Presentasi Kasus Psikiatri

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Disusun o e! " #u!a$a% Na%i$ G&&''''2(&&

Pe$)i$)in* " %r+ ,a!-u Nur A$)ar.ati/ S0+K1

KEPANITERAAN KLINIK IL#U KEDOKTERAN 1I,A FAKULTAS KEDOKTERAN UNS 2 RS 1I,A DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2('2

STATUS PASIEN I+ IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat $ekerjaan 'tatus $erkawinan Agama 'uku $en%i%ikan Tanggal (asuk #' Tanggal $emeriksaan II+ : Tn.D : 22 tahun : Laki-laki : Tawangrejo 04/0 ! Tawangsari "#A : Ti%ak &ekerja : &elum (enikah : "risten : Jawa : '($ : ) No*em+er 20 2 : 2, No*em+er 20 2

RI,A3AT PSIKIATRI #iwa-at .en-akit .asien %i.eroleh se/ara alloanamnesis %an autoanamnesis. Alloanamnesis %ilakukan: $a%a tanggal 2, No*em+er 20 2 %engan Tn. 0ko 1kakak kan%ung .asien2! 34 tahun! tingkat .en%i%ikan '(A! .ekerjaan wiraswasta! %an tinggal serumah %engan .asien Autoanamnesis .a%a tanggal 2, No*em+er 20 A+ Ke u!an Uta$a $asien mengamuk! mengan/am keluarga .asien %i &angsal 'ena.

4+ Ri.a-at Pen-akit Sekaran* '+ A oana$nesa Di.eroleh %ari kakak .asein! Tn. 0ko. $asien %i +awa ke 56D #'JD 'urakarta oleh keluarga .asien karena .asien mengamuk %an mangan/am keluarga .asien. 'e+elumn-a 0 hari +elakangan ini! .asien terlihat +ingung! sulit ti%ur! terka%ang +i/ara sen%iri %an tertawa sen%iri. 6ejala -ang sama .ernah terja%i kira-kira 2 tahun -ang lalu -aitu .a%a awal (aret tahun 20 0. $asien mengalami gejala se.erti ini selama kurang le+ih !4 +ulan %an mengalami .er+urukan -ang %itan%ai %engan mengamukn-a .asien. Akhirn-a .a%a .ertengahan A.ril! keluarga memutuskan untuk memon%okkan .asien. $asien %i.on%okkan kirakira selama 2 minggu %i #'JD 'urakarta kemu%ian rawat jalan %i .sikiater %i 'ragen akan teta.i ti%ak rutin kontrol. Awal Juli tahun 20 2! .asien %i +awa untuk %i rawat %i #'JD 'urakarta karena mengamuk serta mulai memukuli anggota keluarga. 'etelah +e+era.a hari mon%ok! .asien %i.ulangkan %an %i+eri e%ukasi agar rutin kontrol akan teta.i kesa%aran .asien masih kurang. "eluarga mengatakan +ahwa .asien ti%ak man%iri. 7al ini %ikarenakan sejak ke/il .asien ti%ak %a.at mem+uat ke.utusan sen%iri! .ergi kemana .un harus %itemani! %an selalu +ergantung ke.a%a orang lain. 2+ Autoana$nesa $asien mengaku +ernama sau%ara D +erumur 22 tahun. "etika %ilakukan .emeriksaan! .asien %u%uk tenang. $asien menjawa+ setia. .ertan-aan %engan +aik akan teta.i terka%ang suka melom.at ke to.ik lain ketika .ertan-aan selesai terjawa+. $asien mengaku +elakangan ini .erasaann-a senang. $asien mengaku ti%ak tahu menga.a %i+awa ke

