Morning Report JAGA Rabu, 27 November 2013

Identitas Pasien
Nama
Umur Alamat

: Tn. S
: 71 tahun : Pagelaran-Malang

Pendidikan
Pekerjaan Status Agama No.register

: SMP
: Pensiunan : Menikah : Islam : 11148xxx

Anamnesa

Pemeriksaan fisik
Status Interna
GCS: 346. KU: lemah. Gizi looked normoweight TD: 150/80 mmHg N: 88x/menit RR:20x/menit K/L: an-/- ict-/- pembesaran KGB (-) Thoraks :

c/ S1 S2 single, murmur (-) p/ simetris, vesikuler, rh-/- wh-/-

Abdomen : flat, soefl, meteorimus (-) Extremitas : akral hangat, ed-/-

STATUS NEUROLOGIS
GCS 346, Fungsi luhur: sde Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski I/II/III/IV (-)

Nervus Cranialis N. I tidak dapat dievaluasi karena keterbatasan alat N.II visus ODS >1/60 , funduskopi tidak dilakukan N. III PBI 3mm/3mm, RC +/+, otot-otot mata normal N. IV/VI otot-otot pergerakan bola mata normal N. V RK +/+ N. VII parese N VII D Tipe UMN silght N. VIII, XI normal N. IX, X normal N. XII parese N XII D tipe UMN slight

 ANS catheter
Motorik : tonus N/N

N/N
RF
BPR TPR KPR APR

kekuatan 3/5 3/5

:
+2/+2 +2/+2 +2/+2 +2/+2

RP:
Hoffman -/ Chaddock -/-

Tromner -/Oppenheim -/-

Babinsky -/Gordon -/-

Sensoris : dbn

Hasil Lab

Diagnosis Klinis
Acute DOC
Acute cephalgia Acute vomiting Acute parese N. VII & XII (D) UMN HT st II Acute hemiparese (D) SSS = +4,5 ICH score = 2/ 26%

 Diagnosis topis

: cerebellum

Diagnosis etiologis : suspect CVA ICH dd thrombosis luas Diagnosis sekunder : HT st II

Planning diagnosis :
CT scan kepala CXR EKG Lab: DL, SE, GDA, Lipid profile, As urat, Albumin,

SGOT/PT, Ur/Cr
c/ bedah saraf (+) menolak tindakan operasi

Planning Therapy

Head up bed elevation 300 O2 6-8 lpm NRBM

IVFD NaCL 0,9% 16 tpm

Inj Citicholin 2 x 250 mg IV Inj Ranitidin 2 x 50 mg IV Inj Antrain 3 x 1 amp IV Inj Mannitol 20% 6 x 100 cc Drip Nicardipine 0,5-6 mg/KgBB/menit jika TD > 180/105, target TD < 160/90 P/NGT: Nimotop 4 x 60 mg Acetazolamide 3 x 250 mg

Diet cair RGRL 6 x 200 cc ~1600 kkal/hr

Planning Monitoring
Observasi VS, GCS, tanda-tanda peningkatan TIK,

herniasi

TERIMAKASIH