Sesiones Entrevista Motivacional - Desconocido

TOMO II
MANUAL DE ENTREVISTA Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN CONDUCTAS ADICTIVAS SESIONES PARA PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL
Milton Rojas Valero 2 Edicin
TOMO II
Milton J. Rojas Valero
CENTRO DE INFORMACIN Y EDUCACIN PARA LA PREVENCIN DEL ABUSO DE DROGAS
REPBLICA DEL PER
CONCEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA E IMNOVACION TECNOLOGICA
Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
MANUAL DE ENTREVISTA Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN CONDUCTAS ADICTIVAS. SESIONES PARA PROFESIONALES DE LA SALUD. Milton J. Rojas Valero mrojas@cedro.org.pe / Miltonroj@hotmail.com Telfonos (501) 992759622 4475837 4456665 Segunda edicin: Enero 2010 ISBN: N 978-9972-50-112-8 Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 201003434 Copyright 2010: Milton J. Rojas Valero CONCYTEC, en esta Segunda Edicin Tiraje: 500 ejemplares Subvencin CONCYTEC N 965-2009-CONCYTEC-OAJ Consejo Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Tecnolgica - CONCYTEC Presidente: Dr. Augusto Mellado Mndez Av. Del Aire 485, San Borja, Lima Per Telefax: (51) 01-2251150 www.concytec.gob.pe Impreso por: Industria Grfica MACOLE S.R.L. Derechos Reservados. Prohibida la reproduccin de esta publicacin por cualquier sistema conocido sin la autorizacin escrita del autor; y del editor en la presente edicin.
Milton Rojas Valero - 2010
EQUIPO TERAPEUTICO Lugar de Escucha- CEDRO Milton Rojas V. Psiclogo, psicoterapeuta, grado: Master en Drogodependencias (Universidad Peruana Cayetano Heredia-2007). Encargado del programa Lugar de Escucha de CEDRO. Entrenamiento en La Casa, Bogot, Colombia; DAYTOP INC., New York.. Pasantas en Villa Renata en Lido, Venecia, Italia e Instituto Spiral de Madrid, Espaa. Docencia: Maestra Iberoamericana On-Line en Drogodependencias (OEA-CICAD/ UNED). Profesor invitado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Pontificia Universidad Catlica del Per y Federico Villarreal. Publicaciones: libros, artculos en revistas cientficas del pas y del extranjero. Ganador del Premio de Psicologa, rea Salud, del Colegio de Psiclogos del Per. 1999. Primer Presidente de la Sociedad Peruana de Psiclogos en Conductas Adictivas. Karen Rzuri T. Psicloga clnica, psicoterapeuta, formacin en evaluacin y diagnstico clnico (Hospital Hermilio Valdizn), estudios de Maestra en Psicologa Clnica, docente de la Universidad San Martn de Porras. Gianfranco Chiappe T. Psiclogo clnico, psicoterapeuta, formacin en el instituto IPETEC. Jimena Zereceda G. Psicloga clnica, psicoterapeuta, formacin en el Centro de Rehabilitacin de aa y en el instituto IPETEC. Erica Boyanovich G. Psicloga clnica, psicoterapeuta. Rosanna aupari J. Mdica psiquiatra, estudios de maestra en drogodependencias (Universidad Peruana Federico Villarreal), especializacin en adicciones y miembro del equipo teraputico del pabelln 18 del hospital Vctor Larco Herrera. Alonso Vergara T. Psiclogo, diplomado en drogodependencias (DEVIDA/Colegio de Psiclogos).
NDICE
INTRODUCCIN 1. Modulo I: principios bsicos para el desarrollo de las sesiones. 1.1. Tema I: Indicadores subjetivos del consumo de SPAs. 1.1.2. Marihuana 1.1.3. Clorhidrato de cocana 1.1.4. Pasta Bsica de Cocana 1.2. Tema II: La resistencia. Consultantes pre-contempladores (Clientes reticentes o reacios) 1.3. Tema III: Evaluacin de los patrones de consumo de SPAs. 1.4. Tema IV: Consejo psicolgico y motivacin en padres de familia con hijo o hija drogodependiente. 1.4.1. 1.4.2. Demostracin de las relaciones familiares Consejera familiar. Algunas prescripciones 7 9 11 11 12 13 14 17 19 20 22 24 25 26 28 28 28 29 29 30 31 33 33 33 34 34 35 36 36
1.5. Tema V: Adiccin femenina 1.5.1. 1.5.2. Aspectos clnicos considerando la especializacin. Sugerencias y consejos prcticos en adiccin femenina.
1.6. Tema VI: Terapia farmacolgica y evaluacin clnica 1.6.1. Terapia farmacolgica 1.6.2. Evaluacin y diagnostico mdico a travs de la neuroimagen. 1.6.3. En evaluacin y diagnostico psicolgico 1.7. Tema VII: Mecanismos celulares y bioqumicas en la dependencia cocanica 1.7.1. Descripcin y anlisis 1.8. Tema VIII: Consumo, abuso y dependencia de alcohol 1.8.1. 1.8.2. 1.8.3. 1.8.4. 1.8.5. 1.8.6. 1.8.7. 1.8.8. 1.8.9.
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Descripcin y anlisis de las zonas o niveles, segn Babor y Higgins-Biddle. Qu es una bebida estndar? Cmo calcular el contenido del alcohol en una bebida? Riesgos asociados al abuso y dependencia de bebidas alcohlicas. Procedimientos Qu es un consumo de bajo riesgo? Cmo puede cambiar sus hbitos de consumo de alcohol? Buenas razones para beber menos Si bebo dentro de los lmites de bajo riesgo
1.9. Tema IX: Pruebas toxicolgicas en la deteccin del consumo de SPAs 1.9.1. 1.9.2. 1.9.3. 1.9.4. 1.9.5. 1.9.6. El test de cabello El test de orina Las cadenas de seguridad y custodia Interpretacin de los resultados Deteccin en el trabajo y deportes Aspectos legales y ticos
37 37 38 39 40 40 40 40 40 42 42 44 44 44 44 45 46 48 53 57 60 65 61 62 76 82 85 91 99 99 102 104 106

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1.10. Tema X: Emergencia asociadas al uso y abuso de SPAs 1.10.1. Diagnostico de la dependencia 1.10.2. Diagnostico de abuso 1.10.2.1.Trastornos inducidos por el alcohol, segn el DSM IV. 1.11. Tema XI: La derivacin del caso 1.11.1. Aspectos clnicos 1.11.2. Aspectos Econmicos 1.11.3. Aspectos Geogrficos 2. Modulo II: Estructura de las sesiones tipo
2.1 Evaluacin y diagnstico motivacional y entrevistas motivacionales 2.1.1 Sesin: Trabajando de Pre-Contemplacin a Contemplacin 2.1.2 Sesin: Trabajando de Contemplacin a Preparacin 2.1.3 Sesin: Trabajando de Preparacin a Accin 2.1.4 Sesin: Trabajando de Accin a Mantenimiento 2.2 Consejo y Psicoterapia motivacional con enfoque cognitivo-conductual 2.2.1 Sesin I: Acogida y apertura 2.2.2 Sesin II: Tcnicas basadas en la informacin 2.2.3 Sesin III: Afianzamiento de la motivacin 2.2.4 Sesin IV: Control de estmulos 2.2.5 Sesin V: Habilidades para el rechazo del consumo 2.2.6 Sesin VI: Pensamientos automticos ANEXOS 1. 2. 3. 4. Instrumento No. 1: Ficha de Atencin Instrumento No. 2: Cuestionario sobre las Consecuencias del Alcohol y las Drogas (ADCQ - por sus siglas en ingls Alcohol and Drug Consequences Questionnaire). Instrumento No. 3: Escala de Balance Decisional de Alcohol (y drogas ilegales). Instrumento No. 4: Escala de la Preparacin para el Cambio y Ansiedad ante el Tratamiento (SOCRATES 8D).
5.
Instrumento No. 5: Lo que quiero del tratamiento (William R. Miller y Janice M. Brown). 6. Instrumento No. 6: Inventario de Ansiedad y Control de tu estado de nimo. 7. Instrumento No. 7: Balance Decisional 8. Instrumento No. 8: URICA. Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bauls, 2003). 9. Instrumento No. 9: Cuestionario de Procesos de Cambio (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bauls, 2003) 10. Instrumento No. 10: Cuestionario de Craving de Rogers D. Weiss (Tomado de Tejero, Trujols y Siol, 2003). 11. Instrumento No. 11: AUDIT. Test de identificacin de Trastornos por Consumo de Alcohol: versin entrevista BIBLIOGRAFA
109 112 114 116 120 124 126 127
INTRODUCCIN
El presente manual de aplicacin de consejo y psicoterapia motivacional en casos de drogodependencias, est dirigido a profesionales de la salud, preferentemente de la salud mental: psiclogos, mdicos, psiquiatras, neurlogos, enfermeras. Tambin, educadores, tutores, consejeros calificados, agentes policiales, militares y ex consumidores de sustancias psicoactivas recuperados y habilitados debidamente. Los profesionales mencionados, ms all del nivel de desarrollo y experiencia alcanzado, carezcan del suficiente dominio sobre los fundamentos bsicos del consejo psicolgico y las sesiones motivacionales, vistas desde la perspectiva humanista-cognitivo, que les permitir comprender cmo y cundo modificar el abordaje bsico en cada caso. El manual se divide en dos reas de trabajo: el Mdulo Nmero I, donde se trata los principios bsicos para el desarrollo de las sesiones: indicadores subjetivos del consumo de sustancias, la resistencia, evaluacin de los patrones de consumo de sustancias psicoactivas, consejo psicolgico y motivacin en padres de familia y adiccin femenina. Aborda tambin los conceptos bsicos sobre terapia farmacolgica, evaluacin clnica, mecanismos celulares y bioqumicos de la dependencia cocanica. Igualmente, consumo, abuso y dependencia de alcohol, pruebas toxicolgicas en la deteccin del consumo de sustancias y emergencias asociadas al uso y abuso de sustancias La siguiente rea, Mdulo Nmero II, trata del desarrollo de las seis sesiones en el siguiente orden: acogida y apertura, tcnicas basadas en la informacin, afianzamiento de la motivacin y el compromiso para interrumpir el consumo, control de estmulos y habilidades para el rechazo del consumo y pensamientos automticos. Las sesiones se enmarcan dentro del enfoque Humanista- Cognitivo. Para quienes estn interesados en incursionar en el modelo cognitivo, podemos decirles que una de las caractersticas de esta modalidad que se diferencia de otras, es que usted podr crecer como consejero o terapeuta, aplicando a su propia persona, las herramientas que se describen en este manual. Es decir, muchas de las estrategias sugeridas, podr aplicarlas en usted, frente a los problemas cotidianos. Consideramos el consejo psicolgico y las entrevistas motivacionales, como un mtodo de aprendizaje o reaprendizaje de mecanismos desadaptativos que no necesariamente han sido incorporados e intensificados por el comportamiento adictivo. Estas deformaciones cognitivas, asociadas al sostenimiento del consumo desde la perspectiva cognitivapueden se exploradas, intervenidas y corregidas, pudiendo, por tanto, contribuir enormemente en la reestructuracin general del cliente. Es, a partir de los perfiles de las sesiones de consejo psicolgico y de induccinmotivacin, practicado en el Programa Lugar de Escucha de CEDRO, que se intenta transmitir el modelo, el mismo que no ser difcil extrapolar al tratamiento, como un puente para mejorar el pronstico del caso.
El esquema general de las sesiones motivacionales, tiene dos niveles. El primero, orientado a construir y fortalecer la motivacin dentro de un esquema en espiral. Para los efectos, se han desagregado cada una de las fases y se dan los pasos a seguir y algunas estrategias motivacionales para la progresin y llegar al inicio de un proceso de tratamiento. El segundo nivel, est caracterizado por seis sesiones tipo, destacando la brevedad del nmero de sesiones, la relacin teraputica estable, el esfuerzo de colaboracin entre el terapeuta y el consultante, la utilizacin del mtodo socrtico dentro de un espacio estructurado y semi-directivo, orientado como modelo educativo, las tcnicas empleadas descansan en el mtodo inductivo y la agenda de tareas para la casa. En tanto, los conocimientos tericos y prcticos del clnico experimentado, harn ms fcil y cuidadosa la lectura del presente manual, que deber servir como un marco de referencia, aun para el consejero o clnico menos experimentado o en fase de formacin.
MDULO I PRINCIPIOS BSICOS PARA EL DESARROLLO DE LAS SESIONES
1.1 TEMA 1 Indicadores subjetivos del consumo de SPAs Es indudable que, hablar de indicadores de consumo de Sustancias Psicoactivas (en adelante SPAs) ilegales, particularmente cuando an no se ha establecido la dependencia, es complejo, dado que un grupo importante de caractersticas de consumo se superponen con rasgos de otros comportamientos desadaptativos. En todo caso, el siguiente listado de caractersticas fsicas, psicosociales y cognitivomotivacionales, tienen una carga subjetiva (Por ejemplo: ojos inyectados rojos, irritabilidad, alejamiento de la familia, prdida de peso, etc., pueden presentarse por otras razones). No obstante, nos pueden servir como pautas a considerar en la evaluacin inicial, tanto con el consumidor como en la consumidora. As, al momento de intentar dilucidar la presencia de consumo de SPAs, hay que considerar un conjunto de caractersticas, signos y sntomas. Del mismo modo, adjuntamos los criterios clnicos segn del DSM IV, en la caracterizacin de la intoxicacin (caractersticas durante el consumo) por marihuana y cocana, aspectos clnicos que pueden servir como base para ir dilucidando presencia de consumo. Algunos de los signos de posible consumo de SPAs pueden ser: 1.1.1. Marihuana Caractersticas fsicas: ampollas o quemaduras en los dedos, puede haber delgadez, exagerado apetito, pupilas de los ojos extremadamente grandes (dilatadas) o extremadamente pequeas (puntiformes). Caractersticas psicosociales: irritabilidad o agresividad, mentiras frecuentes, bajo rendimiento, puede haber desercin escolar, alejamiento de la familia. Caractersticas cognitivo-motivacional: marcado desinters por los estudios, las relaciones familiares y sociales, ideas y pensamientos pro consumo. Evidencias: residuos de marihuana (hierba seca de color verde), al fumarse despide un olor caracterstico penetrante, que se impregna fcilmente en la ropa, hallazgos de frascos descongestionantes oculares (por ejemplo: colirio). Nombre comn y jerga respecto del consumo de marihuana: Pito, Pitillo, Tola, Huiro, Marimba, Troncho, Grifa, Mary Jane, Hierba, Ganja. Chicharra, Pava (residuos de la marihuana); Moo (hoja de la marihuana, no tiene pepa); Mixto Misterio (cigarrillo de marihuana mezclada con PBC); Mix Rey Mix Coca (cigarro de marihuana y cocana), Bembos (fumar marihuana con cocana), Una Pitada (una fumada), Stone (estar bajo los efectos de la marihuana), Mixto de Reyes (marihuana con cocana), Burro (cigarrillo grande de marihuana), Yoins (cigarrillo de marihuana); Mariguanero, Macoero (adicto a marihuana)
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Tipos de marihuana en nuestro medio: Tradicionales: La ponzoa, moo rojo, roja. No tradicionales: super skunk (una de ellas, la hidropnica), indica, purple haze, etc. Los criterios a considerar, en la intoxicacin por cannabis no dependencia se presentan en el Cuadro No. 1. Cuadro 1
Criterios para el Diagnstico de intoxicacin por cannabis, segn el DSM IV I. Consumo reciente de marihuana II. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (por ejemplo: deterioro de la coordinacin motora, euforia ansiedad, sensacin que el tiempo transcurre lentamente, detrimento de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de marihuana. III. Dos (o ms) de los siguientes sntomas que aparecen a las dos horas del consumo de marihuana: 1. 2. 3. 4. Inyeccin conjuntival Aumento de apetito Sequedad de boca Taquicardia
IV. Los sntomas no son debido a enfermedad mdica, ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
1.1.2. Clorhidrato de Cocana Caractersticas fsicas: puede haber delgadez (prdida de apetito), palidez, destilacin nasal, sangrado de las fosas nasales. En el caso de adultos, dficit o interrupcin de la actividad sexual. Caractersticas psicosociales: agresividad, hiperactividad, paranoia, mentiras frecuentes, manipulaciones, dficit motivacional, insomnio, celotipia, etc. Caractersticas cognitivo-motivacional: dficit motivacional, intensificacin de las ideas y concepciones irracionales, deterioro del juicio, etc. Evidencias: frecuente destilacin nasal, heridas o sangrado de las fosas nasales, residuos de cocana (polvo blanco, cristalino, parecido al polvo de hornear). Nombre comn y jerga respecto del consumo de cocana: Cloro, Coca, Chamo, Blanca. King Size (envoltura grande de cocana), Paco (envoltura de cocana),
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Coquero (consumidor de cocana), Tiros (nmero de aspiraciones de cocana), Jaln (aspiracin fuerte de cocana), Thriller, Duro (estar bajo los efectos de la cocana). Tambin: Raya, Lnea (cocana en lnea lista para el consumo), Reventn (consumo excesivo de cocana), Patear, Bambear, Rebajar (adulterar la cocana), Noica, Perseguilona (efectos de paranoia frecuentemente durante la intoxicacin) Bajn, Depre (efectos post consumo), Lora (habla incansablemente, verborrea).
1.1.3. Pasta Bsica de Cocana (PBC). Caractersticas fsicas: delgadez, cambios en el color de la piel (plomizo), deterioro dental, cada del cabello, ampollas en los dedos, ojeras, problemas estomacales. Caractersticas psicosociales: invierte su ciclo de vida: de da duerme y de noche sale a la calle. Comportamiento antisocial o psicoptico10 (deshonestidad, cinismo, manipulaciones, mentiras frecuentes, robos, etc.). Comportamientos delincuenciales, agresividad, hambre de droga, frecuenta con gente de dudosa reputacin o consumidores. Caractersticas cognitivo-motivacional: deterioro del juicio, inmadurez patolgica, dficit motivacional. Evidencias: residuos de PBC (polvo de color crema, pastoso con grumuelos), habitualmente envueltos con papel peridico o papel comn. Hallazgo de palitos de fsforo partidos por la mitad. Al fumar la droga despide un olor ftido penetrante. Nombre comn y jerga respecto del consumo de pasta bsica de cocana. Pye, Pastel, Pasta, PBC. Tabacazo Clavo (mezcla de PBC con cigarrillo), Kete (envoltura de PBC), Pastrulo, pastelero (adicto a PBC), Tamal (envoltura grande de PBC), trixto (mezcla de PBC, tabaco y marihuana), Duro, Muda (efectos durante la intoxicacin). (*) En lo que se refiere a las principales caractersticas clnicas y nombres comunes de las SPAs qumicas o sintticas, remitirse al Tomo I.
1.2 TEMA 2 La resistencia. Consultantes pre-contempladores (Clientes reticentes o reacios) Para Miller y Rollnick, 1991 y 2003 y Miller, 2001, el estilo en que se afronta la resistencia esperada de parte del adicto o adicta, es extremadamente importante en la psicoterapia motivacional. Contrariamente a lo trabajado por otros enfoques caracterizados por un estilo confrontacional tradicional, en las entrevistas motivacionales se trata de evitar que surja o que aumente la resistencia.
10 En el contexto psicopatolgico los trastornos antisociales o psicopticos inducidos por sustancias psicoactivas son de tipo II; es decir, luego de la instalacin de la dependencia se incorporan una gama de comportamientos antisociales, en muchos casos delincuenciales. Ms bien, el trastorno psicoptico tipo I o primario son comportamientos antisociales que devienen desde la niez. 12 Milton Rojas Valero - 2010
Se espera que un grupo importante de usuarios y usuarias de SPAs, no estn interesados o interesadas en interrumpir el consumo. En todo caso, son los que podramos denominarlos precontempladores. Sin embargo, otro grupo importante de ellos o ellas pueden solicitar ayuda, aunque por una ganancia secundaria (para evitar el abandono de la esposa, esposo o pareja, por problemas policiales o judiciales, etc. En el caso de los y las adolescentes, para obtener algn premio, etc.). Otro grupo acudir a consulta coaccionado, denotando una total falta de inters por escuchar o introducir algunos cambios en su vida. Aspectos a considerar: La forma como se afronta la resistencia, es un tema fundamental en las sesiones motivacionales. La resistencia tambin guarda relacin con los estilos y rasgos de personalidad de los terapeutas, ms all de su formacin. La resistencia tambin est influenciada por otros factores, como familiares, sociales, etc. La persistencia de la resistencia, es un indicador de la necesidad de cambio de tctica, dado que posiblemente estemos utilizando aqullas que no corresponden al estadio donde se encuentra el consumidor. El verdadero arte de la psicoterapia, se somete a examen en el reconocimiento y manejo de la resistencia. En esta etapa el drama del cambio se desvela.
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Cuadro 2 Cuatro categoras de la conducta de resistencia del consumidor de SPAs, segn W. Miller y S. Rollnick
1. Argumentar. El cliente pone a prueba la habilidad, nivel de conocimiento o manejo del tema del terapeuta. Retar. Evala de forma directa lo que el terapeuta ha dicho. Desvalorizacin. Cuestiona la autoridad personal del terapeuta y, particularmente, sus conocimientos. Hostilidad. Expresa su hostilidad directamente al terapeuta. 2. Interrumpir. El cliente corta e interrumpe al terapeuta de una forma defensiva. Discutir. Habla mientras que el terapeuta est hablando an, sin esperar a que se produzca una pausa o silencio. Cortar. Corta con palabras claramente intencionadas al terapeuta. 3. Negar. El consultante no quiere reconocer los problemas, cooperar, aceptar la responsabilidad, recibir o aceptar un consejo. Culpabilizar: culpa a los dems de sus problemas Estar en desacuerdo: est en desacuerdo con la sugerencia dada por el terapeuta, sin ofrecer una alternativa constructiva. Excusarse: utiliza excusas para justificar su comportamiento pro-consumo. Reclamar la impunidad: asegura que no corre peligro alguno. Minimizacin: alude que el terapeuta exagera los riesgos o peligros. Pesimismo: hace comentarios generales sobre s mismo o sobre los dems que son pesimistas, auto-culpabilizadores en tono negativo. Reticencia: expresa reservas y reticencia sobre la informacin o el consejo dado. No querer cambiar: manifiesta falta de deseo de querer cambiar, o una intencin de no hacerlo. 4. Ignorar. el cliente da seales de no seguir o ignorar al terapeuta. Falta de atencin: su respuesta indica que no est siguiendo o no est atendiendo al terapeuta. Falta de respuesta: cuando responde a las preguntas del terapeuta, da una respuesta que no es adecuada a la pregunta. No respuesta: da una contestacin no audible o no verbal a la pregunta del terapeuta. Desviarse: cambia la direccin de la conversacin que el terapeuta sigue.
Adaptado de Miller y Rollnick (1999). La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas.
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Cuadro 3 Cmo trabajar la resistencia

