EXAMENUL TEGUMENTELOR

Examinarea tegumentelor n cadrul inspectiei generale a bolnavului trebuie facuta cu o deosebita atentie, deoarece ne furnizeaza indicatii valoroase nu numai n diagnosticul bolilor dermatologice, ct mai ales ntr-o serie de afectiuni ale organelor interne. Culoarea normala a pielii variaza de la un individ la altul n functie de particularitatile individuale (rasa, sex, vrsta), de continutul ei n pigmenti (melanina), de continutul n hemoglobina al sngelui, gradul de irigatie cu snge al pielii (vasoconstrictie sau vasodilatatie), de transparenta stratului epidermic si expunerea la radiatiile solare. Examenul tegumentelor trebuie completat cu examinarea mucoaselor vizibile (cavitatea bucala, con unctive) al fanerelor (unghii, pilozitate). !odificari decelabile la examenul tegumentelor si mucoaselor" #. $aloarea% &. $igmentatiile% '. (oseata tegumentelor (eritemul cutanat)% ). Eruptiile cutanate (exantemele)% *. +emoragiile cutanate% ,. -cterul% .. Cianoza% /. Edemele% 0. Circulatia venoasa colaterala% #1. 2ulburarile trofice cutanate. PALOAREA TEGUMENTARA $aloarea tegumentara generalizata, interesnd si mucoasele accesibile inspectiei (con unctivala, linguala, bucala, subunghiala) denota cel mai frecvent o anemie. 3lte afectiuni care evolueaza cu paloare muco-tegumentara sunt" tumorile maligne cu variate localizari, starile de soc, starile infectioase, bolile renale. a) Anemiile Cele mai frecvente anemii ntlnite n practica sunt" Anemia feripriva 3nemia feripriva este o anemie secundara scaderii fierului seric (sideremia), fie prin aport alimentar insuficient, fie prin pierderile acestuia pe diferite cai (hemoragii, neoplasme). $e lnga paloarea mucotegumentara, gasim si alte semne de sideropenie" coilonichia" unghii subtiri, friabile, concave% cheiloza" proces degenerativ - inflamator al mucoasei buzelor, mai ales al comisurilor bucale% glosita atrofica" depapilarea mucoasei linguale% disfagia sideropenica" tulburari de deglutitie datorate esofagitei sideropenice (sindromul $lummer-4inson). Anemia megaloblastica (Biermer) 3ceasta forma de anemie apare prin lipsa 5itaminei 6#& si7sau a acidului folic. Este de regula o anemie a vrstei naintate. $aloarea tegumentara are o nuanta galbuie. 8e asociaza glosita atrofica +unter (atrofia mucoasei limbii) si gastrita atrofica cu anaciditate gastrica. 9 Anemiile hemolitice 3nemiile hemolitice apar prin scaderea duratei de viata a eritrocitelor prin distrugerea lor n sistemul reticulo-endotelial. Creste bilirubina indirecta n serul acestor bolnavi, cu aparitia icterului hemolitic. 8e asociaza splenomegalia, reticulocitoza, cresterea enzimelor serice (:acticodehidrogenaza). 3lte cauze de paloare muco-tegumentara sunt neoplasmele cu diferite localizari primare, starile infectioase severe, socul cardiocirculator, bolile renale. #

Paloarea din neoplasme (diverse localizari) ;eoplasmele viscerale evolueaza cu o paloare tegumentara caracteristica (cu tenta galben-cenusie) culoarea neoplazica. Paloarea din starile infectioase severe -nfectiile severe de tipul septicemiilor cu variate porti de intrare, al endocarditei infectioase sau reumatismul articular acut, evolueaza cu paloare tegumentara (de exemplu aspectul clasic de <cafea cu lapte= al tegumentelor n endocardita infectioasa). Paloarea din starile de soc >iferitele forme de stari de soc (socul cardiogen din infarctul miocardic acut, socul hemoragic secundar diferitelor hemoragii, socul toxicoseptic din starile infectioase severe, sau socul anafilactic din alergii) evolueaza cu paloare muco-tegumentara generalizata, cu tenta cianotica. ?n esenta n aceste stari de soc, se produce scaderea debitului cardiac (prin reducerea contractilitatii miocardului ischemic, prin anemia severa sau starea toxica) si redistributia sngelui la organele vitale (creier, rinichi) cu reducerea circulatiei periferice si aparitia palorii si cianozei periferice. Paloarea din bolile renale Cauzele aparitiei palorii tegumentare n nefropatii sunt, pe de o parte anemia secundara renala ce apare n evolutia lor prin lipsa unei eritropoetine care se sintetizeaza n mod normal n parenchimul renal, si pe de alta parte vasoconstrictiei periferice ce apare prin hipertensiunea arteriala secundara renala. PIGMENTATIILE 2ulburarile de pigmentatie pot fi fiziologice sau patologice. 