11/19/2008

Pneumonia

Dr. Ediyono Sp P Sub dep Paru RSAL Dr Ramelan

E-ANDK

Penyakit penyakit Paru

NO A B C D E Kelompok Penyakit
Infeksi

Penyakit
1. TBC 2. ( ISPA, Bronkitis, Pneumonia, Abses ) Asma Bronkiale Bronkitis Kronis, Emfisema Pleuritis, Efusi Pleura, Pneumotoraks 1. PRIMER/SEKUNDER, JINAK/ GANAS 2. Tumor Paru / mediastinum Hemoptoe , Pneumotoraks, PPOK Akut, Status Asmatikus, Oedem Paru, gagal Nafas Pneumokoniosis

Allergi PPOK ( Penyakit Paru Obstruksi kronis ) Peny. Pleura Tumor/ Kanker

F F

Gawat Darurat Paru

Penyakit Paru Kerja

11/19/2008

CAP : Community Acquired Pneumonia

Internet address: www.atsjournals.org

HAP : Hospital Acquired Pneumonia

11/19/2008

Penyakit Infeksi Paru

Spesifik

Non Spesifik
1. I S P A 2. Bronkhitis
3. Pneumonia

Pembagian Saluran nafas

Saluran Nafas Atas

Saluran Nafas Bawah

11/19/2008

Lower Airways
Function
Filtration Transmission of air

Structures
Trachea Mainstem bronchi Bronchioles Terminal bronchioles

BRONCHUS dan PERCABANGANNYA ( MANUSIA )

TRACHEA s/d BRONCHIOLI TERMINALIS

11/19/2008

Respiratory Tract Infection

URTI (Upper Respiratory Tract Infection) LRTI (Lower Respiratory Tract Infection) Pneumonia (Infection involving the Alveolar spaces or interstitial spaces)

Contaminated Larynx Sterile

URTI (Upper Respiratory Tract Infection)

Rhinitis Sinusitis Pharyngitis Epiglotitis Tonsilitis Laryngitis Trakeitis
Rhinosinusitis

11/19/2008

Rinitis
a) b) c) d) e) f) Rinitis Simplek ( Virus ) Rinitis Difteri Rinitis Jamur Rinitis Tuberkulosa Rinitis Sifilis Rinoskleroma ( Klebsiella rhinoscleromatis )

Inflammation of paranasal sinuses

Sinusitis Sinusitis

11/19/2008

Etiology of Sinusitis
70% of bacterial sinusitis is caused by:
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

Other causative organisms are: Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes, Gram-negative bacilli Respiratory viruses

Tabel: Mikrobiologi Akut Rhinosinusitis pada dewasa

Organism 1 2 3 4 5 6 7 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus species Anaerobes Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Others

Range of Prevalence (%) 20 43 22 35 39 09 2 10 08 4

Text Book of Respiratory medicine, Murray and Nadel Volume 1. 2005

11/19/2008

Faringitis
a) b) c) d) e) f) Faringitis Viral Faringitis bakterial ( streptococcus hemolyticus ) Faringitis fungal Faringitis gonorea Faringitis luetika Faringitis tuberkulosa

Pharyngitis

Inflammasi di pharynx Penyebab umumnya ok infeksi, a. Sekitar 90% disebabkan ok Virus . b. Bacterial infection c. Oral thrush (fungal candidiasis e.g. in babies) d. Irritation from agents such as pollutants or chemical substances

11/19/2008

Pharyngitis
Pharyngitis ok bakteri ( Bacterial sore throats )

Penyebab paling sering : streptococcus. Pembesaran & nyeri kelenjar limfe Demam, sakit kepala Nyeri tenggorokkan, Nyeri otot (myalgia) Nyeri tulang (arthralgia).

Tonsillitis

Tonsillitis : Inflammation of the Tonsil. Cause a Sore throat and fever. Symptoms : pain in the tonsil area , inability / painful swallowing. White spots may also appear on the tonsils.

