Artculo de Revisin

Monitorizacin electrnica fetal y medicina basada en las evidencias. Actualizacin.

Electronic fetal monitoring and evidence-based medicine update
Fecha de recibo: Marzo 24 de 2009 Fecha de aceptacin: Mayo 30 de 2009

DAHIANA MARcELA GALLO*

Resumen
El objetivo de la vigilancia electrnica fetal anteparto (uno de cuyos pilares es la cardiotocografa) es el de poder evaluar el bienestar fetal para reducir el riesgo de muerte perinatal y lesiones neurolgicas. La VFA ha sido aceptada como mtodo primario de monitorizacin fetal prenatal, descrita desde 1982.1 La monitorizacin fetal intraparto se inici en 1833, cuando el mdico Evory Kennedy public su monografa referente a la auscultacin cardiaca fetal, para convencer a sus colegas sobre su importancia en pacientes sin trabajo de parto.1 La monitora fetal electrnica ha revolucionado la comprensin de la funcin cardiovascular del feto durante el trabajo de parto. Aunque es una tcnica sensible para la deteccin de hipoxia, no es especfica para el diagnstico de acidosis fetal.2 Uno de los principales problemas de la cardiotocografa como prueba inicial en la evaluacin del bienestar fetal ante e intraparto es

* MD. Residente de Ginecologa y Obstetricia Universidad Libre Seccional Cali. Grupo Interinstitucional de Ginecologa y Obstetricia (GIGyO, Colciencias) damargago@hotmail.com

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la interpretacin de los diferentes patrones de la frecuencia cardaca fetal, sujeta principalmente al entrenamiento y a la experiencia del mdico sobre el tema. En esta revisin se presentan las consideraciones fisiolgicas de la prueba, guas clnicas para su interpretacin y resultados basados en las evidencias.3 Los test originales de evaluacin de la frecuencia cardaca fetal, PNE (prueba de no estrs) y PTC (prueba de tolerancia a las contracciones uterinas) se basaron en observaciones fisiolgicas durante la monitora fetal electrnica.

PALABRAS CLAVE
Cardiotocografa, frecuencia cardiaca fetal

KEYWORDS
Cardiotocography, heart rate fetal

SUMMARY
The goal of antepartum fetal surveillance and therefore is to determine fetal monitoring fetal well-being to reduce the risk of fetal death and neurological damage. This has been accepted as the primary me thod of antenatal fetal moni toring, described since 1982.1 Intrapartum fetal monitoring began in 1833 when the doctor Evory Kennedy published his monograph on the fetal cardiac auscultation to convince his

colleagues about the importance of fetal monitoring in patients without parto.1 work Electronic fetal monitoring has revolutionized the understanding of fetal cardiovascular function during labor, although a sensitive technique for the detection of hypoxia is not specific for the diagnosis of acidosis fetal.2 One of the main problems as the initial test cardiotocography in assessing fetal well before delivery and intrapartum is the interpretation of different patterns of fetal heart rate, mainly under the training and experience of the doctor on the subject. In this review, physiological considerations of evidence, clinical guidelines for interpretation and results based on evidencias.3 The original test for assessment of fetal heart rate PNE (nonstress test) and PTC (test of tolerance to uterine contractions) were based on physiological observations during electronic fetal monitoring.

INTRODUCCIN Definiciones, interpretacin y guas clnicas de la monitora fetal basadas en evidencias

En 1977, el National Institute of Child Health and Human Development public unas guas clnicas para la interpretacin de los trazados de la monitora fetal electrnica, lo cual ha sido un
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paso importante para tratar de resolver el problema de la falta de estandarizacin del mtodo en sus inicios como prueba para establecer bienestar fetal.4 En el 2008, el National Institute of Child Health and Human Development, the American College of Obstetricians and Gynecologists, and the Society for Maternal-Fetal Medicine revisaron la nomenclatura, interpretacin y recomendaciones sobre la monitora fetal electronica.5

desaceleraciones y patrones de la frecuencia cardaca fetal.5

Contracciones uterinas
Nmero de contracciones presentes en diez minutos. Se deben tener en cuenta factores como duracin, intensidad y tiempo de relajacin entre contracciones. Hay diferentes trminos a utilizar cuando se refiere a las contracciones uterinas: Normal: 5 contracciones en diez minutos en un perodo de treinta minutos. Taquisistolia: > 5 contraccio nes en diez minutos en un perodo de treinta minutos, ya sean espontneas o inducidas.

