PROTOCOLO PARA LA DETECCIN E INTERVENCIN EN SITUACIONES DE MALTRATO INFANTIL DESDE EL SISTEMA DE SALUD

Segn un estudio reciente de la OMS, el impacto del abuso sexual en la infancia explica aproximadamente un 6% de los casos de depresin, un 6% de los casos de abuso/dependencia del alcohol y las drogas, un 8% de los intentos de suicidio, un 10% de los casos de trastorno de pnico y un 27% de los casos de trastorno de estrs postraumtico, comportamientos y factores de riesgo que pueden contribuir a algunas de las principales causas de muerte, enfermedad y discapacidad. Lo que ocurre en la infancia sigue teniendo importantes efectos 30, 40 e incluso 50 aos ms tarde. Las depresiones crnicas; el abuso de drogas; somatizaciones; el embarazo no deseado; la repitencia de conductas violentas aprendidas, etc. son solo algunas de las secuelas del maltrato infantil. Pero estas relaciones quedan ocultas por el tiempo, la vergenza, el secreto y los tabes sociales que impiden comentar estos temas. Estas consecuencias persistentes ocultas significan que todos los gobiernos estn gastando ya una proporcin considerable de sus presupuestos sanitarios en el tratamiento de las consecuencias del maltrato, cuando esos recursos seran mucho ms eficaces si se emplearan en la prevencin. Segn el Estudio del Secretario General de las Naciones Unidas sobre la violencia contra los nios, publicado recientemente, gran parte de la violencia sufrida por los menores de 14 aos ocurre en el hogar, a manos de sus padres, cuidadores y familiares. Las consecuencias de esta violencia ponen en peligro su salud y desarrollo, y pueden perdurar hasta la edad adulta, teniendo efectos negativos sobre la salud y aumentando el riesgo de que sufran o cometan ellos mismos nuevos actos de violencia. Los informes de los pases que figuran en ese estudio revelan que, en comparacin con los nios mayores, los menores de 10 aos corren un riesgo significativamente mayor de sufrir violencia a manos de familiares y personas cercanas a la familia. El estudio tambin refleja las estimaciones de la OMS segn las cuales hay en el mundo 73 millones de nios y 150 millones de nias menores de 18 aos que sufren violencia sexual en forma de tocamientos y relaciones sexuales forzadas. El maltrato infantil sigue presente en la realidad de nuestra sociedad, a pesar del derecho a los nios a una proteccin que garantice su desarrollo integral como personas en el seno de la familia. Es un tema de derechos humanos que afecta a la salud, pues atenta contra la integridad fsica y psquica de la persona. Pero en el caso de la infancia se da la circunstancia de indefensin que, adems de hacerla ms aborrecible, nos impele a tomar medidas de proteccin y destinar recursos a programas de intervencin para su erradicacin, desarrollando acciones para la deteccin, asistencia y notificacin de maltrato hacia la infancia.

La erradicacin de la violencia contra la infancia requiere la implicacin de toda la sociedad y especialmente, de los poderes pblicos. En este contexto, la actuacin de los profesionales de la salud representa un elemento clave en la prevencin y deteccin de este grave problema. El Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires es consciente de la trascendencia que el sistema de salud tiene en la atencin a los menores vctimas de la violencia; de las posibles implicaciones judiciales de la actuacin de sus profesionales; de su papel facilitando el acceso a otros recursos y dispositivos no sanitarios, y de la importancia de proteger la intimidad de la vctima. Este Protocolo para la Deteccin, Asistencia y Notificacin del Maltrato Infantil es otro paso en el abordaje interdisciplinario para la asistencia efectiva, en colaboracin, complementariedad y reconocimiento constructivo entre los distintos mbitos que intervienen en la atencin a la infancia. Con este documento se pretende asesorar a quienes en su labor diaria pueden intervenir en la deteccin, cuidados, informacin y apoyo a las/os nias/os y adolescentes vctimas de malos tratos. El objetivo fundamental es ofrecer una atencin sanitaria integral y unificar las actuaciones de los profesionales.

OBJETIVOS
Los objetivos especficos que se pretenden alcanzar con esta gua son: 1. Sensibilizar y motivar a los profesionales del mbito sanitario sobre su papel en la prevencin, deteccin y asistencia del maltrato infantil. 2. Clarificar y unificar los conceptos bsicos ms importantes sobre maltrato infantil: definicin, tipologas, indicadores, etc. 3. Facilitar los procesos de deteccin y notificacin, indicando cundo, cmo y a quin debe comunicarse la situacin observada. 4. Promover actuaciones coordinadas entre las diferentes instituciones implicadas en la atencin a esta poblacin.

Conceptos Generales

DEFINICIN DE MALTRATO INFANTIL

"Consideramos maltrato infantil cualquier dao fsico o psicolgico no accidental contra un menor, ocasionado por sus padres o cuidadores, que ocurre como resultado de acciones fsicas, sexuales o emocionales de omisin o comisin y que amenazan el desarrollo normal, tanto fsico como psicolgico del nio." (Gracia Fuster y Misitu Ochoa, 1993) El maltrato a la infancia puede producirse en diferentes contextos (violencia en las aulas, maltrato entre iguales, violencia ejercida por personas ajenas a la familia del menor.).

Este documento aborda la deteccin y notificacin del maltrato que se produce en un contexto intrafamiliar. El maltrato infantil en el contexto familiar es el ms frecuente. Por otra parte, el tipo de relacin que el profesional sanitario puede observar desde su consulta es la de los cuidadores con los nios. Hablar de maltrato infantil implica definir: 1. Factores de riesgo 2. Seales de alerta 3. Tipologa de maltrato 4. Gravedad 5. Indicadores de maltrato.

1. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo hacen referencia a la presencia o ausencia de determinadas condiciones en la vida del nio/a o su entorno, que aumentan la posibilidad de que aparezcan conductas o situaciones de maltrato. No existe una situacin de maltrato sino factores personales y/o sociofamiliares que pueden precipitar la situacin de maltrato Los factores de riesgo por s solos NUNCA PRUEBAN la existencia de malos tratos, slo PREDICEN la probabilidad de que aparezcan. La siguiente tabla muestra algunos de los factores de riesgo que pueden detectarse desde el mbito sanitario:

EN EL NIO
Nacimiento prematuro. Bajo peso al nacer. Hijo no deseado. Dficit fsico y/o psquico, que conlleva que el nio no cumpla satisfactoriamente las actividades propias de su edad. Problemas mdicos crnicos o retrasos en el desarrollo. Problemas de conducta (llanto incontenible, sueo irregular, dificultad para seguir rdenes, para alimentarse, hiperactividad, etc.) Apego especial hacia los adultos. Aislamiento emocional.

FAMILIARES YAMBIENTALES

Historia de malos tratos en la infancia en uno o ambos padres. Falta de habilidades para la crianza del nio. Expectativas inapropiadas con la edad del nio. Trastornos emocionales, mentales o fsicos en uno o ambos padres. Estilo de disciplina excesivamente laxo u punitivo.

Abuso o dependencia (drogas, alcohol, juego.) Historia de conducta violenta, antisocial o delictiva. Mltiples problemas en la convivencia de la pareja. Carencia de condiciones bsicas de habitabilidad del hogar. Valores y actitudes negativas hacia la infancia, la mujer y la paternidad. Falta de apoyo social. Falta de capacidad emptica. Baja tolerancia al estrs.

2. SEALES DE ALERTA
Las seales de alerta son signos o sntomas de disfuncionalidad o anomala en el desarrollo fsico y/o psquico del nio, que no corresponden con el momento evolutivo del mismo y que no responden a causas orgnicas. Indican que algo sucede y que el nio est somatizando su afeccin. Obviamente, estos sntomas no dicen nada por s mismos si se presentan de manera aislada y de forma puntual. Pasan a ser seales de alerta cuando: Van asociados (existe ms de un sntoma) y/o Son persistentes. Las seales de alerta NO PRUEBAN una situacin de maltrato, ya que pueden aparecer como sntomas de otras circunstancias, pero s que identifican la necesidad de intervenir. Lo que s nos indicara la posibilidad de existencia de una situacin de maltrato infantil es la actitud de los padres y/o responsables del nio ante la intervencin de los profesionales de la salud. Si ante una seal de alerta, la actitud de los padres no es de solicitud, de apoyo o de colaboracin ante la propuesta de intervencin sino de indiferencia, rechazo u omisin de las indicaciones de la intervencin, podemos pensar en una posible situacin de maltrato infantil. La siguiente tabla muestra los tipos de seales de alerta ante los que el profesional debe reaccionar para descartar (o no) la existencia de una posible situacin de maltrato:

LACTANTE Y PREESCOLAR * Trastorno de la alimentacin. * Trastorno del sueo. * Trastorno de la conducta. * Miedo y fobias leves. * Anomalas en el juego. * Retraso del desarrollo psicomotor.

EN EDAD ESCOLAR * Dificultades escolares. * Trastornos de la comunicacin y la relacin. * Trastornos de la conducta. * Trastornos por ansiedad. * Trastornos del estado de nimo. * Manifestaciones somticas. * Trastornos del comportamiento alimentario. * Abuso de sustancias txicas en adolescentes. * Trastornos psicticos.

3. TIPOLOGA DEL MALTRATO

Son las diferentes manifestaciones del Maltrato Infantil. En funcin de las caractersticas del maltrato, de la actitud de los padres / tutores y de las repercusiones que se producen sobre el nio, el Maltrato Infantil se clasifica a travs de diferentes manifestaciones. La tipologa que se muestra corresponde a la empleada en la prctica profesional, y es la que recoge de forma ms ajustada los casos que se detectan en la poblacin infantil. Hay que tener siempre presente que estas categoras son un acuerdo arbitrario y no son excluyentes. Se ha aadido el sndrome de Munchasen, que inicialmente no est contemplado en la tipologa de maltrato utilizada por los servicios competentes, por ser un maltrato que se detecta principalmente desde el mbito sanitario. Los tipos de maltrato infantil que se contemplan en este documento son los que se mencionan a continuacin. Ms adelante se har una descripcin de ellos. Maltrato fsico. Maltrato emocional. Negligencia fsica. Negligencia emocional. Abuso sexual. Explotacin laboral o mendicidad. Corrupcin

Abandono Sndrome de Munchasen por poderes. Secuestro y sustitucin de identidad. Maltrato institucional Ritualismo

4. GRAVEDAD DEL MALTRATO

En funcin de su gravedad el maltrato puede clasificarse en leve, moderado o severo. La valoracin de la gravedad de un maltrato se puede definir por: 1. La cercana afectiva/familiar/ambiental del agresor/a que ha provocado el maltrato. 2. El tipo de lesiones y secuelas del maltrato en el nio/a. 3. Si se trata de un hecho aislado o de una situacin repetida. 4. La posibilidad de autoproteccin del propio nio/a o lo que es lo mismo, la existencia de factores de vulnerabilidad tales como: - La corta edad del nio/a. - Las limitaciones personales (discapacidad fsica y/o psquica). 5. La inexistencia de factores protectores externos: - Inexistencia de adultos cercanos que puedan protegerlo o que tengan capacidad para ello. - Dificultad de acceso del nio a recursos sociales, bien por la limitacin que implica su edad, bien por la prohibicin de los cuidadores de acceder a ellos.

5. INDICADORES DE MALTRATO
Son signos objetivos que se asocian a una manifestacin concreta del Maltrato Infantil. Cada manifestacin o tipologa de maltrato infantil tiene asociado un conjunto de indicadores que lo definen y que, a su vez, pueden clasificar el maltrato en leve, moderado o severo, en funcin de la gravedad del mismo. As mismo, los indicadores de maltrato infantil tienen peculiaridades distintas en funcin del entorno desde el que se detecten. La frecuencia de las manifestaciones, cmo y con quin se producen son datos que habr que tener en cuenta a la hora de considerar un posible caso de maltrato infantil.

1. Maltrato fsico
Cualquier accin no accidental por parte de los padres/tutores que provoque dao fsico o enfermedad en el nio o le coloque en grave riesgo de padecerlo.