11/19/2008

Tonsillitis

Infeksi Saluran Nafas Akut ( ISPA )

Definisi :
Radang akut saluran pernapasan atas atau bawah, disebabkan : Virus Bakteri Riketsia, tanpa / disertai radang paru. .

Gejala Klinis : Demam 4 7 hari

Nyeri kepala Rhinitis ( pilek-pilek) Nyeri tenggorokan Batuk batuk dg dahak putih / kuning kental Nyeri dada ( retrosternal ) Konjungtivitis Mual, muntah, nafsu makan menurun

10

11/19/2008

Dr. Ediyono Sp P Sub dep Paru RSAL Dr Ramelan

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

11

11/19/2008

Pendahuluan
Pneumonia di masyarakat : angka kematian tinggi ( terutama pada umur tua ) USA : Pneumonia penyebab kematian ke 6 dari semua penyebab kematian Penyebabnya sulit ditemukan, perlu beberapa hari untuk mendapatkan hasil OK Pengobatan pneumonia diberikan secara empiris

EPIDEMIOLOGI
Laporan WHO 1999 : penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut (ISPA) termasuk pneumonia & inflenza. Hasil SKRT 2001 Depkes : penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke 2 sebagai penyebab kematian di Indonesia.

* Community-Acquired Pneumonia

12

11/19/2008

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika : insiden CAP* adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa, dengan angka kematian 15 %. Data di RSUD Dr. Soetomo : 180 kasus CAP dengan angka kematian 20-35%.
* Community-Acquired Pneumonia

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

13

11/19/2008

BATASAN : Keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan eksudat, dengan / tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dinding alveoli / interstitium
NORMAL ALVEOLI

* Pneumonia = keradangan ok infeksi kuman patogen (mis : bakteri, virus, fungi, parasit) * Pneumonitis = keradangan ok berbagai penyebab non infeksi (bahan kimia, radiasi, proses autoimun)

PNEUMONIA

Definition Pneumonia ( IDSA)

Acute infection of pulmonary parenchyma accompanied by: Acute infiltrate on CXR or auscultatory findings consistent with pneumonia . two of the following: fever or hypothermia, rigors, sweats, new cough with or without sputum , chest discomfort, dyspnea. In the elderly : afebrile/hypothermic, altered mental status .
IDSA = Infectious Disesases Society of America CXR = Chest X Ray

14

11/19/2008

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

Etiologi Pneumonia
Mikroorganisme : Bakteri Virus Jamur Parasit ( protozoa, cacing )

Radang Paru:

* * * *

Bahan Kimia Radiasi Aspirasi Obat - obatan

15

11/19/2008

Table: Common causes of pneumonia

Bacteria

Viruses

Streptocossus pneumoniae ( pneumococcus) Haemophilus influenzae Legionella sp Mycoplasma pneumoniae; chlamydia pneumoniae Gram negatif bacilli ( proteus sp; E.colli ) Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Chlamydia psittici Coxiella burnetti Klebsiella pneumoniae Pseudomonas

Influenza A & B Parainfluenza Cytomegalovirus Adenovirus

Fungi

Aspergillus Cadida sp Nocardia sp Cryptococcus sp Histoplasma sp Pneumocystis

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

16

11/19/2008

AREA STERIL !

Lower Airways
TRACHEA

MAINSTEM BRONCHI

(ADA MEKANISME PERTAHANAN PARU YANG MENJAGA AREA INI DALAM KEADAAN STERIL)

BRONCHIOLES

ALVEOLI

Mekanisme Pertahanan Tubuh

kuman

a. Filtrasi b. Reflek bersin c. Reflek batuk d. Gerakan mukosilia

1. Sel makrofag Asinus 2. Antibodi

17

11/19/2008

Mekanisme pertahanan Paru

A Non Spesifik a. Filtrasi ( Penyaring Saluran Nafas Atas )
b. Reflek bersin ( timbul bila ada rangsangan di hidung & nasofaring ) c. Reflek Batuk ( Bila ada rangsangan di laring, trakeobronkial ) d. Gerakan mukosilia ( Menangkap partikel dan mengeluarkan dari sal. Nafas )

Spesifik

a. Sel Makrofag ( membunuh kuman ) b. Antibodi ( Immunoglobulin = Ig )

Repiratory Host Defenses

Microrganisms

External barriers Innate (natural) immunity Adaptive (aqcuired) immunity - Humoral - Cell-mediated

Virulence factors: Capsular polysaccharide Pneumolysin Protease

etc.