DEFINICIONES
Los patrones de la frecuencia cardaca fetal son categorizados como lnea basal, cambios peridicos (asociados a contracciones uterinas) o episdicos (no asociados con contracciones). Los patrones peridicos se subdividen en: inicio abrupto o gradual.5 La variabilidad se define como el cambio de la amplitud de los complejos latido a latido y no se hace distincin entre variabilidad a corto y largo plazo.5 Los patrones de frecuencia cardaca fetal dependen de la edad gestacional y las condiciones fisiolgicas.5 Para la descripcin de monitora fetal electrnica se requiere una valoracin cualitativa y cuantitativa de las contracciones uterinas, frecuencia cardiaca fetal, variabilidad, aceleraciones,
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Frecuencia cardaca fetal

La frecuencia cardaca fetal basal se establece como el nivel promedio con exclusin de aceleraciones y desaceleraciones en un perodo de diez minutos. Se consideran los siguientes parmetros.6 Frecuencia cardiaca fetal basal: 110-160 latidos por minuto Bradicardia: < 110 latidos por minuto Taquicardia: > 160 latidos por minuto

Los patrones de la frecuencia cardaca fetal son categorizados como lnea basal, cambios peridicos (asociados a contracciones uterinas) o episdicos (no asociados con contracciones).

Variabilidad
Se define como las fluctuaciones de la frecuencia cardaca fetal sobre la lnea de base,
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generalmente son irregulares en frecuencia y amplitud. Se clasifica en:6 Ausente: el rango de amplitud es indetectable Mnima: amplitud 5 latidos por minuto Moderada: amplitud de 6-25 latidos por minuto Marcada: amplitud > 25 latidos por minuto

Aceleraciones

Son ascensos de la frecuencia cardiaca fetal por encima de la lnea de base 15 latidos por minuto con una duracin 15 segundos. Pueden ser abruptas o prolongadas Abrupta: Cuando el tiempo desde el inicio de la aceleracin hasta el pico es < 30 segundos Prolongada: Cuando el tiempo de la aceleracin es 2 minutos pero <10 minutos Si la aceleracin tiene una duracin mayor de diez minutos se considera un cambio en la frecuencia cardiaca fetal basal. En los fetos < 32 semanas de gestacin se considera aceleracin cuando hay un incremento 10 latidos por minuto con una duracin 10 segundos.6

Tempranas: Son cadas uniformes de la frecuencia cardaca fetal, antes y durante la contraccin, con retorno rpido a la lnea de base. Tardas: Los descensos de la frecuencia cardiaca fetal se inician con el nadir de la contraccin y terminan despus de ella; son generalmente graduales y simtricos. Variables: Las cadas de la frecuencia cardaca fetal usualmente son abruptas y tienen

Se define como las fluctuaciones de la frecuencia cardaca fetal sobre la lnea de base, generalmente son irregulares en frecuencia y amplitud.

Tabla I. Categorizacin de la monitora fetal Categora I Frecuencia cardaca fetal basal 110 -160 latidos por minuto Variabilidad moderada Ausencia de desaceleraciones variables y tardas Ausencia o presencia de desaceleraciones tempranas Presencia o ausencia de aceleraciones Categora II Lnea Base Bradicardia acompaada de variabilidad Taquicardia Variabilidad Variabilidad ausente, mnima y saltatoria Aceleraciones Ausencia de aceleraciones inducidas despus de estimulacin fetal Desaceleraciones peridicas o episdicas Desaceleraciones variables recurrentes, acompaadas de variabilidad mnima o moderada Desaceleraciones prolongadas 2 minutos pero < 10 minutos Desaceleraciones tardas recurrentes con variabilidad moderada Desaceleraciones variables con otras caractersticas, las cuales tienen retorno lento a la lnea de base Categora III Variabilidad ausente y cualquiera de las siguientes: Desaceleraciones tardas recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrn sinusoidal

Desaceleraciones
Son cadas de la frecuencia cardiaca fetal (relacionadas con las contracciones uterinas), de quince latidos por minuto, con una duracin 15 segundos por debajo de la lnea de base. relacin variable con la contraccin. Las desaceleraciones son recurrentes si ocurren con 50% de las contracciones uterinas en un perodo de veinte minutos e
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intermitentes si ocurren con < 50% de las contracciones.