QU HACER Si no desea permanecer en el consultorio, no detenerlo. Informarle sobre la confidencialidad de datos y el respeto a su privacidad. Frente a la resistencia: Evitar que sta surja o aumente. Invitar a conversar de otros temas o aspectos de su vida. Debera quedar claro que se respetar su actitud o posicin frente al consumo. Preguntar cuidadosamente cules son ventajas que encuentra por el hecho de estar en consumo? Asumir una actitud de escucha activa. Explorar la elaboracin y el curso de sus argumentos que sostienen el consumo. QU NO HACER Si no desea permanecer en el consultorio, tratar de detenerlo. No informarle sobre los aspectos relacionados con la confidencia. Frente a la resistencia: confrontarlo o confrontarla. Insistir en el tema de las drogas. Tratar de convencerlo denodadamente respecto a la interrupcin del uso. Describir las abstinencia. ventajas de la
No dejar hablar al consultante. No prestarle atencin a los aspectos cognitivos (creencias, ideas, mitos), as como a los mecanismos de defensa proconsumo (auto-engao, negacin, racionalizacin, etc.).
Cuadro 4 Argumentos comunes que esgrimen los consumidores y consumidoras como parte de la resistencia y en la continuacin del consumo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. No soy adicto, solo consumo marihuana una vez a la semana. No puedo dejarlo porque todos lo hacen. No es necesaria la ayuda, solo dejar de consumir. Dejar de consumir cuando yo lo decida. No soy adicta, slo tomo bebidas alcohlicas con cocana. Fumar marihuana me relaja y me hace sentir bien. Fumar marihuana no presenta riesgo alguno dado que tiene usos teraputicos. Conozco a miles de fumadores de marihuana que no tienen ningn problema de salud. 9. Soy amigo de mucha gente que consume cocana, tienen mucho dinero, son profesionales, tienen mucho prestigio, algunos son personajes importantes, y nunca han tenido problemas. 10. Yo, slo marihuana, nada de drogas qumicas. Soy de la onda ecolgica. 11. Mis padres fueron hippies, el consumo de marihuana no les ha trado ningn problema. Adems, son personas exitosas. 12. En muchos pases el consumo de marihuana es legal. 13. Dejar la cocana y las drogas, pero no la marihuana. 14. Yo, slo drogas sintticas. Cocana, marihuana son drogas para los tos 15. No soy adicto porque no consumo diariamente. 16. Yo, slo coca, la PBC es daina y es para el pueblo.
Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental 15
1.3 TEMA 3 Evaluacin de los patrones de consumo de SPAs El Grfico 1, nos da luz sobre la importancia de separar los patrones de comportamiento disfuncional o patolgico-- con sustancias como la marihuana, que llamamos comnmente dependencia o adiccin (uso intensificado / compulsivo), de los patrones de comportamiento funcional o no patolgico-- al cual denominamos comnmente uso (uso experimental, social y habitual). Ungerleider, 1980; McDonald, 1984 y Capelln, 2006, ya advertan que la estratificacin de estos dos patrones de uso permite considerar las diferentes opciones socio-polticas, que son ramificaciones naturales de la apreciacin del comportamiento, ms que de la droga simplemente. Grfico 1 Patrones de consumo de sustancias
DEPENDENCI A (destruccin) ABUSO (Incapacidad para abstenerse - detenerse) HABITUAL (bsqueda de estados de nimo) OCASIONAL (aprendizaje)
Consumo Disfuncional (patolgico)
COMPULSIN
EXPERIMENT AL (curiosidad)
FUENTE: Ungerleider
DETENCION DIAGNOSTICO E INTER VENCIN TEMPRANA
Prevencin Indicada
SENSIBILIZACIN
, 1980; McDonald, 1984; Capelln, 2006
Resulta importante estudiar y determinar los efectos de la marihuana o de la cocana en usuarios experimentales, consumidores persistentes y adictos. En efecto, examinar y determinar las diferentes clases de comportamiento del uso de SPAs, y aplicarlos por ejemplo a la marihuana es importante. Como se presenta en el grfico 1, es importante establecer la diferenciacin entre el uso funcional de una SPA y el abuso de ella que es disfuncional, considerando a la vez, el patrn caracterstico en una cultura para cada SPAs, o la combinacin de ambas. Cuando un individuo usa la sustancia, se trata de un comportamiento especfico, cuando esto se halla en consonancia con el bienestar externo e intra-psquico, la conducta es denominada uso de sustancia. Ms bien, cuando sta se torna disfuncional o comienza a interferir con el propio ajuste, se transforma en abuso de la sustancia.
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La Comisin Nacional del Abuso de Marihuana y Drogas, ya en su segundo informe al Presidente de los Estados Unidos y al Congreso en 1973, describa cinco patrones de comportamiento en el consumo de marihuana. stos , han sido aceptados y aplicados en la prctica y literatura especializada de otras SPAs (cocana, herona, PCP, etc.). Volviendo al Grfico 1, y de acuerdo con Ungerleider (1980), el propsito de desarrollar una tipologa del uso de SPAs, fue para considerar a los primeros consumos de sustancias (de tipo experimental) como un comportamiento que asume un adolescente y que lgicamente produce riesgo. Sin embargo, no representa un comportamiento adictivo. El segundo tipo de conducta en SPAs es el uso recreacional o social-recreacional. El consumo de sustancias de manera recreativa se hace por sus efectos. ste, en el marco social, no suele escalar a patrones de uso descontrolado. Aqu, del mismo modo, el riesgo de enganche tampoco es alto. El siguiente tipo de uso de SPAs, es el habitual o circunstancial. Viene a ser el empleo de la sustancia por alguna razn especfica. Por ejemplo, aquellas personas que consumen anfetaminas para incrementar su estado de vigilia y alerta. Tambin podramos citar a los conductores de camiones que manejan largas distancias y que deben permanecer despiertos, estudiantes universitarios y de post-grado que se preparan apresuradamente para sus exmenes y algunos atletas y futbolistas que ingieren grandes dosis orales de estimulantes el da del evento. Asimismo, pueden ser considerados en este nivel de consumo quienes se auto-medican con psicofrmacos. La siguiente categora es la del uso intensificado de sustancias, el cual es definido, al menos, de tipo abusivo o exagerado, el mismo que comienza a interferir con la habilidad funcional de la persona, tanto en el trabajo, en la escuela como en las relaciones sociales y familiares. Las perturbaciones intra-psquicas puede que no sean muy aparentes o medibles en trminos de comportamiento, pero son rpidamente detectables hablando con el consultante. El uso abusivo o intensificado, puede haber comenzado para aliviar o mitigar la tensin o alteraciones del humor, pero su uso regular, el cual es un factor distintivo del uso intensificado, puede conducir a la dependencia. Los patrones de uso compulsivo de SPAs, vale decir la dependencia, estn reservados para aquellos comportamientos en los cuales el obtener la sustancia y las fuentes de financiamiento, disponer usar y experimentar sus efectos, forman un crculo, que se repite con exclusin de la mayora de otras actividades. La constante preocupacin por obtener la sustancia es aqu un hecho saltante. Un buen ejemplo es el adicto de PBC --es decir el pastmanoquien llega a tener una filosofa de vida atpica y una sub-cultura.
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El cuadro de la tipologa del comportamiento, se halla complicado por una variedad de factores. Lo primero, es que una persona puede consumir la sustancia por diferentes razones y en diferentes momentos de su vida, pero no hay dos individuos que usen SPAs exactamente por las mismas razones. Finalmente, sobre la base del mismo Grfico 1, si observamos las lneas paralela y vertical encontraremos dos trminos poco familiares para la mayora. Por un lado, sensibilizacin, concepto aplicado a estimulantes como la cocana o las anfetaminas. Esto quiere decir que, puede ocurrir tolerancia invertida o sensibilizacin. Se trata de un incremento en la reaccin, originado por la repeticin de la misma dosis del estimulante. La sensibilizacin es resultado de una desviacin hacia la izquierda de la curva de dosis-respuesta. Si aplicamos ello en el grfico, podemos apreciar que cuanto ms nos alejamos del consumo funcional, se eleva la sensibilizacin. Dentro del mismo razonamiento, que explica el fenmeno de la desviacin e incremento encontramos otro trmino. Nos referimos a la compulsin, concepto que define a la necesidad o hambre de droga que generan determinadas SPAs, como los derivados cocanicos y los opiceos. En este sentido, observamos que cuanto ms se alejan los patrones de consumo, particularmente en el consumo patolgico, es de esperar un crecimiento importante de la compulsin por el consumo. 1.4 TEMA 4 Consejo psicolgico y motivacin en padres de familia con hijo o hija drogodependiente Numerosos autores sealan, a travs de sus investigaciones, la necesidad de seguir estudiando a la familia por la influencia que ejerce en la etiologa, mantenimiento e interrupcin del consumo de SPAs de uno de sus miembros. En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud en su Reporte 731 (1986), ya sealaba como factores de riesgo para el uso y abuso de SPAs: vivir fuera del hogar, alienacin de la familia, hogares rotos, control parental relajado, entre otros. El presente tpico, pretende informar e introducir a la familia ms cercana al consumidor o consumidora, respecto de la importancia del rol de cado uno de los miembros del sistema en el diagnstico, tratamiento y pronstico del caso. Diagramacin de genogramas para la evaluacin familiar. Desde la perspectiva sistmica, McGoldrick y Gerson (2000), consideran al genograma como un formato para dibujar un rbol familiar, que registra informacin sobre los miembros de una familia. ste presenta la informacin en forma grfica, de manera tal que proporciona una rpida gestalt de complejas normas familiares y una buena fuente de hiptesis de trabajo.
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Por lo general, el genograma se construye en la primera sesin y luego se ingresan datos que van configurando el esquema y las interacciones del sistema familiar. En este caso, por tratarse de sesiones de consejo psicolgico, se intentar ilustrar bsicamente el mapa de una familia, aspecto que nos ayudar a tener una idea clara de la estructura familiar del o la demandante. Pero, tambin permite registrar la informacin sobre la familia y el delineado de las relaciones familiares. Los siguientes smbolos dan cuenta de la representacin del gnero. 1.4.1 Demostracin de las relaciones familiares Otro nivel en la construccin del genograma familiar, es el de mayor deduccin. Comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una familia. Dichas caracterizaciones estn basadas en el informe de los miembros de la familia y en observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de lneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la familia. Los siguientes smbolos pueden resultar tiles en la prctica del consejo psicolgico en drogodependencias. Por otro lado, el Grfico 2, representa la estructura familiar completa o nuclear intacta y la respectiva ubicacin de los hijos e hijas, El Grfico 3, nos ilustra cmo considerar el fallecimiento del padre, mientras que el Grfico 4, nos da luces cundo en el sistema hay separacin o divorcio. Grfico 2 Estructura familiar nuclear intacta
Masculino Femenino
Consultante varn
Consultante mujer
Muy unidos o fusionados
Fusionados y conflictivos
Pobre o conflictivo
Unidos
.........................
Apartados o separados Distante
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Padre
Madre
Mayor
Menor
Orden de nacimiento
Grfico 3 Padre fallecido
Grfico 4 El padre se ha ido o padres separados
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1.4.2 Consejera familiar: algunas prescripciones Una forma de motivar e involucrar a los integrantes de la familia, a travs de las sesiones de consejo psicolgico10 y el posterior tratamiento, es explicarles y describirles cmo la familia suele delimitar una lnea imaginaria que divide los sanos del enfermo 11adicto (vase Grfico 5). Grfico 5 Actitudes de la familia frente el comportamiento adictivo del hijo
Familia del adolescente adicto. sanos
Adolescentes sintomtico (Adicto, enfermo)
Grfico 6 Actitudes de la familia respecto al comportamiento adictivo
Padre
+
Madre
+
Hermano Hermano
Hermana Hermana
11 Desde la perspectiva de salud, an considerando que la drogodependencia es una enfermedad, se sugiere que el trmino enfermedad sea manejado con prudencia frente al consultante consumidor de SPAs y la familia; dado que la connotacin que conlleva sta, puede contribuir en el desgano y el dficit motivacional, como quiera que en nuestro medio los enfermos slo reciben ayuda y habitualmente la familia gira en torno al paciente.
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En todo caso, la idea a transmitir --a partir de este modelo-- es que el comportamiento adictivo a SPAs afecta y compromete a todo el sistema, necesitndose el involucramiento de todo el grupo de referencia. Del mismo modo, puede aclarar cmo determinadas conductas paternales, pueden estar operando como reforzadores del consumo, y estar perpetuando el hecho adictivo. El Grfico 6 puede contribuir en la explicacin de las actitudes de la familia, respecto al comportamiento adictivo. En efecto, la conducta y actitudes de cada uno de los miembros, por ejemplo, en torno al tratamiento de la drogodependencia del hijo sintomtico, sin duda sern distintas. As, uno de los miembros puede manejar la dependencia como una enfermedad progresiva, y asume que como tal habra que tratarla en un centro especializado (simblicamente puede ser vista como positiva). Otro miembro, puede tener un concepto opuesto de la conducta adictiva, asumiendo que el mismo es un tema estrictamente de fuerza de voluntad. Otro puede manejar el concepto como un tema de adolescencia, dado que se trata de un comportamiento pasajero y que se interrumpir eventualmente en el adolescente, estabilizndose al ingresar a la juventud. Finalmente, el padre, puede manejar el concepto que es una conducta estrictamente ligada a la sobreproteccin y falta de carcter de la madre (puede ser vista con un smbolo negativo). Por otra parte, a menudo se observa que muchos padres de familia suelen asumir actitudes extremas. Por un lado, un grupo importante de madres, intentan controlar la conducta contradictoriamente-- con una flexibilidad extrema. Y, por otro, muchos progenitores asumen una actitud punitiva y castigadora, a la vez de posicionarse perifricos al sistema familiar y al problema. En este sentido, la unicidad de actitudes, ideas y conceptos debera ser uno de los objetivos que puede perseguir el terapeuta, dado que la uniformidad de actitudes, en torno a la incursin del adicto al tratamiento, contribuir en grande a que ello ocurra. A la vez, esta plataforma puede servir para iniciar el acuerdo y la uniformidad del comportamiento familiar, respecto a las normas y reglas que, en estos casos por lo general estn ausentes, as como la evaluacin y el reposicionamiento de las jerarquas.
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Cuadro 5 Algunas prescripciones bsicas 1. Instalar reglas claras y coherentes fruto de la concertacin y el consenso, donde las relaciones y roles estn bien definidos y los lmites entre generaciones permitan a la vez la diferencia y la armona. 2. Ausencia de consumo de bebidas alcohlicas, tabaco y otras sustancias psicoactivas en el entorno familiar. 3. Establecer dilogo abierto, oportuno y atento sobre los diferentes temas que interesan o preocupan a cualquier miembro de la familia. 4. Priorizar el tratamiento. En la prctica, se observa que los y las drogodependientes suelen no aceptar su condicin y son reticentes a la ayuda. Para ello, esgrimen argumentos que tienen por objetivo no someterse a l. 5. La drogodependencia es una enfermedad progresiva que requiere inicialmente de una exhaustiva evaluacin psicolgica, mdica y psiquitrica. Ello dar claridad sobre el cuadro clnico y sus necesidades. 6. Informar que el tratamiento en conductas adictivas es un proceso de varias fases, cuyo tiempo de duracin es variado. Estos aspectos estn relacin con la modalidad de abordaje y las caractersticas clnicas del caso. 7. El o la drogodependiente no necesariamente tendrn que tomar medicamentos. No obstante, hay adictos y adictas que necesitan de la terapia farmacolgica. Las medicinas debern ser prescriptas en todos los casos por un galeno, quien informar a la familia y al consumidor sobre las caractersticas del frmaco, efectos y contraindicaciones. 8. Determinados comportamientos maternal y/o paternal pueden sostener y perpetuar la conducta adictiva. Pueden ser: La ausencia de reglas, roles, lmites en el sistema La extremada sobreproteccin La excesiva disponibilidad de dinero por parte del hijo o hija La ausencia de respeto a la jerarqua de los padres, etc
1.5 TEMA 5 ADICCIN FEMENINA Independientemente de lo tratado en el libro sobre profundizacin del consejo psicolgico, Tomo I (ver poblaciones especiales: adiccin femenina), es importante reafirmar que el abuso y la dependencia de SPAs muestra un perfil diferente en funcin del gnero, y ste influye en sus consecuencias. As, las mujeres sufren un mayor impacto de las sustancias, son ms vulnerables a desarrollar adiccin y presentar alteraciones mdicas y psicopatolgicas, incluso con dosis inferiores a los hombres. Otro aspecto a considerar es la mayor prevalencia de agresiones sexuales y/o fsicas, en la infancia de las mujeres que abusan de sustancias. En el mbito clnico, se conoce que las adictas alcohlicas exhiben ms alteraciones psicopatolgicas, en relacin a los varones.
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Las adictas a cocana tambin presentan mayor predominancia de alteraciones psiquitricas y se evidencia ms historia de trastornos relacionados con SPAs en sus familiares.
Por qu un abordaje especfico? La incidencia de mujeres que solicitan ayuda y tratamiento por dependencia SPAs, es inferior al de hombres, en tanto que el fracaso teraputico es superior en la mujer. Este porcentaje parece invertirse en un programa especfico en adiccin femenina. Cuando la mujer presenta ms tasas de antecedentes de malos tratos, o la triada: depresin, sentimiento de soledad e nfimo auto sistema12 auto estimaautoconcepto y autoeficacia, la presencia de varones adictos en el mismo recinto parece dificultar el abordaje. Si una mujer (o un hombre) tienen antecedentes de dependencias relacionales13, co-dependencia14 o bi-dependencia15, existen ms posibilidades de repetir dicho comportamiento en centros mixtos. La mujer drogodependiente necesita sentirse cmoda en el tratamiento. En un centro slo para mujeres, se puede expresar con mayor desinhibicin y espontaneidad, pudindose acceder a planos ntimos con mayor tranquilidad, sin el freno psicolgico que representa el grupo mixto. La experiencia dice que, en centros mixtos se producen ms altas o fracasos teraputicos por la formacin de parejas no autorizadas. El problema radica en el hecho que ambos desvan la atencin desde su recuperacin hacia la relacin, lo que suele conducir al abandono y la eventual recada.
1.5.1 Aspectos clnicos considerando la especificidad 1. El tratamiento de la adiccin femenina debe ir incorporando los nuevos aspectos y las aportaciones que se estn realizando desde las neurociencias, sin olvidar las caractersticas especficas relacionadas con el gnero. Enfatizar en la psicoterapia individual Por efecto de los condicionantes, tanto educativos como socio-culturales, las
2. 3.
12 Constructo hipottico que se ha propuesto para definir y englobar didcticamente los tres aspectos ms importantes de la estructura de la personalidad: autoestima, autoconcepto y autoeficacia, aspectos que si bien se superponen didcticamente, no son lo mismo. 13 Las dependencias relacionales se refiere a la naturaleza dependiente del vnculo entre una y otra (u otras) personas. A veces es ms una dependencia situacional que relacional; es decir, propiciada por una coyuntura que refuerza una contingencia (por ejemplo, matrimonio con un cnyuge dominante que oprime a la pareja hasta que sta se separa. Ella no quiere ser dominada pero lo es circunstancialmente. 14 La dinmica de la co-dependencia, segn Lindley y Hammer, 1999, ocurre cuando las personas se centran de tal modo en lo que est ocurriendo con quienes estn alrededor tratando de tener algn control sobre sus vidas que pierden el contacto con sus propios pensamientos y sentimientos. Ellos o ellas por tanto, usan ese control para ganar en realizacin y soporte emocional a partir de su relacin con los dems. El perfil puede ser: Miedo al abandono, sufridora, ansiedad elevada, sobre protectora o encubridora, actitud de sumisin y autoentrega, labilidad emocional, exceso de desconfianza, comportamientos obsesivos/compulsivos, baja autoestima-autoconcepto y autoeficacia; hipervigilancia. 15 La bi-dependencia o doble dependencia, segn Sirvent (2001) quin acu el concepto, es el conjunto de actitudes, comportamientos y afectos denotativos de que, al margen de la adiccin propiamente dicha, existe una dependencia de personas o situaciones de carcter socioptico que condiciona relevantemente el quehacer del afectado y probablemente de la persona o personas involucradas. La bi-dependencia se presenta dentro del contexto de la drogodependencia se diferencia de la co-dependencia donde no necesariamente est vinculado el fenmeno adictivo de las SPAs. 24 Milton Rojas Valero - 2010
mujeres han contado con una menor tradicin gregaria, fomentndose en ellas un estilo de relacin menos grupal, ms didica y restrictiva respecto a vnculos. A ellas les resulta ms difcil conseguir el sentimiento de pertenencia a un grupo (especialmente, si es mixto), pues se instala con facilidad posturas esquivas, de sumisin y anulacin. 4. Se ha recomendado evaluar sistemticamente la historia de violencia en la infancia, dado que muchas de ellas han sufrido maltratos fsicos y/o psicolgicos de figuras masculinas significativas que dejan en las adictas un comportamiento defensivo frente a los hombres, que puede emerger en el contexto grupal. Las mujeres cocainmanas, por ejemplo, presentan respuestas de craving ms intensas, mayor sintomatologa depresiva y ms severidad de problemas socio familiares. Desde la perspectiva del consejo y de la psicoterapia, habra que intentar moverse con fluidez entre lo directivo y permisivo en funcin de las necesidades de la adicta y del momento evolutivo en que se encuentre. Flexibilidad firme y exigente Las mujeres adictas no suelen tener el hbito de opinar, y menos an en situaciones heterosexuales, en las que acostumbran inhibirse en presencia de hombres. El terapeuta no debe incluir sus sentimientos en el tratamiento de las personas que ayuda. Su funcin es ser un instrumento lo ms neutral posible.
5.
6.
7. 8.
9.
10. Las SPAs afectan biolgicamente de manera diferente al cerebro femenino en relacin al masculino. Tradicionalmente, se haba implicado a la diferente organizacin cerebral de cada gnero. Sin embargo, comienzan a documentarse que el efecto diferencial tambin puede estar causado por diferencias en los receptores cerebrales y las acciones de cada sustancia, en funcin del gnero. 1.5.2 Sugerencias y consejos prcticos en adiccin femenina Considerando lo planteado en el Tomo I, sobre intervencin en poblaciones especiales: adiccin femenina, los cuadros 6 y 7 nos presentan algunas prescripciones a considerar en la intervencin en adiccin femenina.
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Cuadro 6 RESPECTO A LA POSTURA DEL TERAPUTA o CONSEJERO ES INADECUADO Monopolizar la entrevista Dar por conocidos algunos temas o sobrentender lo que se dice. Intentar resolver todo en el momento Establecer conclusiones antes de recoger informacin Seguir los propios objetivos y desestimar los de la consultante. Repetir los enfoques tradicionales, masculinizados y medicalizados y los errores de los intentos previos ES ADECUADO Transmitir aceptacin Ser directivo cuando se debe serlo Hablar slo cuando sea necesario Mostrar inters y adoptar una postura de inocencia teraputica respecto a los temas que la consultante habla. Reforzar y potenciar aquellas afirmaciones, conductas, etc. que posibiliten el cambio y la estabilidad.
Adaptado de Palacios L. (2001). Abordaje psicoteraputico de la adiccin femenina. En: 1 Simposium Nacional sobre Adiccin en la Mujer. Fundacin Instituto Spiral. Madrid
Cuadro 7 RESPECTO AL DESARROLLO DE LA SESIN ES INADECUADO Complicar los casos con intervenciones demasiado artificiales y/o innecesariamente sofisticadas. Realizar preguntas cerradas que hagan del dilogo teraputico una especie de interrogatorio o examen tipo test. Brindar explicaciones complejas y/o tcnicas Perder de vista los objetivos Permitir abstracciones continuas, especialmente en aquellas pacientes ms proclives a dispersarse y amalgamar unos temas con otros. Aceptar objetivos vagos. ES ADECUADO Establecer objetivos especficos a corto plazo Centrarse en las posibles soluciones Seguir los objetivos de la consultante, siempre que stos tengan que ver con las metas del proceso teraputico. Priorizar las preguntas abiertas Preguntarse y preguntar a la consultante de qu forma lo que se habla, se dice, se hace, se plantea, se relaciona con los objetivos que se siguen. Cuando la clienta se refiere a sus tratamientos anteriores, indagar qu cosas tiles recogi de esa experiencia, y cules fueron negativas? Intentar hacer cosas diferentes a las realizadas con anterioridad, pero sin caer en el error
Fuente: Palacios L. (2001). Abordaje psicoteraputico de la adiccin femenina. En: 1 Simposium Nacional sobre Adiccin en la Mujer. Fundacin Instituto Spiral. Madrid. 26 Milton Rojas Valero - 2010
1.6. TEMA 6 Terapia farmacolgica y evaluacin clnica 1.6.1 Terapia farmacolgica. Deber ser prescripta y supervisada en todos los casos por un mdico, preferentemente psiquiatra o neurlogo. Es indudable que no todos los usuarios de SPAs tendrn que tomar psicofrmacos; ello obedecer a las necesidades clnicas del consultante. El internamiento u hospitalizacin de los adictos o adictas, no debe significar necesariamente el uso de psicofrmacos. Sin embargo, en un grupo importante de ellos y ellas ser necesaria la implementacin farmacolgica al tratamiento integral. Las ms utilizadas son: vitaminas, aminocidos, benzodiazepinas, fenotiaznicos, litio, bromocriptina, antidepresivos, etc. 1.6.2 Evaluacin y diagnstico mdico a travs de la neuroimagen. Las tcnicas utilizadas en este viaje al mundo de la investigacin se denominan tcnicas de neuroimagen in vivo y se encuentran agrupadas en el siguiente Cuadro 8. Cuadro 8 Tcnicas estructurales (anatmicas) Tomografa computarizada (TC) Resonancia Magntica (RM) Tcnicas funcionales (fisiolgicas / neuroqumicas) Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT). Tomografa por Emisin de Positrones (PET) Resonancia Magntica Funcional (RMF) Resonancia Magntica espectroscpica (RMS)
Tomado de: Nancy C. Andreasen (2003). Brave New Brain. Oxford University Press, Inc., pp. 130.
Las neuro imgenes in vivo nos permiten visualizar y estudiar el cerebro a lo largo de la vida (es decir, in vivo). Grfico 7 Actividad cerebral normal de una persona sin adiccin a SPAs (izquierda), y cambios en la actividad cerebral cuando tiene dependencia cocanica (derecha)
Fuente: NIDA (1993). If you change your mind. Student Magazine, NIH Publications, No. 93, pp. 3474 Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental
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El Grfico 7, nos muestra los exmenes de tomografa por emisin de positrones (PET scans) de dos personas. Una, que nunca ha consumido cocana, y otra quien ha desarrollado enfermedad adictiva a la cocana. Salta a la vista la gran diferencia entre ambas, en el cerebro de la izquierda hay abundancia de color rojo que se traduce por ausencia de alteracin y deterioro. Pero, en la toma de la derecha se evidencian cambios importantes de la actividad cerebral inducidos por la dependencia a la cocana. 1.6.3 En evaluacin y diagnstico psicolgico. En el proceso diagnstico, se incluye siempre la observacin directa de la relacin interpersonal, la bsqueda de las peculiaridades de cada sujeto evaluado y la integracin progresiva de la informacin recopilada. Todo ello constituye la esencia del enfoque clnico. Los dispositivos con que se cuenta en psicologa clnica para estudiar los sujetos, se pueden considerar como un conjunto muy variado de formas de observacin, directa e indirecta del comportamiento, a travs de situaciones de relacin interpersonal (entrevistas) y de una recogida estandarizada de datos o estudios complementarios (pruebas psicolgicas y otro tipo de informaciones), que luego han de contrastarse. As, cuando se realiza un diagnstico, se centra la investigacin en: Acontecimientos relatados por el sujeto Reacciones observables en el curso de la relacin establecida con l Informacin aportada por terceros Comportamientos especficamente provocados en condiciones estandarizadas y constantes Registro de conexiones entre lo comunicado en la relacin directa y los datos anamnsicos y contextuales
Se trata, por tanto, de un conjunto de tcnicas de observacin y recopilacin metdica de informacin, que se somete posteriormente a sucesivos contrastes y validaciones convergentes. Tales estrategias presentan ventajas, dificultades y lmites propios. En el caso del consumo, abuso y dependencia de SPAs las reas consideradas para la evaluacin psicolgica son: Personalidad Organicidad Pensamiento La evaluacin psicolgica y el diagnstico, se practicarn preferentemente por un psiclogo o psicloga especializados en el rea de exploracin clnica. 1.7. TEMA 7 Mecanismos celulares y bioqumicos en la dependencia cocanica La deplecin16 aguda de neurotransmisores y la desregulacin general del equilibrio neuroqumico cerebral, que ocurren durante el abuso y la dependencia a cocana, parecen estar ntimamente relacionados con la aparicin de un sndrome de abstinencia
16 La deplecin hace referencia a la accin y efecto de disminuir la cantidad de los lquidos del cuerpo o de un rgano. 28 Milton Rojas Valero - 2010
caracterstico y especfico para la cocana, que resulta importante conocer, para guiar a travs de l, al cliente o consultante de la mejor manera posible. Comprender la relacin existente entre la neuroadaptacin -que ocurre durante el abuso y dependencia de cocana- el desequilibrio de los sistemas fisiolgicos cerebrales, que controlan procesos psicolgicos y su expresin en forma de trastornos emocionales y conductuales, se convierte as en una herramienta de ayuda con la que guiar el proceso de induccin y motivacin. La investigacin con tcnicas de neuroimagen funcional (PET, por ejemplo) ha permitido conocer que, durante la historia del abuso de sustancias cocanicas, el funcionamiento de algunas reas cerebrales sub corticales vitales para la supervivencia, la experimentacin del placer y el funcionamiento emocional (la amgdala o el cngulo anterior, entre otras), quedan alterados, a travs de un proceso de condicionamiento clsico y operante. La consecuencia de esta alteracin es, que cualquier estmulo ambiental, asociado a la auto administracin de cocana (interno o externo) provocar una importante respuesta de deseo de cocana y una conducta automtica de acercamiento a la SPA. Estudios demuestran cmo ante estmulos asociados al consumo de cocana, el cerebro de un adicto o de una adicta, aumenta el flujo sanguneo en regiones lmbicas, como la amgdala y el cngulo anterior. Ambas desempean un papel clave en la regulacin de las respuestas emocionales y en el aprendizaje de seales, de estmulos biolgicos relevantes para la supervivencia del organismo (como la comida o la actividad sexual), de tal manera que el adicto o adicta reacciona ante los estmulos condicionados, como si experimentara que consumir cocana es necesario para m. Mientras tanto, otras regiones que regulan el funcionamiento de la memoria, como el hipocampo, permanecen hipoactivas. Este fenmeno, parece estar relacionado con la ausencia de recuerdos, durante los episodios de craving y consumo de cocana, de las consecuencias negativas que el abuso de cocana ha provocado en la vida del adicto. Finalmente, comprender este proceso y manejar sus complicaciones a lo largo de la deshabituacin, aporta algo de certidumbre a un fenmeno muchas veces desconcertante y permite desarrollar estrategias farmacolgicas, comportamentales (intervenciones de evitacin y exposicin con prevencin de respuesta) y cognitivas (auto instrucciones, manejo de pensamientos positivos de la abstinencia y negativos de la adiccin), adaptadas a las caractersticas de cada sujeto. 1.7.1 Descripcin y anlisis El siguiente Grfico 8, nos instruye sobre los mecanismos bioqumicos que intervienen, cuando est involucrado el consumo de SPAs cocanicas. As, podemos observar la liberacin de dopamina, a partir de la presencia de la cocana en el espacio inter-sinptico, as como el papel que juega la cocana en la recaptacin del neurotransmisor.
Grfico 8 Mecanismos bioqumicos que intervienen cuando est involucrado el consumo de SPAs cocanicas
Fuente: NIDA (1999). Cocaine abuse and addiction. Research Report Series. NIH Publication Number 99-4342
1.8 TEMA 8 Consumo, abuso y dependencia de alcohol El presente tema, se basa en el supuesto de que el screening y la intervencin breve del uso y abuso de bebidas alcohlicas, probablemente, aporten beneficios a los consultantes que reciben atencin en un determinado espacio de consejo psicolgico. El tema se centra primero en el cliente, pero tambin tiene en cuenta a su familia y a su red social. Mediante las sesiones de consejo psicolgico y de motivacin, como una forma de proporcionar una identificacin precoz de los problemas con el alcohol, as como de educar a los clientes o consultantes, se pueden reducir en el tiempo, los efectos negativos del abuso de alcohol. Desarrollo del screening17. Es uno de los primeros pasos en el proceso de intervencin breve. Proporciona una forma simple de identificar a las personas, cuyo consumo de alcohol puede arriesgar su salud, as como para aqullos que ya estn experimentando problemas relacionados con el alcohol, incluyendo la dependencia. Una de las formas de realizar este tamizaje clnico, es a travs del instrumento AUDIT (Cuestionario de identificacin de los trastornos por el consumo de alcohol: pautas para su utilizacin en atencin primaria) (vase Instrumento No. 7 de los anexos) El screening tiene tambin otros beneficios. Suministra informacin al profesional sanitario, para desarrollar un plan de intervencin, y provee a los consultantes un feedback que puede ser utilizado para activar e intensificar la motivacin intrnseca del cliente, a que cambie su conducta de consumo de SPAs.
17 El trmino ingls Screening significa evaluacin o chequeo mdico. 30 Milton Rojas Valero - 2010
Se recomienda la utilizacin de un instrumento de screening estandarizado y validado para realizarlo de forma sistematizada. En el presente manual, sugerimos el AUDIT que ha sido desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud, para identificar a las personas con un consumo de riesgo y perjudicial del alcohol. Las ventajas de este instrumento son: Corto, fcil de utilizar y flexible, proporcionando a la vez informacin til para dar feedback a los pacientes. Es consistente con las definiciones del CIE-10 de consumo y dependencia de alcohol. Centrado en el consumo reciente de alcohol Validado en muchos pases y disponible en muchos idiomas
El AUDIT El instrumento tiene 10 reactivos o preguntas (ver anexo, Instrumento 7). Los tres primeros tems miden la cantidad y frecuencia del consumo habitual y ocasional de alcohol. Las siguientes tres preguntas, se refieren a la aparicin de posibles sntomas de dependencia, y los cuatro ltimos tems evalan los problemas recientes y pasados asociados con el consumo de alcohol. Una vez llevado a cabo el screening, el siguiente paso es brindar una intervencin apropiada, en funcin de las necesidades de cada cliente o consultante. Habitualmente, el screening de alcohol se ha utilizado principalmente para detectar a las personas con dependencia a esta sustancia, las mismas que son derivadas a tratamiento especializado. Sin embargo, en los ltimos aos, los avances en los procedimientos de screening han hecho posible detectar los factores de riesgo, tales como el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Mediante el AUDIT, la estrategia de la intervencin breve descrita en este manual, ofrece una forma simple de proporcionar una intervencin apropiada a cada cliente, basada en el nivel de riesgo. En el siguiente Cuadro 9, se muestran las pautas generales. Cuadro 9 Nivel de Riesgo Intervencin Puntuacin del AUDIT Zona I Educacin sobre el alcohol 07 Zona II Consejo simple 8 15 Zona III Consejo simple 16 - 19 Ms terapia breve y monitoreo continuo Zona IV Derivacin al especialista para la evaluacin diagnstica y tratam. 20 40 El valor de corte de la puntuacin del AUDIT puede variar ligeramente dependiendo de los patrones de consumo del pas, el contenido de alcohol de las bebidas habituales, y el tipo de programa de screening. El juicio clnico debe ejercitarse en la interpretacin de los resultados del test de screening para modificar estas pautas, especialmente si las puntuaciones en el AUDIT se sitan en el rango de 15 a 20
1.8.1 Descripcin y anlisis de las zonas o niveles, segn Babor y Higgins-Biddle, 2001. El primer nivel, la Zona de Riesgo 1, alude a la mayora de los consultantes en muchos pases. Las puntuaciones del AUDIT por debajo de 8, generalmente indican un consumo de bajo riesgo. Aunque no se requiere intervencin alguna, para muchos individuos la educacin sobre el alcohol es apropiada por varios motivos: contribuye a la concienciacin general de los riesgos del alcohol en la comunidad. Tambin, puede servir como una medida preventiva. Podra ser eficaz para los consultantes que han minimizado el grado de su consumo en las preguntas del AUDIT y podra recordar a los pacientes con problemas pasados, los peligros de volver a un consumo de riesgo. El segundo nivel, la Zona de Riesgo II, es probable que se d en una proporcin significativa de consultantes en muchos pases. Consiste en un consumo de alcohol por encima de las pautas establecidas. Aunque las pautas de consumo varan de un pas a otro, los datos epidemiolgicos sugieren que los riesgos de problemas relacionados con el alcohol aumentan significativamente, cuando el consumo excede los 20 gr. de alcohol puro al da, equivalente aproximadamente a dos bebidas estndar en muchos pases. Una puntuacin en el AUDIT entre 8 y 15 generalmente, indica un consumo de riesgo, pero esta zona tambin puede incluir pacientes que experimentan dao y dependencia. El tercer nivel, la Zona de Riesgo III, se refiere a un patrn de consumo de alcohol que ya est causando dao al bebedor, que a su vez, puede estar presentando sntomas de dependencia. Los clientes o consultantes en esta zona, pueden manejarse mediante la combinacin de consejo simple, terapia breve y monitoreo continuo. Las puntuaciones del AUDIT en el rango 16-19, a menudo sugieren un consumo perjudicial o dependencia, por lo que se recomienda un abordaje clnico ms completo. El cuarto y ms alto nivel de riesgo, la Zona de Riesgo IV, viene sugerida por puntuaciones en el AUDIT por encima de 20. Estos consultantes debern ser derivados a un especialista en adicciones (si existe la posibilidad) para una evaluacin diagnstica y posible tratamiento de la dependencia de alcohol. Sin embargo, los especialistas deberan tener en cuenta, que la dependencia vara a lo largo de un contnuum de gravedad y podra ser clnicamente significativa, incluso con puntuaciones ms bajas del AUDIT. 1.8.2 Qu es una bebida estndar? En diferentes pases, los investigadores y clnicos en adicciones emplean diferentes definiciones de la unidad de bebida o una bebida estndar, debido a las diferencias en los volmenes de los consumos habituales en cada pas. Por ejemplo: 1 bebida estndar en Canad: 13, 6 gramos de alcohol puro
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1 bebida estndar en la Unin Europea: ocho gramos 1 bebida estndar en USA, 14 gramos 1 bebida estndar en Australia o Nueva Zelanda: 10 gramos 1 bebida estndar en Japn: 19, 75 gramos En el AUDIT las preguntas dos y tres asumen que una Unidad de Bebida Estndar equivale a 10 gramos de alcohol puro. Usted puede necesitar ajustar el nmero de vasos o copas, dentro de las categoras de las respuestas para estas preguntas, para adecuar las medidas de la dosis ms comunes y las concentraciones de alcohol en cada pas. La recomendacin para el nivel de consumo de bajo riesgo, establecido en la gua de consumo de bajo riesgo y utilizada en el estudio de la OMS sobre intervenciones breves, es inferior a 20 gramos de alcohol al da, cinco das a la semana (recomendada al menos dos das sin consumo). 1.8.3 Cmo calcular el contenido de alcohol en una bebida? Depende de la concentracin de alcohol y del volumen del recipiente. Hay amplias variaciones, respecto a la concentracin de las bebidas alcohlicas y al tamao utilizado en diferentes pases. Un estudio de la OMS (1977) indic que la cerveza contena entre el 2% y 5% de alcohol puro, los vinos contenan entre el 10,5 y el 18,9%, los licores variaban entre el 24,3% y el 90%, y la sidra entre el 1,1% y el 17%. Por ello, es esencial adaptar los tamaos de las bebidas a lo ms comn en el mbito local, y conocer a grandes rasgos cunto alcohol puro consume una persona por ocasin y trmino medio (Babor et al, 2001). Otra consideracin, a la hora de medir la cantidad de alcohol contenida en una Unidad de Bebida Estndar, es el factor de conversin del etanol. Ello le permite convertir cualquier volumen de alcohol en gramos. Para Babor et al, 2001, por cada mililitro de etanol, hay 0.79 gramos de etanol puro. Por ejemplo: 1 lata de cerveza (330 ml) al 5% (concentracin) x 0,79 (factor de conversin) =13 gramos de etanol 1 vaso de vino (140 ml) al 12% (concentracin) x 0,79 = 13,3 gramos de etanol. 1 vaso de licor (40 ml) al 40% (volumen) por 0,79 = 12,6 gramos de etanol. 1.8.4 Riesgos asociados al abuso y dependencia de bebidas alcohlicas Las siguientes consideraciones no slo estn dirigidas a personas con problemas severos de alcohol, sino tambin en quienes beben cantidades de alcohol ms pequeas pero lo suficientemente significativas, para presentar un riesgo de desarrollar eventuales problemas de salud. 1.8.5 Procedimientos El siguiente contenido de puntos, se puede considerar en el desarrollo de la sesin inicial de consejo psicolgico:
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Qu es el alcohol? Por qu el alcohol es la sustancia ms consumida en el mundo? Qu es un consumo de bajo riesgo? Razones para beber menos? Cmo puede cambiar sus hbitos de consumo de alcohol? Qu es el alcoholismo? Quin es un alcohlico? (Remitirse al Cuadro No. 16, sobre criterios en la dependencia de alcohol, y anexo, Instrumento No. 7, el AUDIT). Cules son las complicaciones clnicas del abuso y la dependencia del alcohol?
1.8.6 Qu es un consumo de bajo riesgo? Para Babor y Higgins-Biddle (2001), el consumo de bajo riesgo, implica limitar el consumo de alcohol a cantidades y patrones de consumo que presenten una baja probabilidad de daarse a uno mismo o a los dems. La evidencia cientfica, aseveran estos autores, indica que el riesgo de dao se extiende significativamente, cuando se consume ms de dos bebidas al da y ms de cinco das a la semana. Ms aun, incluso pequeas cantidades de alcohol presentan riesgos en determinadas circunstancias. Dando las siguientes pautas, desarrolladas a continuacin, se puede reducir el riesgo para su salud y la posibilidad de atropellar a alguien: - - - - - - - No tomar ms de dos vasos de bebida alcohlica al da Abstenerse de consumir alcohol cuando: Conduzca o maneje maquinaria Est embarazada o dando lactancia materna Est tomando medicamentos Tenga una condicin mdica que empeore con el alcohol No pueda parar o controlar su consumo
Los lmites del consumo de bajo riesgo, se basan en las unidades de bebidas estndar del alcohol. Es importante que se determine la cantidad que hay en cada bebida que consume normalmente. La mayora de las botellas y latas de cerveza, tienen aproximadamente, la misma cantidad de alcohol que un vaso de vino o una copa de licores destilados. Cuando piense lo que bebe, asegrese de contar las Unidades de Bebida Estndar18.
18 Unidad de Bebida Estndar. Las diferentes presentaciones de bebidas alcohlicas contienen cantidades diferentes de alcohol puro y por ley debe figurar en el envase la cantidad de alcohol puro que contienen. Habitualmente el contenido de alcohol de las distintas bebidas alcohlicas se expresa en forma de grados. Ello significa el porcentaje de alcohol que contienen por cada 100 cc de bebida. Por ejemplo, si en una cerveza figura en su etiqueta que contiene 5 de alcohol, significa que de cada 100 cc de cerveza 5 cc son de alcohol. Si se consume, por ejemplo, un orujo que tiene 42, de cada 100 cc 42 cc son de alcohol. Con el fin de determinar la cantidad de alcohol que se ingiere, es preciso trasformar el contenido de alcohol en grados en gramos de alcohol absoluto (alcohol puro). La formula es: Alcohol en gramos = volumen X porcentaje de alcohol de la bebida X 0.8 Si ingerimos 100 cc de una bebida con 42, la cantidad de alcohol absoluto ingerida habr sido de 33.6 gramos de alcohol absoluto (100 x 42/100 x 0.8 = 33.6 gramos). Dada la gran cantidad de bebidas alcohlicas, y las distintas posibilidades de su consumo (por ejemplo, en el caso de la cerveza: corto, caa, botelln, etc), se ha establecido el concepto de unidad de bebida estndar (UBE). Bsicamente con la unidad de bebida estndar, se quiere indicar el contenido habitual de alcohol absoluto en una consumicin tipo y de esta manera calcular de manera rpida la cantidad de alcohol ingerida. En nuestro pas, se establece en unos 10 gramos de alcohol absoluto a diferencia de otros pases, en que se ha considerado la UBE en 8 gramos. El tomar una caa o un botelln de cerveza, o un vaso de vino, equivale a haber consumido una unidad de bebida estndar, es decir 10 gramos de alcohol puro. Por lo general consumir un combinado o cubata supone consumir dos unidades de bebida estndar, equivalente a 20 gramos de alcohol. 34 Milton Rojas Valero - 2010
Si el consultante ha estado consumiendo por encima de esos lmites, ste se arriesga a causarse dao a s mismo y a los dems. Tomar tres o ms vasos de bebidas alcohlicas en una ocasin, provoca riesgos de accidente, incluyendo lesiones, dificultades en las relaciones familiares y laborales, problemas mdicos tales como resacas, insomnio y problemas estomacales. Consumir ms de dos vasos de bebidas al da durante largos perodos, puede causar enfermedad heptica, cncer, depresin y adiccin. Cabe informar que, afortunadamente, la mayora de la gente puede parar o reducir su consumo de alcohol, si deciden hacerlo, y cambiar de actitud frente a las bebidas alcohlicas. 1.8.7 Cmo puede cambiar sus hbitos de consumo de alcohol? La gente modifica sus hbitos con xito, cuando ha seguido un plan, l mismo puede ser con ayuda de un amigo, sacerdote, consejero o mdico. Tambin es cierto que otras personas modifican sus hbitos, sin la ayuda de los dems. Si el consultante es uno de ellos, vale decir si no ha logrado encontrar apoyo, alentarlo a que desarrolle su propio plan. En primer lugar, debera preguntarse lo siguiente: Cmo me beneficiar si reduzco mi consumo? Cmo mejorar mi vida? Estas preguntas pueden ser respondidas si consideramos el siguiente tpico. 1.8.8 Buenas razones para beber menos Podemos motivar al consultante a reducir su consumo, a partir de datos cientficos recientes sobre los efectos del alcohol en el organismo. A continuacin, se presenta el siguiente listado de los beneficios que puede encontrar, si reduce la ingesta. Se le sugiere que los lea y elija los tres que el cliente o paciente considere como sus ms importantes razones: 1.8.9 Si bebo dentro de los lmites de bajo riesgo: Rendir mejor en mi trabajo Los dems me respetarn La posibilidad que me muera por una enfermedad heptica se reducir drsticamente (unas 12 veces menos) Ser menos probable que muera en un accidente automovilstico (aproximadamente tres veces menos) Habrn menos probabilidades de tener problemas con la polica Me mantendr ms joven por ms tiempo Ahorrar ms dinero Dormir mejor Lograr ms cosas en mi vida Vivir ms tiempo (probablemente entre cinco y 10 aos ms) Para los hombres: mi funcionamiento sexual es probable que mejore. Para las mujeres: existirn menos posibilidades de tener un embarazo no deseado
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1.9 TEMA 9 Pruebas toxicolgicas en la deteccin del consumo de SPAs En consonancia con lo planteado en captulos anteriores, en el estadio de consejo psicolgico y psicoterapia motivacional, la introduccin de anlisis toxicolgicos, para descartar presencia o ausencia de consumo, no es necesariamente importante, dado que el objetivo en esta fase ms bien es activar e intensificar la motivacin, respecto del enganche con el programa de ayuda. Sin embargo, si el cliente est interesado en demostrar su abstinencia de consumo de SPAs, se puede prescribir la orden para el screening o test a travs de orina. Este tamizaje se har preferentemente en un laboratorio de garanta, donde el cliente y su familia tendrn que acudir voluntariamente. La recepcin de la muestra debiera darse en presencia de un tcnico o enfermero del establecimiento. Sin entrar en contradiccin con lo descrito, y considerando la singularidad de cada caso, los resultados del screening pueden ayudarnos a tener una idea ms clara de la magnitud de la conducta problema del consultante, como quiera que, por ejemplo, los resultados cualitativos ms all de lo positivo y negativo-- nos da la pauta sobre los niveles de intoxicacin del consultante. Ya en el mbito del tratamiento, para Carrol, 2001, la retroalimentacin objetiva sobre el estado clnico y, en particular del consumo y la respectiva intoxicacin, es de vital importancia. En este contexto, las muestras de orina deben ser recogidas por los Cs o Ts dentro de lo establecido entre consultante-familia-C o T. En ciertos grupos de consumidores y dependientes de SPAs, pueden haber discusiones, en torno a los resultados de los anlisis de orina. De hecho, no hay problema cuando los consultantes refieren estar abstinentes y los resultados del screening as lo confirman. Pero, es ms complicado cuando niegan el consumo, pero el resultado del anlisis de orina es positivo. En este caso, a menudo, los consumidores y consumidoras dan excusas o esgrimen grandes argumentos sobre el porqu el examen est equivocado. Estratgicamente, es saludable insistir en que los errores de laboratorio son poco frecuentes. Que no admitir el consumo, no contribuye en nada en la salida de la crisis generada por ste. Ahora bien, nos parece importante sealar desde ya, que las tcnicas de screening toxicolgicos, sea en orina o cabello, puestas al servicio de consumidores y consumidoras de drogas, entraan riesgos de interpretacin, en cuanto a las conclusiones que puedan sacarse de ellas, por lo que deben interpretarlas psicoterapeutas y mdicos debidamente calificados. 1.9.1 El test de cabello. Muchas SPAs al metabolizarse, llegan a formar parte constitutiva de la estructura del pelo. Por tanto, su permanencia all es larga y persiste por un tiempo mientras dure el pelo.
Como el pelo tarda aproximadamente seis das en salir del folculo piloso -esto es en hacerse visible- slo es posible detectar los consumos de sustancias despus de seis das de haberse realizado. Como el pelo, a nivel de la nuca, crece un promedio de 1 cm. al mes, la muestra de pelo puede ser positiva al consumo por perodos largos de tiempo, segn sea el largo del pelo. Un pelo de seis cm. de largo cubre un periodo de seis meses. As, si una persona ha consumido aunque sea una vez, una determinada sustancia, de las que se detectan en el pelo en ese periodo de seis meses, su examen ser positivo, pero no se podr precisar en qu fecha de ese periodo, se realiz el consumo. Es posible, sin embargo, seccionar la muestra de pelo en largos y cortos, con lo cual se puede mejorar la precisin temporal. Pero, hacerlo encarece considerablemente el examen. Los exmenes estndares de pelo determinan la presencia de cinco grupos de SPAs y sus metabolitos: opiceos, (morfina y otros), cocana, (metabolito, benzoilecgonina) marihuana (canabinoides) anfetaminas, fenciclidina (PCP), en los ltimos seis meses. Debido a que el cabello puede sufrir contaminaciones externas (por ejemplo: por humo de marihuana fumada por otro), hay procedimientos tcnicos altamente confiables que, a travs de lavados y de la consideracin de algunos metabolitos, permiten eliminar totalmente el factor de contaminacin externa. Generalmente, los procedimientos de deteccin, contemplan un primer procedimiento de tamizado o screening, que permite establecer la sospecha de consumo y un segundo, ms preciso, que faculta certificarla con precisin, cuyo resultado es el que se informa.
Toma de muestra de pelo para anlisis toxicolgico. Foto: IUMLUSC
1.9.2 El test de orina Consiste en determinar la presencia de SPAs o sus metabolitos en una muestra de orina del consumidor o consumidora, sometido a examen. Algunas sustancias se eliminan en parte o totalmente, sin haber sido transformadas en el organismo, pero lo habitual es que sufran un proceso de modificacin qumica dentro del organismo, metabolizndose y dando lugar a subproductos de las mismas.
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El periodo, durante el cual puede ser detectada su presencia en la orina, es muy variable y depende de factores farmacocinticos, que tienen particularidades diferentes en las distintas SPAs. El factor tiempo de presencia despus del consumo, para algunas sustancias es el siguiente: cocana 1 a tres das, opiceos 1 a cuatro das, anfetaminas 1 a 10 das, marihuana si el consumo es ocasional de 1 a tres das, si es crnico y moderado entre tres a 29 das. Esto se debe a que se deposita en los tejidos grasos de organismo y luego se va reabsorbiendo, produciendo efectos psicolgicos y eliminndose por la orina. Y, si es crnico y severo hasta 12 semanas. Cada grupo de sustancias se detecta por separado (por lo que debe solicitarse qu SPAs son las que se busca detectar) y con, al menos, dos procedimientos distintos: de screening y confirmatorio. La unidad de toxicologa es la que posee el equipo ms completo, como los cromatgrafos, que son aparatos que miden los niveles de alcohol, drogas, venenos y explosivos. Adems, realizan pruebas de antidoping y alcoholemia. 1.9.3 Las cadenas de seguridad y custodia Estos exmenes exigen realizar cuidadosos procedimientos de seguridad y custodia. Deber haber una cadena que comprenda la toma de muestras y su cuidado hasta que sean entregados al laboratorio que la analizar. Los exmenes debern efectuarse en el mismo laboratorio, as como el manejo y la entrega de resultados a quien corresponda. Estos procedimientos tienen varios propsitos: asegurarse de que la muestra y el fruto de sta correspondan realmente al sujeto en estudio y que no sea falsificada, adulterada, sustituida o modificada ni antes, ni durante, ni despus de su toma. Asimismo, que los resultados, slo lleguen al conocimiento de quines tienen potestad legal para conocerlos, que se respeten las normas ticas de proteccin a la privacidad y honra de las personas sometidas a examen. Todo lo anteriormente sealado, implica procedimientos que den garantas al respecto y que no son fciles de establecer. En los Estados Unidos y en el Canad se han instaurado normas que son vlidas para esos pases. 1.9.4 Interpretacin de los resultados. Pueden hacerla consejeros calificados, psicoterapeutas o mdicos que acten con todo el rigor tico que debe caracterizar a estas profesiones.
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Tambin es conveniente sealar que un resultado positivo en cualquiera de estos exmenes, no significa que el sujeto sea un drogodependiente. Puede tratarse de un usuario ocasional, de alguien que las est consumiendo por indicacin mdica u otras situaciones que no significan dependencia. 1.9.5 Deteccin en el trabajo y deportes Como lo precisamos antes, la presencia de muestras de orina o de pelo positivas a una o ms SPAs, no significa necesariamente que la persona, al momento de su deteccin o en las horas que la precedieron, haya estado bajo los efectos de cierta sustancia. l o ella pudieron consumir en los das anteriores y fuera de las circunstancias de trabajo o del ejercicio del deporte (por ejemplo: un partido de ftbol). Por tanto, no corresponderla en base a esta sola evidencia, proceder a sanciones. Tambin hay que considerar que en nuestro pas, el consumo privado no constituye delito alguno, entonces, no es sancionable por el empleador. Hacerlo significa una invasin indebida de la privacidad de las personas. Es muy distinto a lo que ocurre con el alcohol. La alcoholemia positiva, indica indiscutiblemente que a los momentos de sta ser tomada el sujeto estaba bajo los efectos del alcohol. Adems, la ebriedad en el trabajo y en lugares pblicos est sancionada legalmente. 1.9.6 Aspectos legales y ticos Aunque sea redundante decirlo, estos exmenes no deben ser utilizados sin slido fundamento y con absoluto respeto de las normas legales vigentes en el pas y por sobre ellas, con profundo respeto del mundo de los valores, esto es, de la tica. 1.10 TEMA 10 Emergencias asociadas al uso y abuso de SPAs Es indudable que nadie est exento o exenta de enfrentar urgencias asociadas al uso o abuso de SPAs. En este sentido, el Cuadro 10, sugiere algunas pautas a considerar frente a una sobredosis, inconsciencia, ataque o espasmo relacionados con SPAs. Cuadro 10
Ante una sobredosis Evite que pierda la conciencia, Para el efecto, camine y converse con l. Evite que se duerma, ya que puede dejar de respirar. No darles caf ni alcohol, podran acelerar los efectos de lo que haya tomado. Puede proporcionarle pequeos sorbos de agua tibia. Busque ayuda o solicite una ambulancia. Si alguien est inconsciente Busque ayuda profesional o llame a la ambulancia e infrmeles sobre lo que ha tomado o consumido. Compruebe la respiracin (mire si el pecho se mueve o el pulso de las muecas o de la nuca). Ante un ataque o espasmos (cocana, mezclas, etc.) Intente que no se haga dao. Puede echar espuma por la boca, si es con sangre, puede haberse mordido la lengua. Evite ponerlo boca arriba, para no bloquear el aire y evitar que se ahogue con su propio vmito. No deje que se duerma, despus lo har mantenga el calor y viglelo hasta que llegue la ayuda.
1.10.1 Diagnstico de la dependencia Caractersticas.- De acuerdo con el DSM IV (1995), la caracterstica esencial de la dependencia a SPAs, consiste en un grupo de sntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el sujeto, independientemente del gnero, continua consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella. La administracin reiterativa de la SPAs gradualmente genera los fenmenos de tolerancia, abstinencia, vale decir dependencia, y un consumo compulsivo de la sustancia (vase Cuadro 11). Cuadro 11 Criterios clnicos para la dependencia a sustancias psicoactivas, segn el DSM IV
Un patrn desadaptativo del consumo de SPAs que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes, en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: (1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a. Necesidad creciente de la sustancia, para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia, disminuye claramente con su consumo continuado. (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a. El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterios a y b de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas). b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (5) Se emplea mucho tiempo en actividades para conseguir la sustancia (p.ej. visitar varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo: fumar un pito de marihuana tras otro) o en recuperar la sustancia. (6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas, debido al consumo de la sustancia. (7) Se contina tomando la sustancia, a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo: uso de cocana aunque lo deprima , o beber alcohol continuamente, a pesar de que empeora una lcera). Especificar si: Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (p.ej. se cumplen cualquiera de los puntos 1 2). Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p.ej. si no se cumplen los puntos 1 y 2).
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1.10.2 Diagnstico del abuso Caractersticas. De acuerdo con el DSM IV (1995), la peculiaridad esencial del abuso de sustancias, consiste en un patrn desadaptativo de consumo de SPAs, manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes, relacionadas con el consumo repetido de sustancias (vase Cuadro 12). Cuadro 12
Criterios clnicos para el abuso de sustancias, segn el DSM IV A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: (1) Consumo recurrente de SPAs, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, el colegio o la casa (p.ej. ausencias repetidas o rendimiento pobre, relacionado con el consumo de sustancias. Ausencias, suspensiones o expulsiones del colegio, relacionadas con la sustancia. Descuido de los nios o de las obligaciones de la casa). (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (por ejemplo: Conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia). (3) Problemas legales repetidos vinculados con la sustancia (por ejemplo: arrestos por comportamiento escandaloso debido a sta ). (4) Consumo continuado , a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o conflictos interpersonales causados o exacerbados por los efectos de las sustancias (por ejemplo: discusiones con la esposa acerca de las secuelas de la intoxicacin, o violencia fsica). B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase.
1.10.2.1 Trastornos inducidos por el alcohol, segn el DSM IV Intoxicacin por alcohol. La caracterstica esencial de la intoxicacin alcohlica, es la presencia de un cambio psicolgico o comportamental desadaptativo clnicamente significativo (por ejemplo: comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y perjuicio de la actividad laboral o social) que aparece durante la ingestin de alcohol o poco tiempo despus (criterios A y B). Estos cambios se acompaan de lenguaje farfullante, falta de coordinacin, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atencin o la memoria, estupor o coma (criterio C). Los sntomas no son por la enfermedad fsica y no se explican mejor por otro trastorno mental (criterio D) (vase Cuadro 13). El cuadro clnico es similar al que se observa durante la intoxicacin por benzodiacepinas o sedantes.
Cuadro 13
Criterios para el diagnstico de intoxicacin por alcohol, segn el DSM IV A. Ingestin reciente de alcohol B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos, clnicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro del juicio y de la capacidad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol. C. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alcohol: (1) (2) (3) (4) (5) (6) Lenguaje farfullante Incoordinacin Marcha inestable Nistagmo Deterioro de la atencin o de la memoria Estupor o coma
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Cuadro 14 Criterios para el diagnstico de la dependencia del alcohol, segn el DSM IV

