FORMULARIO 005

ACT A DE DENUNCIA VERBAL

Divisin ........................ N de caso .. Investigador asignado ....................
Lugar .................... Fecha ................ Hora ....................
I. DAT OS DEL DENUNCIANTE
Nombres y Apellidos: .......................................... ..
Fecha de Nacimiento: .................... Estado Civil: ................ Sexo F
M
CI
-RUN -PAS N ................. Natural de ........... Nacionalidad ........
Domicilio: Calle/Av ........................ Profesin/Ocupacin .................
Lugar de trabajo:....................... Direccin del trabajo: Calle/Av .....................
Telfono del lugar de trabajo ............................................
A solicitud del denunciante se mantendr en reserva esta informacin (Art. 285 CPP)
CROQUIS DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL LUGAR DE TRABAJO

II. DATOS DEL HECHO

Fecha: Lugar: ..........................................
Hora aproximada: ..................... Naturaleza: ...................
Relacin circunstanciada: .............................................................................................................................................

III. I DENTI FICACIN DEL IMPUTADO O IMPUTADOS

Nombres y Apellidos: .......................................... ..
Fecha de Nacimiento: .................... Estado Civil: ................ Sexo F
M
CI
-RUN -PAS N ................. Natural de ........... Nacionalidad ........
Domicilio: Calle/Av ........................ Profesin/Ocupacin .................
Lugar de trabajo:....................... Direccin del trabajo: Calle/Av .....................
Telfono del lugar de trabajo ............................................
CROQUIS DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL LUGAR DE TRABAJO

Nombres y Apellidos: .......................................... ..

Fecha de Nacimiento: .................... Estado Civil: ................ Sexo F
M
CI
-RUN -PAS N ................. Natural de ........... Nacionalidad ........
Domicilio: Calle/Av ........................ Profesin/Ocupacin .................
Lugar de trabajo:....................... Direccin del trabajo: Calle/Av .....................
Telfono del lugar de trabajo ............................................
CROQUIS DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL LUGAR DE TRABAJO

IV
V . IDE NTIFIC ACIN DE L A ( S) V CTIM A (S )
Nombres y Apellidos: .......................................... ..
Fecha de Nacimiento: .................... Estado Civil: ................ Sexo F
M
CI
-RUN -PAS N ................. Natural de ........... Nacionalidad ........
Domicilio: Calle/Av ........................ Profesin/Ocupacin .................
Lugar de trabajo:....................... Direccin del trabajo: Calle/Av .....................
Telfono del lugar de trabajo ............................................
CROQUIS DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL LUGAR DE TRABAJO

Nombres y Apellidos: .......................................... ..

Fecha de Nacimiento: .................... Estado Civil: ................ Sexo F
M
CI
-RUN -PAS N ................. Natural de ........... Nacionalidad ........
Domicilio: Calle/Av ........................ Profesin/Ocupacin .................
Lugar de trabajo:....................... Direccin del trabajo: Calle/Av .....................
Telfono del lugar de trabajo ............................................
CROQUIS DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL LUGAR DE TRABAJO

V. I DENTI FICACIN DE LOS TEST IGOS

Nombres y Apellidos: .......................................... ..
Fecha de Nacimiento: .................... Estado Civil: ................ Sexo F
M
CI
-RUN -PAS N ................. Natural de ........... Nacionalidad ........
Domicilio: Calle/Av ........................ Profesin/Ocupacin .................
Lugar de trabajo:....................... Direccin del trabajo: Calle/Av .....................
Telfono del lugar de trabajo ............................................
CROQUIS DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL LUGAR DE TRABAJO

Nombres y Apellidos: .......................................... ..

Fecha de Nacimiento: .................... Estado Civil: ................ Sexo F
M
CI
-RUN -PAS N ................. Natural de ........... Nacionalidad ........
Domicilio: Calle/Av ........................ Profesin/Ocupacin .................
Lugar de trabajo:....................... Direccin del trabajo: Calle/Av .....................
Telfono del lugar de trabajo ............................................
CROQUIS DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL LUGAR DE TRABAJO

VI. PRUEBA DOCUMENTAL O INDI CACI N DEL LUG AR DONDE SE ENCUENTRA

....

...
VII. RELACI N CON LA VCTIMA Y EL IMPUTA DO

...
Firma funcionario interviniente

Firma denunciante