Sie sind auf Seite 1von 5

Ginekologija

GINEKOLOKA ONKOLOGIJA

Zloudni tumori vrata maternice


Goran Vuji, dr. med., doc. dr. sc. Ante orui
Klinika za enske bolesti i porode, Zavod za ginekoloku onkologiju, Zagreb

Invazivni karcinom vrata maternice po uestalosti zauzima tree mjesto od svih malignoma enskog reprodukcijskog sustava. U Hrvatskoj karcinom vrata maternice ini 33% svih invazivnih karcinoma enskog reprodukcijskog sustava i po uestalosti je takoer na treemu mjestu, iza karcinoma endometrija i jajnika. Godinje se otkrije 365 novooboljelih, ili 14,8/100.000 ena. Uzrok nastanka karcinoma vrata maternice ostaje nepoznat, makar se u literaturi kao mogui uzroci navode esta oteenja i infekcije cervikalnog epitela. Obzirom na uestalost obolijevanja provedena su brojna istraivanja radi dokazivanja povezanosti pojedinih infektivnih agensa s nastankom raka vrata maternice. Zavod za ginekoloku onkologiju Klinike za enske bolesti i porode najvei je centar za lijeenje ginekolokih malignoma u Hrvatskoj. U Zavodu se na jednom mjestu provode svi oblici lijeenja malignih bolesti ena, po emu je jedinstvena institucija u Hrvatskoj
estalost cervikalnog karcinoma je znaajno (za 50%) smanjena u posljednjih trideset godina. Smanjenje je rezultat ranog otkrivanja i prevencije. Unato smanjenju, ipak e 1-2% ena starijih od 40 godina razviti cervikalni karcinom ili, drugim rijeima, jedna od 91 tek roene djevojice e u odrasloj dobi oboljeti od invazivnog karcinoma vrata maternice. Prosjena dob pri postavljanju dijagnoze je 45-47 godina, ali se bolest moe javiti i znatno ranije. Karcinom ploastih stanica (skvamozni karcinom) ini 80-85% svih karcinoma vrata maternice. Incidencija adenokarcinoma vrata maternice biljei stalan porast zadnjih desetak godina i na njega danas otpada l5-20% svih karcinoma cerviksa. Sarkom i drugi malignomi (karcinom malih stanica, maligni melanom) vrata maternice su izrazito rijetki i ine 0,5% svih zloudnih novotvorina cerviksa. Karcinom ploastih stanica (Carcinoma planocellulare cervicis uteri) Karcinom ploastih stanica nastaje kao rezultat progresivne epitelijalne alteracije koja se najee javlja na skvamokolumnoj granici (zona prelaska ploastog u cilindrini epitel zona transformacije). Tona etiologija nastanka ove bolesti je nepoznata, ali je rizik obolijevanja povezan s: niskim socioekonomskim statusom, spolno prenosivim bolestima, ranim poetkom spolnog ivota (<20 godina starosti), ranom dobi prve trudnoe (<20 godina starosti), veim brojem poroaja, promiskuitetnim navikama obaju (svih) partnera, puenjem duhana. Obzirom na uestalost obolijevanja provedena su brojna istraivanja radi dokazivanja povezanosti pojedinih infektivnih agensa s nastankom raka vrata maternice. Potvrena je poveana uestalost infekcija ljudskim papiloma virusom (Human Papilloma Virus HPV). U skoro 90% bolesnica s invazivnim karcinomom vrata maternice dokazana je infekcija HPV, i to navlastito sojevima 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 i 58. To su tzv. sojevi visokog rizika (engl. High Risk Types). Invazivni karcinom vrata maternice razvija se obino sporo, prolazei kroz sve stupnjeve displazije. Smatra se da je potrebno sedam godina za promjenu poetne CIN lezije u kliniki vidljivi invazivni karcinom vrata maternice.