18

11/19/2008

Patogenese
Aspirasi Inhalasi
Hematogenous

Langsung

Predisposisi : influenzae alkoholisme gizi jelek / kurang debiliti

Komorbid : diabetes mellitus gagal ginjal menahun ggan imuniti PPOK pneumokoniosis

Pneumonia

Sekali patogen behasil menembus mekanisme pertahanan paru

Inflamasi

Substitusi udara di dalam alveoli (air spaces) oleh cairan eksudat (= KONSOLIDASI)

Shunting

19

11/19/2008

4 TAHAP PROSES INFLAMASI 1. Hiperemi 2. Hepatisasi merah 3. Hepatisasi kelabu 4. Resolusi

TAHAP HIPEREMI (KONGESTI):

= Terjadi pembendungan/pengisian rongga alveoli dengan cairan eksudat hemoragis

edema

20

11/19/2008

TAHAP HEPATISASI MERAH : = Terjadi koagulasi eksudat, yang menyebabkan konsistensi jaringan seperti hati

Red hepatization

TAHAP HEPATISASI KELABU : = Eritrosit dalam ekudat menurun, & diganti / diisi peningkatan neutrofil shg terbentuk jaringan solid & keabuan

Gray hepatization

21

11/19/2008

Pneumococcal pneumonia. Gross section of lung showing gray hepatization of the upper lobe in right lower lobe consolidation

TAHAP RESOLUSI :
= Sel PMN diganti oleh makrofag yg sangat fagositosis & merusak kuman patogen = Eksudat mengalami lisis & diabsorpsi oleh neutrofil & makrofag perbaikan struktur / fungsi paru

22

11/19/2008

Pneumococcal pneumonia. Microscopic view showing fibrin strands, neutrophils and mononuclear cells

Pneumococcal pneumonia. Gram stain of sputum specimen showing characteristics gram positive lancet shaped organisms

23

11/19/2008

Staphylococcal pneumonia. Whole lung section showing multiple pulmonary abcesses following staphylococcal pneumonia

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

24

11/19/2008

Pneumonia
CAP ( Community Aquired Pneumonia )

Sumber infeksi

HAP ( Hospital Aquired Pneumonia ) Aspirasi Pneumonia

Immuno - compromised

Pneumonia Bakterial
Penyebab infeksi

Atipycal
( mycoplasma, clamydia )

Virus Jamur/patogen lain

25

11/19/2008

Pneumonia Pneumonia Lobaris

Predileksi Temapat Infeksi

Bronchopneumonia Pneumonia Interstitialis

Beda Pneumonia Komunitas & Pneumonia Nosokomial

Penampilan Klinis
Terjadinya Jenis kuman Klinis Perjalanan Penyakit

CAP
Sebelum MRS Gram (+) positif Gejala pneumonia antibiotika adekuat akan membaik

HAP
2 hari setelah MRS Gram (-) Negatif lebih berat Sering jatuh dalam keadaan gagal nafas

26

11/19/2008

Perbedaan Pneumonia bakterial dan Atypikal

Penampilam Klinis

Bakterial
Akut ( 1 2 hari )

Atypikal
Subakut ( 3 -4 hari )

Onset Febris Batuk Manifestasi Paru Manifestasi Ekstra Paru

Panas, menggigil

Kurang tinggi

Hebat dengan dahak purulen Menonjol ( Nyeri dada, Sesak nafas ) Kurang

Batuk tidak produktif

Kurang

Menonjol ( Mialgia, Anoreksia, cephalgia & atralgia)

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

27

11/19/2008

Dx ditegakkan berdasarkan : 1. Gejala klinis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang

Tanda & Gejala

Demam mendadak, disertai menggigil. Batuk, mula-mula mukoid lalu purulen dan bisa terjadi hemoptisis.

