SEMINARIO: FLUOR NEUTRO, BARNIZ Y FLUORFOSFATO ACIDULADO

Seminario: Flor Neutro, Barniz y Fluorfosfato acidulado

INTRODUCCION
Desde que Bibby en 1942 demostrara que el ataque carioso poda controlarse con la aplicacin simple de fluoruros, han aparecido en el comercio una variada gama de agentes o vehculos fluorados, algunos de los cuales deben usarse de forma restringida por el profesional, que debe conocerlos en profundidad as como sus tcnicas de aplicacin.

La aplicacin profesional de flor est indicada en pacientes de riesgo alto y moderado de caries, la frecuencia de aplicacin es baja y la concentracin de flor suele ser alta. Su aplicacin es independiente del uso diario de dentfricos fluorados.

El APF al 1,23% es el ms usado en consultorios; la profilaxis anterior a la aplicacin no es necesaria. El 50-60% del flor se absorbe en el primer minuto. El gel es aplicado en cubetas y dejando por 4 m cada cubeta, tiene una capacidad de 5 gr de gel en cada seccin, aplicndose aproximadamente 2gr de gel.

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FLUOR NEUTRO
La utilizacin del flor gel acidulado puede promover la erosin de restauraciones estticas de resina. Como alternativa se puede utilizar gel neutro de fluoruro de sodio, la concentracin de esta es de 9.000 ppm un poco menor que la de gel acidulado, adems por ser neutro, la formacin de fluoruro de calcio despus de la utilizacin del gel es menor que la del gel acidulado.

GENERALIDADES DEL FLUOR: -Es el elemento qumico ms electronegativo. -Presenta una gran reactividad. -No se encuentra al estado libre sino que combinado con sales de fluoruro. - Fluorita fluoruro de calcio. - Criolita. - Fluorapatita. - Su concentracin se expresa en ppm, mg, g, %, mol/lt, etc. - En el caso del agua potable 1ppm significa 1mg de flor en 1 lt de agua.

FLUOR NEUTRO 2.2%: Agente gel aplicable en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras, restauraciones de resina Compuesta o restauraciones de porcelana, debido a que el gel flor acidulado produce reacciones adversas frente a estos materiales por su

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contenido de cido; por lo tanto este gel neutro es como una alternativa frente al anterior. El inconveniente es que debido a ausencia de acidez parece reducir la absorcin de flor y que el fluoruro sea captado por el esmalte. INDICACIONES: - En presencia de caries dentinaria. - Exposicin dentinaria. - Casos de erosin. - En superficies de esmalte porosa. - Hipersensibilidad - Raz expuesta - Pacientes con disminucin de flujo saliva. - Pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia de cabeza y cuello.

VENTAJAS: - No pigmenta superficies dentarias, ni restauraciones, ni coronas; tampoco irrita la enca. - Es bactericida por la alta concentracin de flor.

CONTRAINDICACIONES: - Pacientes menores de 6 aos por que no tienen maduro el reflejo de la deglucin.

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- Pacientes con discapacidad motora o mental severa se lo pueden tragar. - Pacientes en tratamiento de ortodoncia con bandas fijas se queda atrapado en las bandas y braquets, mejor usar barniz y colutorios.

APLICACIN: -Seleccionar tamao de la cubeta cubrir toda la superficie del diente, hasta distal del ltimo molar en boca. -Cargar la cubeta con el gel (2ml aprox) mitad de profundidad de la cubeta. -Posicionar al nio con la espalda recta con la cabeza inclinada hacia abajo. Indicarle que no trague durante la aplicacin del flor. -Aplicar la cubeta por 1 min o 4minutos segn corresponda. -Usar siempre aspiracin de saliva mientras la cubeta est en boca. -Instruir al nio para expectorar los excesos de flor. -Indicar no comer alimentos slidos o lquidos por media hora.

FRECUENCIA DE APLICACIN: -Cada 3, 4, 6 meses de acuerdo al riesgo de caries.