Karcinom ljezdanih stanica (Adenocarcinoma cervicis uteri) Adenokarcinom ini 15-20% svih karcinoma vrata maternice. Nastaje iz ljezdanih stanica endocervikalnih lijezda koje proizvode endocervikalnu sluz (mucus). Smatra se da nastaje postupno iz ljezdane intraepitelijalne lezije GIL (glandularna intraepitelijalna lezija). S obzirom da raste u endocervikalnom kanalu, u poetku nije kliniki vidljiv. Svojim rastom iri vrat maternice, koji postaje vei, zdepastiji i poprima karakteristian oblik bave (bavasti cerviks, engl. barrel shaped). Putovi irenja bolesti Karcinom vrata maternice iri se urastanjem u okolno tkivo (per continuitatem), limfogenim i hematogenim putem. Hematogenim putem ovaj karcinom obino metastazira u uznapredovaloj fazi bolesti. Nekada se vjerovalo da se cervikalni karcinom iri u parametria per continuitatem. Danas je poznato da tumorske stanice prodiru u parametrije preko parametrijskih limfnih prostora. Poveavanje parametrijskih limfnih prostora i spajanje sa susjednim parametralnim limfnim vorovima (ukupno 2-3) rezultira skvravanjem i skraenjem parametrija koji postaju tvrdi i bolni, to se moe uoiti rektalnim pregledom. Limfatiki put irenja ukljuuje primarno regionalne limfne vorove tzv. prve barijere. To su parametralni, obturatorni, presakralni i limfni vorovi uz unutarnju ilijakalnu arteriju. Druga zapreka su limfni vorovi uz zajedniku ilijanu arteriju, preponski i paraaortalni limfni vorovi. Ponekad, dodue rijetko, mogu se nai presadnice bolesti i u supraklavikularnim limfnim vorovima. Hematogene metastaze uglavnom se nau u pluima i mozgu. Zbrajajui rezultate mnogih studija, uestalost metastaziranja cervikalnog karcinoma u zdjeline i paraaortalne limfne vorove ovisna je o klinikom stadiju bolesti i prikazana je TABLICOM 1. Meunarodna federacija ginekologa i opstetriara (FIGO Federation Internationale de Gynecologie et d Obstetrique) 1994. je
Tablica 1. Uestalost metastaziranja u zdjeline i paraaortalne limfne vorove.
Kliniki stadij bolesti I II III Pozitivni zdjelini limfni vorovi (%) 15.4 28.6 47.0 Pozitivni paraaortalni limfni vorovi (%) 6.3 16.5 28.6

110

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

GINEKOLOKA ONKOLOGIJA

Ginekologija

Tablica 2. Meunarodna klasifikacija karcinoma vrata maternice (FIGO, 1994.)


Stadij 0 Stadij I Ia Ia1 Ia2 Ib Ib1 Ib2 Stadij II IIa IIb Stadij III Intraepitelijalni karcinom (carcinoma in situ) Karcinomski rast ogranien na vrat maternice Invazivni karcinom koji se moe otkriti samo mikroskopskom pretragom Dubina invazije u stromu manja od 3 mm, a irina lezije manja od 7 mm Invazija u stromu vea od 3 ali manja od 5 mm, irina lezije manja od 7 mm Kliniki vidljiv karcinom ili pretklinika lezija vea od stadija Ia2 Kliniki vidljiv karcinom manji od 4 cm Karcinom vei od 4 cm u promjeru Karcinom se proirio u rodnicu, ali ne u distalnu treinu, ili je infiltrirao parametrije, ali ne do zdjelinog zida Karcinom se proirio u rodnicu, ali nema infiltracije parametrija Parametriji infiltrirani, ali ne do zdjelinog zida Karcinom se proirio u distalnu treinu rodnice, ili je infiltrirao parametrije do zida zdjelice

rtg snimka plua, scintigrafija skeleta (kada je poviena vrijednost alkalne fosfataze u serumu).

