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CENTRO DE DESARROLLO HUMANO Y

FAMILIAR

Fotografa

SOLICITUD DE ADMISIN
Curso de Consultora Familiar

Nombre:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres (s)

2
FECHA DE SOLICITUD:
Da

Mes

Ao

DATOS PERSONALES:
Fecha de nacimiento:
Da

Sexo:
Mes

Ao

Lugar de nacimiento: _________________________ Nacionalidad: ____________________________

Domicilio:__________________________________________________________________________
Colonia:___________________________________________________________________________
Delg./Mpio: _______________________

Estado: _______________________

C.P. _____________

Telfono particular: _________________________Celular: __________________________________

Correo electrnico: __________________________________________________________________
CURP: _______________________________RFC: _________________________________________
Estado civil:

____________________________

Nombre del cnyuge: _______________________________________________________________

Fecha de nacimiento:
Da

Mes

Ao

Ocupacin: ________________________________________________________________________

Numero de hijos:_________________________Edades:_____________________________________

DATOS FAMILIARES:
Nombre del padre: __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:
Da

Vive:
Mes

Ao

s
no

Ocupacin: ________________________________________________________________________

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Nombre de la madre:_________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:

Vive:

Da

Mes

Ao

s
no

Ocupacin: ________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A (Nombre y Telfono): _____________________________________
__________________________________________________________________________________
Tipo de sangre:________________________ Alergia a: _____________________________________

Trabajas actualmente?

no

Lugar de trabajo: _____________________________________Puesto:_________________________

Nombre de la escuela o empresa

Domicilio del trabajo: ________________________________________________________________

Calle
Nm. Ext.
Nm. Int.
_______________________________________________________________________________________________
Colonia
C.P.
Ciudad
Estado
Telfono
Si cuentas con otro trabajo:
Lugar de trabajo: _____________________________________Puesto:_________________________
Nombre de la escuela o empresa

Domicilio del trabajo: ________________________________________________________________

Calle
Nm. Ext.
Nm. Int.
_______________________________________________________________________________________________
Colonia
C.P.
Ciudad
Estado
_______________________________________________________________________________________________Telfono
particular
Telfono celular
E.MAIL
Anota los nombres de otros familiares o amigos que deseen cursar el Curso de Consultora
Familiar o conocer Enlace:
Nombre: _________________________________________Telfono:__________________________
Nombre: _________________________________________Telfono:__________________________
Nombre: _________________________________________Telfono:__________________________
Nombre: _________________________________________Telfono:__________________________
Cmo conociste el Curso de Consultora Familiar?

Por un estudiante del Curso o de la Mtra?

_______________________

Cul es su nombre?

Por un familiar o amigo

_______________________

Informacin recibida en el lugar de trabajo

Pgina Web

Otros (especifica)________________________________________________________________

Cul es su nombre?

Menciona las actividades que te hayan dejado una gran satisfaccin y las razones de estas.
(Participacin en actividades artsticas, sociales, de beneficencia, de investigacin, etc.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tienes alguna habilidad artstica? Especifcala:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qu actividades fsicas prcticas? (especifica el tiempo dedicado):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Escribe por orden de preferencia, tus diversiones y pasatiempos favoritos:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qu tipo de libros has ledo en los ltimos meses? Explica cul de ellos encuentras ms
interesante y por qu:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ttulos y autores que te gustara leer si tuvieras oportunidad:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Enumera las razones por las que elegiste el Curso de Consultora Familiar y el campo de
actividad
en la que has pensado aplicarlo:

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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

I . DESARROLLO PROFESIONAL:
Tienes experiencia en orientacin familiar? (si has impartido consultora, atencin a alumnos,
etc.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cules son los temas que ms te interesan o preocupan respecto a la educacin familiar?
Por qu?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

II. CRITERIOS Y OPINIONES:

Para ti, Qu significa ser persona?:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Para ti, Qu significa el matrimonio?
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Para ti, Qu es la familia?

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__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Para ti, Qu es la sexualidad humana y cmo debe vivirse este aspecto de la persona?
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Para ti, Cul es el concepto de gnero?
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Para ti, Qu es el aborto?
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Desde tu punto de vista, Qu problemas dentro de la vida de pareja consideras
rescatables? Por qu?
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cules no? Por qu?
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qu piensas de las mujeres que trabajan?:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III.

ASPECTO ACADMICO:

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Diplomados(s)

Nombre de la escuela

Licenciatura(s)

Nombre de la escuela

Maestra(s)

Nombre de la escuela

Otros

Nombre de la escuela

1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
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Nombre y firma del titular