FORMULARIO DE PRESENTACIN PROYECTOS DEPORTIVOS RECURSOS FNDR 2009 1.

TTULO DEL PROYECTO*

2. IDENTIFICACIN DE LA INSTITUCION* Municip !i" " # In$%i%uci&n P'i( " Sin Fin)$ ") Luc'#* R.U.T.* R)p')$)n% n%) L)1 !* Di')cci&n R)p')$)n% n%) L)1 !* C#/un * Fi'/ R)p')$)n% n%) L)1 !* N2 T)!*+#n#* F , C#'')# E!)c%'&nic# -E./ i!0* RUT R)p')$)n% n%) L)1 !* Vi!! # P#3! ci&n Ciu" " # L#c !i" "

4. IDENTIFICACIN DEL RESPONSA5LE DEL PROYECTO* P)'$#n Enc '1 " ")! P'#6)c%#* C#'')# E!)c%'&nic# -E./ i!0* Di')cci&n R)$p#n$ 3!) ")! P'#6)c%# C#/un * N2 RUT P)'$#n Enc '1 " ")! p'#6)c%#* T)!*+#n#* Vi!! # P#3! ci&n Ciu" " # L#c !i" "

_____________________________________ *TODOS los campos deben ser llenados. La falta de uno de ellos es causal de no admisibilidad.

7. DESCRIPCIN DEL PROYECTO**

8. O59ETIVOS DEL PROYECTO -:)n)' ! 6 E$p)c;+ic#$0** General: Especficos (Enuncie al menos dos de ellos): _______________________________________________ _______________________________________________

<. FUNDAMENTACIN DEL PROYECTO**

=. ALCANCE DEL PROYECTO** omunal #acional !e"ional $nternacional

%ro&ecto !e"ional Especificar cuales omunas: ''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''.. >. N2 PERSONAS INVOLUCRADAS DIRECTAMENTE EN E9ECUCIN Y :ESTIN DEL PROYECTO** (ombres )u*eres Total

**TODOS los campos deben ser llenados. La falta de uno de ellos es causal de no admisibilidad.

9. PRINCIPALES ACTIVIDADES A E9ECUTAR N#/3') ") ! Ac%i(i" "? D)$c'ipci&n ") ! Ac%i(i" "

10. CRONO:RAMA DE ACTIVIDADES -C '% : n%%0 N#/3') ") ! Ac%i(i" "? 12 22 M)$)$ 42 72 82 <2

11. IMPACTO DEL PROYECTO N2 ") 5)n)+ici 'i#$ "i')c%#$ ) in"i')c%#$ -@#/3')$ 6 /uA)')$0?

D)$c'ipci&n ") 5)n)+ici 'i#$ "i')c%#$ ) in"i')c%#$ *** -E$p)ci+ic ' $i $#n A"u!%#$B A"u!%#$ M 6#')$B 9&()n)$B :'up#$ P'i#'i% 'i#$B )%c.0

R)$u!% "#$ )$p)' "#$?

I/p c%# -!#c !B C#/un !B R)1i#n !B N ci#n ! # In%)'n ci#n !0?

P! n ") Di+u$i&n?

*** $ndicar caractersticas de a+uellos +ue se ,er-n beneficiados con la e*ecuci.n del pro&ecto. Es decir/ adem-s de las caractersticas de los e*ecutores del pro&ecto/ caracteri0ar claramente a +uienes ser-n otros beneficiarios del pro&ecto. 12. PRESUPUESTO DETALLADO Debe contemplar al menos lo si"uiente: Gastos %ersonal (onorarios/ estrictamente indispensables & *ustificados1 Gastos de Operaci.n (Entre los +ue se cuentan arriendo de recintos deporti,os/ pasa*es/ traslados/ amplificaci.n/ premiaci.n/ alo*amiento/ alimentaci.n & otros bienes indispensables para desarrollar las acti,idades del pro&ecto)1 Gastos de Difusi.n/ se"2n lo establecido en estas 3ases. Obser,e +ue el total presupuestado debe coincidir con el monto total en 4uentes de 4inanciamiento/ cuadro 56. S#!ici% "# FNDR P '%i" $ -D)% !! '0 C#$%# Uni% 'i# C n%i" " T#% !

TOTAL Ap#'%)$ p'i( "#$ # /unicip !)$ -D)% !! '0 ***** P '%i" $ -D)% !! '0 C#$%# Uni% 'i# C n%i" " T#% !

TOTAL **** Los "astos de difusi.n deben considerarse obli"atoriamente en el presupuesto total. ***** El aporte de terceros debe estar respaldado por una carta compromiso +ue "arantice la consecuci.n & entre"a del aporte.

14. RESUMEN RECURSOS SOLICITADOS T#% ! S#!ici% "# FNDR C

17. FUENTES DE FINANCIAMIENTO Fu)n%) Sub,enci.n 4#D! 7portes %ri,ados 7portes )unicipales T#% ! M#n%# C

18. MATERIAL AD9UNTO RELACIONADO CON EL PROYECTO 7ntecedentes +ue deben ad*untarse al formulario de postulaci.n: 5) %ara Or"ani0aciones sin fines de lucro/ presentar certificado de personalidad *urdica ,i"ente/ el cual debe incluir antecedentes del Directorio (#ombre/ ar"o./ !8T). 9i"encia del ertificado/ no superior a :; das. <) artas ompromiso #otarial de la $nstituci.n %ri,ada Sin 4ines de Lucro con el listado de pro&ectos +ue su instituci.n =a presentado & tiene actualmente financiamiento de otras instituciones p2blicas. 6) arta de ompromiso #otarial de 7portes %ropios o de otras fuentes de financiamiento/ si los =ubiere. >) oti0aciones (en el proceso de postulaci.n & rendici.n se e?i"ir- al menos 6 coti0aciones/ por compra superiores a 6 8T) en 3ienes & Ser,icios/ e?cepto (onorarios). @) 7d*untar 4ormulario de Entidades !eceptoras de 4ondos %2blicos para ser inscrito en el !e"istro de %ersonas Aurdicas !eceptoras de 4ondos %2blicos del Gobierno !e"ional de 7tacama (!e"istro $nstitucional GO!E/ Le& #B 5:.CD<). 7 este 4ormulario debe ad*untar copia le"ali0ada ante #otario de la .$. del !epresentante Le"al & copia del Estado 4inanciero Simple/ es decir de $n"resos & E"resos). 1<. O5SERVACIONES Y ANEDOS ($nclu&a cual+uier otro dato +ue desee incorporar. Si le falta espacio contin2e al re,erso).