1. Hiperpigmentatiile fiziologi e pot fi" constitutionale (rasa)% gravidica (masca gravidica)% actinica (secundara expunerii la razele ultraviolete solare). !. Hiperpigmentatiile patologi e pot fi difuze, generalizate sau circumscrise. HIPERPIG E!"AREA #I$%&A' GE!ERA(I&A"A, n afara cazurilor cnd constituie o trasatura rasiala (negri, tigani), este ntlnita n boala 3ddison (insuficienta corticosuprarenala). Este vorba de o supraproductie de melanina prin exces de hormon melanotrop. $igmentarea este mai accentuata n plicile de flexiune ale minii, plica cotului, axile. Caracteristica este aparitia de pete pigmentate pe mucoasa ugala, palatina, gingii. 8unt exceptate palmele si patul unghial. $igmentatiile au culoare bruna-cenusie. :a acesti bolnavi mai apare hipotensiunea arteriala, scaderea ponderala, adinamie, amenoree la femei. HIPERPIGMENTATII "IR"UM#"RI#E hipertiroidie si nevrozele astenice" pigmentari perioculare (semnul @ellineA). insuficienta hepatica evolueaza cu aparitia hiperpigmentatiilor localizate pe fr)nte' obra*i si perioral (<masBue biliaire=). sindromul $eutz-2ouraine-@egher (papilomatoza pigmentara). Este o boala ereditara cu doua manifestari clinice" pete pigmentare de dimensi)nea )nei gamalii de ac aparute perioral, pe mucoasa buzelor si a obra ilor, pe palme si regiunea plantara% asocierea c) polipoza tract)l)i gastrointestinal+ melanoza (iehl este descrisa la femei, n regiunea faciala, mai ales pe frunte, temporal, obra i si regiunea cervicala, asociata cu carente alimentare grave. pigmentatii ,n hemocromatoza (diabetul bronzat). +emocromatoza reprezinta o tulburare a metabolismului fierului, cu depunerea de hemosiderina n diferite tesuturi, mai ales n ficat (cu aparitia cirozei hepatice), n pancreas (diabet zaharat) si n piele (pigmentatii cutanate). $igmentatiile au culoare brun-cafenie. &

 pigmentatii ,n porfirie. $orfiriile reprezinta o tulburare congenitala sau dobndita a metabolismului porfirinelor, caracterizata printr-o productie exagerata de uroporfirina. Creste eliminarea de uroporfirina n urina acestor bolnavi din care cauza culoarea acesteia este nchisa, rosie-neagra. 3lte manifestari clinice" fotosensibilitatea pielii (teritoriile cutanate expuse razelor solare prezinta reactii ulcero-necrotice ca si hiperpigmentarea acestor teritorii - fata, mini, picioare). $orfiria se asociaza frecvent cu colici abdominale violente care simuleaza chiar abdomenul acut chirurgical. pigmentatii datorate )nor factori mecanici+ $e pielea expusa unor excitatii mecanice cronice, cum ar fi afectiunile pruriginoase cronice n urma grata ului (exemplu n pediculoza, limfogranulomatoza maligna +odgAin, insuficienta renala cronica, diabetul zaharat), apar n timp leziuni hiperpigmentare. pigmentatii ,n )nele into-icatii cronice c) s)bstante medicamentoase. 8unt capabile sa produca hiperpigmentatii cutanate pe locul de aplicare, ca si efecte secundare, urmatoarele medicamente" preparatele de argint sub forma de unguente (argiroza)% preparatele de aur coloidal folosite n tratamentul poliartritei reumatoide% preparatele de arsen, bismut, n tratamentului sifilisului% citostatice de tipul !Cleranului folosite n tratamentul leucemiei mieloide cronice. $EPIGMENTAREA TEGUMENTELOR. >epigmentarea tegumentelor poate fi difuza sau circumscrisa. a) depigmentarea difuza. 3lbinismul este o depigmentare difuza a tegumentelor ntlnita rar si este o anomalie congenitala. Exista o forma totala cnd n afara tegumentelor este interesata si fanerele(parul). 