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FLUOR BARNIZ
El protocolo de la aplicacin La informacin para los padres Las ventajas del barniz con flor El flor es el instrumento ms efectivo que tenemos para impedir la caries dental. No requiere equipo dental especial. Es fcil aplicar. Seca inmediamente cuando toca la saliva. Es seguro y el sabor es bien tolerado por los infantes, los nios, y las personas con necesidades especiales. Es barato. La aplicacin requiere capacitacin mnima.

El protocolo de la aplicacin del barniz con flor Introduccin El barniz con flor se aplica a la superficie del diente como una capa delgada para protegerla de caries. Propsito El propsito de la aplicacin de barniz es retardar, dificultar, y invertir el proceso de los caries. La aplicacin del barniz es para todos los nios de la communidad, especialmente que attienden la escuela. Precauciones La gingivitis ulcerada Infeccin del estmago Evita ingestin durante la aplicacin No se use como tratamiento sistmicoReacciones adversas: Han sido casos raros de edema, especialmente despus de las aplicaciones a las superficies extensivas. En casos raros, puede causar respiracin difcil en las personas que tienen asma. Puede dar nuseas a las personas con estmagos sensitivos despus de muchas aplicaciones. Se puede quitar fcilmente el barniz por cepillarse y enjugar si se requiere.

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Las instrucciones para antes de aplicarse Recuerda a la madre que el nio debe comer beber algo antes de la aplicacin. Avierte a la madre que los dientes del nio pueden retener el color naranja despus del tratamiento. La madre debe saber que se puede quitar el barniz el da siguiente por cepillarse.

Materiales Cepillo de dientes de tamao apropiado para los nios Guantes desechables Mascarilla desechable Esponjas de gasa (2 x 2) Barniz con flor uno o dos gotas Aplicador pequeo desechable para el barniz (si no es incluido)

Sita el nio Para un infante

Sita el infante en la falda de la madre, frente a la madre, con las piernas alrededor de la cintura de la madre. Sita a tu mismo rodillas a rodillas con la madre y baja la cabeza del infante a tu falda, tratando detrs de la cabeza .Para un nio Sita el nio boca abajo o sentado y trabaja de arriba O, crea un mtodo que funciona bien para ti.

Aplicacin Abre la boca del nio usando presin suave con los dedos. Suavamente quita la saliva o el sarro extra con una esponja de gasa. Usa los dedos y las esponjas para aislar los dientes secos y manterlos secos.

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Usualmente, se puede aislar un cuadrante de los dientes a mismo tiempo, pero con algunos nios slo es posible aislar menos. Es ms fcil con los infantes porque slo tienen los dientes anteriores. Aplica una capa delgada a todas las superficies de los dientes. Evita los caries grandes.5 Aplica el barniz a los tres superficies de los dientes: los dos ladosy la superficie que mastica Tan pronto que se aplique el barniz, la contaminacin de la saliva (agua) no es un problema. El barniz seca rapidamente.

Las instrucciones para despus de la aplicacin El nio debe comer comida blanda durante el resto del da. No se cepilla o se limpia con hilo los dientes hasta la maana siguiente. Es normal que los dientes parecen apagados y amarillos hasta que los se cepillen.

Recuerda A pesar de que el nio se inquiete, el barniz no es desagradable. Dice a la madre que los dientes no van a parecer blancos y brillantes hasta el da siguiente.

El Protocolo para el barniz con flor Repite la aplicacin entre cada tres meses (si es possible) cada ao.

