Plan de ingrijire Spondilita Anchilozanta

I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
Nume : M. Prenume: R. Vrsta: 28 ani (Data naterii: 18.12.1984) Sex: M. Starea civil: Cstorit Nr. Copii : 1 Religia: Ortodox Ocupatia: Inginer software Nationalitate: Romn Limba vorbit: Romn Domiciliul: Localitatea: Galati Locuieste : impreuna cu sotia si copilul. Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soia este contabila, are un copil.

~ Pagina 1 ~

B. Antecedente Medicale
Evenimente biologice legate de sntate: Bolile copilariei: Rubeola Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului. Traumatisme: Nu a avut. Boli anterioare: apendicita acuta. Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie. Intervenii chirurgicale: apendicectomie Elemente fizice i reacionale: Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv Alergii: nu este alergic la nimic Deficiene senzoriale: nu prezint

Date variabile legate de starea fizic: Temperatura: 37 C Puls: 90 pulsaii/minut T.A: 130/85 mmHg Respiraia: fiziologic Eliminare: miciuni i scaune normale Greutate: 85 Kg Inaltimea: 1.82 m Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau

afectiuni mentale ale membrilor familiei.

~ Pagina 2 ~

D. Mod de viata si obisnuinte:

Hobby: grafica pe calculator. Alimentaia: Diversificat Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 igri pe zi, alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la nivelul membrului inferior, pana la genunchi. Rigiditate. Oboseala rapida. Reducerea semnificativa a mobilitatii. Impotenta functionala. Somn perturbat de durere

F. Mediul ambiental:
Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului. Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderat Stres: usor stresat Comfort: discomfort cauzat de boala. Stare depresiv: nu prezint Stare de constien: pacientul este constient si are o orientare buna. Capaciate de comunicare: este comunicativ.

~ Pagina 3 ~

II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru consult si examene amanuntite.

MOTIVELE INTERNRII ACTUALE Stare general alterat Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului Impoten funcional Rigiditate Oboseala rapida Somn perturbat de durere

Definiie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la barbati decat la femei. Etiologie: multifactorial: - factori ce determin predispoziia general pentru boal: factori genetici: gena HLA-B27 factori de mediu: infecia enteral cu Klebsiella. Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei densitatea osoas, ~ Pagina 4 ~

- factori locali: solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacrococcigiana si coxo-femurala) modificri secundare ale cartilajului articular. procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE Pacientul n vrst de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezinta cu urmtoarele manifestri de dependen: Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata la nivelul membrului inferior, pana la genunchi. T.A.: 130/85 mmHg Puls: 90 pulsaii/minut Temperatura: 37 C Respiraia: fiziologic, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere articular: o intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai puin); o meteorodependen (durerea are o intensitate mai mare la temperaturi scazute) o ameliorat dupa efort mediu(exist ns bolnavi cu dureri chiar i n repaus); o poate iradia la nivelul unei alte articulaii; o nu depete 5-30 minute. o reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive); impoten funcional. ~ Pagina 5 ~

EXAMEN CLINIC: sensibilitatea articulaiilor sacroiliace: o ndeprtarea/apropierea crestelor iliace; o exercitarea unei presiuni asupra lor; o hiperextensia oldului. sensibilitate la percuia apofizelor spinoase; contractura muchilor paravertebrali; limitarea flexiei laterale a coloanei lombare; tergerea lordozei lombare; - fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana vertebral devine rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar, protecia anterioar a coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n flexie. EXPLORRI PARACLINICE: hemoleucograma: o anemie normocrom, normocitar. sindrom inflamator: o creterea VSH, o creterea fibrinogenului, o creterea proteinei C reactive, o creterea 2 globulinelor. anomalii imunologice: o creterea IgA, o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi). examen radiologic: o articulaii sacroiliace (sacroileita): o grad 0: aspect normal; o grad I: aspect nceoat al articulaiei; o grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante ale articulaiei); ~ Pagina 6 ~

o grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular (margine de timbru potal); o grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului articular. coloan vertebral: o aspect ptrat al vertebrelor (profil), o rectitudinea coloanei lombare, o tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz osoas a articulaiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor interspinoase). o eroziuni la nivelul simfizei pubiene; articulaii periferice: o ngustarea spaiului articular, o anchiloz osoas (tardiv). DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv: criterii clinice: o durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus; o limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal; o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate. criterii radiologice: o sacroileit bilateral, gradul II-IV, Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic), asociat cu cel puin un criteriu clinic. Evoluie, prognostic: rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr -un interval scurt de timp; prognostic dependent de: o vrsta debutului, ~ Pagina 7 ~

o o o o

prezena manifestrilor extraarticulare, prezena oligoartritei, prezena afectrii articulaiei coxofemurale, prezena dactilitei.

Complicaii: amiloidoz renal, tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular complet), insuficien cardiac, infecii respiratorii, insuficien respiratorie, fracturi ale coloanei rigidizate.