2egumentul apare alb-rozat, irisul este roz-rosu iar parul alb, subtire si mat. b) depigmentarea circumscrisa. ?n vitiligo apar pete depigmentate de diferite marimi, neregulate sau uneori cu aspect de harta. (estul tegumentului este normal colorat. RO#EATA TEGUMENTELOR %ERITEMUL "UTANAT) Cuvntul de eritem vine din limba greaca unde <erCthos= nseamna rosu. ?n practica ntlnim eriteme fiziologice si eriteme patologice. ERITEME &I'IOLOGI"E( constit)tionale. eritem trecator la persoanele c) distonie ne)ro/vegetativa n situatii de stress, mai ales la femei, apar pete rosii pe pielea fetei, gtului, pe peretele anterior al toracelui (eritem psihic). El este trecator. 8e asociaza cu dermografism% eritem trecator ce apare ,n mod normal, n conditii de temperatura mediului ambiant crescuta (apare vasodilatatie periferica si eritem), dupa consum de alcool, n starile febrile (facies vultuos)% ERITEME PATOLOGI"E" eritem)l ,n sindroamele febrile. 3fectiunile febrile, indiferent de etiologie, evolueaza cu roseata mai intensa a fetei. 3stfel n pneumonia lobara, pometii obra ilor prezinta o roseata intensa, adesea mai pronuntata de partea unde este localizata afectiunea pulmonara. eritem)l ,n poliglob)lie. $oliglobulia sau policitemia reprezinta cresterea numarului de hematii si continutul n hemoglobina a sngelui. $oliglobulia poate fi o boala primara (afectiune hematologica) sau secundara altei afectiuni. Cea mai frecventa forma de poliglobulie secundara este cea din insuficienta respiratorie cronica cauzata de 6$DC (bronhopneumopatia obstructiva cronica) si cordul pulmonar cronic. ?n caz de poliglobulie, tegumentele si mucoasele bolnavului au o culoare rosieviolacee (cianoza). '

 eritem)l ,n colagenoze. Colagenozele sau bolile sistemice sunt boli cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna. Colagenozele care evolueaza si cu eriteme cutanate sunt lupusul eritematos diseminat si dermatomiozita. l)p)s)l eritematos diseminat este o boala de colagen caracterizata prin leziuni pluriviscerale (n special ficat si rinichi), febra, 58+ accelerat, leucopenie, eritem facial. Eritemul facial din lupus este localizat pe obra i si nas sub forma unui fluture. eritem)l ,n sindrom)l carcinoid. Enele tumori cum sunt tumora carcinoida a regiunii ileocecale sau unele tumori maligne bronhopulmonare, secreta o substanta vasoactiva respectiv serotonina. ?n aceste tumori pot sa apara eriteme trecatoare (<flush=) mai ales la nivelul fetei, gtului, toracelui. >upa criza, n urina acestor bolnavi apare un catabolit al serotoninei (acidul * hidroxi-indol-acetic). ERUPTIILE "UTANATE %EXANTEMELE) Eruptiile cutanate sunt frecvent ntlnite n boli dermatologice dar si n boli generalecum sunt bolile infecto-contagioase ale copilariei, cnd constituie elemente caracteristice pentru diagnostic (n ru eola, rubeola, scarlatina, varicela si tifos exantematic). Cteodata eruptia este subsidiara, ca purpura n anumite boli hematologice. 3lteori indica o intoxicatie sau o alergie la unele medicamente sau alimente. Eruptia poate fi elementul dominant al unei carente vitaminice (scorbut, pelagra). 3tunci cnd examinam o eruptie cutanata, trebuie notate extinderea acesteia, localizarea, modul de extindere pe suprafata corpului (centripet sau centrifug), locul n care a aparut. "ip)rile cele mai obisn)ite de er)ptii c)tanate s)nt0 ma )la* reprezinta pete colorate, nereliefate, ce apar n ru eola, scarlatina, febra tifoida. 3ici sunt incluse si eruptiile hemoragice (purpura). !odul de diferentiere al lor" daca dispar la presiune digitala sunt datorate vasodilatatiei capilare (origine vasculara), daca nu dispar la presiune este vorba de hemoragie cutanata (petesie). pap)la, infiltrare dermica ce apare ca o leziune cutanata proeminenta circumscrisa. $oate fi pruriginoasa (nsotita de senzatie de mncarime) n urticarie, variola sau varicela. +ezi )la, o eruptie cutanata sub 1,* cm diametru, cu acumulare de lichid n cantitate mica, disociind straturile cutanate. 