A. Patrn patolgico de uso de alcohol o dao de la actividad laboral o social debido al uso de alcohol. Patrn patolgico de uso de alcohol: necesidad diaria de alcohol para la actividad adecuada, incapacidad para disminuir o dejar de beber, repetidos esfuerzos para controlar o reducir el exceso de bebida (periodos de abstinencia temporal o restriccin de la bebida durante determinadas horas del da. Tambin embriaguez (permaneciendo intoxicado a lo largo de todo el da, al menos durante dos das) consumo ocasional de licores para animarse (o su equivalente en vino o cerveza); perodos de amnesia para los acontecimientos que ocurren durante la intoxicacin (blackouts). Continuacin en el consumo de alcohol, a pesar de que el sujeto sabe que los trastornos fsicos graves que padece se exacerban con la ingesta. Deterioro de la actividad laboral o social por uso de alcohol, por ejemplo: actos violentos durante la intoxicacin, faltas en el trabajo, prdida de empleo, problemas legales (por ejemplo: detenciones por intoxicacin, accidentes de trnsito durante la intoxicacin), discusiones o problemas con familiares o amigos, todo derivado del abuso B. Cualquiera de las dos: tolerancia o abstinencia: Tolerancia: necesidad de aumentar la cantidad de alcohol, para conseguir el efecto deseado, o disminucin notable del efecto generado por el uso regular de la misma dosis de alcohol Abstinencia: desarrollo de abstinencia alcohlica (por ejemplo: temblor matutino, y malestar aliviado por la bebida) despus de abandonar o reducir sta
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1.11 TEMA N 11 La derivacin del caso Criterios para la derivacin. Para una correcta derivacin del caso, habra que considerar la singularidad de cada uno. En esos trminos se considerarn los siguientes criterios: 1.11.1 Aspectos clnicos: si se evidencia patologa en la primera entrevista, se derivar hacia instancias hospitalarias de ndole psiquitrico. Pero, tambin puede ocurrir que luego de las evaluaciones psicolgicas o de la nter consulta psiquitrica, se obtenga el diagnstico clnico de patologa asociada al consumo, sea como consecuencia del comportamiento adictivo o como algo subyacente. Este tamizaje clnico, permite obtener el diagnstico del caso y facilita una adecuada derivacin en funcin del perfil clnico. 1.11.2 Aspectos econmicos. Independientemente de las consideraciones clnicas, tambin hay que sopesar las caractersticas econmicas, tanto del consultante como de su familia. Para los adictos y adictas que gozan de seguro (EsSALUD), la opcin de continuar tratamiento en esta instancia es la ms adecuada. Las modalidades de tratamiento que ofrece el seguro son de ayuda ambulatoria y con internacin. Para aqullos y aqullas que no cuentan con seguro social, una buena opcin de tratamiento son los tres hospitales de salud mental del Ministerio de Salud (MINSA). Estos son: Vctor Larco Herrera, Hermilio Valdizn y Honorio Delgado-Hideyo Noguchi Cada una de estas instancias hospitalarias, cuentan con programas de tratamiento con hospitalizacin o ambulatoriamente. (Para ms detalle, remitirse al anexo del presente manual, Tomo II). Respecto a las alternativas privadas, existen profesionales de la salud mental que ofrecen tratamiento ambulatorio con costos muy variados. Del mismo modo, clnicas predominantemente psiquitricas, comunidades teraputicas profesionalizadas, semi-profesionalizadas y de corte auto ayuda. En Lima Metropolitana y en los distintos departamentos del Per, est presente Alcohlicos Annimos, grupo de auto-ayuda para alcohlicos, con ms de 50 aos de tradicin de ayuda. 1.11.3 Aspectos geogrficos Es frecuente que, muchas familias vinculadas con la problemtica de las SPAs, desconozcan la existencia de alternativas de ayuda cercanas a su domicilio. Ello tambin ocurre con las familias afectadas por las drogodependencias residentes en ciudades del interior del pas, quienes suelen desconocer las opciones de ayuda de su zona. Por tanto, el T o C debern manejar una red de alternativas de ayuda debidamente actualizada y en lo posible a nivel nacional.
MDULO II PROPUESTA DE SESIONES DE INTERVENCIN PSICOTERAPETICA:

En evaluacin y diagnstico motivacional y entrevistas motivacionales En psicoterapia motivacional con enfoque cognitvo-conductual
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2.1 Evaluacin y diagnstico motivacional y entrevistas motivacionales

