A.

DATA DASAR KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : ........................................................................................................
2. Umur
: ........................................................................................................
3. Agama
: .........................................................................................................
4. Pendidikan
: .........................................................................................................
5. Pekerjaaan
: .........................................................................................................
6. Suku
: .........................................................................................................
B. DATA ANGGOTA KELUARGA
No.

Nama

Umur L/P Hub. kelg Agama Pendidikan Pekerjaan

Keadaan fisik
Sehat Sakit

Ket.

C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)

Pertolongan
No. Nama
Umur L/P BCG
persalinan

Imunisasi
DPT
Polio
HEP
Campak Ket.
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

1. Pasangan Usia Subur, Ibu Hamil Dan Menyusui

PUS
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( ) Ya
b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?
( ) Ya
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD
( ) Suntik
( ) Pil
( ) Susuk
d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
( ) Dilarang suami
( ) Keyakinan, agama
( ) Lainnya .........................................

( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Kondom
( ) Tubektomi/steril
( ) Kalender /pantang berkala

( ) Tidak tahu
( ) Takut

Ibu Hamil
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 3 bulan
( ) 4 6 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 3 bulan
( ) 4 6 bulan

( ) 7 9 bulan
( ) 7 9 bulan

d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?

( ) < 20 tahun
( ) 20 30 tahun
( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya
( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter
( ) RS
( ) Bidan
( ) Perawat
( ) Dukun
( ) Puskesmas
( ) Lainnya .........................................
g. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Dilarang suami
( ) Tidak ada biaya
( ) Keyakinan, agama
( ) Takut
( ) Lainnya .........................................
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
( )1
( )2
( )4
( ) > 4 kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya
( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak
( ) Perdarahan terus-menerus
( ) Tekanan darah tinggi
( ) Tidak ada keluhan
( ) Mual dan muntah > 3 bulan
( ) Kurang darah
( ) Lainnya .........................................
Persalinan
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?
( ) Dokter
( ) Bidan
( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan
( ) Biaya lebih murah
( ) Jarak lebih dekat
( ) Lainnya .........................................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahir hidup
( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya
( ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang
( ) Batuk / ISPA
( ) Panas
( ) Diare
( ) Lainnya .........................................
Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya
b. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Ya
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
( ) 1 hari 6 bulan
( ) 6 bulan 2 tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami
( ) Kecantikan
( ) Tidak tahu
( ) Penyakit
( ) Pekerjaan
( ) Lainnya .........................................

( ) Tidak
( ) Tidak
( ) > 2 Tahun

2. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 1 tahun?
( ) Ya
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya
c. Apakah imunisasi sudah lengkap ?
( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak ada manfaatnya
e. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ?
( ) Ya
g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?
( ) Naik
( ) Tetap
h. Bila tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari posyandu
( ) Sibuk
3. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna
( ) Keagamaan
( ) Lainnya .........................................
b. Kegiatan Waktu luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV
( ) Rekreasi
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok
( ) Tidak ada

( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Tidak diimunisasi

( ) Anak sakit
( ) Lainnya .........................................
( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Turun
( ) Merasa tidak ada manfaatnya
( ) Lainnya .........................................

( ) Tidak ada
( ) Olah raga

( ) Olah raga
( ) Lainnya .........................................
( ) Alkohol
( ) Lainnya .........................................

4. Lansia
a. Apakah Usia lanjut?
( ) Ya
(
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 65 tahun
( ) 66 70 tahun
c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit?
( ) Ya
(
d. Bila ya, sebutkan
( ) Stroke
(
( ) Asma
(
( ) TBC
(
( ) Rematik / gangguan sendi
(
( ) Darah tinggi
(
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter
(
( ) ke Bidan
(
( ) ke Dukun
(
( ) ke Puskesmas
(
( ) Lainnya .........................................
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
( ) Berkebun
(
( ) Senam
(
( ) Lainnya .........................................
g. Adakah kelompok usia ?
( ) Ya
(

) Tidak
( ) > 70 tahun
) Tidak
) Kencing manis
) Katarak
) Osteoporosis
) Penyakit kulit
) Lainnya .........................................
) ke Perawat
) ke RS
) Dibiarkan saja
) Obati sendiri

) Jogging
) Rekreasi

) Tidak

h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila
dibentuk perkumpulan usila?

( ) Ya
( ) Tidak