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Artculo original
G.A.M. De Pauw
RESUMEN
El efecto esqueltico de los aparatos funcionales sobre el desarrollo craneofacial sigue siendo un tema controvertido. Los principales logros del tratamiento con un activador son los cambios dentoalveolares. A fin de dirigir/controlar o de conseguir algunos cambios dentoalveolares, se proponen diversos diseos para la construccin de activadores. El objetivo de este artculo es presentar un activador de Teuscher modificado que permite un control excelente de las inclinaciones de los incisivos superiores. Y an ms, en pacientes en los que se necesite una torsin de los incisivos, con este aparato se puede inducir la torsin activa de la raz hacia palatino. Palabras clave: Aparatos funcionales. Activador. Tratamiento de la Clase II.
ABStract
The skeletal influence of functional appliances on craniofacial growth is still controversial. The main effects of activator treatment are dento-alveolar changes. In an attempt to manage/control or to obtain some dento-alveolar changes, a variety of designs for constructing activators are proposed. The purpose of this article is to present a Modified Teuscher Activator which allows excellent control of upper incisor inclinations. Even more, in patients who need incisors torque it is possible to induce active palatal root torque with this appliance. Rev Esp Ortod 2006;36:169-77 Key words: Functional appliances. Activator. Class II treatment.
Correspondencia: Guy De Pauw UZ P8 Department of Orthodontics University of Ghent De Pintelaan, 185 B 9000 Ghent (Blgica) E-mail: guy.depauw@UGent.be
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INTRODUccIN
Los aparatos funcionales se desarrollaron para corregir maloclusiones de Clase II en nios en fase de desarrollo con el objetivo de mejorar el perfil. El mecanismo de accin de estos aparatos ortopdicos durante el tratamiento es bsicamente el mismo y tiene una caracterstica comn: mantener de manera continua la mandbula separada de su posicin de reposo natural. Una mordida constructiva provoca el desplazamiento anterior de la mandbula y hace que los msculos se estiren a fin de de estimular el desarrollo del cndilo.
de las radiografas craneales es la identificacin de los puntos cefalomtricos. Segn Baumrind y Frantz9, la diferencia observada a consecuencia del tratamiento debera ser por lo menos el doble del error calculado (desviaciones estandard de medidas repetidas). Para el ngulo ANB, hallaron un error de 0,6. Por lo tanto, consideran que en un caso clnico concreto no se puede tener la seguridad de que una diferencia observada del ngulo ANB sea biolgica y no un error de medicin, a menos que exceda de 2x desviacin estandard (2x 0,6 = 1,2).
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cin de aplicacin de la fuerza. El desplazamiento inicial del maxilar y de la denticin fue la consecuencia de la resistencia del complejo nasomaxilar a diferentes sistemas de aplicacin de la fuerza, en los que los parmetros biolgicos se dejan constantes usando el mismo crneo. Los resultados de esta investigacin indican que la zona del centro de resistencia del maxilar est situada por debajo del proceso cigomtico del complejo maxilar. No obstante, los autores no hallaron una distincin entre el centro inicial de resistencia del maxilar y el de la denticin superior, como describi Teuscher. En un estudio experimental similar efectuado en crneo seco, Lee, et al.15 utilizaron traccin anterior en un aparato de expansin palatina rpida y observaron un centro de resistencia aproximadamente en la misma zona. Otros autores han definido diferentes desplazamientos del maxilar despus de la aplicacin de una fuerza de anclaje extraoral en los pacientes16-19. Segn Poulton16,17, el centro de resistencia del maxilar est situado en la punta del segundo premolar maxilar. Barton18 relacion la posicin del centro de resistencia del maxilar con el nmero de dientes implicados en el diseo del aparato. Para Bench, et al.19 su posicin estaba en el punto ms superior de la fosa pterigopalatina. Todos ellos aplicaron tratamiento con anclaje extraoral en los primeros molares superiores a diferentes pacientes. No obstante, es difcil estudiar la influencia de la aplicacin de la fuerza y el efecto de diferentes parmetros de fuerza sobre el complejo craneofacial en una situacin clnica. Diversos estudios apuntan un control de la altura facial anterior mediante el uso de un activador con anclaje extraoral20-22. El efecto sobre el crecimiento sagital del maxilar es confuso. Segn algunos estudios ejerce un freno notable sobre el crecimiento maxilar6,20,23, mientras que, segn otros, no existe un efecto ortopdico sobre el maxilar22,24. El arco facial del anclaje extraoral se puede incluir en el acrlico en la regin frontal, como sucede con el activador con anclaje extraoral de Van Beek. En el activador de Teuscher se puede incluir en algn lugar del acrlico entre los arcos superior e inferior un tubo de anclaje extraoral en la regin del primer o segundo premolar. La posicin sagital del tubo del activador de Teuscher o del arco facial fijo del activador con anclaje extraoral de Van Beek no es en
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absoluto esencial en relacin con el sistema de fuerza aplicado. La lnea de accin del sistema de fuerza no est determinada por la fijacin de la rama interna del arco facial en el activador sino por el punto de aplicacin de la fuerza sobre la rama externa del arco facial.