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Informacin sobre el barniz con flor para los padres Por qu recomendemos este barniz por los dientes de los nios? Los caries son comunes pero evitables en los nios. Los nios de edad de 12-18 meses pueden tenerlos. Los caries en los dientes primeros pueden causar dolor, son feos, y pueden inhibir el desarrollo. Los nios no pierden los dientes primeros hasta la edad de 11 o 12 aos. Qu es el barniz con flor? El barniz con flor es una capa de proteccin que es pintado por los dientes para ayudar evitar los caries dentales y para parar los caries que ya estn formando. Es seguro el barniz? S, se puede usar el barniz con flor con los infantes tan pronto que tengan el primer diente. Se usa slo una cantidad pequea del barniz. Este mtodo ha sido usado en europa unos 25 aos. Cmo se aplica el barniz en los dientes? Se pinta el barniz a travs de los dientes. Es rpido y fcil aplicar y no sabe mal. No hay dolor, pero el nio pueda llorar porque tenga miedo del proceso. Los dientes del nio estarn amarillos despus de la aplicacin, but se puede quitar el color por cepillarse la prxima maana. Cunto tiempo dura el flor? La capa de flor funciona mejor si se pinta por los dientes 3-4 veces cada ao. Los dientes primeros son importantes! iAyuda prevenir los caries! Recuerda, no se limpie los dientes de tu nio hoy y no les de comidas duras o pegajosas. Se limpian los dientes maana y se quita el color amarillo.

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FLUOR FOSFATO ACIDULADO

En solucin o en gel al 1.23%. Se compone de fluoruro de sodio, cido fluorhdrico y cido fosfrico. Actualmente es el ms utilizado. A las ventajas del NaF se aadi un pH ms bajo, con lo cual la captacin de flor por el esmalte es mayor.

Actualmente se comercializa en forma de solucin tixotrpica (no son verdaderos geles, sino soles viscosos). Tiene una elevada viscosidad en condiciones de almacenamiento, pero se convierten en lquido en condiciones de mucha presin o fuerza de deslizamiento. Son ms estables a pH ms bajo y no escurren de la cubeta tan fcilmente como los geles convencionales de metilcelulosa.

La aplicacin profesional de fluoruros en geles acidulados de alta concentracin inica ha sido propuesta y utilizada en programas de salud bucal para ciertos estratos de la poblacin que presentan una gran actividad cariognica. No obstante, se han destacado por su amplio uso en la practica privada, casi como un procedimiento de rutina preventiva sin importar el riesgo cariognico del paciente

No siendo el mtodo ms eficiente ni ms eficaz (ver tabla), los geles fluorados, por tradicin, gozan de gran aceptacin entre la profesin odontolgica de ejercicio privado, debido a su oportuna disponibilidad en el comercio, durabilidad de almacenaje, fcil aplicacin por parte del profesional o personal auxiliar capacitado, aun cuando la evidencia cientfica disponible sobre su eficiencia los circunscribe slo para pacientes de alto riesgo y en el bien entendido que no se disponga de otro vehculo ms eficaz.

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Mecanismo de accin del Flor Fosfato de Sodio Acidulado Disminuyendo el pH (acidificando) de los geles y tambin de algunas pastas dentales, se observ una mayor captacin de fluoruro por parte del esmalte dental. Los preparados de Flor Fosfato Acidulado en gel son qumicamente estables y no pigmentan los dientes. El fluorfosfato de Na acidulado desmineraliza la superficie del esmalte proveyendo iones de Ca; estos iones interactan con el flor originando fluoruro de calcio (FCa) que funciona como reservorio de fluoruros, producindose fenmenos de recristalizacin en forma de florapatita. La reduccin de caries dentales del 20-40%.

EFECTIVIDAD DE LOS FLUORUROS DE APLICACIN TOPICA PRODUCTO CONCENTRACION REDUCCION DE CARIES APF gel 1.23% Pastas dentales Enjuagatorios 2% NaF 8% SnF2 5% Barniz de NaF 12.300 ppm 1.100 a 1.500 ppm 225 ppm y 910 ppm 9.200 ppm 19.400 ppm 22.600 ppm 21% 24% 26% 29% 32% 38%

