COMANDO EN JEFE DE LAS FF AA DE LA NACIN

COMISIN EVALUADORA DE APTITUD FSICA

Ficha Mdica
DATOS PERSONALES GRADO EDAD DIRECCION) N*) CIUDAD) CIC N*) T+,-./'/) BARRIO) DEPARTAMENTO) C+,0,12) Ficha HMC N: NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO SERIE A APELLIDOS LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CI(IL

ANTECEDENTES PADECIMIENTO ALERGIA CLICO RENAL ETILISMO EPILEPSIA RIESGO R1 R1 R1 R1 PADECIMIENTO POCA RESISTENCIA AL RAYO SOLAR CIRUGIA RECIENTE <3 MESES ASMA RIESGO R1 R1 R1

USO DE PSICOFRMACOS

R2

CARDIOPATIA FAMILIAR

R2

NGOR DOLOR PRECORDIAL HIPERTENSION ARTERIAL DISLIPIDEMIA

R3 R3 R3 R3

FUMADOR EDAD > 50 AOS DIABETES

R3 R3 R3

CONTROL MEDICO PULSO PERIFERICO MUECA FRECUENCIA NORMAL ( 0!"0# ANORMAL R1 RITMO R3 ANORMAL R3 NO PALPABLE R$ NORMAL R1 PULSO PERIFERICO FEMORAL (ACOSTADO) PALPABLE R1

PRESION ARTERIAL NORMAL ANORMAL R1 R3

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL (1 !1"%M&'# ANORMAL R1 R3

AUSCULTACION CARDIACA NORMAL LATIDOS ARNORMAL R1 R3 SITIO ICTIUS CORDIS NORMAL ANORMAL R1 R2

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EXAMEN DE TORAX Y PULMONES INSPECCIN NORMAL ANORMAL R1 R2 NORMAL ANORMAL AUSCULTACIN R1 R2

EXAMEN DE CA E!A Y CUELLO INSPECCIN NORMAL ANORMAL R1 R2 NORMAL ANORMAL PALPACIN R1 R2

EXAMEN DE A DOMEN INSPECCIN NORMAL ANORMAL R1 R2 NORMAL ANORMAL PALPACIN R1 R2 AUSCULTACIN NORMAL ANORMAL R1 R2 NORMAL ANORMAL PERCUSIN R1 R2

EXAMEN RGANOS GENITO URINARIOS NORMAL ANORMAL R1 R2

EXAMEN DE GANGLIOS PERIF"RICOS NORMAL ANORMAL R1 R2 NORMAL

EXAMEN MIEM ROS INFERIORES R1 R2 SUPERIORES NORMAL ANORMAL R1 R2

ANORMAL

EXAMEN DE SISTEMA NER#IOSO PSI$UISMO LUCIDO NORMAL ANORMAL R1 R3 PARALISIS PARESTESIAS NORMAL ANORMAL R1 R3 NORMAL ANORMAL PARESIAS R1 R3

OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR RELACIN %NDICE MASA CORPORAL IMC 1"35 4 2135 213 4 2$36 2530 4 2 36 RIESGO R& R& R)* IMC 2530 4 2636 > 30 RIESGO R' R(

Ci+c,-./+/-cia A0123i-a4 N/271, R1 A'/271, (8 100 97# R3

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CAMPOS CONSIDERADOS 5 RIESGOS ANTECEDENTES M:DICOS CONTROL M:DICO OTROS ASPECTOS (IMC 4 C A# SUMATORIA R& R* R' R(

Obs: Para el llenado de las casillas correspondientes, el afectado deber marcar con una tilde la casilla correspondientes. Si la sumatoria corresponde a Cuatro (4) R 2 o Tres (3) R 3 o Uno ( ) R 4, ameritan estudios especiali!ados"
ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO DINMICO RUTINARIO (G,&9+7&13 L;<&=/ >2171# ESPECIAL LA ORATORIO PCR3

###############.. $irma % Sello del &'dico ()aminador *o% fe de la aceptaci+n % ,eracidad de los datos contenidos en esta fic-a.

###############. $irma del .nteresado

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Ficha Mdica GRADO /0/1.S.S *( S/02R( 3 4R.0/ 5(&42R/&/ C4&P1(T4 UR(&./ CR(/T.0.0/ 21.C(&./ 5(P/TR42R/&/ C4&P1(T4 P(R$.1 16P.*4 4R.0/ NOMBRES APELLIDOS

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