Los indicadores ms frecuentes dentro de esta tipologa son: Lesiones cutneo-mucosas Lesiones oculares Quemaduras Lesiones osteo-articulares Traumatismo de crneo Lesiones genitales y anales Intoxicaciones Mordeduras Lesiones viscerales Estrangulacin o asfixia Alopecias traumticas

2. Maltrato emocional
Hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio, crtica y amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interaccin infantiles (desde la evitacin hasta el encierro) por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar. Los tipos de conducta que comprende esta tipologa de maltrato son: Rechazo: el relato que los padres hacen de su hijo implica un menosprecio, una descalificacin. Uso de sobrenombres humillantes. Atemorizar: amenazar al nio/a continuamente con castigos o exigiendo objetivos inalcanzables con amenaza de castigo por no alcanzarlos. Aislamiento: privar al nio de las oportunidades para establecer relaciones sociales. Nias/os testigos de violencia familiar Comunicacin ambigua, con uso del doble mensaje.

3. Negligencia fsica
Las necesidades fsicas bsicas del nio (alimentacin, vestido, higiene, educacin, proteccin y vigilancia en las situaciones potencialmente peligrosas, y/o cuidados mdicos) no son atendidas temporal o permanentemente por ningn miembro del grupo que convive con el nio. Los indicadores ms habituales en esta tipologa de maltrato son: Alimentacin inadecuada o insuficiente Vestuario inadecuado al tiempo atmosfrico. Escasa higiene corporal. Ausencia o retraso en la atencin mdica. Falta de supervisin de un adulto. Condiciones higinicas y de seguridad del hogar peligrosas. Inasistencia injustificada y repetida a la escuela.

4. Negligencia emocional
Falta persistente de respuesta a las seales, (llanto, sonrisas) expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por el nio; y falta de iniciativa de interaccin y contacto, por parte de una figura adulta estable. Los tipos de conducta ms frecuentes que comprende la negligencia emocional son: Ignorar: ausencia total de disponibilidad de los progenitores o cuidadores hacia el nio/a. Desconocer las actividades cotidianas de la/el nia/o, con quin est se relaciona y/o a qu lugares concurre. Justificar ese abandono por supuestas "dificultades" presentadas por el la/el nia/o. Los progenitores afirman que "no saben qu hacer". Rechazo o retraso de atencin psicolgica, de iniciar un tratamiento de algn problema emocional o conductual del nio, existiendo acceso a un recurso. Carencia de respuestas o iniciativas ante conductas de apego, o apoyo hacia la/el nia/o Ausencia de responsabilidades parentales.

5. Abuso sexual
Cualquier clase de contacto sexual de un adulto con un nio, donde el primero posee una posicin de poder o autoridad sobre el nio. El nio puede ser utilizado para la realizacin de actos sexuales o como objeto de estimulacin sexual. Los tipos de conducta que comprende son: En funcin de la relacin entre la vctima y el abusador: Incesto. Violacin. En funcin del tipo de contacto sexual Abuso sexual sin contacto fsico. Abuso sexual con contacto Algunos indicadores que sealaran este tipo de maltrato son: Comportamientos y discursos sexuales que no estn de acuerdo a su edad Presencia de enfermedades venreas Ropa interior ensangrentada o rota Dolor en zona genital Embarazo temprano Dificultades para relacionarse con sus pares

6. Explotacin laboral
Los padres/tutores asignan al nio con carcter obligatorio la realizacin continuada de trabajos (domsticos o no) que: (a) exceden los lmites de lo habitual, (b) deberan ser realizados por adultos, (c) interfieren de manera clara en las actividades y necesidades sociales y/o escolares del nio, y (d) son asignados al nio con el objetivo fundamental de obtener un beneficio econmico o similar para los padres o la estructura familiar. Cualquier actividad que el/la nio/a realiza en la calle, estaciones de trenes, ventas ambulantes varias, y que lo colocan en situaciones de riesgo de ser abusada/o o ser vctima de accidentes

7. Corrupcin
Los adultos promueven o refuerzan en el nio conductas desviadas incapacitndole para experiencias sociales normales. El hogar en el que vive el nio constituye un modelo de vida inadecuado para su normal desarrollo, por contener pautas antisociales, delictivas o autodestructivas. Los tipos de conducta que comprende son: Conductas delictivas, como testigo o participante Trfico de drogas. Consumo de drogas. Comportamientos autodestructivos o violentos. Pornografa infantil. Prostitucin infantil

8. Abandono
Delegacin total de los padres/tutores del cuidado del nio en otras personas, con desaparicin fsica y desentendimiento completo de la compaa y cuidado del nio.

9. Sndrome de Munchassen por poderes

Los padres o cuidadores simulan enfermedades en el nio al que someten a continuas exploraciones mdicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando sntomas ficticios o generados de manera activa por la persona adulta (ej.: mediante la administracin de sustancias al nio o nia). Los indicadores ms frecuentes en esta tipologa son: Signos clnicos persistentes de causa inexplicable. Discordancia entre la historia y las manifestaciones clnicas. Padres que inventan enfermedades sin signos clnicos verificables Madre/padre con historia psiquitrica o con antecedentes de padecer el Sndrome de Munchassen Cambios constantes de los lugares de atencin

10. Secuestro y sustitucin de identidad

Se refiere a los casos en los que el menor fue separado de su madre ni bien naca, para ser entregado a personal policial, a personas relacionadas con los secuestradores, a personas que realizan adopciones ilegales, para venta de recin nacidos y/o a organizaciones que se dedican a esas actividades, negando su identidad y la posibilidad de volver son su familia de origen. Asimismo incluye a los menores secuestrados con sus padres y entregados a otros sujetos no familiares.

11. Maltrato institucional

Se entiende por maltrato institucional a cualquier legislacin, procedimiento, actuacin u omisin procedente de los poderes pblicos o bien derivada de la actuacin individual de los profesionales que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar fsico, la correcta maduracin o que viole los derechos bsicos de la/el nia/o". (Martnez Roig, 1989).