3par n herpesul nasolabial, zona zoster, varicela n faza a ---a de evolutie. ,)la %-a) fli tena) este o leziune proeminenta cu diametrul de peste 1,* cm, cu acumulare de lichid n cantitate mai mare. 6ule apar n arsurile de gradul --, degeraturi, pe placarde de erizipel, sau n unele intoxicatii grave. p)-t)la este o vezicula n care continutul seros al veziculei este nlocuit cu unul purulent. 3pare n faza mai naintata a variolei. $ustula maligna din antrax este neagra cu o zona de roseata ncon uratoare. Cnd pustulele sunt centrate de un fir de par vorbim de foliculita, sau cnd este extins, de furuncul. no.)lii* infiltratii hipodermice relativ dure, de marimi variate. Cei mai caracteristici noduli subcutanati apar n reumatismul articular acut (nodulii !aCnet) si n endocardita infectioasa (nodulii Dsler). 9 nodulii subcutanati !aCnet sunt niste noduli rosii, fermi, durerosi, de 1,*- & cm, localizati pe suprafete osoase proeminente, la mini si picioare. 8unt variabili ca numar (ntre # si '1), pot fi simetrici si au o evolutie de la cteva zile la cteva saptamni, uneori evolueaza n puseuri. >esi sunt considerati ca semn ma or de reumatism articular acut, apar rar (*F), la cteva saptamni de la debut si se asociaza cu cardite grave. 9 eritemul marginat apare cu incidenta rara (*-#1F) n evolutia reumatismului articular acut. 3pare sub forma unui placard eritematos nepruriginos, al carui centru se decoloreaza, devine inelar, usor reliefat, nedureros, pe pielea palida. 3pare proeminent pe trunchi si pe zona proximala a membrelor. 3re evolutie fugace, de ore, zile sau saptamni.

 9 nodulii Dsler sunt niste noduli subcutanati mici, proeminenti, durerosi, localizati la nivelul pulpei degetelor, pe eminentele tenare si hipotenare si pe plante, persista )-* zile. 3par n special n endocardita infectioasa, dar si n lupusul eritematos diseminat, anemiile hemolitice. )rti aria este o reactie cutanata alergica fata de unele medicamente (unele antibiotice, sulfamide, antipiretice, etc.) sau alimente, ca si n parazitozele intestinale. $oate avea manifestari si extinderi diferite, de la eritem pna la o dermatita alergica generalizata sau edemul angioneurotic (GuincAe). 2oate aceste forme de manifestare sunt expresia unei hipersensibilizari la o proteina straina. Cele mai frecvent ntlnite eruptii cutanate, n afara bolilor infecto-contagioase ale copilariei amintite, sunt erizipelul, herpesul nasolabial si zona zoster. 3. erizipel)l este un placard rosu, usor proeminent, cu marginile neregulate dar bine delimitate, de dimensiuni variate. 3re etiologie streptococica si se localizeaza de predilectie la membrele inferioare. 6. /erpe-)l nazo0la,ial este reprezentat de un grup de vezicule cu continut lichidian clar, ncon urate de o aureola hiperemica. >upa #-& zile, continutul lor devine tulbure, apoi se sparg si se usuca formnd o crusta galbuie. Evolutia naturala este de o saptamna. :ocul de predilectie unde apare, este limita dintre tegumente si mucoase" buze (herpes labial), nas (herpes nazal) sau organe genitale (herpes genital). Este produs de un virus si apare n conditiile scaderii rezistentei organismului, cum se ntmpla n gripa, pneumonie, intoxicatiile alimentare sau ciclu menstrual (herpes catamenial). C. zona zo-ter este o eruptie herpetica situata pe traiectul unui trunchi nervos (intercostal cel mai frecvent, dar si cranian sau sciatic), unilateral ca localizare, eruptie nsotita de dureri violente. Evolutia naturala a bolii este de circa o luna, putndu-se extinde, mai ales durerile, pna la cteva luni. Este produsa de virusul varicelo-zosterian. 