U novije vrijeme u mnogim uglednim klinikama uvodi se kirurko-patoloko odreivanje stadija (staging) bolesti, i to za stadije I i II. Odstranjenje zdjelinih i paraaortalnih limfnih vorova i njihova patohistoloka pretraga omoguuje korektno stupnjevanje bolesti. Razvojem endoskopske kirurgije (laparoskopska limfadenektomija) ovaj pristup postaje sve prihvatljiviji. Lijeenje Lijeenje karcinoma vrata maternice ovisi o stadiju bolesti, a moe biti: kirurko, zraenjem, kemoterapijom, kombinirano. Izbor lijeenja ovisi o klinikoj procjeni (stadij bolesti), ali i o stavu (algoritam, postupnik) institucije u kojoj se lijeenje provodi. U naelu, odluka o izboru i vrsti lijeenja donosi se timski. Osim ginekologa, u timu su radioterapeut, patolog, citolog, a po potrebi i drugi specijalisti (kirurg, urolog). Kirurko lijeenje. Danas se u kirurkom lijeenju raka vrata maternice veina ginekologa pridrava klasifikacije proirene histerektomije po Rutledgeu iz 1974. godine (TABLICA 3). Ova klasifikacija ima svoju praktinu vrijednost u injenici da nii stadij zahtijeva i manji radikalitet zahvata. Prihvaena je u veini europskih drava, dijelu SAD-a i Japanu. Pridravajui se Rutledgeove podjele radikalnih operacija izbjegava se nepotreban radikalitet, a time i nepotrebne komplikacije (SLIKE 1-5). Vano je istaknuti da je u mlaih bolesnica s mikroinvazivnim karcinomom stadija Ia1 dovoljno uiniti konizaciju jer je rizik metastaziranja u zdjeline limfne vorove manji od 1%. S obzirom na brz razvoj endoskopske kirurgije, zadnjih desetak godina se u kirurkom lijeenju raka vrata maternice sve vie koristi kombinirani pristup. Naime, laparoskopskim putem odstrane se zdjelini i paraaortalni limfni vorovi, a potom se uini klasina Schautina radikalna histerektomija vaginalnim putem. Takva operacija naziva se laparoskopski asisitirana radikalna vaginalna histerektomija (LARVH). Ovakav pristup omoguuje maksimalan radikalitet zahvata i koristi se u kirurkom lijeenju karcinoma stadija Ia2, Ib i IIa. Komplikacije kirurkog lijeenja. Osim uobiajenih ranih i kasnih poslijeoperacijskih komplikacija, radikalni operacijski pristup ima i svoje specifine komplikacije (SLIKA 6). Disfunkcija mokranog mjehura zbog oteenja simpatike i parasimpatike inervacije. Ova komplikacija se javlja u 1-5% operiranih bolesnica. Karakterizirana je hipertoninim, kontrahiranim mokranim mjehurom reduciranog kapaciteta. Ponekad se moe
Tablica 3. Klasifikacija proirene histerektomije po Rutledgeu
Tip operacije I II Kliniki stadij Stadij Ia1 Stadij Ia2 Opseg zahvata ekstrafascijalna histerektomija histerektomija + uklanjanje medijalne polovice lateralnih i sakrouterinih ligamenata te gornje treine rodnice histerektomija + odstranjenje itavih lateralnih i sakrouterinih ligamenata te gornje treine rodnice III + uklanjanje itavog periureteralnog tkiva i proksimalne 3/4 rodnice IV + uklanjanje distalnog dijela uretera i mokranog mjehura