Nyeri pleuritik, ringan sampai berat, bila proses menjalar ke pleura (terjadi pleuropneumonia)

Tanda & gejala lain yang tidak spesifik : mialgia, pusing, anoreksia, malaise, diare, mual & muntah.

28

11/19/2008

Pemeriksaan fisik
Inspeksi / palpasi sisi hemitoraks yg sakit tertinggal Palpasi / Perkusi / Auskultasi tanda-tanda KONSOLIDASI : - Redup - Fremitus raba / suara meningkat - Suara napas bronkovesikuler - bronkial - Suara bisik - Krepitasi
(Tanda konsolidasi >> pada fase fase hepatisasi merah & kelabu)

Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan dahak ( Gram, kultur ) 2) Darah ( lekosit ) 3) Foto toraks PA / lateral 4) Analisa gas darah

29

11/19/2008

Foto Toraks Pneumonia

Pembagian Pneumonia secara Radiologic a. Lobar pneumonia b. Bronchopneumonia c. Interstitial pneumonia

30

11/19/2008

Lobus lobus pada paru

Pneumonia lobar

Sering OK bakterial

Bronkopneumonia

Dapat disebabkan bakteri maupun virus

Pneumonia interstitial

Merupakan karakteristik (tipikal) infeksi oportunistik (Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii) Virus

31

11/19/2008

LOBAR PNEUMONIA
Airways remain black (air-bronchogram) Involves one or more lobes Sharply demarcated by fissures No enlarged nodes Inflammation involves alveoli rather than airways

LOBAR PNEUMONIA

32

11/19/2008

Air-bronchogram

Sharply demarcated by major fissure

LOBAR PNEUMONIA

33

11/19/2008

CT Air-bronchogram

CT air-bronchogram

LOBAR PNEUMONIA

34

11/19/2008

BRONCHOPNEUMONIA
Inflammation begins in small airways instead of alveoli Small, multifocal, bilateral areas of air-space disease No enlarged nodes

35

11/19/2008

Bilateral multifocal

BRONCHOPNEUMONIA

Bilateral Patchy

BRONCHOPNEUMONIA

36

11/19/2008

BRONCHOPNEUMONIA

Bilateral

Patchy

37

11/19/2008

Gb. 2 : Lobar Pneumonia

Gb.3 : Broncho Pneumonia

Gb. 4 : Interstitial Pneumonia

Gambar Foto Torak(8)

Gb. 5 : Pneumococcal Pneumonia : Abses Formation

38

11/19/2008

Gb. 6 : Klebsiella Pneumonia

Gb. 7 : Mycoplasma Pneumonia Gb. 8 : Staphylococcal Pneumonia

39

11/19/2008

Gb. : Influenzae Pneumonia Gb. : Diffuse Interstitial Pneumonia

Gb. 11 : Aspiration Pneumonia

Gb. 12 : Pneumonia Bilateral

40

11/19/2008

Pneumocystis Carinii

Pada perang dunia II : Ditemukan pneumonia ok Pneumocystis Carinii PCP = Pneumocystosis AIDS muncul : PCP meningkat Masih ada perdebatan : Kelompok Fungi : struktur, pewarnaan mirip Kelompok Protozoa : rentan dengan obat anti protozoa

Pneumocystis Carinii Pneumonia ( PCP )

Pneumocystis Jiroveci

Pneumocystosis

Gb. 13 : Pneumocystis Carinii Pneumonia ( Penderita HIV / AIDS )

41

11/19/2008

Candidiasis oral pada HIV

Infeksi HIV primer (Serokonversi)

42

11/19/2008

Pemeriksaan Bakteriologik
Pengambilan bahan untuk bakteriologik :

1. Non Invasif : Dahak dibatukkan dibatukkan, , 2. Invasif : Aspirasi Transtrakeal Transtrakeal, , Sikatan Bronkus Bronkus, , Bronchoalveolar lavage ( BAL ) 3. Bahan lain : Darah, Cairan Pleura, Aspirasi Trans trakeal, trakeal , transtorakal

Pemeriksaan Sputum

43

11/19/2008

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa bacteria.