3pare mai ales la persoanele cu imunitate scazuta, persoane n >. vrsta, cardiaci, agravnd evolutia bolilor prezente. HEMORAGIILE "UTANATE +emoragiile cutanate, se deosebesc de eriteme sau exantemele cutanate prin faptul ca nu dispar la compresie digitala. Ele sunt la nceput de culoare rosie, devenind apoi n timp violacee si apoi galbene, prin degradarea hemoglobinei. Ca forma si extindere, deosebim" a) petesiile sunt hemoragii punctiforme% b) echimozele sunt pete hemoragice mai extinse% c) sufuziunile sunt hemoragii cutanate mai voluminoase, putnd depasi un diametru de #1 cm% d) hematoamele sunt hemoragii subcutanate colectate care bombeaza suprafata cutanata. +emoragiile cutanate descrise pot fi posttraumatice, iatrogene (de exemplu post- in ectii sau perfuzii intravenoase) sau mai mult sau mai putin spontane, cnd sunt expresia unei boli hematologice. ?n cadrul bolilor hematologice discutam n acest sens despre diatezele hemoragice. 3cestea sunt de trei tipuri, dupa cauza de aparitie a hemoragiei cutanate" a) coagulopatiile% b) trombopatiile% c) vasculopatiile% a) "OAGULOPATIILE 8e caracterizeaza prin tulburari ale procesului normal de coagulare, datorat n principal lipsei unor factori ai coagularii. Cele mai cunoscute forme de coagulopatii sunt" 9 /emofilia (forma 3, 6 si C) este o coagulopatie ereditara datorata lipsei factorilor 5---, -H si H- ai coagularii. Este o boala transmisa de mame dar cu manifestare exclusiv la barbati. Ea se manifesta din copilarie prin aparitia de hemoragii articulare sau musculare (n general la articulatiile mari), la cele *

mai mici traumatisme locale. ?n timp, prin repetarea acestor hemoragii articulare, apar deformari articulare si impotenta functionala. 91n afe ti)ni /epati e. >eoarece ma oritatea factorilor coagularii se sintetizeaza n mod normal n ficat, n afectiuni hepatice grave (ciroza hepatica, tumori hepatice) productia acestor factori de coagulare devine deficitara. $rin urmare apar o serie de hemoragii cutanate si interne, acestea din urma fiind de cele mai multe ori cauza de deces a acestor bolnavi. ,) TROM2OPATIILE 8e disting diateze hemoragice datorate scaderii numarului de trombocite (trombocitopeniile), sau unor defecte functionale ale trombocitelor, numeric acestea fiind normale (trombocitopatiile). ?n aceste situatii, caracteristica este purpura - petesii sau echimoze aparute spontan, simetric, la nivelul extremitatilor inferioare. Iorme clinice mai importante" 9 p)rp)ra trom,o itopeni a primara (boala 4erlhof). >ebuteaza n tinerete fara o cauza evidenta, cu posibila patogenie autoimuna. 8e manifesta prin hemoragii cutanate si prin hemoragii interne. 9 p)rp)re trom,o itopeni e -e )n.are pot apare n" o panmielopatii% o hipersplenism (n aceste situatii exista o pancitopenie)% o n unele infectii acute, reactii alergice. ) 3A#"ULOPATIILE +emoragii cutanate pot aparea si prin anomalii vasculare congenitale sau dobndite. Cele mai ntlnite forme de leziuni vasculare cutanate sunt" 9 /emangiom)l este o tumoare benigna formata prin proliferarea si aglomerarea locala a unor vase mici arteriale dilatate. Iorma cea mai comuna este angiomul senil (angiom papilar, pata rubinie). Este o pata sau o tumoreta putin proeminenta, de culoare rosie aprinsa, cu diametrul sub ' mm, cu margine neregulata. Culoarea paleste la vitropresiune. 3pare frecvent dupa vrsta de *1 de ani, interesnd tegumentele la nivel toracic, bratele, mai rar fata sau abdomenul. 3paritia lor la tineri, mai ales daca sunt n numar mare, ar sugera o afectiune hepatica. - teleangie taziile reprezinta dilatatii ireversibile ale vaselor arteriale cutanate mici, care apar cu aspectul unor firisoare liniare, uneori serpiginoase. 8e pot ntlni pe tegumentele trunchiului, al fetei. 2eleangiectaziile nazale apar la alcoolici. 9 eritroza palmara este datorata vasodilatatiei localizate mai ales la eminenta hipotenara. Este semn tot de hepatopatie cronica. 