Stadij IV Karcinom zahvatio sluznicu mokranog mjehura i/ili rektuma, ili je metastazirao izvan zdjelice

godine prihvatila novo kirurko-patoloko stupnjevanje raka vrata maternice. Utvrditi toan stadij bolesti je vrlo vano, kako zbog predmnijevanog ishoda bolesti, tako i zbog praenja (follow up) bolesnica. to je bolest otkrivena u viem stadiju, to je i prognoza loija. Stadij je postao sinonim za prognozu (TABLICA 2). Simptomi Karcinom vrata maternice javlja se najee u ena izmeu 40. i 55. godine. To su obino ene niskog socioekonomskog statusa koje su stupile u brak i/ili rodile prije 20. godine ivota. Prvi znak bolesti je sukrvav iscjedak iz rodnice, nevezan uz menstruacijski ciklus. Klasini simptom je povremeno, bezbolno krvarenje ili prljanje (spotting), koje nastupa obino nakon koitusa ili kupanja. Neke bolesnice uz to navode i bol te osjeaj nelagode tijekom snoaja. S napredovanjem bolesti krvarenja su ea, obilnija i due traju. Uz to javljaju se i bolovi u kriima, kukovima i natkoljenicama kao rezultat irenja bolesti u zdjelicu. Ovi simptomi su uzrokovani pritiskom na obturatorni i ishijadini ivac. U nekih bolesnica javlja se i dizurija (infiltracija prednjih parametrija). Razvoj edema donjih ekstremiteta rezultat je blokade limfatike drenae i kompresije zdjelinih vena. Opstrukcijska uropatija sa znacima hidronefroze uz poviene serumske vrijednosti ureje i kreatinina karakteristian je simptom uznapredovale bolesti. Hematurija i krvarenje iz rektuma javljaju se u preterminalnoj fazi bolesti i obino su praeni bljedilom, mravljenjem i znacima karcinomske kaheksije. Uz to nerijetko se javljaju i masivna krvarenja iz rodnice. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja, a moebitna proirenost bolesti odreuje na temelju sljedeih pregleda i pretraga: ginekoloki pregled u spekulima i rektovaginalni palpacijski pregled, kolposkopija i biopsija sumnjivih dijelova vrata maternice, uzimanje biopsije s vidljivog tumora vrata maternice, endocervikalna kiretaa (kada karcinom nije vidljiv na povrini vrata maternice, a u citolokom obrisku postoje zloudne stanice), ultrazvuni pregled zdjelice i trbuha (stanje bubrega, jetre), cistoskopija (prodor u mokrani mjehur), infuzijska urografija (ima li znakova opstrukcijske uropatije), rektosigmoidoskopija (prodor u debelo crijevo), kompjuterizirana tomografija ili, to je bolje, magnetska rezonancija (utvrivanje proirenosti bolesti na okolne strukture ili zdjeline i paraaortalne limfne vorove),

III

Stadij Ib, IIa

IV V

Stadij IIb Recidiv

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

111

Ginekologija

GINEKOLOKA ONKOLOGIJA

Slike 1 i 2. Zdjelina limfadenektomija

Slika 3. Uterus s parametrijima nakon Rutledgea tip II

Slika 4. Uterus s parametrijima nakon Rutledgea tip III

Slika 5. Paraaortalna limfadenektomija

Slika 6. Operacijska sala za radikalne i LPSC zahvate

Slika 7. Simulator zraenja

Slika 8. Mevatron-linearni akcelerator

javiti i parcijalna atonija mokranog mjehura sa zadravanjem urina i posljedinom uroinfekcijom. Ureterovaginalna ili vesicovaginalna fistula javlja se u 1-2% operiranih bolesnica. Zdjelina limfocista se javlja u 1-20% radikalno operiranih bolesnica. Nastaje zbog nakupljanja limfe u retroperitonejskom prostoru. Obino su asimptomatske i ne zahtijevaju dodatno lijeenje. Tromboza zdjelinih vena i edemi donjih ekstremiteta javljaju se u 0,5-4% operiranih bolesnica. Terapija zraenjem. Karcinom vrata maternice osrednje je osjetljiv na zraenje. Zraenje se kao glavni oblik lijeenja primjenjuje u stadijima u kojima rak vrata maternice zahvati okolne strukture (stadiji IIb i vie). U tim stadijima zraenje je jedini prihvatljiv izbor lijeenja. U bolesnica u kojih je bolest ograniena na vrat maternice i svodove rodnice (stadiji I i IIa) prikladniji je izbor kirurko lijeenje, posebice u: mlaih bolesnica u kojih je operacijom mogue sauvati jajnike,

