Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

ANEURISMAS INTRACRANIANOS NO ROTOS: MANEJO CONSERVADOR, CIRURGIA ABERTA COM CLIPAGEM OU TRATAMENTO ENDOVASCULAR COM USO DE MICRO-MOLAS (COILS)

Parecer 35/2007

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

I Elaborao Final: Outubro/2007

II Autores: Fernando Herz Wolff*, Michelle Lavinsky*, Carisi A Polanczyk*, Luis Eduardo P Rohde*, Alexandre Pagnoncelli**, Amauri Delacorte*, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira**, Dra. Claudia Regina de O. Cantanheda**, Dr Jurimar Alonso**, Dra. Izabel Mendona, Dr Luiz Henrique P. Furlan**, Dra. Silvana Kelles, Dr. Valfredo de Mota Menezes**.
* Membro da GTAS da Unimed Federao RS ** Membro da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncia

III Tema: Tratamento conservador, endovascular ou por cirurgia aberta de aneurismas intracranianos no rotos

IV Especialidades Envolvidas: Neurocirurgia

V Questo Clnica: Parte 1: Avaliar as evidncias relativas ao manejo conservador em relao ao manejo intervencionista (cirrgico ou endovascular) em pacientes com aneurisma

intracraniano no roto, identificando, tambm, subgrupos nos quais haja benefcio de uma ou de outra conduta.

Parte

2:

Avaliar

os

desfechos

da

terapia

endovascular

com

micro-molas

comparativamente ao tratamento cirrgico (craniotomia e clipagem cirrgica) em pacientes com aneurisma intracraniano no roto. VI Enfoque: Teraputico

VII - Introduo: 1. CONDIO CLNICA A verdadeira prevalncia de aneurisma intra-cerebral desconhecida, mas tem sido estimado entre 1-6% da populao, com predomnio nos pontos de bifurcao arterial nas artrias do polgono de Willis. Indivduos com outras vasculopatias, doenas do tecido conjuntivo ou disseco arterial prvia, tm maior incidncia de

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed aneurismas, sendo que o mesmo mltiplo em 10-30% dos casos. A maioria dos aneurimas no causa sintomas at romperem, quando ento esto associados significativa morbidade e mortalidade. Vinte por cento dos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) so hemorrgicos. O AVC hemorrgico pode ocorrer na topografia intraparenquimatosa ou subaracnide. Em 85% dos pacientes, a causa da hemorragia subaracnidea (HSA) a ruptura de um aneurisma intracraniano do tipo sacular. A incidncia de HSA associada a aneurisma estimada em 6 a 15/100.000 pessoas-ano, sendo que metade dos casos ocorre em indivduos menores de 55 anos. O risco de ruptura anual de um aneurisma no roto controverso, mas algumas sries e meta-anlises apontam um risco pequeno de 0,5% a 2,0%. Trata-se de uma situao extremamente grave, com letalidade variando nos estudos entre 32 e 67 %, sendo que 15% dos bitos ocorrem antes da chegada ao hospital. Os aneurismas associados HSA ocorrem predominantemente em bifurcaes arteriais prximas ao polgono de Willis, como na artria comunicante anterior, artria comunicante posterior e artria cerebral mdia. A apresentao clnica mais comum uma cefalia de incio sbita, geralmente intensa e holocraniana. Outros sintomas so: nuseas e vmitos, tonturas e sinais de irritao menngea, podendo ocorrer perda de conscincia e outras manifestaes neurolgicas como dficits motores, sensitivos, distrbios de linguagem, crises convulsivas e alterao dos nervos cranianos.2. O diagnstico realizado, em mais de 90% dos casos, atravs de tomografia de crnio sem contraste, na qual identificado o local do sangramento. Os pacientes que sobrevivem nas horas iniciais aps hemorragia estaro sob risco de novo sangramento e isquemia cerebral secundria. Cada uma dessas complicaes ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes1. Sendo assim, uma vez estabilizado o paciente, necessrio preveno do ressangramento atravs do tratamento definitivo do aneurisma. Duas tcnicas vm sendo empregadas para tratamento dos aneurismas saculares: a clipagem cirrgica no colo do aneurisma, ou a terapia endovascular com micro-molas (coils). A clipagem cirrgica (FIGURA 1A), tcnica em uso h mais tempo, tem sido o tratamento de escolha para a maioria dos aneurismas intracranianos. Entretanto, tcnicas endovasculares utilizando a embolizao atravs da colocao de micromolas (FIGURA 1B) foi desenvolvida na dcada de 1990 e vem sendo considerada alternativa craniotomia para clipagem do aneurisma.