44

11/19/2008

staphylococcus pneumonia.

Streptococcus spp.

45

11/19/2008

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

a. b. c. a. b.

Lekositosis ( 10.000 30.000 ) Hitung jenis : Shift to the left Laju enap darah ( LED ) meningkat etiologi kuman Hasil positif pd 20 25 % pend.

Pemeriksaan dahak, kultur darah & serologi

Analisa Gas darah

a. b.

Hipoksemia Asidosis respiratory pd stadium lanjut.

Community Acquired Pneumonia ( CAP ) ( Pneumonia di masyarakat )

1. 2. 3. 4. 5. Temp > 37.8 oC Nadi > 100 x / mt Suara Nafas mengeras Ronkhi Basah Resp Rate > 20 x / mt

1. 2. 3. 4.

Panas Badan Batuk dahak mukopurulen Sesak Nafas Nyeri dada

Foto Toraks : Ada Infiltrat

Diagnosa : Pneumonia

46

11/19/2008

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

Pengobatan Pneumonia
Terapi : Diberikan secara Empiris Untuk dapatkan hasil kultur, tunggu bbrp hari. Kuman penyebab hanya ditemukan sekitar 50 % Terapi Empiris berdasarkan :

* Pengetahuan tentang Pola kuman * Sensitifitas dari peneliti sebelumnya * Sifat farmakologi obat.

47

11/19/2008

Contoh Pola Kuman CAP

Bacteriologic profile of CAP

11% 16%
H. influenzae S. pneumoniae M. catharrhalis

23% 39% 11%

M. pneumoniae Miscellaneous

Weis MS, 2000

48

11/19/2008

1) Terapi organisme penyebab * Pemilihan antibiotika : - Empirik - Pemeriksaan mikrobiologi - Berdasarkan peta kuman

Tatalaksana .. .. 2) Terapi suportif * Rehydrasi * Suplementasi oksigen atau ventilator mekanik 3) Terapi invasif * Drainage ; empyema atau efusi pleura * Bronkoskopi : jika didapatkan obstruksi bronkus

49

11/19/2008

Kriteria Pneumonia perlu dirawat / berobat jalan Pneumonia PORT Score

Karakteristik pasien Faktor demografik Laki-laki Perempuan Panti jompo Faktor komorbid Penyakit keganasan Penyakit hati Gagal jantung kongestif Penyakit serebrovaskuler Penyakit ginjal Jumlah Skor Umur (.th) Umur (.th) 10 + 09 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10

Karakteristik pasien Temuan pemeriksaan jasmani Perubahan tingkat kesadaran Pernapasan 30 kali/menit Tekanan < 90 mmHg Suhu < 35 C atau 40 C Nadi 125 kali/menit Temuan laboratorik pH < 7.35 Ureum > 30 mg/dl Natrium < 130 mEq/L Glukosa > 250 mg/dl Ht < 30% PO2 < 60 mmHg Efusi pleura

Jumlah Skor + 20 + 20 + 20 + 15 + 10

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

50

11/19/2008

Tabel 4. Stratifikasi pneumonia berdasarkan jumlah risiko, mortalitas dan jenis rawat menurut PORT
Kelas risiko I II III IV V Jml risiko Tidak diprediksi 70 71-90 91-130 > 130 Mortalitas (%) 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2 Jenis rawat Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap / rawat jalan Rawat inap Rawat inap

Pneumonia

1. Rawat jalan

2. Rawat Inap

1. Ruang Inap biasa

2. Ruang Intesif ( ICU )

51

11/19/2008

Alur Tatalaksana Pneumonia Komunity ( CAP )

Penatalaksanaan Pneumonia Komunitas ( CAP )

1. Penderita Rawat jalan : a. Pengobatan suportif / simptomatis 1. Istirahat di tempat tidur 2. Minum secukupnya utk atasi dehidrasi 3. Bila demam kompres / antipiretik 4. Mukolitik / ekspektorans b. Pemberian Antibiotika