ena dugooekivanog trajanja ivota i time vee mogunosti razvoja zraenjem induciranog tumora (leukoze), stanja u zdjelici pri kojima se zraenje ne moe provesti (adhezije od prethodnih operacija ili ozljeda, veliki i brojni miomi maternice).

Mogui oblici primjene zraenja u terapiji raka vrata maternice obuhvaaju: perkutano zraenje, intrakavitarno zraenje (brahiterapija), izradu posebnih odljeva rodnice (mulaa), intersticijsko zraenje. Opseg, vrsta zraenja i redoslijed primjene odreen je proirenou bolesti. U stadijima bolesti u kojih je terapija zraenjem glavni oblik lijeenja (stadij IIb i vie) lijeenje se poinje perkutanim putem.

112

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

Ginekologija

GINEKOLOKA ONKOLOGIJA

Perkutano zraenje. Ovim zraenjem unitavaju se stanice na rubu tumora koje su bolje oksigenizirane i kao takve su radiosenzitivnije. Tumor se smanjuje i omoguuje se jo bolja opskrba krvlju sredinjeg dijela tumora. Na taj nain sredinji dio tumora postaje osjetljiviji na terapiju intrakavitarnim zraenjem koja slijedi nakon perkutane radijacije. Perkutano zraenje primjenjuje se frakcionirano u dnevnoj dozi od 1,6 do 2 Gy na dan, pet puta tjedno (Gy = Gray je jedinica apsorbirane doze ili energije zraenja. To je omjer predane energije i mase ozraenog dijela tijela). Ukupna doza frakcioniranog perkutanog zraenja je najmanje 30 Gy (SLIKE 7 i 8). Intrakavitarno zraenje. Maternica je zbog svog anatomskog oblika i dostupnosti gotovo idealan organ za postavljanje radioaktivnih izvora i iskoritavanje svih prednosti brahiterapije u lijeenju (uvoenje radioaktivnog izvora u bliski dodir s podrujem koje se eli zraiti). Postupak tijekom intrakavitarnog zraenja ukljuuje ginekoloki pregled u anesteziji, irenje kanala vrata maternice Hegarovim dilatatorima i uvoenje inertnog plastinog nosaa u upljinu maternice. Osim toga, uvede se po jedan nosa (kolpostat, ovoid) u svaki postranini svod rodnice. Meusobni stalni razmak izmeu triju aplikatora osigurava umetak, ija je irina odreena irinom rodnice. Kolpostati razmiu stijenke rodnice i tako udaljavaju stijenke rektuma i mokranog mjehura barem 1 cm prema straga i sprijeda, pa ih tako odmiu dalje od izvora zraenja. Naknadno se u upljinu aplikatora uvode radioaktivni izvori. U brahiterapiji se nekada upotrebljavao radij (Ra 226) i kobalt (Co 60), dok su danas najei izvori zraenja radioaktivni cezij (Cs 137) i iridij (Ir 192). Doza zraenja najee se odreuje Manchester metodom uz pomo u prostoru odreenih toaka A i B. Izrada posebnih odljeva rodnice (mulaa). Odljevi rodnice u koje se stavljaju radioaktivni izvori primjenjuju se kada su anatomski odnosi nepovoljni (uska rodnica, stenozirani svodovi rodnice koji onemoguuju postavljanje kolpostata). Mulaom se nakon perkutanog zraenja dopunjuje doza na svodove rodnice i vanjsku povrinu vrata maternice. Mulae se uglavnom rabe radi palijativnog hemostatskog zraenja recidivnog ili rezidualnog tumora na rodnikom dijelu vrata maternice ili u svodovima rodnice. Intersticijska radijacijska terapija. Koristi se u lijeenju recidivnih tumora u parametrijima i recidiva u rodnici nakon histerektomije. Na stidnicu se postavi nosa kroz koji se provlae uplje igle i uvode pod sluznicu rodnice u parametrije. Nakon potvrenog (rtg snimka) eljenog poloaja u upljinu igala uvode se umeci radioaktivnog iridija (Ir 192). Ovakva vrsta terapije uglavnom je palijativna. Komplikacije terapije zraenjem. Komplikacije lijeenja radijacijom mogu biti rane i kasne. Rane komplikacije nastaju kao posljedica propadanja stanica koje se brzo mnoe (stanice sluznica mjehura i rektuma). Tome treba pridodati i toksini uinak nastao raspadom tumorskog tkiva. Te komplikacije oituju se muninom, umorom, gubitkom teka, proljevima i cistitisom. Ove komplikacije obino se saniraju parenteralnom prehranom, dijetom, upotrebom antidijaroika i uroantiseptika. Kasne komplikacije nastaju kao posljedica poremeene opskrbe krvlju zbog poslijeradijacijskog endarteritisa malih arterija, to rezultira propadanjem tkiva i njegovim nadomjetanjem vezivnim tkivom (fibroza). Kasne komplikacije javljaju se kao: nekrotizirajui procesi u crijevima i mokranom mjehuru, to rezultira stvaranjem rektovaginalne i vezikovaginalne fistule (2-3%), infarkti crijeva (5%), obliterirajui procesi crijeva i adhezije izmeu crijeva s posljedinim subileusom ili ileusom (3-5%), opstrukcijske uropatije zbog stenoze mokraovoda (1-4%), oteenje ivaca zdjelice, tzv. poslijeradijacijski mijelitis (3-5%).