Figura 1 Tcnicas para o tratamento dos intracranianos

aneurismas

saculares

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1A- Embolizao

1B- Clipagem Cirrgica

O melhor tratamento para aneurisma no roto assintomtico atualmente desconhecido. Existem trs abordagens para pacientes com aneurisma no roto: observao com mtodos de imagem, clipagem cirrgica e terapia endovascular com micro-molas. O manejo mais adequado depender do tamanho do aneurisma, da sua localizao e das condies clnicas do paciente. 2. DESCRIO DA INTERVENO

Manejo Cirrgico O manejo do aneurisma cerebral, atravs da cirurgia, um procedimento efetivo e seguro quando realizado em centros com grandes volumes cirrgicos. Os riscos associados ao procedimento incluem piora do dficit neurolgico causado pela retrao cerebral, ocluso arterial temporria e hemorragia no transoperatrio. Um estudo retrospectivo sobre as complicaes cirrgicas em pacientes com hemorragia subaracnide, publicado em 2004, mostrou que 29 (20%) dos 143 pacientes tiveram alguma complicao relacionada ao procedimento cirrgico5. O risco de isquemia secundria parece estar elevado em pacientes que realizam clipagem cirrgica, principalmente quando a interveno realizada entre o quarto e o oitavo dia aps o evento hemorrgico. Por este motivo h preferncia para realizar a cirurgia antes ou aps este perodo1. Entretanto, como as informaes so mais escassas para aneurisma no roto, alguns sugerem que o risco cirrgico maior do que o risco cumulativo natural destes aneurismas.

Terapia Endovascular A abordagem intraluminal consiste na cateterizao da artria qual o aneurisma est ligado e insero das micro-molas no lmen do aneurisma com a inteno de formar um trombo no local e conseqente obliterao do saco
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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed aneurismtico. Algumas situaes so consideradas inadequadas para o tratamento endovascular, tais como: aneurismas de colo largo, leses em segmentos arteriais distais e aneurismas gigantes (>25mm), optando-se nesses casos pelo tratamento cirrgico convencional. A vantagem mais evidente da terapia endovascular que a craniotomia evitada, tornando a recuperao aps o procedimento mais rpida. A maior desvantagem atribuda ao tratamento endovascular a necessidade de reinterveno por tratamento incompleto dos aneurismas, sendo, necessrio angiografia de rotina aps o procedimento para aferio dos resultados da interveno. A morbidade descrita com procedimento varia entre 1 a 6% e a mortalidade inferior a 1%.4

VIII - Metodologia:

Fonte de dados: PUBMED, Biblioteca do Cochrane, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Health Technology Assessment (HTA - NHS) nas lnguas ingls, espanhol e portugus.

Palavras-chaves: Coil embolization, endovascular treatment, unruptured intracranial aneurysm.

Desenhos dos estudos buscados: Foram buscadas revises sistemticas, metanlises e avaliaes de tecnologia, assim como, ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes ou metanlises identificadas anteriormente. Havendo meta-anlises e ensaios clnicos, apenas estes estudos sero detalhadamente descritos. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, foi realizada busca e avaliao da melhor evidncia disponvel (estudos no randomizados ou no-controlados).

Perodo pesquisado: 1966 a 2007

Populao

Includa:

Pacientes

sintomticos

ou

assintomticos

com

diagnstico de aneurisma intra-craniano no roto.

Resultado da busca bibliogrfica: NGC (Dept of Health - Estados Unidos): 0 Diretrizes internacionais: no localizadas
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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed Revises Sistemticas ou Meta-anlises: 1 de estudos observacionais Ensaios clnicos randomizados: 0 UNIMED: Diretriz da Federao das UNIMED do Paran: set-2003.

