1

SULIT Borang KPKK 11)Pin.2/01

Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia

Jabatan Perdana Menteri
BORANG SOALAN KESELAMATAN
UNIT TAPISAN KESELAMATAN

KETERANGAN DIRI
( Untuk dipenuhkan dalam tiga (3) salinan )

1. Jawatan sekarang/pekerjaan yang diminta :

di dalam Kementerian/Jabatan :

2. Nama Penuh (Huruf Besar) :

3. Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) :

4. Lain-lain nama : (Perempuan yang sudah kahwin, tulis nama asal) -Tiada-

Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) :

5. (a) No Kad Pengenalan Baru / Lama :

6. Jantina :

7. Tarikh Lahir : 8. Tempat Lahir :

9. Kerakyatan Sekarang : Malaysia No. Sijil :

10. Alamat Penuh Tempat Tinggal Sekarang :

SULIT
 2

11. Alamat-alamat tempat tinggal dalam masa 10 tahun yang lepas.

Alamat Dari Hingga

 3

12. Nama dan alamat bapa :

13. Nama dan alamat suami/isteri

Tarikh : (Tandatangan)

Tindakan Selepas Mengisi Borang ini:

Apabila tuan/puan telah selesai mengisi Borang ini, bacalah dengan cermat, periksa jawapan
tuan/puan dan hantar borang ini dengan segera kepada :

Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia,

Jabatan Perdana Menteri,
Aras 1& 2, Blok B7,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62502 Wilayah Persekutuan Putrajaya

SULIT