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Historia Epidemiologa Definiciones Clasificacin - Escalas Biomarcadores Fisiopatologa Manejo

Ischuria renalis : William Heberden en 1.802 William Osler : 1.909 Primera guerra Mundial : Nefritis de la guerra = Bywaters - Beal Homer Smith : Denomina IRA ( 1.951)

Complicacin comn en UCI 2 7 %de los pacientes hospitalizados 35 % de pacientes en UCI Requerimiento de TRR es del 56% Mortalidad de 50 80 % Factor independiente de mortalidad

Gravedad de la severidad Creatinina Basal Gasto urinario

RIFLE
Riesgo, injuria, falla Prdida y enfermedad terminal Creatinina o FG GU Riesgo: creat x 1.5 o (-) FG 25% No clasificacin para los que inician TRR Tiempo de diagnstico 1 semana -

AKIN
Estado 1, 2, 3 Creatinina GU Estado 1: creat x 1.5 o 0.3 mg/dl TRR: estado 3 48 horas Diagnstico posterior a hidratacin. Excluye obstruccin urinaria
Clinical review: RIFLE and AKIN. Critical care 2009 13: 211

Caractersticas : Alta sensibilidad Medicin segura No interferencias extrarenales Medicin simple rpida Bajo costo Ofrecer informacin etiolgica En caso de recuperacin : Deteccin temprana

Baja sensibilidad Segura Sntesis endgena Mltiples interferencias extrarrenales No es costosa Deteccin de TFG real en IRA ??? No refleja la causa no determina severidad

Protena de bajo peso molecular (22 25 kD) Segura Sntesis endgena Nefrona distal ( Suero y Orina ) Interferencias extrarrenales Costosa Experimental Deteccin temprana de IRA Informacin etiolgica

Hierro

Protena de bajo peso molecular Inhibidor de Cisteina Segura Sustancia endgena ( Clulas nucleadas) Suero y orina No interferencias extrarrenales Medicin rpida Costosa Informacin etiolgica y severidad ? ?

Protena transmembrana Regulador de la proliferacin epitelial tubular Seguro Sntesis endgena Orina Interferencias extrarrenales Medicin rpida Costosa Deteccin temprana

CAUSAS DE IRA

PRERENAL 55% RENAL 40%

POST -RENAL 5% POST-RENAL

Integridad del tejido renal Respuesta apropiada a hipoperfusin. Disminucin del flujo sanguneo renal:
Hipovolemia Disminucin de volumen efectivo circulante.

Deplecin IV: hemorragia, quemaduras, diurtico, DHT, prdida GI. Disminucin de volumen arterial efectivo: FC, taponamiento cardiaco, estenosis aortica, cirrosis heptica, Sd nefrtico. Alteracin del flujo renal: IECA, AINEs, estenosis vasos renales. Vasodilatacin sistmica: medicamentos vasodilatadores y anestsicos.

AINES

Na urinario < 20 meq/L FeNa < 1 Excrecin de Urea < 35%


Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264

Poco comn Tromboembolia Ateroembolia Trombosis Diseccin de aneurisma de la aorta Vasculitis

Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medullaits implications for disease. N Engl J Med 332:647655, 1995.)

Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264

Dos componentes en (-) FG:


Vascular: Vasoconstriccin intrarrenal

Congestin medular Feedback tubuloglomerular


Tubular: Obstruccin

Paso transtubular del filtrado Inflamacin intersticial

Disminucin de aporte sanguneo. Flujo sanguneo va hacia la corteza. Disminucin porcentual en la mdula externa. Zona metablicamente activa
Acute renal failure. Journal of Clinical Investigation. July 2004

Vasoconstrictores: Ag II, endotelina, tromboxano A2, SNS. Lesin endotelial: disbalance entre NO y endotelina.
Aumento de endotelina Disminucin de liberacion de NO por la NOS constitutiva

NOS inducible aumentada en isquemia y sepsis.