O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar a avaliao crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao paciente.
Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 2001
Grau de Recomendao Nvel de Evidncia Tratamento/ Preveno Etiologia Diagnstico Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Diagnsticos nvel 1 Critrio Diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos Coorte validada, com bom padro de referncia Critrio Diagnstico testado em um nico centro clnico
17

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) 1A de Ensaios Clnicos Controlados e Randomizados A 1B Ensaio Clnico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiana Estreito

1C

Resultados Teraputicos do tipo tudo ou nada Reviso Sistemtica (com

Sensibilidade e Especificidade prximas de 100% Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 2 Coorte Exploratria com bom padro de Referncia Critrio Diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados

2A

homogeneidade) de Estudos de Coorte Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

2B

Clnico Randomizado de Menor Qualidade) Observao de Resultados

2C

Teraputicos (outcomes research) Estudo Ecolgico Reviso Sistemtica (com Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 3B Seleo no consecutiva de casos, ou

3A

homogeneidade) de Estudos Caso-Controle

3B

Estudo Caso-Controle

padro de referncia aplicado de forma pouco consistente

Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padro de referncia pobre ou no independente

Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed IX Principais estudos encontrados 4.2 Resumo dos estudos encontrados PARTE 1 Tratamento versus conduta expectante em aneurismas

intracranianos no rotos. H poucos estudos que compararam os desfechos do tratamento versus observao em pacientes com aneurisma intracraniano no roto. Sero descritos estudos observacionais (coortes contemporneas e histricas), meta-anlises destes estudos e diretrizes nacionais que avaliaram separadamente o risco de ruptura de um aneurisma no roto durante o seguimento e o risco de morte ou incapacidade do subgrupo de pacientes submetidos a interveno (clipagem ou embolizao por micromolas).

Estudos Observacionais O estudo de Wiebers et al6 atualiza os dados da primeira publicao desta mesma coorte. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Trata-se de duas coortes. A primeira7 avaliou a histria natural dos aneurismas no rotos em pacientes que realizaram tratamento cirrgico ou endovascular e a segunda avaliou a histria natural no grupo de pacientes que no realizou interveno. Foram 4060 pacientes includos em 61 centros no perodo de 1991 a 1998. Destes, 2368 pacientes foram tratados com clipagem cirrgica ou terapia endovascular e 1692 pacientes no realizaram nenhuma interveno. Cada coorte dividiu os pacientes em 2 subgrupos diferentes. O Grupo 1 foi composto de pacientes que no tinham histria prvia de aneurisma roto e o Grupo 2 permitiu a incluso de pacientes que tiveram aneurisma roto no passado e que foram tratados com clipagem ou terapia endovascular, mas no ficaram com seqelas (Escala de Rankin modificada at 2). Os principais resultados sero mostrados abaixo: Coorte Interveno (clipagem ou terapia endovascular): n = 2368 pacientes o o Tempo mdio de seguimento: 3,8 anos. Morbimortalidade (morte ou incapacidade moderada ou maior) em um ano:12% no grupo 1 (240 dos 2000 pacientes avaliados) e 9,7% no grupo 2 (36 dos 368 pacientes avaliados). o Morte relacionada ao procedimento cirrgico (desfecho avaliado aps 1 ano de seguimento): 2,8% no grupo 1 e 0,6% no grupo 2. o O dimetro dos aneurismas no subgrupo clipagem cirrgica foi de 9,6 mm e no subgrupo terapia endovascular foi de 13,1 mm.