Treba napomenuti da je uestalost komplikacija ovisna o dozi zraenja. Vea kumulativna doza znai i vei broj komplikacija. Osim toga radioterapija moe inducirati nove (sekundarne) zloudne bolesti u ozraenom podruju. Poslijeoperacijska radioterapija. Poslijeoperacijska radioterapija primjenjuje se u bolesnica koje su operirane i u kojih su zdjelini i/ili paraaortalni limfni vorovi metastatski promijenjeni. Osim toga, neki autori preporuuju i poslijeoperacijsko zraenje u bolesnica u kojih nisu dokazane metastaze u limfne vorove. To su bolesnice s tumorima sljedeih karakteristika: tumor vei od 4 cm, limfokapilarni prostori zauzeti karcinomom, slabije diferencirani karcinom (G3), aneuploidni karcinom, izraena ekspresija HER -2/neu antigena u tumorskim stanicama. Obino se ozrai zdjelica dozom 40-50 Gy, ali se moe ozraiti i paraaortalni prostor dozom 30-40 Gy. Lijeenje citostaticima. Terapija kemoterapeuticima je novi pristup u lijeenju karcinoma vrata maternice. Zadnjih par godina provode se brojne randomizirane, multicentrine studije koje pokuavaju razjasniti ulogu, znaaj i korisnost kemoterapije u lijeenju invazivnog karcinoma cerviksa. Veina referalnih centara u lijeenju koristi cis-platinu uz kombinaciju s bleomycinom ili vinkristinom. Poneke institucije provode kemoterapiju i radijacijsku terapiju u kombinaciji. Lijeenje kemoterapeuticima preporua se samo za uznapredovale stadije bolesti (stadij III i vie) ili za recidiv bolesti nakon radijacijske terapije. Pokazano je da u nekih bolesnica dolazi do dramatinog poboljanja nakon tri kemoterapijska ciklusa. Drugi nemaju takva iskustva. Veina autora se slae u tvrdnji da kemoterapiju i radijacijsko lijeenje u kombinaciji treba primijeniti samo u bolesnica u kojih se ne oekuje dugo trajanje ivota. Ovakav nain razmiljanja ima opravdanja zbog injenice da radijacijska terapija provedena nakon kemoterapije znaajno poveava rizik nastanka sekundarnih tumora u ozraenom podruju (sekundarne leukoze). Rizik nastanka sekundarne leukemije vei je ako radijacijska terapija uslijedi nakon primjene kemoterapije. Preivljenje, prognoza i praenje bolesnica Zbrajajui rezultate mnogih studija i uzimajui u obzir razliite pristupe u lijeenju raka vrata maternice, moe se ustvrditi da je stadij bolesti najvaniji prognostiki imbenik u predvianju preivljenja pojedine bolesnice. Petogodinje preivljenje bolesnica prikazano je u TABLICI 4. Iako je stadij bolesti najvaniji prognostiki imbenik, u predvianju tijeka i ishoda bolesti koriste se i dodatne klinike, patohistoloke i genetske karakteristike pojedinog tumora. Na temelju brojnih istraivanja vidljivo je da su prognostiki loiji sljedei tumori: koji su vei od 3 cm u promjeru, koji su slabije diferencirani (stupanj zrelosti tumora), u kojih su tumorske stanice naene u limfokapilarnim prostorima, koji su veinom aneuploidni (analiza protonim citometrom), u ijim stanicama je izraenija ekspresija HER-2/neu antigena. Bolesnice iji tumor ima barem tri od pet navedenih obiljeja imaju znaajno loiju prognozu u odnosu na bolesnice s tumorom istog klinikog stadija, ali bez nepovoljnih prognostikih imbenika. Stoga ove bolesnice treba briljivije pratiti nakon zavrenog lijeenja jer su recidivi bolesti kod njih raniji i ei, a petogodinje preivljenje manje.