52

11/19/2008

Penatalaksanaan Pneumonia Komunitas ( CAP ) 2. Penderita Rawat Inap : ( Ruang Rawat Biasa ) a. Pengobatan suportif / simptomatis 1. Istirahat 2. Terapi Oksigen 3. Infus untuk rehidrasi 4. Obat simptomatis simptomatis, , Antipiretik Mukolitik / ekspektorans b. Pemberian Antibiotika

Penatalaksanaan Pneumonia Komunitas ( CAP )

2. Penderita Rawat Intensif : ( Pneumonia Berat ) a. Pengobatan suportif / simptomatis 1. Istirahat 2. Terapi Oksigen 3. Infus untuk rehidrasi 4. Obat simptomatis, Antipiretik Mukolitik / ekspektorans b. Pemberian Antibiotika c. Bila ada indikasi : Dipasang Ventilator Mekanik

53

11/19/2008

Antibiotic Treatment CAP

( Empirical antimicrobial therapy ).

Outpatient treatment
Previously healthy and no use of antimicrobials within the previous 3 months: A. Macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin) B. Doxycycline

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines

Antibiotic Treatment CAP

( Empirical antimicrobial therapy ).

Outpatient treatment
Ada Penyakit Penyerta : chronic heart, lung,liver, or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancies; immunosuppressing conditions; use of antimicrobials within the previous 3 months

A. Fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin ) B. Beta-lactam plus a macrolide (High-dose amoxicillin or amoxicillinclavulanate; alternatives include ceftriaxone, cefpodoxime, and cefuroxime doxycycline )
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines

54

11/19/2008

Antibiotic Treatment CAP

( Empirical antimicrobial therapy ).

Inpatient, Non-ICU treatment

Fluoroquinolone Beta-lactam plus a macrolide (Preferred blactam agents include cefotaxime, ceftriaxone, and ampicillin; ertapenem for selected patients; Fluoroquinolone should be used for penicillinallergic patients.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines

Antibiotic Treatment CAP

( Empirical antimicrobial therapy ).

Inpatient, ICU treatment b-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) plus either azithromycin or a fluoroquinolone. Pseudomonas infection, use (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, or meropenem) plus either ciprofloxacin or levofloxacin (750mg dose) or the above b-lactam plus an aminoglycoside and azithromycin or the above b-lactam plus an aminoglycoside and an antipneumococcal fluoroquinolone (for penicillin-allergic , substitute aztreonam for the above b-lactam). For community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection, add vancomycin or linezolid.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines

55

11/19/2008

Pneumonia

Community-aquired Pneumonia
( CAP )

Nosocomial Pneumonia
a. b. c.

a. b. c.

Lobar pneumonia Bronchopneumonia Interstitial pneumonia

HAP (Hospital-Acquired
Pneumonia)

VAP (Ventilator-Associated
Pneumonia)

HCAP (HealthcareAssociated Pneumonia)

Pneumonia Nosokomial
( Hospital aquired Pneumonia = HAP)

a.

Pneumonia yang terjadi pada waktu penderita dirawat di Rumah Sakit

b. c. d.

Pemakaian ventilator resiko HAP : 6 20 kali Angka kematian HAP : 20 50 % Di AS : lama perawatan bertambah rata-2 = 7 9 hari

56

11/19/2008

Pneumonia Nosokomial ( Hospital aquired Pneumonia =HAP)

a. Pneumonia nosokomial ( HAP ) :

Pneumonia yang terjadi setelah pasien 48-72 jam dirawat di rumah sakit.

b. Ventilator assosiated pneumonia ( VAP ) :

Pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal

Patogenesis Pneumonia Nosokomial ( Hospital aquired Pneumonia =HAP)

a.

ASPIRASI : cara terbanyak pada kasus tertentu ( kasus neurologis & usia lanjut )

b. c. d.