9 teleangie tazia /emoragi a ere.itara (boala (endu-Dsler) este o afectiune transmisa genetic caracterizata prin aparitia din copilarie, de angioame mici, multiple la nivelul regiunilor peribucala, perinazala, buzelor, urechilor, fata, fata palmara a minilor, patul unghial. 3desea contrasteaza cu paloarea generalizata a tegumentelor, bolnavii fiind frecvent anemici. 3semenea angioame se ntlnesc si pe mucoase, mai ales mucoasa nazala n pata vasculara Jiesselbach, mucoasa linguala, mucoasele digestive. :a maturitate apar hemoragii la aceste nivele (epistaxis, hemoptizii, hematemeza, melena, hematurie). 9 p)rp)ra alergi a # /4nlein0Heno / apare ca o reactie imuna dupa o infectie streptococica sau dupa alergii medicamentoase. 8e manifesta prin aparitia unor hemoragii cutanate punctiforme (petesii) care debuteaza acut, cu febra, dureri articulare si abdominale. Evolutia este cu recidive. 9 p)rp)ra -enila se caracterizeaza prin aparitia de petesii si echimoze ce apar spontan pe fata, mini, gambe si se datoreaza n special fragilitatii capilare ce apar o data cu naintarea n vrsta. I"TERUL ,

-cterul este expresia tulburarii metabolismului bilirubinei, un produs de degradare metabolica a hemoglobinei, fara rol fiziologic. -cterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, provocata de depunerea de bilirubina, consecinta a cresterii concentratiei plasmatice peste valoarea normala de # mgF. Coloratia galbena apare la nivelul sclerelor, mucoaselor, tegumentelor trunchiului, putndu-se generaliza, ultimele colorndu-se palmele si plantele. :a concentratii mici ale bilirubinei serice, ntre &-* mgF se remarca coloratia galbena numai la nivelul sclerelor, mucoasei sublinguale, cnd vorbim despre subicter muco-tegumentar. $entru observarea unui subicter este nevoie ca bolnavul sa fie examinat la lumina naturala (si nu n saloane de spital sau cabinete medicale iluminate cu neon). >in punct de vedere clinic si fiziopatologic, deosebim trei forme de icter (trei sindroame)" a) icterul hepatocelular% b) icterul mecanic (colestatic)% c) icterul hemolitic% a) I ter)l /epato el)lar -cterul hepatocelular, cel mai frecvent ca incidenta, apare n afectiunile parenchimatoase hepatice infectioase (hepatita virala acuta), toxice (etanolica, medicamentoasa) si inflamatorii cronice (hepatita cronica, ciroza hepatica). ?n hepatita virala acuta, icterul se instaleaza progresiv dupa un debut cu tulburari dispeptice si febra. Creste rapid n intensitate, bilirubina serica putnd a unge la '1-)* mgF. Caracteristica este asocierea coluriei (bilirubinuriei) cu decolorarea scaunelor. >e asemenea se constata o hepatomegalie moderata, dureroasa, moale, mai rar splenomegalie. 8e poate asocia pruritul. 8unt esentiale explorarile paraclinice pentru stabilirea diagnosticului de icter hepatocelular" hiperbilirubinemie mixta (cresterea valorii ambelor bilirubine, directa si indirecta), colalurie (prezenta sarurilor biliare n urina), urobilinogenurie. 8e asociaza caracteristic probele de citoliza hepatica masiva" cresterea valorilor transaminazelor glutamico-piruvica si glutamico-oxalacetica, a lactico-dehidrogenazei totale3nticorpii apar mai tardiv. ?n ciroza hepatica, pe fondul cronic al afectiunii, pot apare episoade icterice tranzitorii, recidivante, cu caracterele bio-umorale descrise, ce apar prin decompensari parenchimatoase ale acesteia. ?n ciroza hepatica sunt prezente si alte modificari obiective" hepato-splenomegalie, sindrom de hipertensiune portala, disproteinemie n sens de hipoalbuminemie si hipergamaglobulinemie. 8indromul de citoliza hepatica este mai putin accentuat. ,) I ter)l me ani % ole-tati ) -cterul mecanic se produce prin tulburarea mecanismelor de eliminare biliara a bilirubinei. >efectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor, canalelor biliare intrahepatice sau extrahepatice. Este un icter caracterizat prin hiperbilirubinemie de tip mixt. Culoarea icterului poate fi intensa, uneori cu nuanta verzuie (icter verdin) sau cenusie murdara (icter melas). 