114

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

GINEKOLOKA ONKOLOGIJA

Ginekologija

Tablica 4. Petogodinje preivljenje bolesnica u odnosu na stadij bolesti


Ia Ib IIa IIb III IV 95-99% 84-91% 75-83% 58-67% 34-45% 7-14%

Karcinom vrata maternice u trudnoi Invazivni karcinom cerviksa javlja se u 1-3 sluaja na 10.000 trudnoa. Nekoliko novijih studija pokazuje da je ishod bolesti u trudnica znaajno loiji nego u ostalih bolesnica istog klinikog stadija bolesti. Meutim hipoteza da trudnoa ubrzava rast i rasap bolesti nije potvrena. Plan lijeenja trudnice s invazivnim karcinomom vrata maternice ovisi o nekoliko imbenika: klinikom stadiju bolesti trajanju trudnoe elji bolesnice za potomstvom. Openito uzevi, u trudnica s navrena 24 tjedna gestacije i vie lijeenje se odgaa do 29-32. tjedna, to jest do vremena kada je fetus sposoban za samostalan ivot. Tada se trudnoa obino dovrava carskim rezom i u istom aktu uini radikalna histerektomija sa zdjelinom i paraaortalnom limfadenektomijom, ukoliko je bolest u stadiju Ia2, Ib i IIa. Ukoliko je bolest u klinikom stadiju IIb i vie, nakon carskog reza primjenjuje se perkutano, a potom i intrakavitarno zraenje. U ranoj trudnoi (8-12 tjedana gestacije) u stadiju bolesti Ia1 i uz elju trudnice za potomstvom moe se, uz malu dozu rizika, uiniti konizacija uz profilaktiku serklau cerviksa. U stadijima Ia2 i Ib preporua se prekid trudnoe, a par tjedana potom treba uiniti radikalnu histerektomiju sa zdjelinom i paraaortalnom limfadenektomijom. U bolesnica trudnih 12-24 tjedna gestacije u stadijima bolesti Ib i vie, uz pristanak bolesnice, preporua se poeti perkutanu radijacijsku terapiju. Smrt fetusa i pobaaj obino se dogaaju uz dozu zraenja 35-40 Gy. Nakon perkutane radijacijske terapije provede se intrakavitarno zraenje u uobiajenoj dozi, a nakon toga histerektomija. Treba rei da je lijeenje raka vrata maternice u trudnoi sloeno i zahtijeva timski rad koji ukljuuje ginekologa, opstetriara i onkologa. Svaki predmnijevani postupak mora se briljivo obrazloiti bolesnici. Zakljuak Zavod za ginekoloku onkologiju Klinike za enske bolesti i porode najvei je centar za lijeenje ginekolokih malignoma u Hrvatskoj. U Zavodu se na jednom mjestu provode svi oblici lijeenja malignih bolesti ena (radikalna kirurgija, radioterapija, kemoterapija), po emu je jedinstvena ustanova. Osim lijeenja, djelatnici Zavoda bave se aktivnom edukacijom studenata, specijalizanata i specijalista ginekologije na subspecijalizaciji. Uskoro se oekuje odluka Ministarstva zdravstva kojom e Zavod postati referentni centar za lijeenje genitalnog raka u Hrvatskoj. Slikovni prikazi u tekstu su originalne fotografije. Sve dodatne informacije o radu Zavoda za ginekoloku onkologiju mogu se nai na www.mef.hr/klinike/ gin_onko/ indeks.html. M