#'JD ini karena .asien merasakan su%ah sem+uh setelah %irawat terakhir kali. $asien ti%ak merasakan %irin-a sakit %an ingin /e.at .ulang lalu +erkerja. $asien juga mengeluhkan +ahwa sering %imarahi oleh ke%ua orangtuan-a sejak ke/il! terka%ang sam.ai %i.ukul oleh a-ahn-a. A%ik .asien a%alah satu-satun-a -ang selalu mem+antu .asien. $asien mengeluhkan sering men%engar suara-suara aneh! suaran-a +eru.a kalimat-kalimat -ang men-uruh .asien melakukan suatu tin%akan se.erti men-uruh man%i! memakai sa+un man%i! %an men-uruhn-a untuk +er%oa. $asien men-atakan +ahwa suara terse+ut +erasal %ari tu-ul -ang sering mengikuti .asien. $asien juga sering men%engar suara gemuruh .enonton se.ak +ola meneriakan 89ham.ion: %an memanggil naman-a +erulang kali. $asien juga mengaku %a.at melihat tu-ul. $asien juga mengatakan .ernah +ermain se.ak +ola %i liga 9ham.ion +ersama .emain se.ak +ola terkenal. $asien mengaku +ermain %i klu+ (an/hester Unite% %an +era%a %i .osisi .en-erang +ersama 9hristiano #onal%o %an ;a-ne #oone-. $asien mengaku .ernah memeluk #oone- .a%a saat %ia salto. $asien ingin kem+ali +ermain %i klu+n-a (an/hester Unite% setelah keluar %ari #'JD. $asien juga mengaku mem.un-ai +an-ak .a/ar %i +er+agai tem.at karena %irin-a %i/intai oleh +an-ak wanita. 5+ Ri.a-at Gan**uan Se)e u$n-a a.6angguan .sikiatri $asien .ernah %irawat ina. %i #'J 'urakarta .a%a awal (aret 20 0 %an awal Juli 20 2 +. 6angguan me%is #iwa-at asma #iwa-at %ia+etes melitus : %isangkal. : %isangkal. : %isangkal. - #iwa-at hi.ertensi

#iwa-at kejang

: %isangkal. : %isangkal : ti%ak a%a : ti%ak a%a : ti%ak a%a

- #iwa-at trauma ke.ala /. "on%isi me%ik -

#iwa-at .en-alahgunaan <at #iwa-at merokok #iwa-at alkohol

C+ Ri.a-at Ke!i%u0an Pri)a%i . #iwa-at $renatal %an $erinatal $asien termasuk anak -ang %ihara.kan! terlahir se+agai anak ke%ua %ari tiga +ersau%ara. 'elama kehamilan ti%ak a%a kelainan! lahir /uku. +ulan! se/ara normal! langsung menangis saat lahir %an %itolong oleh +i%an. 2. #iwa-at (asa Anak Awal 10-3 tahun2 $asien %iasuh sen%iri oleh ke%ua orangtuan-a. $ertum+uhan %an .erkem+angan normal sesuai usia. 3. #iwa-at (asa Anak $ertengahan 14tahun2 $asien senang .ergi ke sekolah. "emam.uan +elajar .asien sama %engan teman-teman se+a-an-a. $asien memiliki +an-ak teman %an ti%ak .ernah tinggal kelas. 4. #iwa-at (asa Anak Akhir 1.u+ertas sam.ai remaja2 $asien +erhu+ungan +aik %engan sau%ara-sau%aran-a. $restasi .asien saat '($ termasuk +iasa-+iasa saja. $ernah men-atakan ingin menja%i .emain se.ak +ola %i suatu saat nanti. $asien juga mam.u +erteman %engan teman-teman se+a-an-a %engan +aik meski.un .asien memiliki si=at ti%ak man%iri. 4. #iwa-at (asa Dewasa a. #iwa-at .ekerjaan $ernah +erkerja %i toko emas seha+is lulus '($ namun +erhenti kerja %engan alasan ti%ak n-aman. 'elanjuntn-a .asien han-a %i

rumah %an terka%ang %imintakan tolong oleh tetangga jika a%a ke.erluan. +. #iwa-at .erkawinan $asien +elum .ernah menikah. /. #iwa-at agama $asien a%alah seorang +eragama "risten %. #iwa-at akti*itas sosial $asien senang a.a+ila ikut kegiatan gotong ro-ong %an .erkum.ulan remaja. e. #iwa-at .elanggaran hukum $asien ti%ak .ernah melakukan .elanggaran hukum. D+ Ri.a-at Ke uar*a $asien meru.akan anak ke-2 %ari 3 +ersau%ara. A%ik .asien memilki riwa-at gangguan jiwa! namun a%ik .asien rajin minum o+at %an kontrol . E+ Po!on Ke uar*a