Al presente, existe la suficiente evidencia investigativa como de experiencia clnica en adicciones, para aseverar que el trabajo sistemtico de la motivacin tal como se ha desarrollado en el Tomo I es medular en todas las fases del tratamiento en adicciones con SPAs. Sobre la base del constructo de la entrevista y psicoterapia motivacional de William Miller y Stephen Rollnick, as como del Protocolo para Mejorar el Tratamiento (TIP) de Miller, 1999, y del Modelo Transterico de James Prochaska y Carlo DiClemente, desde su fundacin -hace dos dcadas- los objetivos del equipo teraputico del programa Lugar de Escucha de CEDRO, han estado orientados a comprender la dinmica de la motivacin humana, implicada en los trastornos adictivos y en generar y fortalecer los aspectos motivacionales que coadyuven a la iniciacin y prolongacin del tratamiento. Entendiendo que, en el escenario actual de las psicoterapias en adicciones, ya se promueven conceptos como el de calidad y respeto irrestricto a los derechos humanos, es que las intervenciones motivacionales del programa Lugar de EscuchaCEDRO fueron evaluadas, tanto en proceso como en impacto (Rojas y Espinoza, 2006). Hacerlo, ha permitido demostrar que los ms beneficiados del modelo, son quienes estn en las fases de pre-contemplacin y contemplacin. Igualmente, se revel que ello estaba en consonancia con el adecuado nivel de adherencia al programa. En todo caso, la experiencia clnica y la investigacin evaluativa de nuestras intervenciones de induccin y motivacin las podemos resumir as: El trabajo motivacional en las adicciones es clave para el cambio La motivacin es un constructo multidimensional
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La motivacin es un estado dinmico y fluctuante La motivacin es interactiva La motivacin es modificable El estilo de personalidad y de abordaje, as como el esquema cognitivo del terapeuta, influyen en la motivacin del cliente Se considera la recuperacin natural
Desde las entrevistas motivacionales, lo mencionado representa las bases del entendimiento de la estimulacin humana. En este sentido, el enfoque y las sesiones que a continuacin presentamos, en dos bloques, se pueden resumir en las siguientes estrategias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Enfocar y trabajar las fortalezas del cliente Respetar la autonoma y decisiones del cliente Enfatizar en el trabajo individualizado, sin descartar la terapia de grupo. Evitar las etiquetas (adicto, enfermo, alcohlico, etc.) No hacer uso de la autoridad ni el poder El enfoque de Entrevista Motivacional se ajusta perfectamente a las acciones de participacin, diagnstico e intervencin temprana. Concentrarse en intervenciones breves o cortas Reconocer la existencia de cuadros clnicos coexistentes que pueden afectar las fases del tratamiento Integrar el proceso con otras alternativas de ayuda (A.A.; N.A.; Jugadores Annimos, etc.)
Finalmente, adjuntamos los siguientes 11 instrumentos que nos ayudarn en la determinacin de los niveles motivacionales y, por otro lado, en la intervencin teraputica en adolescentes y jvenes consumidores de sustancias preferentemente, los mismos se encuentran en el anexo del presente tomo II: 12. Instrumento No. 1: Ficha de Atencin 13. Instrumento No. 2: Cuestionario sobre las Consecuencias del Alcohol y las Drogas (ADCQ - por sus siglas en ingls Alcohol and Drug Consequences Questionnaire) 14. Instrumento No. 3: Escala de Balance Decisional de Alcohol (y Drogas Ilegales). 15. Instrumento No. 4: Escala de la Preparacin para el Cambio y Ansiedad ante el Tratamiento (SOCRATES 8D). 16. Instrumento No. 5: Lo que quiero del tratamiento (William R. Miller y Janice M. Brown. 17. Instrumento No. 6: Inventario de Ansiedad y Control de tu estado de nimo. 18. Instrumento No. 7: Balance Decisional 19. Instrumento No. 8: URICA. Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bauls, 2003). 20. Instrumento No. 9: Cuestionario de Procesos de Cambio (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bauls, 2003) 21. Instrumento No. 10: Cuestionario de Craving de Rogers D. Weiss (Tomado de Tejero, Trujols y Siol, 2003). 22. Instrumento No. 11: AUDIT. Test de identificacin de Trastornos por Consumo de Alcohol: versin entrevista
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2.1.1 SESIN 1 TRABAJANDO DE PRE-CONTEMPLACIN A CONTEMPLACIN Conceptualizacin Los abusadores y adictos del alcohol u otras drogas, normalmente adolecen de inters por abandonar o interrumpir del consumo y suelen no tener conciencia del hecho adictivo. Por tanto, si estos clientes llegan a consulta, lo hacen por variadas razones, mas no por modificar la conducta de uso de sustancias. Sin embargo, el solo hecho de estar en la consulta y dialogar con el terapeuta, puede despertar su inters y motivacin en el trnsito de la Pre-Contemplacin a la Contemplacin. Las estrategias teraputicas ms recomendadas para esta fase, tienen que ver con el adecuado establecimiento de la confianza, la exploracin de las reales razones de su presencia (anlisis de la demanda), el reconocimiento y felicitacin por acudir. Para DiClemente, 1991, las personas con comportamientos adictivos que no estn contemplando el cambio, se pueden agrupar en cuatro categoras: a. Pre-Contempladores reacios. Carecen de suficiente informacin acerca de la dimensin del problema que aquejan y no visibilizan las ventajas que pueden alcanzar de la interrupcin del consumo. b. Pre-Contempladores rebeldes. Tienen miedo de perder el control de sus vidas y no permiten que alguien los gue. c Pre-contempladores resignados. Se sienten incapaces de introducir cambios en sus vidas y presionados por el esfuerzo que se requiere para alcanzar las metas.
d. Pre-contempladores racionales. Son aqullos que tienen todas respuestas frente a los acercamientos teraputicos. Manifiestan que sin duda, muchos tienen problemas con las drogas, pero ellos no. En este grupo de clientes pueden estar aqullos con nivel de instruccin superior. Objetivos de la sesin Trabajar en el establecimiento de un vnculo de confianza y afinidad. Evaluar la intensin de cambio a travs del Medidor de Preparacin. Generar actitudes y seales positivas de cambio Inducir al ejercicio del costo-beneficio de interrumpir el consumo de drogas.
Tareas motivacionales Aumento de la duda incremento de la percepcin del cliente de los riesgos a los que se est exponiendo y los problemas por los que est atravesando.
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Pasos para su aplicacin 1. Felicitar y reforzar al cliente por acudir a la consulta. Como quiera que el precontemplador suele experimentar incapacidad de llevar adelante un proceso de cambio. Otros, asumen errneamente que sern criticados o confrontados. Algunos esperarn alguna frmula que los ayude a abandonar o controlar las adicciones. Tambin habr quienes esperan que la primera entrevista los ayude a solucionar todos sus problemas sin ningn esfuerzo. Cualquiera que sean las expectativas del consultante, es importante demostrar nuestro reconocimiento por la decisin de estar en el consultorio. Estas actitudes de terapeuta transmiten sutilmente al cliente que l o ella son capaces de hacer buenas elecciones para su propio beneficio. 2. Evaluar la intensin de cambio. De preferencia en la primera sesin, trate de cerciorarse cul es la intensidad de cambio del cliente, esto determinar qu estrategias emplear con el consultante. Un forma sencilla de examinar la intensin de cambio es la siguiente: Grfico 9
10
NO PREPARADO INSEGURO PREPARADO
El Medidor de Preparacin, elaborado por Sthephen Rollnick, usado por los terapeutas en consejo y psicoterapia motivacional, es un mtodo simple para determinar el estado de preparacin de cambio del cliente. Para los efectos, se preguntar al cliente dnde ubica su deseo de cambio en la escala de cero a 10 (ver Grfico 9). Cuanto ms bajo sean los nmeros, se ubicar en preparacin y cuanto ms alto, mayor ser la preparacin. Dependiendo de cuan preparado para el cambio se encuentre el consultante, la conversacin o el dilogo puede tomar distintas direcciones. En aqullos que se evalan como no listos (cero a tres ), el terapeuta puede expresar cierta preocupacin, apoyo, dar informacin actualizada con evidencia y ofrecerle una siguiente sesin. Para los que manifiestan no estar seguros (cuatro a siete) se podra trabajar con los pros y contras del tratamiento. En los consultantes que se ubican como listos para cambiar (8 a 10), aydele a identificar y planificar las acciones a seguir y resalte su capacidad innata de solucionar problemas. Finalmente, mientras el cliente contina el tratamiento, el terapeuta puede usar peridicamente el Medidor de Cambio con el objetivo de monitorear los cambios, dado que la intencin de cambio no siempre es favorable (hacia adelante) ya que puede haber retrocesos.
3. Crear la duda e inducir preocupacin por los efectos negativos generados por la ingesta de las sustancias, puede contribuir en el enganche teraputico. Si emerge el reconocimiento, aunque tmidamente, de algunos problemas generados por el consumo, el cambio puede consolidarse, dado que se logra introducir una mayor ambivalencia. As, una estrategia para el paso de la pre-contemplacin a la contemplacin, es estimular la duda acerca de la percepcin inofensiva del consumo. Por otro lado, una forma de generar preocupacin, es explorar los aspectos buenos y menos buenos del uso de sustancias. Para el efecto, podemos ejercitar las percepciones del consumidor, acerca de los posibles beneficios, por ejemplo de la cocana, luego que determine algunos aspectos menos beneficiosos de la ingesta de la sustancia, en lugar de afianzar la estrategia tradicional de la dicotoma de los elementos negativos y los problemas asociados al uso de sustancias. En ese sentido, si limitamos el dilogo a los factores negativos del uso de sustancias, el cliente se tornar ms reacio y defender su consumo, ms an si el consultante no est listo para percibir ningn efecto daino del consumo. Ello nos permitir entender el grado de valoracin de la o las sustancias por parte del cliente. Las siguientes preguntas pueden ayudar a explorar este escenario: Podra ayudarme a entender qu es lo que le gusta de su consumo de cocana, Qu es lo que ms disfruta. Posteriormente, se puede preguntar: Qu es lo que menos le gusta del consumo de cocana?. El consultante que no puede reconocer las cosas que no le gustan en relacin al consumo, posiblemente no est listo para considerar el cambio, necesitando sin duda, ms informacin. Al finalizar la exploracin, es importante hacer un resumen, de tal modo que el cliente escuche las ambivalencias que est desarrollando. Ejemplo: Entiendo que usar cocana le ayuda a desinhibirse y disfrutar de sus relaciones sociales. Pero, tambin comprendo que detesta los efectos post consumo (la depresin) y la cantidad de dinero que invierte en diversin y en la adquisicin de la droga. Utilice un lenguaje motivacional y de refuerzo, as como materiales informativos y audiovisuales actualizados, dado que hay evidencia que las estrategias para generar y afianzar la motivacin, tienen que ver con lenguaje escrito, como folletera, artculos, libros, vdeos, etc., lo que se denominado biblioterapia. En funcin de la intencin de cambio, evale las siguientes reas: 5.1 Historia natural del consumo de drogas, (Ver anexo, instrumento 1) 5.2 El Anlisis funcional. Es un mtodo que permite detectar las relaciones funcionales entre los componentes del proceso de aprendizaje, es decir, entre el
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4.
5.
estmulo discriminativo (pool de estmulos), su incidencia sobre el organismo (O), la respuesta con sus componentes: motor, fisiolgico, emocional y cognitivo, as como las consecuencias de la conducta en contingencias de refuerzo (positivo y negativo) y de castigo (positivo o negativo). Finalmente, en base a la relacin de contingencia entre respuesta y consecuencia, se produce la retroalimentacin en sus dos principales formas: la auto retroalimentacin y la realizada por otras personas (Navarro, 2006). El esquema resumido se presente en el siguiente Grfico 10. Grfico 10 Anlisis Funcional en Drogodependencias
O
EXTERNOS
R
Motor _____________
C
Reforz. + -
Pool de Es
-Factores Genticos - R.S.N.A - Motivacin - Personalidad - Esquemas
Fisiolgico _____________ Emocional _____________ Cognitivo
Castigo + -
K
Genticamente determinantes INTERNOS Auto retroalimentacin
Anlisis funcional Transversal NAVARRO (2006)

Retroalimentacin por otros
5.3 Efectos bio-mdicos. El impacto y los efectos de las drogas tienen una respuesta particular en cada organismo, mientras que la enfermedad adictiva al alcohol y otras drogas, compromete con intensidad variable, la totalidad de los sistemas orgnicos internos. 5.4 Efectos neuropsicolgicos. El deterioro de la memoria y de la capacidad de concentracin y otros elementos cognitivos, pueden ser consecuencias temporales o permanentes, derivadas del abuso y la dependencia de drogas. Sobre la base de los resultados de exmenes psiconeurolgicos, se puede trabajar en retroalimentacin sobre los indicadores de detrimento. Ello puede generar un impulso motivacional, pues normalmente para los clientes esta informacin es novedosa y no est disponible fcilmente. Posibles problemas en la aplicacin de la planificacin ambiental. 1. El enfoque de consejera y entrevista motivacional, no es la frmula para acabar con la resistencia del consultante pre-contemplador.
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2. 3. 4. 5.
No todos los clientes tienen la habilidad de identificar sus estmulos externos e internos, asociados al consumo de la droga problema. No se detectan todos los estmulos implicados El cliente no comprende bien las instrucciones para modificar los estmulos. Los registros no recogen todos los posibles estmulos que aparecen en el contexto donde habita el consultante.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores. 1. 2. Dependiendo del caso, ilustrar grficamente (pizarra/hoja de papel) las consideraciones bsicas del anlisis funcional, principalmente la identificacin de estmulos y estrategias de control de los mismos. Se puede presentar un caso clnico y dar instrucciones por escrito.
Caractersticas del terapeuta Clido, emptico y buena capacidad de escucha (buena oreja) Buen manejo de psicopatologa, en especial de las drogodependencias. Formacin en terapia cognitivo-conductual y en entrevista motivacional. Capacidad para describir los procesos de condicionamiento y mecanismos cognitivos asociados al consumo y conocimiento sobre cmo modificarlos. mbitos de aplicacin Uso y abuso de alcohol y otras SPAs Dependencia a SPAs Dependencia sin sustancias: juego patolgico, Internet, sexo, trastornos alimentarios, etc.
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2.1.2 SESIN 2 TRABAJANDO DE CONTEMPLACIN A PREPARACIN Conceptualizacin Uno de los objetivos a desarrollar entre la Contemplacin y la Preparacin, es que el cliente asuma un rol protagnico frente a las consecuencias negativas del abuso de drogas. En este contexto, las estrategias apuntan a incrementar y fortalecer el compromiso de cambiar, reforzando la capacidad de tomar decisiones. Para el efecto, es bsico el trabajo del paso de la motivacin extrnseca (externa) a la intrnseca (interna), identificando y enfatizando los motivadores internos, afianzando la toma de decisiones y el compromiso. Si bien los motivadores extrnsecos de hecho son tiles para inducir al tratamiento y la adherencia al programa, la motivacin intrnseca (o automotivacin) representa lo ms importante para el enfoque. La induccin orientada al cuestionamiento y reconocimiento de las discrepancias entre dnde estn y dnde quieren estar, puede ser un buen punto de partida. Para su consecucin, se puede dialogar sobre el proyecto de vida del cliente, su capacidad de visualizar sus metas. Otros pacientes, segn el periodo de desarrollo psicolgico y maduracional, inician exploraciones ms existenciales como: hacia dnde voy? O quin soy?, derivando estas reflexiones y cuestionamientos al reconocimiento de serios errores del pasado y sus comportamientos autodestructivos. En otras personas, la motivacin intrnseca puede emerger como respuesta a los conflictos dentro del sistema familiar. Tambin, un anhelo por retomar pautas de conducta como el deporte, puede ser un poderoso motivador para algunos. Asimismo, recuperar el respeto y la consideracin de los dems. Estos cambios pueden tener un impacto positivo en el autoconcepto, autoestima y la autoeficacia. En ese sentido, acompaar y sensibilizar al cliente hacia el cambio de la motivacin extrnseca a la motivacin intrnseca, es un aspecto medular en el paso de contemplar el cambio a decidirse a actuar. Una forma de buscar ello, es intentar establecer el vnculo entre los motivadores extrnsecos o contextuales y los intrnsecos de los cuales el cliente pueda que no est consciente. Objetivos de la sesin Focalizar la intervencin en la ambivalencia de las creencias, ideas, actitudes y comportamientos que sostienen y fuerzan el consumo de sustancias. Enfatizar el trabajo de la autoeficacia, considerando las ideas y pensamientos paradjicos y contraproducentes
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Tareas motivacionales Inclinacin de la balanza evoca las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar. Aumenta la autoeficacia para el cambio de la conducta actual Pasos para su aplicacin 1. A continuacin, el Cuadro 15 condensa las siguientes pautas a tener en cuenta, en el paso de la fase de Contemplacin a la fase de Preparacin. Cuadro 15 Aspectos a considerar en el paso de la Contemplacin a la Preparacin Enfatice en la capacidad de control innata del consultante (Usted es el mejor juez para determinar qu es lo que ms le conviene) Reconozca y estabilice la ambivalencia del cliente No presione al cliente a tomar decisiones Examine varias alternativas de salida a un determinado problema. Presente la va de salida del problema utilizado por otros clientes frente al mismo problema. Brinde informacin neutra cuando se trate del tema de las drogas (Ejemplo: marihuana, no ir a los extremos).
2.
Luego, sugerimos intervenir con estrategias de balance decisional, como la exploracin de los beneficios y costos del cambio y los valores de los clientes, y qu variaciones hacer. Hay que destacar la importancia de la eleccin personal y del hecho de asumir un rol protagnico frente a su responsabilidad de introducir un cambio. En este contexto, el anlisis y definicin de metas pueden ser efectivos para fortalecer el compromiso del cambio, en la medida que el proceso de percibir y visualizar en lo que eventualmente se podra alcanzar en la vida, luego del cambio logrado, puede contribuir enormemente en el hecho que la balanza decisional pendular, se incline hacia el lado positivo. En todo caso, queda claro, la importancia del trabajo en profundidad de la autoeficacia en la definicin de las metas del cliente. Si bien nosotros consideramos y sugerimos estas estrategias en este punto y de forma lineal, estos procesos se pueden insertar simultneamente con otras estrategias o en un orden diferente del presentado aqu.
3.
4.
Por ejemplo, los consultantes podran empezar a fijar metas o formular un plan especfico de cambio, mientras continan explorando su ambivalencia. Posibles problemas en la aplicacin de la planificacin ambiental 1. Expectativas del cliente, respecto al terapeuta (la esperanza que la solucin de sus problemas las dar l )
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2. 3. 4.
Marcada internalizacin de la motivacin intrnseca (predominancia de estilo atribucional externo) Reticencia del cliente para trabajar sus ambivalencias Falta de costumbre para visibilizar su perspectiva de vida
Estrategias de solucin para los problemas anteriores 1. La ambivalencia y la resistencia en intensidad variable, forman parte de la demanda de ayuda. Reparar en las siguientes estrategias: 1.1 Estimular la descripcin de comentarios positivos y negativos de su conducta actual. 1.2 Solicitar al cliente que enumere por escrito los puntos extremos de sus preocupaciones, que imaginen las consecuencias ms negativas. 1.3 Ayudar a que el cliente imagine un cambio futuro. El ejercicio consiste en cmo se percibe a s mismo despus de un cambio. 1.4 Solicitar al consultante que seale y priorice cules son las cosas que considera ms importantes en su vida.
Caractersticas del terapeuta Clido, emptico y buena capacidad de escucha (buena oreja) Buen manejo de la psicopatologa y en particular de las drogodependencias. Formacin en psicoterapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional Descriptivo en sus explicaciones Habilidad para ejercicios de costo beneficio Buen repertorio de estrategias inductivas y motivacionales mbitos de aplicacin Uso y abuso de alcohol y otras SPAs Dependencia a SPAs Dependencia sin sustancias: juego patolgico, Internet, sexo, trastornos alimentarios, etc.
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2.1.3 SESION 3 TRABAJANDO DE PREPARACIN A ACCIN

Conceptualizacin En el presente estadio, corresponde trabajar la induccin al desarrollo de un claro plan de cambio. Para los efectos, el terapeuta puede negociar un plan de cambio especfico, respecto al abuso de determinada sustancia. La modificacin de un determinado comportamiento fuertemente internalizado o arraigado en el esquema cognitivo, exigir, por tanto, preparacin y planificacin, desde la propia perspectiva del cliente en compaa del terapeuta. Cuando los consultantes transitan adecuadamente de la contemplacin a implementar verdaderos cambios en sus vidas, estn en una fase intermedia, donde se generan algunos cambios como producto de examinar, aclarar y resolver sus ambivalencias, decidiendo actuar. En el modelo, este estadio se ha denominado preparacin. Aqu es esperado que el cliente priorice por vez primera el cambio, asumiendo como lo mejor para l, antes de pasar a la etapa de la accin. En esta fase de preparacin, las acciones y tareas del cliente se ampliarn , dado que en los estadios previos la energa y objetivos se circunscribieron a estrategias motivacionales, para llegar a la etapa de preparacin. En esta fase ms bien se tratar de fortalecer la decisin firme de cambio. Aqullos que ya estn involucrados tanto cognitiva, afectiva y conductualmente con el cambio, ya estn preparados para l. En esta fase, tanto consultante como terapeuta, ms all del establecimiento de un vnculo, desarrollan fcilmente retroalimentacin de las ideas y comportamientos que an subsisten, para consolidar el compromiso de cambio y disear un plan para pasar a la accin. En ese sentido, es esperado que el cliente tenga un esquema claro del impacto y las consecuencias de las sustancias psicoactivas en su vida. Si se ha trabajado adecuadamente, dentro del enfoque de la entrevista y psicoterapia motivacional, el cliente se sentir no slo en confianza con su terapeuta, si no experimentar seguridad en su accionar y en sus decisiones. Para los efectos, resulta fundamental cmo y cundo negociar un plan de cambio, donde el terapeuta ofrecer al cliente un men de opciones y un contrato para ste, donde se identificar y destruirn las barreras para llegar a la accin. Objetivos de la sesin Lograr que la manifestacin de la resistencia sea marginal Identificar las principales discrepancias internas, respecto del cambio. Inducir y motivar a la preparacin de un plan de cambio para esta fase. Tomar como fundamento la hoja de trabajo para el plan de cambio.
Tareas motivacionales Acompaar al cliente en la toma de decisin y en el curso de incorporar nuevos cambios. Pasos para su aplicacin 1. Atender a los indicadores o seales del avance entre la fase de preparacin hacia la de accin. Los cuestionamientos y discrepancias internas pero verbalizadas por el cliente son seales de avance. Sin embargo, manifestar verbalmente el deseo de cambio no es, sin embargo, una seal inequvoca de hacerlo. Los clientes que son vehementes al decir sus deseos de cambio en la fase de preparacin, podran estar intentando convencerse desesperadamente, sin haber trabajado el esquema cognitivo. 2. Considerar algunos de los siguientes indicadores o seales del Cuadro 16 para confirmar la preparacin para la accin. Cuadro 16 Indicadores de actuacin de preparacin para actuar Dbil o ausencia de la resistencia. El cliente deja de argumentar, interrumpir, cuestionar u objetar. M e n o s preguntas acerca del problema. Parece tener suficiente informacin acerca del problema de las adicciones y deja preguntar al respecto. Decidido. Evidencia haber llegado a una clara resolucin del problema que aqueja, denotndose racional, tranquilo, calmado y relajado. Argumentos automotivacionales. Esgrime razonamientos y planteamientos directos y automotivacionales (autoinstrucciones positivas), que reflejan apertura al cambio (Tengo que hacer algo) y optimismo (Voy a vencer ). Preguntas acerca del cambio. Suele preguntar qu puede hacer acerca del problema, cmo cambia la gente una vez que se ha decidido a hacerlo, etc. Visualizacin. Suele hablar acerca de cmo sera su vida despus de cambiar, como tambin a anticipar o prevenir las dificultades de hacerlo o discutir las ventajas de ste. Experimentacin. Comienza a probar, aunque modestamente, con periodos de abstinencia sea con ayuda profesional o a propia iniciativa, espacios que disfruta.
3. 4. 5.
El diseo de un plan de cambio se sugiere hacerlo en trminos de negociacin cliente-terapeuta. Un adecuado plan para el cambio, incrementa la autoeficacia del cliente, dado que internaliza su capacidad de eludir obstculos y resolver problemas, as como la capacidad de visibilizar el disfrute del xito. Un plan de cambio se puede negociar de la siguiente forma: 5.1 Se puede hacer un contrato conductual
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5.2
Ofrecerle un men de opciones de cambio (Ver Cuadro 17 )
Cuadro 17 Opciones de apoyo teraputico y recursos de tratamiento

En el trnsito de las fases entre contemplacin y accin, se sugiere considerar las siguientes pautas: 1. Prescripciones teraputicas que coadyuvan a consolidar el estadio Fortalecimiento de valores/toma de decisiones Entrenamiento en habilidades sociales (estilos de afrontamiento, asertividad, habilidades de comunicacin) Manejo de ansiedad/relajacin Control de la agresividad Consejera / terapia marital y familiar Si se requiere, terapia farmacolgica (medicacin) Terapia de grupo intensiva 2. Informacin sobre recursos de ayuda y tratamiento Establecimientos de tratamiento ambulatorio: semanal, clnica de da, de noche y de fin de semana Casa de reposo Tratamiento hospitalario: ambulatorio y hospitalizacin Comunidad teraputica profesionalizada Grupos de apoyo (Alcohlicos Annimos y Narcticos Annimos) Servicios de urgencias hospitalarias en salud mental Servicios de apoyo legal Recursos de instituciones acadmicas, institutos tcnicos, centros de instruccin superior, universidades.
5.3 Ofrecerle ms puntos de apoyo (familia, amigos, grupos de autoayuda o de soporte, bibliografa, etc.) 5.4 Brindar informacin acerca del tratamiento que ms se ajusta a su caso. 6. Trabajar con el siguiente instrumento: Cuadro 18 Hoja de trabajo para el plan del cambio Los cambios que quiero hacer son: Las razones ms importantes por las que quiero hacer estos cambios son: Las metas principales para m mismo al hacer estos cambios son: Planeo hacer estas cosas para alcanzar mis metas: Plan de accin Cundo Los primeros pasos que planifico dar al cambiar son: Algunas cosas que podran interferir con mi plan son: Otras personas que podran ayudarme a cambiar estos aspectos son: Persona Formas posibles de ayuda Espero que mi plan tenga estos resultados positivos Sabr que mi plan est funcionando si:
Fuente: Miller y Rollnick, 1991; Miller et al, 1995 Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental 57
7.
En esta fase motivacional tambin es recomendable la firma de un contrato conductual con el cliente, como una forma de iniciar el plan de cambio. Es un acuerdo formal entre ambas partes. Con algunos, se puede proceder a hacer las anotaciones del caso a pie de pgina o al final de la Hoja de Trabajo para el Plan de Cambio (Cuadro 18). Recuerde que, para muchos clientes el acto de firmar un compromiso por ms simple que ste sea, puede resultar extremadamente importante para el proceso, la actitud y motivacin, para otros un buen apretn de manos puede tener el mismo significado. Otros clientes lo pueden asumir como una promesa consigo mismo, a la esposa o a la familia. Desde lo cognitivo-conductual es comn el contrato conductual. En cuanto a la identificacin y minimizacin de las barreras para llegar a la accin, se pueden hacer varios ejercicios al respecto, como preguntar si estn organizndose para anticipar o prevenir algunos problemas referidos al consumo. Se les puede interrogar : en su opinin, qu resultado podra obtener usted de su plan trazado?. Usted me ha indicado las alternativas de solucin que ha utilizado hasta ahora sin xito, Qu opcin novedosa podra incorporar ahora? En cuanto a la iniciacin del plan, a muchos clientes les es muy significativo marcar una fecha especfica de inicio. A otros quiz no.
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9.
Posibles problemas en la aplicacin de las acciones Poco interesado a disear un plan de cambio Poco interesado para trabajar con la Hoja de Trabajo para el Plan de Cambio Subsistencia de un buen nivel de resistencia Poco colaborador Estrategias de solucin para los problemas anteriores Para la elaboracin de un Plan de Cambio, es importante ilustrar detalladamente cmo hacerlo y en qu medida lo beneficiar. Hacer ejercicios focalizados donde el cliente visibilice con claridad un cambio eventual favorable.
Caractersticas del terapeuta Clido, emptico y buena capacidad de escucha (buena oreja) Buen manejo de la psicopatologa y en particular de las drogodependencias. Formacin en psicoterapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional. Descriptivo en sus explicaciones Buen repertorio de estrategias inductivas y motivacionales mbitos de aplicacin Uso y abuso de alcohol y otras SPAs Dependencia a SPAs Dependencia sin sustancias: juego patolgico, Internet, sexo, trastornos alimentarios, etc.
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2.1.4 SESIN 4 TRABAJANDO DE ACCIN A MANTENIMIENTO