INHALASI : Kontaminasi alat bantu nafas, nebulisasi HEMATOGEN PENYEBARAN LANGSUNG

57

11/19/2008

Bacterial isolates from Bronchial aspirate (Sputum) in ICU Dr. Soetomo Hospital Surabaya Jan Dec 2006
Pseudomonas aeroginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp Enterobacter aerogenes Staphylococcus aureus Pseudomonas spp Streptococcus viridans Lain Total

75 40 26 7 7 5 5 8 173

43.4 % 23.1 % 15.0 % 4.0 % 4.0 % 2.9 % 2.9 % 5.7 % 100.0

Common HAP Pathogens

Enterobacter spp.
11.2% 4.3% 31.5% 7.2% 4.3% 17% 4.7% 1.7% 18.1%

E. coli K. pneumoniae H. influenzae P. aeruginosa S. aureus Enterococcus spp. C. albicans Other

NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.

58

11/19/2008

Clinical Diagnosis of HAP

Chest radiographic abnormality
New, progressive, or persistent for >24 hours More likely if
Progressive cavitation Air space process abutting a fissure Air bronchograms Infiltrate next to an empyema

Evidence of infection (2 of the following)

Purulent sputum Temperature <36 C or >38 C Leukocyte count <5,000 or 10,000

Blood culture
Specific, but not sensitive
Higgins. Curr Treat Options Infect Dis. 1999;1:159-175.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo 2004

Klasifikasi Pneumonia Nosokomial

Berdasarkan ATS, dengan melihat 3 faktor sbb : 1. Beratnya penyakit pneumonia * Ringan sedang * Berat 2. Faktor risiko 3. Onset dari penyakit pneumonia * Onset dini ( < 5 hari ) * Onset lanjut ( > 5 hari ) Kelompok I Kelompok II Kelompok III
Pneumonia ringan-sedang, onset setiap saat, tak ada faktor risiko atau pneumonia berat dengan onset dini dan tak ada faktor risiko Pneumonia ringan-sedang, onset setiap saat, faktor risiko spesifik Pneumonia berat, onset setiap saat, faktor risiko spesifik dan atau pneumonia berat dengan onset lambat dan tak ada faktor risiko

59

11/19/2008

Algoritma klasifikasi Pneumonia Nosokomial

Beratnya Penyakit Ringan - sedang Faktor Risiko Tidak ada
Onset setiap saat Ada

Berat Faktor Risiko Tidak ada Onset DINI Onset LAMBAT Ada Onset setiap waktu

Onset setiap saat Kelompok II

Kelompok I

Kelompok I

Kelompok III

Kelompok III

Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo 2004

Kelompok I : Pneumonia ringan-sedang, onset setiap saat, faktor risiko (-) atau pneumonia berat dengan onset dini & faktor risiko (-)

Patogen potensial
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Metisilin sensitif staphylococus aureus ( MSSA ) Gram negatif enterik - E coli - Klebsiella pneumonia - Enterobacter sp - Proteus spp

Antibiotika yg direkomendasikan
Sefalosporin G 3 nonpseudomonal ( Seftriakson, Sefotaksim ) Atau Betalaktam + antibetalaktamase ( Amoksisilin klavulanat ) Atau (Jika alergi Penicilin ) Quinolon ( Levofloksasin, Moksifloksasin, Gatifloksasin )

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial PDPI 2005

60

11/19/2008

Kelompok II : Pneumonia ringan-sedang, onset setiap saat, faktor risiko (+)

Patogen potensial
Streptococcus pneumoniae

Antibiotika yg direkomendasikan
Sefalosporin G 2/3 nonpseudomonal ( Seftriakson, Sefotaksim )
Atau

Haemophilus influenza Metisilin resisten staphylococus aureus ( MRSA ) Gram negatif enterik - E coli - Klebsiella pneumonia - Enterobacter sp - Proteus spp Jika curiga : Anaerob Jika curiga : Legionella spp Jika curiga : MRSA Jika curiga : Pseudomonas Aeroginosa

Quinolon ( Levofloksasin, Moksifloksasin, Gatifloksasin )

Atau

Betalaktam + antibetalaktamase ( Amoksisilin klavulanat )