Al respecto, la evidencia cientfica disponible, basada en revisiones sistemticas e indexadas en los registros de la Cochrane Library, ha determinado que los geles son efectivos para prevenir la caries dental en escolares de alto riesgo, pero aquellos de bajo riesgo, no recibirn ningn beneficio adicional. Los geles de uso ms frecuente son los tixotrpicos acidulados de pH 3 a 4 y con una concentracin de 1.23% de ion fluoruro (12.300 ppm). En la dcada de los 90, se introdujeron para el uso de la profesin odontolgica los geles fluorados en espuma. No obstante, existe poca evidencia cientfica en cuanto a su efectividad clnica y casi ninguna sobre aquellos llamados de un minuto de aplicacin. Por lo

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tanto, de aplicarse, deben ser usados por un tiempo igual o superior a los 4 minutos (ADA, 2006). Existen tambin geles de pH neutro al 2% de NaF (9.000 ppm), para ser usados en casos ms especficos: despus de acciones que han sido precedidas de grabados cidos, en zonas cervicales con hipersensibilidad dentinaria y en pacientes con restauraciones cermicas y composites, dado que los geles acidulados de bajo pH, debido al cido fluorhdrico que contienen, son capaces de aumentar la desmineralizacin del esmalte grabado, dejar ms expuesta la dentina sensible o disolver el cuarzo y la slice de las restauraciones mencionadas, lo que conlleva a una alteracin de su textura superficial, facilitando sobre ella los depsitos de biofilm dental. Los geles acidulados, por el hecho de poseer un pH bajo (3 a 4), fueron diseados para permitir una desmineralizacin superficial del esmalte, lo que posteriormente genera una rpida recristalizacin en presencia de iones fluoruros, logrndose as una expedita y profunda captacin de este ion por el esmalte dentario, en base a fluorhidroxiapatita. A la luz del conocimiento actual, este logro no tendra gran relevancia clnica. (ten Cate y Featherstone, 1996; Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005), lo que explicara su baja eficacia clnica en prevencin de caries. Quizs lo ms importante es que permiten, durante cierto tiempo, una lenta liberacin de iones fluoruros al medio bucal a partir de la disolucin del fluoruro de calcio (CaF2) que se forma en las superficies dentarias (Ekstrand, 1995; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; ten Cate, 2004).

Ventajas: Bien aceptado por la profesin por haber sido hasta la fecha un procedimiento tradicional. Por su alta concentracin es bactericida, adems de haber demostrado su eficiencia en reducir la incidencia de caries en pacientes de alto riesgo cariognico (21%).

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Indicaciones: Individuos que presentan un alto ndice COPD o una gran actividad cariognica (Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Johnston y Lewis, 1995; ADA, 2006).

Pacientes de alto riesgo cariognico, sometidos a tratamientos de radioterapia de cabeza o cuello, debiendo usarse geles fluorados neutros (Clarkson y cols., 1996; Fejerskov, 1997).

Pacientes que presentan disminucin del flujo salival, principalmente debido al uso de medicamentos o radioterapia (usar geles neutros).

Pacientes que necesiten aplicaciones tpicas de fluoruros para disminuir la incidencia de caries dental y no hayan sido constantes en el uso personal de otros vehculos fluorados.

Contraindicaciones: Pacientes que presenten discapacidad motora o mental severa Pacientes menores de 6 aos de edad Pacientes en tratamiento de ortodoncia fija Pacientes que presenten coronas de porcelana (gel cido) Pacientes con algn grado de xerostoma (gel cido)

Frecuencia: La frecuencia de aplicacin es semestral, reforzndose en las mismas edades relacionadas con la erupcin dentaria. En pacientes susceptibles y de gran actividad cariognica se recomienda una mayor frecuencia de aplicacin, a saber:

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En caries rampante, se recomiendan cuatro a cinco aplicaciones en un perodo de seis semanas. Debe continuarse con aplicaciones cada tres meses.

En pacientes con actividad cariognica moderada, se recomienda una aplicacin simple cada tres meses (Stookey, 1991).

Eficacia: La eficacia de los geles es relativamente baja. Se describe entre un 14% y 35% de reduccin en la incidencia de caries, tanto para los geles tixotrpicos como para los geles comunes, aceptndose una reduccin promedio de un 22.2% en trece estudios realizados (Ripa, 1990; Marthaler, 1990). En un meta-anlisis reciente sobre su efectividad se ratifica su baja eficacia (21%), sugirindose reconsiderar su aplicacin como mtodo preventivo de uso masivo (van Rijkom y cols., 1998; Cochrane Library Plus,2007).