"eterangan 6am+ar: : .erem.uan : .erem.uan -ang meninggal %unia : laki-laki. : laki-laki -ang meninggal %unia

: gangguan jiwa : .asien : tinggal %alam satu rumah F+ Situasi Sekaran* $asien tinggal +ersama keluarga. 'ering %imarahi %an %i.ukuli oleh orangtuan-a sen%iri. III+ STATUS #ENTAL A+ Ga$)aran U$u$ . $enam.ilan 'eorang laki-laki! 22 tahun tam.ak sesuai umurn-a! kurang. 2. $erilaku %an Akti*itas $sikomotor Normoakti= 3. 'ika. Terha%a. $emeriksa "oo.erati=. 'aat %itan-a! .asien +erse%ia untuk menjawa+ .ertan-aan -ang %iajukan. 4+ Kesa%aran . "uantitati= 2. "ualitati= C+ Pe$)i6araan Jawa+an s.ontan! intonasi jelas! artikulasi jelas! %an *olume ke/il. $asien ka%ang-ka%ang menjawa+ sesuai %engan .ertan-aan -ang %i+erikan teta.i ka%ang-ka%ang ti%ak sesuai! terlihat a%an-a irele*ansi %an asosiasi longgar. : /om.os mentis! 69' 04>4(? : +eru+ah .erawatan %iri

D+ A a$ Perasaan . (oo% 2. A=ek 3. "eserasian E+ Gan**uan Perse0si . 7alusinasi 2. 5lusi 4. Derealisasi F+ Proses Pikir . Arus $ikir 2. 5si $ikir 3. &entuk : Asosiasi longgar : 1@2 waham ke+esaran %an erotomania : nonrealistik : 1@2 Au%itorik %an *isual : 1-2 : 1-2 : senang : tum.ul : ti%ak serasi

3. De.ersonalisasi : 1-2

G+ Kesa%aran %an Ko*nisi . Arientasi a. Arang +. Tem.at /. ;aktu %. 'ituasi 2. Da-a 5ngat : a. Jangka .anjang : +aik 1.asien mam.u mengingat nama i+u! kakak %an riwa-at .en%i%ikann-a2. +. Jangka se%ang : +aik! 1.asien %a.at men-e+utkan a.a -ang %ilakukan se+elum masuk #'J2. : +aik! .asien %a.at mengenali keluargan-a : +aik! .asien merasa %i rumah sakit : +aik! .asien mengetahui waktu saat %ilakukan : +aik! .asien %a.at mengenali kon%isi sekitar saat

BBBBBB.emeriksaan BBBBB... .emeriksaan.

/. Jangka .en%ek : +aik 1.asien mam.u men-e+utkan angka 8a.el warna merah %an jeruk warna kuning: -ang .emeriksa se+utkan ke.a%a .asien2. 3. Da-a "onsentrasi %an $erhatian a. "onsentrasi : +aik : +aik +. $erhatian