12. Ritualismo
Se obliga a las nias/os a participar en rituales, ceremonias o prcticas religiosas donde se somete a los/las nios/as a diferentes formas de abuso. Los indicadores ms frecuentes en esta tipologa son: Pertenencia de la familia a sectas o cultos no reconocidos socialmente Relato de creencias y rituales extraos que involucren el cuerpo o la psiquis de la/el nia/o Someterlo a prcticas de purificacin "alimenticias" "excretoras", Utilizacin del nio/a en prcticas de tipo sexual bajo formas justificadas como "religiosas", Impedimento de participacin social y comunitaria. Aislamiento INDICADORES MS HABITUALES DE MALTRATO INFANTIL EN EL MBITO SANITARIO

Indicadores en el nio
Cicatrices, heridas, quemaduras que aparecen repetidamente o que en la exploracin observamos que estn en distinta fase evolutiva. Dolores recurrentes a los que no se encuentra causa evidente (somatizaciones). Ausencia de los cuidados mdicos bsicos. Comentarios del nio/a sobre falta de alimentacin, de cuidados, etc. Nios/as que estn sucios, con falta de higiene corporal, vestidos en forma inadecuada de acuerdo a la climatologa. Pudor inexplicable en la exploracin fsica, sobre todo en la genital. Miedo irracional a la revisacin.

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Durante la revisacin, demostracin de conocimientos inapropiados para su edad, o conducta sexual explcita. Actitud excesivamente vigilante. Excesiva facilidad para adaptarse a la hospitalizacin. Hospitalismo inverso: el nio o nia, antes retrado y taciturno, durante el ingreso se muestra carioso, alegre, y con aparicin de juego espontneo.

Indicadores en los padres

Padres que imposibilitan el conocimiento de la vida familiar. Los datos que aportan a la anamnesis son vagos, difusos o se contradicen. Que ocultan traumatismos previos y luego se constatan a travs de rayos X. Impedimento por parte de los padres para desvestir o examinar al nio/a. Que no cumplen los tratamientos prescritos al nio/a. El seguimiento de las patologas tanto agudas como crnicas es inadecuado. No acuden a las citas mdicas. Cuando el menor es hospitalizado se le abandona en el centro sin causa justificada, y las visitas son infrecuentes y cortas. En el momento del alta no aparecen los padres. En ocasiones se insiste en el ingreso del nio/a sin motivo mdico. Presencia repetida del nio/a y su familia en el centro de salud, aparentemente sin justificacin. Consultas sin motivos. Incapacidad o negativa a aportar informes de ingresos previos. Cambios de mdico frecuentes. Retraso en acudir a los servicios sanitarios.

ELCONCEPTO DE URGENCIA EN LA PROTECCIN DEL NIO/A MALTRATADO/A

Pediatras y personal de enfermera se encuentran en una posicin favorable para detectar nios en situacin de riesgo, colaborar en la intervencin protectora de la poblacin general y realizar actividades preventivas en nios considerados de riesgo. Tanto la prevencin como la deteccin y la intervencin de urgencia se deberan desarrollar en los servicios de salud y educativos, que trabajando articuladamente tendrn que intervenir oportuna y adecuadamente para disminuir los efectos y prevenir las causas de este problema endmico. Las investigaciones realizadas sobre Maltrato Infantil han demostrado que una caracterstica que se observa en cualquier poblacin infantil es la reiteracin del maltrato. Un 97,1% de los expedientes estudiados son de nios con abuso reiterado.

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En cualquier momento de la atencin sanitaria prestada al nio/a puede ocurrir que se observen hechos o se recojan datos que lleven al profesional a plantearse la necesidad de una actuacin protectora de urgencia. Y esto, al margen del nivel de gravedad valorado en la situacin. Para que una situacin se considere URGENTE se deben dar los siguientes criterios: - Que la salud o seguridad bsicas del nio se encuentren seria y directamente amenazadas como consecuencia de la accin u omisin de los padres o cuidadores. y/o - Que no exista una figura familiar o de apego que pueda hacerse cargo o proteger al menor. Como ya se ha expuesto anteriormente, la valoracin de la GRAVEDAD de un maltrato se puede definir por: La cercana en el tiempo del incidente que ha provocado el maltrato. Los efectos del maltrato en el nio. Si se trata de un hecho aislado o de una situacin repetida. La posibilidad de autoproteccin del propio nio o lo que es lo mismo, la existencia de factores de vulnerabilidad tales como: - La corta edad del nio. - Las limitaciones personales (discapacidad fsica y/o psquica). - La inexistencia de factores protectores externos: - Inexistencia de adultos cercanos que puedan protegerlo o que tengan capacidad para ello. - Dificultad de acceso del nio a recursos sociales, bien por la limitacin que implica su edad, bien por la prohibicin de los cuidadores de acceder a ellos. Hay que tener en cuenta que no toda situacin GRAVE conlleva la necesidad de una actuacin de PROTECCIN URGENTE. Toda situacin o sospecha de maltrato requiere una actuacin inmediata del profesional pero slo en las situaciones URGENTES se requiere una proteccin inmediata del menor.

MARCO LEGISLATIVO NORMATIVA BSICA SOBRE PROTECCIN DE NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES

Adems de existir razones sociales y ticas que nos hacen responsables a todos los ciudadanos en la proteccin infantil, existen razones legales que establecen el deber y la obligacin de detectar y comunicar cualquier situacin que afecte al bienestar de las nias, nios y adolescentes.

NORMATIVA INTERNACIONAL
Tanto la Declaracin de los Derechos del Nio de 1959, como la Convencin de los Derechos del Nio de 1989 , contemplan el derecho de los nios a ser protegidos contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin, reafirmando la necesidad de proporcionarles cuidado y asistencia especiales por razn de su vulnerabilidad.