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed o o o o Coorte Observao: n = 1692 pacientes com 2686 aneurismas Tempo mdio de seguimento: 4,1 anos. 1077 pacientes pertenciam ao grupo 1 e 615 pacientes ao grupo 2. Desfechos principais: 11% dos pacientes apresentaram algum tipo de sintoma relacionado ao aneurisma em estudo (cefalia, paralisia do nervo craniano, etc) e 3% (51 pacientes) tiveram ruptura do aneurisma durante o perodo do estudo. o Grupo 1: Somente duas das 41 rupturas ocorreram em pacientes com aneurisma < 7mm de dimetro, entretanto, cinco rupturas ocorreram no subgrupo de pacientes com aneurismas entre 7-9mm de dimetro. o Grupo 2: Ocorreram 8 rupturas no subgrupo de pacientes com tamanho < 10mm de dimetro e 7 delas foram com aneurismas entre 2 6mm. o O risco global de ruptura no grupo 1 foi calculado em 0,1% por ano versus 0,5% por ano no grupo 2. o A mortalidade em 5 anos calculada com mtodo Kaplan-Meier foi de 12,7% (11,7-13,7). o o Dos 51 pacientes que tiveram HSA, 33 (65%) morreram. Fatores preditores de HSA: Tamanho e localizao do aneurisma, alm de histria de HSA prvia. A observao conjunta das duas coortes permitiu algumas consideraes importantes por parte dos autores: 1) a histria natural observada nos pacientes no submetidos a intervenes mostra que pacientes sem histria prvia de ruptura de aneurisma, assintomticos, e com aneurismas menores de 7mm de dimetro, apresentam incidncia de ruptura extremamente baixa (cerca de 0,1%/ano), sendo, portanto, difcil que alguma interveno seja capaz de melhorar ainda mais esta evoluo; 2) pacientes sem histria prvia de ruptura (do grupo 1) e aneurismas maiores de 7 mm e os pacientes com histria prvia de ruptura (do grupo 2) tiveram maior risco de ruptura em 5 anos, no entanto, estas taxas foram semelhantes e, algumas vezes, superadas pelos riscos associados a interveno cirrgica ou endovascular dos aneurismas, considerando leses de mesmo tamanho. Essa semelhana nos riscos do manejo conservador e cirrgico se explica pelo fato de que justamente os pacientes com maior risco de ruptura so tambm aqueles com maior risco de morbimortalidade associada s intervenes. Neste estudo, o grupo de pacientes com menor risco de ruptura e, portanto, potencialmente mais beneficiado pelo manejo conservador foi o constitudo por
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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed pacientes assintomticos, sem histria prvia de ruptura de outro aneurisma, aneurisma com dimetro mximo de 7 mm e localizado na circulao anterior.

Figura 2: Risco de ruptura em pacientes da coorte sem interveno sem HSA prvia.

Figura 3: Risco de ruptura em pacientes da coorte sem interveno com HSA prvia. Tabela 1. Incidncia cumulativa de ruptura de aneurismas no rotos em 5 anos conforme tamanho e localizao da leso < 7 mm Grupo 1 Artria Cartida (n = 210) 0 0 CA/CM (n = 1037) Circulao Posterior (n = 445) CA = artria comunicante anterior; CM = artria cerebral mdia; Circulao Posterior inclui = sistema vertebrobasilar arterial cerebral posterior e artria comunicante posterior. 2,5% 3,4% 14,5% 18,4% 50% Grupo 2 0 1,5% 7-12 mm 0 2,6% 12-24mm 3% 14,5% >25 mm 6,4% 40%