Conceptualizacin Es indudable que la verdadera prueba del cambio comportamental y actitudinal es una transformacin permanente o sostenida, es decir una variacin a largo plazo (aos). Parafraseando a Prochaska y DiClemente, 1991, el mantenimiento no es la ausencia de cambio, sino la continuidad de l. En esta etapa, mantenimiento, el nuevo comportamiento se establece e internaliza firmemente y el riesgo de retomar el comportamiento pasado cada vez es ms lejano. Las pautas de conducta problemtica asociadas al consumo, son cada vez ms marginales. En esta fase, el trabajo de fortalecimiento de la autoeficacia es uno de los puntos medulares a valorar . Las personas ubicadas en estas etapas, necesitan consolidar su perspectiva de vida e incorporar estrategias de prevencin de recadas. Ahora bien, muchos clnicos errneamente piensan que la consejera motivacional slo se emplea en las etapas de pre-contemplacin y contemplacin, mas no en el tratamiento formal, argumentando, sin evidencia, que se trata de un terreno distinto, donde las estrategias motivacionales ya no se necesitan. Para Miller, 1999, en las fases de accin y mantenimiento, la continuacin del consejo motivacional es importante, porque el cliente necesita varios puntos de apoyo y estimulacin permanente para su sostenimiento en determinado programa de recuperacin donde l ha decidido quedarse. Es ms, luego de haber concluido un programa y dado de alta, el cliente necesitar estmulo y reforzamiento para mantener las ganancias que ha logrado y el manejo de las eventuales crisis, que podran precipitar recadas. OBJETIVOS Consolidar el proceso de tratamiento y fortalecer la adherencia al programa Llevar a cabo un nuevo anlisis funcional Consolidar la participacin del entorno familiar en el proceso teraputico Establecer pautas de refuerzo continuo
Tareas motivacionales Fortalecimiento de la alianza teraputica Reforzamiento explcito y encubierto de las acciones positivas del cliente empoderamimento de la autorregulacin y autocontrol Pasos para su aplicacin 1. Aun considerando que el cliente haya iniciado un proceso de tratamiento profesionalizado, varios estudios (Miller, 1999) sugieren que la entrevista
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2.
3. 4.
motivacional fortalece y refuerza la intencin de permanencia y adherencia del cliente. Por tanto, la continuacin y el fortalecimiento no el inicio del vnculo es clave en este proceso. Hay que cuidar la actitud, el afronte, el lenguaje motivacional, con el objetivo que el cliente se siga sintiendo bien. Cuanto ms cmodo, ms escuchado y ms participante del proceso se sienta el consultante, ms animado y motivado estar en continuar el procedimiento, independientemente del enfoque teraputico. Solicitar a los clientes, la elaboracin de un listado sobre sus dudas, preocupaciones y lo que esperan del tratamiento. Mostrar a los clientes una lista sobre las principales dudas, preocupaciones y lo que esperaban otros clientes en esta etapa, sobre el tratamiento. El terapeuta debe ser muy honesto, tanto con las fortalezas y debilidades del centro, y lo que le proporcionar el programa.
Cuadro 19 Dudas, preocupaciones y expectativas ms comunes sobre el tratamiento en clientes en esta fase El terapeuta o clnico lo confrontar e impondr sus ideas y las metas del tratamiento Habr maltratos, no respetarn sus principales derechos El tratamiento tomar mucho tiempo (aos) y tendr que dejar sus actividades de por vida (estudios, trabajo, familia, etc.) Las reglas sern demasiado estrictas No le permitirn ver a sus seres queridos En el caso de mujeres adictas, en el programa no la entendern ni se respetarn sus puntos de vista. Aqullos que han tenido experiencias previas de tratamiento, pueden tener expectativas negativas del proceso basadas en episodios desagradables donde, tal vez desafortunadamente, han recibido algn maltrato.
5.
6.
Advertir al cliente sobre las eventuales ocurrencias, sintomatologa y experiencias que vivir principalmente si ha optado por un modelo de internamiento u hospitalizacin en la primera fase del tratamiento. El objetivo es prevenir la desercin temprana, a travs de la explicacin detallada de algunos aspectos, como el sndrome de abstinencia, las reacciones del sistema de ideas y creencias, las actitudes de la familia, etc. La evidencia clnica respecto a los clientes adictos en las fases de accin y mantenimiento, sugieren que es capital el trabajo intensivo de la internalizacin de motivacin interna o intrnseca, dado que de ello depender la consolidacin del involucramiento y retencin del tratamiento. Sin embargo, la motivacin externa o motivadores contextuales, pueden coadyuvar indirectamente en el fortalecimiento de la motivacin intrnseca, si el terapeuta es hbil para canalizar estos motivadores al esquema interno y traducirlos en fuertes factores internos que alienten la restructuracin del esquema cognitivo. En ese sentido, es importante examinar el significado que tiene para el cliente ciertos motivadores externos o contextuales, como la interaccin con su entorno, el ofrecimiento de sustancias, la carencia de espacios de diversin etc.
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7.
Estar atento al grado de participacin y compromiso del cliente, como quiera que en estas fases no es excepcional observar en algunas faltas o tardanzas a las sesiones, incumplimientos de tareas, desatencin o no participacin en las sesiones de grupo aun estando presentes. En cualquiera de los casos, deber ser motivo para que el terapeuta dialogue y discuta en el buen sentido del trmino, con el cliente y, en lo posible, el hecho le sirva de aprendizaje. Estos comportamientos y actitudes suelen expresar ambivalencia y pueden formar parte de la inmadurez para el cambio. Como todas las estrategias motivacionales, es importante examinar las percepciones e interpretaciones que hace el cliente del evento. Al respecto, es til que el cliente verbalice sus frustraciones o agresividad, dado que as ellos mismos manifestarn respuestas a sus propios estados y conceptos. Preguntas como: Qu crees que est interfiriendo con que no llegues a tiempo a las sesiones?, puede ayudar a extraer una interpretacin de los clientes y establecer adecuadamente un dilogo. En este contexto hay que estar atento a la presencia de ciertos indicadores de persistencia de la ambivalencia o falta de preparacin, dado que stos derivan en desercin del tratamiento. Los siguientes indicadores pueden ayudar al terapeuta a identificar estos obstculos. Cuadro 20 El cliente tiene varias faltas y cancelaciones a sus sesiones y antecedentes de deserciones en otros programas. El cliente se siente coaccionado u obligado a asistir a las sesiones. El cliente carece de una red de apoyo familiar o social El cliente no confa en sus capacidades para el cambio El cliente tiene dificultades para expresar sus sentimientos e informacin personal. El cliente presenta resistencia para hacer tareas.
Fuente: Zweben et al, 1988.
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9.
Si se pierde contacto con un cliente con un nivel motivacional de cambio en estas fases de accin y mantenimiento es perfectamente vlido desde lo psicoteraputico intentar retomar la comunicacin como quiera que no slo los clientes, no estn exentos de una enfermedad, accidente, duelo, nacimiento de un hijo, etc., en estas circunstancias una llamada telefnica, un correo electrnico, una cita por Chat o averiguaciones sobre su estado, a travs de amigos o familiares, puede ser extremadamente importante para demostrar la preocupacin personal del terapeuta e inters manifiesto de conservar la relacin teraputica y fortalecer el proceso de recuperacin Lgicamente, habr que tener cuidado en no transgredir la delgada lnea entre el real inters y la privacidad del cliente. Un buen ejemplo de infraccin es el asistir al onomstico del cliente sin consentimiento de ste, cuando los amigos y familiares desconocen que est siguiendo tratamiento por adicciones. El rubro anteriormente tratado es extremadamente importante dado que hay que contemplar en todos los casos la prctica rigurosa de la tica y el respeto a los principales derechos del cliente. Cualquier accin que desee hacer el terapeuta y que est fuera de los parmetros del programa teraputico, habr que revisar
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conjuntamente con el supervisor si no linda o transgrede la intimidad o privacidad del cliente. Dependiendo de las caractersticas, habr casos donde se pedir autorizacin por escrito (consentimiento informado) de parte del cliente o de la familia cuando el cliente sea menor de edad, por ejemplo o debemos revelar informacin a un hospital, mdico, colegio, etc. 10. En estas fases, es perfectamente viable y recomendable (Miller, 1999) enfatizar en la terapia motivacional breve, independientemente si el cliente sigue o no tratamiento en otro escenario. 11. En lo posible, hacer un nuevo anlisis funcional (AFC) conductual. An considerando que el AFC se usa en diversos momentos del tratamiento, puede ser particularmente importante levantar uno nuevo al preparar el mantenimiento. En este contexto hay que recordar que un AFC es una evaluacin de los antecedentes comunes y las consecuencias, en este caso del uso de las sustancias. A travs del mismo, podemos ayudar en el conocimiento del cliente, respecto a su cadena conductual y sus principales estmulos disparadores asociados a las ideas de consumo, por tanto, a la prolongacin del mismo (Ver Grfico 9). Luego, a travs del siguiente ejercicio, podemos intentar determinar los antecedentes y consecuencias. Primero, trace dos columnas en una hoja de papel o pizarra como disparadores y efectos. Luego manifieste al cliente: Me gustara que me explique, cmo el consumo de sustancias se vuelto necesario para usted?. Posteriormente, averige los antecedentes: cuntame, cul o cules son las situaciones ms comunes que le precipitaban la necesidad de consumo?. Asegrese de hablar en tiempo pasado, dado que el presente o futuro podran alterar a los clientes en abstinencia.
12. Luego que el cliente est estabilizado emocionalmente y haya identificado los principales estmulos y situaciones de riesgo, es importante el uso sistemtico de poderosos reforzadores, frente a la consecucin de los objetivos, como la aceptacin cabal de la continuacin del tratamiento, la internalizacin de cambios o fortalecer la prctica de algn deporte o actividad fsica, como parte de un nuevo estilo de vida. Tanto el reforzamiento, como la induccin a actividades potencialmente favorables para el cliente, sin duda ayudan a llenar los vacios o grandes lagunas de tiempo libre. En ese sentido, se sugiere lo siguiente: Considerar la posibilidad que el cliente haga un voluntariado en alguna institucin social o benfica. Independientemente que el cliente reciba o no ayuda profesional y en funcin de las caractersticas clnicas, se puede sugerir el soporte de grupos de autoayuda (A.A., N.A, Jugadores Annimos, etc.). Promover el acercamiento del cliente hacia la familia Promover la participacin en espacios de espiritualidad
13. Si el cliente ha trabajado en sesiones motivacionales y ha alcanzado los estadios de accin y mantenimiento, no es recomendable desconectarnos del cliente si ste ha sido derivado a un programa de tratamiento. Al respecto, Miller, 1999, sugiere --previa coordinacin con los encargados del programa donde sigue tratamiento-continuar con las sesiones de consejera motivacional, principalmente si el enfoque del tratamiento del cliente es cognitvo-conductal. Este punto es clave sopesar, como quiera que los clientes adictos, ms all de sus perfiles, sean sensibles o proclives a las recadas y al abandono.
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2.2 Consejo y Psicoterapia motivacional con enfoque cognitivo-conductual

ESTRUCTURA DE LAS SESIONES La propuesta que se presenta a continuacin, sobre el desarrollo de seis sesiones de consejo psicolgico y entrevistas motivacionales, estn sujetas a modificaciones tanto en contenido, nmero, como en el orden en que se presentan. En el presente manual, para fines prcticos, cada sesin ha sido expuesta y ordenada bsicamente de acuerdo a la siguiente estructura: Ttulo de la sesin Definicin Objetivos de la sesin Pasos para su aplicacin Caractersticas del terapeuta o del consejero Las caractersticas del consultante Posibles problemas y soluciones en la aplicacin de los pasos mbitos de aplicacin
Algunas consideraciones generales para tener en cuenta en el desarrollo de las sesiones: Un objetivo importante para el profesional de la salud mental (psiclogo, mdico, psiquiatra, trabajador social, consejero, entre otros, debidamente capacitados), es lograr que el proceso de la consejera y motivacin sea comprensible, tanto para l como para el consultante. El profesional buscar adems, que las sesiones sean lo ms eficaces posible. Para los efectos, el uso de un formato estndar --tanto para informar al consultante como para dotarle de las herramientas bsicas-- facilitarn el cumplimiento de los objetivos. Los elementos bsicos de una sesin de consejo psicolgico y motivacin, desde la perspectiva humanista-cognitivo son: una breve actualizacin (que incluye el control de los estados de nimo y del cumplimiento de la toma de la medicacin, en caso necesario). Conexin con la sesin anterior, la formulacin de un plan, la revisin de las tareas para el hogar, el abordaje de uno o varios problemas, sntesis y retroalimentacin del consultante. Desde el transcurso de la primera sesin, ser fundamental contar con la participacin activa de al menos un tercero (familiar o persona cercana del consultante de la red de apoyo) que funcione como un referente, pudiendo corroborar o ampliar la informacin que brinda el usuario de drogas. Esto ayudar al terapeuta a evitar trazar planes de intervencin para el cambio en base a mentiras, informacin incompleta o deformada por parte del consultante, tanto como para ejecutar un seguimiento adecuado del caso. Es importante demostrar compromiso con el cliente por medio de: palabras, el tono de voz, las expresiones faciales y el lenguaje corporal. Las preguntas y afirmaciones del
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terapeuta bastan para que los consultantes se sientan valorados y comprendidos por l, al demostrarles empata y una adecuada comprensin de sus problemas e ideas. Para demostrar respeto y colaboracin, al final de cada sesin, el terapeuta tambin averigua cul es la percepcin que el consultante tiene del proceso de las sesiones y de l como consejero o terapeuta. Este pedido de retroalimentacin explcita, fortalece la alianza teraputica. La retroalimentacin por parte del cliente, permite al terapeuta saber si est resultando emptico, competente, comprensivo, y tambin lo habilita para realizar, en esta etapa temprana, correcciones de cualquier percepcin errnea. Los consumidores y adictos de SPAs suelen apreciar esta invitacin, poco frecuente, a dar una retroalimentacin al profesional. Con ese pedido, estn recibiendo un mensaje positivo del rol que desempean en la sesin y de la capacidad que tienen para influir en el proceso.
Prembulo de la primera sesin Previo a la primera sesin, es recomendable hacer el respectivo llenado de la Ficha de Atencin (telefnica, personal u on-line) (vase anexos, Instrumento No. 1). En otros casos, el levantamiento de la historia clnica y socio-familiar. Ambos instrumentos, representan la puerta de entrada al escenario de la intervencin. No obstante, es recomendable volver a examinar el rubro del consumo de SPAs, puesto que los usuarios y usuarias de sustancias suelen dar informacin parcial, desactualizada, falseada o distorsionada. No debe olvidarse que estos comportamientos, forman parte del abuso y de la enfermedad adictiva del alcohol y otras sustancias. Este repaso se puede desarrollar dentro de la primera o segunda sesin. Evaluacin y Diagnstico del consumo de SPAs Para los efectos, hay un grupo de preguntas clave que permitirn tener un acercamiento discreto a la gravedad del consumo. La exploracin recomendada se presenta en el Cuadro 21. Cuadro 21
Edad de inicio del consumo de drogas socialmente aceptadas Tipo de droga Drogas consumidas (legales e ilegales) por lo menos una vez en su vida. Droga de consumo actual y/o la de mayor consumo histricamente (droga problema). Edad de inicio de la droga problema Frecuencia de consumo actual (dos ltimos meses). Dosis de consumo (marihuana: cigarrillos, pitos, bates; cocana: gramos; PBC: cigarrillos, tabacazos; xtasis: pastillas). Tiempo mximo de abstinencia de consumo de la droga problema. Nmero de intentos por dejar de consumir la droga problema. Consumo a solas, o en compaa Bajo qu circunstancias o estmulos suele consumir la sustancia problema.
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La Regla del 20/20/20 Con el objetivo de conseguir una adecuada integracin y anlisis de cada una de las sesiones, as como la sistematizacin de los datos que nos provee el consultante, se coincide con Carroll, 2001, respecto a considerar la regla del 20/20/20 para el desarrollo de una sesin habitual, relacionada con el consumo de SPAs. Didcticamente, los primeros 20 minutos el terapeuta se concentrar en el anlisis de la demanda y la evaluacin del sntoma (el consumo), su funcionamiento social, familiar, laboral, educativo. Esta primera fase, se caracteriza porque predomina la alocucin del cliente, aunque el terapeuta puede guiar al consultante a travs de preguntas. Los siguientes 20 minutos estn dedicados a dar respuesta a la demanda y descripcin del sntoma. Usualmente, en este tiempo, el terapeuta habla ms que los consultantes. Del mismo modo, habra que tratar esbozar alternativas de salida a la crisis generada por el sntoma. En los ltimos 20 minutos, es el cliente quien deber participar ms, a travs de la retroalimentacin y preguntas sobre las indicaciones o sugerencias dadas. Debiramos estar seguros que el consultante ha entendido correctamente la totalidad de las prescripciones.
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2.2.1 SESIN 1 ACOGIDA Y APERTURA

Definicin La primera sesin es muy importante, ya que establecer tanto el tono como las expectativas del trabajo que se desea realizar en el camino al cambio. Es importante que los consultantes tengan una expectativa clara respecto al curso del proceso, el mismo que derivar, posteriormente, en un programa de tratamiento. Cuando el consejero explica la estructura de las sesiones y la respeta acrecienta la comprensin del cliente. La mayor parte de los clientes, se sienten ms cmodos cuando saben qu pueden esperar de las sesiones de consejo y motivacin y comprenden cules son sus responsabilidades. El terapeuta deber aadir a sus notas datos relevantes como: si el cliente est bajo medicacin por sus problemas, si sta ha sido prescrita o si se est automedicando y si ha tenido intoxicaciones y sobre-dosis de SPAs. Si el consumidor est desesperado o tiene actitudes suicidas, ser necesario modificar el formato de la primera sesin o de cualquier otra, para proceder a la derivacin respectiva, previa coordinacin con el centro asignado. En todos los casos, la intervencin en crisis, se antepone a cualquier otra demanda. Vale decir, cuando el consultante est expuesto a riesgos por la accin de las SPAs, o si es un riesgo potencial para su familia, hay que dar el cauce hacia instancias de emergencias. De no mediar este tipo de sustancias, es muy importante comenzar a establecer la confianza y el rapport con el cliente, desde la primera sesin. Este proceso permanente suele efectuarse sin dificultades, con la mayor parte de aqullos que no padecen de un trastorno de la personalidad, comportamiento o de ndole psiquitrico, donde las necesidades clnicas son otras. Con los que continan en consejo psicolgico y motivacin, el terapeuta transmite en forma implcita y, a veces, en forma explcita los siguientes mensajes: que se preocupa por l y que confa en que podrn trabajar juntos; que cree poder ayudarlo y ensearle a ayudarse a s mismo, que desea comprender verdaderamente lo que est experimentando y ponerse en su lugar Que, aunque el cliente puede estarlo, l no est abrumado por los problemas que se plantean, que ha atendido y ayudado a otros consumidores o adictos como l. Que considera el enfoque que propone como el abordaje adecuado en su caso y que va a mejorar. Objetivos de la Sesin Revisar el problema que se presenta y actualizar el estado en el que se encuentra el cliente Identificar problemas y establecer objetivos Promover la empata Averiguar las expectativas del cliente, respecto de las sesiones Establecer un plan de trabajo (y explicar las razones para hacerlo)
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Hacer una sntesis Fijar tareas para el hogar Dar distintas alternativas al consultante para que pueda elegir
Pasos para su aplicacin 1. Acogida del caso o motivo de consulta, recoleccin de datos, en caso de no llenado previamente la ficha (ver anexos, Instrumento No. 1) corroboracin de los datos previamente recolectados, y ampliacin de la informacin sobre el problema. Los problemas planteados por el cliente, su funcionamiento actual, sus sntomas y su historia, ayudan al terapeuta a tener un concepto inicial claro y contribuyen al establecimiento de un plan general de intervencin. Ahora bien, respecto al abordaje, habra que examinar las siguientes pautas, para una correcta intervencin e introducir al cliente al proceso de motivacin. Para hacerlo, podemos apoyarnos en el siguiente esquema de pautas y herramientas de enganche: a) Observacin y Escucha Reflexiva. Quizs la habilidad ms importante en las sesiones iniciales de motivacin es la referida a la escucha reflexiva, que ser igualmente esencial para la implementacin de las siguientes sesiones. Para muchos, errneamente, escuchar significa estar callado y or lo que alguien tiene que decir. En las sesiones motivacionales la escucha reflexiva, es la forma en que el consejero o terapeuta responde puntualmente a lo que dice el consultante. Es importante tener en cuenta un conjunto de respuestas que no son indicadores de escucha, los mismos que habra que intentar evitar. Estos son: Ordenar, dirigir Amenazar, gritar Discutir con el cliente Moralizar, sermonear Estar en desacuerdo, criticar, juzgar Estar completamente de acuerdo, rogar Ridiculizar, etiquetar Interpretar Simpatizar, consolar Retirarse, hacer bromas o cambiar de tema
El terapeuta que reaccione segn lo descrito lneas arriba, demuestra que no est escuchando reflexivamente. Tcnicamente, las respuestas presentadas implican obstculos en el camino del paciente, pues desvan o bloquean la direccin de la interaccin. La habilidad de la escucha reflexiva consiste en tratar de deducir lo que el consultante desea decir, dado que en muchos pasajes de la entrevista particularmente en el inicio de la sesin-- se puede dilucidar ciertos mensajes que desea comunicar. Preguntas estratgicas en la evaluacin de las fases de cambio. Hay preguntas
b)
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gua para las sesiones iniciales donde el tono de voz juega un rol importante. Estas pueden ser: porqu acude a recibir ayuda?, qu espera del servicio?, qu espera del terapeuta?, qu tanto est dispuesto a abandonar el consumo?, cunto est dispuesto a poner de s?. Tambin, aceptara todas las condiciones del programa (psicoterapia intensiva o internacin)?, qu es lo que ha venido haciendo frente a los problemas que le ha generado el abuso de sustancias?, qu lugar de prioridad ocupa en su vida el abandono del consumo?, etc. (Se puede considerar la aplicacin del instrumentos Nmeros cuatro y cinco de los anexos). Asimismo, se pueden tener en consideracin las preguntas evocadoras, propicias para provocar afirmaciones auto motivadoras (razones para cambiar) por parte del consultante (ver cuadro 22). Cuadro 22
Ejemplos de preguntas para provocar afirmaciones auto motivadoras: 1. 2. 3. Reconocimiento del problema Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema? Qu dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las drogas? De qu manera cree que usted u otras personas han sido afectadas por el hecho de que usted beba? De qu manera esto ha sido un problema para usted? De qu forma usar tranquilizantes le impidi hacer lo que usted quera? Preocupacin Qu hay en su manera de beber que usted u otras personas podran ver como motivos de preocupacin? Qu es lo que le preocupa de la forma en que usted utiliza las drogas?, qu es lo que imagina que le ocurrira? Cmo se siente con su forma de jugar? Hasta qu punto le preocupa? De qu forma esto le preocupa? Qu cree que le ocurrira si no cambia ? Intencin de cambiar El hecho de que usted est aqu, quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha llegado el momento de hacer algo. Cules son las razones que usted ve para cambiar? Si pudiese tener un 100% de xito y las cosas salieran exactamente como usted deseara, qu podra pasar? Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo de la manera que lo ha venido haciendo? Y qu puede decirme de lo contrario?, qu es lo que le hace pensar que ha llegado el momento de cambiar? Qu piensa sobre su forma de jugar en estos momentos? Cules seran las ventajas de realizar un cambio? Entiendo que se sienta atrapado. Qu debera cambiar? Optimismo Qu le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo hara ? Qu le lleva a pensar que podra cambiar si as lo desea? Qu es lo que cree que le funcionara, si decidiese variar?
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4.
Una vez que el proceso -en el que el cliente es capaz de generar con sus respuestas frases auto motivadoras- ha empezado, la introduccin de un estmulo directo para continuar, es a menudo efectivo. En este caso, la forma general de la pregunta es Qu ms?. Recuerde que aqu el objetivo general es que el paciente asuma la responsabilidad de la parte del conflicto que representa la intencin de cambiar el problema. Debida derivacin inmediata o introduccin a las siguientes sesiones motivacionales. Derivacin. En funcin del perfil clnico del cliente o consultante, hay casos que requieren derivacin inmediata. La derivacin se llevar a cabo ante la satisfaccin de los criterios expuestos en el cuadro 23. Cuadro 23 Criterios para la derivacin de un caso: - - - - - - - Ante presencia de patologa mayor (trastornos afectivos, de pensamiento y de personalidad). Presencia de patologa orgnico cerebral (demencias, retardo mental, dao estructural y funcional). Ante existencia de consumo compulsivo Presencia de ideacin suicida En menores de edad sin apoyo o soporte familiar En pacientes agresivos, negativos Existencia de trastornos de comportamiento antisocial.
2.
Para tomar la decisin de derivacin, se deben valorar los aspectos cnicos, econmicos y geogrficos expuestos en el Tema XI: La derivacin del caso, pudiendo ayudarse, tambin, con la Red de Derivacin y de Ayuda en Casos de Adicciones, que se ubica al final del presente manual. Introduccin a sesiones motivacionales de consejera. Se citar al consultante a una siguiente entrevista motivacional, para continuar con las sesiones sucesivas, al no cumplir ste ninguno de los criterios expuestos en el Cuadro 23 (derivacin) y de percibirse por su parte, cierto grado de motivacin o disposicin para asistir a dichas sesiones. De ser este el caso, durante la primera sesin, es importante introducir al cliente en los conceptos bsicos de la psicologa de la motivacin y la terapia cognitiva. Al igual que ocurre con otras tcnicas, suele ser til dar al consultante una breve explicacin sobre estos tpicos. Lo ideal es que el plan se establezca en forma rpida y precisa. La explicacin del funcionamiento hace ms comprensible el proceso de consejo y motivacin para el cliente y lo insta a participar activamente, de manera estructurada y productiva. Ser conveniente proporcionar al consultante desde el comienzo, una simple y breve panormica de la estructura de la primera sesin, y de las siguientes en general.
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Un buen comentario estructurante, puede tranquilizar la mente del cliente y entonces empezar el programa de sesiones en las mejores condiciones posibles. ste debera incluir: La cantidad de tiempo de que se dispone Una explicacin de su rol y de sus objetivos Una descripcin del rol del consultante Un comentario de los aspectos que se tratarn Una pregunta abierta
Una vez establecido el plan para la primera sesin, el terapeuta realiza un breve control del estado de nimo. Puede utilizar algunos cuestionarios objetivos, tales como el Inventario de Depresin de Aaron Beck, el Inventario de Ansiedad de Beck (Ver Anexos. Instrumento 2) etc. Estos instrumentos ayudan al cliente y al terapeuta a controlar con objetividad el estado de nimo del consumidor o adicto. Un cuidadoso anlisis de estas pruebas, pueden ayudar al profesional a captar problemas que el cliente no ha explicitado verbalmente (dificultades para dormir, disminucin del deseo sexual, irritabilidad, sentimientos de fracaso, etc.). Si no dispone de pruebas objetivas, el terapeuta puede dedicar algn tiempo de la primera sesin, a ensear al consultante a proporcionar un puntaje de su estado de nimo en una escala del cero al 20. La razn del control del estado de nimo, particularmente de la ansiedad, es que los abusadores y adictos de sustancias cocanicas, y otras drogas, habitualmente presentan tasas elevadas de ansiedad. Por tanto, su evaluacin y abordaje son vitales. Caractersticas del terapeuta Poseer habilidad para crear ambiente de confianza o establecer rapport adecuado con el cliente. Conocer y estar capacitado en cmo manejar una entrevista motivacional. Reforzador sistemtico de todas las aproximaciones que impliquen buscar abstinencia. Debe disponer de refuerzos inmediatos y existentes en el ambiente. Caractersticas del consultante Ha de estar dispuesto a brindar o ampliar informacin sobre su historia de uso o abuso de SPAS. Mostrar disposicin o motivacin para tomar el curso de accin conveniente acordado en la sesin (derivacin o continuar con las siguientes sesiones).
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2.2.2 SESIN 2 TCNICAS BASADAS EN LA INFORMACIN A continuacin, presentamos tres tcnicas que podrn ser aplicadas en esta sesin, de acuerdo a la demanda especfica del consultante o en relacin a las necesidades que el terapeuta evale conveniente satisfacer. stas son: 1) Informacin 2) Orientacin y 3) Biblioterapia Estas tres tcnicas servirn, adems, como herramientas de enganche del cliente para con las sesiones, contribuyendo en la motivacin de ste para desempear el programa de autocontrol que se desea desarrollar. Y se pueden desplegar en el orden que estime conveniente el terapeuta o superpuestas segn sea el caso. Si bien es cierto, estas tcnicas se proponen como propiamente tales de esta sesin, se pueden aplicar de acuerdo al criterio del terapeuta, en las sesiones sucesivas. 1) Informacin Definicin Se trata de proporcionar informacin al cliente o consultante sobre un rea en particular previamente seleccionada por el terapeuta, en funcin a las caractersticas de la demanda. Se utiliza cuando la falta de informacin hace que la persona no lleve a cabo determinadas conductas o no acte adecuadamente en determinadas situaciones. En el caso particular de las conductas de uso o abuso de drogas se puede brindar informacin sobre: los efectos adversos de ciertas SPAs, los tipos o clases de sustancias, concepto de dependencia, tolerancia, qu es el sndrome de abstinencia, etc.
Objetivos Dotar de informacin bsica al demandante de ayuda, en funcin del anlisis de la demanda.
Pasos para su aplicacin 1. 2. 3. 4. Determinar qu informacin se le ha de proporcionar al consultante. Informar al cliente de forma clara, concisa y sencilla Si se considera oportuno, se le dar la informacin a travs de trpticos, artculos impresos, vdeos, etc. Pedir feedback al cliente para comprobar que entiende correctamente la informacin.
Caractersticas del terapeuta