L I T E R AT U R A Adamson CD, Martin DC. Endoscopic Management of Gynecologic Disease, 1. izd. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; 255-69. Benson RC, Pernoll ML. Handbook of Obstetrics and Gynecology, 9. izd. New York: McGraw-Hill Inc, 1994; 515-33. Burghardt E, Baltzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992; 70:648-59. orui A, Babi D, Ili-Forko J, Barii D et al. Analysis of some prognostic parameters in patients with invasive cervical carcinoma in relation to the modality of treatment. U: Pecorelli S, Atlante G, Benedetti-Panici P, Mancuso S, ur. International Gynecologic Cancer Society. Bologna: Monduzzi editore, 1999; 367-70.

DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology, 5. izd. St. Louis: Mosby, 1997; 51100. Gordon AG, Lewis VB, DeCherney AH. Atlas of the Gynecologic Endoscopy, 2 izd. London: Mosby Wolfe, 1995; 107-13. Henriksen E. The dispersion of cancer of the cervix. Radiology 1950; 54:812-20. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Incidencija raka u Hrvatskoj. Bilten br. 21, Zagreb, 2000; 10-20. Juki S. Patologija enskog spolnog sustava, 3. izd. Zagreb: AGM, 1999; 85-101. Markman M, Belinson JL. Expert Consultations in Gynecological Cancers, 1. izd. New York: Marcel Dekker Inc, 1997; 379-477. Meigs JV. Radical hysterctomy with bilateral pelvic limph node dissections. A report of one hundred patients operated on five or more years ago. Am J Obstet Gynecol 1951; 63:854-60. Rutledge FN et al. Youth as a prognostic factor in carcinoma of the cervix: a matched analysis. Gynecol Oncol 1992; 44:123-32. Schauta F. Die Operattion des Gebarmutterkrebes mittels das Schuchardt schen Parvaginatschmittes. Monatsschr Geburtshilfe Gynakol 1902; 15:133-45. Shingleton HM, Orr JW. Cancer of the Cervix, 1. izd. Philadelphia: Lippincott Company, 1995. amija M, Krajina Z, Purii A. Radioterapija, 1. izd. Zagreb: Nakladni zavod Globus, 1996; 11-177. Wertheim E, Grad H. The extended abdominal operation for carcinoma uteri. American Journal of Obstetrics and Diseases of Woman and Children 1912; 66:169-80.

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

115

Das könnte Ihnen auch gefallen