitel (nastaje u procesu metaplazije u samom granulomu kao adaptacijski fenomen). Postoje i tvorevine u obliku epitelnih izdanaka ili traka koje pokazuju tendenciju ka cistinoj transformaciji.
36

Zone u razvoju granuloma

Zona nekroze ili infekcije
Nekrotina pulpa u predelu foramena apikale Neutrofilni leukociti Egzotoksini, endotoksini, antigeni, bakterijski enzimi, faktori hemotaksije

Zona kontaminacije
Dilatacija kapilara sa eksudacijom i elijskom infiltracijom (limfociti, plazmociti i makrofagi) Nastaju vi viejedarni OSTEOKLASI koji razaraju kost tj. fundus alveole.

Zona iritacije
Nastali resorbovani prostor se ispunjava granulomatoznim tkivom

Zona stimulacije
Aktivnost osteoblasta i fibroblasta Stvaranje gustih snopova vezivnog tkiva koje obrazuje granulaciono tkivo Imunoglobulini (IgG 70%, IgA 14%, IgE 10%, IgM 4%) Russelova tela telaca Mastociti Kristali holesterola
37

Subjektivni simptomi

Nema izra izraenih subjektivnih tegoba osim u subakutnoj fazi i kod akutnih pogor pogoranja kada se javlja poetna simptomatologija akutnog parodontitisa.

38

Objektivni nalaz
Nema klasinog bola, ve je prisutna nelagodnost u predelu suspektnog zuba Zub je promenio boju Zub je osteen i ranije leen Kod zuba sa otvorenim kavumom kada se ulazi u kanal sondom osea se jak foetor ex ore U visini korena na labijalnoj ili bukalnoj strani zapa zapaa se tamno crvena kvr kvrica koja je najee ispunjena utim sekretom Na mestu zatvaranja fistule zapa zapaa se bledi o o iljak cikatriks
TEST VITALITETA negativan PERKUSIJA tupi zvuk, neznatna neprijatnost. Horizontalna perkusija fremitus u projekciji vrha korena zuba PALPACIJA mogue osetiti fremitus uspod jagodice prsta u projekciji vrha korena zuba

39

*** CISTIS

DENTODENTO -RADIKSNE CISTE

40

Definicija
Cista predstavlja periapeksni proces oko vrha zuba koja u svom sredi sreditu sadr sadr i upljinu iznutra oblo oblo enu epitelom (vi (vieslojan, ponekad cilindrian, a od mesta do mesta i trepljasti) i ispunjenu teno nou, a od okolnog ko kotanog tkiva odvojenu vezivnim tkivom. Sadr Sadr aj ciste koagulisana belanevinasta masa, a nekada i masa elijskih elemenata medju kojima se nalaze i leukociti, a u nekim sluajevima nalazi se i obilje holesterinskih kristala.
41

Etiologija
Mehanizam nastajanja jo jo nije dovoljno razja razja njen, ali najvei broj autora se sla slae da epitelni pokriva ciste potie od ostataka HertwigHertwig-ove ko ko uljice odnosno od Malassez Malassez-ovog epitela periodoncijuma. Pod dejstvom zapaljenskih stimulanasa verovatno dolazi do umno umno avanja epitelnih elija iz MalessezMalessez-ovih ostrvaca koja urastaju u granulaciono tkivo. Kako epitelno tkivo nema krvnih sudova, to se ono ishranjuje difuzijom iz okolnog granulacionog tkiva. Epitel mo moe da prekrije foramen apikale tako da sekret vi vie ne odlazi prema kanalu korena i u tom sluaju dolazi do zastoja sekrecije. Bujanjem epitela stvara se epitelna membrana koja se zatvara i tako poinje stvaranje ciste.

42

***

43

Simptomatologija
Nema izra izraenih subjektivnih smetnji osim u stanjima zapaljenja kada dodje do prodora infektivnog agensa preko apeksnog otvora iz kanala. Tada se javljaju simptomi akutnog gnojnog parodontitisa sa gnojnim sadr sadrajem. Kod jako razvijenih cista pomeranje zuba, deformiteti na alveolarnoj kosti, Dipitrenov fenomen (palpacijom tog predela izaziva se um krepitacije)
44

RTG nalaz
Postojanje periapeksne oseoporoze

45

46

47

48

49

50