4. "emam.uan A+strak $asien %a.at men-e+utkan arti .erum.amaan -ang %itan-akan .emeriksa ke.a%an-a. 4. "emam.uan (enolong Diri 'en%iri &aik. $asien %a.at makan! man%i! %an minum tan.a +antuan orang lain. H+ Ti ikan . $enilaian realitas : +aik 2. Tilikan : %erajat 5 I+ Tara7 Da0at Di0er6a-a 'e/ara keseluruhan in=ormasi %i atas %a.at %i.er/a-a. 1+ Pen*en%a ian I$0u s $asien %a.at mengen%alikan im.uls %engan +aik %an ti%ak menunjukkan agresi*itas. I8+ PE#ERIKSAAN DIAGNOSTIK LE4IH LAN1UT Pe$eriksaan 7isik A+ Status interna " . "ea%aan Umum: +aik! kesan status gi<i normoweight. 2. Tan%a *ital : Tekanan Darah : 20/C0 mm7g

Drekuensi Na%i Drekuensi $erna.asan 'uhu 3. "e.ala 4. (ata 4. Thoraks $ulmo 9or ?. A+%omen "esan 4+ Status Neuro o*i . Dungsi kesa%aran 2. Dungsi luhur 3. Dungsi kogniti= 4. Dungsi sensorik N N 4. Dungsi motorik "ontraksi otot @4 @4 @4 @4 N N

: CC E/menit : 20 E/menit : 3?!C o9 : meso/he.al! ram+ut hitam : /onjungti*a anemis 1-/-2! sklera ikterik 1-/-2 : :.suara %asar *esikuler 1@/@2! whee<ing 1-/-2! suara ..tam+ahan 1-/-2 : .+un-i jantung 5! 55 normal! reguler! +ising 1-2 : su.el! +ising usus 1@2 normal! tim.ani! he.ar %an lien ti%ak tera+a mem+esar : $emeriksaan status interna %alam +atas normal : 69' 04>4(? : +aik : +aik : +aik

: +aik Tonus otot N N N N

#e=lek =isiologis @2 @2 @2 @2

#e=lek .atologis - -

?. Ner*us /ranialis "esan 8+

: N 555! >55! F55 %alam +atas normal.

: $emeriksaan status neurologi %alam +atas normal

IKHTISAR PENE#UAN 4ER#AKNA $asien %i+awa ke #'JD karena mengamuk %an mengan/am orang tuan-a. 'e+elumn-a 0 hari +elakangan ini! .asien terlihat +ingung! sulit ti%ur! terka%ang +i/ara sen%iri %an tertawa sen%iri. 6ejala -ang sama .ernah terja%i kira-kira 2 tahun -ang lalu -aitu .a%a awal (aret tahun 20 0. $asien mengalami gejala se.erti ini selama kurang le+ih !4 +ulan %an mengalami .er+urukan -ang %itan%ai %engan mengamukn-a .asien. Akhirn-a .a%a .ertengahan A.ril! keluarga memutuskan untuk memon%okkan .asien. $asien %i.on%okkan kira- kira selama 2 minggu %i #'JD 'urakarta kemu%ian rawat jalan %i .sikiater %i 'ragen akan teta.i ti%ak rutin kontrol. Awal Juli tahun 20 2! .asien %i +awa untuk %i rawat %i #'JD 'urakarta karena mengamuk serta mulai memukuli anggota keluarga. 'etelah +e+era.a hari mon%ok! .asien %i.ulangkan %an %i+eri e%ukasi agar rutin kontrol akan teta.i kesa%aran .asien masih kurang. $asien mem.un-ai ke.ri+a%ian -ang ti%ak man%iri. 7al ini %ikarenakan sejak ke/il .asien ti%ak %a.at mem+uat ke.utusan sen%iri! .ergi kemana .un harus %itemani! %an selalu +ergantung ke.a%a orang lain. $asien juga mengeluhkan +ahwa sering %imarahi oleh ke%ua orangtuan-a sejak ke/il! terka%ang sam.ai %i.ukul oleh a-ahn-a. $a%a status mentalis! %i%a.atkan! .enam.ilan sesuai umur%an .erawatan %iri -ang kurang serta .asien seorang -ang ko.erati= %engan .sikomotor normoakti=. "esa%aran kualitati= +eru+ah. (oo% senang! a=ek tum.ul! %i%a.atkan keti%akserasian. Di%a.atkan gangguan .erse.si +eru.a halusinasi au%itorik %an *isual. &entuk .ikiran +eru.a nonrealistik! arus .ikir +eru.a asosiasi longgar! %an isi .ikir +eru.a waham ke+esaran %an erotomania. Arientasi orang! tem.at! %an waktu +aik. Da-a konsentrasi %an .erhatian ti%ak