Klindamisin atau Mertronidazol Makrolid atau Fluorokuinolon Vankomisin Sesuai kelompok II

Kelompok III : Pneumonia berat, onset setiap saat, faktor risiko (+) spesifik dan atau pneumonia berat & onset lambat dan faktor risiko (-)

Patogen potensial
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza Metisilin resisten staphylococus aureus ( MRSA ) Gram negatif enterik - E coli - Klebsiella pneumonia - Enterobacter sp - Proteus spp Kuman lain : Pseudomonas aeroginosa, Acinetobacter spp

Antibiotika yg direkomendasikan
Aminoglikosid dikombinasi dengan salah satu dibawah ini : @ @ @ @ @ @ Penisilin anti pseudomonas Piperasilin + Tazobactam Ceftasidin atau Cefoperazon Imipenem Meropenem Cefepim

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial PDPI 2005

61

11/19/2008

TERAPI ANTIBIOTIKA
( Hospital aquired Pneumonia =HAP) Beberapa pedoman terapi HAP : 1. Terapi awal antibiotika diberikan secara empirik ( Harus mampu mencakup minimal 90% kuman patogen ) 2. Pemberian terapi antibiotika harus secara intravena. 3. Pemberian antiobiotika secara De-eskalasi ( harus dipertimbangkan bila ada hasil kultur ) 4. Diberi kombinasi antibiotika pada pasien dengan MDR 5. Tidak mengganti antibiotika sebelum 72 jam, kecuali keadaan klinis memburuk 6. Penggantian antibiotika berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan.

Terapi Pneumonia ok Jamur PENYAKIT

Aspergilosis

PILIHAN I
Amphotericin B +/+/Rifampin atau Flucytosin Amphotericin B

ALTERNATIF
Itraconazole

Zygomycosis Kandidiasis

Amphotericin B + //- Ketokonazole Ketokonazole/ /itraco Flucytosin nazole/ nazole /fluconazole

62

11/19/2008

Pokok bahasan Pneumonia

1. Pendahuluan. 2. Definisi Pneumonia. 3. Etiologi 4. Patogenesis & Patologi 5. Klasifikasi 6. Diagnosis & Diagnosis Banding 7. Penatalaksanaan Pneumonia 8. Komplikasi

Komplikasi Pneumonia
Batuk Darah Efusi Pleura ( Empyema ) Meningitis, Abses Otak Abses Paru Perikarditis, Endokarditis, Osteomyelitis Nefritis ( gagal ginjal ) Sepsis Septik syok A R D S Gagal Nafas Meninggal

63

11/19/2008

Komplikasi Pneumonia

Abses Paru

bilateral multiple cavitary lesions with airliquid levels

multiple pulmonary abscesses

21-year-old woman with HIV with a 1-week history of fever, chest pain, and hemoptysis.

64

11/19/2008

Air-fluid level

Empyema

Pus dalam Rongga pleura

65

11/19/2008

RIGHT EMPYEMA

Air-fluid level

EMPYEMA

66

11/19/2008

Komplikasi Pneumonia

Komplikasi : Gagal Nafas ( ARDS )

Pencegahan HAP
a. Vaksinasi
b. c. d. e. f. Pencegahan proses transmisi patogen Pencegahan terjadinya aspirasi Mengurangi penggunaan antibiotika yang tidak perlu Mempertahankan keasaman lambung Sterilisasi yang optimal terutama pada perawatan pre dan post operasi

67

11/19/2008

Ringkasan
Pneumonia : Keradangan Parenkim paru

Penyebab Pneumonia : Bakteri, Virus, Jamur , Parasit Klinis Pneumonia : Demam mendadak, batuk dahak muko / purulen, suara nafas bronkovesikuler/bronkial, rhonki Diagnosa penunjang : Sputum, gram/kultur, foto toraks, serologis Pneumonia : Community Aquired Pneumonia ( CAP ) , Hospital Aquired Pneumonia ( HAP ), VAP, Aspirasi Pneumonia Terapi antibiotika : Secara Empiris

IS YOUR ENVIRONMENT SAFE ?

68

11/19/2008

69