FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Ruang/Kelas : 12 Nov 2013 : 07.

00 : Arofah III - 3 No. Register Tanggal MRS : 250206 : 11 Nov 2013

I.

IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. H. M. Karim : 67 tahun : Laki-laki : Islam : : Swasta

Golongan Darah : Alamat : Leran-Kalitidu-Bojonegoro

II.

KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Pasien tidak sadar 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III.

DIAGNOSA MEDIS DM

IV.

RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwaya Penyakit Sekarang Pasien her opname 4 hari lalu mulai pagi hari kesadaran menurun, ngorok (+) 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Pasien menderita DM sejak 3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V.

RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Pola Aktivitas Sehari hari (ADL) a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan No Pemenuhan Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Tidak terkaji Pagi : pasien menghabiskan porsi makan rumah sakit Siang : pasien menghabiskan porsi makan rumah sakit Malam : 2 Kesulitan Makan/ Minum Tidak ada Tidak ada Di Rumah : Di Rumah Sakit

b. Pola Eliminasi a. BAB : pagi hari (+) Jumlah, warna, bau, konsistensi (tidak terkaji) b. BAK : pagi hari (+) Jumlah, warna, bau, konsistensi (tidak terkaji) c. Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Tidak terkaji Pagi : Siang : Malam : 8jam Di Rumah Di Rumah Sakit

VI.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : pasien tampak lemas 2. Pemeriksaan Tanda - Tanda Vital (TTV) a. Tekanan Darah b. Nadi c. Suhu d. RR e. BB f. TB : 110/80mmHg : 84 x/menit : 36 : 18 x/menit : tidak terkaji : tidak terkaji

g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) 3. PEMERIKSAAN WAJAH a. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien Struktur wajah klien Kelumpuhan otot-otot fasialis : datar : bulat : (-)

b. Pemeriksaan Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ) b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - ) c. Kelopak mata / palpebra : Oedem ( + ) Peradangan ( - ) Luka ( - ) Benjolan ( - )

d. Konjunctiva: putih dan sclera : merah muda e. Reaksi pupil terhadap cahaya isokor ( + ) Strabismus ( - )

4. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER. a. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala : (Brakhiocephalus/ bulat ) Kesimetrisan : ( + )

Palpasi b. Leher

Hidrochepalus : ( - ) Luka Darah Trepanasi : Nyeri tekan :(-) :(-) :(-) :(-)

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : Inspeksi Bentuk leher Peradangan Kelenjar tiroid : Pembesaran : ( - ) : (simetris) : (- )

Vena jugularis : Pembesaran :(-)

Palpasi Pembesaran kelenjar limfe : ( - ) Kelenjar tiroid Posisi trakea :(-) : (simetris)

5. PEMERIKSAAN THORAKS a. Pemeriksaan Paru Inspeksi Bentuk Thorak Normal chest : ( + )

Bentuk Dada Simetris :( + )

Retrasksi otot bantu pernafasan ( - ) Pernafasan cuping hidung Pola nafas : Dispnea :(+) :(-)

Amati : Cianosis Batuk :(-) :(+)

Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : (-)

Perkusi Area paru : Sonor :(+)

Auskultasi Suara nafas Area Vesikuler Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) : ( bersih / halus / kasar )

Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )

Suara tambahan Terdengar : Ronchi :(+)

b. Pemeriksaan Jantung 6. PEMERIKSAAN ABDOMEN a. Inspeksi Bentuk abdomen Massa/Benjolan Bayangan pembuluh darah vena : simetris :(-) :(-)

b. Auskultasi Frekuensi peristaltic usus : 7x/menit ( N = 5 35 x/menit

c. Palpasi Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes Undulasi : (- ) : (- )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Nyri epigastrium

7. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a. Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri = Simetris :(+)

Deformitas Fraktur

: (-) : (-)

b.

Palpasi Oedem

: +

Lakukan uji kekuatan otot

8. PEMERIKSAAN FUNGSI NEUROLOGIS a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( 4, 5, 6 ) Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : Compos Mentis :(+)

b. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot : (simetris)

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK MEDIK A. DARAH LENGKAP a. Leukosit b. Eritrosit c. Trombosit d. Haemoglobin e. Haematokrit : 18.000 / L ( N : 3.500 10.000 / L ) : 4,21 ( N : 1.2 juta 1.5 juta L ) : 689.000 ( N : 150.000 350.000 / L ) : 11,3 ( N : 11.0 16.3 gr/dl) : 34 (N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH a. Creatinin b. SGOT c. SGPT d. BUN e. Bilirubin s : 1,6 ( N : 07 1.5 mg / dl ) : 81 (N : 2 17 ) : 49 ( N : 3 19 ) : 15,8 ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl ) : 0,50 ( N : 1,0 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT a. Natrium b. Kalium c. Clorida : 142 ( N : 136 145 mmol / l ) : 4,98 ( N ; 3,5 5,0 mmol / l ) : 95 ( N : 98 106 mmol / l )

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll. Foto Thorax AP (Kurang inspirasi) : Cor : membesar ke kiri

Pulmo : tak tampak kelainan. Tak tampak infiltrate Sinus phrenicocotalis kanan kiri tajam

Kesimpulan : cardiomegali

VII.