mu%ah %ialihkan. Derajat tilikan 5! untuk status interna! neurologi! %an .emeriksaan .enunjang ti%ak %i%a.atkan kelainan. 8I+ FOR#ULASI DIAGNOSTIK $a%a .asien ini %itemukan a%an-a gangguan .ola .erilaku %an .sikologis -ang se/ara klinis +ermakna %an menim+ulkan suatu .en%eritaan (distress) %an hen%a-a (disability) %alam melakukan akti*itas kehi%u.an seharihari -ang +iasa %an =ungsi .ekerjaan. Dengan %emikian %a.at %isim.ulkan +ahwa .asien ini men%erita gangguan jiwa. Dia*nosis A9is I Dari anamnesis ti%ak %i%a.atkan riwa-at .enggunan <at-<at a%ikti= %an .sikoakti= sehingga %iagnosis gangguan mental %an .erilaku aki+at <at .sikoakti= 1D 0-D )2 %a.at %isingkirkan. $a%a .emeriksaan =isik %an neurologis ti%ak %itemukan a%an-a kelainan -ang %a.at mengaki+atkan terja%in-a .en-akit .a%a saat ini. &er%asarkan %ata ini kemungkinan organik se+agai .en-e+a+ kelainan -ang menim+ulkan %is=ungsi otak serta mengaki+atkan gangguan jiwa -ang %i%erita saat ini %a.at %isingkirkan! sehingga %iagnosis gangguan mental organik 1D00D0)2 %a.at %isingkirkan. $a%a .emeriksaan status mental %i%a.atkan .enam.ilan sesuai umur %an .erawatan %iri -ang kurang serta .asien seorang -ang ko.erati= %engan .sikomotor normoakti=. "esa%aran kualitati= +eru+ah. (oo% senang! a=ek tum.ul! %i%a.atkan keti%akserasian. Di%a.atkan gangguan .erse.si +eru.a halusinasi au%itorik %an *isual. &entuk .ikiran +eru.a nonrealistik! arus .ikir +eru.a asosiasi longgar! %an isi .ikir +eru.a waham ke+esaran %an erotomania. Arientasi orang! tem.at! %an waktu +aik. Da-a konsentrasi %an .erhatian ti%ak mu%ah %ialihkan. Derajat tilikan 5.

&er%asarkan %ata-%ata terse+ut %i atas! maka sesuai kriteria $$D6J 555! untuk aksis 5! maka .a%a .asien memenuhi kriteria %iagnosis ski<o=renia 1D.202 karena %itemukan kriteria umum %ari ski<o=renia! -aitu ter%a.atn-a halusinasi au%itorik %an *isual! %itam+ah waham ke+esaran %an erotomania %isertai a=ek -ang tum.ul. 6ejala terse+ut telah +erlangsung %alam kurun waktu le+ih %ari satu +ulan %an ter%a.at gangguan +ermakna .a%a =ungsi sosial %an .eman=aatan waktu luang. Dari +er+agai jenis kriteria ski<o=renia -ang a%a! .asien termasuk ke %alam jenis ski<o=renia tak terin/i 1D20.32 karena ti%ak memenuhi kriteria untuk %iagnosis ski<o=renia .aranoi%! he+e=renik! katatonik! resi%ual! atau %e.resi .aska ski<o=renia. Dia*nosis a9is II 9iri ke.ri+a%ian %e.en%en. 7al ini %ikarenakan sejak ke/il .asien ti%ak %a.at mem+uat ke.utusan sen%iri! .ergi kemana .un harus %itemani! %an selalu +ergantung ke.a%a orang lain. Dia*nosis a9is III &er%asarkan hasil .emeriksaan status interna! neurologis! %an .emeriksaan la+oratorium ti%ak %i%a.atkan kelainan. Dia*nosis a9is I8 (asalah .sikososial 1orangtua2 Dia*nosis a9is 8 'kala 6AD 40-3 8I+ DIAGNOSIS #ULTIAKSIAL A9is I A9is II " D.20.3 'ki<o=renia Tak Terin/i DD D.20.C 'ki<o=renia lain-a " 9iri ke.ri+a%ian %e.en%en A9is III " Ti%ak a%a %iagnosa A9is I8 " (asalah $sikososial 1orangtua2