6olnavii prezinta caracteristic colurie, urobilinogenurie, scaun acolic, prurit. >in punct de vedere bio-umoral se gasesc cresteri semnificative ale fosfatazei alcaline, colesterolului, gama-glutamil- transpeptidazei, leucinaminopeptidazei, lipoproteinei H. Colestaza intrahepatica reprezinta adesea dificultati diagnostice. 8unt utile o serie de elemente n conturarea tabloului clinic" anamneza (medicamente cu efect colestatic" clorpromazina, metiltestosteron, tuberculostaticele), sarcina, interventie chirurgicala recenta, prezenta hepatomegaliei, caile biliare extrahepatice normale la ecografie, colangiografie endoscopica retrograda, colangiografie izotopica normala. ?n ciroza biliara primitiva prezenta xantoamelor, hiperlipemiei, prezenta anticorpilor antimitocondriali sunt sugestive. Colestaza extrahepatica apare ca o consecinta a compresiei, stenozei sau obstructiei caii biliare principale, adica a coledocului. :itiaza coledociana apare de obicei pe fondul unei dispepsii biliare cronice, dupa colici biliare repetate. ?n caz de angiocolita asociata, bolnavul este .

febril (febra intermitenta Charcot). Ecografia poate evidentia calculul si dilatatia cailor biliare intra- si extrahepatice. ?n neoplasmul de cap de pancreas se observa dilatatia vezicii biliare care devine palpabila ca o formatiune rotunda, piriforma, n tensiune, sub rebordul costal (semnul Courvoisier-2errier). ?n acest caz, icterul se intensifica progresiv, paralel cu pierderea ponderala importanta. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara pot stabili diagnosticul. +iperbilirubinemii directe cu icter de regula moderat, cu lipsa celorlalti marAeri de colestaza, se pot ntlni n unele sindroame disgenetice" sindromul >ubin-@ohnson si sindromul (otor. ) I ter)l /emoliti -cterul hemolitic apare prin depasirea capacitatii de eliminare a bilirubinei de catre ficat, ca o consecinta a supraproductiei de bilirubina indirecta. ?n ma oritatea cazurilor, supraproductia se datoreaza unui proces hemolitic intravascular sau splenic si mai rar extravascular n caz de colectii sanguine mari (hematoame, infarct pulmonar, hemoragie retroperitoneala, etc.). -cterul hemolitic este de regula un icter moderat(icter flavin), cu bilirubinemie indirecta n valori de '-* mgF. :ipseste caracteristic coluria, scaunele sunt hipercolice. Irecvent este prezenta splenomegalia. $araclinic caracteristic pentru acest tip de icter este triada" anemie, reticulocitoza, hiperbilirubinemie indirecta. 2estele de hemoliza sunt prezente" rezistenta globulara scazuta, testul Coombs pozitiv, durata de viata a hematiilor scurtata. -ctere cu hiperbilirubinemie indirecta se ntlnesc si n deficientele enzimatice hepatice, care intereseaza captarea sau con ugarea bilirubinei (colemia Kilbert). -cterul fiziologic al nou-nascutului este un icter tranzitor, care apare la &-' zile de la nastere, cu hiperbilirubinemie indirecta moderata, ntre '-* mgF, disparnd n .- #1 zile. 8e produce prin ntrzierea dezvoltarii sistemului enzimatic de con ugare a bilirubinei (glicuronil-transferaza). -cterul grav al nou-nascutului este un icter intens, cu hiperbilirubinemie pna la #*-&1 mgF, prezent de obicei de la nastere. 8e datoreaza hemolizei masive prin incompatibilitate de (h mama-fat. Cresterea importanta a bilirubinei indirecte, care este liposolubila, duce la impregnarea nucleilor cerebrali bazali, cu lezarea consecutiva a acestora (icter nuclear). +iperbilirubinemii indirecte moderate se pot ntlni si n sindromul Kilbert (colemia familiala), n hiperbilirubinemia cronica posthepatitica. ?n absenta disgenetica totala (homozigotism) sau partiala (heterozigotism) a glicuronil-transferazei (8indromul Crigler-;a ar de tip - sau, respectiv, tip --) apare icter cronic cu hiperbilirubinemieindirecta importanta.