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Ha de ser claro en la exposicin de la informacin Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural de la persona
mbitos de aplicacin Se dar en funcin del perfil clnico y siempre que se considere necesario. Frecuentemente, se ha aplicado en: Consumo de sustancias psicoativas Trastornos alimentarios Depresin Ataque de Pnico Sexualidad Crisis de adolescencia, etc. 2) Orientacin
Definicin Consiste en proporcionar a la persona instrucciones precisas sobre cmo actuar frente a determinadas situaciones de riesgo, asociadas con el consumo de SPAs. Se utiliza cuando la persona que solicita ayuda, precisa de instrucciones concretas para poder hacer lo que sera capaz de realizar, pero que no practica, debido a su falta de informacin al respecto. Algunas orientaciones que se dan a menudo, por ejemplo son: No portar o manejar dinero Conversar con alguna persona de confianza de su red de apoyo al presentar deseos de consumo o cravings. Evitar lugares, personas u objetos asociados al consumo de SPAs. Objetivos Instruir al cliente sobre el comportamiento sintomtico.
Pasos para su aplicacin 1. 2. 3. 4. Determinar cundo habrn de practicarse cada una de las instrucciones. Operativizar las instrucciones. stas han de ser claras, concisas y sencillas. Comprobar si las disposiciones han sido comprendidas. En lo posible darlas por escrito.
Caractersticas del terapeuta Fundamentalmente, ha de saber dar normas claras y bien operativizadas. Adecuar el lenguaje al nivel del cliente
mbitos de aplicacin Siempre que se considere necesario y en el transcurso de las sesiones de motivacin. Para la consecucin de los objetivos, se han aplicado frecuentemente en: Consumo de sustancias psicoactivas Trastornos alimentarios Depresin Ataque de pnico
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3)
Sexualidad Crisis de adolescencia, etc. Biblioterapia
Definicin Dar a la persona que solicita ayuda, una bibliografa sobre el problema que aqueja, en este caso sobre el fenmeno de las SPAs, para que lo conozca y comprenda mejor. Para ello hay que tener en cuenta que: La bibliografa debe ser sencilla de leer La seleccin de sta ha de ser completa pero breve, de tal forma que el C o T est seguro de que se va a leer. La lectura no ha de ser excesivamente tcnica sino clara y amena.
Objetivos 1. 2. 3. Proporcionar bibliografa actualizada que complemente las acciones del consejero o terapeuta. Pasos para su aplicacin Seleccin adecuada del documento Entrega del documento Debate sobre el documento
Posibles problemas en la aplicacin de los pasos Que no haya ledo el texto Que habiendo ledo no pueda comprenderlo Que lo considere innecesario porque domina el tema
Caractersticas del terapeuta Ser capaz de hacer una seleccin adecuada del texto Ha de conocer y seleccionar, tanto el contenido como la comprensin del documento. Capaz de adecuar el lenguaje -durante la revisin del documento- al nivel cultural del consultante.
mbitos de aplicacin - - - - - - Se utiliza sola o como parte de un conjunto de tcnicas Se recurre a ella, cuando uno de los problemas del cliente es la falta de informacin y se considera que al leer sobre el tema de la demanda, podr aclarar sus dudas, ya que la persona no desarrolla la conducta adecuada o la hace mal. Se ha aplicado con frecuencia en: Consumo de sustancias psicoactivas Trastornos alimentarios Depresin Ataque de pnico Sexualidad Crisis de adolescencia, etc.
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2.2.3 SESION 3 AFIANZAMIENTO DE LA MOTIVACIN Definicin El dficit de motivacin, no necesariamente est relacionado con una patologa, problema de personalidad, o un rasgo esttico que lleva una persona. Desde nuestra perspectiva, la motivacin no debiera entenderse como algo que se tiene, sino ms bien como algo que se hace. Es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, que es fluctuante y est influido por factores internos, externos y contextuales. La tarea principal en esta sesin, consiste en activar o intensificar la motivacin intrnseca del consultante, para que el cambio surja de dentro, ms que se imponga desde fuera (Miller, 2003). Esto contribuir a la realizacin de un fuerte compromiso de cambio que, en el caso de los consumidores de SPAs, es la abstinencia misma. Objetivos de la Sesin Generar motivacin y cambio de actitud frente al consumo de SPAs. Reconocer los pensamientos asociados al consumo de sustancias. Reconocer y tratar la ambivalencia con respecto a la abstinencia del consumo. Dar informacin y consejo Eliminar barreras Facilitar distintas alternativas al consultante para que pueda elegir. Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable. Dar retroalimentacin Clarificar objetivos
Pasos para su aplicacin En estas primeras sesiones de la consejera, cuando sea necesario facilitar el compromiso de cambio y la motivacin por parte del consultante, se pueden utilizar dos estrategias complementarias (Didcticamente podemos utilizar el Grfico 1): 1. Elaborar un listado de beneficios (a mediano y largo plazo) que se pretenden seguir con las sesiones, incluyendo los objetivos colaterales (Ejemplo: qu crees que puede cambiar en tu mbito familiar?, y en el mbito laboral?, etc.). Confeccionar un listado de las consecuencias derivadas de continuar desarrollando las conductas-problema, y/o de no realizar las que se pretenden implementar. Para ilustrar esto, se puede utilizar la hoja de balance decisional (ver cuadro 24) que especifica lo que una persona percibe como beneficioso y lo que advierte como costos asociados con una conducta determinada.
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2.
Cuadro 24 Hoja de balance decisional Continuar consumiendo Abandonar el consumo Beneficios Costos Beneficios Costos
El terapeuta podr escoger analizar la validez de algunas de las expectativas que el paciente registre en la hoja de balance decisional con mayor detalle. El llenado de la hoja de balance decisional se puede utilizar con la entrevista motivacional, para profundizar en el estado de ambivalencia del cliente, aclarando sus factores motivacionales contrapuestos, y estimulndolo a que considere la posibilidad de cambiar. La ambivalencia es a menudo manifestada mediante pensamientos automticos10 sobre la SPA y el consumo, que son difciles de controlar o desviar. La droga ha sido un factor importante, incluso dominante, en las vidas de los consumidores, as como los pensamientos, tanto positivos como negativos sobre ella, por lo que se espera que aparezcan predominantemente en esta etapa de sesiones motivacionales. En este sentido, las siguientes estrategias se dirigen a que el paciente reconozca, evite y afronte estas ideas de consumo (Se puede considerar la aplicacin de los instrumentos tres, cuatro, cinco y seis de los anexos). 3. Reconocer. Los pensamientos asociados al consumo de la SPA pueden inducir a reanudar el consumo, aspecto que puede variar ampliamente, en funcin de los pacientes y las caractersticas de sus cogniciones, respecto de la sustancia. En este sentido, los Ts o Cs deben ayudar al cliente a identificar sus propias distorsiones cognitivas y racionalizaciones.
Por ejemplo: He observado que usted habla desde su punto de vista sobre su consumo de cocana, y la otra parte de usted mismo, es decir de la persona que no consume, qu me puede decir de ello?. Es importante que el terapeuta tambin concepte los pensamientos automticos. El concepto bsico puede ser traducido as: un pensamiento o una imagen visual de la que pueden ser no muy conscientes, a menos que centren su atencin sobre ella. Del mismo modo, las cogniciones, por ejemplo: cosas que se dice a s mismo. Los pensamientos automticos comunes asociados con el consumo de SPAs, son las siguientes: Comprobar el control: Puedo ir a fiestas (ver amigos que son consumidores, usuarios de alcohol o marihuana) sin consumir La vida nunca ser la misma: Me encanta estar stone
10 Pensamientos automticos: en este manual se ha dedicado una sesin completa al trabajo con los pensamientos automticos. Ver sesin No. 6. 76 Milton Rojas Valero - 2010
4.
Fracaso: Los tratamientos previos no han funcionado, no hay esperanza alguna para m. Disminucin del placer: El mundo es aburrido sin marihuana Derechos: Me merezco una recompensa Sentirse incmodo: No s cmo estar con gente si no estn pilas con coca Qu demonios!: Otra vez me molest. Debo drogarme. Huir: Mi vida es tan horrible, slo necesito un descanso de unas pocas horas. Evitar. Eludir los pensamientos asociados al consumo de SPAs no siempre es posible, pero los individuos que tienden a centrarse en metas positivas, parecen sentirse menos afectados por ellos. Por esto, es que deber solicitar a los consultantes que articulen y registren sus objetivos a corto y largo plazo.
A menudo, realizar esta tarea, ayuda ms fcilmente a los consultantes, a observar ms all de las tentaciones inmediatas, que a los individuos a quienes les falta un nfasis claro . En el ejercicio a realizar dentro de la sesin, los pacientes tienen que registrar sus objetivos inmediatos (la prxima semana), a corto plazo (las prximas 12 semanas) y a largo plazo (el prximo ao). Deben ser concretos, por ejemplo: en lugar de tener mucho dinero, tener un trabajo en el que me pagan 20 soles por jornada. Ayudar a que las personas formulen objetivos claros, que ellas perciban como realistas y alcanzables, facilitar en gran manera el cambio. Desde el punto de vista de la entrevista motivacional, esta exploracin de sus objetivos descubrir las maneras en las que la conducta-problema es incoherente con o acta en contra de los valores u objetivos ms importantes del consultante. El punto central en este aspecto es analizar y desarrollar temas de discrepancia entre los objetivos importantes para la persona y la conducta-problema actual. El terapeuta brindar un feedback al consultante sobre su situacin presente, para que los objetivos planteados no carezcan de utilidad. Los objetivos y el feedback trabajan conjuntamente, para crear la motivacin respecto al cambio. La importante tarea motivacional del terapeuta, de proporcionar un feedback sobre la situacin actual y sus consecuencias o riesgos, es un elemento crucial en la motivacin para el cambio, pues, al saber el consultante dnde se encuentra, le ser menos complicado planificar cmo llegar a algn lugar.
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Luego de haber proporcionado el feedback, si el terapeuta ha percibido, y el cliente demuestra tener una disposicin adecuada para introducir el cambio, se pueden realizar preguntas claves como las que se exponen en el cuadro 25, que harn que el cliente piense y hable sobre el cambio, aclarando as el paso siguiente. Cuadro 25 Posibles preguntas claves: - - - - - - - - - - - Qu es lo que har? Qu es lo que quiere decir con su forma de beber? Ahora debe ser incmodo para usted ver todo esto... Cul es el siguiente paso? Qu es lo que usted cree que tiene que cambiar? Qu podra hacer?, qu opciones tiene? Parece como si las cosas no pudieran seguir de la manera en que han seguido hasta ahora. Qu es lo que piensa hacer? De las cosas que he mencionado aqu, cules son las razones ms importantes para cambiar?, cmo lo har? Qu es lo que ocurrir ahora?, hacia dnde nos dirigimos ? Cmo le gustara que fueran las cosas a partir de ahora, de una forma ideal? Qu es lo que le preocupa sobre su forma de cambiar el uso que hace de las drogas? Cules seran algunas de las cosas positivas de la posibilidad de cambiar?
Finalmente, ser fundamental que el terapeuta procure fomentar la autoeficacia del cliente. La creencia en la posibilidad de cambiar, es un factor motivacional importante. La autoeficacia es la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para efectuar con xito una tarea especfica. Dentro del contexto de los tratamientos de las conductas adictivas, es un elemento clave en la motivacin para el cambio y un buen predictor de los resultados. Si la persona no tiene esperanza alguna de que logre cambiar o de alcanzar los objetivos que se proponga en la sesin y encontrar un camino para llegar a ellos, entonces no har ningn esfuerzo y las tcticas del terapeuta sern en vano. Un objetivo general de la entrevista motivacional, es aumentar las percepciones de los clientes sobre su capacidad de enfrentar los obstculos y tener xito en el cambio. 5. Afrontar. Apoyndonos en las experiencias de CEDRO: Rojas et al, 2003 y Carrol, 2001, proponemos las siguientes estrategias para afrontar los pensamientos automticos sobre la cocana, que pueden ser igualmente aplicadas o adaptadas para problemas asociados a otras SPAs:
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Pensar sobre la euforia o la gran estimulacin que genera la cocana. Mientras los consultantes son acosados por el craving o los pensamientos positivos sobre la sustancia, es difcil, a menudo, recordar sobre el crash o la bajada de un atracn de cocana. Los consejeros o los terapeutas pueden pedir a los consultantes que lo relacionen por un instante y dar con la imagen del final de un atracn de cocana particularmente desagradable. Por ejemplo: una representacin del consumidor levantndose a duras penas, golpeado, sucio, adolorido luego de un asalto, en un sitio que no conoce, puede ser muy poderosa para contrarrestar una serie de pensamientos nostlgicos sobre el consumo. Desafiar los pensamientos. Los consultantes, pueden ser alentados a generar y practicar creencias positivas, para cada pensamiento negativo relacionado con la droga, a fin de contrarrestarlo. En los usuarios de cocana, por ejemplo: He afrontado el craving en el pasado y puedo hacerlo otra vez o Mantener a mi familia unida es ms importante que estar eufrico o Yo sola tener relaciones sin necesidad de cocana. Esto debe ser individual y adaptado al estilo cognitivo del consultante. El humor y la reformulacin cognitiva son vas particularmente efectivas para contrarrestar los pensamientos sobre la cocana en algunos pacientes. Revisar las consecuencias negativas. Se puede solicitar que el consultante enumere las principales consecuencias negativas del consumo de la droga, que ha experimentado a lo largo del proceso adictivo. Tambin, sugerir que cada una de las consecuencias, las traduzca en montos de dinero. La estrategia contribuye a contrarrestar los pensamientos de consumo y el craving. La distraccin. Al igual que el craving llega a un punto lgido y, si se tolera, se desvanece, as sucede con los pensamientos sobre la cocana. stos sern menos intensos, frecuentes y molestos, si uno no se deja llevar por ellos. De la misma manera que la distraccin, es una forma efectiva de afrontar el craving, tener una lista de actividades que sean placenteras (algo alegre o estimulante), posibles (que puedan realizarse tanto de da como de noche, haga buen o mal tiempo) y realistas (no muy caras o que dependan siempre de la disponibilidad de otros). Hablar. As como hablar con un amigo que le apoya o con otras personas significativas, puede ser un mtodo efectivo para superar, entender y trabajar con un episodio de craving, hablar sobre los pensamientos centrados en la droga que parecen asaltar y atemorizar al adicto (no puedo vivir sin cocana) a menudo hace que pierdan su poder, cuando son comentados con otras personas. Los terapeutas deben trabajar con los pacientes para encontrar personas adecuadas para poder discutir y tratar los pensamientos sobre la cocana, cuando stos ocurren.
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Cuadro 26 Auto registros en el seguimiento de las sesiones

Lunes
Deseos de consumo Escala de: 0 a 20 Ansioso o tenso Escala de: 0 a 20 Carcter/ Irritabilidad Escala de: 0 a 20 Relacin con la familia Buena(B), Regular (R y Mala (M) Insomnio S o No Sueos de consumo S o No Depresin Escala de 0 a 20 Problemas estomacales Si o No
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Para llevar un control adecuado del avance del proceso, no slo en cuanto al consumo se refiere, el reporte del cliente a travs del auto-reporte (vase Cuadro 26), puede ser muy til. Es importante que el consumidor o consumidora aprendan a evaluar y cuantificar sus estados de nimo, en esta oportunidad sobre la base de una escala de cero a 20. Caractersticas del terapeuta Reforzador sistemtico de todas las aproximaciones que impliquen buscar abstinencia. Debe disponer de refuerzos inmediatos y existentes en el ambiente. Escoger refuerzos apropiados.
Caractersticas del consultante Ha de estar dispuesto a cooperar en la sesin teraputica, as como en la prctica del procedimiento en casa y cuando utilice las escenas en vivo. Debe ser capaz de seguir las instrucciones del consejero. Suele ser difcil aplicar esta tcnica a clientes con necesidades especiales, como consultantes con desrdenes severos de personalidad.
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2.2.4 SESIN 4 CONTROL DE ESTMULOS

Definicin El programa de autocontrol es uno de los programas de psicoterapia ms utilizados en la actualidad, tanto en consejera como en psicoterapia, siendo una de sus caractersticas fundamentales permitir la adaptacin individual y especfica a cada sujeto, al no existir un conjunto de normas fijas para su elaboracin. Para llevar a cabo el control estimular, se trata de eliminar o planificar formas de afrontamiento de aquellos estmulos que estn provocando o impidiendo la ejecucin de una conducta determinada que se pretende suprimir o implantar en el repertorio del sujeto. El control de estmulos, en lo que a adicciones de SPAs se refiere, consiste en evitar, manejar o controlar las situaciones de riesgo para consumir, como por ejemplo: momentos, emociones negativas o positivas, lugares, personas, etc. Como parte de un programa de autocontrol, constituido por un conjunto de tcnicas que se dirige fundamentalmente a disminuir (o eliminar) aquellas conductas autodestructivas, como la drogodependencia, cuyas consecuencias inmediatas son reforzantes, se ensean tcnicas de cambio conductual para que algunos componentes del comportamiento de la persona controlen otros factores de su conducta (fundamentalmente mediante la focalizacin en los antecedentes y consecuencias de estas ltimas). Objetivos de la Sesin Trasmitir el concepto e importancia del autocontrol en la consejera y el tratamiento de conductas adictivas. Comprender los mecanismos de internalizacin y mantenimiento de los estmulos relacionados con el consumo de SPAs. Identificar los estmulos externos e internos, asociados a la cadena conductual establecida. Ensear y practicar tcnicas de autocontrol Reforzar las habilidades de rechazo Disear auto-registros de control de estados de nimo
Pasos para su aplicacin 1. Se instruir al consultante en la planificacin ambiental, dndole instrucciones para realizar el control estimular. Conforme transcurren los patrones de uso, abuso y dependencia, el consumidor internaliza un indeterminado nmero de estmulos, que han estado en constante contacto con el consumo de SPAs. En todo caso, durante el proceso adictivo, se forman verdaderas cadenas de asociacin, donde cada uno de los estmulos tiene un lugar de importancia, capaz de detonar un espacio de consumo o una recada. Es una cadena comportamental altamente sensibilizada al consumo, ubicada en un mapa cognitivo instalada en el esquema mental.
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2.
Se debern recoger, mediante registros, los estmulos que provocan la conducta a eliminar (consumo de SPAs) o, los estmulos que impiden la realizacin de la conducta a implantar (abstinencia).
Un paso fundamental, cuando se planifican programas de autocontrol (Vase Cuadro 27) es identificar los estmulos que controlan inadecuadamente las conductas-problemas del sujeto, en este caso, el abuso o la dependencia a SPAs. Esto permite preparar el ambiente para facilitar el control de las conductas indeseadas. Cuadro 27 Normas generales para la aplicacin de Programas de Autocontrol Auto-observacin: para que el sujeto comience a darse cuenta de la emisin de la conducta a modificar, evale y obtenga datos de lnea base. La autoobservacin contina a lo largo del programa, para evaluar los cambios logrados con su aplicacin. Establecimiento de objetivos: decidir el nivel de control a alcanzar sobre la respuesta a modificar. Entrenamiento en tcnicas concretas, para conseguir el autocontrol y establecimientos de criterios de ejecucin durante el entrenamiento. Revisin de las aplicaciones y los logros alcanzados, realizando las modificaciones y correcciones que sean oportunas, en la puesta en marcha del programa.
Crespo, M. y Larroy, C. (1998). Tcnicas de modificacin de conducta.
Los estmulos discriminativos asociados al consumo de SPAs ms frecuentemente encontrados en los y las consultantes son: Estmulos discriminativos externos: Alcohol (bebidas alcohlicas) Dinero Amigos o amigas usuarias de SPAs Zonas o puntos de venta y consumo de sustancias Da o das de la semana Hora u horas del da Peleas con la pareja Soledad, etc. Estmulos discriminativos Internos: Clera, ira Frustracin Depresin Frecuentes ideas de consumo, etc.
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3.
Se seleccionarn aquellos estmulos que se pueden manipular de acuerdo al objetivo teraputico, para poder planificar el ambiente del sujeto y se le darn instrucciones precisas para la modificacin de la conducta, de acuerdo al paso anterior.
Una vez identificados los estmulos gatillo o disparadores de consumo, al consultante se le puede dar las siguientes pautas, para evitar momentneamente el consumo: Interrupcin de la ingesta de bebidas alcohlicas No portar dinero ni tarjetas de crdito No frecuentar amigos consumidores Eludir zonas o puntos de venta o consumo de sustancias Evitar estar solo o sola, etc.
Posibles problemas en la aplicacin de la planificacin ambiental. 1. 2. 3. 4. 5. El sujeto no tiene capacidad propia de control, en alguna rea de funcionamiento. Los estmulos con los que se trabaja presentan dificultades para ser modificables. No se detectan todos los estmulos implicados El sujeto no comprende bien las instrucciones, para la modificacin de los estmulos. Los registros no recogen todos los posibles estmulos que aparecen en el ambiente del sujeto.
Estrategias de solucin para los problemas anteriores 5. 6. 7. Se le dota de estrategias que ayuden y fortalezcan su control interno. Estas estrategias dependern del motivo de la falta de autocontrol y pueden ser: planificacin de actividades, entrenamiento en habilidades sociales, etc. Se introducen estmulos que contrarresten aqullos que presentan dificultades para ser eliminados del ambiente en el que se desenvuelve el cliente. Se le puede dar las instrucciones por escrito
Caractersticas del terapeuta Preferentemente semi-directivo El papel del terapeuta es ayudar a desarrollar y fortalecer las conductas controladoras. Capacidad para localizar estmulos. Debe ser hbil detectando estmulos que estn asociados con el consumo de drogas. Conocimiento sobre cmo modificarlos
mbitos de aplicacin Se utilizan, tanto para aumentar como para disminuir conductas. Se puede aplicar en un amplio campo de intervencin: Drogodependencias, instalacin de hbitos de estudio, habilidades sociales, sobrepeso, etc.
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2.2.5 SESIN 5 HABILIDADES PARA EL RECHAZO DEL CONSUMO Definicin Uno de los objetivos claves a seguir con los consultantes consumidores de SPAs, es alejar al cliente de zonas o espacios de venta de SPAs y rechazar el ofrecimiento de sustancias. En situaciones en las que la persona que intenta abandonar un uso indebido o abuso de SPAs se encuentra inevitablemente, ante una persona o grupo que podra influenciarlo negativamente, (inducindolo a actuar de manera contraproducente o atentando contra el cambio, contribuyendo a una posible recada) l o ella debern ser capaces de: decir NO con firmeza. Asimismo, mantener una postura clara de abstinencia frente a la presin de grupo y aprender a persistir en ella, aunque intenten influirlo negativamente. Igualmente, saber tomar decisiones, an a riesgo de que no gusten a todos, no slo no aceptando invitaciones o insinuaciones al consumo, sino tambin negndose a participar de actividades que podran empujarlo a recaer. Con esta finalidad es que se propone el aprendizaje y prctica de estrategias de afrontamiento, para rechazar invitaciones. La Tcnica del Disco Rayado, que consiste en repetir una misma respuesta cuantas veces sea necesaria, sin tomar en cuenta las cosas que dice la otra persona, es, por ejemplo, un procedimiento que practican las Habilidades para el Rechazo. Objetivos de la Sesin Evaluar la disponibilidad de SPAs y los pasos necesarios para reducirla. Explorar las estrategias, para romper los contactos con los individuos que le suministran droga. Aprender y practicar habilidades de rechazo. Al trmino de la sesin, el paciente deber ser capaz de rechazar invitaciones al consumo o a conductas de riesgo. Instaurar o reforzar respuestas asertivas en el repertorio conductual del cliente. Fortalecer y reforzar los sentimientos de autoconfianza y autoeficacia del paciente.
Pasos para su aplicacin 1. Revisar la diferencia entre respuesta pasiva, agresiva y asertiva (vase cuadro No. 22)
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Cuadro 28
Clases de Conducta
C. PASIVA
C. AGRESIVA
C. ASERTIVA
Caractersticas
Inhibicin Verbal / Motora que constituye negacin de derechos propios
Excesos verbales o motores que constituyen una violacin de los derechos ajenos
Equilibrio Verbal/Motor de respeto a los derechos propios y ajenos
Efectos Intermediarios
Daa a uno mismo
Daa a otros
No daa a nadie
Efectos Demorados
Rechazo/Ignorancia Social Baja autoestima Autoconcepto negativo
Rechazo Social Autoestima? Autoconcepto?
Mayor aprecio Social Alta autoestima Autoconcepto positivo
2.
Evaluar la disponibilidad de la SPA problema en torno al domicilio y barrio del consultante y analizar su actitud y conducta, ante la presin del grupo en el pasado, reconociendo situaciones concretas en las que haya actuado, influenciado o inducido por otros, hasta llegar al consumo de SPAs.
Opcionalmente, se puede incluir en la sesin, la actividad que requiere l a e n t r e g a a l c o n s u l t a n t e d e l a L E C T U R A PA R A A N L I S I S ( v a s e cuadro 29.) para ser leda y responder las preguntas que se presentan en ella. Refuerce, diga frases motivadoras y brinde feedback, luego de la exposicin de cada respuesta por parte del paciente.
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Cuadro 29
LECTURA PARA ANLISIS La presin del grupo, un amigo que influye demasiado en ti, guardar las apariencias, poca confianza en ti mismo... Todas ellas son razones que, en ocasiones, pueden llevarte a hacer lo que no quieres... porque todos lo hacen. Y no slo el grupo de amigos: la televisin, la manipulacin de ciertos medios informativos, la publicidad... Existen numerosos elementos en la sociedad actual que pueden buscar una determinada respuesta en ti que atente contra lo que realmente deseas. Por eso: debes ser capaz de decir NO a lo que no te conviene, a lo que no quieres. Cualquier persona, y ms quien est tratando de superar las drogas, ha de aprender a ser coherente con lo que piensa, sabiendo defenderse cuando la presin del grupo o de alguien le acorrala. Muchas veces tendrs que decir NO a lo que te ofrecen como condicin para decir S a lo que piensas y sientes. Idealmente, en forma radical, debes evitar mantener relaciones o seguir en contacto con las personas que de alguna manera estn ligadas al submundo de las drogas o podran exponerte al riesgo de una recada. An as, tomar decisiones sin sentirte presionado es casi imposible. Por eso, a veces, hay que saber enfrentarse a los dems, para poder decir NO libremente; tener la cabeza fra para hacer lo que realmente quieres hacer. Lo difcil para una persona adicta, que no desea volver a consumir ms, puede ser mantener sus puntos de vista y sus opiniones pues, posiblemente, ya ha sido vulnerable en el pasado y ha cedido a invitaciones para participar de actividades que le hacen dao. Lo importante es que ahora sepas lo que quieres, que vivas con coherencia, que tengas convicciones claras. Ese es el bagaje valioso: Saber tomar decisiones, an a riesgo de que no gusten a todos. Atreverte a decir NO, con firmeza, cuando no quede ms remedio. Saber mantenerte en una postura, aunque intenten influenciarte. Aprender a ser persistentes. Preguntas: 1. 2. 3. 4. En qu ests de acuerdo con el texto ledo?, por qu? Te has sentido presionado en alguna ocasin para tomar decisiones o aceptar invitaciones?, en qu oportunidades? Cules es o son la o las ideas que consideras importantes o las ms fundamentales del texto?. Cmo se puede aplicar lo ledo a tu vida?
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4.
Dar a conocer las Habilidades de Rechazo (ver Cuadro 30). Luego de describirlas, se puede exponer y explicar la tcnica del Disco Rayado, estrategia que pone en prctica las Habilidades de Rechazo planteadas. Para ello, describa cmo se aplica esta tcnica segn se describe en el Cuadro 31 y presente un ejemplo similar al que se encuentra en el Cuadro 32. Cuadro 30 Habilidades de Rechazo Existen varios principios bsicos para rechazar de forma efectiva cualquier tipo de SPA. stos pueden ser: Responder rpidamente el ofrecimiento (sin pensarlo, ni dudarlo, ni titubear). Mantener un buen contacto ocular Responder con un NO contundente, claro y firme. La respuesta no debe dejar la puerta abierta a futuros ofrecimientos de la SPA. Cuadro 31 Cmo aplicar la Tcnica del Disco Rayado Repita una misma respuesta cuantas veces sea necesario. Mustrese seguro, firme y relajado: es decir, evite irritarse o alterarse al momento de repetir la respuesta. No tome en cuenta lo que la otra persona le dice Utilice apropiadamente las conductas verbales y no verbales Cuando rechace una invitacin, cuide en lo posible, de ser amable, para ello, comience por agradecer la invitacin, y luego prosiga con la tcnica del disco rayado. Cuadro 32 Ejemplo: Situacin: rechazar una invitacin para tomar licor Amigo : Vamos a tomar una chela Rechaza: Gracias, no quiero tomar Amigo : Pero, slo una qu nos va hacer Rechaza: No quiero tomar Amigo : Pero, yo te invito Rechaza: No quiero tomar Amigo : Ah, me ests despreciando Rechaza: No quiero tomar Amigo : No seas zanahoria Rechaza: No quiero tomar Amigo : Bueno, T te lo perdiste Rechaza: Nos vemos otro da
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En algunos casos, ciertos consumidores se sienten incmodos o culpables cuando dicen no y piensan que necesitan dar excusas para no consumir, y esto no permite la posibilidad de futuros rechazos. Es importante informar a los consultantes que un no puede ser seguido por un cambio de tema, la sugerencia de actividades alternativas y la peticin clara de que la persona no vuelva a ofrecer SPAs en el futuro. Por ejemplo : Te pedira que cuando vengas a mi casa, no traigas cocana ni consumas, dado que estoy decidido a no consumir ms. Si no puedes hacer esto, te agradecer mucho no vuelvas a visitarme. 5. Desarrollar ensayo conductual, con ejercicios en vivo dentro de la sesin, a modo de juego de roles. Luego de hacer un repaso de las habilidades bsicas de rechazo, los clientes deben practicar a travs del juego de roles, los problemas que surjan. Los rechazos asertivos debern ser identificados y discutidos con el terapeuta. Dado que sta es la primera sesin que incluye un juego de roles formal, es importante que el terapeuta encuentre una manera de planearlo de modo que ayude al paciente a sentirse cmodo. Es importante poder contextualizar el ensayo conductual a la realidad del cliente, a su entorno o medio social y a sus vivencias. Para ello, se sugiere seguir las siguientes directrices: - - - Elegir una situacin concreta que le haya sucedido recientemente al consultante. Pedir al paciente que proporcione alguna informacin sobre la persona que incita al consumo. En el primer juego de roles, hacer que los consultantes representen el papel de persona conflictiva, para hacerse una idea clara del estilo de la persona que ofrece la sustancia y poder modelar de forma efectiva las habilidades de rechazo. Posteriormente, en los siguientes juegos de roles, es oportuno invertirlos, y que el consultante rechace las invitaciones, segn las Habilidades de Rechazo explicadas. ste puede aplicar la Tcnica del Disco Rayado. Puede plantear situaciones como las siguientes: rechazar la invitacin a tomar licor rechazar la invitacin para ir a una discoteca rechazar la invitacin para asistir a una fiesta
Los juego de roles, deben ser minuciosamente discutidos una vez realizados. Ser esencial retroalimentar al paciente, sobre la forma como va implementando la tcnica y reforzarlo con frases motivadoras o afirmadoras. Para ello, el terapeuta deber elogiar cualquier conducta efectiva mostrada por los pacientes y, tambin, hacer crticas claras y constructivas. Terapeuta: El ejercicio ha estado bastante bien. Usted cmo se sinti?
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Vi que su mirada era fija y penetrante ante el ofrecimiento de la SPA. Esa es la forma de reaccin que usted deber tener. Terapeuta: Vamos a intentarlo otra vez, con el objetivo que usted se familiarice ms con estos eventuales ofrecimientos, as como con la respuesta contundente a emitir. A menudo, los juego de roles revelarn dficit en la comprensin y en la posibilidad de sentirse cmodo con una respuesta asertiva. Para tales personas, los terapeutas deben dedicar otra sesin a repasar y practicar las respuestas asertivas. 6. Reconocer y anticipar situaciones concretas, factibles de ocurrir en el futuro, en que el sujeto tendr que rechazar invitaciones. Identificar personas reales que podran inducir al paciente a una conducta de riesgo o hacer algn tipo de invitacin perjudicial. Asimismo, facilitar el desarrollo del sentimiento de autoeficacia en el consultante, hacindolo consciente que tiene un repertorio de respuestas (afrontamiento) efectivas ante esas situaciones conflictivas, aplicando la tcnica del disco rayado y habilidades de rechazo aprendidas. De esta forma, se analizarn las estrategias para romper los contactos con los vendedores o dealers, quienes suministran generalmente la sustancia.
Aqu se pueden planificar o predeterminar respuestas concretas y practicarlas, volviendo a realizarse un ensayo conductual, tomando el C o T el papel de quien invita (sopesando las cualidades de la persona que describe el paciente del potencial invitador). Caractersticas del terapeuta Ser preferentemente semi-directivo Tener suficiente conocimiento y manejo en habilidades de rechazo y la Tcnica del Disco Rayado. Contar con la capacidad para establecer y desarrollar juego de roles con el paciente. Capacidad para recrear situaciones hipotticas, a partir de experiencias reales en el paciente. Ser hbil en detectar y prevenir situaciones potencialmente riesgosas, en las que el paciente pueda aplicar la tcnica de rechazo o estrategia de afrontamiento adecuada.
Caractersticas del consultante Estar dispuesto a cooperar en la sesin teraputica, con activa participacin en los juegos de roles, as como practicar lo aprendido en situaciones reales. Tener adecuada capacidad de abstraccin y generalizacin o transferencia.
mbitos de aplicacin Es especialmente til en personas con falta de asertividad o con dficit en habilidades sociales, fcilmente influenciables o con dificultades para enfrentar la presin de grupo. Tanto en sesin individual con el paciente como en sesin grupal, a modo de taller.
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2.2.6 SESIN 6 PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