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed Reviso Sistemtica Wermer et al.8 realizaram uma reviso sistemtica, sendo includos: o 19 estudos publicados at 2006 e um total de 4705 pacientes com 6556 aneurismas; tempo mdio de seguimento de 5,6 anos (26.122 pacientes-ano). o o o 13 estudos histricos, 6 estudos contemporneos. Mdia de idade: 55,6 anos, sendo 70% sexo feminino. Os estudos foram classificados como tendo limitada qualidade metodolgica ou alta qualidade metodolgica. Apenas dois dos estudos foram considerados de alta qualidade metodolgica (estudos contemporneos, com perdas no seguimento menor do que 3%, e diagnstico comprovado de Hemorragia Subaracnide). o O risco global de ruptura em pacientes com aneurisma cerebral no tratado nos estudos com seguimento inferior a cinco anos foi de 1,2% (IC 95% 1,01,5), em estudos com seguimento entre 5 e 10 anos 0,6% (IC 95% 0,5-0,7%), e em estudos com seguimento mdio superior a 10 anos, 1,3% (IC 95% 0,91,8%). o Algumas caractersticas dos pacientes estiveram associadas estatisticamente com o aumento do risco de ruptura de aneurismas: idade maior do que 60 anos, sexo feminino, descendentes de Japoneses e Finlandeses. A associao entre tabagismo e ruptura no alcanou significncia estatstica. o Caractersticas do aneurisma relacionadas com aumentado risco de ruptura foram: aneurismas localizados na circulao posterior (artria basilar, artria vertebral e artria cerebral posterior), tamanho >5 mm e sintomas causados pelo aneurisma que no HSA (por exemplo: paralisia de nervo craniano). o No foi possvel, segundo os autores, realizar anlise multivariada para identificao de fatores de risco independentes de ruptura. PARTE 2 Tratamento de aneurismas intracranianos no rotos comparando clipagem cirrgica versus embolizao com micro-molas. Avaliaes de Tecnologia em Sade e Recomendaes Internacionais O NHS9, em 2005, publicou esta recomendao afirmando que a embolizao por micro-molas um procedimento eficaz em obliterar aneurismas no rotos e que sua segurana similar ao tratamento cirrgico. No entanto, a deciso de tratar aneurismas no rotos depender do seu tamanho e localizao, alm da expectativa de vida do paciente e suas comorbidades. Esta diretriz recomenda que o procedimento deve ser realizado apenas em centros que tenham experincia em
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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed tratamento endovascular de aneurismas intracranianos. A avaliao baseou-se em estudos observacionais: o maior mostrou mortalidade e morbidade global associada terapia endovascular de 9% (41/451) aps um ano do procedimento, comparado com 12% (233/1917) nos pacientes que realizaram clipagem cirrgica. Resultados similares foram vistos em estudos observacionais menores comparando as duas tcnicas. O International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms mostrou que os pacientes submetidos terapia endovacular tiveram obliterao completa do aneurisma em 55% (207/379), incompleta em 24% (91/379), sem sucesso em 18% (67/379) dos casos. As principais complicaes durante o procedimento foram ruptura do aneurisma ou ocluso tromboemblica. Em estudos observacionais, hemorragia perioperatria ocorreu em 2% e infarto cerebral em 6% dos pacientes que realizaram reparo do aneurisma com colocao de micro-molas. Um estudo retrospectivo com 62 pacientes mostrou alguma complicao relacionada terapia endovascular em 23% (14/62) dos pacientes. Em 5 pacientes houve reduo da capacidade funcional e 9 tiveram internao hospitalar prolongada por complicaes menores (no citadas). Houve ruptura do aneurisma em 4 dos 62 pacientes e neuropatia cranial em 7 dos 62 pacientes. Os autores concluem a recomendao afirmando que o procedimento bem tolerado comparado com o tratamento cirrgico, mas ainda no h dados na literatura que mostrem a eficcia e segurana em longo prazo (alm de 12 anos).