A9is 8

" 6AD 40-3

8II+ DAFTAR #ASALAH . Argano+iologik 2. $sikologik a. 6angguan $erilaku +. 6angguan Alam $erasaan 1moo% %an a=ek 2 /. 6angguan $erse.si 1halusinasi au%itorik %an *isual2 %. 6angguan $roses $ikir 1+entuk .ikir! arus .ikir! isi .ikir2 e. 6angguan $enilaian #ealita 8III+ RENCANA PENGO4ATAN LENGKAP A+ Psiko7ar$aka #is.eri%one 2 E 2 mg 9hlor.roma<ine 2E 00 mg 4+ Psikotera0i . Terha%a. .asien jika kon%isi su%ah mem+aik. a. $engenalan terha%a. .en-akitn-a! man=aat .engo+atan! /ara .engo+atan %an e=ek sam.ing .engo+atan +. (emoti*asi .asien agar minum o+at se/ara teratur %an rajin kontrol. /. (em+antu .asien untuk menerima ken-ataan %an mengha%a.in-a. %. (en%orong .asien agar %a.at kem+ali melakukan akti*itas sehari-hari se/ara +ertaha.. e. (enggali kemam.uan -ang a%a .a%a %iri .asien agar +isa %ikem+angkan. 2. Terha%a. keluarga : a. (em+erikan .engertian %an .enjelasan ke.a%a keluarga .asien tentang gangguan -ang %ialami .asien. : ti%ak a%a kelainan

+. (en-arankan ke.a%a keluarga .asien agar le+ih +er.artisi.asi %alam .engo+atan .asien se/ara -ang teratur +agi se.erti mem+erikan %an suasana/lingkungan kon%usi= .en-em+uhan

.emeliharaan .asien! mengingatkan .asien agar teratur minum o+at! serta mengantar .asien saat .asien kontrol. I:+PROGNOSIS Goo% Pro*nosis No+ . 2. 3. 4. 4. ?. ,. C. ). Keteran*an Anset lam+at Daktor .en/etus jelas Anset akut #iwa-at sosial %an! .ekerjaan .ramor+i% -ang +aik 6angguan moo% (em.un-ai .asangan #iwa-at keluarga gangguan moo% 'istem .en%ukung -ang +aik 6ejala .ositi= C!e6k List G G G F G F F G G

Poor Pro*nosis No+ . 2. 3. 4. 4. ?. ,. C. ). 0. . 2. 3. Keteran*an Anset mu%a Daktor .en/etus ti%ak jelas Anset ti%ak jelas #iwa-at sosial! seksual! .ekerjaan .ramor+i% jelek $erilaku menarik %iri! autisti/ Ti%ak menikah! /erai/jan%a/%u%a #iwa-at keluarga ski<o=renia 'istem .en%ukung -ang +uruk 6ejala negati*e Tan%a %an gejala neurologis Ti%ak a%a remisi %alam 3 tahun &an-ak rela.s #iwa-at trauma .erinatal C!e6k List F F F G F G G F G F G F F

4. #iwa-at .en-erangan "esim.ulan $rognosis o Hua a% *itam o Hua a% sanam o Hua a% =ungsionam : %u+ia a% +onam : %u+ia a% +onam : %u+ia a% +onam