Definicin En el esquema mental de los y las drogodependientes, los pensamientos automticos los acuden a sus cabezas de forma espontnea a lo largo del da. Normalmente, cuando tienen emociones intensas aparecen y les dan claves para entender sus reacciones emocionales. stos pueden ser: palabras, imgenes o recuerdos. La activacin de las creencias bsicas relacionadas con las drogas, ocasiona que, ante la presencia de estmulos de alto riesgo (internos o externos), surjan una serie de pensamientos automticos, que, a su vez, disparan impulsos y los cravings, que pasan a ser incentivos de alto riesgo (EAR), es decir, disparadores internos y externos, que incitan el apetito de drogas. Para identificar los pensamientos automticos, se debe intentar reconocer qu pasa por la cabeza del cliente, cuando experimenta una emocin intensa. Los pensamientos de alta tensin, son pensamientos automticos, con mayor carga emocional. Objetivos de la Sesin Instruir al consultante en la separacin de: situaciones, emociones y pensamientos (apoyarse en el Cuadro 23) Entrenarlo en la identificacin de pensamientos automticos relacionados con el consumo de SPAs. Reconocer, junto con el consultante, los pensamientos de Alta Tensin. Implantar pensamientos alternativos o equilibrados
Pasos para su aplicacin 1. Definir y explicar qu es un pensamiento automtico, entendindose que son las imgenes o representaciones visuales que podran generar y mantener conductas de riesgo (exposicin a recada).
Las emociones, habitualmente, tienen un sentido preciso. Mediante la identificacin de los pensamientos, es que se les puede dar sentido. Por ello, se debe sugerir al consultante que capte los pensamientos como si fueran una pista para comprender las emociones. Ejemplo: Un consumidor dice: Desde el momento que recib un saludo de un amigo con quien sola consumir cocana, apareci inmediatamente un pensamiento automtico, que me alentaba al consumo inmediato de la droga...
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Situacin Pista: Pensamientos Recibir un saludo ??? de un amigo consumidor
Emocin Ansiedad: 80% Nervioso: 70%
Observa cmo los sentimientos descubiertos por Juan y su consejero, dan la pista necesaria para entender sus reacciones emocionales Situacin Recibir un saludo de un amigo consumidor Pista: Pensamientos No ser capaz de controlarme. Volver a consumir cocana. Emocin Ansiedad: 80% Nervioso: 70%
La mayora de los adictos y adictas se sentiran nerviosos y asustados, si pensaran que no podran controlarse y volveran a consumir SPAs. Ahora las emociones de Juan tienen sentido. Como se puede ver, un paso importante para que los consultantes entiendan sus emociones, es que aprendan a identificar los pensamientos que las acompaan. 2. Describir al consultante cmo puede llegar a ser consciente de sus pensamientos automticos, ensendole a identificar o reconocer los pensamientos de alta tensin, que son pensamientos automticos, con mayor carga emocional.
Puesto que estamos pensando e imaginando constantemente, siempre tenemos pensamientos automticos. Particularmente, cuando se desarrollan conductas adictivas, los drogodependientes suean, de da en el almuerzo o en el fin de semana, en la preocupacin de no volver a consumir. Todos stos son pensamientos automticos. Los pensamientos automticos, ayudan al consumidor a entender sus emociones intensas. stos pueden ser palabras (volver a consumir), imgenes o fotografas mentales (Juan se haba visto adquiriendo y consumiendo cocana) o recuerdos (evocar la angustia de cmo consuma, le vena como un relmpago a la cabeza). Recordatorio til Para identificar los pensamientos automticos del drogodependiente, intenta determinar lo que est pasando por la cabeza del cliente, cuando tenga sentimientos intensos o reacciones vehementes hacia algo. Para practicar la identificacin de los pensamientos automticos, sugiera que el consultante escriba qu es lo que pasa por su cabeza, cuando se imagina a s mismo en las siguientes situaciones: 1. Situacin: entablo fcilmente una relacin con una chica, que me interesa para una relacin sentimental. Le pido su nmero de telfono y direccin, ella amablemente me lo da. Cuando la llamo, responden que no la conocen, y al verificar la direccin, igualmente, no coincide.
Pensamientos automticos.
2.
Situacin: acabo de iniciar un nuevo trabajo, que me ha costado mucho conseguir. Al terminar esta primera jornada, no estoy contento con mi desenvolvimiento, pienso que no lo he hecho bien. Al despedirme de mi supervisor, l me felicita y me dice que me ha observado haciendo un buen trabajo.
Pensamientos automticos.
En realidad, las personas drogodependientes tienen varios pensamientos automticos, en las distintas situaciones reales de sus vidas. A continuacin, se expone una lista de los que podran ser posibles pensamientos de alta tensin que hayan experimentado, experimenten o puedan hacerlo en el futuro: Imaginar y prever los sentimientos positivos extremos, que se han asociado anteriormente con el consumo: - - - - - - - Me sentir bien! Esto aliviar todo mi dolor Slo la cocana me puede hacer feliz en este momento La satisfaccin que experimentar, ser ms valiosa que el riesgo de recaer Podra coger el ritmo con alguna esnifada ocasional de cocana He pasado por malas situaciones. Por tanto, tengo derecho a aliviarme Trabajo excesivamente toda la semana. Merezco consumir
Pensamientos de pobre autoeficacia. Verse a s mismos como incapaces de enfrentar deseos de consumo o cravings y resignacin o impotencia ante la adiccin: - - - - - - - - - No puedo resistir No puedo soportar el estrs sin cocana Mis deseos de consumir estn totalmente fuera de control Estas ganas de volver a consumir, me ponen tan nervioso/a que no lo podr soportar Una vez que has sido adicto siempre lo sers! He fracasado y siempre fracasar No puedo soportar el aislamiento. Necesito una pitada No puedo tolerar las sensaciones de pnico, cuando tengo el craving de cocana No puedo apoyarme en nadie. No tengo ninguna otra eleccin aparte de consumir
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Como tendr el craving el resto de mi vida, da lo mismo que empiece de nuevo a tomar cocana
Extrema autosuficiencia o imaginar que es posible volver a consumir (sin comprender esta accin como recada), sin perder el control: - - - - - - - - - No pasa nada si consumo de nuevo. Lo tendr controlado Puedo tomar slo una vez ms S que la droga hace dao, pero puedo controlarme y consumir slo en esta ocasin y luego retomar la abstinencia Soy fuerte. Podr soportar las prximas oportunidades de consumo Si me drogo, no me pasar nada Si cedo esta vez, ser capaz de resistir la tentacin la prxima vez Slo las personas dbiles tienen problemas con las drogas. Yo estoy ms fuerte. Esto no me ocurrir a m No he estado fallando en nada, as que consumir una vez no me har dao Soy bsicamente un hombre bastante decente. Por consumir un poco, no dejar de serlo
Concepcin de droga como necesidad: - - - - - - - Necesito una dosis! Tengo que consumir! Necesito un cigarrillo Necesito una copa Necesito las drogas para no sentir el dolor Necesito... Tengo que tomar cocana o no ser capaz de concentrarme en este trabajo
Pensamientos que reflejan su aprendida o condicionada incapacidad para postergar reforzadores o gratificaciones: - - - - - Las cosas deberan salir como a m me gusta No hay nada que me satisfaga y todo me aburre Si yo me estoy esforzando, los dems deberan hacer lo que yo quiero Tengo que esforzarme demasiado para hacer cualquier cosa. De lo nico que tengo ganas es de volver a consumir Mi familia debera satisfacer mis deseos inmediatamente y sin lmites
Imaginar que, de llegar a consumir SPAs, no ser descubierto por los dems o visualizarse consumiendo, sin que otros se percaten: - - Consumir un poco y mi familia no se dar cuenta Nadie me descubrir
Las preguntas que se presentan en el Cuadro 33, les pueden ayudar a los consultantes a identificar sus pensamientos automticos. No todas las preguntas les beneficiarn en cada situacin, pero si se hacen cada una de esas preguntas, aumentar la probabilidad de captar la mayora de sus pensamientos automticos.
Cuadro 33 Preguntas que ayudarn al pensamientos automticos cliente a identificar los
Qu estaba pasando por mi cabeza, justo antes de empezar a sentirme de esa forma? Qu es lo que eso dice de m, de ser cierto? Qu es lo que significa para m, para mi vida, para mi futuro? Qu temo que pueda ocurrir? Qu es lo peor que me puede ocurrir si fuera verdad? Qu trasluce, acerca de lo que otras personas sienten o piensan respecto de m? Qu imgenes o recuerdos tengo de esta situacin?
Para identificar los pensamientos automticos en las situaciones, que el consultante se haga esas preguntas, hasta que haya identificado los pensamientos que le ayuden a entender sus reacciones emocionales. Puede ser que el cliente necesite hacerse alguna de estas preguntas dos o tres veces, para descubrir todos sus pensamientos automticos. Considerando que l tendr que buscar imgenes o recuerdos, propicie que el consultante deje su mente divagar y vea qu imgenes vienen a su cabeza, cuando piensa en las situaciones en las que ha tenido sentimientos intensos. Si se observa dificultad para identificar pensamientos automticos, se pueden leer los del listado anterior de posibles pensamientos automticos y preguntar al cliente si se identifica con alguno de ellos o los ha experimentado. 3. Explicar y ensear al consultante cmo separar las situaciones, las emociones y los pensamientos, a travs de la realizacin de registros.
En este paso, el terapeuta har que el cliente piense en una parte del da de hoy o de ayer, cuando tuvo un determinado sentimiento intenso como depresin, clera o ansiedad. Luego, le pedir que escriba esta experiencia en el Cuadro 34 que aparece a continuacin, describiendo la situacin, sus emociones y sus pensamientos con el mximo detalle que recuerde. Este ejercicio, est diseado para ayudarlo a definir, separar y entender las diferentes partes de su experiencia, un paso importante en el aprendizaje del control de sus emociones.
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1. Situacin
Cuadro 34 2. Emociones
1. Pensamientos automticos (imgenes)
Contesta todas o algunas de las siguientes preguntas: Qu estaba pasando por mi cabeza justo antes de empezar a sentirme de Con quin estabas? Describe cada emocin esta forma? Qu estabas haciendo? con una palabra. Qu es lo que dice de Cundo fue? Estima la intensidad de la m?, de mi vida?, de mi Dnde estabas? emocin (0-100%) futuro? Qu temo si ocurriese? Cul es la peor cosa si ocurriese, si esto fuera verdad? Qu trasluce acerca de lo que otras personas sienten o piensan respecto de m? Qu es lo que quiere decir de las otras personas o de la gente en general? Qu imgenes o recuerdos tengo de esta situacin?
Tomado de: D. Greenberg y Ch. Padesky (1998).
4.
Confeccionar un cuestionamiento o puesta a prueba de las cogniciones o pensamientos automticos negativos y desarrollar nuevas perspectivas de pensamiento, que ayuden al consultante a sentirse mejor. Esto se traducir en el desarrollo de un conjunto de estrategias, que podrn mejorar el estado de nimo y las relaciones del cliente, proporcionndole o manteniendo en l, el cambio conductual esperado (no consumo de SPAs).
Para aclarar el pensamiento y reducir las emociones negativas, se animar al cliente a probar la validez de sus cogniciones negativas, tomando los pensamientos del sujeto como si fueran hiptesis (se confronta con la realidad si lo que piensa es cierto o no). Para ello, se recoger evidencia que apoya y tambin que no, a los pensamientos de alta tensin, por parte del cliente. Luego, se considerar la informacin que contradice los pensamientos de alta tensin, para ayudar al cliente a sentirse mejor.
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Aqu tambin, se debern detectar y rebatir los supuestos bsicos (creencias generales inadecuadas y/o las conclusiones que se derivan de las cogniciones desadaptativas), sobre los cuales se elaboran los pensamientos automticos como, por ejemplo: No puedo vivir sin la droga o No puedo soportar la vida sin las drogas. Da lo mismo que tome la droga, ya que mi vida no mejorar de ninguna forma Las drogas son un problema para muchas personas, pero no lo sern para m Las drogas enriquecen mi vida, hacindola ms divertida o Sin las drogas, la vida sera aburrida Las personas que estn en contra de las drogas, realmente no me comprenden En la medida en que sea cuidadoso, las drogas no me harn dao Cuando tengo problemas, las drogas alivian mi dolor o Si me siento mal, est bien que las use. Si mi malestar se hace demasiado intenso, la nica forma de afrontar dicho sentimiento es con droga Hay drogas y drogas. sta no es daina Todo el mundo la consume
Un mtodo til, para ensear a los pacientes a generar respuestas racionales y objetivas, instaurando pensamientos alternativos o equilibrados es aplicando una serie de preguntas abiertas (ver Cuadro 35). Tambin, se pueden implementar las estrategias para afrontar los pensamientos automticos, propuestas en la Sesin No. 3. Cuadro 35 Algunas preguntas que ayudarn a formular respuestas racionales son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu evidencias concretas y objetivas apoyan o refutan mis pensamientos automticos y creencias? Hay otras maneras de que pueda contemplar la situacin? Hay alguna ventaja de que la disfrace? Qu es la peor cosa que me pueda pasar? Cul es la mejor cosa?. Qu es lo ms probable que pase realmente? Qu accin constructiva puedo realizar para manejar la situacin? Cules son los pros y contras de variar mi manera de ver la situacin? Qu consejo til daras a mi mejor amigo, si estuviera en tu misma situacin?
Tambin, se puede practicar la activacin de creencias de control, que se definen como creencias que disminuyen la probabilidad de tomar o abusar de drogas y tener recadas. Algunos ejemplos son:
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Las drogas son peligrosas para mi bienestar Soy capaz de resistir los impulsos Si consumo esta vez, perder mi fuerza de voluntad Si resisto este impulso me sentir ms libre
Lo que ms me interesa es estar libre de las drogas S, puedo!. De hecho, todo este tiempo me he sentido mejor porque no tomo drogas Si consumo, renuncio a controlar mi vida Si lo hago, me expongo a que me detengan o a que me maten Si lo hago, me arriesgo a perder mi hija, mi esposa/o, mi familia Si no consumo, podr demostrarme a m mismo que soy ms fuerte que la droga Apartarse de las drogas es lo mismo que intentar salvar mi matrimonio, trabajo, vida, etc. Cuando me siento tan mal, debera buscar amigos que estn al margen de las drogas
Caractersticas del terapeuta Hbil en el reconocimiento e identificacin de pensamientos automticos. Reforzador sistemtico de todas las aproximaciones que impliquen buscar abstinencia.
Caractersticas del consultante Adecuada capacidad de insight Disposicin y flexibilidad para cuestionar sus propias cogniciones, creencias o pensamientos automticos e instaurar pensamientos adaptativos alternativos.
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ANEXOS
Instrumento No. 1 FICHA DE ATENCIN CEDRO SERVICIO LUGAR DE ESCUCHA APELLIDOS.................................................................................................................... NOMBRES................................... TELFONO................................................... RECIBI................................................. HORA............ PROCEDENCIA: DEPARTAMENTO....................... PROVINCIA.................... DISTRITO..................... LLAMADA: COMPLETA ( ) INCOMPLETA VISITA SIN PREVIA CITA TIPO DE ATENCIN: A) Se brindo informacin B) Se deriva a otra institucin C) Se fij cita () () () ( ) ( )
Fecha: ...................................... Profesional.............................................................. Hora:......................................... Personas citadas..................................................... MOTIVO DE LA VISITA O LLAMADA: A. Informacin especializada B. Consejera PERSONA QUE VIENE: A. Consumidor B. Madre C. Padre D. Hermano USO DEL SERVICIO: A) Primera vez ( ) B) Segunda vez ( ) C) De tres veces a ms ( ) () () () () () () C. Emergencia D. Otros, especifique E. Hermana F. Esposo G. Esposa H. Otros () () () () () ()
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OBSERVACIONES: Qu lo motiv a buscar ayuda............................................................................................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .. MOTIVACIN (Ver anexos)................................................................................................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Personas con quien convive.............................................................................................. ........................................................................................................................................... Red de apoyo familiar........................................................................................................ ........................................................................................................................................... Aspectos fsicos................................................................................................................. ........................................................................................................................................... Descripcin de la conducta actual..................................................................................... ........................................................................................................................................... Antecedentes policiales..................................................................................................... ........................................................................................................................................... DATOS COMPLEMENTARIOS.......................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... DATOS DEL CONSULTANTE: EDAD.......... SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO .../.../... Femenino ESTADO CIVIL: A. Soltero/a ( ) E. Madre soltera B. Casado/a ( ) F. Padre soltero C. Divorciado/separado ( ) G. Otro D. Conviviente ( ) H. No reporta NIVEL DE INSTRUCCIN: A. Pre-escolar B. Primaria Incompleta C. Primaria Completa D. Secundaria Completa E. Secundaria Incompleta F. Tcnica Incompleta G. Tcnica Completa H. Superior no universitaria completa I. Superior no universitaria incompleta J. Superior universitaria incompleta K. Superior universitaria completa L. Otro M. No Reporta N. Sin instruccin o analfabeto(a) () () () () () () () () () () () () () () () () () () () ()
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OCUPACIN: Cul es su profesin: ........................................................................................................ Cul es su actividad laboral actual:................................................................................... ANTECEDENTES DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS A. DROGAS LEGALES: B.DROGAS ILEGALES: Marihuana PBC+Cigarrillos Tabacazos Clorhidrato de PBC+THC Opio Herona L.S.D. xtasis D. FOLKLRICAS: D.1. Hoja de coca D.2.Alucingenos D.2.1.Ayahuasca D.2.2.San Pedro () () () () () () () () () () () ()
A1. Alcohol (licor) ( ) B1. A2. Tabaco (cigarrillo) ( ) B2. A3. Caf ( ) B3. Cocana () B4. Mixtos () B5. B6. B7. B8. C. DROGAS INDUSTRIALES: Sust. Inhalables () C.1. MEDICAMENTOS C.1.1.Analgsicos ( ) C.1.2.Sedantes ( ) C.1.3.Hipnticos ( )
C.2.NO PRESCRITAS (INHALANTES) C.2.1.Pegamentos ( ) E. Otros: C.2.2.Gasolina ( ) F. No reporta C.2.3.Pintura ( )
100
Instrumento No. 2 Cuestionario sobre las Consecuencias del Alcohol y las Drogas (ADCQ - por sus siglas en ingls Alcohol and Drug Consequences Questionnaire) _____________________________________________________________________ Cualquier cambio puede tener buenas y malas consecuencias y puede que no sean las mismas para todo el mundo. Al considerar su decisin de cambiar su uso de alcohol o drogas, quisiramos que supiera qu consecuencias son importantes para usted. Esto no es un examen: no hay respuestas correctas ni equivocadas. Simplemente, queremos saber lo que piensa. La droga principalmente problemtica para m es (escriba el nombre de la droga primaria, por ej., alcohol, cocana) _____________________________________________________________________ Todas las preguntas a continuacin, se refieren a la droga principal que uso. Cuando considero dejar o reducir el uso de mi droga principal, para m son importantes las siguientes razones. SI LA DEJO O REDUZCO EL USO Circule el nmero que considere usted
No Importante Ligeramente importante Moderadamente importante Muy importante Extremadamente importante No aplica
Me sentir mejor fsicamente. Tendr dificultades para relajarme. Cambiar un estilo de vida que disfruto. Tendr menos problemas con mi familia. Me sentir frustrado y ansioso Tendr ms dinero para hacer otras cosas. Estar ms activo y alerta. Me deprimir Tendr menos problemas con mis amigos. Me sentir mejor sobre m mismo. Recuperar respeto hacia m mismo. Lograr ms de las cosas que quiero hacer.
Tendr una mejor relacin con mi familia. Tendr dificultades para lidiar con mis problemas. Sentir los sntomas de retirada o ansias. Tendr demasiado tiempo entre manos. Tendr dificultades para no beber o usar drogas. Mi salud mejorar Vivir ms Tendr ms control de mi vida. Me aburrir Estar irritable Tendr ms estabilidad financiera. Extraar el sabor Tendr una relacin mejor con mis amigos. Me sentir tenso Ahorrar dinero Extraar la sensacin de tener una nota.
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Instrumento No. 3
Escala de Balance Decisional de Alcohol (y Drogas Ilegales) ______________________________________________________ # de ID del Cliente ________________________________________ Fecha: / / Puntos del Avalo ________________________________________
LOS SIGUIENTES PLANTEAMIENTOS PUEDEN TENER IMPORTANCIA A LA HORA DE TOMAR UNA DECISIN PARA USAR ALCOHOL (Y DROGAS). QUISIRAMOS QUE CONOCIERA LA IMPORTANCIA QUE TIENE CADA PLANTEAMIENTO PARA USTED EN EL PRESENTE, EN LO QUE SE REFIERE A DECIDIR SI CONSUME ALCOHOL (Y DROGAS). POR FAVOR, CALIFIQUE EL NIVEL DE IMPORTANCIA. PARA CADA UNO DE LOS PLANTEAMIENTOS BASNDOSE EN LOS CINCO PUNTOS A CONTINUACION:
1 = Sin ninguna importancia 2 = Ligeramente importante 3 = Moderadamente importante 4 = Muy importante 5 = Extremadamente importante
POR FAVOR, LEA CADA UNO DE LOS PLANTEAMIENTOS Y CIRCULE EL NMERO QUE APARECE A LA DERECHA PARA INDICAR CMO CALIFICA USTED EL NIVEL DE IMPORTANCIA EN LO QUE SE REFIERE A TOMAR UNA DECISIN, RESPECTO A CONSUMIR ALCOHOL (O USAR DROGAS) EN LA ACTUALIDAD.
Cuan importante es esto para m? Importancia al tomar una decisin sobre el consumo de alcohol u otras drogas
Nada Poco Moderadamente Mucho Extremadamente
1. Mi consumo de bebida (uso de drogas) me causa problemas con los dems. 2. Me gust ms cuando estoy bebiendo (usando drogas). 3. Porque sigo bebiendo (usando drogas) alguna gente cree que me falta el valor para dejarlo. 4. Beber (usar drogas) me ayuda a lidiar con problemas. 5. Tener que mentir a los dems sobre mi consumo de bebida (uso de drogas) memolesta. 6. Alguna gente trata de evadirme cuando bebo (uso drogas). 7. Beber (usar drogas) me ayuda a divertirme y a socializar. 8. Beber (usar drogas) interfiere con mi funcionamiento en casa y/o en el trabajo.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
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9. Beber (usar drogas) me hace una persona ms divertida. 10. Algunas de las personas ms cercanas estn decepcionadas conmigo por mi consumo de bebida (uso de drogas). 11. Beber (usar drogas) me ayuda a desinhibirme y a expresarme. 12. Parecera que me meto en problemas cuando bebo (uso drogas). 13. Podra herir a alguien accidentalmente debido a mi consumo de bebida (uso de drogas). 14. No beber (usar drogas) en una reunin social, me hara sentir demasiado diferente. 15 Estoy perdiendo la confianza y el respeto de mis compaeros de trabajo y/o cnyuge debido a mi consumo de bebida (uso de drogas). 16. Mi consumo de bebida (uso de drogas) me ayuda a tener energa y mantenerme activo. 17. Estoy ms seguro de m mismo cuando estoy bebiendo (usando drogas). 18. Estoy dando un mal ejemplo a los dems con mi consumo de bebida (uso de drogas). 19. Sin alcohol (drogas ilegales), mi vida sera inspida y aburrida. 20. Parece que le gusto ms a la gente cuando estoy bebiendo (usando drogas).
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
Puntuacin:
Las ventajas de beber (usar drogas) son los tems: 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 17, 19, 20. Las desventajas de beber (usar drogas) son los tems: 1, 3, 5, 6, 8, 10, 12, 13, 15, 18. Para conseguir el nmero promedio de las ventajas confirmadas, sume el nmero total de puntos de los tems y divdalos entre 10. Ejemplo: ventajas de beber (uso de drogas) = Suma de los tems (2+4+7+9+11+14+16+17+19+20) 10 Para conseguir el nmero promedio de las desventajas confirmadas, sume el nmero total de puntos de los tems y divdalos entre 10. Ejemplo: desventajas de beber (uso de drogas) = Suma de los tems (1+3+5+6+8+10+12+13+15+18) 10
Instrumento No. 4 Escala de la Preparacin para el Cambio y Ansiedad ante el Tratamiento (SOCRATES 8D) ____________________________________________________ INSTRUCCIONES: por favor lea cuidadosamente los siguientes planteamientos. Cada uno de ellos, describe una forma en que usted podra (o no podra) sentirse acerca de su consumo de drogas. Para cada uno de los planteamientos, circule un nmero del 1 al 5, para indicar cunto est de acuerdo o en desacuerdo con el mismo en este momento. Por favor, circule tan slo un nmero por planteamiento. (A la derecha de la tabla, los nmeros van del 1 al 5, encima de stos van los recuadros con informacin, a continuacin aparece la indicacin y al lado de sta el nmero que debern llevar debajo)
No! Fuertemente en Desacuerdo 1 1 1 No en Desacuerdo 2 2 2 Indeciso o Inseguro 3 3 3 S de Acuerdo 4 4 4 S! Fuertemente de Acuerdo 5 5 5
1. Realmente, quiero cambiar hacer cambios en mi uso de drogas 2. Algunas veces me pregunto si soy un adicto. 3. Si no cambio mi uso de drogas pronto, mis problemas van a empeorar. 4. Ya he comenzado a hacer algunos cambios en mi uso de drogas. 5. Estaba usando demasiadas drogas de golpe, pero he logrado cambiar eso. 6. Algunas veces me pregunto si uso de drogas est haciendo dao a otras personas. 7. Tengo problemas con las drogas. 8. No slo estoy considerando hacer algo con mi uso de drogas, ya estoy haciendo algo al respecto. 9. Ya he cambiado mi uso de drogas, y estoy buscando maneras de no caer en el viejo patrn. 10. Tengo serios problemas con las drogas.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
105
11. Algunas veces me pregunto si tengo control de mi uso de drogas. 12. Mi uso de drogas est provocando muchos daos. 13. Estoy haciendo cosas activamente para reducir el uso de drogas o dejarlas. 14. Quiero ayuda para no volver a los problemas que tena con las drogas. 15. S que tengo problemas conlas drogas. 16. A veces me pregunto si uso demasiadas drogas. 17. Soy un adicto 18. Estoy trabajando duro para cambiar mi uso de drogas 19. He hecho algunos cambios en mi uso de drogas, y quiero ayuda para evitar volverlas a usar como sola hacerlo.
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5
Formulario de Puntuacin de SOCRATES (versin 8, 19 tems) Transfiera las respuestas del cliente al cuestionario (vase la informacin ms adelante): Reconocimiento Tomando Pasos 1 _____ 2 _____ 3 _____ 5 _____ 6 _____ 7 _____ 9 _____ 10 _____ 11 _____ 12 _____ 14 _____ 15 _____ 16 _____ 17 _____ Totales: Escala Posible: Re: _____ Am: _____ Tp: _____ 7-35 4-20 8-40 Ambivalencia 4 _____ 8 _____ 13 _____ 18 _____ 19 _____
Hoja de Perfil de SOCRATES (Versin 8, 19 tems) INSTRUCCIONES: transfiera del Formulario de Puntuacin de SOCRATES (la versin de 19 tems), las puntuaciones de la escala total a los recuadros vacos en la parte de abajo de la Hoja de Perfil. Luego, para cada una de las escalas, CIRCULE el mismo valor por encima de ste para determinar la escala en dgitos de 10.
PUNTUACIONES EN DIGITOS DE 10 90 (Muy Alta) 80 70 (Alta) 60 50 (Mediana) 40 30 (baja) 20 10 (Muy Baja) PUNTUACIONES SIN ELABORAR (de la Hoja de Puntuaciones
Reconocimiento
Ambivalencia 19 - 20 18
Tomando Pasos 39 - 40 37 - 38 36 34 - 35 33 31 - 32 30 26 - 29 8 - 25
35 34 32 - 33 31 29 - 30 27 - 28 7 - 26
17 16 15 14 12 - 13 9 - 11 4-8
Re =
Am =
Tp =
Estas escalas interpretativas estn basadas en una muestra de 1,726 adultos y mujeres, que se presentaron a tratamiento por problemas de alcohol a travs del Proyecto MATCH. Cabe sealar que, las puntuaciones individuales se clasifican por tanto como bajas, medianas o altas en relacin con gente que se encuentra bajo tratamiento contra el alcohol. Instrumento No. 5
107
Instrumento No. 5 Lo que quiero del tratamiento ______________________________________________________ William R. Miller y Janice M. Brown Instrucciones La gente tiene ideas diferentes acerca de lo que quiere, necesita y espera del tratamiento. Este cuestionario est diseado para ayudarle a explicar lo que le gustara que sucediera en su tratamiento. Se da una lista de muchas posibilidades. Para cada una, indique cunto le gustara que esto formase parte de su tratamiento. Usted puede hacerlo circulando un nmero (0, 1, 2 3) para cada tem. Esto es lo que significan los nmeros: 0 1 2 3 NO ? S S! significa que definitivamente NO quiere o necesita esto en su tratamiento. significa que est INDECISO. QUIZS quiera esto en su tratamiento. significa que QUIERE o necesita esto en su tratamiento. significa que DEFINITIVAMENTE quiere o necesita esto en su tratamiento.
POR EJEMPLO: Considere el tem #1, el cual dice: Quiero recibir desintoxicacin. Si definitivamente NO quiere o necesita recibir desintoxicacin, usted debera circular el 0. Si est INDECISO en si necesita o no desintoxicacin, usted debera circular el 1. Si usted quiere desintoxicacin, debera circular el 2. Si usted DEFINITIVAMENTE sabe que la desintoxicacin es una meta importante en su tratamiento, usted debera circular el 3.
QUIERE ESTO DE SU TRATAMIENTO? 1. Quiero recibir desintoxicacin, para facilitar mi retirada del alcohol u otras drogas. 2. Quiero averiguar con certeza si tengo un problema con el alcohol u otras drogas. 3. Quiero ayuda para dejar de beber alcohol completamente. 4. Quiero ayuda para reducir mi consumo de bebida. 5. Quiero ayuda para dejar de usar drogas (aparte del alcohol). 6. Quiero ayuda para dejar de usar el tabaco 7. Quiero reducir mi uso de tabaco 8. Quiero ayuda con un problema al comer 9. Quiero ayuda con mi problema de juegos 10. Quiero tomar Antabuse (un medicamento para ayudarme a dejar de beber) 11. Quiero tomar Trexan (un medicamento para ayudarme a dejar de usar alcohol o herona)
108
No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Quizs 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
S 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
S! 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
12. Quiero usar metadona 13. Quiero aprender ms sobre los problemas de alcohol / drogas. 14. Quiero aprender algunas destrezas para evitar regresar al alcohol u otras drogas. 15. Me gustara aprender ms acerca de los programas de 12 Pasos como Alcohlicos Annimos (AA) o Narcticos Annimos (NA). 16. Me gustara hablar acerca de algunos problemas personales. 17. Necesito cumplir con un requisito de las cortes. 18. Me gustara tener ayuda con problemas en mi matrimonio o relacin ntima. 19. Quiero ayuda con algunos problemas de salud. 20. Quiero ayuda para reducir mi estrs o tensin. 21. Me gustara mejorar mi salud al aprender ms sobre la nutricin y el ejercicio. 22. Quiero ayuda con la depresin o melancola 23. Quiero trabajar con mi crecimiento espiritual 24. Quiero aprender a cmo solucionar los problemas en mi vida. 25. Quiero ayuda con los sentimientos de coraje y cmo los expreso. 26. Quiero tener relaciones ms saludables 27. Quisiera discutir problemas sexuales 28. Quiero aprender a expresar mis sentimientos de una forma ms saludable. 29. Quiero aprender a relajarme mejor 30. Quiero aprender a vencer el aburrimiento 31.Quiero ayuda con los sentimientos de soledad. 32. Quiero discutir el haber recibido abuso fsico 33. Quiero ayuda para evitar la violencia en mi hogar. 34. Quiero discutir el haber recibido abuso sexual. 35. Quiero trabajar en tener una mejor auto-estima. 36. Quiero ayuda con problemas de sueo 37. Quiero ayuda con problemas legales 38. Quiero consejo acerca de problemas financieros. 39. Quisiera ayuda para encontrar un lugar donde vivir. 40. Podra venirme bien ayuda para encontrar trabajo. 41. Alguien cercano a m ha muerto o se ha ido, y quisiera hablar de eso. 42. Tengo pensamientos sobre el suicidio, y me gustara discutir esto.
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
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43. Quiero ayuda con mis miedos personales y ansiedades. 44. Quiero ayuda para ser un mejor padre / madre. 45. Me siento muy confundido y quisiera ayuda con esto. 46. Me gustara informacin acerca del VIH/SIDA o hacerme la prueba 47. Quiero que alguien me escuche 48. Quiero aprender a divertirme sin drogas o alcohol. 49. Quiero alguien que me diga lo que debo hacer. 50. Quiero ayuda en fijarme metas y prioridades en mi vida. 51. Me gustara aprender a manejar mejor mi tiempo. 52. Quisiera aprender a recibir pagos por impedimentos o de beneficencia suplementaria. 53. Quiero encontrar formas disfrutables de pasar mi tiempo libre. 54. Quiero ayuda para recuperar mi(s) hijo(s). 55. Me gustara hablar de mi pasado 56. Necesito ayuda para motivarme a cambiar 57. Me gustara ver una consejera 58. Me gustara ver un consejero 59. Me gustara ver el consejero que tena antes 60. Me gustara ver un doctor o una enfermera para mis problemas mdicos. 61. Quiero recibir medicamentos 62. Me gustara que mi cnyuge o compaero(a) estuviera conmigo en el tratamiento. 63. Me gustara tener consejera privada, individual. 64. Me gustara estar en un grupo con gente que estuviera lidiando con problemas parecidos a los mos. 65. Necesito alguien que cuide mis hijos mientras estoy en tratamiento. 66. Quiero que mi tratamiento sea corto 67. Creo que voy a necesitar tratamiento durante bastante tiempo.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Hay algo ms que le gustara en el tratamiento?. De ser as, por favor escriba en la parte de atrs de esta hoja.
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Instrumento No. 6 Inventario de Ansiedad Control de tu estado de nimo Para usar este inventario varias veces, no escribas en esta pgina. Indica en la hoja de respuestas de la pgina siguiente la contestacin numerada que mejor describe cuntas veces experimentaste cada sntoma durante la ltima semana.
Nunca 1. Sentirse nervioso 2. Frecuentes preocupaciones 3. Temblores, inquietud, sentirse inestable 4. Tensin muscular, dolores musculares o msculos resentidos 5. Impaciencia 6. Cansado con facilidad 7. Respiraciones entrecortadas 8. Taquicardia (latidos del corazn rpidos) 9. Sudoracin no debida al calor 0 10. Boca seca 11. Vrtigo o ligero dolor de cabeza 12. Nuseas, diarrea o problemas estomacales 13. Incontinencia urinaria 14. Ruborizarse (no destellos) o escalofros 15. Dificultades para tragar o tener un nudo en la garganta 16. Sentirse excitado o incitado 17. Facilidad en sobresaltarse 18. Dificultades de concentracin 19. Problemas para conciliar el sueo o quedarse dormido. 20. Irritabilidad 21. Evitacin de lugares donde me podra sentir nervioso 22. Pensamientos frecuentes de peligro 23. Verme a mi mismo como incapaz de enfrentar las cosas 24. Pensamientos frecuentes de que algo malo va a ocurrir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Algunas Veces 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Frecuente- mente 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 La mayora de las veces 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Puntuacin (del total de nmeros que has sealado)
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HOJA DE RESPUESTAS DEL INVENTARIO DE ANSIEDAD DE . El control de tu estado de nimo. Escribe en cada espacio en blanco tu contestacin numrica, reflejando cuntas veces experimentaste cada sntoma listado en la pgina anterior durante la ltima semana. Suma tu puntuacin y regstrala junto a la fecha en que hiciste el test en el grfico de la pgina 192.
Item Item Item Item 1.__________ 1.___________ 1. ____________ 1.__________ 2.__________ 3.__________ 4.__________ 5.__________ 6.__________ 7.__________ 8.__________ 9.__________ 2.___________ 3.___________ 4.___________ 5.___________ 6.___________ 7.___________ 2. ____________ 2.__________ 3. ____________ 3.__________ 4. ____________ 4.__________ 5. ____________ 5.__________ 6. ____________ 6.__________ 7. ____________ 7.__________ Item 1. __________ 2. __________ 3. __________ 4. __________ 5. ___________ 6. ___________ 7. ___________
8.___________ 8. ____________ 9.___________ 9. ____________
8.___________ 8.____________ 9.___________ 9. ___________
10._________ 10.__________ 10. ____________ 10.__________ 10.___________ 11._________ 11.__________ 11. ____________ 11.__________ 11.___________ 12._________ 12.__________ 12. ____________ 12.__________ 12.___________ 13._________ 13.__________ 13. ____________ 13.__________ 13.___________ 14._________ 14.__________ 14.____________ 14.__________ 14.___________ 15._________ 15.__________ 15.____________ 15.__________ 15.___________ 16._________ 16.__________ 16. ____________ 16.__________ 16.___________ 17._________ 17.__________ 17. ____________ 17.__________ 17.___________ 18._________ 18.__________ 18. ____________ 18.__________ 18.___________ 19._________ 19.__________ 19. ____________ 19.__________ 19.___________ Punt. Punt. Total_______ Total________ Fecha_______ Fecha_______ Punt. Total__________ Fecha_________ Punt. Punt. Total_________ Total_________ Fecha________ Fecha_______
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Instrumento No. 7 Balance Decisional Fecha________________________________________________ Nombre ______________________________________________ Apellidos______________________________________________ Pros y Contras. Las siguientes frases representan diferentes opiniones sobre el consumo de cocana. Por favor, punta el grado de importancia que tiene para ti cada informacin para decidir si tomas o no cocana, mediante la siguiente escala: de 5 (importantsimo) a 1 (no importante). 1. 2. 3. 4. 5. 1. Valores: No importante Un poquito importante Algo importante Bastante importante Importantsimo Me siento mejor cuando tomo cocana ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 2.
La cocana me hace sentir ms seguro y sociable ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 3.
Soy una compaa ms divertida cuando tomo cocana ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 4.
Mi consumo de cocana me ha llevado a comportarme de forma irresponsable ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 5.
Me siento ms seguro cuando tomo cocana ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 6.
Cuando consumo cocana no logro mantenerme al corriente de los pagos. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 7.
La cocana me ayuda a aliviar mis tensiones ___2 ___3 ___4 ___5