Desventajas: a) Demuestran una pobre relacin costoefectividad al considerar su relativo bajo porcentaje de reduccin de caries (21%) y al confrontar su alto costo de adquisicin en relacin a otros mtodos alternativos. Ej: enjuagatorios semanales de FNa al 0.2% (Van Rijkom, 1998) o barnices fluorados ( Sepp ycols., 1995).

b) El producto es txico a nivel de mucosa gstrica por su alta concentracin, produciendo petequias, erosiones y lceras, aun en concentraciones tres veces menor a lo usual (Spak y cols., 1990; Burt, 1992; National Research Council, USA 1993).

c) El producto es txico a nivel de mucosa bucal y gingival con dao preexistente (aftas, lceras, gingivitis).

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d) El mtodo de aplicacin requiere, para su mayor eficacia, que los dientes estn libres de saliva para evitar su dilucin y/o escurrimiento (Hattab, 1987).

e) El mtodo de aplicacin exige el uso de eyectores eficaces para evitar la ingesta involuntaria del producto (Le compte y Doyle, 1985; Ripa, 1990).

f) Su ingesta puede causar desde una intoxicacin aguda leve hasta casos graves, incluso mortales en nios de bajo peso corporal y corta edad, si no se toman las precauciones correspondientes (Withford, 1990 y 1996).

g) Como mtodo, est contraindicado en nios menores de seis aos, pues no controlan el reflejo de deglucin (Johnston, 1994).

h)

Aplicados

en

frecuencias

mayores,

los

geles

acidulados

daan

significativamente la matriz y las partculas de cuarzo de los ionmeros vtreos, al igual que las partculas de relleno de los composites y sellantes, debido al cido fluorhdrico que contienen (Kula y cols., 1992; Badrawy y cols., 1993).

Procedimiento clnico: El uso de flor gel acidulado (12.300 ppm), aplicado en cubetas, exige un prudente manejo clnico, respetando las recomendaciones establecidas por OMullane (1994); Johnston (1994); Stookey (1994); Levy (1994); Levy y cols. (1995);

Ministerio de Salud de Chile (1998): a) Realizar la aplicacin en pacientes que ojal hayan ingerido alimentos en las ltimas horas. b) Posicin del paciente con su cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo. c) Usar cubetas bien adaptadas y con esponjas absorbentes que minimicen el escurrimiento del producto, aplicndolo de preferencia en cada arcada separadamente, durante cuatro minutos .

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d) Usar geles tixotrpicos que dificulten per se el rebalse del producto. e) Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2 ml (Whitford, 1996). f) Para su mayor eficacia, se requiere que los dientes estn libres de saliva para evitar que sta interfiera en su biocintica con el esmalte dentario. g) Para mayor seguridad, se debe usar obligatoriamente un eyector de saliva de alta eficiencia, durante y despus del procedimiento. h) Limpiar con una gasa los dientes del paciente, para remover excesos del gel remanente en boca (Canadian Conference, 1993) i) Instruir al paciente para que expectore vigorosamente por un minuto despus de efectuada la limpieza. j) Indicar al paciente que no ingiera lquidos o slidos durante los prximos treinta minutos, despus de realizada la aplicacin.

Aplicacin de gel en cubetas. Ntese la posicin de la cabeza del paciente y el uso obligado de un suctor para minimizar el riesgo de toxicidad aguda por ingesta involuntaria del producto altamente concentrado.

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Referencias bibliograficas
1. Williams RAD, Elliott JC. Bioqumica dental bsica y aplicada. 1ra Edicin. Ed. El manual moderno. Mxico.1982

2. Tratado de odontopediatria, J. boj, M. catala, A. mendoza, 3ra edicin, ed. Masson Barcelona 2005

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