TINDAKAN DAN TERAPI Pemasangan infus NS (1:1) liter/hari Terapi obat : - injeksi ceftri (antibiotic) 2x1 - antrain (analgesic) 3x1 - Gastrofer 1x1 - GDA rutin pagi jam 06.30 dan malam 18.30

2. ANALISA DATA No. 1. Tgl/jam 12/11/2013 Ds: Do: - Luka gangrene ektermitas kanan bawah - Luka post op amputasi pada jari ektermitas bawah sebelah kanan (dextra) - Nekrosis jaringan (+) ektermitas bawah dextra 2. 12/11/2013 Ds: - Pasien mengatakan luka kakinya panas dan agak gatal Do: - Terdapat luka pus (+) pada luka gangren - Leukosit 18.100 cmm (n: 4000-9000 cmm) - Hb 11,3 gr/dl (n: 14,0 18 gr/dl) - Riwayat penyakit DM 3. 12/11/2013 Ds: - Pasien mengatakan riwayat penyakit DM sudah 1 tahun yang lalu Do: - Gula darah puasa 211 (n : <120) Riwayat Penyakit DM Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (00179) Luka gangrene Resiko infeksi (00004) Data Fokus Etiologi Kondisi gangguan metabolic Problem Kerusakan intergritas kulit (00046)

3. PRIORITAS DIAGNOSA 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan riwayat penyakit DM 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolic 3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka gangren

4. INTERVENSI No. Tgl/jam NOC Dx 12/11/2013 Setelah dilakukan tindakan No.1 08.00 keperawatan, kadar gula darah dalam rentang normal - Gula darah puasa <120 - Tes toleransi glukosa (TTG) 2 jam pertama <200mg/dl

NIC Hiperglikemi managemen : (2120) 1. Monitoring kadar gula darah berkala 2. Monitoring tanda-tanda hiperglikemi, poliuri, polidipsi, polifagi 3. Monitoring TTV 4. Monitoring status cairan 5. Dorong pasien untuk banyak minum air putih 6. Pertahankan cairan / iv 7. Pertahankan oral hygiene 8. Jelaskan pada pasien pentingnya management DM termasuk penggunaan insulin 9. Kolaborasi pemberian insulin / SC 10. Kolaborasi diet DM rendah glukosa

TTD

Dx 12/11/2013 No.2 08.00

Wound Care: (3660) 1. Monitoring karakteristik Setelah dilakukan tindakan luka (warna, cairan, keperawatan, status ukuran luka, ukuran luka, integritas kulit banyaknya pus yang menunjukkan indicator: keluar) 1. Suhu tubuh dalam 2. Mengganti balutan luka batas normal (36,53. Bersihkan luka dengan 37,5 C) normal saline 2. Dapat merasakan 4. Gunakan teknik rawat luka rangsang nyeri steril 3. Kerusakan jaringan 5. Nectrotomi pada jaraingan tidak meluas necrosis 6. Posisikan area luka (ekstermitas bawa) lebih tinggi dari tubuh 7. Instruksikan pada keluarga pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi 8. Mengganti posisi pasien on bed setiap 2 jam 9. Dokumentasikan luka Amputation Care : (3660) 1. Monitoring adanya edema daerah amputasi

2. Observasi nyeri sekitar luka amputasi 3. Instruksikan pasien melaporkan tanda dan gejala untuk laporan tanda kesehatan (nyeri akut, kerusakan kulit, kesemutan,) PMS (pulse sensorik motorik) Perlindungan dari infeksi : (6550) 1. Monitor luka dari tanda dan gejala infeksi 2. Monitoring kerawanan terserang infeksi 3. Sel darah putih dalam jumlah normal 4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic 5. Penggunaan APD saat kontak dengan pasien 6. Observasi kulit dari kemerahan, panas, edema, penurunan fungsi dan tanda purulensi 7. Menjaga personal hygiene 8. Mengurangi pengunjung untuk mencegah penyebaran infeksi 9. Dokumentasi luka (keparan)

Dx No 3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, control resiko infeksi pada luka gangren dengan indicator : 1. Personal hygiene baik 2. Pasien mengetahui cara mengontrol infeksi 3. Tidak terdapat pus/nanah 4. Menggunakan APD pencegahan infeksi nasokomial

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No. 1. IMPLEMENTASI 1. Melakukan test GDA 2. Memonitoring urine output 3. monitoring TTV 4. menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih 5. mempertahankan cairan infuse 6. mempertahankan oral hygiene tgl/jam 13-02-13 08.00 EVALUASI S: Pasien mengatakan lemas Pasien mengatakan nyeri pada luka TTD

O: Keadaan umum lemah Suhu : 34 derajat C, TD: 110/70 nadi: 84x/menit Luka gangrene pada kaki

7. menjelaaskan kepada pasien tentang proses penyakit management DM 8. Mengkolaborasikan tindakan pemberian insulin insulin dengan dokter (Actrapid 6 unit) 2. 1. Memonitoring karakteristik luka (warna, cairan,ukuran luka) 2. Rawat luka steril (mengganti balutan luka, membersihkan luka dengan NS, nokrotomi pada jaringan nekrosis) 3. Mobilisasi on bed setiap 2 jam 4. Mengobservasi adanya nyeri 5. Mengobservasi PMS 6. Monitoring adanya edema 7. Mendokumentasikan luka 1. Menggunakan APD setiap kontak dengan pasien 2. Mengobservasi tandatanda peradangan 3. Membantu pasien melakukan personal hygiene

kanan Luka bekas amputaasi

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

3.