Efectos dentoalveolares
Los efectos principales del tratamiento con activador son los cambios dentoalveolares sagitales. La mayora de los autores se refieren a cierta inclinacin anterior de los incisivos inferiores, as como a cierta retroinclinacin de los incisivos superiores. En los casos con inclinacin anterior inicial de los incisivos superiores e inclinacin hacia lingual de los incisivos inferiores, estos efectos colaterales de los activadores favorecen la correccin de las discrepancias sagitales en pacientes con Clase II. Sin embargo, no siempre son necesarios estos objetivos teraputicos (es decir, la correccin de la inclinacin anterior de los dientes superiores y de la retroinclinacin de los dientes inferiores). Diversos clnicos han introducido modificaciones en sus activadores con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento20,21,25,26.
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Figura 1. Activador de Teuscher modificado. A y C: visines laterales: los tubos de anclaje extraoral estn incluidos en el acrlico de la zona de los premolares. B: visin frontal: los resortes de torsin hacen contacto con los incisivos superiores en el borde gingival.
trolar la inclinacin de los incisivos superiores. Una muestra de 17 pacientes de Clase II se trat con el activador de Teuscher modificado y se controlaron los cambios en la inclinacin de los incisivos superiores.
Resortes de torsin
Los cuatro resortes de torsin estn fabricados con alambre de acero inoxidable de 0,9 mm y estn incluidos en el acrlico entre los incisivos inferiores y superiores. Los resortes hacen contacto con los incisivos superiores en el borde gingival. Para aumentar la retencin vertical del activador en situaciones con fuerte retroinclinacin de los dientes frontales superiores, se pueden colocar unas gotas de composite en la superficie labial de los incisivos superiores.
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Figura 2. Corte medio de un activador de Teuscher modificado. El borde incisal de los incisivos superiores est bien incluido en el acrlico. La regin palatina se mantiene libre, lo que permite el remodelado seo.
Figura 3. Inclinacin axial de los incisivos superiores medida con referencia a la lnea NA y posicin sagital del borde de los incisivos superiores con referencia a la espina nasal anterior (ANS, anterior nasal spine), expresada por la distancia (d) desde el borde incisal a una lnea perpendicular al plano palatino a travs de la ANS.
Para obtener una torsin pura, el centro de rotacin ha de estar en el borde incisal de los incisivos. De otro modo, cualquier activacin de los resortes de torsin produce un desplazamiento hacia palatino de la corona (direccin de la fuerza por debajo del centro de resistencia del diente). Por lo tanto, el borde incisal de los incisivos superiores ha de estar bien incluido en el acrlico (Fig. 2). Adems, es necesario permitir el remodelado de la zona apical palatina de la regin anterosuperior. Por ello, esta regin se mantiene libre para permitir el remodelado seo (Fig. 2).
incisivos presentan anteroinclinacin, no se necesita activacin. En caso contrario, si la inclinacin axial inicial es correcta o retruda, se requiere una activacin moderada, para mantener o mejorar la posicin anteroposterior de los dientes anterosuperiores. En la figura 3 se indican los ngulos cefalomtricos y las distancias utilizadas en este artculo. La inclinacin axial de los incisivos superiores se midi con referencia a NA. Para establecer una diferencia entre torsin e inclinacin anterior de los incisivos superiores, se midi la posicin sagital del borde incisal superior (d). Una disminucin de la posicin sagital del borde incisal superior durante el tratamiento supone una inclinacin hacia delante de los incisivos. De otro modo, la ausencia de modificacin de la posicin sagital del borde incisal superior con aumento de la inclina-
Material y mtodo
Todos los pacientes se trataron con el activador de Teuscher modificado con anclaje extraoral. El grado de activacin de los resortes depende de la inclinacin axial inicial de los incisivos. Si los
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Tabla 1. Error estndar combinado de las mediciones angular y lineal UI/ANS UI/NA 0,9 mm 1,2
ReSULTADOS
La modificacin promedio de la inclinacin de los incisivos superiores con referencia a la lnea NA, despus del tratamiento activo, fue de 4,5 (Tabla 2). La modificacin promedio de la inclinacin de los incisivos superiores con referencia al plano palatino fue de 3,1. Por grandes que fueran los cambios de posicin del borde incisal (d), an se apreci cierto desplazamiento (X = 0,7 mm). Teniendo en cuenta el error de medicin lineal, este desplazamiento se puede ignorar. No obstante, la ausencia de variacin en la medicin lineal del borde incisal indicaba que los incisivos superiores haban experimentado una clara torsin durante el tratamiento con el activador.