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NORMATIVA NACIONAL
La Convencin de los Derechos del Nio est incorporada a la Constitucin Nacional desde el ao 1994. Los artculos relacionados directamente con el tema que nos ocupa son los siguientes: Artculo 3. Inc.1) En todas las medidas concernientes a los nios que tomen las instituciones pblicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los rganos legislativos, una consideracin primordial a que se atender ser el inters superior del nio. Inc.3) Los Estados Partes se asegurarn de que las instituciones, servicios y establecimientos encargados del cuidado o la proteccin de los nios cumplan las normas establecidas por las autoridades competentes, especialmente en materia de seguridad, sanidad, nmero y competencia de su personal, as como en relacin con la existencia de una supervisin adecuada. Artculo 12 Inc.1) Los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez del nio. Inc.2) Con tal fin, se dar en particular al nio oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al nio, ya sea directamente o por medio de un representante o de un rgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de la ley nacional. Artculo 19 Inc.1) Los Estados Partes adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. Inc.2) Esas medidas de proteccin deberan comprender, segn corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la asistencia necesaria al nio y a quienes cuidan de l, as como para otras formas de prevencin y para la identificacin, notificacin, remisin a una institucin, investigacin, tratamiento y observacin ulterior de los casos antes descritos de malos tratos al nio y, segn corresponda, la intervencin judicial.

LEY DE PROTECCION INTEGRAL DE LOS DERECHOS DE LAS NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES N 26.061
Articulo 14. Derecho a la salud. Los Organismos del Estado deben garantizar: a) El acceso a servicios de salud, respetando las pautas familiares y culturales reconocidas por la familia y la comunidad a la que pertenecen siempre que no constituyan peligro para su vida e integridad;

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b) Programas de asistencia integral, rehabilitacin e integracin; c) Programas de atencin, orientacin y asistencia dirigidos a su familia; d) Campaas permanentes de difusin y promocin de sus derechos dirigidas a la comunidad a travs de los medios de comunicacin social. Toda institucin de salud deber atender prioritariamente a las nias, nios y adolescentes y mujeres embarazadas. Las nias, nios y adolescentes tienen derecho a la atencin integral de su salud, a recibir la asistencia mdica necesaria y a acceder en igualdad de oportunidades a los servicios y acciones de prevencin, promocin, informacin, proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno y recuperacin de la salud. Articulo 30.Deber de comunicar. Los miembros de los establecimientos educativos y de salud, pblicos o privados y todo agente o funcionario pblico que tuviere conocimiento de la vulneracin de derechos de las nias, nios o adolescentes, deber comunicar dicha circunstancia ante la autoridad administrativa de proteccin de derechos en el mbito local, bajo apercibimiento de incurrir en responsabilidad por dicha omisin. Inc.f) Tratamiento mdico, psicolgico o psiquitrico de la nia, nio o adolescente o de alguno de sus padres, responsables legales o representantes;

NORMATIVA PROVINCIAL LEY DE VIOLENCIA FAMILIAR. N 12.569/01

Artculo 4.Cuando las vctimas fueran menores de edad, incapaces, ancianos o discapacitados que se encuentren imposibilitados de accionar por s mismos, estarn obligados a hacerlo sus representantes legales, los obligados por alimentos y/o el Ministerio Pblico, como as tambin quienes se desempean en organismos asistenciales, educativos, de salud y de justicia, y en general, quienes desde el mbito pblico o privado tomen conocimiento de situaciones de violencia familiar o tengan sospechas serias de que puedan existir. La denuncia deber formularse inmediatamente. En caso de que las personas mencionadas precedentemente incumplan con la obligacin establecida, el Juez o Tribunal interviniente deber citarlos de oficio a la causa, adems podr imponerles una multa y, en caso de corresponder, remitir los antecedentes al fuero penal. Artculo 20 (parte).El Poder Ejecutivo arbitrar los medios y los recursos necesarios para el cumplimiento de los siguientes objetivos. Articulacin de las polticas de prevencin, atencin y tratamiento de las Vctimas de violencia familiar. Crear en todos los centros de salud dependientes de la Provincia, equipos multidisciplinarios de atencin de nios y adolescentes vctimas y sus familias, compuestos por un mdico infantil, un psiclogo y un asistente social con formacin especializada en este tipo de problemticas. Invitar a los municipios a generar equipos semejantes en los efectores de salud de su dependencia. Incentivar grupos de autoayuda familiar, con asistencia de profesionales expertos en el tema.

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Capacitar en todo el mbito de la Provincia, a los agentes de salud. Art. 21 Las normas procesales establecidas en esta Ley sern de aplicacin, en lo pertinente a los casos contemplados en el artculo 1, aun cuando surja la posible Comisin de un delito de accin pblica o dependiente de instancia privada. Cuando las vctimas fueren menores o incapaces, se estar a lo dispuesto en el artculo 4 de la presente.

LEY DE LA PROMOCIN Y PROTECCIN INTEGRAL DE LOS DERECHOS DE LOS NIOS N 13.298/05

Art.4 Se entiende por inters superior del nio la mxima satisfaccin integral y simultnea de sus derechos en un marco de libertad, respeto y dignidad, para lograr el desenvolvimiento de sus potencialidades y el despliegue integral y armnico de su personalidad. Para determinar el inters superior del nio, en una situacin concreta, se debe apreciar: a) La condicin especfica de los nios como sujetos de derecho. b) La opinin de los nios de acuerdo a su desarrollo psicofsico. c) La necesidad de equilibrio entre los derechos y garantas de los nios, y sus deberes. d) La necesidad de equilibrio entre los derechos y garantas de los nios, y las exigencias de una sociedad justa y democrtica. En aplicacin del principio del inters superior del nio, cuando exista conflicto entre los derechos e intereses de todos los nios, frente a otros derechos e intereses igualmente legtimos, prevalecern los primeros. Art.18 En cada municipio la Autoridad de Aplicacin debe establecer rganos desconcentrados denominados Servicios Locales de Proteccin de Derechos. Sern unidades tcnico operativas con una o ms sedes, desempeando las funciones de facilitar que el nio que tenga amenazados o violados sus derechos, pueda acceder a los programas y planes disponibles en su comunidad. En los casos en que la problemtica presentada admita una solucin rpida y que se pueda efectivizar con recursos propios, la ayuda se podr efectuar en forma directa. Les corresponder a estos servicios buscar la alternativa que evite la separacin del nio de su familia o de las personas encargadas de su cuidado personal, aportando directamente las soluciones apropiadas para superar la situacin que amenaza con provocar la separacin. Art.19 Los Servicios Locales de Proteccin de los derechos del nio tendrn las siguientes funciones: a) Ejecutar los programas, planes, servicios y toda otra accin que tienda a prevenir, asistir, proteger, y/o restablecer los derechos del nio. b) Recibir denuncias e intervenir de oficio ante el conocimiento de la posible existencia de violacin o amenaza en el ejercicio de los derechos del nio. c) Propiciar y ejecutar alternativas tendientes a evitar la separacin del nio de su familia y/o guardadores y/o de quien tenga a su cargo su cuidado o atencin.

