Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/Bangsa Alamat : Ny. Hj. Fatimah : 78 thn : Perempuan : Islam : Jawa/indonesia : Bendul merisi I selatan Surabaya Pendidikan/Pekerjaan : SD/IRT Tanggal MRS : 05 September 2013 Tanggal pemeriksaan : 09 September 2013
Anamnesa
Keluhan Utama : kelemahan separuh tubuh kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasakan kelemahan separuh tubuh kiri sejak 5 hari ( 3-9-13 ) yang lalu terjadi mendadak saat pasien bangun tidur. Pada saat itu juga pasien tidak bisa berbicara. Nyeri kepala (-), Mual (-) muntah (-), kejang (-).BAK dan BAB dalam batas normal. Tidak bisa menelan
RPK:
Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal
N TD RR Tax BB/PB
COR I : Ictus tidak terlihat P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-) P: dbn A: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
THORAK I : Normochest simetris, Retraksi (-) P: Simetris/simetris P: Sonor/sonor A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- , Retraksi (-) EKSTRIMITAS Akral Hangat + + + +
ABDOMEN I: Cembung simetris P: supel, nyeri tekan (-) H/L ttb P: Meteorismus (-) A: Bising Usus (+) normal
Edema
Pembicara :
Disartria : (-) Monoton : (-) Scanning : (-)
Besar : normal Torticolis : (-) Asimetri : (-) Muka : Mask : (-) Myopathik : (-) Fullmoon : (-) Lain-lain : (-)
Afasia
: kesan menurun : kesan menurun : kesan menurun : kesan menurun : kesan normal : kesan normal
Kanan -
Kiri Kiri Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Tidak dievaluasi
8
N.II (optikus) Kanan Ketajaman penglihatan Sulit dievaluasi Yojana penglihatan Sulit dievaluasi Melihat warna Sulit dievaluasi Funduscopy Tidak dievaluasi
N.III,IV,VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke nasal Ke temporal Ke atas Ke bawah Ke temporal bawah Ke nasal atas
Kanan Kanan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Kiri Kanan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulitdievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Eksopthalmus Celah mata (Ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi
(-) (-) Bulat 3 mm (-) (+) (+) Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
(-) (-) Bulat 3 mm (-) (+) (+) Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
N.V (trigeminus)
Cabang motorik : Otot masseter Otot temporal Otot pterygoideus int/ext Cabang sensorik : I II III Reflek kornea langsung
10
N. VII (Facialis) Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Meringis
Kanan -Kiri
11
N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Kiri -
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Cochlear
Weber
Schwabach Rinne
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi -
12
N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus ) Suara Sulit dievaluasi Menelan (+) normal Kedudukan arcus normal, kanan-kiri simetris Kedudukan uvula pharynx Di tengah Motorik Kedudukan arcus pharynx/uvula normal, kanan-kiri simetris Vernet-rideau phenomen (+) Detak jantung 100x/mt, reguler Bising usus (+) normal Sensorik pengecapan 1/3 depan lidah Sulit dievaluasi Refleks muntah (pharynx) (+) Refleks palatum molle (+)
13
Kanan + +
Kiri + +
N.XII (Hipoglossus) Kedudukan lidah waktu istirahat ke Kedudukan lidah waktu bergerak ke Fascikulasi Tremor Atropi Kekuatan lidah menekan bag dalam pipi
Kanan
simetris Ke kiri (-) (-) (-) Sulit dievaluasi
Kiri
14
Lengan M. Deltoid (abd lengan atas) M. Biceps (fleksi lengan atas) M. Triceps (ekst lengan atas) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekst sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Fleksi artic coxae (tungkai atas) Ekst artic coxae (tungkai atas) Fleksi sendi lutut (tungkai bwh) Eks sendi lutut (tungkai bwh) Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari Atrofi Pseudohipertropi Konsistensi Kontraktur Nyeri Normal Reaksi myotonik
Tungkai
Besar otot
Palpasi otot
Perkusi otot
kesan normal kesan normal Istirahat: kesan normal gerak : kesan normal Kanan Kiri 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 (-) (-) (-) (-) padat kenyal padat kenyal (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-)
15
Lengan Kanan Kiri (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-)
Tungkai Kanan Kiri (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tde tde tde tde tde tde (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tde tde tde tde tde tde
Koordinasi
16
Jalan diatas tumit Jalan diatas jari kaki Tandem walking Jalan lurus berputar Jalan mundur Hopping Berdiri dgn satu kaki Hemiplegik gait Spastic (scissor gait) Cerebellar gait Tabetic gait Steppage gait Parkinson gait Jiggling gait romberg test jatuh ke ......
tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi
Station
17
Apraksia
: Tidak dievaluasi Alexia :Tidak dievaluasi Agraphia : Tidak dievaluasi Finger agnosia : Tidak dievaluasi Acalculia : Tidak dievaluasi Membedakan kanan-kiri : (+)
18
Refleks dinding perut Refleks interscapular Refleks kulit Refleks cremaster (superficial) Refleks gluteal Refleks anal Refleks mandibula Refleks biceps Refleks triceps Refleks tendon/periost R. periosto-radial R. periosto-ulnar Refleks patella Refleks Achilles
Kanan (+) Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi +2 +2 +2 +1
Kiri (+) Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi +2 +2 +1 +1
19
Refleks Primitif
Babinski Chaddock Schaefer Gordon Oppenheim Stransky Gonda Mendel-Bechterew Rossolimo Hoffman Trommer Leri Mayer Palmo mental reflex Graps reflex Snout reflex Sucking reflex
20
Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat gangguan vasomotor hipotensi orthostatik gangguan kulit tropik rambut kuku
Kelainan fokal
Skoliose Kypose Kyposkoliose Gibbus Fleksi Ekstensi Lateral deviation nyeri tekan sumbu nyeri tarik sumbu membungkuk ekstensi lateral deviation
(-) (-) (-) (-) sde sde sde sde sde sde sde Sde
22
Lengan Kanan kiri Eksteroseptif Nyeri Suhu Rasa raba halus Proprioseptif Rasa sikap Rasa nyeri dalam Fungsi kortikol Rasa diskriminasi Streognosis Barognosis Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Rasa entero septik Rasa kombinasi : stereognosis barognosis graphesthesia Two point tactil Sensory extinction Lost of body image
23
Tes
Provokasi Bragards sign : (-) Sicards sign : (-) Patricks sign : (-) Contra Patricks sign: (-) Door bells sign : (-)
Pemeriksaan
Score
24
Perempuan, 78th Kelemahan separuh tubuh sebelah kiri (+) mendadak setelah bangun tidur Tidak bisa berbicara (+), Nyeri kepala (-), Mual (-), kejang (-), Sulit menelan (+). RPD : stroke (+) kelemahan kaki kiri , DM (-), HT (+) RPK : DM (-), HT (-), stroke (-) Riwayat alergi (-) Pada pemeriksaan fisik didapatkan : VS : tensi : 150/90mmHg Nadi : 86 x/menit Tax : 36,6 C RR : 18 x/menit status interna yang lain dalam batas normal
25
Status psikiatri : kesan menurun N. Cranialis PBI 3/3 mm ; RC +/+ Parese n. VII central sinistra dan XII sinistra Deviasi konjugat dextra N. cranialis lain dalam batas normal Motorik keseluruhan 444 222 444 222
N N
Refleks :
BPR : (+2)/(+2) TPR : (+2)/(+2) KPR : (+2)/(+1), APR : (+1)/(+1)
26
Diagnosa
klinis : Double hemiparese, Parese N. VII central sinistra dan XII sinistra, deviasi konjugat dextra, HT (+) Diagnosa topis : cortex frontalis dextra dan sinistra Diagnosa etiologis : CVA infark trombosis 2nd
Laboratorium
: Darah lengkap Serum Elektrolit Kadar gula darah Albumin Faal hemostatis CT- Scan kepala tanpa kontras Lipid profile, fibrinogen, UL EKG Foto thorak
Terapi
umum Breath : fungsi nafas dan oksigenasi Brain: Menangani gejala TIK meningkat Mengatasi kejang Pemberian Neuroprotektan Khusus ICH dan IVH: operasi
Bowel
Infus cairan NS sesuai kebutuhan tubuh 25-30cc/kg Kebutuhan kalori : 25-30 kkal/kgbb Puasa 24 jam pertama Disfagia : Nasogastric tube Konstipasi : enema (bab belum 4 hari ) Atasi pendarahan GI
Fx
saluran kemih :
inkontinensia urin hindari dekubitus Retensi urin TIK ( kateter jika px tak bak > 6 jam )
Terapi
khusus Infus RL 15 tetes/menit Inj. Piracetam 60 cc bolus 4 x 15 cc (iv)/hari Inj citicolin 3x500 mg (iv) Inj. Neurobion 1x1 Inj. Ranitidine 2x1 amp
Monitoring
: vital sign, klinis neurologis, hasil pemeriksaan radiologis maupun laboratoris. Edukasi : Penjelasan kepada px dan keluarga mengenai diagnosa dan kemungkinan penyebab terjadinya penyakit Menjelaskan kepada px dan keluarga mengenai faktor resiko yang mungkin menyebabkan terjadinya stroke Prognosa : baik dengan gejala sisa