Tabla 2. Cambios de posicin y de inclinacin de los incisivos superiores despus del tratamiento con el activador Paciente Antes del Despus del T2-T1 UI-ANS tratamiento tratamiento () (d) UI/NA () UI/NA () (mm) P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 31 29 28 31 29 26 26 25 25 22 22 21 20 19 17 16 14 27,2 3,8 1,5 27,9 1,1 0,3 27,9 0,1 1,3 34,7 3,7 2,9 29,8 0,8 0 39,5 13,5 1,1 28,4 2,4 0,5 29,2 4,2 0,8 32,3 7,3 0,9 27,5 5,5 0,4 34,9 12,9 0,5 29,2 8,2 0,5 24,7 4,7 0,3 27,7 8,7 0,5 18,2 1,2 1,3 20,6 4,6 0,6 17,7 3,7 0,9
CASOS
Algunos casos ilustrarn las posibilidades de obtener una torsin real mediante la activacin controlada de los resortes. Hay que destacar que la activacin de los resortes de torsin depende de la inclinacin axial inicial de los incisivos superiores del paciente. Algunos pacientes no necesitan torsin activa durante el tratamiento, mientras que otros s. El uso de un anclaje extraoral de traccin alto en combinacin con el activador tambin depende del patrn de crecimiento craneofacial del paciente. La presencia de tubos de anclaje extraoral en el activador proporciona al clnico la posibilidad de tratar la maloclusin de Clase II con o sin el anclaje extraoral. Por ejemplo, en la fase de retencin del tratamiento con el activador, se pide con frecuencia al paciente que use el activador por la noche sin el anclaje extraoral.
Paciente 1 (Fig. 4)
Muchacha de 11 aos (P7 de la muestra) con resalte de 12 mm y relacin molar de Clase II. Se trat con el activador de Teuscher modificado durante 1 ao y 4 meses. La inclinacin axial de los incisivos superiores con relacin a la lnea NA antes del tratamiento era de 26. Despus del tratamiento este ngulo haba aumentado a 28,4 (Fig. 4 A-D) y tambin se apreci una torsin de 2,4 de la raz del diente como efecto del tratamiento. El resalte se haba reducido 9 mm. Este caso finaliz ms tarde mediante aparatos fijos.
cin axial indica una torsin efectiva de la raz hacia palatino. El error estndar combinado (Dahlberg)27 de las determinaciones lineal y angular se indica en la tabla 1. El error de medicin se calcul segn:
S=
d? 2n
donde d es la diferencia entre un par de determinaciones repetidas y n es el nmero de pares medidos (10).
Paciente 2 (Fig. 5)
Muchacha de 11 aos (P13 de la muestra) con maloclusin de Clase II, 1 y resalte de 6 mm. Se tra24
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Figura 4. Paciente 1. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma despus del tratamiento. C: superposicin en base craneal. D: superposicin en plano palatino. A C D
Figura 5. Paciente 2. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma despus del tratamiento. C: superposicin en base craneal. D: superposicin en plano palatino.
t con el activador de Teuscher modificado durante 6 meses. La inclinacin axial de los incisivos superiores cambi de 20 a 24,7 (Fig. 5 A-D). El resalte se redujo de 6 a 2 mm. El tratamiento con tipos ms tradi25
cionales de activadores hubiera causado demasiada retroinclinacin de los incisivos superiores, lo cual no hubiera sido aceptable en esta paciente. No hubo necesidad de continuar tratamiento con aparatos fijos.
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Figura 6. Paciente 3. A: cefalograma antes del tratamiento. B: cefalograma despus del tratamiento. C: superposicin en base craneal. D: superposicin en plano palatino.
Paciente 3 (Fig. 6)
Muchacho de 12 aos (P11 en la muestra) con resalte de 8 mm y relacin molar de Clase II. Se trat con el activador de Teuscher modificado durante 12 meses. Se produjo un exceso de torsin de la corona (12,9) debido a la activacin exagerada de los resortes de torsin. Este caso, aunque sobretratado, indica claramente la posibilidad de torsin con el aparato descrito (Fig. 6 A-D).
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