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Art.37 Cuando un nio sufra amenaza o violacin de sus derechos y/o sea vctima de delito, sus familiares, responsables, allegados, o terceros que tengan conocimiento de tal situacin, solicitarn ante los Servicios Locales de Promocin y Proteccin de Derechos el resguardo o restablecimiento de los derechos afectados. En el supuesto que se formule denuncia por ante la autoridad policial, sta deber ponerla de inmediato en conocimiento del Servicio de Promocin y Proteccin Local. Art.67 Derganse el Decreto-Ley 10.067/83 y la Ley 12.607, as como toda norma que se oponga a la presente.

DECRETO 300/05 REGLAMENTARIO DE LA LEY 13.298.

Art. 20 Inc.20.2. - Das y Horarios de funcionamiento de los Servicios Locales de Promocin y Proteccin de Derechos: Los Servicios atendern al pblico los das hbiles de 8:00 a 14:00 hs. Fuera de dicho horario y los das inhbiles, debern constituir una guardia pasiva con capacidad operativa suficiente como para poder dar respuesta efectiva a las situaciones que requieran inmediata atencin. A estos efectos deber ponerse en funcionamiento una lnea telefnica gratuita de atencin las 24 hs. En situaciones particulares de acuerdo a las caractersticas del lugar y las necesidades de su poblacin, y con la debida fundamentacin, los Servicios Locales de Proteccin de Derechos podrn modificar su horario de atencin. Art.35 Inc.35.5 - Para la inclusin y permanencia temporal del nio en entidades de atencin a la salud, el servicio local de proteccin de derechos solicitar la intervencin de profesionales especializados del mbito de la salud pblica.

CDIGOS DEONTOLGICOS Y DE TICA PROFESIONAL

Contemplan la obligacin de intervenir ante los casos de maltrato infantil que se observen en el ejercicio del rol profesional.

El papel de los profesionales del sistema de salud QU HACER CONSIDERACIONES GENERALES

La deteccin de una situacin de maltrato infantil es un proceso complejo que suscita dudas e interrogantes en el profesional sanitario. No es fcil detectar el maltrato infantil, tampoco es fcil la intervencin. Sin embargo, cuanto antes se detecte la situacin de Maltrato Infantil, mejores sern los resultados de la actuacin que posteriormente se realice. En muy pocos casos se tiene la certeza de una situacin de maltrato y en un nmero menor de situaciones se piensa en el dao o perjuicio aadido que se puede causar al nio y/o a su familia con nuestra intervencin.

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En este apartado, y siendo conscientes de la complejidad y dificultad, no pretendemos dar respuestas exactas. No las hay. Pero s se pretende orientar al profesional sanitario en el qu hacer y en el cmo hacer cuando se ve confrontado en su prctica profesional con este tipo de situaciones. A modo de recordatorio de los captulos previos, algunas de las orientaciones que podemos enmarcar en una buena prctica dentro de ste tema son:

1. Dudas comunes:
. Tener dudas e interrogantes ante la presencia de una situacin de maltrato infantil es algo normal. Lo importante es no obviar la situacin y buscar el soporte necesario para intervenir. . En este sentido es importante pensar la intervencin desde una perspectiva de equipo interdisciplinario, buscando el apoyo y orientacin de profesionales cercanos o responsables directos. . La proteccin al nia/o y adolescente ante una situacin de maltrato es cosa de todos. Los profesionales del mbito sanitario tienen mucho que decir y hacer en ste tema. Es muy importante el trabajo interinstitucional, o sea la colaboracin entre instituciones en la deteccin, notificacin e intervencin ante el maltrato infantil. . Una barrera que se le presenta al profesional ante una situacin de maltrato es el miedo que le suscita el pensar que la familia va a enterarse de que es l/ella el que ha realizado la notificacin. En este sentido, es el equipo quien informa conjuntamente a la autoridad competente y est avalado por esta resolucin ministerial. . Es importante pensar en el maltrato infantil como en un problema complejo que requiere sobretodo de intervencin profesional. Pensar en el maltrato infantil como algo imposible de modificar y como un comportamiento a castigar coloca al profesional en una actitud de enfrentamiento y agresividad frente a la familia.

2. Cmo pensar el Maltrato Infantil y su abordaje:

. Intervenir no es sinnimo de derivar. La intervencin conlleva la implicacin tcnica del profesional quin de forma coordinada e interdisciplinaria colaborar para reducir y/o evitar el maltrato, y en su caso, proteger al menor de una situacin perjudicial para su salud fsica y emocional. Intervenir no debe asociarse unilateralmente con derivar al nio de un sitio a otro y someterlo a exploraciones y valoraciones excesivas. . La produccin de un informe sobre las lesiones no es la nica intervencin a realizar ante la deteccin de una situacin de maltrato infantil. La proteccin de la vctima, del nio, es responsabilidad de todos los sistemas de proteccin por eso se debe informar debidamente a quien corresponda. . Hablar con la/el nia/o, escucharlo y tener en cuenta su opinin y sus deseos suele ser orientador a la hora de intervenir y tomar decisiones. . Intervenir por ella/l, pero sin contar con ella/l, puede generar en la nia/o/adolescente desconfianza hacia los adultos y/o los profesionales.

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. Es importante tener presente que la mayora de los casos de maltrato infantil los agresores suelen ser los padres y que la/el nia/o se ve inmerso en un conflicto de lealtades y deseos entre el malestar/sufrimiento que le provoca el maltrato y el afecto que siente por sus padres. No es fcil aceptar y asumir que se est siendo maltratado por los padres. . Ante una sospecha de maltrato, hay que evitar toda actuacin precipitada. La interconsulta con otros profesionales implicados puede ayudar a esclarecer dudas. Siempre debe notificarse la situacin a los Servicios competentes: salud mental, servicio social, y los que el pediatra considere necesarios para la evaluacin del menor.