Patrones de categorizacin de la monitora fetal

Se debe categorizar la monitora fetal dentro de un patrn tranquilizador y no tranqui lizador. Cuando hablamos de patrn tranquilizador se refiere a una frecuencia cardaca fetal basal entre 110-160 latidos por minuto, variabilidad 5 latidos, presencia de aceleraciones y ausencia de desaceleraciones. Esto nos indica que no hay acidemia fetal.1 El patrn no tranquilizador se refiere a la presencia de bradicardia o taquicardia, variabilidad < a 5 latidos por un tiempo 40 minutos pero < 90 minutos y la presencia de desaceleraciones tardas o variables atpicas lo que constituye un predictor de acidemia fetal. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa en el estableci en 2009 tres categoras para clasificar la monitora fetal (Tabla I): Categora I considerada como normal, categora II como indeterminada y la categora III como anormal.6

Patrn sinusoidal
Es una oscilacin regular de la lnea de base por un largo perodo. Este patrn lento y ondulante, permanece al menos diez minutos, tiene un relativo perodo de tres a cinco ciclos por minuto y una amplitud de cinco a quince latidos por minuto por encima y por debajo de la lnea de base. La variabilidad est ausente.5

F ig 2. Inducci n del tr abaj o de par to Figura 2. Induccin del trabajo de g 1. Cesr ea electiva Figura 1. Cesrea electiva parto OR 1.0 9 IC 0.85 1.40 OR 1.0 1 IC 95% 0.68 1.50 OR 1.09 IC 0.85-1.40

OR 1.01 IC 95% 0.68 1.50

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3. Pacientes que r equir ier on admisin F ig 4. Pacientes que r equir ier on permanecer hospitalizadas Figura 3. Pacientes que requirieron Figura 4. Pacientes que requirieron admisin permanecer hospitalizados OR 0.3 7 IC 0.17 0.83 OR 0.4 3 IC 0.21 0.89 OR 0.37 IC 0.17-0.83 OR 0.43 IC 0.21-0.89

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F ig 5. A dmisin neonatal Figura 5. Admisin neonatal OR 2.6 5 IC 0.99 7.12

Discusin desde el punto de vista evidencial

La utilizacin de la cardiotocografa continuar siendo un mtodo de evaluacin del bienestar fetal y es poco probable que disminuya su utilizacin por varias razones: 1. Los mtodos de vigilancia fetal dan una sensaSALUD LIBRE
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OR 2.65 IC 0.99-7.12

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cin de seguridad a los pacientes y a los familiares.7 2. Objetiviza parmetros de salud fetal 3. Son utilizados desde el punto de vista mdico-legal como prueba de un adecuado control prenatal y vigilancia del trabajo de parto. Cardiotocografa: En un metanlisis realizado por el grupo Cochrane donde incluyeron ensayos clnicos aleatorizados con un total de 1588 gestantes de riesgo alto e intermedio, se encontr que el soporte evidencial est en la reduccin en el nmero de pacientes que requieren admisin (Figura 3) y la estancia hospitalaria. (Figura 4). No se encontr significancia estadstica para cesrea, induccin del trabajo de parto y admisin a la UCI neonatal (Figuras 1,2 y 5)3 Cardiotocografa continua Ensayos clnicos controlados en los cuales se compara la cardiotocografa continua con la no monitorizacin, la auscultacin intermitente y la cardiotocografa intermitente, demuestran que la cardiotocografa continua durante el trabajo de parto reduce la presencia de convulsiones neonatales (RR 0.50, 95% IC: 0.31-0.80), pero no hay diferencia significante en la presentacin de parlisis cerebral (RR 1.74,95% IC: 0.97-3.11), ni en la tasa de muerte perinatal (RR 0.85,95% IC: 0.59-1.23). Tambin hay un incremento en la tasa de cesrea (RR 1.66, 95% IC: 1.30-2.13)

y de parto instrumentado (RR 1.16,95% IC:1.01-1.32). 8 Estas consideraciones aplican para embarazos de bajo y alto riesgo, adems de embarazos pretrmino. La mayor razn para la introduccin de la cardiotocografa continua en la prctica clnica, fue el creer que reduce la mortalidad perinatal y el dao cerebral hipxico. En la actual evidencia no hay hallazgos de significancia para estos aspectos. Hoy en da se considera que la parlisis cerebral es causada en la mayora de los casos por eventos sucedidos anteparto ms que intraparto. Estimulacin fetal vibro acstica (EVA): Es una prueba no costosa y no invasiva en la evaluacin del bienestar fetal que se ha propuesto ante la presencia de un patrn no tranquilizador.9 En ensayos clnicos controlados se ha demostrado que reduce la incidencia de cardiotocografa no reactiva y el tiempo de la prueba. 10 No hay estudios aleatorizados que recomienden la prueba como un estudio de rutina . 11

BIBLIOGRAFA

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