Aprecierea problemelor de dependen si independen

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie bolnavul are o respiraie usor tahipneica, 20 respiraii/min., fr raluri, cu torace normal, frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulatia periferica (cazul membrului inferior) este afectata. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare si rigiditatii. Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de durere. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si resimte durere la miscare. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint tegumente normal colorate, fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun . Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere manifestat prin agitaie. Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie adecvat, stare de hidratare buna. ~ Pagina 8 ~

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

9.

10.

11.

12. 13. 14.

Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali. Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios. Nevoia de a se recreea bolnavul isi petrece timpul n mod plcut. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie i fa de societate. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea desntate i ngrijind-o.

~ Pagina 9 ~

NEVOI
1. de a respira i de a avea o bun circulaie 2. de a se mica i de a menine o postur corect 3. de a dormi i de a se odihni 4. de a se mbrca i dezbrca 5. de a-si menine temperatura corpului n limite normale 6. de a fi curat, ngrijit i a proteja mucoasele i tegumentele curate 7. de a evita pericolele

SURSE DE DIFICULTATE
- anxietate -stress -irigare defectuoasa - constrngeri fizice - durere

MANIFESTARI DE DEPENDENTA
- usoara tahipnee -frecventa, ritm si amplititudine usor marite - grad de mobilitate scazut, incapacitate de a misca normal - oboseal, nelinite - dificultatea n a dormi - trezire frecvent - agitaie - dificultate n a se mbrca i dezbrca

DIAGNOSTIC DE NURSING
- potenial dificultatea de a respira -circulatie periferica afectata -imobilitate -rigiditate -dureri articulare

- evenimente care perturba somnul - incomoditate -constrngeri fizice - imobilitate i durere - alterarea circuliei periferice - scderea temperaturii sub limitele normale

- epuizare - insomnie -stngcie

- extremiti inferioare reci

- hipotermie

-constrngeri fizice - imobilitate - durere

- isi acorda cu greutate ingrijiri de igiena membrului superior - agitaie - nelinite - insomnie - iritabilitate - temeri

- dificultate n a-i acorda ngrijiri de igien membrului inferior - anxietate - durere - fric, team

- durere in zona lombara si la nivelul coapsei - neacceptarea bolii - constrngeri fizice - autocontrol deficitar

PLAN DE INGRIJIRI ~ Pagina 10 ~

INTEREVNII INTERVENII EVALUARE AUTONOME DELGATE Durere in zona S calmez Supraveghez Administrarea Dup o perioada lombara si la durerea n ct funciile vitale. calmantelor scurta de timp nivelul mai scurt timp Creez condiii de prescrise de medic. scade durerea. membrului posibil. microclimat. Administrarea inferior. Asigur o poziie antiinflamatoarelor ct mai prescrise. comod pacientului. Inspectez sediul i carcterul durerii. Ii explic necesitatea Pacientul Stare de S-i asigur toate urmarii sedintelor de Supravegherea colaboreaz. imobilitate ngrijirile fizioterapie sedintelor de fizio Trateaza cu partiala impus necesare. pentru a nu se si kinetoterapie seriozitate de afectiune. agrava boala. indicate de medicul sedintele de fizio si Servesc pacienta specialist. kinetoterapie. la pat cu cele necesare att pentru alimentaie ct i pentru eliminare (daca este nevoie). Investighez capaciatatea de mobilizare. Efectuez toaleta membrului inferior. Previn imobilitatea. PROBLEMA OBIECTIVE Rigiditate Sa urmaresc evolutia pacientului, ca acesta sa prezinte o mobilitate cat mai apropiata de normal.

Efectuarea termoterapiei si a masajului.

Pacientul isi recapata mobilitatea.

~ Pagina 11 ~

Insomnie

S creez Aerisesc salonul i port condiii optime discuii cu pacientul. de odihn i M interesez de somn. programul de somn. i explic necesitatea odihnei pentru organism.

Administrarea somniferelor.

Prezint perioade de somn linitit.

Dificultate de a se alimenta.

S fie Urmaresc alimentatia Regim preferabil Curba ponderal alimentat pacientului. hiposodat, bogat in se menine. corespunztor. Investighez obiceiurile fier si proteine. Aport caloric i cunotinele despre o Administrare de calitativ alimentaie corect. suplimente corespunztor. nltur alimentaia nutritive (vit. A, B, ce predispune la C, D). constipaie. Il educ s evite mesele copioase. i asigur un aport de minim 2 L lichide. Pstrarea curbei ponderale. Este curat i ngrijit.

Dificultate de aS-i asigur Efectuez toaleta parial i menine igiena corporal. pe regiuni. tegumentele i asigur lenjerie curate. de pat i corp curate. Insuficienta Informez Informez pacientul cunoatere a pacientul despre despre cauzele si factorii bolii starea sa actual. favorizani ai bolii. i solicit ajutorul n toate interveniile pe care le fac. Evaluez compliana la diferite manevre.

Pacientul nelege i pune mtrbri n legtur cu starea sa actual.

~ Pagina 12 ~

EVALUARE FINAL Dup perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a pacientul M.R. este externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun. Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare. Este instruit n privina : o o o o o respectrii regimului alimentar continuarea tratamentului prescris de medic revenirea la control periodic continuarea sedintelor de fizioterapie familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului

~ Pagina 13 ~