QU HACER DESDE EL MBITO HOSPITALARIO

Una de las caractersticas bsicas de la estructura hospitalaria con relacin al tema que nos ocupa, la deteccin e intervencin en casos de maltrato infantil desde el mbito sanitario, es la limitacin temporal que implica la asistencia y atencin al nio/adolescente y a su familia, y que queda acotada por la permanencia en este dispositivo. Otra particularidad de este nivel asistencial es la diversidad de unidades funcionales que lo componen y que requieren que sean contempladas con sus particularidades y caractersticas concretas. Por eso se crear en cada hospital que cuenta con servicio de Pediatra un Equipo Interdisciplinario para la atencin de las/los nias/os vctimas de maltrato y abuso. Estos equipos estarn integrados por mdico/a, enfermero/a, psiclogo/a y trabajador/a social. Muchas veces es conveniente la hospitalizacin del nio/a aunque las lesiones no presenten gravedad, para poder dar intervencin a otros servicios y de esta manera detectar con mayor precisin y ms tiempo la posibilidad de maltrato infantil.

RECOMENDACIONES ESPECFICAS SOBRE ABUSO SEXUAL

Bajo la tipologa de abuso sexual infantil, definido como cualquier clase de contacto sexual de un adulto con un nio, donde el primero posee una posicin de poder o autoridad sobre ste, se incluye una amplia gama de situaciones que van desde ensear y/o hablar con el nio acerca de material pornogrfico hasta la agresin sexual. Por tanto, el abuso sexual, es muy diverso y variado y esto implica una intervencin adaptada a esta diversidad. La agresin sexual a un nio, como el incidente ms grave del abuso sexual infantil, puede darse dentro del entorno familiar del propio nio o fuera de l. En el primer supuesto estaramos hablando de maltrato infantil intrafamiliar (el agresor es un adulto del entorno familiar del nio). En el segundo, de maltrato infantil extrafamiliar (el abusador no es miembro de la familia). Es importante tener en cuenta la temporalidad del incidente. Si se relatan incidentes de abuso sexual pasados o si se constata a travs de las exploraciones mdicas signos/indicadores de agresin sexual reciente que pueden ser apoyadas por el relato y verificacin del propio nio/adolescente.

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Cualquier situacin de abuso sexual infantil supone un incidente traumtico para el Nia/o/ o adolescente que se acentuar en funcin de la gravedad del mismo. El abuso sexual y, sobretodo, la agresin sexual implican la necesidad de atencin teraputica al nio/adolescente para frenar y apaciguar los efectos de ese hecho traumtico.

RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA PROFESIONALES SANITARIOS DE LA RED HOSPITALARIA

La deteccin de Seales de Alerta y de Indicadores de Maltrato Infantil dar lugar a la intervencin del Equipo Interdisciplinario creado a tal fin que evaluar a la nia/o y notificar, primero al Servicio Local o Zonal de Promocin y Proteccin de Derechos y luego al Fiscal de Turno. (Evaluando gravedad y urgencia)

CMO HACER
El cmo hacer nos indica de las tcnicas de que dispone el profesional sanitario para abordar la deteccin e intervencin de situaciones de maltrato infantil. Las tcnicas ms habituales y algunas pautas especficas al respecto son:

LA ENTREVISTA EL ENCUADRE DE LA ENTREVISTA.

La entrevista realizada con la finalidad de indagar sobre una posible situacin de maltrato debe realizar, teniendo en cuenta: . La necesidad de un espacio fsico adecuado para tal fin: sin ruidos ni intromisiones externas, en un ambiente cmodo y favorecedor del proceso de empata entrevistador-entrevistado. . El profesional que realice la entrevista tiene que tener formacin y/o experiencia en esta tcnica y en el contenido sobre el que va a versar: en ste caso, el maltrato infantil. Algunos factores a tener en cuenta y que pueden ayudar al entrevistador son: a) Revisar los prejuicios y creencias previas que se tienen sobre el tema para evitar su influencia y determinacin en las valoraciones. b) Si es posible, preparar previamente o estructurar anticipadamente el contenido de la entrevista teniendo claro en todo caso: - Para qu y porqu de la entrevista. - Informacin bsica que se quiere obtener. c) Dedicar un tiempo inicial a establecer un vnculo con el entrevistado que facilite la entrevista. d) Evitar hacer preguntar directas que puedan resultar bruscas o agresivas. e) Tener capacidad de adecuacin al ambiente que se va desarrollando y modificando durante la entrevista. f) No hacer preguntas innecesarias. g) Mantener una actitud constante de escucha hacia el entrevistado. h) Estar atento a los silencios y las resistencias del entrevistado. i) Apaciguar las tensiones que puedan surgir durante la entrevista.

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j) Si el profesional duda de su propia capacidad para abordar la entrevista, pedir apoyo o asesoramiento a profesionales con mayor formacin.

PARTICULARIDADES DE LA ENTREVISTA CON LOS PADRES

* Evitar culpabilizarlos. * Intentar entender su situacin y dificultades en la atencin y cuidado de su hijo. * NO hacer de la entrevista un interrogatorio sobre los hechos, sino un espacio en el que los padres/tutores, puedan hablar de s mismos y de su funcin paterna. * Transmitirles que nuestro inters es atender y proteger a los nios, y que vamos a ayudarlos en esta tarea. * Intentar entender su situacin y dificultades en la atencin y cuidado de los nios.

PARTICULARIDADES DE LA ENTREVISTA CON EL NIO

* Es imprescindible hablar con el nio/a / adolescente, siempre que sea posible. * No suplantar la opinin del nio/ por la de los padres u otros adultos del entorno. * Escucharlo y darle validez a sus opiniones. * No presionarlo. Si no quiere hablar respetar su decisin. * Intentar que la entrevista la realice aquel profesional con el que el nio/ tenga ms contacto y vinculacin. * Explicarle por qu y para qu queremos hablar con el/ella de este tema en un lenguaje cercano y accesible a su capacidad. * Calmarlo y dar respuestas a sus dudas e interrogantes. a su capacidad.