Na recomendao revisada em janeiro de 2006 pelo Ontario Health Technology Advisory Committee10 os autores concluem que: o No h ensaios clnicos randomizados comparando modalidades teraputicas (clipagem, terapia endovascular, observao) em pacientes com aneurismas intracranianos saculares no rotos. o Mortalidade hospitalar: 1,7 a 6,5% no grupo com embolizao por micro-molas e 2,1 a 3,5% no grupo que realizou clipagem cirrgica. o Mortalidade global aps 1 ano de seguimento: 3,1 % no grupo de embolizaco por micro-molas versus 2,3% no grupo de clipagem cirrgica. A morbidade em 1 ano foi de 6,4% no grupo da terapia por micro-molas versus 9,8% no grupo da clipagem cirrgica. Os revisores salientam que estas diferenas no foram estatisticamente significativas. o A terapia endovascular com micro-molas associada ao tempo de permanncia hospitalar mais curto quando comparado clipagem cirrgica. o A embolizao com micromolas parece menos efetiva em alcanar a ocluso completa dos aneurismas, mas a eficcia de ocluir parcialmente o aneurisma ainda precisa ser estabelecida.
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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed o A durabilidade e a custo-efetividade do procedimento no esto estabelecidas. Estudos Observacionais Neste estudo Barker et al.11 analisaram retrospectivamente registros de pacientes com aneurisma no roto. Foram 421 pacientes tratados com embolizao e 3498 pacientes tratados com clipagem cirrgica no perodo de 1996 a 2000. Pacientes que realizaram terapia endovascular tiveram uma significativa vantagem sobre o grupo da clipagem cirrgica em relao a um menor tempo de hospitalizao (2 vs. 5 dias p <0,001) e complicaes neurolgicas incluindo infarto ou hemorragia (5 vs. 7,8%; OR=2, IC 95% 1,3-3,2; p = 0,002). No estudo de Johston et al.12 foram comparados, retrospectivamente, o tratamento cirrgico (n = 1699) com tratamento endovascular (n = 307) de aneurismas intracranianos no rotos, na Califrnia, no perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 2000. Os resultados mostraram que, quando comparado com clipagem cirrgica, a terapia endovascular foi associada com significativa diminuio do risco de eventos adversos (9,7 vs. 25,4%), menores taxas de mortalidade intra-hospitalar (0,5 vs. 3,5%), tempo de hospitalizao mais curto (7 vs. 11 dias) e custo hospitalar menor. Obs: Os resultados da coorte conduzida por Wiebers et at6 relativos histria natural dos aneurismas intracranianos j foram previamente descritos. Nesta parte sero abordados apenas os resultados comparativos entre cirurgia aberta e tratamento endovascular. Entre os 4060 pacientes includos em 61 centros no perodo de 1991 a 1998, 1917 foram tratados com clipagem cirrgica e 451 foram tratados com terapia endovascular. Os principais resultados so os que seguem: o o 90% dos aneurismas estavam localizados na circulao anterior. A coorte do tratamento endovascular (n = 451) foi significativamente mais velha (mdia de idade 53,7 vs. 51,5 anos; p <0,0001) e com maior percentagem de aneurismas maiores de 12 mm de dimetro (41,7% vs. 21,6% p <0,0001). Alm disso, havia mais aneurismas localizados na circulao posterior (23,8% vs. 9,3% p < 0.0001) quando comparado com a coorte da clipagem cirrgica. o A morbimortalidade em 1 ano nos pacientes que realizaram clipagem do aneurisma foi de 12,6% no grupo sem histria prvia de ruptura (grupo 1) e de 10,1% nos pacientes com histria prvia de ruptura (grupo 2).

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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed o A morbimortalidade em 1 ano nos pacientes do grupo da terapia endovascular foi de 9,1% no grupo 1 e 9,5% nos pacientes do grupo 2. o o O desfecho foi avaliado usando a escala de Rankin Modificada (ver anexo I). Pacientes com idade > 65 anos tiveram pior desfecho cirrgico. A partir dos resultados, os autores fazem algumas consideraes: o Embora o tratamento endovascular possa ser associado a menor risco imediato, os desfechos a longo prazo ainda no so conhecidos. o As caractersticas dos pacientes da coorte endovascular diferiram muito daquelas do grupo que realizou clipagem cirrgica. Por este motivo, uma comparao direta das taxas de morbidade e mortalidade entre os grupos no possvel.

A coorte retrospectiva, conduzida por Higashida et al.13avaliaram a efetividade do tratamento de aneurismas no rotos comparando clipagem cirrgica versus embolizao com micro-molas. o Os dados foram coletados em 429 hospitais dos Estados Unidos. Foram 2535 pacientes tratados com clipagem cirrgica ou terapia endovascular. o Resultados: O tratamento endovascular foi associado com menor taxa de eventos adversos (6,6 vs. 13,2%), menor mortalidade (0,9 vs. 2,5%), menor tempo de hospitalizao (4,5 vs. 7,4 dias) e menor custo hospitalar (US$42.044 vs. US$47.567) quando comparado com o tratamento neurocirrgico. Todas as diferenas alcanaram significncia estatstica (p <0,05).