NO
Superxido

Peroxinitrito

Lesi Lesin tubular

citoesqueleto Borde en cepillo Polaridad Na K ATPasa Integrinas

Apoptosis y necrosis Descamaci Descamacin Obstrucci Obstruccin Retrodifusi Retrodifusin del FG

Acute renal failure. Journal of Clinical Investigation. July 2004

Normotensive ischemic acute renal failure. NEJM 2007

Infiltracin linfocitaria al intersticio Fiebre, rash y eosinofilia Eosinofiluria 10 a 30% Piuria, cristales leucocitarios Proteinuria en rango no nefrtico

GMN rpidamente progresiva Infecciones (endocarditis) Autoinmunes Postinfecciosos Dismorfismo eritrocitario Cristales de hemates

Mieloma mltiple Etilen glicol Medicamentos Cristales de acido rico

Nefritis intersticial:
Idiosincratico AINEs, penicilina, cefalosporinas, alopurinol,, diurtico

Txica:
Medicamentos. Medios de contraste. Obstruccin intratubular: Sd de lisis tumoral- nefropata por cido rico Mioglobinuria-Rabdomiolisis

Obstruccin del tracto urinario. HPB- Ca prosttico. Ca crvix. Fibrosis retroperitoneal Nefrolitiasis. Cogulos. Mejora al desobstruir. No hidronefrosis en obstruccin temprana, y fibrosis retroperitoneal.

< 5% de los casos Obstruccin del tracto urinario Alteraciones mecnicas o funcionales

Corregir la causa subyacente Manejo especifico Evitar Nefrotxicos Mantener un adecuado volumen intravascular Adecuada presin de perfusin renal

BARRERAS DE FILTRACIN PRESIONES COEFICIENTE DE FILTRACION

Membranas Glomerulares Presiones Hidrostticas Presiones Oncticas Conductividad hidraulica Superficie de los capilares glomerulares

Optimizacin Cardiovascular Restaurar la filtracin glomerular y el gasto urinario Gradiente de Presin Transglomerular Adecuado flujo renal Tono arteriolar glomerular Presin Coloidosmtica
EVITAR OLIGURIA
Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int (2009)).

Optimizacin de Presin Sangunea Sistmica (Mayor determinante de la PPR) Optimizar Gasto Cardiaco (Pre-requisito: Adecuado Flujo Renal)
Se genera: 1.Aumento de precarga 2.Aumento de volumen latido Determinado por Presiones de llenado y tono venoso

Schrier, R. W. Body fluid volume regulation in health and disease: a unifying hypothesis. Ann Intern Med 113, 155-159 (1990).

Medidas Indirectas: Metas de reanimacin Recuperacin de Presin arterial Presin Venosa Central Gasto Urinario No son exactas para definir metas de: Perfusin tisular y Gasto Cardiaco
Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 28, 2729-2732 (2000).

Es necesario monitorizacin Invasiva para guiar la reanimacin:


Asegurar adecuado expansin de volumen Prevenir administracin excesiva de LEV

Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int (2009)).

Factores asociados que modifican confiabilidad: - Alteracin cardiaca - Resistencia vascular sistmica - Capacitancia venosa y permeabilidad capilar Reposicin de LEV puede ser insuficiente para restaurar estabilidad hemodinmica Sobrecarga de LEV

Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int (2009)).

Mantenimiento de Gasto Urinario

Promover Diuresis Dilucin de toxinas presentes en los tbulos Evitar obstruccin tubular por depsito de cristales
Importante: Nefropata por medios de contraste Rabdomiolisis
Oliguria in the ICU. Systematic approach to diagnosis and treatment. Anesthesiol Clin North America 18, 739-52, viii (2000).

Presencia de Edema Intersticial Disfuncin Orgnica En el paciente critico: - Reduccin de la presin coloidoosmotica - Disminucin de diuresis - Inestabilidad hemodinmica
Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int (2009)).

Kleinknecht et al. Furosemide in acute oliguric renal failure. A controlled trial. Nephron 1976;17:51-58

Furosemida IV vs placebo en IRA oligrica (n=66) Recuperacin renal Necesidad de hemodilisis 22/33 ptes.con placebo - 22/33 ptes.con placebo

Shilliday IR et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2592-2596

Pacientes

Tratamiento con furosemida

Resultado

NNT (95% CI) 4 (2 to 12) -6 (-23 to -4)

Aumento en el gasto urinario Falla renal aguda de todas las causas Dosis de carga de 120 240 mg con infusin 20 mg/h Convulsiones

Estudio observacional de cohortes 1989 y 1995 Cuatro UCI de hospitales universitarios de California. 552 pacientes

El uso de diurticos estuvo asociado con aumento del riesgo de muerte o de no recuperacin de la funcin renal
OR 1,77; IC 95%: 1,14-

2,76

Estudio de cohorte multicntrico UCI de 54 centros y 23 pases. 1.743 pacientes

Los diurticos se prescriben comnmente en pacientes crticamente enfermos con falla renal aguda, y su uso NO se asocia con una mortalidad ms alta.
Uchino S, et al.Crit Care Med 2004; 32: 166977.