LA OBSERVACIN
Adems de la informacin verbal, el profesional sanitario debe mantener una actitud activa y recoger informacin no verbal que obtendr a travs de la observacin. Las reas o aspectos fundamentales a observar son: 1. Comportamientos y actitudes del nio/adolescente. 2. Interaccin del nio/adolescente con su cuidador. 3. Relacin del nio/adolescente con el entorno sanitario.

RECOLECCIN, ANLISIS, REGISTRO Y TRATO DE LA INFORMACIN

El profesional sanitario debe tener en cuenta: . La necesidad de registrar en la Historia Clnica de la nia/o/adolescente toda la informacin que recoja relativa a una posible situacin de maltrato, diferenciando la informacin recogida a travs de exploraciones mdicas a la nia/o, de cualquier otra informacin recogida por otros medios.

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. Asimismo es importante no perder la finalidad de los datos que se recojan y registren: disponer antecedentes que ayuden al profesional en el diagnstico, evitar el desconocimiento de la situacin ante cambios de profesionales, dar continuidad a la informacin para poder ser ms eficaz en el abordaje de una situacin de maltrato infantil. La informacin a recoger y registrar se articula en torno a: 4. Antecedentes sanitarios del nio/familia. 5. Situacin sanitaria actual. 6. Situacin sociofamiliar actual. 7. Actitud del nio y los padres en el proceso de valoracin. 8. Interaccin nio/adolescente con sus cuidadores. 9. Relacin del nio con el entorno sanitario.

El Equipo Interdisciplinario interviniente debe evaluar la urgencia y/o gravedad de cada situacin de Maltrato Infantil, de acuerdo a los indicadores ya sealados anteriormente. Una vez que ha realizado el diagnstico de Maltrato, indicando tipo e indicadores observados, deber notificar a las autoridades que correspondan: 1) al Servicio Local o Zonal de Promocin y Proteccin de Derechos de nias/os y adolescentes 2) y luego al Fiscal de turno (Evaluando gravedad y urgencia)

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ANEXO 1 HOJA DE NOTIFICACIN DE SITUACIONES DE MALTRATO INFANTIL IDENTIFICACIN DEL NIO/A Apellidos Nombre: Sexo: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Direccin habitual Localidad y Provincia: Acompaante Padre Madre Tutor Polica Otros: Relacin del presunto maltratante con el nio/a: SITUACIN ACTUAL DEL NIO Dnde se encuentra actualmente: Direccin y telfono de contacto: Quin se est haciendo cargo de l: Escuela a la que concurre: ACTUACIONES REALIZADAS Fecha de inicio de la investigacin: Hospitalizacin / Solicitud de Hospitalizacin: Comunicacin al Centro de Salud: Derivaciones y/o interconsultas: Fecha y hora de notificacin al Servicio Local de Proteccin a nias/os: Servicio o Institucin que notifica: Telfono / Fax: Persona que notifica: Nombre N Colegiado: Mdico/a de familia, Pediatra, Trabajador/a social, Psicloga/o, Otros/as SITUACIN URGENTE Es aquella en la que existe certeza o sospecha razonable de que la salud y/o seguridad bsicas del menor se encuentran o pudieran encontrarse seria y directamente amenazadas, y/o adems no hay una figura familiar o de apego que pueda hacerse cargo del menor. Enviar notificacin por fax, previo contacto telefnico, al Servicio Local de Promocin y Proteccin de los derechos de nias/os y/o al Fiscal de Turno. SITUACION SOCIOFAMILIAR Caractersticas de los padres/ cuidadores: Capacidades fsicas: Capacidades emocionales: Capacidades intelectuales: Capacidades econmicas: Capacidad de cuidado: Relacin entre los padres/cuidadores: Respuesta/ actitud ante la intervencin:

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SITUACIN FSICA/PSQUICA DEL NIO Tipo de Maltrato detectado: Maltrato fsico: Maltrato emocional: Negligencia fsica: Negligencia emocional: Abuso sexual: Explotacin laboral o mendicidad: Corrupcin: Abandono: Sndrome de Mnchausen por poderes: Secuestro y sustitucin de identidad: Maltrato institucional: Ritualismo: Otros: Severidad y/o frecuencia del maltrato: Tiempo transcurrido desde el episodio: Antecedentes de episodios similares:

INDICADORES OBSERVADOS: EXAMEN PSICO-FSICO (Seale localizacin y tipo de las lesiones) Sello del Servicio/Hospital/Centro Sanitario Documentacin que se adjunta: Firma/Sello de la persona interviniente Fecha: Esta informacin es confidencial y no puede ser utilizada fuera del mbito para el que ha sido emitida.

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BIBLIOGRAFIA ARRUABARRENA, Mara Ignacia y de PAUL, Joaqun. (1996). "Maltrato a los nios en la familia". Evaluacin y tratamiento. Madrid. Ediciones Pirmide, S.A. BRINGIOTTI, Mara Ins. (1999). "Maltrato Infantil". Factores de riesgo para el maltrato fsico en la poblacin infantil. Madrid. Mio y Dvila Editores. GRACIA FUSTER, Enrique y MUSITU OCHOA, Gonzalo (1993). "El maltrato infantil".Un anlisis ecolgico de los factores de riesgo. Madrid. Ministerio de Asuntos Sociales GROSMAN, Cecilia y MESTERMAN, Silvia. (1992). "Maltrato al menor". El lado oculto de la escena familiar. Buenos Aires. Editorial Universidad INTEBI, Irene V. (1998). "Abuso Sexual Infantil". En las mejores familias. Argentina. Ediciones Granica S.A. LAMBERTI - SANCHEZ-- VIAR (Compiladores). (1998) "Violencia familiar y abuso sexual". Buenos Aires. Editorial Universidad MARTINEZ ROIG, A. y DE PAUL OCHOTORENA, J. (1993) "Maltrato y abandono en la infancia". Barcelona. Ed. Martnez Roca. MILLER, Alice. (1992). "Por tu propio bien". Barcelona. Tusquets Editores.

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