Observao dos revisores: Estudo baseado em registros administrativos norteamericano, tornando inadequada uma comparao direta entre estes resultados e os do nosso meio. XI Discusso a) Tratamento endovascular ou cirrgico vs. manejo conservador Desfechos Primordiais e Secundrios: no h evidncias slidas que demonstrem benefcio de intervenes teraputicas sobre a morbimortalidade de pacientes com aneurismas no rotos. b) Tratamento endovascular vs. cirurgia aberta com clipagem:

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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed Desfechos Primordiais: sem evidncia de diferena em morbimortalidade em curto e mdio prazo entre os mtodos. Efeitos sobre morbimortalidade (eficcia e segurana) em longo prazo no ento estabelecidos. Desfechos Secundrios: menor tempo de hospitalizao aps tratamento endovascular. XII - Avaliao de custo No existem dados de custo-efetividade para o tratamento desta patologia no Brasil. Dois estudos internacionais sero descritos a seguir: O estudo de Johnston et al.14 custo efetividade mostrou que para indivduos assintomticos com aneurisma no roto <10 mm, ambos os procedimentos tem um custo maior com ganho de sobrevida ajustado para qualidade (QALY) menor em relao ao manejo conservador. Para aneurismas maiores do que 10 mm, o tratamento invasivo seria custo-efetivo se associado a casos com sintomas compressivos ou ruptura. Custo por QALY adicional de US$11.00038.000 para cirurgia e US$5.00042.000 para tratamento endovascular. Neste estudo seria considerado sintomticos. Outro estudo americano de Takao15 mostrou que para indivduos com 50 anos, em media, o tratamento mais custo-efetivo para aneurismas <7mm era o manejo conservador. Terapia endovascular seria a prxima estratgia para aneurismas entre 7-24mm, enquanto que, para aneurismas >25mm, a cirurgia seria a melhor opo. custo-efetivo somente interveno em aneurismas grandes e

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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed XIII. Recomendao final:

1) Indivduos assintomticos, com aneurismas intracranianos <7mm de dimetro e sem histria prvia de ruptura de aneurisma intracraniano apresentam incidncia de ruptura muito baixa (0,1%/ano), no havendo evidncias que suportem o manejo intervencionista (cirrgico ou endovascular) nestes casos. (Recomendao de Grau B)

2) Indivduos sintomticos, com aneurismas 7mm de dimetro ou com histria prvia de ruptura, apresentam risco de nova ruptura e, conseqente, morbimortalidade semelhante quela causada pelos procedimentos

teraputicos. Nestes casos, a deciso pelo manejo conservador ou pela interveno deve levar em conta o desejo do paciente, os resultados do tratamento no local onde o paciente ser tratado e fatores adicionais associados a maior ou menor risco de ruptura. Entre os fatores associados a maior risco esto: idade maior de 60 anos, sexo feminino, descendentes de Japoneses ou Finlandeses, localizao na circulao posterior (artria basilar, artria vertebral e artria cerebral posterior). Mesmo considerando estes aspectos, no h evidncias que permitam definir de forma inequvoca a melhor conduta nestes pacientes. (Recomendao de grau B)

3) Nos casos de aneurismas intracranianos no rotos para os quais se opta pelo manejo intervencionista (cirurgia aberta com clipagem ou endovascular com micromolas), as evidncias no demonstram nitidamente superioridade de um mtodo sobre o outro. Alguns estudos sugerem menor morbimortalidade em curto e mdio prazo com o tratamento endovascular em relao ao tratamento cirrgico, especialmente em pacientes com risco cirrgico elevado. Entretanto, a necessidade de reinterveno parece ser maior com tratamento endovascular e a eficcia e segurana ao longo prazo com este mtodo no esto estabelecidos. (Recomendao de Grau C)

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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

Comentrio final dos revisores A controvrsia sobre o melhor manejo para pacientes com aneurisma no roto pode ser avaliada pela necessidade de ensaios clnicos randomizados citada em diversas revises sobre o tema. Neste sentido, o governo do Canad est patrocinando um estudo, que prev avaliar 2000 pacientes nesta condio (aneurisma no roto entre 3 e 25mm) e comparar duas estratgias tratamento conservador versus endovascular. O estudo comeou a recrutar pacientes em 2006 e tem previso de acompanhamento por 10 anos.

Referncias

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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

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