113
___ 1
8.
A medida que me meta ms en el consumo de cocana, ms me alejaba de las personas con las que me relacionaba ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 9.
Cuando consumo cocana, pido prestado dinero que no consigo devolver ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1
10. La cocana me proporciona una inyeccin extra de energa. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
11. Comprar cocana ha contribuido a que experimente presiones econmicas. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
12. Tengo problemas de sueo cuando tomo cocana ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
Pros: 1, 2, 3, 5, 7, 10 Contras: 4, 6, 8, 9, 11, 12
114
Instrumento No. 8 URICA Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bauls, 2003) Fecha _____________________________________________________________________________ Nombre___________________________________________________________________________ Apellidos _________________________________________________________________________ Instrucciones. Cada una de las siguientes frases, describe cmo podra sentirse una persona, cuando empieza un tratamiento o aborda algn problema en su vida. Por favor, indica tu grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de estas frases. En cada caso, responde en funcin de cmo te sientes ahora mismo, y no en funcin de cmo te sentiste en el pasado o de cmo te gustara sentirte. Recuerda que, siempre que aparezca la palabra problema, se refiere a tu problema con la cocana. Valores: 1. Totalmente en desacuerdo 2. Bastante en desacuerdo 3. Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4. Bastante de acuerdo 5. Totalmente de acuerdo 1. Que yo sepa, no tengo problemas que cambiar ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 2.
Creo que puedo estar preparado para mejorar de alguna manera. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 3.
Estoy haciendo algo con los problemas que me han estado preocupando. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 4.
Pueda que valga la pena el que trabaje para solucionar mi problema. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 5.
No soy una persona que tenga problemas. No tiene ningn sentido que yo est aqu. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 6.
Me preocupa la posibilidad de que d un paso atrs con un problema que ya he cambiado, por eso estoy aqu en bsqueda de ayuda. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1
115
7.
Por fin estoy haciendo algo para resolver mi problema ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 8.
He estado pensando que tal vez quiera cambiar algo de m ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 9.
___
He trabajado con xito en mi problema pero no estoy seguro de que pueda mantener el esfuerzo yo solo. 1 ___2 ___3 ___4 ___5
10. A veces mi problema es dificultoso, pero estoy trabajando para resolverlo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
11. Para m, el hecho de estar aqu es casi como perder el tiempo, ya que el problema no tiene que ver conmigo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
12. Espero que en este lugar me ayuden a comprenderme mejor a m mismo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5 13. Supongo que tengo defectos, pero no hay nada que yo necesite realmente cambiar ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
14. Me estoy esforzando realmente mucho para cambiar ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
15. Tengo un problema y pienso realmente que debo afrontarlo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
16. No me siento capaz de mantener lo que he cambiado en la forma que yo esperaba, y estoy aqu para prevenir una recada en ese problema. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
17. Aunque no siempre consigo resolver con xito mi problema, al menos lo estoy intentando. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
18. Pensaba que una vez hubiera resuelto mi problema me sentira liberado, pero a veces an me encuentro luchando con l.
116
___ 1
___2
___3
___4
___5
19. Me gustara tener ms ideas sobre cmo resolver mi problema. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
20. He empezado a hacer frente a mis problemas, pero me gustara que se me ayudara ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5 21. Quizs en este lugar me puedan ayudar ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
22. Puede que ahora necesite un empuje, para ayudarme a mantener los cambios que ya he llevado a cabo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
23. Puede que yo sea parte del problema, pero no creo que realmente sea as. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
24. Espero que aqu alguien me pueda dar algn buen consejo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
25. Cualquier persona puede hablar sobre el cambio, yo de hecho estoy haciendo algo para cambiar. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
26. Toda esta charla psicolgica es aburrida. Por qu no podr la gente simplemente olvidar sus problemas?. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
27. Estoy aqu para prevenir la posibilidad de recaer en mi problema. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
28. Es frustrante, pero siento que podra reaparecer el problema que pensaba haber resuelto. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
29. Tengo tantas preocupaciones como cualquier otra persona. Por qu perder el tiempo pensando en ellas?. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
117
30. Estoy trabajando activamente en mi problema. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
31. Asumira mis defectos antes que intentar cambiarlos. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
32. Despus de todo lo que he hecho para intentar cambiar mi problema, de vez en cuando vuelve a aparecer y me preocupa. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
Pre-Contemplacin : 1, 5, 11, 13, 23, 26, 29, 31 Contemplacin : 2, 4, 8, 12, 15, 19, 21, 24 Accin : 3, 7, 10, 14, 17, 20, 25, 30 Mantenimiento : 6, 9, 16, 18, 22, 27, 28, 32
118
Instrumento No. 9 Cuestionario de Procesos de Cambio (Tomado de J. Trujols, A. Tejero y E. Bauls, 2003) Fecha ________________________________________________ Nombre________________________________________________ Apellidos_______________________________________________ Instrucciones. Este cuestionario est diseado para que podamos comprender mejor qu estrategias ests desarrollando en tu intervencin o en el tratamiento. Cada frase, describe una situacin o un pensamiento que una persona podra ensayar para conseguir no tomar cocana. Por favor, indica con qu frecuencia utilizas actualmente alguna de las siguientes situaciones o pensamientos para no consumir cocana. Valores: 1. Nunca 2. Muy pocas veces 3. De vez en cuando 4. Bastantes veces 5. Muchas veces 1. Me siento a disgusto cuando pienso en mi consumo de cocana ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 2.
Me paro a pensar sobre cmo mi consumo de cocana perjudica a las personas que me rodean ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 3.
Encuentro que mantenerme ocupado reduce mis ganas de tomar cocana ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 4.
Evito a la gente con la que he tomado cocana ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 5.
Cuando estoy tentado de tomar cocana, intento distraerme haciendo otras cosa. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 6.
Tengo a alguien que me escucha cuando necesito hablar sobre mi relacin con la cocana.
119
___ 1 7.
___2
___3
___4
___5
Veo anuncios o noticias en los informativos de la televisin sobre cmo la sociedad est intentando ayudar a la gente a no tomar cocana. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 8.
Dedico tiempo a estar con personas que me felicitan o recompensan por no tomar cocana. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1 9.
Estoy avergonzado de alguno de mis comportamientos durante mi consumo de cocana. ___2 ___3 ___4 ___5
___ 1
10. Algunas personas intentan hacerme sentir bien cuando no tomo cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
11. Soy plenamente consciente del dao que mi consumo de cocana ha hecho sobre las personas que me importan ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
12. Veo algn cartel en sitios pblicos animando a la gente a no tomar cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
13. He odo que la cocana puede provocar graves cambios de estado de nimo y depresin. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
14. Me paro a pensar que a mi consumo de cocana causa problemas a otras personas ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
15. Cuando dependo de la cocana me siento avergonzado o decepcionado conmigo mismo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
16. Me asustan algunas de las situaciones en las que me he encontrado como resultado de mi relacin con la cocana. ___ 1
120
___2
___3
___4
___5
17. Encuentro til hacer alguna actividad fsica para aguantar las ganas de tomar cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
18. Evito los lugares donde la gente toma cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
19. Tengo a alguien que intenta compartir conmigo sus experiencias personales con la cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
20. Existen personas en mi vida que se preocupan de que me sienta bien cuando no tomo cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
21. La informacin de los medios de comunicacin (revistas, radio, televisin) sobre la cocana parece llamar mi atencin. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
22. Me comprometo a no recurrir a la cocana en los momentos en los que me siento ansioso o inseguro de m mismo ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5 23. Me siento asustado por la intensidad de mis ganas de tomar cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
24. Me digo a m mismo que soy capaz de no tomar cocana si lo intento con suficiente firmeza. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
25. Las descripciones dramticas de los peligros de la cocana me afectan emocionalmente (me siento nervioso, preocupado, etc.) ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
26. Me mantengo alejado de los lugares asociados en general a mi consumo de cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
121
27. Me doy cuenta de que algunas personas que estn dejando la cocana manifiestan su deseo de no ser incitados a consumir. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
28. He odo hablar sobre los graves problemas mdicos que puede provocar el consumo de cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
29. Me digo a m mismo que no necesito cocana para sentirme bien conmigo mismo. ___ 1 ___2 ___3 ___4 ___5
30. Tengo a alguien con quien contar cuando tengo problemas a causa de la cocana. ___ 1 ___2 ___3 ___4 : 13, 21, 28 : 3, 5, 17 : 16, 23, 25 : 2, 11, 14 : 6, 9, 30 : 8, 10, 20 : 22, 24, 29 : 7, 12, 27 : 4, 18, 26 ___5
Aumento de la concienciacin Contracondicionamiento Relieve dramtico Reevaluacin ambiental Relaciones de ayuda Manejo de contingencias Autoliberacin Liberacin social Control de estmulos
122
Instrumento No. 10 Cuestionario de Craving de Rogers D. Weiss (Tomado de Tejero, Trujols y Siol, 2003) Uno de los autores que ms han trabajado la evaluacin clnica del craving de cocana, es el doctor Roger D. Weiss del McLean Hospital en Belmont, Massachussetts. El autor, a travs de varios trabajos (Weiss et al, 1995, 1997) ha desarrollado una metodologa basada en la administracin de cinco preguntas al consumidor, centradas en diferentes aspectos de lo que l considera un fenmeno unidimensional, y referidas al momento presente de la evaluacin. Es decir, el consultante no debe hacer ejercicio alguno de abstraccin, ni repasar cules han sido las experiencias de craving por las que ha atravesado en la ltima semana, como s es el caso de la CCQ de Tiffany y la Escala de Yale-Brown para los componentes obsesivos de la dependencia de cocana. La propuesta de Weiss, consiste en la auto administracin de cinco preguntas, centradas en el momento presente de la evaluacin y que giran alrededor de los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Intensidad del craving en el momento presente Intensidad del craving durante las ltimas 24 horas Frecuencias de dichas experiencias durante las ltimas 24 h. Nivel de reactividad ante estmulos ambientales condicionados relacionados con el consumo de cocana. Probabilidad imaginada de un consumo de cocana, en el caso que el consumidor se encontrase en un ambiente en el que pudiera acceder a la sustancia.
Los datos investigativos, corroborados por el propio equipo de Weiss en su trabajo de 1997, en el que hace hincapi de la importancia de los elementos situacionales en la aparicin del craving, manifiestan la relevancia del momento y situacin ambiental en el que se evala el craving, as como los posibles problemas de validez predictiva de estas evaluaciones. Es en este sentido, los laboratorios de exposicin a los estmulos condicionados relacionados con el consumo de cocana, unidades hospitalarias de desintoxicacin, o en situaciones controladas de hospitalizacin y, por lo tanto, inhabituales para el cliente interno, pueden tener un especial inters para evaluar el craving y la reactividad psicofisilolgica de los adictos y adictas, ante seales o estmulos condicionados de su medio ambiente, probablemente relacionadas ambas variables con la gravedad de la dependencia cocanica (Tejero, Trujols y Siol, 2003). 1. Por favor, valore la intensidad de su deseo de consumo de cocana justo en este momento. Extremadamente intenso 6 7 8 9
Ningn deseo 0 1 2 3 4 5
123
2.
Por favor, cul ha sido el grado de intensidad de su deseo de cocana durante las ltimas 24 horas. Extremadamente intenso 6 7 8 9
Ningn deseo 3. 0 1 2 3 4 5
Por favor, valore con qu frecuencia ha sentido la urgencia de consumir cocana durante las ltimas 24 horas. Extremadamente intenso 6 7 8 9
Ningn deseo 4. 0 1 2 3 4 5
Durante las ltimas 24 horas, valore por favor, cul ha sido la intensidad de las urgencias para consumir cocana cuando algn elemento del ambiente se lo ha hecho recordar (p.e., hoja de afeitar, una cuchara, una aguja, un espejo o un anuncio de cerveza). Extremadamente intenso 6 7 8 9
Ningn deseo 5. 0 1 2 3 4 5
Por favor, imagnese a usted mismo en un ambiente en el que previamente ha consumido drogas y/o alcohol (un bar, su proveedor habitual, un lugar en el que las personas acuden a consumir drogas o cualquier otra situacin que ms intensamente le recuerde un consumo activo de cocana). Extremadamente intenso 6 7 8 9
Ningn deseo 0 1 2 3 4 5
124
Instrumento No. 11 AUDIT Test de identificacin de Trastornos por Consumo de Alcohol: Versin entrevista
Lea las preguntas tal como estn escritas. Registre las respuestas cuidadosamente. Empiece el audit. Diciendo Voy a hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohlicas utilizando ejemplos tpicos como: cerveza, vino, vodka, etc. Codifique las respuestas en trminos de consumiciones ( bebida estndar ). Marque la cifra adecuada de la respuesta en el recuadro de la derecha 1. Con qu frecuencia consume alguna 6. Con qu frecuencia en el curso del ltimo bebida alcohlica? ao ha necesitado beber en ayunas para recuperarse despus de haber bebido mucho (0) Nunca ( pase a la pregunta el da anterior? 9-10) (0) Nunca (1) Una o menos veces al mes (1) Menos de una vez al mes (2) De 2 a 4 veces al mes (2) Mensualmente (3) De 2 a 3 veces a la semana (3) Semanalmente (4) 4 ms veces al da (4) A diario o casi a diario 2. Cuntas consumiciones de bebidas 7. Con qu frecuencia en el curso del ltimo alcohlicas suele realizar en un da de Consumo ao ha tenido remordimientos o sentimientos total? de culpa despus de haber bebido? (0) 1 2 (0) Nunca (1) 3 4 (1) Menos de una vez al mes (2) 5 6 (2) Mensualmente (3) 7,8 9 (3) Semanalmente (3) 10 o ms (4) A diario o casi a diario
3. Con qu frecuencia toma 6 ms bebidas 8. Con qu frecuencia en el curso del ltimo alcohlicas al da ao no ha podido recordar lo que sucedi la (0) Nunca noche anterior porque haba estado bebiendo? (2) Menos de una vez al mes (0) Nunca (3) Mensualmente (1) Menos de una vez al mes (4) Semanalmente (2) Mensualmente (5) A diario o casi a diario (3) Semanalmente A diario o casi a diario. Pase a las preguntas 9 y 10 si la suma de sus respuestas 2 y 3 = 0 4. Con qu frecuencia en el curso del ltimo 9. Usted u otra persona ha resultado herido ao ha sido incapaz de parar de beber una vez porque Ud. haba bebido? que ha empezado? (0) No (0) Nunca (2) Si, pero no en el curso del (1) Menos de una vez al mes ltimo ao (2) Mensualmente (4) S, el ltimo ao (3) Semanalmente (4) A diario o casi a diario 10. Algn familiar, amigo o mdico o 5. Con qu frecuencia en el curso del ltimo profesional sanitario ha mostrado preocupacin ao no pudo hacer lo que se esperaba de usted por su consumo de bebidas alcohlicas o le porque haba bebido? han sugerido dejar de beber? (0) Nunca (0) No (1) Menos de una vez al mes (2) S, pero no en el curso del (2) Mensualmente ltimo ao (3) Semanalmente (4) S, el ltimo ao (4) A diario o casi a diario Si la puntuacin total es mayor que el punto de corte recomendado , consulte el manual del usuario. Registre la puntuacin total aqu.
Tomado de: Babor, Th.; Higgins-Biddle, J.; Saunders, J. y Monteiro, M. (2001). AUDIT. Cuestionario de identificacin de los trastornos debidos al consumo de alcohol. Pautas para su utilizacin en atencin primaria Manual de entrevista y psicoterapia motivacional en conductas adictivas sesiones para profesionales de la salud mental 125
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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McGoldrick, M. y Gerson, R. (2000). Genogramas en la evaluacin familiar. Ed. Gedisa. Espaa. Mercer, D. E. and Woody, G. E. (1999). Individual drug counseling. Therapy Manuals for Drug Addiction Series. University of Pennsylvania and Veterans Affairs Medical Center. U.S. Department of Health and Human Services. NIDA, Maryland Miller, W. R. (1999). Enhancing motivation for change in substance abuse treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP). Consensus Panel Chair. U.S. Department of Health and Human Servives. Public Health Service Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment. Rockwall II, 5600 Fishers Lane Rockville MD 20857. Miller, W. R. (2003). Motivational enhancement therapy: Description of counseling approach. Approaches to Drug Abuse Counseling. NIDA, Maryland Miller W. R. y Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people to change adictive behavior. New York: Guildford Press Navarro, R. (2006). Consejera individual. En: R. Navarro (Ed.). Manual de consejera en adicciones III. MINSA-CR-DEVIDA-COSUDE, pp. 259-280 Rojas, M. y Espinoza, L. (2006). Consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias: evaluacin de las intervenciones del programa Lugar de EscuchaCEDRO. En: Revista ADICCIONES, V (20), No. 2, pp. 185-196. Sampl, S. y Kadden, R. (2001). Motivational enhancement therapy and cognitive behavioral therapy for adolescent cannabis users: 5 sessions. CYT, Cannabis Youth Treatment Series, Volume 1. University of Connecticut Scholl of Medicine. U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Health Services Administration. Rockville. Sampl, S. y Kadden, R. (2001). Terapia de estimulacin motivacional y cognitivoconductual para adolescentes adictos a marihuana. Ed. Ars Mdica. Barcelona. Santander, F. (2000). tica y praxis psiquitrica. AEN Estudios, Madrid. Tejero, A. y Trujols, J. (2003). Adictologa. Instrumentos clnicos para la evaluacin de la dependencia de cocana. CITRAN Ars Medica. Barcelona. Ungerleider, T. (1980). Cocana: Uso y abuso. En: F.R. Jer, Cocana 1980, Pacific Press, Lima, pp. 271-174
127

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TOMO II

Milton Rojas Valero 2 Edicin

Milton J. Rojas Valero

CENTRO DE INFORMACIN Y EDUCACIN PARA LA PREVENCIN DEL ABUSO DE DROGAS

REPBLICA DEL PER

CONCEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA E IMNOVACION TECNOLOGICA

Milton Rojas Valero - 2010

Milton Rojas Valero - 2010

37 37 38 39 40 40 40 40 40 42 42 44 44 44 44 45 46 48 53 57 60 65 61 62 76 82 85 91 99 99 102 104 106

109 112 114 116 120 124 126 127

Milton Rojas Valero - 2010

Milton Rojas Valero - 2010

MDULO I PRINCIPIOS BSICOS PARA EL DESARROLLO DE LAS SESIONES

Milton Rojas Valero - 2010

Cuadro 3 Cmo trabajar la resistencia

Consumo Disfuncional (patolgico)

DETENCION DIAGNOSTICO E INTER VENCIN TEMPRANA

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Muy unidos o fusionados

Grfico 3 Padre fallecido

Grfico 4 El padre se ha ido o padres separados

Milton Rojas Valero - 2010

Familia del adolescente adicto. sanos

Adolescentes sintomtico (Adicto, enfermo)

Grfico 6 Actitudes de la familia respecto al comportamiento adictivo

Milton Rojas Valero - 2010

Toma de muestra de pelo para anlisis toxicolgico. Foto: IUMLUSC

Milton Rojas Valero - 2010

Milton Rojas Valero - 2010

Cuadro 14 Criterios para el diagnstico de la dependencia del alcohol, segn el DSM IV

Milton Rojas Valero - 2010

MDULO II PROPUESTA DE SESIONES DE INTERVENCIN PSICOTERAPETICA:

Milton Rojas Valero - 2010

2.1 Evaluacin y diagnstico motivacional y entrevistas motivacionales

Milton Rojas Valero - 2010

-Factores Genticos - R.S.N.A - Motivacin - Personalidad - Esquemas

Fisiolgico _____________ Emocional _____________ Cognitivo

Anlisis funcional Transversal NAVARRO (2006)

Milton Rojas Valero - 2010

2.1.3 SESION 3 TRABAJANDO DE PREPARACIN A ACCIN

Ofrecerle un men de opciones de cambio (Ver Cuadro 17 )

Cuadro 17 Opciones de apoyo teraputico y recursos de tratamiento

2.1.4 SESIN 4 TRABAJANDO DE ACCIN A MANTENIMIENTO

2.2 Consejo y Psicoterapia motivacional con enfoque cognitivo-conductual

Milton Rojas Valero - 2010

2.2.1 SESIN 1 ACOGIDA Y APERTURA

Caractersticas del terapeuta

Sexualidad Crisis de adolescencia, etc. Biblioterapia

Milton Rojas Valero - 2010

Milton Rojas Valero - 2010

Cuadro 26 Auto registros en el seguimiento de las sesiones

Milton Rojas Valero - 2010

2.2.4 SESIN 4 CONTROL DE ESTMULOS

Milton Rojas Valero - 2010

Inhibicin Verbal / Motora que constituye negacin de derechos propios

Equilibrio Verbal/Motor de respeto a los derechos propios y ajenos

Daa a uno mismo

Rechazo/Ignorancia Social Baja autoestima Autoconcepto negativo

Rechazo Social Autoestima? Autoconcepto?

Mayor aprecio Social Alta autoestima Autoconcepto positivo

Milton Rojas Valero - 2010

Milton Rojas Valero - 2010

2.2.6 SESIN 6 PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

Fisiolgico _ Emocional _ Cognitivo

8._____ 8. 9._ 9. ________

8._____ 8. 9._ 9. _______

La cocana me hace sentir ms seguro y sociable _2 _3 _4 _5

Me siento ms seguro cuando tomo cocana _2 _3 _4 _5

La cocana me ayuda a aliviar mis tensiones _2 _3 _4 _5