Furosemida no esta asociada con ningn beneficio en prevencin o tratamiento de falla renal. Altas dosis pueden estar asociadas con ototoxididad.

La furosemida no aumenta el riesgo de mortalidad (RR 2.10, IC (0.67 to 6.63)), ni requerimiento de dialisis (RR 4.12, IC (0.46 to 37.2).

La literatura es conflictiva:
En estudios iniciales aumentaban: la diuresis, sin efecto sobre la mortalidad. Un estudio de cohorte mostr que los diurticos podran aumentar la mortalidad en IRA. Un gran estudio de cohorte posterior no encontr asociacin entre el uso de diurticos y los desenlaces en casos de IRA.

No existe evidencia clara a favor o en contra del uso de diurticos en falla renal aguda (2c)

La literatura es conflictiva:
El nico efecto comprobado es el aumento del gasto urinario, lo cual puede facilitar el manejo hemodinmico del paciente y mejorar la funcin cardiaca y pulmonar.

La administracin continua de los diurticos de asa puede ser ms efectiva y menos txica comparada con la administracin en bolos
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2004 Vol 18 (1)

En favor: la teora
Bajas dosis (Dosis dopa <5 ug/kg/min.) Aumenta el flujo sanguneo renal y transitoriamente la velocidad de filtracin glomerular, con aumento subsecuente de la diuresis.

En contra: la evidencia

Is the administration of Dopamine Associated with Adverse or Favorable Outcome in Acute Renal Failure ?.
Chertow,GM,et al Am J Med 1996;101:49-53

Renal Dose Dopamine for the Treatment of Acute Renal Failure


Denton MD, et al.Kidney Int 1996;50:4-14

Effect of Renal Dose Dopamine on Renal Function Following Cardiac Surgery.


Miles PS, et al.Aneasth Intensive Care 1993;21:53-61

1966-2000 58 estudios (n=2149) 17 experimentos clnicos (n=854)

Mortalidad 508 pacientes - 11 estudios 4,7% vs 5,6% RR = 0,83 [0,39-1,77] IRA 511 pacientes - 11 estudios 15,3% vs 19,5% RR = 0,79 [0,54-1,13] Dialisis 618 pacientes 10 estudios 13,9 vs 16,5% RR = 0,89 [0,66-1,21]

Kellum JA. Crit Care Med 2001; 29:1526-31.

1966-2005 61 estudios
(n=3359)

Dosis bajas de dopamina no tienen una buena evidencia en pacientes con riesgo o insuficiencia renal aguda
Ann Inter Med 2005;142:510-524.

Inefectividad y efectos secundarios extrarrenales


Aumenta la demanda de oxgeno a nivel de la mdula renal (cerca de la disoxia), al aumentar el flujo distal de sodio

Incrementa el riesgo de isquemia en vez de disminuirlo.


Necrosis cutnea, taquiarritmias y disfuncin ventricular Hipoperfusin tracto gastrointestinal
Ann Inter Med 2005;142:510-524.

No hay diferencia significativa sobre ningn resultado entre los pacientes que recibieron dopamina o placebo

No hay evidencia que apoye el uso de dopamina en dosis bajas para prevenir o tratar la IRA y no debe ser usada rutinariamente para este fin. (1e)

Detectar pacientes en riesgo. Evaluar volemia y GC. Evitar nefrotxicos Mantener presin de perfusin renal / TA normal Precaucin en el uso de medicamentos que alteren autorregulacin renal. Tratamiento de comorbilidades.

Ajustar dosis de medicamentos a funcin renal. Ajustar horarios (aminoglucsido). Medicamentos nefrotxicos: niveles sricos y ajuste de dosis. Medios de contraste de baja osmolaridad.

Diurticos: No hay evidencia de prevencin de IRA, no disminuye la mortalidad, necesidad de TRR ni el nmero de sesiones de dilisis requeridas.
Ototoxicidad. Sirve para manejo de sobrecarga hdrica.

Agonistas dopaminrgicos: resultados contradictorios.


No previene FRA, necesidad de dilisis ni mortalidad.

Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med Vol 36. No 4